Herry A.Kapita Selecta Blok VIIFK UNSRI

Patophysiology Gangguan Keseimbangan Na+

Laki-laki, umur 23 tahun. Dibawa ke RS karena diare sejak 2 hari yang lalu. Tidak nafsu makan dan hanya minum air putih dan teh manis. Pada pemeriksaan didapati kondisi umum pasien lemah, compos mentis, nadi 100 x/menit. Tekanan darah baring 120/80 mmHg dan pada posisi berdiri 100/70 mmHg. Turgor kulit sedikit menurun. Tidak ada kelainan neurologis.

Bagaimana TBW ?

Normovomelic (Euvolemic)

Hypovolemic Hypervolemic

Postural /Orthostatic Hypotension

Sudden fall in blood pressure, typically greater than 20/10 mmHg, that occurs when a person assumes a more vertical postion i.e from sitting to standing or from lying down to sitting or standing (Wikidoc)

Skin Turgor [ter´ger] The skin's ability to change shape and return to normal (elasticity). To determine skin turgor grasps the skin on the back of the hand, lower arm, or abdomen between two fingers so that it is tented up. The skin is held for a few seconds then released.Skin with normal turgor snaps rapidly back to its normal position. Skin with decreased turgor remains elevated and returns slowly to its normal position (MedlinePlus).

Nadi 100 x/menit Postural hypotension

Skin Tugor

Hypovolemic(Dehidration)

HypovolemicMild Kehilangan cairan 3 – 5% TBWModerate 6 – 10% TBWSevere > 10% TBWShock > 15% TBW

Pemeriksaan laboratorium, didapati;Glucose 90 mg/dlBUN 42 mg/dl (9 – 25)Creatinine 1,2 mg/dl (0,8 – 1,2)Na+ 120 mEq/l (135 – 145)K+ 3,5 mEq/l (3,5 – 5)

Hyponatremic

Posm = 2 (Na+) +(Glukosa)

18

(BUN)2,8

+

Urea osmotik tidak efektif.

Glukosa, normal, osmotik tidak efektif.

Posm efektif = 2 (Na+)Posm efektif = 2 (Na+)

Rumus Menghitung Osmolaritas Plasma/CES

Berapa Osmolaritas Cairan Tubuh ?

Posm = (2x120 + 90/18 + 35/2,3) mOsm/l(240 + 5 + 15) mOsm/l260 mOsm/l

Posm efektif = 2(NA+) mOsm/l240 mOsm/l

Posm normal =285 ± 10 mOsm/l

Hypoosmotic

Hypovolemic hypoosmolar hyponatremic State !

Pasien dalam kondisi :

Bagaimana kondisi ini terjadi ?

Pasien ini mengalami diare berat disebabkan viral gastroenteritis. Cairan diare mengandung Na+ dan K+ ± 85 mEq/l.

Berat badan sebelum diare 60 kg. Saat pemeriksaan BB = 56,4 kg.

TBW = 60 x 60% = 36 literKehilangan cairan = 60 – 56,4= 3,6 liter (10%) + elektrolit (?)

Diare

Kehilangan air

Kehilangan elektrolit (terutama Na+)

Input

Air tanpa elektrolit

Hypovolemic Hyponatremic

Hyponatremic

Osmoreceptor

ADH Reabsorbsi air di collecting

duct

Urine output

Hypoosmotic

HIPOVOLEMIA

Baroreceptor

Sekresi Renin di ginjal

AngiotensinogenAngiotensin I

Angiotensin II

Renin

Sekresi Aldosteron EKSKRESI Na+

Na+ di CES Volume CES

Sekresi ANF

Sekresi ADH

Haus

AIRInput

Output

Kehilangan cairan 10% TBW

VASOKONSTRIKSI

Reabsorbsi Na+ (di collecting duct)

Koreksi Hyponatremia

Na+ deficit = TBW {(Na+)desired – (Na+)current}

Na+ deficit = 36 (130 – 120) mEq

= 360 mEq

Cairan infus NaCl 3% (Na+) = 513 mEq/l

NaCl 3% yang dibutuhkan = 360/513 x 1000 ml= 700 ml

over the first 8-12 hours at rate of 25-50 mL/hour, not to exceed a maximum rate of 100 mL/hour.

Mengapa TBW bukan CES ?

C I S C E S

K+ 145 mEq/l Na+ 145 mEq/l

24 liter 12 liter

360 mOsm NaCl

Apabila kedalam CES ditambahkan …

H2O

Osmolaritas 290 mOsm/l

Osmolaritas

C I S C E S

K+ 150 mEq/l Na+ 150 mEq/l

23,1 liter 12,9 liter

Osmolaritas 300 mOsm/l

Setelah tercapai keseimbangan baru …

Mengapa BUN meningkat ?

Volume Depletion

RBF

GFR Ekskresi Ureum

oleh ginjal

Hyponatremic SymptomsAbnormal mental status

ConfusionDecrease consciousnessHallucinationsPosible coma

ConvulsionsFatique IrritabilityHeadacheLoos of appetite Muscle spasms or crampsMuscle weaknessNauseaRestlessnessVomiting

140 mEq/l 140 -> 119 mEq/l in 2h

140 -> 122 mEq/l in 3d

140 -> 99 mEq/l in 16 d

320

340

360

380

400

420

440

460

Perubahan Kandungan Air Otak karena Hyponatremia

Normal

Mati

Asymptomatic Lethargic

Bra

in W

ater

g/1

00 g

dry

wei

gh

t

Peran Sistem Circulasi pada Hypovolemic State Penurunan tekanan darah Melalui Baroreceptor

Pusat Vasomotor aktivasi sistem syaraf sympathis.

Jantung meningkatkan denyut jantung meningkatkan kontraksi jantung

Pembuluh darah Vasokonstriksi perifer

Di AS hukuman mati di kursi listrik sudah dianggap tidak manusiawi, karena itu diganti dengan suntikan mati. Terhukum pertama diberi injeksi obat penenang, kemudian obat pelemas otot, terakhir diberikan injeksi larutan KCl intravena. Hanya dalam beberapa menit, terhukum mati karena henti jantung (cardiac arrest).

Patophysiologi Ganguan Keseimbangan K+

)(KP )(NaP

)(KP )(NaP log 61,5 - V

iKiNa

oKoNa

Resting Membrane Potential

PK > 100 x PNa

Ko = 4 mEq/l dan Ki = 140 mEq/l

Perubahan (K+) CES perubahan Membran Potential

Perubahan Potential Membran

-70 mV

0 mV

+ 30 mV

Depolarisasi

Repolarisasi

Overshoot

Hiperpolarisasi- 90 mV

Garis Isopotential

Potential Membran Istirahat

(K+) normal = 3,5 – 5 mEq/l

Hyperkalemia)(KP )(NaP

)(KP )(NaP log 61,5 - V

iKiNa

oKoNa

Depolarisasi(Hypopolarisasi)

Firing Level

Membrane Potential

ReferenceRose, B.D. & Post, T.W. 2001; Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disoders, 5thed, McGraw Hill.

Sekian