Capítulo 14 • Enterografía y Enteroclisis Mediante TC 347

Figura 14.22. Historia de cáncer de colon y descarte de obstrucción intestinal. Se observa que la punta del catéter está invertida en la segunda porción del duodeno (flechas).

Limitaciones en materiales y equiposLa mayoría de limitantes de equipo se relacionan más con la expe-riencia y familiaridad con los catéteres, balones, bombas y diversos medios de contraste aplicados. En consecuencia, las limitantes de material y equipo se discutirán en el capítulo que trata de los peligros latentes durante la realización del estudio. El defecto de los equipos es una realidad que se presenta con cualquier técnica que requiere dispositivos biomédicos y con el sentido común se podrán evitar con más frecuencia el uso de estos dispositivos.

Peligros latentes en la preparación del pacienteEn la mayoría de casos, es adecuado el ayuno de 8 a 12 horas antes de realizar la ECTC. Pasar por alto esta recomendación podría generar defectos de llenado que se podrían confundir con masas, aunque esto es poco probable. Un problema de mayor complejidad surge en el paciente constipado, en quien la presencia de grandes canti-dades de deposiciones retenidas podría impedir el paso del medio de contraste en el colon y prolongar el examen, o más importante, podría generar reflujo de deposición en el íleon terminal, lo cual po-dría interferir con el detalle mucoso en la modalidad de examen de densidad neutra (CETCn). Cuando se realiza la ECTC con medio de contraste enteral positivo (ECTCp), los problemas antes mencio-nados no son obstáculo, por lo cual esta técnica es la elegida en este grupo de pacientes o cuando existe la posibilidad de vómito.En el contexto de la obstrucción intestinal, la acumulación de líqui-do entérico puede interferir con la infusión del medio de contraste, ocasionando dolor, vómito, dilución del medio de contraste positivo y obstáculo para su paso normal (Fig. 14.19). En situaciones de obs-trucción intestinal no tratada o de grado moderado, es mejor colocar la descompresión de Maglinte u otro catéter semejante más allá del ligamento de Treitz (LT) e intentar una succión inicial antes de la infusión del medio de contraste. (45).

Peligros latentes en la realización del estudioUno de los propósitos importantes durante la realización de la ECTC es un paciente cómodo y cooperante. A menudo se trata de pacientes enfermos, en especial si presentan obstrucción intestinal de causa indeterminada. La intubación entérica (nasal u orofraríngea) puede ser incómoda y la infusión rápida de líquido puede ocasionar hinchazón e incluso vómito si se realiza de una manera muy rápida. Lo ideal es que se utilice una sedación leve para una comodidad máxima del paciente, siempre y cuando haya el personal dedicado a ello, lo cual no siempre es posible en hospitales pequeños. El proce-dimiento también se puede realizar con comodidad y tolerancia va-riables mediante el uso del Valium, pero en realidad sólo el paciente más robusto podría cooperar bien bajo mínimo nivel de sedación.

La logística también puede ser un disuasivo para realizar la ECTC. Las adaptaciones de tomografía computarizada que distan mucho de las fluoroscópicas o de los protocolos dispendiosos de la TC, frecuentemente hacen uso de escáneres limitados para casos de emergencia en los cuales los pacientes pueden retrasar la explora-ción de tomografía computarizada y comprometer una distensión uniforme. El uso de gantry con adaptaciones de fluoroscopía puede ayudar a vencer este problema cuando se emplea medio de contraste enteral neutro. Aunque la ECTC requiere un tiempo adicional por parte del radiólogo en cuanto a la colocación del catéter, el tiempo

para interpretar este examen es menor que el que se requiere en otros estudios de tomografía más complejos. Lo invasivo del procedimien-to suscita alerta por las complicaciones como perforación intestinal, aspiración de contraste enteral o depresión respiratoria por causa de la sedación. En algunos casos, el procedimiento no se puede realizar por causa de la incapacidad al colocar el tubo de enteroclisis en la posición adecuada. Sin embargo, la mayoría de estos casos son ex-traños. El costo y la dosis de radiación también son aspectos que se aúnan a la enteroclisis por TC (46).

