Capitulo 133. ENFERMEDADES DE LAS PLAQUETASLos trastornos de las plaquetas pueden causar la formacin defectuosa del tapn hemosttico y hemorragia debido a la reduccin del nmero de plaquetas (trombocitopenia) o a la alteracin de su funcin a pesar de existir cifras normales de plaquetas (disfuncin plaquetaria).TROMBOCITOPENIA

Cantidad de plaquetas inferior al intervalo normal de 140.000-440.000/m l.El fracaso en la produccin de plaquetas, el secuestro esplnico de stas, el aumento de su destruccin o utilizacin, as como su dilucin pueden originar trombocitopenia (v. tabla 133-1). Independientemente de la causa, la trombocitopenia grave provoca un patrn hemorrgico caracterstico: mltiples petequias cutneas, a menudo ms evidentes sobre la parte inferior de las piernas, pequeas equimosis diseminadas en zonas expuestas a traumatismos menores, hemorragias mucosas (epistaxis, hemorragias de los tractos GI, GU y vaginal) y hemorragias excesivas tras intervenciones quirrgicas. La hemorragia GI intensa y las hemorragias en el SNC pueden ser situaciones con riesgo vital. No obstante, la trombocitopenia no produce hemorragias masivas en los tejidos (p. ej., hematomas viscerales profundos o hemartrosis), lo cual es caracterstico de las hemorragias secundarias a trastornos de la coagulacin (p. ej., hemofilia,v. cap. 131).

DiagnsticoDebe obtenerse unahistoria farmacolgicacompleta para descartar la exposicin a frmacos que se sabe incrementan la destruccin de plaquetas en individuos susceptibles. Por ejemplo, hasta el 5% de los pacientes que reciben heparina pueden desarrollar trombocitopenia (v. Trombocitopenia inducida por heparina, ms adelante), que incluso puede aparecer con dosis muy bajas de heparina (p. ej., utilizacin en irrigaciones para mantener permeables las vas i.v. o arteriales). La quinidina, la quinina, los preparados sulfamdicos, los antidiabticos orales, las sales de oro y la rifampicina inducen trombocitopenia con menos frecuencia en los pacientes sensibles.La anamnesis puede aportar datos indicativos de una enfermedad inmunolgica subyacente (p. ej., artralgias, fenmeno de Raynaud, fiebre inexplicable), signos y sntomas sugestivos de prpura trombocitopnica trombtica o sndrome hemoltico-urmico (PTT-SHU, v. ms adelante), una transfusin sangunea en los 10 d previos, que puede indicar prpura postransfusional y consumo significativo de alcohol, que puede sugerir una trombocitopenia inducida por alcohol. La trombocitopenia, generalmente leve, aparece en aproximadamente el 5% de las mujeres embarazadas a trmino. Los pacientes con VIH suelen tener trombocitopenia, que puede ser clnicamente indistinguible de la prpura trombocitopnica idioptica (PTI, v. ms adelante); por esta razn, hay que investigar la presencia de factores de riesgo y de antecedentes de otros sntomas de dicha infeccin.Los hallazgos en laexploracin fsicatambin son fundamentales para el diagnstico: 1) puede existir fiebre en la trombocitopenia secundaria a infeccin, en el LES activo y en la PTT-SHU, pero est ausente en la PTI y en las trombocitopenias relacionadas con el uso de frmacos. 2) No hay esplenomegalia palpable en las trombocitopenias causadas por aumento de la destruccin de plaquetas (p. ej., PTI, trombocitopenias inmunitarias relacionadas con el uso de frmacos, PTT-SHU), pero s existe en la mayora de las trombocitopenias secundarias a secuestro esplnico de plaquetas, a un linfoma o a un trastorno mieloproliferativo. 3) Es importante registrar otros signos fsicos de hepatopata crnica, por ejemplo, angiomas en araa, ictericia y eritema palmar. 4) La gestacin prxima a trmino es una causa frecuente de trombocitopenia.Elrecuento de sangre perifricaresulta clave para establecer la presencia y la gravedad de la trombocitopenia y el examen de la extensin proporciona pistas etiolgicas (v. tabla 133-2). Las pruebas de cribado de la hemostasia (v. cap. 131) son normales a menos que la trombocitopenia se asocie a otro proceso que afecte la hemostasia (p. ej., hepatopata, coagulacin intravascular diseminada). Elaspirado de la mdula seaest indicado si se observan otras alteraciones, adems de la trombocitopenia, en la extensin de la sangre perifrica. Proporciona informacin sobre el nmero y el aspecto de los megacariocitos y confirma la presencia o ausencia de una enfermedad productora de insuficiencia medular (p. ej., mielodisplasia). Ladeterminacin de anticuerpos antiplaquetariosno es clnicamente til. Laspruebas de deteccin de anticuerpos frente al VIHdeben realizarse en los pacientes con antecedentes o datos exploratorios que sugieran riesgo de padecer esta infeccin.

