Capitolul 2 - Cord

EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)

Cap. 2EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)

EXPLORAREA CIRCULAIEI CENTRALE

(CORD I VASE MARI)

I. Definirea componentelor structural- funcionale, a parametrilor specifici i a compartimentelor morfo- funcionale complementare

II. Principii, metode si tehnici de explorare parametric funcional (de laborator, imagistic si de explorri funcionale) a sistemului circulator central prin parametri umorali (fizicochimici), morfostructurali, bioelectrici, biomecanici, radiotermici)

72


I.

Selecionarea

componentelor

msurabile,

stabilirea

i

caracterizarea parametrilor specifici explorrii funciei cardiace, circulaiei coronariene i a vaselor mari. Subsistemul cardiovascular este alctuit din cord, organul central cu rol de pomp aspiro- respingtoare, i sistemul vascular, format din- tro reea de tuburi de transport sanguin, cu proprieti distincte pentru sectoarele arterial, capilar i venos. Cordul i vasele se condiioneaz reciproc, dei sunt entiti funcionate distincte, orice dereglare a sistemului vascular determinnd afectarea pompei cardiace i invers. Obiectul msurrii n cazul subsistemului cardiovascular este reprezentat de un sistem cavitar cu structur muscular particular, de tip sinciial. Aceast structur i confer capacitatea de a se contracta concentric, cu transmiterea forei la nivelul coninutului su lichidian (incompresibil) i al sistemului valvular (sistem cu rezisten joas). Consecina direct este deschiderea sau nchiderea unor caviti n funcie de gradientul presional atrio- ventricular, sistemul fiind n aa fel structurat nct s permit direcionarea fluxului sanguin: sngele oxigenat este transmis la periferie prin intermediul marii circulaii, iar cel mai puin oxigenat n zona micii circulatii, zon de joas presiune, n vederea compensrii regimului presional. Sistemul cavitar realizeaz o adaptare morfo-funcional la regimul presional zonal. Astfel, arterele mari, elastice suport bine regimul de presiune nalt; scderea elasticitii arteriale la vrstnici determin creterea rezistenei periferice i modificri secundare ale sistemului contractil cardiac, cu hipertrofie muscular adaptativ compensat sau decompensat (momentul apariiei simptomelor tip dispnee).Drumul sngelui de la VS prin aort i ramurile sale pn la esuturi i napoi la AD constituie marea circulaie (circulaia

73


sistemic), cu un regim presional ridicat, de pn la 140 mm Hg n aort i arterele mari. Scderea valorilor presionale este progresiv, a jungnd la 32- 35 mm Hg n arteriole, metaarteriole i capilarul arterial, n timp ce n capilarul venos presiunea scade pn la 10-12 mm Hg. Valorile presionale scad la valoarea de 1 mm Hg i pot deveni negative n AD, ceea ce determin apariia unui gradient presional hemodinamic care constitute factorul activ de ntoarcere a sngelui venos spre cord. Drumul sngelui de la VD pn la AS formeaz mica circulaie (circulaia pulmonar), caracterizat printr- un regim presional sczut (25- 27 mm Hg). n caz de embolii se produce creterea presiunii hidrostatice cu depirea presiunii coloidosmotice a plasmei (28 mm Hg), ceea ce determin apariia edemului pulmonar acut prin extravazarea plasmei n alveole i inundarea acestora. Explorarea cardiovascular se impune n situaiile n care simptomele bolnavului i semnele clinice conduc spre diagnosticul prezumtiv de afectare cardiovascular. Explorarea paraclinic este complex, adresndu-se si celorlalte subsisteme cu care subsistemul cardiovascular are relaii morfo- funcionale importante: subsistemele nutritivo- metabolic, respirator, excretor si de coordonare-control neuroendocrin. Dereglarea unuia dintre subsistemele menionate poate avea repercursiuni asupra subsistemului cardiovascular i invers. Explorarea cardio-vascular, realizat prin metode i tehnici imagistice, de laborator i funcionale, trebuie s se bazeze pe metode i tehnici rapide, reproductibile i ieftine, corelnd datele obinute din toate aceste explorri in vederea obinerii unui diagnostic exact i complet (de certitudine).

74


II. Principii, metode si tehnici de explorare parametric funcional a sistemului circulator central A. EXPLORAREA PARAMETRILORBIOUMORALI O prim grup de parametri comuni sectorului circulator sunt parametrii bioumorali sau fizicochimici, utilizai pentru evaluarea riscului de afectare cardiovascular din cadrul unor afeciuni sistemice, cum ar fi ateroscleroza sau diabetul zaharat. Ali parametri umorali, cum ar fi enzimele din profilul de leziune miocardic, pot fi utilizai pentru identificarea i monitorizarea unei afeciuni cardiace specifice (ex: infarctul de miocard). 1. TESTE GENERALE DE EVALUARE CARDIOVASCULAR a. Colesterolul plasmatic Valorile anormal crescute ale lipidelor plasmatice reprezint un important factor de risc pentru afectarea cardiovascular. Valorile depind de vrsta subiectului, diet i zona geografic de reziden. Concentraia maxim acceptat n Europa este de 200 mg/ 100 ml plasm. Valori normale: Vrsta < 30 ani: < 40 ani: < 50 ani: > 50 ani: < 200 mg/ 100 ml < 225 mg/ 100 ml < 245 mg/ 100 ml < 265 mg/ 100 ml

Toi pacienii cu valori superioare nivelului de 200 mg/ 100 ml trebuie supui unor determinri repetate, iar valoarea medie utilizat n luarea unor decizii terapeutice. Pacienii cu valori- limit (border line), ntre 200- 234 mg/100 ml i ali factori de risc asociai trebuie evaluai prin realizarea unui profil lipidic complet: colesterol total, HDL/ LDL colesterol i trigliceride.75


b. HDL - colesterol Reprezint fraciunea din colesterul plasmatic transportat de ctre alfa- lipoproteine, care capteaz colesterolul din periferie i l mobilizeaz spre ficat, n vederea catabolizrii si excreiei acestuia. Nivele sczute ale HDL sunt asociate cu un risc crescut de dezvoltare a afeciunilor cardiace la persoane n vrst de peste 50 de ani (vezi tabel 5.1. Persoanele care efectueaz activiti sportive constante (antrenament) tind s aib niveluri crescute de HDL, cu efect protector cardiac. Valori normale:Brbai:

