TROMBOCITOSIS Y TROMBOCITOSIS Y GESTACIÓNGESTACIÓN

Marta Blasco Alonso Mª Auxiliadora Ferrer González

Daniel Bardan Rebollar

Capítulo 14

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Trombocitosis/trombocitemia: recuento plaquetario > 450.000/mm3.

En su mayoría son cuadros asintomáticos.

Clínica: desde hemorragias hasta trombosis.

En el embarazo pueden causar complicaciones (raras hasta con > 1mill plaq/mm3):

Abortos espontáneos. Retraso del crecimiento intrauterino (RCIU). Infartos y trombosis de vellosidades coriales. Partos prematuros.

CAUSAS DE TROMBOCITOSIS 1CAUSAS DE TROMBOCITOSIS 1

TROMBOCITOSIS SECUNDARIAS O REACTIVAS:

Causas: Anemia ferropénica (+ frecuente). Hemólisis, hemorragias agudas. Enfermedades crónicas inflamatorias: EII, AR, etc. Infecciones crónicas: TBC, etc. Neoplasias. Hipoesplenismo, postesplenectomía. Fármacos: vincristina, miconazol. Síndromes mielodisplásicos. Postcirugía. De rebote: corrección de anemia megaloblástica.

 

Suelen tener < 800.000plaq/mm3. Su tratamiento y pronóstico depende de la enfermedad de base.

CAUSAS DE TROMBOCITOSIS 2CAUSAS DE TROMBOCITOSIS 2

TROMBOCITOSIS O TROMBOCITEMIA ESENCIAL:

>600.000plaq/mm3 (incluso > 1millónplaq/mm3) sin causa aparente.

Trastorno mieloproliferativo en el que predominan anormalidades plaquetarias, pero pueden estar afectadas también el resto de las series.

Plaquetas alteradas cualitativamente, con fragmentos plaquetarios y de megacariocitos anómalos.

Suele aparecer en adultos a cualquier edad, predominando en la mujer.

El diagnóstico suele ser casual al realizar hemograma. No suelen presentar síntomas, pero en ocasiones

aparecen trombosis arteriales y venosas. No hay un tratamiento específico. Autores como

Cortelazzo describen menos trombosis en no embarazadas con mielosupresión por hidroxiúrea.

TROMBOCITOSIS O TROMBOCITOSIS O

TROMBOCITEMIA TROMBOCITEMIA

ESENCIAL ESENCIAL

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Epstein y Goedel: “trombocitemia hemorrágica”, elevación permanente del recuento de plaquetas > 3 veces los valores normales, hiperplasia de megacariocitos y tendencia a trombosis venosa y hemorragia espontánea.

Ozer y Gunz (1960): “trombocitemia esencial”, (TE) como entidad clínica diferente dentro de los trastornos mieloproliferativos.

No existe prueba diagnóstica patognomónica.

Los pacientes actualmente englobados en la categoría de TE son un grupo heterogéneo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1

Clásicamente basados en criterios propuestos en 1976 por el Grupo de Estudio Policitemia Vera (PVSG). Deben cumplirse todos.

> 600.000plaq/mm3.

Ht normales. Hb < 13gr/dl, Hto < 40%. Hierro en médula ósea. Ausencia de cromosoma Filadelfia. Ausencia de mielofibrosis medular o < 1/3 del área de la biopsia sin esplenomegalia marcada ni frotis de sangre periférica leucoeritroblástica. Ausencia de causas de trombocitosis secundaria/reactiva.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 2CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 2

Recientemente, la OMS modificó los criterios: Positivos: 1. > 600.000plaq/mm3. 2. Biopsia en médula ósea (mo): proliferación de la estirpe megacariocítica, > cantidad de megacariocitos maduros agrandados. Negativos:

1. No policitemia vera. 2. No LMC: no cr. Filadelfia ni gen de fusión BCR/ABL.

3. No evidencia de mielofibrosis idiopática crónica.4. No síndrome mielodisplásico.5. No trombocitosis reactiva por inflamación, infección, neoplasia o esplenectomía previa.

PATOGENIAPATOGENIA

Aumento de megacariocitos y plaquetas que probablemente refleje la perturbación de las vías de señalización que regulan la trombopoyesis normal.

Los mecanismos moleculares exactos pueden ser distintos en diferentes pacientes.

CLÍNICA 1CLÍNICA 1

Hay pacientes asintomáticos en el inicio, pudiendo continuar así posteriormente.

Síntomas en el diagnóstico: 40-90%.

Principales características clínicas: - Trombosis (arterial más que venosa).- Hemorragia.

A largo plazo, hay pacientes que pueden desarrollar una fase de mielofibrosis o leucémica, y una pequeña proporción evolucionan a un estado parecido a la policitemia vera.