Se pueden encontrar diversos peligros latentes relacionados con el equipo; la manipulación del catéter y su balón, su colocación anatómica y las tasas de infusión del medio de contraste por parte del examinador. Los examinadores pueden encontrar un catéter ensor-tijado o con su punta al revés. La colocación de la punta del catéter en la ubicación deseada puede ser algo incómodo y dispendioso, y el balón de retención no se podría ajustar de manera adecuada y podría moverse hacia atrás en la porción más proximal del intestino o el estómago con el subsiguiente llenado de medio de contraste en el estómago.

Las puntas en disposición invertida (Fig.14.22) surgen cuando existe una resistencia al avance de la punta y el catéter se empuja hacia adelante. Esto se previene evitando empujar hacia delante el catéter cuando existe resistencia. La inyección de aire en la luz antes de inflar el balón podría prevenir este problema. Avanzar la punta de manera apresurada ante una resistencia puede ocasionar su en-sortijamiento. Si se permite que el peristaltismo guíe la punta, esto impedirá ensortijamientos.

Sección 2 • Abdominal y Gastrointestinal348

A B

A

Figura 14.23. Cáncer de colon y descarte de obstrucción intestinal. La incapacidad para colocar el balón más allá del ligamento de Treitz (ligadura mesentérica). A: Imagen de exploración tomográfica que muestra la punta del catéter en el duodeno. B: La tortuosidad en la tercera porción del duodeno impide el avance del catéter (flechas).

Figura 14.24. Hernia interna postquirúrgica. A: ECTCp. Observe el amontonamiento de las asas intestinales ligeramente dilatadas en la porción abdominal izquierda (flechas) con asas centrales colapsadas (cabezas de flecha). (Continúa en la página 349)

Aunque algunos practicantes (47) y la literatura más antigua des-cribieron ubicaciones del catéter en el yeyuno, más allá del ligamento de Treitz (LT), con insuflación de balón para evitar el reflujo de me-dio de contraste hacia el estómago, los autores hacen las siguientes recomendaciones con respecto a la punta y el balón, lo cual puede obviar estos problemas:1. El catéter se coloca en el duodeno descendente para todas las apli-

caciones, excepto en casos de obstrucción intestinal. Los autores han encontrado que cuando el catéter está en el yeyuno proximal, se podrían observar artificios en esta localización por causa de mo-vimientos bruscos del catéter, mientras que los artificios se podrían evitar cuando la punta está en la porción descendente del duodeno o en su porción horizontal distal con el balón a la izquierda de la arteria mesentérica superior. Los autores sólo colocan el catéter en el yeyuno proximal cuando se emplea el catéter de descompresión/enteroclisis para una descompresión más eficaz. La dificultad fren-te a las variantes o las alteraciones post-quirúrgicas (Figs. 14.23 a 14.26) en la posición del LT se pasará por alto con la colocación de la punta del catéter en el duodeno (42).

2. El retroceso del balón en dirección proximal o hacia el estómago: esto sucede ante una velocidad de infusión de medio de contraste muy rápida y cuando el balón no se infla de manera adecuada. Esto también sucede en pacientes que han tomado analgésicos

Capítulo 14 • Enterografía y Enteroclisis Mediante TC 349

B

A B

Figura 14.24. (Continuación) B: Imagen tridimensional de representación volumétrica que muestra el racimo de asas de intestino delgado dilatadas contra el peritoneo izquierdo (flechas).

Figura 14.25. Posición variante del ligamento de Treitz (postquirúrgica) (flecha). El mismo caso se presenta en la Figura 14.22.

Figura 14.26. Catéter de Whipple con ensortijamiento en post-reducción pilórica. A: Imagen tridimensional de representación volumétrica demostrando que el catéter en realidad se hizo un nudo en el duodeno (¡el catéter se removió del paciente con su configuración en nudo!) (flechas). B: ECTCp transversal que muestra el catéter en mala posición. (Continúa en la página 350).