35- 70 mg / dl 35- 85 mg/ dl 30- 65mg/ dl

Femei: Copii:

T abel 7Factori de risc relativ pentru dezvoltarea aterosclerozei (Fishbach, 1994)Nivel de risc Raport colesterol total/ HDL- colesterol Brbai Femei 1/ 2 Mediu Medlu 2 x Mediu 3 x Mediu3, 43 4, 97 9, 55 23, 99

Raport LDL- colesterol/ HDL- colesterol Brbai Femei 1 3, 55 6, 257, 99

3, 27 4, 447, 05

1, 473, 22

5, 03 6, 14

11, 04

c. Trigliceridele plasmatice Concentraia plasmatic a acestora reprezint un indicator al capacitii organismului de a metaboliza lipidele. n primele dou decenii de via valorile sunt mai sczute; de asemenea, la femei valorile sunt76


mai mici cu aproximativ 10 mg/ 100 ml dect la brbai. Concentraii plasmatice crescute ale colesterolului i trigliceridelor reprezint un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea aterosclerozei. Ambele determinri trebuie efectuate cu ocazia dozrii lipidelor plasmatice, ntruct cei doi parametri pot prezenta variaii individuale distincte. Valori normale: Brbai: 40- 160 mg / 100 ml Femei: 35- 135 mg / 100 ml Copii: 30- 138 mg / 100 ml

d. Alte determinri bioumorale nespecifice includ: turbiditatea plasmei, glicemia, T4 (RIA), acidul uric. 2.TESTE DE EVALUARE A LEZIUNII CARDIACE Includ un numr de trei enzime plasmatice - LDH, GOT, CPK, ale cror valori pot fi utilizate ca indicator al necrozei miocardice (fig. 5.1). a. Lactic - dehidrogenaza (LDH) Este o enzim intracelular cu distribuie ubicvitar, avnd niveluri crescute n rinichi, cord, muchiul scheletic, creier, plmn i ficat. Valori plasmatice crescute reprezint un indicator al necrozei celulare i al pierderii extracelulare a enzimei. Infarctul pulmonar i cel cardiac reprezint cea mai frecvent patologie n care se nregistreaz creteri semnifcative ale LDH plasmatic. Valori normale: 95- 200 UI/ L n infarctul miocardic acut, creterea valorilor plasmatice ale LDH prezint o dinamic specific: - valori semnificativ crescute (2- 10 x cele normale) apar n primele 12- 24 de ore de la producerea infarctului i pot fi nregistrate ulterior timp

77


de 6- 10 zile, ceea ce permite efectuarea unui diagnostic enzimatic tardiv; - valorile tind s revin la normal dup 8- 14 zile de la producerea infarctului de miocard; - fraciunile (izoenzimele) LDH1 si LDH2 sunt specifice infarctului de miocard acut. De menionat c angina pectoral si pericardita nu determin creteri semnificative ale LDH. Valori fals- pozitive apar n efortul fizic intens, terapie medicamentoas, afeciuni dermatologice sau hemoliza exagerat. b. Transaminaza glutamic oxalacetic (SGOT, AST) Se gsete n concentraii mari n esuturile cu activitate metabolic intens (ficat, miocard, muchi scheletic, rinichi, etc.). Valori crescute sunt asociate cu leziuni de distrucie celular; nivelul plasmatic al SGOT va fi direct proporional cu cantitatea de esut distrus i invers proporional cu intervalul de timp scurs de la momentul producerii acesteia. Valori normale: 5- 40 UI / L. Creterea nivelului SGOT n IMA prezint urmtoarele caracteristici: - valori crescute (4- 10 x normal) apar n primele 12 ore de la producerea infarctului si ating un maxim dup o zi. Dinamica valorilor plasmatice este similar cu cea descris pentru creatin-fosfokinaz (CPK); - valori semnificative pot fi nregistrate timp de 3- 4 zile dup producerea infarctului miocardic. Orice cretere ulterioar acestui interval semnific extinderea zonei iniiale de infarct sau producerea

reinfarctizrii. c. Creatin- fosfokinaza (CPK, CK) Se prezint sub forma unui complex de trei izoenzime: CK BB, - MM i - MB. La persoanele sntoase, fraciunea CK- MB reprezint

78


aproape 100% din totalul CPK. Miocardul conine fraciunile MM si MB, esutul cerebral conine mari cantiti de CK- BB, iar n muchiul scheletic predomin izoenzima CK- MM. Valori normale: Brbai (rasa neagr): Brbai, femei (rasa alb): Femei: Fracia MB: 50- 250 UI/ L 35- 345 UI/ L 25- 145 UI- L > 5 UI/ litru.

n infarctul miocardic apar urmtoarele particulariti ale CPK: - valorile cresc la 4- 6 ore dup producerea infarctului, cu un vrf la aproximativ 30 de ore, i revin la normal dup 2-3 zile. - valori crescute ale fraciunii CK-MB sunt considerate specifice. CPK este enzima cu cea mai rapid dinamic plasmatic n infarctul miocardic acut. Creterea si scderea nivelului plasmatic sunt mai rapide dect ale SGOT, iar dac dozrile se efectueaz la 36- 48 de ore dup producerea infarctului, este posibil ca nivelul plasmatic s fie aproape de cel normal. Determinarea izoenzimei MB este esenial pentru corectitudinea diagnosticului de IMA. Trebuie remarcat c numeroase afeciuni sau condiii pot genera valori fals- pozitiv crescute ale CPKMB, cum ar fi: traumatisme musculare sau injecii i. m., intervenii chirurgicale, ischemia miocardic, miozite, mioglobinurie, etc.