TratamientoEl tratamiento de la trombocitopenia vara segn su etiologa y gravedad. La causa debe investigarse e identificarse con rapidez y corregirse cuando sea posible (p. ej., suspensin de la heparina en la trombocitopenia inducida por sta, v. ms adelante). Las transfusiones de plaquetas deben utilizarse con fines profilcticos y con prudencia, ya que pueden perder su eficacia con el empleo repetido debido al desarrollo de aloanticuerpos plaquetarios. Si la trombocitopenia se debe a un aumento del consumo de plaquetas, deben reservarse las transfusiones de plaquetas para el tratamiento de las hemorragias que afectan el SNC o que suponen un riesgo vital. Si el origen de la trombocitopenia es una insuficiencia medular, las transfusiones de plaquetas se reservan para el tratamiento de la hemorragia activa o de la trombocitopenia grave (p. ej., recuento plaquetario 10.000/m l).

PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (INMUNOLGICA)Trastorno hemorrgico que no se asocia a una enfermedad sistmica, que es tpicamente crnico en los adultos y que suele ser agudo y autolimitado en los nios.La prpura trombocitopnica idioptica (PTI) del adulto generalmente es consecuencia de la produccin de anticuerpos dirigidos contra antgenos estructurales plaquetarios (autoanticuerpos). En la PTI infantil, se cree que un antgeno vrico activa la sntesis de anticuerpos que pueden reaccionar con los antgenos vricos depositados sobre la superficie plaquetaria.DiagnsticoLa exploracin fsica es normal, a excepcin de petequias, prpura y hemorragias mucosas, que pueden ser mnimas o profusas. La sangre perifrica es normal, salvo por el nmero reducido de plaquetas. El examen de la mdula sea muestra un nmero normal o posiblemente aumentado de megacariocitos, siendo normales las otras series hematopoyticas.TratamientoEltratamiento de los adultoscomienza habitualmente con un corticoide oral (p. ej., prednisona, 1 mg/kg/d). En el paciente que responde, el recuento plaquetario aumenta hasta valores normales en un plazo de 2-6 sem. A continuacin, se reduce la dosis de corticoide de manera progresiva. No obstante, la mayora de los pacientes no responden de forma adecuada o recidivan cuando se disminuyen los corticoides. La esplenectoma permite alcanzar la remisin en el 50-60% de estos pacientes. No se ha demostrado la eficacia de otros frmacos que se han empleado en los pacientes refractarios a los corticoides y la esplenectoma. Dado que se desconoce el curso clnico a largo plazo de la PTI crnica y que muchos pacientes presentan una morbilidad mnima a pesar de la enfermedad, los beneficios y los riesgos relativos del tratamiento deben sopesarse con cuidado.En el paciente con PTI y una hemorragia con riesgo vital, debe intentarse suprimir rpidamente la eliminacin de las plaquetas recubiertas de anticuerpos por parte de las clulas del sistema mononuclear fagoctico con la administracin intravenosa de inmunoglobulina (Ig i.v.) a dosis de 1 g/kg durante 1-2 d consecutivos, lo cual suele aumentar el recuento plaquetario en 2-4 d, pero slo durante un plazo de 2-4 sem. Se ha comunicado que la metilprednisolona a dosis altas (1 g/d i.v. durante 3 d) es ms barata y tan eficaz como la Ig i.v. para conseguir una elevacin rpida del recuento plaquetario. El paciente con PTI y una hemorragia que amenace su vida tambin debe recibir transfusiones de plaquetas. stas no se utilizan con fines profilcticos en los pacientes con PTI porque puede preverse la respuesta al tratamiento con corticoides o Ig. i.v. en los primeros das.Eltratamiento en los niossigue siendo controvertido. Los recuentos plaquetarios se recuperan con mayor rapidez con el empleo de corticoides o Ig i.v., pero el tratamiento puede no mejorar los resultados clnicos. Dado que la mayora de los nios se recuperan de forma espontnea de las trombocitopenias graves en varios das o semanas, algunas veces slo se recomienda el tratamiento de apoyo. En los nios con PTI crnica que no responden a los corticoides o la Ig i.v., se retrasa la esplenectoma durante, al menos, 6-12 meses, debido a que el riesgo de infecciones graves se incrementa en los nios asplnicos. Incluso tras meses o aos de trombocitopenia, la mayor parte de los nios presentan remisiones espontneas.

