CAPITOLUL IPatologia glandei tiroide

(Mihaela Oltean)

1. Anatomia chirurgicală a glandei tiroide2. Fiziologia şi fiziopatologia glandei tiroide3. Guşa4. Hipertiroidiile5. Neoplasmul tiroidian6. Tiroiditele

1. ANATOMIA CHIRURGICALĂ A GLANDEI TIROIDETiroida este o glandă endocrină nepereche, situată median, în partea anterioară şi

inferioară a gâtului, corespunzător vertebrelor cervicale 5, 6, 7 şi a primei vertebre toracice, într-un spaţiu numit loja tiroidiană.

Tiroida are forma literei H, fiind formată din doi lobi (drept şi stâng), uniţi prin istmul tiroidian.

Pe secţiune orizontală, tiroida are forma unei potcoave în a cărei concavitate sunt cuprinse laringele şi traheea, respectiv esofagul.

De pe istm, mai rar de pe unul din lobi, porneşte inconstant o prelungire cranială numită lobul piramidal sau piramida lui Lalouette.

Dimensiunile unei glande normale sunt:- diametul transversal - 5 – 7 cm;- înălţimea lobilor - 4 – 5 cm;- înălţimea istmului - 1 cm;- grosimea glandei - 0,5 cm la nivelul istmului şi 2 – 2,5 cm la nivelul lobilor;- greutatea tiroidei este de 20 – 30 g, variind în funcţie de vârstă, sex, zonă geografică,

alimentaţie, stare fiziologică a organismului.Culoarea tiroidei variază de la cenuşiu – gălbui în perioadele hipoactive la roşu-brun în

perioadele de activitate intensă.Fiecare lob tiroidian are forma unei piramide triunghiulare, prezentând trei feţe, trei

margini, vârful (orientat cranial) şi baza (situată caudal).Faţa antero-laterală este singura accesibilă examenului clinic. Dinspre profunzime spre

suprafaţă se suprapun: lama pretraheală, muşchii subhioidieni (sternotiroidian şi sternocleidohioidian), înveliţi într-o dedublare a fasciei cervicale mijlocii, venele jugulare anterioare, fascia cervicală superficială ce conţine într-o dedublare a ei muşchiul sternocleidomastoidian, muşchiul platisma şi tegumentul.

Faţa medială vine în raport cu primele 5 inele traheale, cu laringele (cartilajul cricoid şi cartilajul tiroid), cu muşchiul constrictor inferior al faringelui şi cu esofagul, cu nervul laringeu recurent şi cu ramura externă a nervului laringeu superior.

Faţa posterioară are raporturi cu pachetul vasculonervos al gâtului (artera carotidă, vena jugulară internă şi nervul vag), cu lanţul simpatic cervical şi cu glandele paratiroide.

Baza lobilor tiroidieni coboară până în dreptul celui de-al 5-lea inel traheal, cu 1 – 2 cm deasupra manubriului sternal.

Vârful este ascuţit şi corespunde cartilajului tiroid.Marginile lobilor tiroidieni reprezintă liniile de întâlnire ale celor trei feţe. Marginea

postero-internă prezintă un interes chirurgical desosebit, având raporturi cu nervul recurent, ramura posterioară a arterei tiroidiene inferioare şi cu ganglioni limfatici.

Porţiunea cea mai declivă a lobului tiroidian stâng poate veni în raport cu canalul toracic.Istmul vine în raport prin faţa lui posterioară concavă cu inelele traheale 2 şi 3, în timp ce

faţa anterioară vine în raport cu aceleaşi formaţiuni anatomice ca şi faţa laterală.Vascularizaţia glandei tiroide este foarte bogată, tiroida fiind organul cel mai irigat din

organism (1% din debitul cardiac).Arterele sunt reprezentate de patru trunchiuri: două artere tiroidiene superioare (dreaptă şi

stângă) şi două artere tiroidiene inferioare (dreaptă şi stângă).Artera tiroidiană superioară, ram din carotida externă, coboară spre vârful lobului unde se

termină prin 3 – 4 ramuri (anterioară, posterioară şi externă).Artera tiroidiană inferioară, ram din trunchiul arterial tiro-bicervico-scapular, ramură a

arterei subclaviculare, se termină prin trei ramuri: inferioară, superioară şi profundă.Artera tiroidiană mediană sau ima (Neubauer) este nepereche şi inconstantă, cu origine

variabilă (trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună dreaptă, artera subclaviculară, artera mamară internă sau arcul aortic) şi se distribuie în porţiunea inferioară a istmului.

Venele tiroidiene iau naştere din plexul venos tiroidian situat între capsula proprie şi capsula peritiroidiană.

Venele tiroidiene superioare (dreaptă şi stângă) au traiect comun cu arterele omonime şi se varsă în venele jugulare interne.

Venele tiroidiene mijlocii pornesc din porţiunea mijlocie a fiecărui lob şi se varsă în venele jugulare interne.

Venele tiroidiene inferioare pornesc din partea inferioară a glandei şi se varsă în vena jugulară internă sau vena subclaviculară.

Limfaticele tiroidei pornesc din reţeaua peritiroidiană, care ia naştere din reţeaua perifoliculară şi sunt dispuse în colectoare mediane şi laterale. Trunchiurile colectoare mediane pornesc de la nivelul istmului şi pot fi ascendente spre ganglionul prelaringian şi descendente spre ganglionii pretraheali şi de aici în ganglionii căilor recurenţiale. Trunchiurile colectoare laterale se grupează în trunchiuri superioare, mijlocii şi inferioare, însoţesc venele tiroidiene omonime şi se varsă în ganglionii lanţului limfatic jugular intern.

Inervaţia tiroidei provine din ganglionii simpatici cervicali şi din nervul vag, ajungând la glanda tiroidă sub forma unor plexuri nervoase periarteriale.

2. FIZIOLOGIA ŞI FIZIOPATOLOGIA GLANDEI TIROIDEHormonogeneza tiroidianăProcesul de hormonogeneză tiroidiană depinde de aportul de iod exogen, care variază în

populaţie în limite foarte largi. Ingestia optimală de iod (din alimente şi apă) este în funcţie de vârstă şi anumite stări fiziologice:

- adulţi, adolescenţi - 150µg/zi- gravide - 200µg/zi- copii 5 – 10 ani - 50 – 120µg/ziBiosinteza adecvată a hormonilor tiroidieni (HT) depinde de o serie de condiţii:- aport iodat optim;- activitate enzimatică tiroidiană normală;- tiroglobulină cu structură corespunzătoare;

- stimulare tiroidiană normală.Tiroglobulina este cea mai importantă proteină iodată şi reprezintă 75% din greutatea

glandei, fiind şi depozitarul hormonilor tiroidieni. Tiroglobulina este sintetizată în tireocite şi apoi este depusă în cavitatea foliculară.

Etapele hormonogenezei tiroidiene sunt:- iodocaptarea;- oxidarea iodului;- iodarea tiroglobulinei;- formarea hormonilor tiroidieni activi.I. IodocaptareaTiroida dispune de un mecanism propriu de transport al iodului care asigură pătrunderea

activă şi rapidă a iodului în glandă în concentraţii adecvate procesului de biosinteză hormonală. Trecerea iodului din plasmă în tireocit are loc la nivelul polului bazal celular. Capacitatea de transport şi de concentrare intratiroidiană a iodului are un caracter limitat.

II. Oxidarea ioduluiIodul absorbit la nivelul tractului gastro-intestinal sub formă de iod ionic este oxidat în

iod molecular în prezenţa sistemului enzimatic peroxidazic.III. Iodarea tiroglobulineiSe desfăşoară la nivelul polului apical al tireocitului, implică acţiunea peroxidazei şi

interesează radicalii tirosil din molecula tiroglobulinei.Prin monoiodare se formează monoiodtirozină (MIT), iar prin diiodare rezultă

diiodtirozina (DIT).IV. Formarea tironinelor sau a hormonilor tiroidieni activiHormonii tiroidieni activi rezultă în urma reacţiilor de cuplare dintre tirozine.Cuplarea unei molecule de MIT cu o moleculă de DIT duce la formarea triiodtironinei

(L-T3), iar cuplarea a două molecule de DIT duce la formarea tiroxinei (L-T4). Ambele procese au loc în prezenţa peroxidazei.

Hormonii sintetizaţi sunt depozitaţi la nivelul tiroglobulinei din cavitatea foliculară.Eliberarea sau secreţia hormonilor tiroidieni este un proces complex ce se desfăşoară în

mai multe etape:- microvilii de la nivelul polului apical al celulei epiteliale înglobează picături de coloid din cavitatea foliculară prin pinocitoză; ulterior acestea sunt transportate în interiorul celulei tiroidiene;- picăturile de coloid fuzionează intracelular cu lizozomii rezultând fagolizozomii;- hidroliza tiroglobulinei cu eliberare de tirozine şi tironine.Hormonii tiroidieni sunt eliberaţi în circulaţie la nivelul polului bazal celular.Biosinteza şi eliberarea HT pot fi grevate de diverşi factori care stimulează sau inhibă

etapele enunţate:1. IodulSinteza HT este influenţată de cantitatea şi durata administrării de iod.În administrări acute de iod în doze mici se constată o creştere temporară a sintezei HT.Administrările acute de iod în doze mari blochează procesul de biosinteză în etapa de

iodare a tiroglobulinei. Biosinteza este orientată predominant spre formare de MIT şi DIT.În administrările repetate de iod, inhibarea organificării scapă acţiunii acestuia.În doze farmacologice repetate, iodul inhibă prompt eliberarea HT. Acest efect evident în

hiperfuncţiile tiroidiene, poate fi observat şi la eutiroidieni.

Efectele iodului asupra secreţiei HT interesează atât inhibarea eliberăriii acestora, cât şi blocarea proteolizei tiroglobulinei. Tiroglobulina hiperiodată devine rezistentă faţă de mecanismele proteolitice.

2. LitiulAre efect similar iodului, inhibând eliberarea HT.În cantităţi mari, litiul inhibă şi procesul de organificare.

3. Drogurile antitiroidieneSubstanţele care inhibă organificarea iodului cuprind: tionamidele (propiltiouracil,

metimazol), compuşi aminoheterociclici (sulfonamide) şi fenolii substituiţi (rezorcinol).Substanţele care blochează captarea iodului în tiroidă: anionii monovalenţi.

Toate aceste substanţe au ca efect final creşterea TSH-ului cu apariţia guşii, motiv pentru care se numesc substanţe guşogene.

Ele sunt prezente în alimente de origine vegetală (familia Brassicaceae), acţionând similar tiocianatului sau tionamidelor. Efectul lor ar putea fi potenţat de carenţa iodată.

Fiziologia şi fiziopatologia hormonilor tiroidieni1. Circulaţia HT în plasmăHT sunt secretaţi la nivelul glandei tiroide într-un raport de 10:1 în favoarea L-T4.HT circulă în plasmă legaţi de proteine (>99%) şi sub formă liberă.Proteinele de legare sunt: TBG (thyroxinebinding globulin), TBPA (thyroxin binding

prealbumin) şi albumine.T4 se leagă în proporţie de 60% de TBG, 30% de TBPA şi 10% de albumine.Fracţia legată a HT reprezintă rezervorul hormonal, în timp ce fracţia liberă este activă

metabolic, ea controlând şi mecanismele de feed-back.Între cei doi hormoni tiroidieni (T4 şi T3) există diferenţe în ceea ce priveşte rata secreţiei

tiroidiene şi a producţiei zilnice, capacitatea de legare de proteine, perioada de înjumătăţire şi intensitatea acţiunii metabolice (tabelul 1).

Tabelul 1 – Parametri comparativi ai T4 şi T3

ParametruTiroxina (L – T4)

Triiodtironina (L – T3)

Fracţia hormonală legată de proteine (%) 99,96 99,70

Fracţia hormonală liberă (%) 0,04 0,30

Concentraţia hormonală plasmatică totală (µg/dl) 5,0-13,0 0,06-0,2

Concentraţia hormonală liberă (µg/dl) 1,0-2,5 0,3-0,6

Perioada de înjumătăţire (h) 190 19

Rata producţiei zilnice (µg) 92 30

Acţiunea metabolică relativă 0,3 1

O treime din producţia de T3 este asigurată prin secreţia tiroidiană, majoritatea provenind din deiodarea periferică a tiroxinei.

Conversia cea mai activă a T4 şi T3 pare a fi la nivelul hipofizei, ficatului şi rinichiului, sub acţiunea enzimatică a trei deiodaze

În anumite situaţii, conversia T4 în T3 poate fi perturbată.

Condiţii fiziologice:- Fetal, neonatal precoce;- Vârstnici.

Condiţii patologice:- Malnutriţie;- Hepatopatii, nefropatii;- Boli consumptive severe;- Traumatisme;- Stări postoperatorii.

Condiţii iatrogene:- Diverse droguri (glucocorticoizi, propiltiouracil,

propranolol, amiodaronă);- Substanţe de contrast iodate.