79


CK

TGO

LDH (U/ L)

25 20 15 10

100 8060 40 20

250 200 150 100 50 0 6 12 1824 30 3642 48 54 60 66 72 ORE 4 5 6 7 ZILE

Fig.2.1 Dinamica unor enzime serice n diferite stadii de evo luie ale IMA

B. EXPLORAREA PARAMETRILOR MORFOLOGICI Evaluarea static sau dinamic a formei, mrimii i dimensiunilor structurilor cardiace furnizeaz date utile pentru evaluarea a numeroase afeciuni cardiace. 1. EXAMENUL RADIOLOGIC CLASIC Reprezint o surs major de informaii pentru managementul clinic curent al afeciunilor cardiace. Trei procedee sunt folosite mai frecvent: a. Radiografia toracic (cardiotoracic) Permite identificarea structurilor cardiace normale sau modificate patologic (hipertrofii atriale sau ventriculare, colecii lichidiene pericardice, etc.) i efectuarea unor msurtori dimensionale (diametre cavitare n incidena de fa i profil) (fig. 2.2). Radiografia toracic este efectuat sub form de test screening la toi pacienii suspeci de afeciuni cardiace, att n scop diagnostic iniial, ct i pentru urmrirea n dinamic a acestora. Avantajele sunt legate de simplitatea tehnicii de explorare i absena unui risc semnificativ de iradiere a pacientului.80


Efectuarea investigaiei sub form de teleradiografie cardiotoracic permite msurarea valorilor actuale ale siluetei cardiace i a unor parametri asociai, cum ar fi indicele cardio-toracic (ICT - raportul dintre diametrul transversal cardiac maxim i diametrul transversal toracic pe incidena de fa). Valori normale: ICT: < 0, 55.

Fig. 5.2 Radiografie cardiotoracic de aspect normal (1 buton aortic ; 2 golful arterei pulmonare )

81


Creterea acestui raport permite identificarea hipertrofiilor cardiace (fig. 5.3). Utilizarea multiplelor incidene (anterioar, posterioar i oblice) n examenul Rx cardiotoracic permite msurarea suprafeei siluetei cardiace i a volumului cardiac. Determinri mai precise se obin prin sincronizarea expunerii Rx cu traseul ECG, cnd rezult imagini ale siluetei cardiace n telediastol (corespunztor undei R) i respectiv telesistol (panta descendent a undei T). Devine posibil msurarea neinvaziv a unor parametri biomecanici cardiaci: volum telediastolic, volum telesistolic, volum- btaie (sistolic) i debit cardiac.

normal

cardiomegalie

Fig. 2.3 - Rx cardiotoracic de aspect normal (stnga) i de cardiomegalie (dreapta)

b. Radioscopia (fluoroscopia) toracic Este efectuat sub form de examen dinamic, care permite vizualizarea on- line a structurilor cardiace pe un ecran fluorescent. Indicaiile de utilizare sunt legate de utilitatea clinic a examenului: - evaluarea dinamicii structurilor cardiace i toraco- pulmonare;82


- identificarea calcificrilor cardiace si a coleciilor pericardice; - ghidarea (localizarea) pace-maker- ilor cardiaci i a cateterelor cardiace. c. Examenele radiografice seriate Sunt examene Rx toracice care prezint silueta cardiac n patru incidene: postero- anterior (fa), lateral (profil), oblic anterior drept (OAD) i oblic anterior stng (OAS). Examenul poate include i o prob dinamic, de tranzit esofagian baritat, n vederea investigrii traiectului esofagian retrocardiac. Poate fi astfel depistat i evaluat prezena unor dilataii camerale (hipertrofie atrial stng din cadrul stenozei mitrale), care comprim esofagul i deviaz imaginea radiologic a acestuia.2.

ULTRASONOGRAFIA CARDIAC

(ECHOCARDIOGRAFIA) Echocardiografia definete tehnici de explorare neinvaziv bazate pe ultrasunete (frecvena de 1- 10 MHz), care permit identifcarea structurilor cardiace, evaluarea dinamicii structurilor parietale i valvulare cardiace i msurarea fluxului sanguin cardiac. Procedeele uzuale presupun plasarea pe toracele pacientului, la nivelul ferestrelor costale, a unor sonde care generea z un fascicol de ultrasunete. Acestea penetreaz structurile intratoracice, inclusiv cele cardiace, ntr- o inciden perpendicular (fig. 2.4). pe

83


Fig. 2.4 - Tehnica de explorare echocardiografic

84


La interfaa dintre dou formaiuni cu structur i impedan acustic diferite (snge- perete ventricular, de exemplu), se produce o reflexie parial a fascicolului de ultrasunete, n timp ce restul fascicolului i continu avansarea n profunzime. Fascicolul reflectat este captat de aceeai sond care a emis fascicolul iniial; ntre dou perioade de emisie, sonda de echografie funcioneaz ca receptor i convertete fascicolul reflectat ('ecoul') ntr- un impuls electric, supus prelucrrii prin lanul de msur. Intervalul dintre dou emisii succesive este atent stabilit n vederea asigurrii unei funcii receptoare optime; localizarea suprafeelor reflective, generatoare de semnal echografic, este stabilit folosind viteza de propagare a ultrasunetelor n mediul investigat i intervalul de timp scurs ntre momentul emisiei si cel al recepiei semnalului echografic. Prin prelucrarea acestuia devine posibil afiarea pe osciloscop a semnalului util i vizualizarea structurilor investigate. Gradul de reflectivitate a structurilor profunde este convertit n imagini difereniate pe baza diferenelor de amplitudine (mod A- amplitude) sau de strlucire (mod B- brightness) ntre diferitele componente ale semnalului echografic. Prin direcionarea fascicolului de ultrasunete pe direcia unui sector dintr- un plan anatomic de seciune este posibil obinerea de imagini bidimensionale ale structurilor cardiace (echografie bidimensional sau 2- D). Dac o singur direcie din componena imaginii 2- D este selectat i supus unor eantionri multiple n timp, micarea (deplasarea) oricrei structuri de- a lungul acestei direcii va fi redat n raport cu axa timpului (mod M- Motion). Echografia n mod M este util pentru evaluarea dinamicii valvulare mitrale (fig. 5.5).