OTRAS TROMBOCITOPENIAS INMUNOLGICASLospacientes infectados por el VIHpueden presentar hallazgos clnicos idnticos a los de la PTI, salvo en la positividad de la prueba del VIH. Estos pacientes pueden responder a los corticoides, cuya administracin no suele realizarse hasta que el recuento plaquetario es inferior a 30.000/m l, ya que estos frmacos pueden deprimir an ms la funcin inmunitaria. En la mayora de los pacientes con VIH, la trombocitopenia responde al tratamiento con frmacos antivricos.Otros trastornos que producen una trombocitopenia similar a la PTI son lastrombocitopenias inmunitarias secundarias a enfermedades del colgeno vascular (p. ej., LES) o a enfermedades linfoproliferativas.Los corticoides y la esplenectoma suelen resultar eficaces en el tratamiento de estas formas de trombocitopenia. Los hallazgos clnicos en laprpura postransfusionaltambin son semejantes a los de la PTI, con excepcin del antecedente reciente de una transfusin de sangre en los 7-10 d previos. El paciente, en general una mujer, carece de un antgeno plaquetario (PLA-1) presente en la mayora de las personas. Las plaquetas PLA-1 positivas de la sangre transfundida estimulan la formacin de anticuerpos anti-PLA-1, que (por un mecanismo desconocido) pueden reaccionar con las propias plaquetas PLA-1 negativas del paciente. El resultado es una trombocitopenia grave, que tarda 2-6 sem en remitir. En algunastrombocitopenias inmunitarias relacionadas con el consumo de frmacos(p. ej., trombocitopenia inducida por quinidina o quinina) tambin existen hallazgos clnicos idnticos a los que se encuentran en la PTI, salvo por el antecedente de ingestin farmacolgica. Cuando se interrumpe su administracin, el recuento plaquetario comienza a aumentar en un plazo de 1-7 d. Sin embargo, la trombocitopenia inducida por oro es una excepcin, ya que las sales de oro inyectadas pueden persistir en el organismo durante varias semanas.Trombocitopenia inducida por heparinaLa trombocitopenia inducida por heparina, la ms importante de las trombocitopenias debidas a anticuerpos relacionados con frmacos, se observa hasta en el 5% de los pacientes que reciben heparina bovina y en el 1% de los que reciben heparina porcina. En raras ocasiones, los pacientes con trombocitopenia inducida por heparina desarrollan trombosis arteriales que ponen en peligro la vida (p. ej., oclusin tromboemblica de las arterias de las extremidades, ictus, IM agudo).La trombocitopenia es el resultado de la unin de complejos heparina-anticuerpo con los receptores Fc de la membrana superficial de las plaquetas. El factor 4 plaquetario, una protena catinica con gran afinidad por la heparina que se secreta de los grnulos alfa plaquetarios, puede fijar la heparina sobre las plaquetas y la superficie de las clulas endoteliales. Adems, los complejos factor 4 plaquetario-heparina son los antgenos principales. Se pueden formar acmulos de plaquetas, que provocan obstruccin vascular.La administracin de heparina debe interrumpirse en todo paciente que desarrolla trombocitopenia.Dado que los ensayos clnicos han demostrado que el tratamiento con heparina durante 5 d es suficiente para tratar las trombosis venosas y que la mayora de los pacientes comienzan la anticoagulacin oral de forma simultnea con la heparina, generalmente puede suspenderse sta con seguridad. Los anlisis de laboratorio no ayudan a tomar estas decisiones clnicas.