În situaţiile enumerate se constată o scădere a T3 plasmatic însoţită concomitent de creşterea valorilor circulante ale reverse T3 (r T3) – low T3 syndrome. Efectele acestui sindrom la nivel tisular sunt comparabile cu cele din hipotiroidie. Secundar scăderii T3, energia se conservă, iar catabolismul proteic se reduce. El este interpretat ca un mecanism adaptiv cu efecte benefice, care nu impune corecţie prin administrare exogenă de HT.

2.Mecanismul de acţiune al HTHT traversează membrana celulară legându-se de receptorii specifici, de mare afinitate

aflaţi în nucleu. Pasajul HT prin citosol spre nucleu este realizat după fixarea hormonilor pe un transportor celular. Afinitatea de legare a T3 este de 10 ori mai mare decât a tiroxinei.

HT acţionează la următoarele nivele:- nuclear, stimulează transcripţia, cu sinteză proteică şi enzimatică;- mitocondrial, induc apariţia de noi mitocondrii, cu stimularea procesului de energogeneză;- membranar celular, favorizează pătrunderea de glucoză şi aminoacizi în celule prin activarea adenilciclazei şi creşterea conţinutului de AMPc;

3. Efectele HT la nivel metabolicAcţiunile HT interesează toate organele şi sistemele.

a.Asupra procesului de calorigeneză, reflectată în creşterea consumului de O2.b.Asupra metabolismului proteic.

Stimularea sintezei proteice este responsabilă parţial şi de acţiunea lor calorigenetică.c. Asupra metabolismului glucidic

T4 şi T3 intervin în reglarea acţiunii glicogenolitice şi hiperglicemice ale epinefrinei şi potenţează efectele insulinei asupra sintezei de glicogen şi a utilizării glucozei.

HT stimulează absorbţia intestinală a glucozei şi a galactozei, captarea glucozei la nivelul ţesutului muscular şi adipos, nivel la care potenţează efectele insulinei.

HT favorizează degradarea insulinei şi potenţează o serie de enzime hepatice, care intervin în reglarea metabolismului glucidic: piruvatcarboxilaza, fosfoenolpiruvat carboxilaza, glucozo 6 fosfataza.d. Asupra metabolismului lipidic

HT stimulează toate etapele metabolismului lipidic: sinteza, mobilizarea şi degradarea.e. Asupra metabolismului vitaminelor

HT cresc necesarul de coenzime şi vitamine. În hipertiroidii creşte necesarul, scăzând concetraţia tisulară de vitamine hidrosolubile.

HT sunt indispensabili sintezei vitaminei A din retinol. În hipertiroidii creşte necesarul de vitamină A, D, E.

Metabolizarea HTSe realizează în special la nivel hepatic şi renal, prin procese de deiodare, dezaminare şi

decarboxilare.Reglarea funcţiei tiroidieneEste asigurată de un mecanism complex şi deosebit de sensibil care implică participarea

tireoliberinei (TRH), a tireostimulinei (TSH) şi a hormonilor tiroidieni.TRH-ul hipotalamic stimulează la nivelul hipofizei anterioare sinteza şi eliberarea de

TSH, ambele procese fiind inhibate de creşterea concentraţiei HT circulant.TSH-ul reprezintă factorul reglator major, fiind indispensabil morfogenezei şi

funcţionalităţii tiroidiene.TSH-ul se leagă de receptori specifici ai membranei celulei foliculare tiroidiene, aceşti

receptori au afinitate şi pentru globulinele tireostimulatoare din patogenia bolii Graves-Basedow.TSH-ul stimulează atât biosinteza HT, cât şi eliberarea acestora în circulaţie.Reglarea secreţiei TSH-ului este asigurată de variaţii ale concentraţiei HT. Efectele HT se

repercutează atât la nivel hipotalamic, cât şi la nivel hipofizar, aceştia inhibând sinteza de TRH, respectiv TSH.

Secreţia TSH-ului este reglată de concentraţia T3-ului de la nivelul celulelor tireotrope.Valorile tiroxinei plasmatice se corelează mai bine decât cele ale T3 cu concentraţia TSH-

ului. Scăderea T4 conduce la creşterea exponenţială a TSH. Mecanismul este secundar conversiei intrahipofizare T4 → T3.

Mecanismul de autoreglare tiroidiană permite tiroidei să-şi autoadapteze morfologia şi funcţionalitatea în funcţie de conţinutul intratiroidian de iod organic.

În condiţiile carenţei iodate, tiroida îşi creşte procesul de captare al iodului şi îşi modifică raportul de sinteză MIT/DIT. Secreţia hormonală va fi dominată de T3.

În situaţia unui aport mare de iod, tiroida are capacitatea de a reduce captarea acestuia şi chiar procesul de organificare (efect Wolff-Chaikoff).

4. GUŞADefiniţieEste o hiperplazie benignă a glandei tiroide.Se consideră patologice hipertrofiile tiroidiene difuze care depăşesc de cel puţin două ori

volumul normal al glandei şi orice hipertrofie nodulară, indiferent de dimensiunile ei.Guşa congenitală defineşte prezenţa hipertrofiei tiroidiene la nou-născut.Guşa câştigată poate fi endemică sau sporadică.

Guşa endemică defineşte situaţia în care peste 10% din populaţia unei zone geografice prezintă guşă, ca urmare a influenţei unuia sau mai multor factori de mediu, de obicei deficitului de iod.

Guşa sporadică reprezintă hipertrofiile tiroidiene care apar la mai puţin de 10% din populaţia unei zone şi a căror cauză nu poate fi precizată.

Guşa se caracterizează prin hiperplazia focală a celulelor foliculare într-o zonă sau în mai multe zone din glanda tiroidă. Ca urmare, hipertrofia tiroidiană poate fi difuză (guşa difuză), sau nodulară (guşa nodulară).

EpidemiologieGuşa afectează 5% din populaţia globului.Guşa endemică se întâlneşte în regiuni muntoase: Alpi, Anzi, Himalaya, Pirinei, iar la noi

în ţară în Munţii Apuseni, Podişul Transilvaniei, Maramureş, ambii versanţi ai Carpaţilor.Deficitul de iod din zonele endemice determină o incidenţă mare a guşii şi a tulburărilor

asociate deficitului de iod.Deficitul extrem de iod (aport de iod sub 25 μg/zi) determină o prevalenţă a guşii peste

50% şi o frecvenţă mare a hipotiroidiei congenitale, cretinismului, tulburărilor de creştere şi de dezvoltare mintală. Acesta se întâlneşte în numeroase ţări din Africa, Asia şi America Latină.

Deficitul de iod moderat sau sever (aport de iod de 20 – 50 μg/zi) există în Austria, Bulgaria, Grecia, România, Spania, Serbia.

Guşile apărute în condiţiile unui aport de iod suficient sunt asociate cu tiroidite autoimune, hipertiroidism, hipotiroidism, cancer tiroidian.

Guşa sporadică apare în zonele neendemice cu aport suficient de iod şi cu o prevalenţă sub 10%. Se prezintă ca nodul tiroidian „solitar” – adenom folicular. Nodulii tiroidieni apar la populaţia adultă cu o frecvenţă de 4 – 7%.

EtiologieÎn etiolgia guşii sunt implicaţi factori de mediu şi factori intrinseci sau individuali.Factorul determinant cel mai important în producerea guşii endemice îl constituie carenţa

de iod.Alţi factori de mediu care potenţează acţiunea deficitului de iod sunt:- substanţele guşogene naturale;- sărurile minerale (magneziu, calciu, fosfor, litiu);- poluanţi organici din apă;- excesul de iod prin aport crescut din alimente de mare determină guşa endemică de

coastă sau guşa iodată (Japonia).Defectele congenitale ale hormonosintezei, datorate absenţei sau ineficienţei unei enzime,

implicate în hormonosinteza tiroidiană, sunt transmise ereditar.Malnutriţia prin carenţă proteică potenţează acţiunea deficitului de iod.Guşa sporadică apare în zone fără deficit de iod. Cauzele acesteia sunt: defecte

metabolice congenitale ale hormonosintezei tiroidiene, substanţe guşogene din apă şi alimente, factorii poluanţi în mediul industrializat.

PatogeniaMecanismul guşogenezei constă în formarea de celule foliculare noi în una sau mai multe

zone din glandă, care măresc foliculii tiroidieni existenţi sau formează noi foliculi determinând apariţia hiperplaziei focale sau difuze.

Hiperplazia tiroidiană are loc sub acţiunea factorilor de stimulare a creşterii tiroidiene asupra celulelor foliculare. Aceşti factori sunt extratiroidieni (circulanţi) şi intratiroidieni (intrinseci).

Factorii extratiroidieni de stimulare a creşterii tiroidiene sunt TSH-ul şi imunoglobulina stimulatoare a creşterii tiroidiene (GSI).

Factorii intratiroidieni de stimulare a creşterii tiroidiene sunt:- factorul de stimulare a creşterii „insuline-like” I şi II;- factorul epidermal de stimulare a creşterii;- factorul de creştere fibroblastică;- oncogenele „ras” activate.

Pe de altă parte, absenţa factorilor de control negativ al creşterii, precum factorul beta de transformare a creşterii, pot cauza un dezechilibru ce permite proliferarea celulară şi dezvoltarea guşii.

Glanda tiroidă normală are subpopulaţii de celule foliculare cu un mare potenţial intrinsec de creştere şi de replicare. Factorii de stimulare a creşterii tiroidiene accelerează şi mai mult creşterea acestor celule. Aceasta duce în final la apariţia nodulilor tiroidieni.

Heterogenitatea funcţională a foliculilor tiroidieni, este şi ea implicată în guşogeneză. Celulele cu o rată înaltă de sinteză a tiroglobulinei şi de producere a coloidului, dar cu o capacitate redusă de endocitoză generează macrofoliculi, în timp ce celulele cu o endocitoză foarte activă generează microfoliculi.

Celulele cu creştere lentă determină dezvoltarea ţesutului stromal solid.Formarea de neocapilare care asigură suportul nutritiv al parenchimului în dezvoltare şi

apariţia de benzi fibroase, inextensive, care străbat parenchimul, sunt alte elemente importante în guşogeneză.

Anatomie patologicăGuşa difuzăMacroscopic, tiroida este uniform mărită de volum, de consistenţă moale sau elastică, cu

suprafaţa regulată. Mărimea glandei poate fi de 2 – 20 ori volumul normal, cu o greutate de 50 – 150 g.

Microscopic, arhitectura foliculară este conservată, vascularizaţia bogată, numărul foliculilor în lobul este crescut, epiteliul vezicular are aspect cilindric şi creşte cantitatea de coloid din foliculi. În funcţie de mărimea foliculilor se descriu două tipuri de guşi parenchimatoase difuze: microfoliculară şi macrofoliculară.

Macrofoliculii pot conflua, ducând la formarea guşii coloidale.Modificările ţesutului conjunctiv dintre foliculi constau din: infiltrat limfocitar, scleroză,

degenerescenţă hialină, hemoragii, calcificări, osificări. Când acestea predomină se dezvoltă guşile fibroase, calcificate sau osificate, vasculare cu caracter pulsatil.

În guşile endemice se pot găsi structuri ce ţin de ţesutul tiroidian embrionar realizând adenomul trabecular sau fetal, în care nu există coloid.

Guşa nodularăMacroscopic se disting două tipuri de guşi nodulare: uninodulare şi multinodulare.În guşa uninodulară este prezent un singur nodul bine delimitat, de dimensiuni variabile,

uneori incapsulat, considerat a fi adevăratul adenom tiroidian.În guşa multinodulară, întreaga glandă conţine un număr mare de noduli, de dimensiuni

diferite. Tiroida este mult mărită de volum, cu suprafaţa nodulară. Pe secţiune se observă noduli

multipli, de dimensiune şi consistenţă diferită, solidă sau gelatinoasă, unii noduli sunt degeneraţi chistic sau au conţinut hematic.

Microscopic, nodulii sunt formaţi din foliculi mici, cu coloid redus şi celule cuboidale înalte sau din foliculi mari, cu coloid bogat şi celule aplatizate.