85


Fig. 2.5 - Aspectul grafic al nregistrrii echocardiografia mod M

n

Echocardiografia a devenit n ultimele decenii o tehnic fundamental de explorare cardiac, prezentnd o serie de indicaii: - diagnosticul afeciunilor valvulare (stenoze, insuficiene, prolaps valvular); - evaluarea cavitilor cardiace i a pereilor acestora; - vizualizarea structurilor sau a formaiunilor anormale (trombi, tumori, lichid pericardic, vegetaii valvulare infecioase, etc.); - evaluarea dinamicii parietale ventriculare, inclusiv diskinezia sau akinezia ventricular ntlnite n timpul ischemiei miocardice acute sau cronice; - identificarea i evaluarea complicaiilor acute ale infarctului de miocard (efuziuni pericardice, ruptur de muchi papilari, regurgitaia mitral, ruptur de perete sau sept ventricular, etc.);86


- evaluarea unturilor intracardiace. nregistrarea echografic este efectuat simultan cu un traseu de referin (o derivaie ECG standard sau fonocardiograma), ceea ce permite identificarea componentelor specifice ale traseului echocardiografic i efectuarea unor determinri particulare; de exemplu, este posibil determinarea perioadei de ejecie a ventricolului stng (PEVS) prin coroborarea unei derivaii ECG standard i a echografiei de valv aortic. O variant particular este reprezentat de echografia Doppler, n care fascicolul de ultrasunete este direcionat ctre fluxul sanguin circulant n interiorul cavitilor cardiace. Pe baza efectului Doppler, ciocnirea dintre fascicolul de ultrasunete si eritrocitele aflate n micare va determina modificarea frecvenei ultrasunetelor (Doppler shift), ceea ce permite calcularea vitezei de deplasare a fluxului sanguin. ntruct semnalul obinut este localizat n spectrul audio perceptibil, utilizarea difuzoarelor permite clinicianului s obin o reprezentare sonor a fenomenului cardiovascular investigat. Se pot msura att valoarea debitului sanguin, ct i direcia (sensul) de curgere a sngelui. Rezultatele sunt redate osciloscopic sub form de unde de flux, fiind posibil calcularea on- line a valorilor efective de debit sanguin (fig.2.6).

Fig. 2.6 - Afiarea rezultatelor n echografia Doppler pulsatil.

Sistemele Doppler moderne utilizeaz un sistem de afiaj color, bazat

87


pe un cod al culorilor specific, cu individualzarea fluxului anterograd si a regurgitaiilor. De utilitate recent menionm utilizarea echocardiografiei n condiii de provocare cardiac standardizat (mecanic, electric sau farmacologic), care ofer informaii utile referitoare la adaptarea frecvenei si velocitii contraciei cardiace la necesarul de ejecie crescut. Echografia transesofagian (TEE) sau cea intratoracic, pe cord

deschis n timpul interveniilor chirurgicale cardiace, reprezint alte exemple de tehnici echografice particulare utilizate n cardiologie. 3. SCINTIGRAFIA CARDIAC Studiile scintigrafice sunt examinri semiinvazive, care se efectueaz prin injectarea i.v. a unui radiotrasor (radiofarmaceutic), urmat de vizualizarea distribuiei acestuia la nivelul structurilor investigate. n cazul scintigrafiei cardiace, o gama- camer nregistreaz semnalul dezvoltat de distribuia intracardiac a radiotrasorului i genereaz imagini care permit evaluarea formei, mrimii, poziiei i statusului funcional cardiac.Indicaiile scintigrafiei cardiace includ evaluarea urmtoarelor condiii: 1. stenozele coronariene; 2. angin pectoral, anevrism, infarct (dureri precordiale atipice); 3. cardiomiopatii de etiologii diverse; 4. evaluare pre- i postchirurgical cardiac. Cei mai des utilizai radioizotopi n studiile scintigrafice cardiace sunt Tc99 i Ta201. a. Scintigrafia cu Techneiu- pirofosfat (Tc99-PYP) este efectuat pentru identificarea precoce a localizrii, mrimii i extinderii infarctului de miocard acut (IMA). Acumularea de pirofosfat n zona de infarct se

88


explic prin prezena local a unor depozite de Ca++ i proteine denaturate, avnd ca efect generarea unei imagini scintigrafice 'calde', de fixare intens a Tc99 (hotspot). Pentru producerea acestui fenomen este critic meninerea unui flux sanguin regional minim post- infarct (fig. 2.7).

Fig. 2.7 Imagine tip 'hotspot' n scintigrafia miocardic cu Tc 99

Tehnica descris este util n primele 24- 96 de ore dup producerea IMA. Imaginile devin 'pozitive' la 12- 24 de ore dup apariia IMA i dispar dup 7- 10 zile. Scintigrafia cu Tc99- PYP este util n special pentru pacienii internai la cteva zile de la debutul infarctului miocardic, la care testele diagnostice convenionale (ECG, dozri enzimatice, etc.) ofer rezultate echivoce. Este posibil si diferenierea zonelor vechi de infarct89


de cele noi sau surprinderea unui proces de reinfarctizare. O serie de ameliorri recente ale scintigrafiei infarctului de miocard includ utilizarea anticorpilor antimiozinici marcai, care au grad mai ridicat de specificitate dect Tc 99 pentru identificarea zonei de infarct. Pacienii cu miocardit acut si rejet de transplant cardiac pot fi de evaluai cu ajutorul acestei tehnici. b. Scintigrafia cu Thalium 201 Se bazeaz pe analogia fiziologic dintre K i a T201, amndou elementele chimice fiind extrase i utilizate de celulele miocardice. n repaus, distribuia anormal a T201 corespunde unor zone miocardice infarctizate, cu vechime variabil a necrozei celulare. Sensibilitatea deosebit a tehnicii permite decelarea zonelor infarctizate n primele 6 ore dup producerea acestuia. Aspecte patologice pot apare i la pacieni cu angina pectoral instabil sau spasm coronarian. Pentru creterea valorii acestei tehnici, scintigrafia cu T 201 se efectueaz n condiii care necesit o cretere a aportului sanguin coronarian prin probe de solicitare standard. Efectuarea scintigrafiei n timpul probelor de efort asemenea

standardizate (cicloergometru sau covor rulant) monitorizate ECG permite diagnosticarea ischemiei miocardice si realizarea diagnosticului diferenial ntre ischemia si necroza miocardic. ntruct captarea este dependent de fluxul sanguin coronarian local, injectarea radiotrasorului n momentul de maxim solicitare face ca miocardul ischemic s prezinte o imagine rece de fixare sczut ('cold- spot), ceea ce indic scderea semnificativ sau absena fluxului coronarian local. n cazurile n care testul de efort nu poate fi realizat de ctre pacient (afeciuni pulmonare severe, claudicaie intermitent, obezitate exagerat, etc.), se poate utiliza