TROMBOCITOPENIA NO INMUNOLGICALa trombocitopenia secundaria al secuestro de plaquetas puede ocurrir en diversasenfermedades que producen esplenomegalia(p. ej., hiper-esplenismo;v. cap. 141). Es un hallazgo esperable en pacientes con esplenomegalia congestiva debida a cirrosis avanzada. A diferencia de las trombocitopenias inmunolgicas, el recuento plaquetario generalmente no desciende por debajo de 30.000/m l a menos que la enfermedad causante de la esplenomegalia tambin altere la produccin medular de plaquetas (p. ej., en mielofibrosis con metaplasia mieloide). Por tanto, la trombocitopenia originada por secuestro esplnico no suele tener una repercusin clnica importante. Adems, la perfusin de adrenalina libera plaquetas funcionales del bazo y, en consecuencia, stas pueden estar disponibles en momentos de estrs. La esplenectoma corrige la trombocitopenia, pero no est indicada a menos que se requieran transfusiones de plaquetas repetidas.Los pacientes consepsis por gramnegativosdesarrollan a menudo trombocitopenia, cuya gravedad es, con frecuencia, paralela a la de la infeccin. La trombocitopenia tiene mltiples causas: coagulacin intravascular diseminada, formacin de inmunocomplejos que pueden depositarse sobre las plaquetas, activacin del complemento y depsito de plaquetas sobre las superficies endoteliales lesionadas.Los pacientes consndrome de distrs respiratorio del adulto(v. cap. 67) tambin pueden presentar trombocitopenia, posiblemente secundaria al depsito de plaquetas en el lecho capilar pulmonar.

PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA, SNDROME HEMOLTICO-URMICOEnfermedades agudas y graves en las que se depositan fibras laxas de fibrina en mltiples vasos de pequeo tamao, las cuales lesionan las plaquetas y los hemates que las atraviesan, apareciendo trombocitopenia y anemia hemoltica microangioptica.El consumo de plaquetas en el interior de los mltiples trombos de pequeo tamao tambin contribuye a la trombocitopenia. Si bien se cree a menudo que la prpura trombocitopnica trombtica (PTT) y el sndrome hemoltico-urmico (SHU) son trastornos distintos, la nica diferencia consiste en el grado relativo de fracaso renal. Su diagnstico y tratamiento son idnticos.Sntomas, signos y diagnsticoLa PTT-SHU es una enfermedad aguda y potencialmente mortal que se caracteriza por: 1) trombocitopenia grave, 2) hemates fragmentados en la extensin sangunea (clulas en casco, hemates triangulares, hemates deformados), con datos sugestivos de hemlisis (descenso de la cifra de Hb, policromasia, recuento reticulocitario elevado, aumento del valor de LDH srica), 3) insuficiencia renal aguda, 4) fiebre y 5) manifestaciones cambiantes de lesin isqumica en mltiples rganos, que incluyen signos de afectacin del SNC, como confusin y coma, ictericia fluctuante (elevacin de bilirrubina directa e indirecta debido a la combinacin de hemlisis y lesin hepatocelular), as como proteinuria, hematuria e insuficiencia renal aguda. Los pacientes tambin pueden experimentar dolor abdominal y arritmias provocadas por lesin miocrdica. Estos hallazgos se asocian a una lesin anatomopatolgica caracterstica que afecta a los vasos de mltiples rganos y que consiste en la presencia de trombos blandos de plaquetas-fibrina (sin la infiltracin de granulocitos en el interior y alrededor de las paredes vasculares tpica de las vasculitis) localizados principalmente en las uniones arteriolocapilares, denominadamicroangiopata trombtica.Los diversos sndromes clnicos de la PTT-SHU son indistinguibles entre s, con excepcin de que la enfermedad epidmica infantil (denominada tpicamente SHU) relacionada conEscherichia colienterohemorrgica O157 y con bacterias productoras de toxina Shiga se asocia con mayor frecuencia a remisiones espontneas y no precisa recambios plasmticos. Aunque la etiologa (p. ej., sensibilidad a la quinina) o las asociaciones (p. ej., gestacin) son evidentes en algunos pacientes (v. tabla 133-3), en la mayora de los casos, la PTT-SHU aparece de manera sbita y espontnea sin una causa aparente. La incapacidad para diferenciar la PTT-SHU de los sndromes relacionados (p. ej., preeclampsia) se pone an ms de manifiesto por la demostracin de una microangiopata trombtica idntica en las biopsias renales de estos y otros trastornos (p. ej., esclerodermia, hipertensin acelerada, rechazo agudo de un aloinjerto renal).