Sección 2 • Abdominal y Gastrointestinal350

C

Figura14.26. (Continuación) C: Anatomía después del procedimiento de píloro-reducción de Whipple (pancreáticoduodenectomía). (De Bluemke Da, Abrahams RA, Yeo CJ, et al. Recurrent pancreatic adenocarcinoma: spiral CT evaluation following the Whipple procedure. Radiographics. 1997; 17:303-313, con permiso).

Figura 14.27. Historia de cáncer colorectal con diarrea. Reflujo dentro del estómago (con balón intacto) por causa de una tasa de infusión necesaria para una obstrucción de intestino delgado de bajo grado. El paciente vomitó (la tasa de infusión fue de 140 ml/min).

que generan una disminución del peristaltismo o cuando un pa-ciente tiene un grado mayor de obstrucción y no se ha hecho una descompresión preliminar de tubo largo. En este último grupo de pacientes, los autores realizaron una descompresión de tubo largo de 4 a 24 horas antes de la infusión. El balón puede man-tenerse inflado a más de 35 ml de aire. Los autores utilizan de 10 a 15 ml, en especial cuando se realiza la ECTC. Debido a que la infusión se realiza a ciegas (el agua o el medio de contraste no se pueden observar en la fluoroscopía), observamos que el balón cierra la luz. Los balones que se retraen durante la infusión seña-lan que la tasa de infusión es demasiado rápida ( Fig. 14.27) o el paciente tiene un peristaltismo lento. Se gradúa la tasa (durante el pECTC) de tal manera que se logre la extensión uniforme del yeyuno proximal al íleon terminal.

En la ECTC también se considera la elección de los medios de contraste y sus diluyentes (y su cantidad). La pECTC emplea una densidad de bario reducida (5% m/v) o un medio de contraste his-drosoluble (los autores utilizan de un 10% a un 12% de dilusión de Hypaque). Para el medio de contraste positivo, la densidad debe permitir alguna observación fluoroscópica que permita la calibración cuando termine la infusión y se lleva al paciente al gantry de TC, pero no debe ocasionar artificios durante la TC, lo cual se interpreta con la graduación de nivel y ventana. El medio de contraste hidro-soluble es hipertónico y se debe tener cuidado para evitar la bron-coaspiración, lo cual podría generar un edema pulmonar. El riesgo de una broncoaspiración no atendida es aún mayor durante la fase del examen de tomografía computarizada, en la cual el paciente se encuentra menos accesible.

La nECTC se realizó utilizando agua, metilcelulosa al 0.5%, PEG o bario al 0.1% (Volumen). Las indicaciones para la nECTC

incluyen la detección de masas y en especial la caracterización de la enfermedad de Crohn. Este estudio se puede utilizar en obstrucción de intestino delgado, pero no podría ofrecer ninguna ventaja con res-pecto a la pECTC. Algunos practicantes han sido alertados en contra del uso del agua en pacientes con enfermedad cardiaca y renal para evitar la sobrecarga cardiaca (41,43). Para los demás agentes neutros, la reabsorción de líquidos es limitada debido a los aditivos (por ejem-plo, el sorbitol). Con un fundamento más práctico, si la nECTC se pudiera utilizar, generaría una dosis de radiación absorbida más baja para el paciente, ya que se requeriría un microamperaje( mA) más alto que penetre el medio de contraste oral positivo (46). Finalmen-te, existe algún comentario anecdótico en la literatura con respecto a que la detección de fístulas asociadas con enfermedad de Crohn se podría realizar de una manera más fácil utilizando pECTC antes que nECTC (48). Por último, pasar por alto el uso de agentes que promueven la motilidad intestinal, como la metoclopramida, podría en teoría prolongar la intubación o hacer este proceso más difícil, pero esto aún no se ha comprobado. La falla al utilizar glucagon po-dría generar falsas estrecheces durante la tomografía computarizada debido al espasmo. Aquí también se presentan estudios no aleatorios donde se compara la ECTC con y sin glucagon para una verdadera respuesta y esto sólo es especulación. Los detalles del desempeño de la pECTC y la nECTC como la realizaron los autores se encuentra enunciada en los cuadros 14.1 a 14.3 (46).

Hepatoyeyunostomía

Gastroyeyunostomía

Pancreayeyunostomía