Guşa anizofoliculară conţine ambele varietăţi de foliculi.În nodulii adenomatoşi se pot găsi şi alte leziuni, ca de exemplu adenomul fetal şi

adenomul cu celule Hürthle.FiziopatologieAportul scăzut de iod determină tulburări funcţionale la nivelul glandei tiroide, al

hormonilor tiroidieni circulanţi şi a TSH-ului şi în ţesuturile periferice.În condiţiile carenţei iodate se sintetizează preferenţial T3 pentru că se utilizează mai

puţin iod şi rezultă un hormon de trei ori mai activ biologic.Scăderea tiroxinemiei stimulează secreţia de TSH, aceasta determină creşterea secreţiei

de T3, iar eutiroidia se menţine.În condiţiile unei carenţe extreme de iod sau a persistenţei îndelungate a unei carenţe

moderate de iod, secreţia de hormoni devine insuficientă şi apar semnele clinice ale hipotiroidiei.Frecvent, guşa multinodulară evoluează spre tireotoxicoză, fie prin dezvoltarea unor

noduli hiperfuncţionali autonomi, fie ca urmare a unui aport exogen de iod.Tabloul clinicAnamneza oferă date importante pentru diagnostic: provenienţa pacientului dintr-o zonă

endemică, afecţiuni tiroidiene în antecedentele familiale, condiţiile apariţiei guşii (pubertate, graviditate, menopauză, tratamente medicamentoase, stress-uri), vechimea afecţiunii, evoluţia ei spontană din momentul apariţiei, existenţa unor tulburări funcţionale, investigaţii şi tratamente anterioare.

Examenul local (inspecţie, palpare, auscultaţie) evidenţiază următoarele elemente:- volumul hipertrofiei tiroidiene, care permite stadializarea guşilor (după OMS):

O - fără guşă;I a - guşă palpabilă cu gâtul în hiperextensie;I b - guşă palpabilă şi vizibilă cu gâtul în hiperextensieII - guşă vizibilă cu gâtul în poziţie normală;III - guşă gigantă, vizibilă de la distanţă.

- topografia lezională: guşa globală, lobară sau istmică;- caracterul anatomo-patologic al leziunii: guşa nodulară (uni- sau multinodulară, micro- sau macronodulară) şi guşa mixtă;- consistenţa tiroidei: guşa moale în leziunile recente de tip coloidal, guşa fermă după o evoluţie mai lungă, guşa dură are un trecut îndelungat şi rezultă dintr-un proces de scleroză, calcificare sau malignizare;- caracterul bine delimitat sau infiltrativ al leziunii;- sensibilitatea la palpare;- mobilitatea formaţiunii cervicale cu mişcările de deglutiţie şi faţă de planurile superficiale şi profunde;- compresiuni asupra structurilor anatomice de vecinătate:

- vena jugulară internă – cianoza feţei, epistaxis, cefalee, vene jugulare anterioare turgescente;- artera carotidă – tulburări centrale de hipoirigaţie;- nerv recurent – voce bitonală;

- simpatic cervical – sindrom Claude – Bernard – Horner;- nerv vag – manifestări gastrice;- esofag – disfagie;- trahee – deviaţie şi stenoză, ce se manifestă prin dispnee; compresiunea traheală

îndelungată determină degenerescenţa grăsoasă şi ramoliţia cartilajelor traheale (traheomalacie), ce duce la colabarea traheei postoperator cu insuficienţă respiratorie acută;- fenomene vasculare la palparea tiroidei (tril) sau suflu sistolic la auscultaţie;- adenopatia laterocervicală lipseşte.

Examenul clinic general decelează modificările secundare tulburărilor funcţionale ale tiroidei (semne de hipo- sau hipertiroidie) sau prezenţa bolilor asociate.

Investigaţii paracliniceMorfologice= Radiografia cervicală de faţă şi profil evidenţiază devierile şi compresiunile traheale,

calcificări în glandă.= Radioscopia toracică poate evidenţia o formaţiune tumorală mediastinală anterioară, rar

posterioară, mobilă cu deglutiţia.= Radiografia toracică + bariu pasaj evidenţiază compresiunea esofagului.= Ecografia tiroidiană determină volumul glandei, dimensiunea şi numărul nodulilor,

structura lor chistică sau solidă: în guşa multinodulară tiroida apare difuz neomogenă, cu multipli noduli diseminaţi în ţesutul tiroidian de aspect normal.

= Tomografia computerizată a regiunii cervicale şi a mediastinului arată mărimea guşii, compresiunea şi deplasarea traheală sau vasculară, extensia retrosternală, prezenţa adenopatiei, prezenţa ţesutului tiroidian ectopic, invazia structurilor adiacente.

= Rezonanţa magnetică nucleară este utilă în diagnosticul guşilor retrosternale, având avantajul unei rezoluţii mult mai bune.

= Scintigrafia tiroidiană precizează volumul glandei, forma guşii, extensia reală a leziunilor, prezenţa de ţesut fixator în mediastin:

- în guşa parenchimatoasă difuză de dată recentă apare o fixare uniformă omogenă pe toată suprafaţa glandei;

- în guşa multinodulară sau chistică veche apare o fixare neomogenă, în care alternează zone de hipofixare şi de hiperfixare;

- în guşa nodulară hipertiroidizată şi în adenomul toxic apare o fixare localizată de intensitate crescută;

- nodulul rece are o semnificaţie clinică particulară, desemnând fie un chist, fie un nodul adenomatos cu risc mare de malignizare, fie un cancer tiroidian;= Aspiraţiabiopsie cu ac fin se utilizează în guşa uninodulară sau multinodulară cu un

nodul dominant, de consistenţă fermă, hipocaptant sau necaptant pentru a elimina suspiciunea de cancer tiroidian.

FuncţionaleTSH-ul seric este cel mai bun test pentru evaluarea stării funcţionale a tiroidei şi cel mai

sensibil pentru decelarea hipotiroidismului subclinic.Iodocaptarea tiroidiană este mult crescută în primele 6 ore (cu peste 50%) cu revenire

lentă la normal în guşile avide de iod.Anticorpii antitiroidieni serici (antitiroglobulinici şi antimicrosomali) sunt utili pentru

diferenţierea de boala Hashimoto.

Testul de stimulare cu TRH este util în evaluarea stării de autonomie funcţională tiroidiană.

Calcitonina şi markerii tumorali sunt analize utile când există suspiciunea de cancer tiroidian.

Diagnostic diferenţialI Cu tumorile gâtului1. Tumorile mediane ale gâtului- Chistul canalului tireoglos: masă tumorală moale, cu sau fără fistulă, situat sub osul hioid, pe linia mediană, mobilă cu deglutiţia sau cu protruzia limbii;- Tumorile dermoide, se formează prin incluziunea elementelor epidermoide în timpul închiderii liniei mediane a gâtului, conţin ţesut dermic, uneori pot fi teratoame, conţinând păr, dinţi, ţesut osos; sunt situate între tegument şi fascia superficială a gâtului.

2. Tumorile laterale unice- Chistele branhiale, formaţiuni tumorale mari, fluctuente, superficiale şi mobile, situate pe marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian; lichidul conţine cristale de colesterol;- Chemodectoamele (tumorile sinusului carotidian) sunt mici, situate la bifurcaţia carotidei comune şi fixate la ţesuturile din jur;- Neurofibroamele şi neuroblastoamele se dezvoltă din nervii gâtului, sunt tumori foarte rare;- Lipoame, mioame, fibroame, chiste sebacee.3. Tumorile laterale multiple- Adenopatiile cervicale cauzate de infecţii specifice sau nespecifice ale scalpului, feţei, faringelui şi laringelui, de limfosarcoame, limfoepitelioame, boala Hodgkin, leucemie, metastaze ale tumorilor faringiene, laringiene, tiroidiene, digestive, pulmonare, testiculare;- Hygroma colli, tumoră a vaselor limfatice, de consistenţă moale, neregulată, ce apare la copii.II Cu alte boli ale tiroidei- Cancerul tiroidian, se prezintă ca un nodul unic sau un nodul dominant, dur, hipofixator sau nefixator scintigrafic, tiroida este fixată la ţesuturile din jur, apar semne de compresiune traheală sau recurenţială.

Puncţia biopsie cu ac fin sau biopsia chirurgicală cu examen histopatologic extemporaneu sau la parafină, stabilesc diagnosticul.- Boala Hashimoto: hipertrofia tiroidiană este difuză şi neregulată, fermă; anticorpii antitiroidieni şi puncţia – biopsie certifică diagnosticul;- Tiroidita subacută limfocitară: debutul brusc, adesea în postpartum, cu hipertrofie tiroidiană difuză şi semne de hipertiroidie care se remit spontan după 2 – 3 luni, iodocaptarea este mult redusă (sub 5%) şi titrul anticorpilor antimicrosomali este crescut.- Hipertiroidia primară poate fi confundată cu o guşă parenchimatoasă asociată cu o neuroză, sau cu o guşă hipertiroidizată. Existenţa în antecedente a unei guşi netoxice, provenienţa bolnavului dintr-o zonă endemică, testul de supresie cu T3 pozitiv în guşă şi negativ în hipertiroidie, fac diferenţierea.- Tiroidita subacută de Quervain: hipertrofia tiroidiană dură, sensibilă la palpare, otalgii, febra şi VSH crescut, examenul histopatologic stabilesc diagnosticul.

Evoluţia şi complicaţiileCreşterea lentă în volum în decurs de ani sau decenii, cu instalarea hipotiroidiei sau

hipertiroidiei, constituie evoluţia caracteristică.Creşterea rapidă în volum în special a guşii nodulare de la debut sau după o perioadă

lungă de evoluţie lentă.Evoluţia staţionară, în care după o perioadă lungă de creştere lentă în volum, guşa rămâne

la aceleaşi dimensiuni.Regresiunea spontană a fost observată uneori.

Complicaţiile sunt frecvente:- compresiunea traheală în guşi voluminoase cu evoluţie retrosternală, determinând dispnee. - creşterea rapidă în volum prin hemoragie intrachistică poate produce insuficienţă respiratorie acută.- hipotiroidia este o complicaţie mai rară.- hipertiroidia apare după o evoluţie îndelungată a guşii la pacienţi cu vârsta peste 60

de ani şi se asociază cu fibrilaţie atrială şi insuficienţă cardiacă congestivă.- malignizarea este redusă (0,5 – 5%) în guşa multinodulară şi mai frecventă (10 –

20%) în guşa uninodulară.Forme cliniceI EtiologiceGuşi - endemice

- sporadice - transmise ereditar- prin alimente şi medicamente guşogene- prin supraîncărcare cu iod- „de transplant”- congenital

II EvolutiveDistrofia endemică tireopată prezintă sub aspect evolutiv 3 grade sau forme clinice.Forma oligosimptomatică (DET de gradul I) prezintă doar hipertrofie tiroidiană.Forma endocrinopată (DET de gradul II) asociază hipertrofia tiroidiană tulburărilor

funcţionale ale tiroidei şi/sau ale celorlalte glande endocrine:- insuficienţa tiroidiană sub două aspecte: mixedemul frust şi mixedemul franc;- hiperfuncţia tiroidiană, realizînd hipertiroidiile secundare, care se prezintă sub două forme clinice: guşa hipertiroidizată (boala Plummer) şi guşa hipertiroidizată exoftalmică (sindromul Milcu);- insuficienţa paratiroidiană, frecventă în guşile endemice;- alte boli endocrine asociate: insuficienţa suprarenală cronică (boala Addison), insuficienţa ovariană, insuficienţa testiculară, nanismul hipofizar, acromegalia, gigantismul.

Forma neuropată (DET de gradul III) prezintă leziuni distrofice ale diferitelor sisteme şi aparate cu predominenţa leziunilor sistemului nervos central. Forma embrio-fetală a DET se manifestă prin: cretinism endemic, idioţia mixedematoasă, surdo-mutismul (sindrom Pendred), nanismul tiroidian, infantilismul endemic.

III În funcţie de localizarea guşiiGuşa mediastinalăSe defineşte prin prezenţa ţesutului tiroidian în torace.Este cea mai frecventă ectopie tiroidiană.

Etiologic se descriu 2 teorii: teoria ectopiei câştigate şi teoria disembrioplazică.Anatomie patologică Guşa are un volum variabil, consistenţă fermă, capsulă fibroasă clivabilă la exterior,

intens vascularizată. Vascularizaţia ţine de pediculul tiroidian inferior, rareori e tributară direct vaselor mari ale mediastinului. Microscopic este o guşă adenomatoasă ce prezintă degenerare chistică şi calcificări. Malignizarea este rară.

Semnele clinice sunt cele ale tumorilor mediastinale. Manevra Valsalva evidenţiază tumora deasupra furculiţei sternale. Uneori tumora este descoperită întâmplător, cu ocazia unei radioscopii toracice făcută pentru altă afecţiune. Semnele endocrine sunt reduse sau absente.

Radiografia toracică evidenţiază o opacitate mediastinală anterioară, care la radioscopie este mobilă cu deglutiţia (semn patognomonic), fără pulsaţii sau expansiune sistolică.

Scintigrafia tiroidiană cu I131 identifică natura tiroidiană a ţesutului fixator situat retrosternal.

Diagnosticul diferenţial se face cu: anevrismul crosei aortei, adenopatii mediastinale, tumorile timusului, neoplasmul pulmonar sau esofagian, abcesul rece.

Evoluţia se caracterizează prin creştere lentă, cu accentuarea semnelor de compresiune, ducând la insuficienţă respiratorie.

Complicaţiile posibile sunt: strumita, hipertiroidizarea, hemoragia intraglandulară cu obstrucţie traheală acută, malignizarea.