CLÍNICA 2. EMBARAZOCLÍNICA 2. EMBARAZO

Resultados variables de gestación: tasa de éxito de la gestación de aprox. 59%.

Casos de remisión espontánea con descenso del recuento plaquetario.

Mayor incidencia de complicaciones en relación con infartos placentarios por trombosis: aborto espontaneo 1º trimestre (29%), muerte intrauterina, DPPNI, RCIU, parto prematuro y preeclampsia.

Otras complic. maternas: sangrado o eventos trombóticos durante embarazo o postparto.

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

Controversia: literatura con datos con-tradictorios (pocos pacientes, heterogéneos, y detectar la transformación leucémica o mielofibrótica requiere de un seguimiento prolongado).

En gestantes con este cuadro se han encontrado diversos hallazgos que explican la posible aparición de complicaciones, bien precoces (en el 1º trim.), como la presencia de infartos placentarios o más tardías (2º y 3º trim.), como la insuficiencia placentaria (similar a la encontrada en mujeres con otros estados protrombóticos).

TRATAMIENTO 1TRATAMIENTO 1

Tratamiento óptimo en el embarazo controvertido (escasos datos publicados).

Considerado el uso de antiagregantes plaquetarios y/o agentes citorreductores para mejorar resultados gestacionales y reducir complicaciones maternas.

TRATAMIENTO 2TRATAMIENTO 2

Si la paciente es asintomática: no indicado el tratamiento.

Si hay episodios de trombosis: antiagregación (AAS) y plasmaféresis.

Sin gestación: los agentes citotóxicos disminuyen los contajes de plaquetas (hidroxiúrea, INF alfa y anagrelida).

En la gestación se ha intentado el tratamiento con AAS (a dosis bajas de 75-100mg/día), dipiridamol, heparina, plaquetaféresis o combinación de ellos.

TRATAMIENTO 3. AAS.TRATAMIENTO 3. AAS.

Parece razonable que las pacientes reciban dosis bajas de AAS (75-100mg/día): - Su uso tiene una base lógica reduciendo el daño isquémico placentario.- Se ha informado de su eficacia en muchas manifestaciones vaso-oclusivas.- Hay pruebas suficientes sobre su seguridad a bajas dosis en el embarazo.

• Sin embargo, se debe tener cuidado en:- Trombocitosis extrema (plaq >1 mill/ul), por la posibilidad de asociarse a síndrome de Von Willebrand. - Evitarse en gestantes con antecedentes hemorrágicos, pues su eficacia en la reducción de complicaciones en el embarazo no ha sido claramente probada y puede aumentar los riesgos de sangrado.

TRATAMIENTO 4. AGENTES TRATAMIENTO 4. AGENTES REDUCTORES DEL Nº DE PLAQUETAS REDUCTORES DEL Nº DE PLAQUETAS

Uso discutible: - Datos contradictorios sobre si los factores de riesgo de trombosis en no embarazadas pueden predecir malos resultados gestacionales. - Sin datos claros, parece aconsejable limitar el uso de agentes reductores de plaquetas a pacientes de alto riesgo, en particular con antecedentes de trombosis o pérdida fetal previa.

Evitar anagrelida e hidroxiúrea por riesgo de teratogenia (aborto, RCIU o anomalías congénitas, aunque ha habido informes de embarazos normales con exposición a hidroxiúrea en pacientes con leucemia mieloide crónica).

TRATAMIENTO 5. INF TRATAMIENTO 5. INF αα

Tratamiento efectivo en patologías que pueden ocurrir en gestantes: trombocitemia esencial (TE), leucemia mieloide crónica (LMC), hepatitis B y C.

Tras diversos informes y revisiones sobre la eficacia y seguridad en el embarazo, cada vez se emplea con mayor frecuencia por no haberse demostrado un aumento significativo del riesgo de malformaciones mayores, aborto o parto prematuro por encima de las tasas de la población general.

También parece tener efecto protector contra la pérdida del embarazo en los casos de TE.

Por ello, actualmente, se le considera como el tratamiento de elección en embarazadas con TE.

Se debe combinar con HBPM en pacientes con riesgo especialmente alto, continuando el tratamiento varias semanas posparto.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

El manejo adecuado de la TE está aún poco definido. Se necesitan protocolos mejor establecidos.

Habitualmente, sólo se deben tratar pacientes del grupo de alto riesgo.

Se considera que todas las gestantes corren riesgo de presentar complicaciones y deben, por tanto, ser tratadas.

En general, se recomienda el uso de INFα para reducir el recuento plaquetario, en combinación con heparina o AAS (si no hay complicaciones hemorrágicas).

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