90


o prob de provocare farmacologic prin injectare i.v. de Dypiridamol (Persantin), care reproduce efectele efortului fizic. Indicaii ale scintigrafiei de efort cu Ta201: - diagnosticul diferenial dintre ischemie i infarctul miocardic (n caz de ischemie, aspectul scintigrafic revine la normal dup 4 ore de la ncetarea efortului, n schimb rmne anormal permanent n infarct); - evidenierea defectelor de mecanic parietal de tip akinezie sau diskinezie i de pomp cardiac n condiii de cerere crescut de oxigen; - evaluarea trombozelor coronariene din cursul infarctului de miocard nainte de injectare de streptokinaz. Un aspect scintigrafic normal n condiii de solicitare cardiac poate elimina necesitatea cateterismului cardiac n situaiile inc are este necesar evaluarea durerilor precordiale i a traseelor ECG cu modificri neconcludente. Utilizarea tehnicii SPECT permite localizarea mai precis a zonelor ischemice. 4. ANGIOCARDIOGRAFIA Este o metod imagistic invaziv de diagnosticare a conformaiei si defectelor de la nivelul cavitilor cardiace, al valvelor si vaselor cordului, necesitnd efectuarea cateterismului cardiac . Dup inserarea cateterului pn la nivelul cavitilor cardiace se injecteaz substana de contrast, dup care se obin imagini radiologice seriate care permit

identificarea i evaluarea structurilor cardiace. Aprecierea statusului funcional cardiac se realizeaz prin fluoroscopie sau Rx clasic. Un osciloscop montat lng patul bolnavului permite afiarea simultan a altor parametri vitali de interes: traseu ECG, frecvena cardiac, presiune intravascular. Cateterismul cardiac si angiocardiografla pot fi

91


realizate n stadiul acut al infarctului miocardic n scopul evalurii prompte a pacienilor aflai ntr- un status hemodinamic critic. Indicatii 1. angina pectoral, dureri precordiale invalidante, sincope; 2. afeciuni valvulare cardiace; 3. dureri precordiale asociate cu hipercolesterolemie si istoric cardiac familial; 4. aspecte ECG anormale n repaus; 5. simptome recurente aprute dup revascularizare cardiac (by - pass); 6. pacieni tineri cu insuficien coronarian i anevrism ventricular. De menionat c, n timpul edinei de cateterism, pot fi realizate monitorizri simultane ale unor parametri hemodinamici de interes, cum ar fi presiunea cardiac intracavitar, debitul cardiac (prin tehnici de termodiluie sau diluie a coloranilor), saturaia arterial sau venoas n oxigen (SaO2, SVO2) prin puls- oximetrie. Aceste studii complementare completeaz informaiile de natur predominant morfologic oferite de angiocardiografie. Dac substana de contrast este injectat intraventricular, se pot evidenia aspecte morfo- funcionale care permit evaluarea dimensiunilor cavitilor cardiace i a fraciei de ejectie, identificarea de anevrisme ventriculare, depistarea unei contractiliti ventriculare ineficiente. Dac substana de contrast este injectat intracoronarian, se evideniaz traiectul

normal sau patologic (stenoze) al circulaiei coronariene (fig. 2.8).

92


Fig. 2.8 Imagine angiografic coronarian nainte (stnga) i dup (dreapta) dilatare iatraluminal cu balona

Rezultatele anormale obinute n decursul studiilor angiocardiografice pot fi clasificate astfel: - presiuni intracavitare alterate; - contractilitate ventricular anormal (diskinezie, akinezie); - deficite de oxigenare a sngelui. La rndul lor, valorile presionale anormale pot reprezenta un indicator pentru stri de patologie, cum ar fi: - disfuncie (insuficien sau stenoz) valvular; - deficit contractil ventricular drept/ stng. Valori sczute ale saturaiei n oxigen a sngelui intracavitar pot reprezenta markeri pentru existena unei circulaii anormale intracardiace a sngelui, cum ar fi n cazuri de unturi cardiace sau defecte septale interventriculare.

C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI Electrocardiografia (ECG) reprezint93

nregistrarea

activitii


bioelectrice generate n timpul ciclului cardiac. Este efectuat de obicei sub form de nregistrare neinvaziv, cu electrozi de suprafa plasai n puncte standard de culegere a semnalului electrocardiografic. Prin analiza parametrilor fundamentali ai semnalului ECG (morfologie, amplitudine, durat, frecven) pot fi identificate si evaluate diverse anomalii ale genezei si conducerii impulsului electric cardiac, n clinic sunt utilizate mai multe variante de tehnici ECG, n funcie de nivelul de culegere a semnalului si gradul de complexitate a tehnicii folosite. 1. TEHNICA ECG STANDARD Este una dintre cele mai frecvent utilizate tehnici de explorare funcional cardiac neinvaziv, care utilizeaz principiile clasice de electrocardiografie, stabilite de Einthoven i completate ulterior de Wilson si Goldberger. Acestea au permis defnirea sistemului standard de 12 derivaii ECG culese cu ajutorul a 10 electrozi de suprafa (4 electrozi plasai la nivelul membrelor i 6 electrozi plasai precordial). Dintre aceste 12 derivaii ECG, 6 sunt localizate n planul frontal (derivaiile standard Einthoven sau bipolare - DI, DII, DIII; derivaiile unipolare ale membrelor - aVL, aVR, aVF), iar 6 n plan orizontal (V1- V6) (Fig. 2.9). La nevoie, derivaiile precordiale pot fi completate prin amplasarea a doi electrozi toracici suplimentari, plasai posterior lui V6, care definesc derivaiile V7 si V8. Derivaiile standard bipolare sunt obinute prin conectarea alternativ a cte 2 dintre electrozii plasai pe membre, astfel nct vor nregistra variaia n timp a diferenei de potential culese ntre doi electrozi considerai 'activi', dup cum urmeaz :

