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Capacitación Servicios de Apoyo
ACREDITACIÓN 2015 / HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO
APE-ESTERILIZACIÓN
ACREDITACIÓN 2015 HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO
ESTERILIZACIÓN CENTRALIZADA
ACREDITACIÓN 2015 HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO
Esterilización
Eliminación completa de toda forma microbiana
de objetos inanimados, incluyendo esporas.
APTr-Medicina Transfusional
Modelo Centralizado Servicios de Sangre
Medicina Transfusional APTr
APL- LABORATORIO
COMPONENTE: Los exámenes se efectúan en condiciones que
garantizan la seguridad de los pacientes.
1. Los exámenes son comprados a terceros que cumplan condiciones
mínimas de seguridad.
2. El laboratorio norma, aplica y evalúa periódicamente los procesos de la
etapa pre-analítica.
3. El laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente
los procesos de la etapa analítica y post analítica.
4. El laboratorio participa en programas de control de calidad externos
según normativa vigente.
5. El laboratorio asegura las condiciones de bioseguridad en todas las
etapas el proceso.
4 y 5 SON OBLIGATORIAS
CICLO
EXAMEN
GARANTIA DE CALIDAD EN LABORATORIO
1. Pre-analítica
2. Analítica
3. Post-analítica
CICLO DEL EXAMEN DE LABORATORIO
Solicitud del examen
Obtención de la muestra
Transporte al Laboratorio
Recepción en Laboratorio
Equipamiento- Reactivos
Control de Calidad Interno
Control de Calidad Externo
Elaboración del Informe
Validación de Resultados
APL
-1.2
Cumple:
> 75%
Elementos medibles APL-1.2
L
A
B
UT
M
UP
C
Ad
U
P
C
P
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d
U
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Ne
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Me
dici
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Pe
dia
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a
Ur
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nci
a
Se describen en documento(s) elaborado(s) por Laboratorio
Clínico, los procedimientos relacionados con el proceso de
toma de muestra y su traslado, incluyendo:
- Instrucciones de preparación del paciente
- Procedimiento de toma de muestra para los exámenes
- Rotulación de las muestras
- Conservación de las muestras
- Traslado de las muestras
- Criterios de rechazo de muestras
y se han definido los responsables de su aplicación
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento relacionado
con problemas de la toma de muestra detectados en el Lab.
Existe constancia de evaluación periódica.
Se constata que el Lab. dispone de formularios para entrega de
información a los pacientes ambulatorios, en relación con:
- Instrucciones de preparación del paciente
- Toma y traslado de muestras (cuando corresponda)
- Plazos de entrega de los exámenes.
APL 1.2: El laboratorio norma, aplica y evalúa periódicamente
los procesos de la etapa pre-analítica (75%)
¡¡OJO!!
APL-
1.3
Cum
ple: >
75% Elementos medibles APL-1.3
Microbio-
logía
Hemato-
logía
Bioquí-
mica
Se describe en documento(s) los procedimientos
respecto de :
- Técnicas de ejecución de los exámenes.
- Protocolos de Control de Calidad Internos,
requisitos de calidad y utilización de
calibradores o controles cuando
corresponda.
- Tiempos de respuesta de exámenes.
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento relacionado con: tiempo de
respuesta de exámenes urgentes o provenientes
de unidades críticas.
Existe constancia de que se ha realizado la
evaluación periódica.
Se constata ejecución de controles de calidad
internos en las diferentes áreas del Laboratorio
Clínico en forma periódica de acuerdo a
procedimiento local.
APL 1.3: El laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa
sistemáticamente los procesos de la etapa analítica y post-
analítica (75%)
APL-
1.4
Cumple
: 100% Laboratorio
clínico
Elementos medibles APL-1.4
Existen registros de participación en
Programa de Evaluación Externa de la
Calidad en todas las áreas en que el
laboratorio realiza prestaciones.
Se documentan análisis y acciones de
mejora en caso de incumplimiento de
requisitos establecidos en el Programa
de Control de Calidad Externo.
APL 1.4: El laboratorio participa en
programas de Control de Calidad
Externo de acuerdo a normativa
vigente (100%).