Tratamentul este chirurgical.

Guşa cervicală lateralăSe prezintă ca o formaţiune tumorală rotundă, mică, situată laterocervical. Examenul

histopatologic evidenţiază ganglionul cervical în care se găseşte ţesut tiroidian de origine disembrioplazică sau metastatică.

Guşa lingualăEste o tumoră foarte rară, produsă printr-un defect embriologic, tiroida rămânând la baza

limbii, la nivelul lui foramen caecum şi se poate dezvolta supralingual, intralingual sau infralingual.

La faringoscopie se observă o formaţiune tumorală rotundă caracteristică, situată la baza limbii.

Tuşeul bucal şi scintigrafia confirmă diagnosticul.Complicaţiile posibile sunt disfagia, hemoragia şi criza de asfixie.Guşa linguală simptomatică se tratează chirurgicalGuşa intratrahealăEste foarte rară, este localizată la nivelul primelor inele traheale şi poate coexista cu o

tiroidă normală.Se manifestă prin tulburări respiratorii care se accentuează la pubertate, în perioada

menstruală sau în sarcină. Scintigrafia şi bronhoscopia cu biopsie precizează diagnosticul. Tratamentul este chirurgical

Guşa esofagianăEste rarisimă şi îmbracă simptomatologia tulburărilor esofagiene.Guşa ovariană

Este un teratom. Se manifestă ca o tumoră de ovar, însoţită de hipertiroidie, ascită, hidrotorax (Sindromul Demons – Meigs). Diagnosticul se stabileşte prin laparatomie şi examen histopatologic.

TratamentulProfilacticMetoda ideală de prevenire a guşii în zonele endemice este asigurarea unui aport adecvat

de iod (100 – 200 mg/zi) sub formă de sare iodată, tablete, soluţie de iodură de potasiu. Consumul zilnic a 10 g sare iodată asigură un aport de 200 μg iod.

Medical1. Suprimarea factorilor guşogeni prin evitarea consumului excesiv de alimente guşogene

sau eliminarea medicamentelor care realizează un aport excesiv de iod.2. Supresia de TSH prin administrarea de hormoni tiroidieni exogeni este principala metodă

de tratament medical în guşile cu eutiroidie sau hipotiroidie.3. Terapia cu I131 este metoda de elecţie în guşile toxice uninodulare sau multinodulare la

vârstnici cu risc chirurgical mare.4. Iodul, sub forma soluţiei lugol, este indicat la bolnavii din zonele cu carenţă iodată care

prezintă guşă difuză de dată recentă.5. Puncţia chistelor tiroidiene se soldează frecvent cu recidive.

ChirurgicalTiroidectomia este metoda curativă de mare eficacitate, aplicabilă unui mare număr de

pacienţi. Scopul ei este de a îndepărta în totalitate ţesutul tiroidian patologic.Indicaţiile tratamentului chirurgical:

- guşi mari sau voluminoase;- prezenţa fenomenelor de compresiune (trahee, recurent, esofag, vena jugulară);- suspiciunea de malignizare;- malignizarea confirmată histologic;- imposibilitatea sau incapacitatea bolnavului de a urma tratamentul conservator;- guşile cu ţesut tiroidian autonom funcţional;- guşile retrosternale;- guşile ectopice;- dorinţa bolnavului din raţiuni estetice.

Excepţii fac bolnavii cu risc chirurgical prohibitiv.Operaţiile practicate sunt:

- tiroidectomia subtotală;- tiroidectomia totală;- lobectomia subtotală;- lobectomia totală;- tiroidectomia de urgenţă în mod excepţional, în cazul insuficienţei respiratorii acute

produsă de o guşă mediastinală voluminoasă.

4. HIPERTIROIDIILEBoala Graves – BasedowDefiniţieEste o afecţiune autoimună, cea mai frecventă formă de hiperfuncţie tiroidiană în zonele

geografice cu aport iodat normal sau sporit.Boala este mai frecventă la femei, în decadele III şi IV de vârstă.

Patogenia tirotoxicozei basedowieneBoala Graves-Basedow este cauzată de un defect imunologic cu determinism genetic.

Declanşarea şi evoluţia bolii sunt determinate de diverşi factori: ereditatea, sex, stress-ul.S-a constatat creşterea incidenţei bolii în prezenţa antigenului HLA DR3.Boala prezintă agregare familială. Femeile sunt mai frecvent afectate, raportul F/B fiind

de 7/1 – 10/1.Incidenţa crescută a bolii se remarcă în perioadele de remaniere endocrină (pubertate,

sarcină, menopauză).La pacienţii cu boală Basedow şi în familiile lor se constată frecvent alte asocieri

autoimune: diabet zaharat de tip I, boala autoimună Addison, tiroidita Hashimoto, anemie pernicioasă, miastenia gravis.

În 1956 Adams şi Purves au descoperit în serul bolnavilor cu boală Basedow prezenţa unei imunoglobuline dotată cu capacităţi tireostimulatoare, denumită LATS – long acting thyroid stimulator.

Anticorpii care stimulează morfogeneza şi funcţionalitatea tiroidiană se numesc şi globuline tireostimulatoare (TSI = thyroid stimulating imunoglobulins).

TSI se leagă de receptorul TSH de pe membrana foliculară activând adenilciclaza şi declanşând reacţii ce duc la apariţia guşii, creşterea vascularizaţiei tiroidiene şi hipersecreţia de hormoni tiroidieni.

Persistenţa TSI în ser după o cură de antitiroidiene de sinteză este predictivă pentru recidiva afecţiunii, în timp ce dispariţia lor din ser denotă un răspuns terapeutic bun.

Patogenia oftalmopatieiImplică mecanisme imune de tip umoral şi celular diferite de cele care determină

tirotoxicoza.Tabloul clinicBoala se caracterizează prin: guşă, exoftalmie şi semne de tirotoxicoză.Guşa este prezentă la marea majoritate a cazurilor, este de volum mediu (de 2 – 5 ori

volumul normal), este difuză, de consistenţă parenchimatoasă, iar semnele de compresiune sunt mai rare.

La cazurile cu tirotoxicoză severă, la palparea guşii se percepe un freamăt, iar la auscultaţie un suflu sistolo-diastolic.

Oftalmopatia este de două tipuri: retractilopalpebrală, comună tuturor formelor de hipertiroidie, şi infiltrativă, caracteristică bolii Graves-Basedow.

Oftalmopatia de tip retractilopalpebral apare prin retracţia pleoapei superioare secundară hipertoniei simpatice care interesează muşchiul ridicător al pleoapei superioare şi muşchiul lui Müller. Clinic apare lărgirea fantei palpebrale, tremorul pleoapelor închise, asinergie oculo-frontală, asinergie oculo-palpebrală, pigmentare periorbitară, privire vie şi mobilă, clipit rar sau frecvent.

Oftalmopatia de tip infiltrativ se caracterizează prin tumefierea musculaturii extraoculare, creşterea volumului ţesutului retroorbitar. Clinic, simptomelor anterior enumerate li se adaugă altele mai severe: senzaţie de corp străin cu fotofobie, lăcrimare excesivă, tulburări de convergenţă.

În formele avansate apare lagoftalmia, edem periorbitar, agravarea tulburărilor de convergenţă şi afectarea acuităţii vizuale.

Exoftalmia malignă defineşte un proces evolutiv progresiv care nu răspunde la tratament. Clinic se manifestă prin oftalmoplegie, chemosis, subluxaţia globului ocular, ulceraţii corneene.

Simptomele tirotoxice au caracter multisistemicTegumentele sunt catifelate, calde, umede prin vasodilataţie cutanată şi hipersudoraţie.

Fanerele prezintă tulburări trofice. Frecvent se întâlnesc leziuni de vitiligo localizate pe faţa dorsală a membrelor.

La nivelul aparatului cardiovascular se remarcă tulburări de ritm cardiac de tipul: tahicardie sinusală, extrasistole atriale, flutter atrial, fibrilaţie atrială paroxistică sau permanentă. Necorectate, aceste aritmii duc la insuficienţă cardiacă ce nu răspunde la digitală datorită metabolizării rapide a drogului.

Hipertensiunea arterială cu creşterea diferenţialei, este secundară presiunii sistolice crescute asociată unei presiuni diastolice joase.

La nivelul aparatului digestiv se remarcă scădere ponderală cu apetit crescut, tranzit intestinal accelerat (în medie 3 – 5 scaune/zi).

La nivelul sistemului nervos se constată: nervozitate, labilitate psiho-emoţională, sindrom hiperkinetic, tremor cu frecvenţă mare şi amplitudine mică, reflexe osteo-tendinoase vii. Afectarea sistemului muscular se manifestă prin astenie mai pronunţată la nivelul musculaturii proximale, miopatie toxică, miastenia gravis; paralizia periodică de tip hipokaliemic este frecventă la populaţiile orientale.

Se descriu tulburări senzoriale de tip auditiv-hiperacuzie sau olfactiv – hiperosmie.La nivelul sistemului osos se produc osteoporoză, osteomalacie, osteită fibrochistică.Mixedemul pretibial sau dermopatia infiltrativă este o complicaţie rară, apare pe faţa

dorsală a membrelor cu aspect de edem violaceu indurat, ce nu lasă godeu.La nivelul mâinilor apare acropachia – tumefierea ţesuturilor moi şi osteogeneză

subperiostală.

Investigaţii paraclinice

Hemograma relevă discretă leucopenie, limfocitoză, eozinofilie şi bazofilie.Lipemia şi colesterolemia sunt scăzute.Hipoalbuminemie şi scăderea toleranţei la glucide.Testele tiroidiene cu valoare diagnostică sunt:- TSH cu valori suprimate;- T4, T3, FT4, FT3 cu valori crescute;- testul de stimulare cu tireoliberină (TRH) cu răspuns negativ.Investigaţiile imunologice: dozarea imunoglobulinelor tireostimulatoare (TSI) şi a

anticorpilor antiperoxidazici (antiTPO).Ecografia tiroidiană stabileşte volumul guşii, evidenţiază hipoecogenitatea difuză.Iodocaptarea şi scintigrafia tiroidiană nu se mai practică în diagnosticul bolii Graves-

Basedow.Examenul histopatologic relevă foliculi tiroidieni mici, bordaţi de celule epiteliale înalte;

coloidul în cantitate redusă are aspect vacuolizat; vascularizaţia este bogată; sunt prezente infiltrate cu celule imunocompetente (limfocite şi plasmocite), foliculi limfoizi.

În evaluarea oftalmopatiei se utilizează:- exoftalmometria;- ecografie orbitară;- tomografie computerizată orbitară;- rezonanţă magnetică nucleară;

- evaluarea acuităţii vizuale;- campimetrie;- determinarea tensiunii intraoculare;- fundul de ochi şi tensiunea arterei centrale a retinei.

Algoritmul diagnostic al bolii Graves-Basedow

Date clinice- Guşă cu anumite particularităţi;- Oftalmopatie infiltrativă şi- Semne periferice de hipertiroidie;

↓Ecografie tiroidiană

- guşă difuză hipoecogenă↓

TSH↓

TT4, TT3, şi/sau FT4, FT3

↓Hipertiroidie

↓ TSI prezenţi în serBoala Graves-Basedow

Diagnosticul diferenţialSindromul tireotoxic trebuie deosebit de:

- neurastenia (tahicardie intermitentă, extremităţi reci, guşă absentă, investigaţii funcţionale tiroidiene în limite normale),

- feocromocitomul (hipertensiune predominant diastolică, absenţa guşii, teste funcţionale tiroidiene normale, creşterea în ser a catecolaminelor şi a metaboliţilor în urină),

- diabetul zaharat, lipsesc manifestările tirotoxice clinice şi de laborator;- ciroza hepatică (absenţa guşii, valori serice normale ale hormonilor tiroidieni),- afecţiuni mieloproliferative;- bronhopneumopatia cronică obstructivă;- etilismul cronic, intoxicaţia nicotinică.

Miopatia tirotoxică trebuie diferenţiată de atrofia musculară progresivă şi de polimiozită.Guşa din boala Graves-Basedow se diferenţiază de cea din tiroidita Hashimoto cu

hiperfuncţie sau de cea din tiroidita de Quervain, tiroidita painless, în care tirotoxicoza este pasageră.

Oftalmopatia impune excluderea neoplasmului orbitar, a fistulelor carotico-cavernoase, a trombozei de sinus cavernos, în care exoftalmia este unilaterală.

Exoftalmii bilaterale discrete pot apărea în BPCO, feocromocitom, sindrom Cushing şi ciroza hepatică.

Tratament

Boala Graves-Basedow beneficiază de trei metode terapeutice: tratamentul medicamentos, cu iod radioactiv şi chirurgical.

Tratamentul medicamentos. Antitiroidienele de sinteză(ATS) cele mai utilizate sunt: carbimazol, metimazol şi propiltiouracil. Ele sunt din clasa tionamidelor, iar mecanismul de acţiune constă în inhibarea oxidării şi organificării intratiroidiene a iodului. Propiltioracilul, în plus, blochează conversia periferică T4→ T3.