Pronstico y tratamientoSin tratamiento, la PTT-SHU es casi siempre mortal, salvo en el caso de la enfermedad epidmica de los nios pequeos. La introduccin en la dcada de 1970 del tratamiento con recambios plasmticos modific de forma espectacular el pronstico; en la actualidad, alrededor del 85% de los pacientes se recuperan por completo. Los recambios plasmticos se realizan a diario hasta que desaparecen los datos de actividad de la enfermedad, lo que puede tardar desde unos das a varias semanas. Tambin se han utilizado corticoides y algunos pacientes han recibido frmacos antiplaquetarios (p. ej., aspirina), aunque el beneficio de estos medicamentos es cuestionable. Los pacientes deben controlarse de manera estrecha durante varios aos, ya que, aunque la mayora presentan un nico episodio de PTT-SHU, pueden aparecer mltiples recadas que precisen recambios plasmticos.

ANOMALAS DE LA FUNCIN PLAQUETARIAEn algunas enfermedades, el nmero de plaquetas puede ser normal, pero no se forman tapones hemostticos normales, por lo que el tiempo de sangra est prolongado. La alteracin de la funcin plaquetaria puede deberse a un defecto plaquetario intrnseco o a un factor extrnseco que altere la funcin de unas plaquetas, por lo dems, normales. Estos defectos pueden ser hereditarios o adquiridos. Las pruebas de la fase de la coagulacin de la hemostasia (p. ej., tiempo de tromboplastina parcial y tiempo de protrombina) son normales en la mayora de los casos, aunque no en todos (v. Enfermedad de von Willebrand, ms adelante).

TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA FUNCIN PLAQUETARIACuando los antecedentes peditricos de un paciente muestran facilidad para presentar equimosis y hemorragias tras extracciones dentarias, amigdalectoma u otras intervenciones quirrgicas, el hallazgo de un recuento plaquetario normal, pero con un tiempo de sangra prolongado, sugiere un trastorno hereditario que afecta la funcin plaquetaria. La causa es la enfermedad de von Willebrand, el trastorno hemorrgico hereditario ms frecuente o un trastorno plaquetario hereditario intrnseco, que es mucho menos habitual. Para establecer el diagnstico se requieren estudios especiales (p. ej., determinacin del antgeno von Willebrand, estudios de agregacin plaquetaria), lo cual es importante porque el tratamiento es diferente. Cualquiera que sea la causa de la alteracin de la funcin plaquetaria, deben evitarse los frmacos que puedan alterar an ms dicha funcin, sobre todo aspirina y otros AINE empleados en las artritis. Puede utilizarse paracetamol como analgsico, ya que no inhibe la funcin plaquetaria.Enfermedad de von WillebrandTrastorno hemorrgico autosmico dominante debido a una anomala cuantitativa (tipos 1 y 3) o cualitativa (tipo 2) del factor von Willebrand (FVW), una protena plasmtica secretada por las clulas endoteliales que circula en el plasma en forma de polmeros de hasta 20.000 kD.El FVW posee dos funciones hemostticas conocidas: 1) las plaquetas requieren polmeros de FVW de tamao muy grande para adherirse con normalidad al subendotelio en los sitios de lesin de la pared vascular (v. Hemostasia encap. 131). 