OBLIGATORIA
APL-
1.5
Cumple:
100%
Elementos medibles APL-1.5
Laboratorio
clínico
Se describe en un documento las
condiciones de bioseguridad en
todas las etapas del proceso del
laboratorio.
Se constata cumplimiento de uso de
protección del personal en la
manipulación de muestras clínicas
de acuerdo a procedimiento local.
APL 1.5: El laboratorio asegura
condiciones de bioseguridad en
todas las etapas del proceso
(100%)
ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE
LA ATENCIÓN
AOC 1.3 Se aplican procedimientos para asegurar la notificación
oportuna de situaciones de riesgo detectados a través de exámenes
diagnósticos en las Áreas de Anatomía Patológica, Laboratorio e
Imagenología (≥75%).
- Se describe en un documento las situaciones o resultados críticos
que requieren notificación y se han definido responsables.
- Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento
- Existe constancia de que se ha realizado evaluación periódica
- Se constata registro de notificaciones realizadas
OBLIGATORIA
AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL PATHOLOGISTS
“EL VALOR DEL ANALITO ESTÁ DE TAL MANERA ALEJADO DE LO
NORMAL QUE CONSTITUYE UNA AMENAZA PARA LA VIDA A
MENOS QUE SE INICIEN ACCIONES CORRECTIVAS
INMEDIATAS”
AVISO VALORES DE ALERTA.... SEGURIDAD
• LISTA ADECUADA A NECESIDADES LOCALES*
• INTERPRETACIÓN SEMÁNTICA ESTRICTA
• REPORTE SÓLO DE VALORES CONFIRMADOS
• NORMADO QUIÉN INFORMA Y QUIÉN RECIBE
• REPORTE TELEFÓNICO O BEEPER ALFANUMÉRICO
.
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APD- DIÁLISIS
PERITONEODIALISIS
Los procedimientos de diálisis se efectuan en condiciones que
garantizan la
Seguridad de los pacientes
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OBLIGATORIA
1. PROCEDIMIENTO DE HD
2. PROCEDIMIENTO DE PDL
3. SISTEMA ESTANDARIZADO
DE REGISTRO DE LOS
PROCEDIMIENTOS DE HD
4.DEFINICION DE RESPONSABLES DE
APLICACION
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PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON:
1. MANEJO DE PACIENTES CON
INFECCIONES VIRALES
2. REUTILIZACION DE DIALIZADORES
Y LINEAS
3. DESINFECCION DE MONITORES
4. MANEJO DE ACCESOS VASCULARES
5. DEFINICION DE RESPONSABLES
DE APLICACIÓN
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APA- ANATOMÍA PATOLÓGICA
PUNTOS CRÍTICOS
RECEPCIÓN DE MUESTRA
TRASPASO MANO A MANO
REGISTROS
TRAZABILIDAD DE BIOPSIAS Y MUESTRAS DE CITOLOGÍAS
La trazabilidad está compuesta por procesos prefijados que se llevan
a cabo para determinar los diversos pasos que recorre un producto,
desde su nacimiento hasta su ubicación actual en la cadena.
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TRAZABILIDAD
QUÉ SE ESPERA DE UN SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA?
RESULTADOS .CONFIABLES Y OPORTUNOS
API-IMAGENOLOGÍA
OBLIGATORIA Procedimientos imagenológicos que Involucran procedimientos invasivos 1. Un procedimiento escrito por cada uno 2. Protocolo de Sedación y anestesia 3. Procedimientos para prevenir EA Asociados a medios de Contraste, a Sedación y anestesia 4. Cada uno con los responsables De aplicación
API-IMAGENOLOGÍA
REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIR LAS
SOLICITUDES DE EXAMENES
INDICACIONES QUE DEBEN ENTREGARSE
A LOS PACIENTES ANTES
Y DESPUES DE LOS PROCEDIMIENTOS
IMAGENOLOGICOS SEGÚN
CORREPONDA
IMAGENOLOGIA (API)
Ámbitos relacionados con el Servicio : 1. Dignidad del paciente: Consentimiento informado. 2. Gestión de Calidad: Programa local de calidad con metas orientadas a la seguridad de los pacientes. 3. Gestión Clínica: Evaluación pre-anestésica Vigilancia eventos adversos y centinela. 4. Acceso-Oportunidad-Continuidad de la atención: Aviso oportuno de valores críticos. -Procedimiento de manejo de situaciones con riesgo vital. 5. Competencias del RH: Habilitación del personal permanente y transitorio; capacitación; programa de prevención de salud del personal. 6. Equipamiento: Mantención preventiva de equipos.