Eficacitatea tratamentului se evaluează clinic şi hormonal.Durata unei cure de antitiroidian de sinteză este cuprinsă între minimum 12 luni

maximum 2 ani.Terapia cu antitiroidiene de sinteză în boala Graves-Basedow este indicată în următoarele

situaţii:- la copii şi tineri fără guşă sau cu guşă mică;- în recidive postoperatorii;- în sarcină (cu unele precauţii);- în tirotoxicoza severă;- în pregătirea preoperatorie;- după aplicarea terapiei cu radioiod.

Factorii predictivi pentru remisiunile de lungă durată sunt:- T3 tirotoxicoza;- guşile mici;- scăderea în volum a guşii sub tratament;- normalizarea testelor funcţionale tiroidiene;- dispariţia TSI din ser.

Contraindicaţiile tratamentului cu antitiroidiene de sinteză sunt:- boala Graves-Basedow la vârstnici;- guşi mari cu fenomene compresive;- sarcina şi lactaţia (contraindicaţie relativă);- pacienţi necooperanţi;- agranulocitoza;- hepatita colestatică icterigenă.

Iodul inhibă procesul de organificare şi blochează eliberarea hormonilor tiroidieni sintetizaţi.

Se recomandă în criza tirotoxică asociat tionamidelor, în pregătirea preoperatorie şi după instituirea terapiei cu I131.

Carbonatul de litiu se recomandă în hipertiroidii severe care necesită o corectare rapidă a tirotoxicozei.

Glucocorticoizii inhibă eliberarea hormonilor tiroidieni şi conversia periferică a tiroxinei în triiodtironină. Se administrează în criza tirotoxică, oftalmopatia infiltrativă severă.

Betablocantele reprezintă o medicaţie adjuvantă care inhibă efectele catecolaminelor la nivel de receptor, interferând şi conversia periferică a hormonilor tiroidieni. Se administrează în toate formele de tirotoxicoză şi în cardiotireoză. Preparatele folosite sunt: Propranolol, Atenolol, Metoprolol.

Terapia cu radioiodProduce o tiroidectomie iradiantă, fiind lipsită de riscuri majore.Indicaţiile acestei metode terapeutice sunt:

- guşi mari cu fenomene compresive şi contraindicaţii operatorii;

- guşi recidivate postoperator;- terapie cu ATS corect efectuată şi eşuată;- guşi nodulare.

Tratamentul este contraindicat la gravide, în lactaţie, la tineri, în guşile foarte voluminoase şi în tirotoxicoza severă.

Tratamentul orbitopatiei infiltrativeMăsurile terapeutice sunt: corticoterapia, iradierea retrobulbară, terapia imunosupresoare

şi plasmafereza.Cazurile cu evoluţie malignă beneficiază de tratament chirurgical: decompresiune

orbitară, intervenţii de corecţie pe musculatura extraoculară, blefarorafie.Adenomul toxicEste o formă de hipertiroidie frecventă în zonele geografice cu carenţă de iod, apare mai

des în decadele 3 şi 4 de vârstă, iar tabloul clinic se constituie mai târziu decât în boala Basedow.Clinic bolnavii prezintă guşă uninodulară, bine delimitată, fermă, mobilă cu deglutiţia,

restul glandei tiroide fiind normal.Histopatologic este un adenom folicular tiroidian.Evoluţia naturală a bolii are un caracter lent progresiv, pe parcursul mai multor ani. Dacă

iniţial nodulul este „cald” scintigrafic, ulterior el devine „fierbinte” (hipercaptant), în timp ce restul parenchimului tiroidian este inhibat. Tirotoxicoza se instalează când diametrul adenomului este de 2,5 – 3 cm.

Diagnosticul de laborator diferă în funcţie de stadiul bolii.Iniţial concentraţia hormonilor tiroidieni în plasmă este normală, iar TSH-ul este uşor

scăzut.Nodulul mic se însoţeşte de indici de iodocaptare normali, dar nu se inhibă după

administrarea exogenă de hormoni tiroidieni; ţesutul tiroidian normal răspunde la inhibiţie.În faza tirotoxică TSH-ul este scăzut, valorile hormonilor tiroidieni fiind crescute.Adenomul toxic este cea mai frecventă cauză de T3-tirotoxicoză.Tratamentul este în principal chirurgical, şi se preferă în nodulii mari şi sub vârsta de 20

ani.Tratamentul iradiant are rezultate foarte bune.Profilaxia recidivei se face prin administrare de iod sau L-tiroxină.Guşa toxică multinodulară (Guşa hipertiroidizată)DefiniţieEste o formă de hipertiroidie care se dezvoltă pe fondul unei guşi nodulare cu eutiroidie,

sporadică sau endemică.Boala se caracterizează prin heterogenitate morfo-funcţională, asociată autonomiei

funcţionale.Tirotoxicoza se instalează lent la majoritatea cazurilor, sau brusc după expunerea la

cantităţi crescute de iod.Afecţiunea este mai frecventă la femei peste 50 de ani, purtătoare a unei guşi cu

eutiroidie.Severitatea tirotoxicozei este moderată.Tabloul clinic este dominat de complicaţii cardiovasculare: tahiaritmii, în special

fibrilaţie atrială cu/fără insuficienţă cardiacă. Concomitent pacienţii acuză astenie musculară.Guşa este relativ mare, de aspect multinodular, cu extindere frecvent retrosternală,

generând fenomene de compresiune.

Investigaţiile hormonale evidenţiază scăderea TSH-ului şi creşterea FT4.TratamentulÎn principal este chirurgical, precedat de o pregătire preoperatorie cu ATS.Tratamentul iradiant dă rezultate bune, dar sunt controverse în ceea ce priveşte doza de

radioiod cu care se obţine eutiroidia.

Fig. 1. Guşă toxică multinodulară (colecţie Prof. Dr. Dumnici Alexandru)

Indicaţii chirurgicale în hipertiroidiiTratamentul hipertiroidiei are ca obiectiv reducerea secreţiei excesive a hormonilor

tiroidieni până la valori normale.Indicaţiile tratamentului chirurgical se împart în:

1. Indicaţii absolute şi preferenţial chirurgicale:- hipertiroidie cu tiroidă malignă sau suspectă de malignizare;- hipertiroidie cu adenom toxic unic (nodul de cel puţin 3 cm) sau multiplu (guşă toxică

multinodulară);- hipertiroidie cu hipertrofie tiroidiană compresivă sau retrosternală;- hipertiroidie cu visceralizări cardio-vasculare (cardiotireoze);- hipertiroidie formă severă rezistentă la tratament medical corect efectuat timp de

maximum 2 ani sau care recidivează frecvent după tratament medical.2. Indicaţii relative:

- formele cu exoftalmie se tratează iniţial medicamentos, iar după reducerea hipertiroidiei şi exoftalmiei se va recurge la tratamentul chirurgical;

- hipertiroidia din sarcină se tratează cu ATS, iar în formele grave se recurge la tratamentul chirurgical la sfârşitul celui de-al 2-lea trimestru sau la începutul celui de-al 3-lea trimestru de sarcină.

Contraindicaţiile tratamentului chirurgical în hipertiroidii sunt:- formele centrale (sindromul corticodiencefalo hipofizar ca unică sau aproape

unică manifestarea a bolii);- formele fără hipertrofie tiroidiană;- formele asociate cu boli mai grave (neoplazii cu alte localizări, insuficienţă

renală, tuberculoză evolutivă);- forme ce apar la copii şi adolescenţi până la 16 ani, cu excepţia formelor

nodulare;

- forme cu disfuncţii pluriendocrine;- forme asociate cu boli psihice.

Intervenţia chirurgicală practicată este tiroidectomia parţială sau totală în funcţie de extensia leziunilor.

Avantajele tiroidectomiei comparativ cu tratamentul conservator:- rezolvă mai rapid tireotoxicoza;- păstrează o cantitate de ţesut tiroidian care asigură necesarul hormonal al

organismului;- postoperator se instalează un nou echilibru neuroendocrin controlabil

medicamentos;- nu are efecte toxice;- înlătură riscul cronicizării ulterioare;- frecvenţa recidivelor este mult mai mică;- complicaţiile postoperatorii la o tehnică chirurgicală de calitate sunt mai

puţine.

Fig. 2. Tiroidectomie(colecţie Prof. Dr. Dumnici Alexandru)

5. CANCERUL TIROIDIANPrezintă un interes deosebit din următoarele motive:

- incidenţa acestuia a crescut semnificativ;- afectează toate grupele de vârstă, cu frecvenţă crescută la tineri;- proliferarea neoplazică interesează o glandă endocrină cu structură histologică

complexă, supusă acţiunii unor factori multipli: genetici, hormonali, de creştere, stress, biochimici, ecologici (geografici, alimentari, poluanţi, climă).

Etiopatogenia1.Tendinţa de a dezvolta cancer are o bază genetică declanşată de factori interni sau externi (iradiere, virusuri, factori de creştere).

Dezvoltarea cancerului este un proces complex care implică molecula de ADN, respectiv oncogenele şi antioncogenele şi efectele acestora asupra genelor care afectează creşterea, comportamentul şi răspunsul imunologic al tumorii. Supresia funcţiei antioncogenelor pare să fie cheia dezvoltării maligne.

Unii viruşi oncogeni induc sinteza unor proteine care pot inactiva genele antioncogene, declaşând transformarea malignă celulară. Oncogenele pot fi transportate în celulă de viruşi, numiţi oncoviruşi sau viruşi tumorali.

Oncogenele, de origine virală sau nu, codifică produşi care pot acţiona în nucleu sau în citoplasmă. Unele oncogene sunt variante mutante ale genelor celulare normale (protooncogene) implicate în procesul de creştere. Produşii oncogenelor stimulează creşterea tumorală prin mecanisme directe şi indirecte, incluzând inhibarea funcţiilor antioncogene. Extinderea funcţiilor oncogenice modifică comportamentul de multiplicare astfel încât celulele se pot diviza fără control. Produşii oncogenici stimulează creşterea şi influenţează diviziunea, invazia şi imunitatea tumorală.2. Acţiunea radiaţiilor ionizante asupra moleculei de ADN este primordială pentru cancerogeneză. Studiile efectuate au dus la următoarele constatări:- creşterea riscului de cancerizare prin expunere la iradiere la copii şi tineri sub 18 ani;- rolul dozelor mici şi medii de iradiere la copii;- sensibilitatea mai mare la copii, decât la adulţi;- femeile sunt de 2 ori mai sensibile decât bărbaţii;- I131 este mai puţin carcinogen pentru tiroidă decât iradierea externă;- există un interval de latenţă între momentul iradierii şi apariţia cancerului tiroidian între 10 – 40 ani.3. În condiţii normale tiroida răspunde la regulatorii de creştere glandulară, ca de exemplu TSH. Ea poate să reacţioneze şi la alţi factori de creştere:- factorul de creştere epidermal;- factorul de creştere insuline-like 1 şi 2;- factorul de creştere beta-transformant;- factorul de creştere derivat plachetar;- factorul de creştere alfa-transformant.

Etiopatogenia cancerului tiroidian este plurifactorială, unii factori fiind demonstraţi clar, iar alţii doar presupuşi.Clasificarea cancerului tiroidianI Clasificarea TNM clinică

T = tumora primarăTo – neevidenţiabilăT1 ≤ 1 cm, limitată la tiroidă;T2 – 1-4 cm, limitată la tiroidăT3 > 4 cm, limitată la tiroidă;T4 – tumoră de orice mărime extinsă dincolo de capsula tiroidiană.

Toate categoriile pot fi subîmpărţite:a. tumoră solitară;b. tumoră multifocală (cea mai mare determină clasificarea)

N = adenopatia regională;No – fără adenopatie cervicală palpabilă;N1 – adenopatie cervicală homolaterală mobilă;

N2 – adenopatie cervicală contralaterală sau bilaterală mobilă;N3 – adenopatie cervicală fixată;

M = metastaze la distanţă;Mo – fără semne clinice de metastaze la distanţă;M1 – metastaze la distanţă:

PUL – pulmonarOSS – ososHEP – hepaticBRA – cerebralSKI – pieleLYM – alţi ganglioniMAR – măduva osoasăPLE – pleuraPER – peritoneuOTH – altele.

II Clasificarea histologică1. Tumori epiteliale maligne

- carcinom folicular (variantă: carcinom oncocitar);- carcinom papilar (variante: tumora Lindsay; forma foliculară a carcinomului papilar);- carcinom nediferenţiat (anaplazic):

● cu celule mici● cu celule mari● cu celule fusiforme.

- carcinom cu celule epiteliale plate;- carcinom cu celule C (carcinom medular).

