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07/03/2018
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NUTRITION ARTIFICIELLE
DE L’ENTERALE A LA PARENTERALE
Capacité de gériatrie
Séminaire 3
C. LAHAYEHôpital Bichat 26/03/2018
DÉNUTRITION : CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
Âge < 70 ans Âge ≥ 70 ans
Dénutrition modérée
Dénutrition sévère
Dénutrition modérée
Dénutrition sévère
Perte de poids en 1 moisen 6 mois
5 à 10 %10 à 15 %
≥ 10 %≥ 15 %
5 à 10 %10 à 15 %
≥ 10 %≥ 15 %
IMC ≤ 17 - < 21 < 18
Albumine < 30 g/l * < 20 g/l* < 35 g/l * < 30 g/l *
Transthyrétine < 0,11 g/l* < 0,05 g/l* - -
Besoins : 30-35 kcal/kg/jour et 1,2-1,5 g prot/kg/jour
+ Apports journaliers/besoins
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Evaluation de la prise alimentaire
DIAGRAMME DE PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLEEvaluation de l’état nutritionnel
+ Evaluation des besoins protéino-énergétiques+ Evaluation de la prise alimentaire
Ingesta ≥ 2/3 besoinsou EPA ≥ 7/10
Réévaluation 1 fois/semaine
Alimentation enrichie et/ou CNO Tube digestif fonctionnel
Dénutrition modéréePas de dénutrition
Ingesta = besoinsou EPA ≥ 7/10
OUI
Moyenne/longue durée > 4 semainesgastro/jéjunostomie
Dénutrition sévère
Ingesta < 2/3 besoinsou EPA < 7/10
Poids 1 fois/semaine
Ingesta < 2/3 besoinsou EPA < 7/10
NON
Courte durée ≤ 4 semaines
SNG
Toute duréeVVC#
Courte durée ≤10 jVVP
Echec
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NUTRITION ENTÉRALE : DÉFINITION
• Administration directement dans le tube digestif,
• au niveau de l’estomac ou de l’intestin,
• par l’intermédiaire d’une sonde,
• d’une solution nutritive apportant glucides, lipides, protéines, vitamines, oligoéléments et minéraux.
NUTRITION ENTÉRALE : INDICATIONS
• Malade dénutri ou à risque de dénutrition, du fait d’un défaut d’apport et/ou d’une augmentation des besoins
• Quand l’alimentation orale est– Insuffisante
– Impossible
– ou contre-indiquée.
• Le tube digestif doit être fonctionnel
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NUTRITION ENTÉRALE : CONTRE INDICATIONS
• Malabsorption sévère :
– Anatomique (résection étendue de l’intestin)
– Fonctionnelle
• Diarrhée sévère
• Obstruction intestinale aiguë ou chronique
• Hémorragie digestive active
• Refus du patient
NUTRITION ENTERALE : VOIES D’ABORD
• Sondes nasales
– Sonde nasogastrique (SNG)
– Sonde nasojejunale
• Stomies :
– Gastrostomie
– Jejunostomie
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CHOIX DE LA VOIE D’ABORD
MÉLANGES NUTRITIFS
• Polymériques standards
– plus proches de l’alimentation traditionnelle
– Avec ou sans fibres
– Normo Calorique : 1kcal/mL– Hyper Calorique : 1,5 kcal/mL– Normo Protidique : prot =15% des AET– Hyper Protidique : prot = 20% des AET
• Semi-élémentaires – « prédigérés »– Oligosaccharides– TCM– Peptides et AA– Destinés aux malabsorptions digestives
• Mélanges spécifiques– Troubles du transit– Diabète– Insuffisance rénale– Diarrhée– Immunonutrition (IMPACT)– 2kcal/mL
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EXEMPLES DE SOLUTÉS DE NUTRITION ENTÉRALE
Energiekcal/l
Protéinesg/l
Visuel Volumel
Norm
ocaloriq
ueN
ormoproté
ique
Fresubin original
1000 380,5 / 1/ 1,5
Sondalis standard fibres*
1000 39 0,5 / 1
Hype
rcaloriq
ue
Norm
oprotéiq
ue
Nutrison Energy
1500 60 0,5 / 1
Fresubin Energy fibres*
1500 56 0,5 / 1
Hype
rcaloriq
ue
Hype
rprotéiq
ue
Fresubin HP
Energy1500 75 0,5 / 1
Fresubin Mégaréal Fibres*
1500 69 0,5 / 1
Energie
kcal/l
Protéines
g/lVisuel
Volume
l
Dia
bète
Sondalis G*
1100 48 0,5 / 1
Se
mié
lém
enta
ire
Ma
labsorption
Peptamen 1000 40 0,5
Peptamen HN
1330 66 0,5
Peptamen AF
1500 94 0,5D
iarrhé
e
Sondalis T*
1060 41 0,5
Sondalis
T Energy*1500 60 0,5
Imm
unonutritio
n
Impact 1010 56 0,5
NUTRITION ENTERALE
• Estimer les besoins :– Énergétiques :
• Dépense énergétique de repos x facteur d’agression x Niveau d’activité physique• 30 à 35 kcal/kg de poids actuel/j
– Protéiques :• Adulte sain : 0,8g/kg de poids actuel/j• Âgé sain : 1g/kg de poids actuel/j• Dénutrition : 1,2 à 1,5 g/kg de poids actuel/j• Agression : 1,2 à 1,5g/kg de poids actuel/j
• Cas particulier de l’obèse :– Utiliser le poids ajusté
Poids ajusté = Poids idéal + 0,25 (poids actuel – poids idéal)
Poids idéal = taille (cm) - 100 - [taille(cm) - 150]/n, avec n=2 pour les femmes et n=4 pour les hommes.