94


D I = L (left)R (right) ; DII = F (foot)R (right); DIII = F(foot)-L(left)

Fig.2.9 Plasarea electrozilor n derivaiile precordiale Derivaiile unipolare utilizeaz un electrod considerat 'activ', plasat fie pe membre (pentru derivaiile unipolare ale membrelor aVR, aVL si aVF), fie n poziii standard la nivel precordial (pentru derivaiile precordiale V1- V6). Al doilea electrod din derivaiile unipolare este electrodul 'indiferent', descris de Wilson, obinut prin scurt- circuitarea celor trei electrozi 'activi' din sistemul Einthoven. Acest electrod 'indiferent', denumit i 'borna centrata a lui Wilson, are un potenial95


constant n timp i practic nul, astfel nct derivaiile ECG unipolare nregistreaz variaia n timp a potenialului bioelectric cules de electrodul 'activ'. Traseul ECG standard pe 12 canale este format din dou parti distincte: n jumatatea din stanga a traseului se mregistreaz, de sus n jos, derivatiile standard bipolare (DI, DII, DIII) i cele unipolare ale membrelor (aVR, aVL, aVF) ; n jumatatea din dreapta, n aceeai ordine, sunt nregistrate derivatiile unipolare toracice (fig. 2.10). La nregistrarea i n cursul analizei traseului ECG vor fi notate i luate n considerare o serie de informaii referitoare la pacientul investigat, cum ar fi: datele personate (nume, sex, vrst), antecedentete patologice, medicaia curent, valorile tensiunii arteriale, simptomatologia subiectului sau alte informaii de interes (rezultatele nregistrrilor ECG anterioare, ale altor teste sau determinri, etc.).Dup efectuarea nregistrrii, se recomand respectarea unor etape stride de analiz a verificarea corectitudinii nregistrrii. Se vor avea n vedere:-

prezena si marcarea semnalului de etalonare (1 mV = 10 mm, cu posibilitatea de modificare la 1 mV = 5 mm sau 1 mV = 20 mm, n funcie de amplitudinea semnalului util); notarea vitezei de nregistrare a traseului (25 sau 50 mm/ sec); utilizarea filtrului (filtru 'taie- sus" la 30 Hz sau 40 Hz). Se vor verifica regulile de conectare a cablului ECG la electrozii de culegere, n conformitate cu codul culorilor; determinarea tipului de ritm cardiac, pe baza criteriilor de ritm sinusal; - determinarea frecvenei ritmului cardiac; - determinarea axei electrice a cordului; evaluarea (analiza) morfologic a traseului, care const din

-

-

evaluarea undelor ECG (forma, durat, amplitudine), a segmentelor96

Fig. Traseu ECG standard pe 12 derivaii


(durat, devieri de la linia izoelectric) i a intervalelor (durat).

Fig. 2.10 - Traseu ECG standard pe 12 derivaii Se va compara aspectul actual al traseului ECG cu nregistrrile anterioare, pentru a verifica apariia unor noi modificri (ex.: accentuarea subdenivelrii segmentului ST) sau eficiena terapiei administrate bolnavului (ex.: efectul unei medicaii antiaritmice). Facilitile moderne, de prelucrare i analiz computerizat a semnalului ECG, au ameliorat calitatea i utilitatea clinic a acestor nregistrri. n afar de stocarea tuturor datelor referitoare la pacient, aceste programe computerizate, oferite sub forma de pachete de software dedicat, ofer acces la un numr variabil de parametri ai semnalului ECG. Opiunile merg de la identificarea i msurarea parametrilor fundamentali ai traseului ECG (interval RR, frecvena cardiac) pn la analiza complex,

multiparametric, pe fiecare dintre cele 12 derivaii ECG. n final se obine un raport ECG computerizat, de o complexitate variabil, asociat cu

97


faciliti de interpretare i diagnostic bazat pe algoritmi specifici. Facilitile descrise au crescut disponibilitatea clinic a semnalului ECG, att pentru medicul curant, ct i pentru specialistul care efectueaz un consult clinic i ECG utiliznd sisteme de telemetrie telemonitorizare ECG (Fig. 2.11). n ciuda acestor faciliti oferite de protocoalele de ECG computerizate (scderea timpului de nregistrare i interpretare a traseului, ameliorarea calitii nregistrrilor, faciliti de stocare i analiz 'off- line', etc.) trebuie inut cont c decizia final n stabilirea diagnosticului revine medicului, care elibereaz i raportul final al nregistrrii ECG.

Fig. 2.11 - Sistem ECG portabil cu faciliti de telemetrie (Schiller AG)

n ciuda utilizrii pe scar larg, tehnica ECG standard trebuie recomandat i efectuat pe baza unor indicaii precise, a cror amplitudine nu trebuie supraestimat: - aritmiile cardiace; - tulburrile (blocuri) de conducere atrio- ventriculare i98


intraventriculare; - hipertrofiile camerale cardiace (atriale i ventriculare); - ischemia i necroza miocardic; - pericardite; - tulburrile electrolitice (diselectrolitemii, unele cu risc vital, cum ar fi ca hipokaliemia sau hiperkaliemia);

-

afeciuni cardiace sau sistemice capabile s modifice activitatea

ECG (malformaii cardiace congenitale, afeciuni pulmonare, afeciuni tiroidiene, reumatismul articular acut),-

evaluarea efectelor medicaiei cardiotonice (digitalice) sau a

efectelor adverse ale medicaiei cardiace sau sistemice (digitalice,antiaritmice, diuretice, citostatice, etc.). Trebuie menionat i existena unor limite ale nregistrrilor ECG,

care tin cont de caracteristicile deja menionate ale semnalului ECG:- semnalul ECG nu ofer date directe referitoare la status- ul mecanic (hemodinamic) al cordului; - aspectul ECG poate fi normal n afeciuni cardiace sau sistemice care NU modific activitatea electric a cordului;-

axa electric a inimii, determinat pe ECG, nu trebuie

identificat cu axa anatomic a acestui organ; interpretarea ECG trebuie efectuat cu pruden, n corelaie cu

istoricul bolii, simptomatologia clinic a pacientului i rezultatele oferite de alte explorri complementare (imagistice - Rx toracic, biomecaniceechocardiografia, etc.). 2. TEHNICI ECG SPECIALE

99


a. VectorcardiografiaVectorcardiograma (VCG) reprezint nregistrarea activitii bioelectrice cardiace n spaiu, pe trei axe de coordonate (fig. 2.12).