2. Tumori maligne neepiteliale:- fibrosarcom;- altele.

3. Alte tumori maligne- carcinosarcom;- limfom malign;- hemangioepiteliom malign;- teratom malign.

4. Tumori secundare. 5. Tumori neclasificabile. 6. Transformări tumorale.III. Stadializarea cancerului tiroidianCarcinom papilar sau folicularStadiul <45 ani > 45 aniI orice T, orice N, Mo T1 No MoII orice T, orice N, M1 T2 No Mo sau T3 No MoIII T4 No Mo sau T N1 MoIV orice T, orice N M1

Carcinom medular

StadiulI T1 No MoII T2-4 No MoIII orice T N1 MoIV orice T, orice N M1

Carcinom nediferenţiat (anaplazic)Toate cazurile se clasifică în stadiul IV.

Stadiul IV orice T, orice N, orice M

Tabloul clinicSuspiciunea de cancer tiroidian trebuie ridicată în faţa oricărui nodul tiroidian.Anamneza trebuie să releve iradierea la nivelul regiunii cervicale în copilărie sau în alte

circumstanţe, antecedentele familiale de cancer tiroidian sau alte tumori endocrine.Guşa poate fi uninodulară sau polinodulară, cu vechime variabilă de apariţie în timp. Se

poate observa un nodul solitar de mărimi diferite, cu consistenţă crescută sau o guşă mare cu apariţie recentă sau guşă polinodulară veche, care creşte brusc în volum.

Rar apar carcinoame oculte pe fondul unor tiroide de aspect clinic normal.Examenul clinic apreciază consistenţa tumorii – de obicei fermă, a suprafeţei, a aderenţei

la ţesuturile adiacente tiroidei.Se remarcă fenomenele de compresiune pe: trahee (dispnee), esofag (disfagie), nervul

recurent (disfonie), venele jugulare (turgescenţa acestora).Metastazele ganglionare interesează ganglionii lanţului jugular, traheo-esofagieni,

prelaringieni, supraclaviculari, mastoidieni, mediastinali.Manifestările generale neoplazice pot să apară în carcinoamele anaplazice şi în fazele

avansate de boală.În situaţia metastazării apar simptomele legate de sediul metastazelor (plămâni, oase,

ficat, rinichi).Carcinoamele papilare metastazează pe cale limfatică, iar carcinoamele foliculare

metastazează preponderent pe cale hematogenă.În ceea ce priveşte funcţia tiroidiană, majoritatea cazurilor evoluează cu eutiroidie sau

hipotiroidie. Rare cazuri prezintă hipertiroidie.

Fig. 3, 4. Guşă tiroidiană neoplazică(colecţie Prof. Dr. Dumnici Alexandru)

Investigaţii paracliniceNecesare orientării diagnosticului sunt:1. radioiodocaptarea şi scintigrama tiroidiană;2. ecografia tiroidiană;3. puncţia tiroidiană cu ac subţire;4. dozarea TSH, TT4, TT3, FT4, FT3 pentru stabilirea funcţiei tiroidiene;5. dozarea anticorpilor antitiroidieni (unele neoplasme se asociază cu tiroidita

autoimună);6. dozarea tiroglobulinei serice – „marker” pentru evoluţia carcinoamelor diferenţiate;7. calcitonina serică şi testul la calciu – pentagastrin – „marker” pentru cancerul

medular şi MEN2a;8. antigenul carcinoembrionar;9. conţinutul ADN nuclear al celulelor neoplazice;10. tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară;11. radiografia cervicală anterioară – evidenţiază compresiunea şi deplasarea traheală,

calcificări intratiroidiene;12. bariu pasaj esofagian de profil – evidenţiază compresiunea pe esofag;13. examen ORL – laringoscopie pentru evidenţierea compresiunii pe nervul recurent sau

laringe.

1. Scintigrama tiroidiană Neoplasmul tiroidian este de obicei hipocaptant sau necaptant – nodul „rece”. Carcinoamele tiroidiene nediferenţiate, limfoamele, carcinoamele medulare nu fixează radioiodul. Carcinoamele foliculare şi papilare concentrează iodul radioactiv, dar mai puţin decât ţesutul tiroidian normal.Metastazele osoase se evidenţiază prin scintigrama osoasă cu Tc99m

2. Ecografia tiroidiană Nu precizează natura benignă sau malignă a nodulilor tiroidieni.Ea precizează dacă un nodul „rece” este solid, chistic sau cu structură mixtă.Probabilitate mare de malignitate o au leziunile solide, heterogene şi cu microcalcificări.3. Puncţia tiroidiană cu ac subţire

Este dificilă şi nu totdeauna concludentă. Dificultăţile de diagnostic apar la limita dintre „benign” şi „malign” şi în cazul carcinoamelor „bine diferenţiate”.În carcinoamele tiroidiene nediferenţiate, examenul citologic oferă certitudinea

diagnostică în 100% din cazuri.Elementele citologice importante pentru diagnostic sunt:

- pentru carcinoame diferenţiate: celularitate bogată, polimorfism celular şi nuclear, vacuole intranucleare (în cancerul papilar), celule bi- sau trinucleate (în cancerul folicular), tireomacrofage, oncocite;

- pentru carcinoamele nediferenţiate: celularitate bogată, polimorfism celular şi nuclear marcat, celule intens atipice, mici, gigante, multinucleate sau fusiforme, mitoze atipice, tireomacrofage şi granulocite neutrofile;

- pentru limfoame maligne: numeroase celule, predominent limfoblaşti dispuşi difuz.

4. Tiroglobulina serică Dozarea ei nu este utilă în precizarea diagnosticului de cancer tiroidian.Principala utilizare constă în urmărirea evoluţiei pacienţilor cu carcinoame tiroidiene

diferenţiate (papilar şi folicular), fiind considerată „marker” al recidivelor şi al metastazării.5. Calcitonina Reprezintă un „marker” tumoral în diagnosticul precoce al cancerului medular, al

recidivelor cancerului medular, în diagnosticul diferenţial între carcinomul medular şi cel anaplazic, în screeningul familial al cazurilor care fac parte din MEN tip 2.

Secreţia de calcitonină poate să fie provocată cu testul la pentagastrină.6. Antigenul carcinoembrionar (CEA)

Este un „marker” sensibil în urmărirea evoluţiei pacienţilor cu carcinom medular.7. Conţinutul ADN nuclear al celulelor neoplazice

Este un „marker” al agresivităţii tumorale. Determinarea se face prin citofotometrie cantitativă. Există 2 tipuri majore:

- tumori euploide cu valori diploide – tetraploide de ADN;- tumori aneuploide cu un potenţial ridicat de malignitate.

Paternul ADN diploid oferă o rată de supravieţuire mai mare decât paternul ADN aneuploid.

Forme clinice1.Acute, cu evoluţie rapidă, mai frecvente la tineri, au o malignitate deosebită.2. Schiroase la vârstnici.3. Latente, cu evoluţie îndelungată, de gravitate mică sau moderată.4. Aberante, pe tiroide ectopice, uneori cu sindroame funcţionale grave (sindrom mediastinal)Diagnostic diferenţial- tiroidita cronică lemnoasă: stare generală bună, adenopatia lipseşte, hipertrofia tiroidiană este nodulară sau difuză bilateral, tegumentele nemodificate;- tiroidita limfocitară: mai frecventă la femei, hipertrofia tiroidiană este bilaterală de consistenţa cauciucului, este asociată cu mixedem, anticorpi antitiroidieni prezenţi în ser;- tiroidita subacută de Quervain: durere în regiunea cervicală anterioară, VSH crescut, noduli palpabili;- guşi calcificate sau osificate: radiografia cervicală este concludentă;- boli de sistem cu invadarea ganglionilor laterocervicali (boala Hodgkin): sunt interesate şi alte grupuri ganglionare.

În toate situaţiile examenul histopatologic stabileşte diagnosticul de certitudine.EvoluţiaFără tratament variază în funcţie de tipul histopatologic, dar nu depăşeşte 1 – 3 ani;

decesul se produce prin asfixie, eroziunea carotidei, tromboza venelor gâtului, metastazare.Evoluţia este mai rapidă la bărbaţi.PrognosticulDepinde de tipul histopatologic al tumorii, de precocitatea şi corectitudinea

diagnosticului şi a tratamentului.TratamentulProfilacticSe recomandă intervenţia cu scop de prevenire a malignizării în hipertrofiile tiroidiene

polinodulare şi mai ales uninodulare, indiferent de vârsta pacientului.CurativEste complex: chirurgical asociat cu radioterapie, hormonoterapie şi uneori

chimioterapie.Tratamentul trebuie să fie individualizat, adaptat stadiului clinic evolutiv şi tipului

histopatologic al neoplasmului.Tratamentul chirurgicalEste indicat în toate tumorile maligne operabile.Principii generale în tratamentul chirurgical al cancerelor tiroidiene diferenţiate:

1. operaţia minimă pentru un nodul tiroidian suspect de malignitate este lobectomia totală extracapsulară cu istmectomie;

2. dacă nodulul este benign sau este un carcinom diferenţiat (cancer papilar T1) se poate renunţa la extinderea intervenţiei în acelaşi timp sau la o intervenţie secundară. Extinderea este justificată dacă nodulul are peste 1,5 cm şi vârsta pacientului este peste 45 ani şi în localizarea istmică;

3. dacă se impune o reintervenţie – cancer folicular sau papilar la bolnavi cu risc (peste 45 ani, bărbat, mărimea tumorii peste 1,5 cm), se va efectua lobectomia „aproape” totală contralaterală;

4. pentru tumorile evident mai extinse dar care nu depăşesc macroscopic un lob şi istmul se va face tiroidectomie aproape totală sau lobectomia totală ipsilaterală şi subtotală contralaterală.În cancerul papilar se insistă pentru o chirurgie mai limitată din cauza evoluţiei benigne a acestui tip histologic, iar restul de glandă poate fi distrus prin iod radioactiv.În cancerele diferenţiate papilare, foliculare sau mixte, nu există o indicaţie de principiu

de evidare ganglionară în lipsa adenopatiei clinic evidente şi/sau a examenului histopatologic extemporaneu; ea este indicată atunci când postoperator apar metastaze ganglionare.

Cancerele anaplazice cu celule mici corespund limfoamelor maligne. Ele se întâlnesc mai frecvent la femei, apar mai ales pe fondul unei tiroidite Hashimoto şi se remarcă prin creşterea rapidă a tumorii, iar supravieţuirea este mai bună decât în cancerele anaplazice.

Tratamentul chirurgical constă în tiroidectomie totală cu limfadenectomie pentru cancerul anaplazic şi cancerul medular. El va fi completat cu roentgenterapie precoce cervico mediastinală sau cobaltoterapie. Chimioterapia nu este eficientă.

Sarcoamele se confundă uneori cu cancerele anaplazice cu celule fusiforme. Ca şi tratament se recomandă tiroidectomie totală cu evidare ganglionară cervicală cel puţin de partea tumorii şi cobaltoterapie locoregională.

Tumorile oncocitare au ca indicaţie chirurgicală lobectomia totală extracapsulară de partea leziunii şi aproape totală contralateral cu evidare ganglionară de partea afectată prin „picking”.

Fig. 5. Tiroidectomie aspecte intraoperatorii(colecţie Prof. Dr. Dumnici Alexandru)

Fig. 6. Tiroidectomie aspecte intraoperatorii(colecţie Prof. Dr. Dumnici Alexandru)

Fig. 7. Tiroidectomie aspecte intraoperatorii(colecţie Prof. Dr. Dumnici Alexandru)

Fig. 8. Piesă de rezecţie (colecţie Prof. Dr. Dumnici Alexandru)

Tratamentul postchirurgicalHormonoterapia

Are rol de substituţie, fiind menţinută toată viaţa şi fiind socotită ca un veritabil tratament hormonal al cancerului tiroidian, mai ales cel papilar. Hormonii tiroidieni încetinesc evoluţia acestuia prin suprimarea sau blocarea secreţiei de TSH.Radioterapia externă

Se recomandă la:- cancerele medulare şi sarcoame, din cauza posibilei invazii ganglionare

cervicale şi mediastinale;- bolnavii cu exereză chirurgicală imposibilă sau incompletă, de necesitate în

cancerele diferenţiate;- inoperabili şi la cei cu metastaze nefixante pentru iod radioactiv;- cancerele anaplazice.

Iodul radioactivEste recomandat postoperator în cancerele diferenţiate (papilare pure sau cu componentă

foliculară şi foliculare), în metastazele timpurii sau tardive ale acestor cancere.Chimioterapia

Citostaticele nu s-au dovedit eficiente în tratamentul cancerului tiroidian.Pe cale generală sunt folosite adriamicina, bleomicina, 5 fluoro-uracilul, methotrexatul

cu efect tranzitor asupra metastazelor pulmonare, osoase, ganglionare, niciodată asupra celor hepatice. Remisiunile sunt parţiale şi de scurtă durată.