2) Los polmeros de todos los tamaos forman complejos con el factor VIII en el plasma; la formacin de tales complejos es necesaria para mantener unos niveles plasmticos normales de factor VIII. Por tanto, dos trastornos hereditarios pueden provocar deficiencia de factor VIII: la hemofilia A y la EVW, en que las molculas de factor VIII o FVW, respectivamente, no se sintetizan en cantidades normales o se sintetizan de forma anmala.Sntomas y signosLa enfermedad de von Willebrand (EVW) afecta a ambos sexos y los pacientes, de forma caracterstica, tienen antecedentes maternos o paternos positivos. Las manifestaciones hemorrgicas son leves o moderadas e incluyen facilidad para formar hematomas, hemorragias por pequeos cortes cutneos que pueden detenerse y reiniciarse de nuevo durante horas, metrorragias (en algunas mujeres) y hemorragias anmalas tras intervenciones quirrgicas (p. ej., extraccin dentaria y amigdalectoma). Las pruebas de cribado de la coagulacin muestran un tiempo de sangra prolongado y, a veces, un tiempo de tromboplastina parcial ligeramente alargado, lo cual refleja una concentracin plasmtica de factor VIII moderadamente reducida.Los estmulos vasoactivos inducidos por el estrs o el ejercicio pueden elevar temporalmente el FVW plasmtico mediante su liberacin de los depsitos endoteliales. Los cambios hormonales asociados al estrs o la gestacin y a la respuesta de fase aguda de la inflamacin o la infeccin aumentan la sntesis de FVW y, por tanto, su concentracin en plasma. En personas con EVW leve, la variacin en el nivel plasmtico puede hacer que las pruebas de deteccin sean normales en algunas ocasiones y anmalas en otras, dificultando el diagnstico.DiagnsticoEl diagnstico definitivo requiere el anlisis de: 1) antgeno FVW plasmtico total, 2) funcin del FVW, determinada mediante la capacidad del plasma para mantener la aglutinacin plaquetaria normal inducida por ristocetina (actividad de cofactor de la ristocetina) y 3) concentracin plasmtica de factor VIII. En pacientes con el frecuente tipo 1 de EVW, los resultados son corcondantes, es decir, el antgeno FVW, la funcin del FVW y la concentracin plasmtica de factor VIII estn deprimidas en la misma medida. El grado de disminucin vara entre el 15 y el 60% de lo normal y determina la gravedad de la hemorragia del paciente. Los individuos sanos de grupo sanguneo O tambin tienen unos niveles reducidos de antgeno FVW (valores normales por debajo del 40-60%).Los pacientes con el tipo 2 de EVW sintetizan molculas anmalas de FVW, lo que provoca una deficiencia selectiva de los polmeros de FVW de tamao muy grande (tipos 2A y 2B) o molculas que no pueden unirse al factor VIII de la coagulacin (tipo 2N). Las variantes 2A y 2B se pueden sospechar cuando los resultados de las pruebas del antgeno FVW no se corresponden con los de la prueba de aglutinacin del plasma del paciente con diferentes concentraciones de ristocetina. El diagnstico se confirma demostrando una concentracin reducida de los polmeros de FVW de tamao grande en la electroforesis en gel de agarosa. La variante 2N es clnicamente similar a la hemofilia A leve, pero su herencia es autosmica recesiva.TratamientoLa reposicin del FVW mediante la perfusin decrioprecipitadocontrola o previene la hemorragia en los tipos 1 y 2 de EVW. La dosis se establece de forma emprica (p. ej., 1 bolsa/10 kg cada 8-12 h durante varios das para prevenir la hemorragia excesiva tras ciruga mayor). Unconcentrado de factor VIII pasteurizado y de pureza intermediacontiene polmeros de FVW de tamao grande y no se ha demostrado que transmita la infeccin por el VIH o la hepatitis. Por este motivo, constituye una alternativa segura al crioprecipitado. Otros concentrados de factor VIII de pureza intermedia son una fuente menos fiable de FVW cuando no se dispone de Humate-P, un producto pasteurizado. (Los concentrados de factor VIII de alto grado de pureza preparados mediante cromatografa de inmunoafinidad no contienen FVW y no deben utilizarse como terapia de reposicin.)Ladesmopresinaes un anlogo de la vasopresina que estimula la