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RYTHME DE LA NUTRITION ENTERALE
� Continue :� 24h/24, avec pompe� Indication en réanimation, début de renutrition� à éviter dans les autres cas, laisser un repos digestif entre chaque poche
� Cyclique nocturne :� Pour compléter les apports oraux insuffisants� Diminue l’anorexie diurne� Maintien de l’autonomie vie sociale à domicile
� Cyclique diurne :� Lorsqu’il existe un risque d’inhalation nécessitant une surveillance� Lors du refus de la nutrition nocturne
INITIATION DE LA NUTRITION ENTERALE
• Administrer avec une pompe régulatrice de débit.
• Eviter l’administration en continu 24h/24.
• Préférer l’administration cyclique nocturne chez les patients ayant une alimentation orale, sans risque de pneumopathie d’inhalation
• Débuter avec un faible volume et un faible débit (pour les patients à risque de SRI) : 500 ml d’un soluté normo-énergétique, normo-protéique ; si la tolérance est bonne, augmenter de 500 ml/j (ex: J1 : 500 ml à 50-80 ml/h ; J2 : 2 x 500 ml à 80-100 ml/h ; J3 : 3 x 500 ml à 100-125 ml/h) jusqu’à la cible énergétique.
• Apports nutritionnels conseillés en vitamines, éléments-traces et minéraux du sujet sain couverts à partir de 1500 kcal/jour.
Supplémenter si : NE exclusive < 1500 kcal/j, agression sévère ou dénutrition.
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NUTRITION ENTERALE : SURVEILLANCE
• Tolérance de la sonde :
– Bonne tenue des points de fixation
– Position du repère en cm
– État du nez ou état cutané si stomie
– Rechercher des signes ORL (otalgie, douleur nasale, sinusienne ou pharyngée)
– tolérance réduite au-delà de 6 semaines
NUTRITION ENTERALE : SURVEILLANCE
• Tolérance de la nutrition :
– Rechercher une toux au moment du passage de la nutrition (RGO, Pneumopathie d’inhalation)
– Rechercher des troubles digestifs (diarrhée, constipation, douleurs)
– Surveiller l’état d’hydratation avec le poids, TA, FC, diurèse, plis cutanés
– Surveillance ionogramme avec glycémie, phosphore, potassium, magnesium (SRI)
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Contrôle radiologique de la sonde nasogastrique
PRÉVENIR LA PNEUMOPATHIE D’INHALATION
�Contrôler la position de la SNG à la radio
�Identifier les patients à risque (alité, gastroparesie…)
�Position semi assise pendant et 1 heure après la nutrition
�Augmentation progressive des apports
�Débit lent, continu et régulier (donc pompe)
�arrêt 30 min avant manipulation (toilette, kiné…),
�NE diurne chez les patients à haut risque
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NAUSÉES, VOMISSEMENTS
• Ralentir le débit
• Position proclive 30°
• Vérifier le positionnement de la sonde
• Prokinétiques et antiémétiques
• Rechercher et traiter une constipation
• Réévaluer TTT par opiacés, sédatif
CONSTIPATION
• Optimiser l’hydratation
• Mobilisation régulière si réalisable
• Laxatifs osmotiques (duphalac, forlax, transipeg)
• Soluté enrichi en fibres
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DIARRHÉE
� > 3 selles molles ou liquides par jour� Causes :
� Débit trop rapide� Hyperosmolarité des solutés� Sonde jéjunale� Infection de la poche nutritive� Déséquilibre de la flore intestinale� Infection (clostridium …)� Hypoalbuminémie sévère� Défaut d’apport en Na � Fausse diarrhée sur fécalome +++ chez le sujet âgé
� Diminuer le débit, enrichir en fibre, antidiarrhéique, antibiotiques si infection, corriger l’albumine, apports sodés
NUTRITION ENTERALE ET MEDICAMENTS
- Éviter de passer les médicaments par la sonde s’ils peuvent être avalés
- Adapter la forme galénique des médicaments pour le passage dans lasonde : formes effervescentes, poudres, sirops ou solutés,
- Tous les comprimés ne peuvent pas être écrasés et toutes les gélules nepeuvent pas être ouvertes :- les comprimés à Libération Prolongée ne doivent jamais être écrasés ;- les médicaments gastro-résistants ne doivent pas être écrasés pour passer en site
gastrique mais peuvent l’être pour passer en site jéjunal.