Fig. 2.12 Schema derivaiilor din vectorcardiografie Diferena fa de nregistrarea ECG convenional este dat de modalitatea de reprezentare i nregistrare a activitii bioelectrice cardiace: tridimensional n VCG (planurile frontal, sagital i orizontal), respectiv bidimensional n tehnica ECG standard. mai rar utilizat n Dei clinic (fig.2.13), VCG prezint o serie de avantaje n raport cu nregistrarea ECG standard: este o metod mai sensibil dect ECG n diagnosticarea infarctului de miocard, dei nu la fel de specific; este mai specific dect ECG n evaluarea hipertrofiei sau dilatrii cavitilor ventriculare; permite diferenierea etiologic a anomaliilor de conducere intracardiac.

100


Fig. 2.13 - Montaj clinic de nregistrare a VCG i traseul ataat

b. Monitorizarea ECG tip Holter Reprezint o tehnic de nregistrare continu pe band magnetic a traseului ECG pe durate mari de timp (24 sau 48 de ore). nregistrrile se efectueaz n condiii de ambulator, pacientul desfurnd activiti cotidiene. Clasic, nregistrarea se efectueaz pe un suport magnetic, utiliznd un casetofon miniatural, portabil, cu vitez mic de derulare a benzii (1, 2- 2 mm/sec). Sistemul de nregistrare dispune de un ceas electronic, sincronizat cu sistemul magnetic de nregistrare, i de un canal de nregistrare / marcare a evenimentelor (durere, palpitaii) percepute de pacient (fig. 2.14).

101


Fig. 2.14 - Sistem uzual de monitorizare ECG tip Holter (Perfect Holter ECG, Cardio Control Inc.) Pe perioada monitorizrii, pacientul are la ndemn un jurnal n care noteaz evenimente sau simptome de interes n contextul evalurii unei patologii cardiace: - tipul de activitate desfurat (mers, alergare, etc.); simptome aprute n timpul monitorizrii (dureri precordiale, dispnee,

palpitaii, etc.); - momentul apariiei i/ sau dispariiei simptomelor (marcat prin apsarea tastei "eveniment"), spontan sau sub efectul unei medicaii

autoadministrate. Analiza automat a traseului se efectueaz la viteze de 60, 120 sau 180 de ori mai mari dect cea de nregistrare. Se determin parametrii uzuali ai activitii bioelectrice cardiace, la care se adaug protocoale de

102


analiz

specifice,

care

beneficiaz

de

faciliti

de

prelucrare

computerizat ''off- line'' a semnalului ECG. Indicaiile de utilizare a tehnicii de monitorizare tip Holter sunt multiple: identificarea episoadelor de aritmie cardiac (extrasistole ventriculare, episoade de tahicardie ventricular, etc.), detectarea episoadelor de ischemie silenioas, evaluarea efectului medicaiei antiaritmice sau a funcionrii unui pace- maker, etc. c. Electrograma fascicolului His (Hisiograma) Reprezint o tehnic de nregistrare ECG invaziv, utilizat pentru explorarea sistemului excito- conductor intracardiac. Tehnica presupune utilizarea unui electrod- cateter inserat pe cale i.v. central i avansat sub control radiologic (fluoroscopic) pn n apropierea septului interventricular. Electrograma fascicolului His este nregistrat simultan cu an traseu ECG de suprafa, utilizat ca traseu de referin n vederea identificrii componentelor specifice: deflexiunea atrial (A) corespunde undei P, iar cea ventricular (V) corespunde complexului QRS. Deflexiunea H este plasat ntre acestea (n intervalul P- Q) i nu este vizibil pe traseul ECG de suprafa. Intervalul A-V este mprit de deflexiunea H ntr- o poriune suprahisian (A- H) i una infrahisian (H- V). Intervalul A- H exprim timpul de conducere atrio- nodal, iar H- V pe cel din sistemul HisPurkinje. Electrograma hisian permite interpretarea unor aritmii care nu pot fi identificate i analizate corespunztor pe traseul ECG de suprafa. Valori normale ale hisiogramei: a) intervale de conducere (A- H, H- V) normale b) perioade refractare normale; c) timpi de recuperare (recovery) normali, n cazul stimulrii electrice intracavitare;

103


d) absena aritmiilor induse. Indicatii: aritmii cardiace (permite identificarea nivelului de formare a impulsului ectopic i a mecanismului de producere a aritmiei); - orientarea corect si controlul eficienei terapiei antiaritmice; - studii de pacing cardiac i inducerea de aritmii care solicit cordul pacientului. Utilitatea clinic a hisiogramei se refer la afeciunile al cror diagnostic este dificil prin nregistrari ECG standard, neinvazive:

-

intervale A - H prelungite indic afeciuni ale nodului A - V

n condiiile eliminrii oricror influene vegetative; - intervale H - V prelungite indic afeciuni ale sistemului His Purkinje; timp de recuperare sinusal prelungit semnific prezena conducere sino-atrial prelungit semnific bloc sinusal (de - complex His larg semnific o leziune a fascicolului His; inducerea unei tahicardii ventriculare sustinute prin utilizarea unui stimul prematur confirm diagnosticul de tahicardie ventricular recurent.D. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI 1. FONOCARDIOGRAFIA Reprezint nregistrarea grafic a apariiei, frecvenei i lungimii

-

unei disfuncii a nodului sinusal (sick sinus sindrome) ieire);

zgomotelor cardiace. Zgomotele cu originea la nivelul cordului i marilor vase sunt nregistrate la suprafaa corpului, corespunznd sunetelor

104


auscultate cu ajutorul stetoscopului. Tehnica fonocardiografic modern implic utilizarea deteciei electronice cu traductori tip microfon, a procesrii i nregistrrii standardizate a zgomotelor cardiace.