6. TIROIDITELETiroiditele sunt afecţiuni inflamatorii ale glandei tiroide de diverse etiologii.Inflamaţia glandei tiroide poate fi specifică organului sau poate fi o componentă a unui

proces inflamator sistemic.Inflamaţia tiroidei poate fi acută şi autolimitată sau cronică şi progresivă.Clasificarea clinico-evolutivă a tiroiditelor (Gorman):

- tiroidite acute: tiroidită acută supuratătiroidită acută nesupurată

- tiroidite subacute: tiroidita subacută granulomatoasătiroidită subacută limfocitară

- tiroidite cronice: tiroidită cronică limfocitară (Hashimoto)tiroidită cronică fibroasă (Riedel).

Tiroidită acută supuratăTiroidită acută supurată este o inflamaţie acută de etiologie infecţioasă a glandei tiroide.Este o afecţiune rară, reprezentând 2 – 5% din cazurile de tiroidită şi 0,5 – 1% din totalul

intervenţiilor pe glanda tiroidă.EtiopatogenieAgenţii infecţioşi implicaţi în etiologia tiroiditei acute supurate sunt: bacterii, virusuri,

fungi, paraziţi.Etiologia cea mai frecventă este cea bacteriană. Microbii decelaţi în abcesele tiroidiene

sunt: streptococul hemolitic, stafilococul auriu, pneumococul, salmonella, escherichia coli, bacteroizi. Foarte rar este produsă de micoze, paraziţi, tuberculoză, sifilis.

Infecţia poate surveni pe o glandă normală sau pe o guşă preexistentă, situaţie în care poartă denumirea de strumită.

Mecanismele prin care se produce tiroidita acută sunt:- prin propagarea unei infecţii din vecinătate sau din structurile adiacente (infecţii

faringiene sau de căi respiratorii superioare, perforaţie esofagiană, persistenţă de canal tireoglos, fistula sinusului piriform);

- pe cale hematogenă de la un focar situat la distanţă (otită, mastoidită, abces cerebral, pielonefrită);

- posttraumatic, în plăgi şi contuzii ale gâtului, după operaţii pe tiroidă sau laringe.Anatomie patologică

Tiroidita acută supurată poate fi difuză sau localizată la un lob.Macroscopic tiroida este mărită, congestionată, în tensiune, cu aderenţe la ţesuturile din

jur. Pe secţiune se observă focare de necroză şi de supuraţie. Ulterior se formează abcesul.Microscopic se observă un infiltrat polimorfonuclear şi limfocitic, invazie bacteriană,

focare de necroză şi de abces; fibroza este expresia vindecării.Tabloul clinicDebutul este brusc, pacientul prezentând semne generale de infecţie şi semne locale de

inflamaţie. De obicei, debutul este precedat (2 – 3 săptămâni) de o infecţie a căilor respiratorii superioare.

Tabloul clinic cuprinde dureri în regiunea cervicală anterioară, febră (38 – 40OC), tahicardie, frisoane. În următoarele 1 – 4 zile apare tumefacţia dureroasă a tiroidei, durerile fiind accentuate de extensia gâtului, deglutiţie şi tuse şi sunt ameliorate de flexia gâtului. Durerile iradiază spre ceafă, regiunea maxilară şi scapulară. Regiunea cervicală anterioară este infiltrată, tegumentele sunt congestionate.

Hipertrofia tiroidiană este moderată, de obicei limitată la un lob. Glanda este dură şi foarte sensibilă la palpare.

Adenopatia laterocervicală inflamatorie completează tabloul clinic.Fluctuenţa este greu de decelat din cauza infiltraţiei ţesuturilor înconjurătoare.Pacientul poate prezenta dispnee, mergând până la asfixie, disfagie, disfonie.Sub aspect hormonal, boala evoluează de obicei cu eutiroidie, dar pot apare uneori semne

de hipertiroidie.Examenul paraclinicLeucocitoză marcată (10.000 – 20.000/mm3) cu predominenţa polimorfonuclearelor,

VSH accelerat (peste 100 mm/1h) iar scintigrama arată o „zonă rece” în lobul afectat.Testele funcţionale tiroidiene sunt normale în majoritatea cazurilor; în unele cazuri se

produce o uşoară creştere a T4 şi T3. Titrul anticorpilor antitiroidieni este normal.Ecografia glandei tiroide oferă o imagine hipoecogenă neomogenă.Puncţia tiroidiană extrage puroi, iar pe frotiu se observă polimorfonucleare şi bacterii.Diagnostic diferenţialSe face cu tiroidita subacută de Quervain, cu congestiile tiroidiene din sarcină sau din

cursul menstrelor (nu dau febră), flegmonul gâtului, hemoragiile interstiţiale sau intrachistice ale guşii şi debutul acut al unui neoplasm tiroidian.

Evoluţia şi complicaţiileEvoluţia este de regulă progresivă spre abcedare şi complicaţii. Rareori se produce

regresia spontană.Complicaţiile sunt: ruptura abcesului în trahee, esofag, mediastin sau fistulizarea la

tegument, tromboflebita venei jugulare interne, edemul laringian, septicemia.Strumita acută apare mai ales în zonele endemice, prezentând forme clinice grave precum

strumita sufocantă, disecantă sau gangrenoasă.După vindecare, majoritatea pacienţilor rămân eutiroidieni, un număr mic putând

dezvolta hipotiroidie.TratamentulMedical – este tratamentul iniţial, constând în administrarea de antibiotice,

antiinflamatoare, antalgice.

Local se aplică comprese reci sau pungă cu gheaţă.Chirurgical – este impus de apariţia abcesului tiroidian. Operaţia constă în incizia şi

drenajul abcesului. Puroiul se recoltează pentru cultură şi antibiogramă.Dacă abcesul este limitat la un lob se poate efectua lobectomia subtotală.În strumita supurată şi în tiroidita supurată recidivată se practică lobectomia totală.În timpul şi după operaţie se continuă antibioterapia.Tiroiditele subacuteSe definesc ca şi afecţiuni inflamatorii autolimitate şi reversibile ale glandei tiroide.

Tiroidita subacută granulomatoasăSinonime: tiroidita cu celule gigante de Quervain, tiroidita Crille, tiroidita

pseudotuberculoasă.DefiniţieEste o inflamaţie dureroasă a glandei tiroide cu evoluţie autolimitată, caracterizată prin

distrugerea epiteliului folicular şi prin formarea de foliculi pseudotuberculoşi.Reprezintă 2,5% din totalul bolilor tiroidiene, afectează mai frecvent sexul feminin, între

30 – 50 ani.EtiologiaEste probabil virală. Adesea este precedată de o infecţie virală. În faza acută a bolii au

fost detectaţi anticorpi circulanţi faţă de virusul urlian, coxsackie, al influenzei şi adenovirusuri.Au fost asociate cu tiroidita subacută şi infecţii nevirale ca febra Q, malaria.Etiologia autoimună a fost sugerată de titrurile crescute de anticorpi antimicrosomali şi

antitiroglobulinici găsite la unii pacienţi.Se consideră că tiroidita subacută granulomatoasă nu este o boală autoimună, iar

fenomenele imunologice sunt secundare procesului inflamator şi sunt tranzitorii.,S-a observat o predispoziţie genetică, fiind mai frecventă la indivizii HLA – B 35

pozitivi.Poate să apară pe o guşă preexistentă.Anatomie patologicăMacroscopic – hipertrofia tiroidei de 2 – 3 ori volumul normal, dură, de culoare albă sau

gălbuie pe secţiune. Inflamaţia poate interesa un lob sau întreaga glandă, capsula nefiind afectată. Zonele afectate sunt delimitate de ţesutul sănătos din jur.

Microscopic – distrugerea arhitecturii foliculare normale şi apariţia unui infiltrat inflamator. Leziunea tipică este granulomul, ce constă din aglomerarea de celule gigante în jurul foliculilor tiroidieni degeneraţi. Ţesutul fibros înlocuieşte parenchimul distrus.

FiziopatologieIniţial se produce creşterea T4, T3 şi a iodproteinelor (tiroglobulina şi iod albumina) în

plasmă ca urmare a procesului inflamator destructiv, ce permite trecerea coloidului din foliculii tiroidieni în ţesutul interstiţial, iar mai apoi în circulaţie. Nivelul plasmatic crescut al hormonilor tiroidieni determină scăderea marcată a TSH-ului.

După prima săptămână concentraţia plasmatică a hormonilor tiroidieni scade prin depleţia coloidului pe de o parte, şi pe de altă parte prin absenţa captării iodului de către celulele foliculare alterate, iar biosinteza hormonilor tiroidieni nu se mai produce.

Pe măsură ce structurile tiroidiene se refac, funcţia tiroidiană revine la normal. Hipotiroidia tranzitorie poate dura mai multe luni.

Tabloul clinic

De obicei debutul este brusc, precedat frecvent de o infecţie a căilor respiratorii superioare.

Durerea în regiunea cervicală anterioară este moderată sau severă, iradiază către unghiul mandibulei, ureche, regiunea occipitală, toracele anterior sau umăr, este accentuată de mişcarea capului, deglutiţie şi tuse.

Tiroida este uşor sau moderat mărită de volum, de consistenţă fermă sau dură, sensibilă la palpare. Hipertrofia glandulară poate fi simetrică sau mai accentuată la un lob. De regulă lipseşte adenopatia laterocervicală.

Starea generală este alterată, cu febră (38 – 40OC), frisoane, astenie, mialgii.Sunt prezente semnele de hipertiroidie: tahicardie, palpitaţii, termofobie, transpiraţii,

nervozitate.Examinările paracliniceVSH este întotdeauna mult crescut (80 – 100 mm/1h).Numărul de leucocite este normal.Funcţia tiroidiană prezintă un stadiu iniţial de hipertiroidie, urmat de hipotiroidie şi apoi

de eutiroidie.În cazurile atipice, puncţia biopsie cu ac fin sau cu ac gros poate fi utilă.Diagnostic diferenţial- Faringita acută, prin frecvenţă i se atribuie durerile cervicale şi febra.- Tiroidita acută supurată, prezintă o reacţie inflamatorie locală mai intensă, leucocitoză şi apariţia supuraţiei.- Tiroidita Hashimoto – iodocaptarea nu este suprimată, iar titrul anticorpilor antitiroidieni este crescut; puncţia cu ac fin e utilă în stabilirea diagnosticului.- Cancerul tiroidian dureros sau în puseu evolutiv, mai ales carcinomul anaplazic, se diferenţiază prin dimensiuni, evoluţie, invazia structurilor adiacente şi adenopatie.- Hemoragia intratiroidiană în guşile nodulare se poate însoţi de durere, tumefacţie tiroidiană.Evoluţia şi complicaţiileTiroidita subacută de Quervain, este o boală autolimitată.Vindecarea se produce în 2 – 5 luni, uneori boala persistă 6 luni, mai rar 1 an.În majoritatea cazurilor vindecarea se face fără sechele funcţionale, rareori poate apare un

hipotiroidism permanent sau hipertiroidie.Recidivele sunt rare.TratamentCorticoterapia dă rezultate bune, astfel încât este folosită şi ca mijloc de diagnostic.Prednison 30 – 40 mg/zi iniţial, apoi doza se scade progresiv. Deşi simptomele dispar

după 10 – 12 zile, corticoterapia trebuie continuată cel puţin 1 lună.Hormonoterapia de substituţie suprimă stimularea tiroidiană prin TSH în faza de

hipotiroidie. Se administrează tiroxina 75 – 100 μg/zi.Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt utile în formele uşoare ale bolii.Radioterapia externă se utilizează în prezent doar la bolnavii la care corticoterapia este

contraindicată sau în recidive.Tratamentul chirurgical trebuie evitat în primele faze ale bolii.Tiroidectomia este indicată în situaţii excepţionale, atunci când persistă timp îndelungat

hipertrofia tiroidiană dureroasă, pentru a evita complicaţiile corticoterapiei de lungă durată sau când neoplasmul tiroidian nu poate fi exclus.

Tiroidita subacută limfocitarăSinonime: tiroidita nedureroasă, tiroidita silenţioasă, tiroidita subacută tipică, tiroidita

postpartum, tiroidita „painless”.Definiţie: este o entitate distinctă, caracterizată prin tiroidită nedureroasă, hipertiroidie cu

evoluţie autolimitată şi infiltraţie limfocitară a tiroidei.Reprezintă 5-20% din cazurile de hipertiroidism şi 50% din cazurile de tiroidită.Frecvenţa postpartum este de 3 – 5%.EtiologiaEste necunoscută. Datele histologice şi serologice existente sugerează natura antoimună a

bolii. Aspectul histopatologic este apropiat de cel al bolii Hashimoto.Anatomia patologicăHistopatologic se evidenţiază un important infiltrat limfocitar, difuz sau focal, şi foliculii

tiroidieni colabaţi şi distruşi. Reacţia fibroasă este minimă, iar cea granulomatoasă lipseşte; rareori apar celule gigante.