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NUTRITION PARENTÉRALE : DÉFINITION
• Administration par voie veineuse
• par l’intermédiaire d’un cathéter veineux périphérique ou central
• d’une solution nutritive apportant macronutriments et micronutriments
NUTRITION PARENTÉRALE : INDICATIONS
• Malade dénutri ou à risque de dénutrition, du fait d’un défaut d’apport et/ou d’une augmentation des besoins
• Quand l’alimentation entérale est insuffisante ou impossible ou contre-indiquée– Malabsorption sévère :
• Anatomique (résection étendue de l’intestin)• Fonctionnelle
– Diarrhée sévère– Obstruction intestinale aiguë ou chronique– Hémorragie digestive active– Refus du patient
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NUTRITION PARENTERALE : VOIES D’ABORD
• Par voie veineuse périphérique (VVP)
• Par voie veineuse centrale (VVC)
– Cathéter à embout externe
– Chambre implantable
– PICC line
Nutrition d’attenteInefficace pour la
renutrition
Réelle efficacité nutritionnelle mais avis
spécialisé ++ pour limiter les complications
NP PAR VVP
• Nutrition parentérale de courte durée < 10 jours• Le plus souvent en attente de la mise en place d’une VVC• Nécessite des produits nutritifs de faible osmolarité < 800 mOsm/L• Produits autorisés :
– PériKabiven, PériOlimel, PériNutriflex
• Produits interdits :– Kabiven, Olimel, Nutriflex, SmofKabiven = seulement sur VVC
• Du fait d’une toxicité veineuse :– Changer la VVP toutes les 24 à 72h.
• Les produits de NP pour VVP sont peu concentrés :– Il faudrait des volumes trop importants pour couvrir la totalité des besoins caloriques– Ex : pour 2000 kcal/j, il faudrait 2800 mL de Perikabiven !!!
• Préférer les VVC pour des nutritions de plus de 10 jours.
Nutrition d’attenteInefficace pour la
renutrition
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MELANGES NUTRITIFS
• Mélanges industriels :– Binaires (Glucose + acides aminés)
• intolérance aux lipides ou nécessité de contrôler « finement » les apports lipidiques
– Ternaires (Glucose + acides aminés + lipides)• Convient à la grande majorité des cas
• Mélanges « selon la formule »– Dans les centres experts
– Pour patients ayant des besoins spécifiques
– Pour les NP au long court et complications métaboliques
LES APPORTS CALORIQUES
• Glucose :
– Max : 5g/kg/j
– débit maximal : 4mg/kg/min
• Lipides :
– Max : 1g/kg/j
VolumemL
Azoteg
CaloriestotalesKcal
Lipidesg
Glucoseg
Olimel N7 1000 7 1140 40 140
Olimel N7 1500 10,5 1710 60 210
Olimel N7 2000 14 2280 80 280
Smofkabiven 1100 kcal
986 8 1100 38 125
Smofkabiven2200 kcal
1970 16 2200 75 250
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LES APPORTS AZOTÉS
• 1 g d’azote = 6,25 g d’AA ou de protéines
• Chez le dénutri :– 1,2 à 1,5 g/kg/j de
protéines
– 0,2 à 0,25 g d’azote/kg/j
VolumemL
Azoteg
CaloriestotalesKcal
Lipidesg
Glucoseg
Olimel N7 1000 7 1140 40 140
Olimel N7 1500 10,5 1710 60 210
Olimel N7 2000 14 2280 80 280
Smofkabiven 1100 kcal
986 8 1100 38 125
Smofkabiven2200 kcal
1970 16 2200 75 250
AVEC OU SANS ÉLECTROLYTES?