Fonocardiograma este nregistrat simultan cu ECG, pulsul carotidian i frecvena respiratorie (fig. 2.15), sub form de polifiziogram cardiovascular. Dei utilizarea clinic a fonocardiografiei s-a redus dup introducerea pe scar larg a echocardiografiei, tehnica pstreaz o de indicaii, cum ar fi: - identificarea i analiza zgomotelor cardiace normale; - depistarea afeciunilor valvulare (stenoze sau regurgitaii); - msurarea timpilor sistolici ai ventricolului stng. serie

Fig. 2.15 - nregistrarea simultan a traseului ECG i a fonocardiogramei

2. SFIGMOGRAFIA Reprezint nscrierea grafic a variaiilor de volum ale unei artere n timpul ciclului cardiac, sincron cu activitatea mecanic a ventricolului stng. Sfigmograma central (carotidograma) se difereniaz de cea105


periferic att ca form, ct i ca moment de apariie (mai rapid n raport cu traseul periferic). Carotidograma traduce fidel variaiile presionale din interiorul ventricolului stng; cu ct ne apropiem de periferie, momentul de apariie al undei catacrote este mai tardiv, vrful undei mai rotunjit i mai redus n amplitudine, iar unda dicrot - ntrziat i tears.

Fig. 2.16 - Polifiziografie cardiovascular cu calcularea timpilor sistolici ai VS

106


Utilitatea clinic a sfigmogramei carotidiene: - calcularea timpilor sistolici ai ventricolului stng (fig.2.16). Perioada de preejecie a ventricolului stng (PPEVS) se msoar ntre nceputul depolarizrii ventriculare (unda q sau R de pe ECG) i debutul ejeciei ventriculare stngi, reprezentate de punctul e de pe carotidogram (debutul pantei ascendente, anacrote). Perioada de ejecie a ventricolului stng (PEVS) se determin ntre punctele e i i (incizura dicrot) de pe carotidogram; - aprecierea cronologiei zgomotelor si a suflurilor cardiace. Astfel, zgomotul de nchidere a valvelor aortice (A2) apare pe fonocardiogram nainte de incizura i cu 0, 02 s. Clicul sistolic aortic se nscrie naintea piciorului e sau simultan cu acesta. Suflul sistolic de regurgitare stng ncepe nainte de e i se termin dup i - aprecierea gradului stenozei aortice, a insuficienei aortice i a cardiomiopatiei hipertrofice obstructive, n raport cu morfologia traseului. - msurarea vitezei (V) de propagare a undei pulsatile arteriale. Se nregistreaz simultan unda de puls al unei artere principale i a unei ramuri periferice (carotid- radial; humeral-radial). Se msoar diferena de timp dintre momentul apariiei vrfurilor la aceeai revoluie cardiac (T) i distana dintre cele dou puncte de plasare a traductorilor de puls arterial (S): V = S / T. Unda de puls arterial are o vitez de

propagare de 7- 9 m/sec, diferit de viteza de propagare a undei sanguine (0, 5 m/sec). 3. JUGULOGRAFIA Reprezint nregistrarea retrograd, la nivelul venei jugulare, a variaiilor presionale din cavitile cardiace drepte. nregistrarea se efectueaz prin plasarea unui traductor de puls venos supraclavicular, la

107


nivelul golfului venei jugulare. Semnalul poate fi prelucrat si afiat cu ajutorul unui electrocardiograf pe 6 canale, simultan cu o derivaie ECG standard i alte nregistrri mecanocardiografice (carotidograma, fonocardiograma, etc.). Utilitatea clinic a jugulogramei (fig. 2.17): - identificarea zgomotelor diastolice ale cordului drept: ZIV drept coincide cu vrful undei a; ZIII drept coincide cu nadirul undei y;clacmentul de deschidere a tricuspidei este sincron cu unda v;

- aprecierea patologiei cordului drept: stenoza tricuspidian: unda aampl, iar panta descendent a undei y este lent; insuficiena tricuspidian: tergerea depresiunii x, care poate deveni pozitiv; pericardita constrictiv: unda y este exagerat, urmat de un platou (vezi si polifiziografa cardiac).

Fig. 2.17 Polifiziogram cardiovascular cu includerea jugulogramei

108


4. APEXOCARDIOGRAFIA nregistreaz micrile vrfului inimii, corespunznd n cazurile obinuite cu activitatea mecanic a ventriculului stng (fig. 2.18). Se obine prin plasarea n spaiul V i.c. stng, pe linia medioclavicular, a unui traductor piezoelectric, conectat la un sistem ECG convenional pe 6 canale. Utilitate clinic: - identificarea zgomotelor cardiace: vrful undei A este sincron cu ZIV atrial stng, iar vrful undei F este sincron cu ZIII de umplere ventricular stng. Nadirul undei O este un punct de reper pentru clacmentul de deschidere a mitralei; - creterea amplitudinii undei A este legat de creterea presiunii telediastolice n VS, care va fi ampl n toate situaiile care evolueaz cu disfuncie sau insuficien ventricular stng (IVS);

Fig. 2.18 - Traseu opexocardiografic nregistrat simultan cu o derivaie ECG i un traseu fonocardiografic - creterea amplitudinii undei F apare n insuficiena mitral,

datorit suprancrcrii diastolice a ventriculului stng n faza de109


umplere rapid; - n cardiomiopatia hipertrofic obstructiv (CMHO) , unda A este foarte ampl, iar faza sistolic a apexogramei este nlocuit uneori cu un platou crestat; - n prolapsul de valv mitral mezosistolic sincron cu clicul; - n pericardita constrictiv, retracia sistolic si platou diastolic; - n infarctul miocardic acut (IMA) i n anevrismul ventricular stng, apare un al doilea vrf sistolic. apexograma pune n eviden , apexograma arat o incizur

110

Documents

Capitolul 2 - Cord