liberacin plasmtica de FVW almacenado en el interior de los cuerpos de Weibel-Palade de las clulas endoteliales. La desmopresina desempea un papel importante en el tratamiento de la EVW tipo 1, pero suele carecer de valor en la EVW tipo 2 (e incluso puede tener efectos perjudiciales en la EVW tipo 2B). Cuando se administra a dosis de 0,3 mg/kg en 50 ml de una solucin de cloruro de sodio al 0,9% por va i.v. durante 15-30 min, puede provocar una elevacin suficiente de las concentraciones de FVW y factor VIII en pacientes con EVW tipo 1 leve que van a someterse a una extraccin dentaria o a ciruga menor sin necesidad de terapia de reposicin. Los valores de FVW y factor VIII vuelven a la normalidad segn una semivida intravascular de aproximadamente 8-10 h. Para suprimir la fibrinlisis tambin debe administrarsecidoe-aminocaproicoa dosis de 75 mg/kg v.o. 4/d ocido tranexmicoa dosis de 25 mg/kg 3/d. Deben transcurrir 48 h para que se acumulen nuevos depsitos endoteliales de FVW, lo que permite que una segunda inyeccin de desmopresina sea tan eficaz como la dosis inicial. En algunos casos, la combinacin de desmopresina y crioprecipitado puede reducir notablemente la cantidad necesaria de este ltimo para controlar o prevenir las hemorragias. La g-globulina i.v. es eficaz cuando existe un trastorno linfoproliferativo o una gammapata monoclonal.Enfermedad de von Willebrand autosmica recesivaForma rara autosmica recesiva de EVW (variante tipo 3) en la que el paciente homocigoto (o el heterocigoto doble) presenta una ditesis hemorrgica grave y niveles plasmticos de FVW y factor VIII apenas medibles (1% del valor normal).Las caractersticas genticas de este trastorno son complejas: a menudo no hay antecedentes familiares de hemorragias excesivas y pueden no existir anomalas del FVW en las pruebas de deteccin realizadas en los padres. Los pacientes con EVW tipo 3 pueden desarrollar anticuerpos frente al FVW tras la terapia de reposicin, lo cual complica el tratamiento.Trastornos plaquetarios hereditarios intrnsecosLos trastornos plaquetarios hereditarios intrnsecos ms frecuentes constituyen un grupo de enfermedades hemorrgicas leves que pueden considerarsetrastornos en la amplificacin de la activacin plaquetaria.Pueden deberse a un descenso del contenido de adenosina difosfato (ADP) en los grnulos densos plaquetarios (dficit del compartimiento de almacenamiento), a la incapacidad para generar tromboxano A2a partir del cido araquidnico liberado de los fosfolpidos de membrana de las plaquetas estimuladas o a la incapacidad de las plaquetas para responder con normalidad al tromboxano A2. Se presentan con un patrn comn en los resultados de las pruebas de agregacin plaquetaria: 1) agregacin alterada o ausente tras la exposicin a colgeno, adrenalina y concentraciones bajas de ADP y 2) agregacin normal tras la exposicin a concentraciones elevadas de ADP. La aspirina y otros AINE pueden producir este mismo patrn en individuos sanos. Como el efecto de la aspirina puede persistir varios das, debe confirmarse que el paciente no ha ingerido aspirina en los das previos al anlisis para evitar la confusin con un defecto plaquetario hereditario.Latrombasteniaes un defecto plaquetario hereditario raro que afecta las glucoprotenas de la membrana de la superficie plaquetaria y que se hereda con carcter autosmico recesivo. La consanguinidad es habitual entre los familiares afectados. Los pacientes con trombastenia pueden sufrir hemorragias mucosas graves (p. ej., epistaxis que slo se detienen con taponamiento nasal y transfusiones de concentrados de plaquetas). Sus plaquetas, que