• Toutes les poches existent avec ou sans électrolytes
• Ex : Olimel N7 (sans électrolyte)
Olimel N7 E (avec électrolytes)
• Si sans électrolytes :
– Ne pas oublier de supplémenter!
– Risque d’hyponatrémie
– Risque d’hypokaliémie
• Ex : Ionitan®
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TOUJOURS RAJOUTER LES VITAMINES ET OLIGOÉLÉMENTS!
• Pour des raisons de stabilité des produits, aucune poche ne contient de vitamines ou d’oligoéléments
• Toujours ajouter des polyvitamines et oligoéléments
• Ex : vitamines : Cernevit®Oligoéléments : Decan ®
PRESCRIRE LA NP
• Nom du produit
• Volume de la poche
• Supplémentation en vitamines et OE +/- électrolytes
• Préciser la voie d’administration : VVP ou VVC
• Quantité à administrer
• Préciser les horaires de début et de fin
• Toujours avec régulateur de débit électrique avec alarme
• Débit de la perfusion
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DÉBUT DE LA NUTRITION PAR NP
• Impérativement avec un régulateur de débit à alarme• Les premiers jours, faire une nutrition d’autant plus progressive que la
dénutrition est importante (attention au risque de syndrome de renutritioninapproprié!!!)
� Commencer avec le soluté de plus petit volume, à l’apport énergétique le plus faible
� À débit continu 24h/24� Augmenter progressivement le volume et les apports énergétiques, sur 3-4 jours,
selon la tolérance, jusqu’à atteindre la cible.
• Les jours suivants, si la tolérance hémodynamique et métabolique le permet, passer à une administration cyclique nocturne pour limiter le risque de complications hépatiques et favoriser la mobilisation du patient.
COMPLICATIONS DE LA NP
• Liées à la VVC :– Infections +++– Thrombose veineuse
• Complications métaboliques :– Syndrome de renutrition inappropriée– Troubles hydroélectrolytiques– Troubles glycémiques– Hypertriglycéridémie– Stéatose hépatique � stéato-hépatite non alcoolique (NASH) � fibrose hépatique �
cirrhose– Carences en OE ou vitamines si oubli de supplémentation– Insuffisance rénale si apports hydriques insuffisants– Anorexie
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SURVEILLANCE CLINIQUE
• Poids 2x/sem.
• Diurèse et bilan hydrique entrées-sorties, quotidiens
• Température et inspection du point d’entrée cutané de la voie veineuse, quotidiennes
• Surveillance adaptée de la glycémie capillaire ou veineuse
• Hebdomadaire: iono sg et urine, uréé, créat, Ca, Ph, Mg, triglycérides
• Suivi par un médecin nutritionniste si la durée de NP >1 mois
NUTRITION ARTIFICIELLE CHEZ LE SUJET AGE
• Pas de contre-indication du simple fait de l’âge
• Bénéfices aussi importants que chez les jeunes
• Anticiper ++: renutrition plus lente
• Bien évaluer le terrain: tr cognitifs sévères, situation palliative
• Tr cognitifs modérés et situation aigue: à discuter
• Risque de complications élevé (infection, thrombose …)
• Ne pas essayer d’introduire pendant une phase de confusion
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Syndrome de Renutrition
Inappropriée
DEFINITION
• Ensemble des manifestations cliniques et des perturbations hydro-électrolytiques et métaboliques qui surviennent au début et en cours de renutrition.
• Survient chez des patients préalablement dénutris chroniques ou ayant subi un jeûne prolongé.