După stingerea puseului inflamator acut structura foliculior tiroidieni revine la normal şi persistă o uşoară infiltraţie limfocitară.

Tabloul clinicSe aseamănă cu cel al tiroiditei subacute granulomatoase, cu o singură excepţie: absenţa

durerii în regiunea tiroidiană.Hipertrofia tiroidiană simetrică este uşoară sau moderată, de consistenţă fermă,

nedureroasă spontan, insensibilă la palpare.Apare sporadic sau în postpartum la 3 – 6 luni.Debutul este brusc, cu semne de hipertiroidie moderată sau severă, dar fără exoftalmie

sau edeme pretibiale.Semnele de hipertiroidie se remit spontan după 3 luni.Examinările paracliniceVSH normal sau uşor crescut (sub 50 mm/h).Numărul de leucocite este normal. T4 şi T3 sunt crescute.TSH este scăzut şi nu răspunde la administrarea de TRH.Radioiodocaptarea la 24 ore este mult redusă (sub 5%) şi nu răspunde la stimularea cu

TSH.Titrul anticorpilor antimicrosomali este crescut.Rareori este necesară pentru diagnostic puncţia – biopsie cu ac fin.Diagnosticul diferenţial

- Tiroidita subacută granulomatoasă: lipsa durerilor tiroidiene, absenţa semnelor generale de inflamaţie şi prezenţa anticorpilor antitiroidieni,

- Tiroidita cronică limfocitară (boala Hashimoto) se diferenţiază clinic (debut, evoluţie), serologic (prezenţa anticorpilor antitiroidieni) şi prin aspectul histopatologic.

- Boala Basedow – diferenţierea se face clinic, date de laborator (radioiodocaptarea crescută în boala Basedow).

Evoluţie şi complicaţiiEvoluţia naturală duce la remisiunea spontană a semnelor de hipertiroidie în decurs de 3

luni, urmată de recuperarea completă şi stare de eutiroidie la 2/3 din cazuri. La 1/3 din cazuri se instalează hipotiroidia.

Sechele tardive: remisiunea incompletă cu persistenţa unei guşi cu eutiroidie sau hipotiroidia permanentă.

Recidivele apar la 10 – 20% din cazuri.TratamentAbstinenţa de la tratamentul chirurgical este regula.În formele severe se administrează: corticosteroizi, beta-blocante, sedative.În cazuri foarte rare, cu recidive frecvente, se indică tiroidectomia subtotală sau terapia

cu I131.Prognosticul este bun, revenirea la normal fiind în decurs de 6 – 12 luni.

Tiroidita cronică limfocitarăSinonime: Boala Hashimoto, tiroidita cronică autoimună, struma limfomatoasă.DefiniţieEste o boală autoimună a glandei tiroide, cu evoluţie îndelungată, uneori pe tot parcursul

vieţii pacientului.Este cea mai frecventă tiroidită întâlnită în practică, una din cele mai frecvente boli ale

tiroidei.Afectează mai frecvent femeile.Incidenţa maximă este între 30 – 50 ani.EtiopatogeniePatogenia bolii este autoimună mixtă cu predominenţa mecanismelor umorale.În ser sunt prezenţi anticorpi faţă de unul sau mai multe antigene tiroidiene (tiroglobulina,

antigenul microsomal).Leziunile celulare tiroidiene se produc printr-un mecanism complex la care participă

anticorpii antitiroidieni, complementul, limfocitele T citotoxice, celulele K şi celulele NK.La pacienţii cu tiroidită Hashimoto există o frecvenţă crescută a altor boli autoimune

precum: anemia pernicioasă, lupusul eritematos, purpura idiopatică trombocitopenică, miastenia gravis, sindromul Sjogren, boala Addison.

Rolul factorului genetic este evidenţiat de incidenţa crescută a bolii în unele familii, de prezenţa anticorpilor antitiroidieni la 50% dintre membrii acestor familii şi de predominenţa unor tipuri HLA (HLA – DR3 şi HLA – DR5).

Anatomie patologicăMacroscopic, glanda tiroidă este hipertrofiată, cu lobulaţia pronunţată, de consistenţă

fermă, fără aderenţe la ţesuturile din jur.Leziunile pot fi localizate sau difuze, interesând un lob sau toată glanda.În 80 % din cazuri hipertrofia lobilor este simetrică.Pe secţiune glanda este palidă, alb-cenuşie, cu vascularizaţia redusă.Microscopic, iniţial leziunile sunt focale, apoi cuprind ambii lobi şi istmul.Caracteristică este asocierea a trei tipuri de modificări histologice: infiltraţia limfocitară,

leziunile foliculare şi fibroza.Tabloul clinicDebutul este insidios, cu apariţia unei hipertrofii tiroidiene moderată, difuză şi simetrică,

de consistenţă fermă. În 20% din cazuri hipertrofia este nodulară; foarte rar este prezent un singur nodul.

Subiectiv, pacientul acuză o durere vagă sau un disconfort în regiunea cervicală, disfagie şi dispnee.

Compresiunea organelor adiacente este rară.

Majoritatea pacienţilor sunt hipotiroidieni la momentul diagnosticului; o parte sunt eutiroidieni; ocazional se întâlneşte o hipertiroidie tranzitorie.

Boala Hashimoto are un impresionant polimorfism clinic ce poate mima întreaga patologie tiroidiană de la boala Basedow până la coma mixedematoasă.

Uneori se asociază cu alte boli endocrine: boala Addison, diabetul zaharat insuficienţa ovariană sau testiculară.

Examinări paracliniceVSH este normală sau moderat crescută.Alfa – 2 globulinele sunt crescute.În faza iniţială a bolii, testele funcţionale tiroidiene indică o hiperfuncţie tiroidiană; pe

măsură ce boala progresează apar semnele de hipotiroidie.La majoritatea pacienţilor TSH este crescut, iar T4 şi T3 sunt scăzute.Scintigrafia tiroidiană arată o fixare neuniformă; uneori se evidenţiază un singur nodul

funcţional.Anticorpii antitiroidieni serici reprezintă testul de diagnostic cel mai important.Testul pentru decelarea anticorpilor antimicrosomali este cel mai sensibil.Prezenţa anticorpilor antitiroglobulinici nu are valoare specifică decât dacă au titre

semnificative.Puncţia cu ac fin este indicată în suspiciunea de carcinom sau de limfom tiroidian, sau

când aspectul clinic sugerează o boală Hashimoto, dar testul pentru anticorpii antitiroidieni este negativ.

Diagnosticul diferenţialTiroidita subacută limfocitară se diferenţiază de boala Hashimoto cu tiroidă dureroasă

prin depistarea anticorpilor antitiroidieni în ser şi prin puncţia biopsie.Guşa simplă uni- sau multinodulară: deşi testele funcţionale tiroidiene pot fi

asemănătoare, nu există anticorpi antitiroidieni.Neoplasmul tiroidian se suspicionează atunci când există noduli duri, care cresc rapid, cu

fenomene de compresiune, adenopatie cervicală şi o zonă rece, pe scintigrafie. Diagnosticul diferenţial se face prin biopsie.

Evoluţia şi complicaţiileEvoluţia bolii este foarte lentă, cu perioade de stagnare de ani sau zeci de ani, urmate de

perioade de creştere progresivă a guşii, dând fenomene de compresiune.În unele cazuri s-a produs regresiunea hipertrofiei tiroidiene, până la atrofia tiroidiană cu

hipotiroidie marcată.Hipotiroidia apare la 50 – 80% din pacienţi.5% din cazuri dezvoltă hipertiroidie – „Hashitoxicoza”.S-a notat incidenţa crescută a limfomului malign la pacienţii cu boală Hashimoto.TratamentulÎn hipertrofia tiroidiană difuză şi cu semne de hipotiroidie sau numai cu TSH crescut se

administrează hormon tiroidian (T4) în doze supresive de 100 – 150 μg/zi.În hipertrofia tiroidiană nodulară, hormonoterapia supresivă este indicată numai dacă s-a

exclus neoplasmul tiroidian.Tratamentul chirurgical are următoarele indicaţii:

- guşa voluminoasă cu fenomene de compresiune;- guşa nodulară cu sau fără adenopatie laterocervicală, când există suspiciunea de carcinom

sau limfom malign tiroidian.

- În formele „active” de tiroidită Hashimoto, în care sub tratament hormonal, hipertrofia tiroidiană se accentuează.

- din raţiuni estetice, în guşile voluminoase, chiar dacă nu prezintă semne de compresiune.Tiroidita cronică fibroasă

Sinonime: boala Riedel, tiroidita cronică lemnoasă, tiroidita fibroasă invazivă.DefiniţieEste o inflamaţie cronică particulară a glandei tiroide caracterizată prin transformarea

scleroasă a glandei care cuprinde şi structurile adiacente.Este o boală foarte rară, ce afectează mai frecvent femeile de vârstă medie (raport f/b =

4/1).EtiologiaNu este cunoscută.Boala Riedel reprezintă un tip special de reacţie inflamatorie fibrozantă, cu evoluţie

foarte lentă şi care duce la dezvoltarea considerabilă a ţesutului scleros. Reacţii inflamatorii similare au fost descrise în mediastinita fibroasă idiopatică, în fibroza idiopatică retroperitoneală, colangita scleroasă, fibroza orbitară, în unele cazuri coexistând cu tiroidita lemnoasă.

Este posibilă etiologia autoimună sugerată de cazurile de tiroidită Riedel apărută la pacienţi cu tiroidită Hashimoto sau cu boala Graves, ca şi de evidenţierea unui titru crescut de anticorpi antitiroidieni la 45% din cazurile de tiroidită Riedel.

Anatomie patologicăMacroscopic, un lob sau întreaga glandă este transformată într-un ţesut fibros dur,

albicios, de culoarea fildeşului, care scârţâie la secţiune. Pe secţiune apar insule de ţesut tiroidian normal.

Într-o fază avansată, procesul de scleroză cuprinde structurile din jur, invadând fasciile gâtului, muşchii, traheea, esofagul, vasele şi nervii. Uneori fibroza se extinde în mediastin.

Microscopic, foliculii tiroidieni, puţini şi de dimensiuni reduse, sunt striviţi de un ţesut fibros dens.

Tabloul clinicDebutul bolii este insidios, tiroida este moderat hipertrofiată, de obicei asimetrică, de

duritate extremă (de fier), cu suprafaţa netedă regulată şi cu marginile net delimitate. Întreaga masă are mobilitate redusă la mişcările de deglutiţie şi este fixată la planurile profunde.

Caracteristica bolii o constituie creşterea lentă în volum a glandei tiroide.În evoluţie, limitele glandei devin imprecise, leziunile fibroase cuprind toate structurile

gâtului cu excepţia pielii şi apar semnele de compresiune pe trahee, esofag, nervii recurenţi, dispare pulsul carotidian.

Adenopatia laterocervicală lipseşte de regulă.La 25 – 30% din cazuri apar semne de hipotiroidie.Hipoparatiroidismul, cu crize de tetanie, datorat invaziei fibrozante a paratiroidelor, apare

rar.Starea generală se menţine mult timp bună. Uneori apare astenia.Examinări paracliniceNumărul leucocitelor este normal.VSH poate fi crescută.Anticorpi antitiroidieni pot fi prezenţi în ser, dar într-o concentraţie mult mai mică decât

în boala Hashimoto.Radioiodocaptarea şi valorile serice ale T4 şi T3 pot fi normale sau scăzute.

Scintigrafia tiroidiană arată zone hipofixatoare sau reci.Ecografia tiroidiană şi tomografia computerizată evidenţiază mărimea glandei şi invazia

structurilor adiacente.Biopsia chirurgicală precizează diagnosticul.Diagnosticul diferenţialTiroiditele subacute realizează rar o glandă atât de dură, iar examinările paraclinice fac

diferenţierea.Cancerul tiroidian se diferenţiază prin biopsie.Tiroidita Hashimoto se deosebeşte prin hipertrofia tiroidiană mai voluminoasă, lobulată,

cu consistenţa de organ, mobilă, fără invazia structurilor adjacente, titrul anticorpilor antitiroidieni este mult crescut, puncţia – biopsie cu ac fin evidenţiază infiltratul limfocitar.

Evoluţia şi complicaţiileBoala are o evoluţie lent progresivă spre apariţia fenomenelor de compresiune grave.Uneori boala se stabilizează urmând un curs benign timp îndelungat,Foarte rar s-au notat remisiuni spontane ale bolii.Principala complicaţie este compresiunea traheală ce poate merge până la obstrucţia

traheală care să ameninţe viaţa pacientului.TratamentulHormonoterapia este indicată în hipotiroidism.Tratamentul chirurgical este indicat în cazurile de compresiune traheală pentru

excluderea neoplasmului tiroidian.Metoda de ales este îndepărtarea unei cantităţi de ţesut necesară pentru a elibera traheea.Prognosticul este rezervat, mortalitatea este de 10% şi este produsă prin asfixie.