carecen de la glucoprotena de membrana GP IIb-IIIa, no pueden fijar el fibringeno durante la activacin plaquetaria y, en consecuencia, no se agregan. Los hallazgos caractersticos de laboratorio son la incapacidad de agregacin plaquetaria con cualquier agente fisiolgico agregante, incluida una concentracin elevada de ADP exgeno, la ausencia de retraccin del cogulo y la presencia de plaquetas aisladas sin agregados en la extensin de sangre perifrica realizada a partir de sangre capilar obtenida por puncin digital.Elsndrome de Bernard-Soulieres otra rara enfermedad autosmica recesiva que afecta a las glucoprotenas de la membrana superficial y en la que se encuentran plaquetas anormalmente grandes que no se aglutinan con ristocetina, pero que se agregan con normalidad con los agentes agregantes fisiolgicos ADP, colgeno y adrenalina. Una glucoprotena (GP Ib-IX), que contiene un receptor para el FVW, est ausente de la membrana superficial plaquetaria en esta enfermedad. Por tanto, las plaquetas no se adhieren normalmente al subendotelio a pesar de existir una concentracin plasmtica normal de FVW.Tambin pueden encontrarse plaquetas de gran tamao asociadas a alteraciones funcionales en laenfermedad de May-Hegglin,un trastorno trombocitopnico con leucocitos anmalos, y en elsndrome de Chdiak-Higashi.Las hemorragias graves en pacientes con trastornos plaquetarios intrnsecos pueden precisar transfusiones de plaquetas.TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA FUNCIN PLAQUETARIALas anomalas adquiridas de la funcin plaquetaria son muy frecuentes, ya que el empleo de aspirina, que afecta de forma previsible la funcin plaquetaria, est muy extendido. Otros muchos frmacos, al igual que una amplia variedad de trastornos clnicos (p. ej., trastornos mieloproliferativos y mielodisplsicos, uremia, macroglobulinemia, mieloma mltiple, cirrosis y LES), tambin pueden afectar la funcin plaquetaria.La aspirina, que prolonga moderadamente el tiempo de sangra en numerosos individuos sanos, puede incrementar notablemente el tiempo de sangra en los pacientes que presentan una alteracin funcional plaquetaria subyacente o que padecen una alteracin grave de la coagulacin (p. ej., pacientes que han recibido dosis teraputicas de heparina o que tienen hemofilia grave). Las plaquetas pueden volverse disfuncionales, con lo que se prolonga el tiempo de sangra, a medida que la sangre circula a travs de un oxigenador de bomba durante una intervencin cardiopulmonar con circulacin extracorprea. En consecuencia, independientemente del recuento plaquetario, a los pacientes que sangran en exceso tras la ciruga cardaca y que tienen un tiempo de sangra prolon-gado se les debe administrar concentrados de plaquetas. La alteracin funcional plaquetaria parece tener su origen principal en una activacin de la fibrinlisis en la superficie de las plaquetas, con la consiguiente prdida de su membrana del receptor GP Ib para el FVW. Se ha comunicado que la administracin de aprotinina (un inhibidor de las proteasas que neutraliza la actividad de la plasmina) durante la circulacin extracorprea evita la prolongacin del tiempo de sangra y reduce la necesidad de reposicin de sangre.Los pacientes con uremia debida a insuficiencia renal crnica pueden presentar un tiempo de sangra prolongado por razones desconocidas. El tiempo de sangra puede acortarse temporalmente tras dilisis enrgica, administracin de crioprecipitado o perfusin de desmopresina. La elevacin del recuento de hemates, tanto por transfusin como por administracin de eritropoyetina, tambin provoca un acortamiento del tiempo de sangra.