• Risque de défaillance multiviscérale et de décès• Urgence vitale
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Période de jeûne prolongé
• Épuisement rapide des réserves de glycogène hépatique et musculaire (24 à 36h)
• Augmentation de la néoglucogénèse hépatique par la lipolyse et la protéolyse
• Fonte musculaire
• Perte d’eau, électrolytes et vitamines oligoéléments
• Maintien des concentrations sanguines des électrolytes (P, K, Mg) par utilisation des réserves intracellulaires et/ou diminution de l’excrétion rénale (P)
– Concentrations plasmatiques préservées
– Concentrations intracellulaire effondrées
• Réduction du catabolisme des glucides, lipides, acides aminés et de la production d’ATP
Lors de la renutrition
• Réinitialisation des voies métaboliques du cycle de Krebs et de la production d’ATP
• Apport de glucose
• Stimulation excessive de la sécrétion d’insuline – Flux massif intracellulaire de glucose en co-transport avec K
– Flux massif intracellulaire de P, Mg, B1 : principaux co-facteurs de la glycolyse
– Flux massif d’eau dans le secteur intracellulaire
– aux dépens du secteur extracellulaire
• Déficit plasmatique en P, K+, Mg++, B1
• Surcharge volémique par rétention hydrosodée secondaire à la charge osmotique d’un apport en glucose trop important.
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Physiopathologie du SRI
Manifestation du SRI
Conférence SFAR 2015
TachycardieŒdèmeDyspnée
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SYNDROME DE RENUTRITION INAPPROPRIÉE
Population à risque
• Anorexie mentale (BMJ, 2010, 340)
• Formes de marasme ou kwashiorkor• Forme chronique de denutrition• Dénutrition associée à insuffisance cardiaque /respiratoire• Alcoolisme chronique + dénutrition• Chirurgie bariatrique (Surg Obes Rehat Dis 2011, Sept, 7)
• Grève de la faim• Apports alimentaires faibles pendant 5 à 7 jours
CRITÈRES POUR IDENTIFIER LES SUJETS À RISQUE DE SRI
• Recommandations National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2006
• Patient avec 1 ou plusieurs critères
– IMC < 16
– Perte involontaire de poids > 15% dans les 3 derniers mois
– Peu ou pas d’apports pendant plus de 10 jours
– Taux sanguin bas en potassium, phosphate ou magnésium avant la renutrition
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CRITÈRES POUR IDENTIFIER LES SUJETS À RISQUE
• Patient avec 2 critères ou plus
– IMC < 18,5
– Perte de poids involontaire > 10% dans les 3 à 6 derniers mois
– Peu ou pas d’alimentations pendant plus de 5 jours
– Histoire d’abus d’alcool ou d’usage de médicaments (insuline, chimiothérapie, antiacide, diurétiques)
PREVENTION DU SRI
� Evaluer et corriger les éventuels déficits nutritio nnels AVANT de débuter la renutrition (y compris glucosé)
• Bilan biologique : P, Mg++, Na+ et K+ , urée et créatinine plasmatiques, glycémie.
• Corriger les déficits plasmatiques en électrolytes
• Supplémenter systématiquement (même en l’absence de déficit)
Voie orale / NE NP
Phosphore 100 gtesphosphoneuros/J 15 mmol (465 mg)/L
Potassium Selon kaliémie et kaliurèseMagnésium 15 mmol/jour 8 mmol/jourVitamines Préparation multivitaminiqueThiamine (B1) notamment si alcoolisme chronique ou chirurgie bariatrique.
500 à 1000 mg/jour 500 mg/jour
Eléments-traces Préparation multi-éléments-traces
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• Mettre en œuvre très progressivement la renutrition :
– Les 3 premiers jours :
• 10 à 15 kcal/kg de poids réel par jour sans dépasser 500 kcal/j
• Surveillance clinique et biologique quotidienne
– Les 7 à 10 jours suivants
• Augmentation par paliers de 250 kcal toutes les 48 heures
• cible énergétique 25-30 kcal/kg poids réel par jour
• Cible protéique 1,2-1,5 g/kg poids réel par jour.
• Surveillance clinique et biologique à chaque palier d’augmentation
PREVENTION DU SRI
SUSPICION DE SRI AU COURS DE LA RENUTRITION
• Signes évocateurs :• Prise de poids trop rapide et/ou trop importante.• Présence d’œdèmes, d’épanchements pleuraux et de dyspnée. • Survenue d’une tachycardie.• Chute de la phosphorémie, de la kaliémie ou de la magnésémie.
• Conduite à tenir :• Arrêter l’augmentation des apports et arrêt complet si P < 0,60
mmol/L • Corriger les désordres électrolytiques avant de reprendre très
progressivement la nutrition.
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SYNDROME DE RENUTRITION INAPPROPRIÉE
• Hypophosphorémie
• Hypomagnésémie
• Hypokaliémie
• Déficit en vitamine B1
• Hyperglycémie
• Rétention sodium et eau
Tachycardie
Confusion
Œdèmes
Dyspnée
Apports progressifs
Identifier les facteurs de
risque
Supplémentation