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ÁMBITO: FARMACIA
(APF)
ÁMBITO:FARMACIA
(APF)
OBLIGATORIA
Componente APT
Documento Institucional 1. Procedimientos relacionados con la fijación
Y disposición del paciente y acompañantes
En el móvil
.2. Procedimiento de entrega de pacientes al Centro
receptor y límites de responsabilidad
establecidos.
Constatación: 1. Sistema de fijación y disposición del paciente
En el móvil.
2. Condición de operación de equipamiento de
Soporte (De acuerdo a complejidad del móvil).
3. Condiciones operativas del móvil.*
ONCOLOGIA (APQ)
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Proceso de Quimioterapia
PRESCRIPCION
PREPARACION TRASLADO
ADMINISTRACION
ELIMINACION
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ONCOLOGIA (APQ)
CAL-‐1.2
Se ha designado responsable de
Dirigir y coordinar las actividades
De MCC en todos los servicios
Clínicos y de apoyo.
Metas de calidad anual relacionadas
Con la seguridad de los pacientes
GCL-‐1.7(IndicaciónTransfusión
Se describe en un documento de
Carácter institucional los criterios de
Indicación médica de transfusión,
Considerando tipo de
hemocomponentes y número de
unidades.
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento
Existe constancia de que se ha
realizado la evaluación periódica.
GCL - 1.8 (Decisiones Tratamiento
Oncológico Médico del que dispone, o
al que puede acceder el prestador.
Se constata identificación formal del
Comité Oncológico.
Se constata registro de pacientes
sometidos a dicho comité.
CARACTERÍSTICAS QUE APLICAN EN ONCOLOGÍA
ONCOLOGIA (APQ)
GCL 2.3(Vigilancia EA asociados a la
atención)
Se describe en un documento de
carácter institucional el sistema de
vigilancia de eventos adversos
asociados a la atención, que contempla
al menos:
- Eventos adversos y eventos centinela
a vigilar de acuerdo a realidad
asistencial.
- Sistema de vigilancia.
Procedimiento de reporte.
Se han definido los responsables de su
aplicación.
Existen registros implementados y en
uso para reportes de EA
De acuerdo al sistema de vigilancia
local.
Se constata análisis de eventos
centinelas.
GCL-3.3(Supervisión cumplimiento
normativa de prevención y control
IAAS)
Documento institucional con:
1.-Las medidas de prevención IAAS:
-Precauciones estándar
-Aislamientos*
-Prevención de infección de herida
operatoria
-Prevención de endometriMs
-Prevención de infecciones asociadas
A procedimientos invasivos
-Uso de antisépticos y desinfectantes.
Y se ha definido los responsables
De su aplicación
Se han definido indicadores y
Umbrales de cumplimiento
Existe constancia de que se ha
Realizado la evaluación en forma
periódica.
OBLIGATORIA
ONCOLOGIA (APQ)
APQ-‐1.1
Se constata que la compra de prestaciones se realiza
solamente a terceros acreditados
UMBRAL
100%
APQ-‐1.2 Aplicación protocolos actualizados y sistemas de
registros específicos relacionados con Quimioterapia.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación
periódica.
UMBRAL
100%
APQ-‐1,3 Procedimientos actualizados y
Programa de supervisión de las prácticas
Relacionadas con Quimioterapia y vigilancia
De las infecciones asociadas a catéteres
Vasculares centrales.
Se describe en documentos de carácter institucional los
Procedimientos relacionados con:
-Administración de medicamentos antineoplásicos.
-Disposición y eliminación de desechos de medicamentos
Antineoplásicos y residuos contaminados.
-Instalación y manejo de procedimientos invasivos
Relacionados con quimioterapia.
-Vigilancia de infecciones asociadas a catéteres vasculares
centrales.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación
periódica.
UMBRAL
100% OBLIGATORIA
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS APQ)
ACREDITACIÓN 2015 / HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO
