Capítulo 15 Enfermedad de reflujo gastroesofágico y hernia hiatal (incluyendo la paraesofágica) 335

AB

C

FIGURA 15-14 Apariencia endoscópica de una válvula recreada. A. Fundoplicación de Nissen. B. Fundoplicación de Dor. C. Fundoplicación de Toupet. Los paneles de la izquierda representan la sección oblicua de cada fundoplicación. Los paneles de la derecha representan la apariencia endoscó-pica de las válvulas correspondientes. La endoscopia muestra la válvula de la fundoplicación de Nissen en forma de “espirales apiladas”, la válvula de la fundoplicación de Dor en forma de “S” y la válvula en forma de omega de la fundoplicación de Toupet.

exceda la presión peristáltica del cuerpo esofágico. Por tanto, es importante una manometría esofágica preoperatoria para evaluar la motilidad esofágica. Una fundoplicación de Nissen no debe ser más larga de 3 cm, y creada sobre una bujía de 60F. Después de una movilización esofágica circunferencial a nivel del mediastino resultando en 3 cm de longitud esofágica intraabdominal libre de tensión, se efectúa un cierre posterior de los pilares del diafragma para facilitar el paso del dilatador

esofágico. Si no se logra una longitud esofágica adecuada se debe considerar, secundario a un acortamiento del esófago, una gastroplastia en cuña como procedimiento de alarga-miento. Finalmente, una evaluación endoscópica intraopera-toria de la válvula creada es valiosa para confirmar los marca-dores de una fundoplicación exitosa (Fig. 15-14). Cabe notar que la fundoplicación inicial tiene la mayor probabilidad de lograr un resultado satisfactorio.

336 Parte III Esofago

Selección del procedimiento

Una aproximación laparoscópica ha sido ampliamente acep-tada y la fundoplicación laparoscópica de Nissen es el proce-dimiento de elección para una cirugía antirreflujo primaria en la mayoría de pacientes con buena motilidad esofágica y

FIGURA 15-15 Posición del paciente y posicionamiento de los puertos.

5 mm

5 mm

12 mm

5 mm

5 mm

FIGURA 15-16 División de las adherencias gastrofrénicas del ápex y pilar de hemidiafragma izquierdo, ángulo de His y los vasos cortos gástricos más superiores.

una longitud esofágica normal. Estudios previos prospecti-vos y estudios aleatorizados controlados han mostrado que la fundoplicación de Nissen es una cirugía antirreflujo efectiva con efectos secundarios mínimos, que provee mejoría a largo plazo de los síntomas de reflujo en más del 90% de los pacien-tes. Aquellos con un desorden severo de la motilidad esofágica definida por más de un 50% de las degluciones fallidas, baja presión peristálsica o un esófago aperistálsico se tratan mejor con una fundoplicación parcial para evitar una resistencia excesiva del flujo de salida.

FIGURA 15-17 Disección del ligamento frenoesofágico.

FIGURA 15-18 Identificación del nervio vago.

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REPARACIONES PRIMARIAS ANTIRREFLUJO

Fundoplicación laparoscópica de Nissen

La fundoplicación laparoscópica de Nissen es el procedimiento antirreflujo más comúnmente realizado en Estados Unidos. Los puntos clave de esta aproximación son los siguientes:

• Preservación de ambos nervios vagos• Movilización completa del fondo gástrico dividiendo los

vasos cortos gástricos y los gástricos posteriores• Una disección mediastinal extensiva para obtener 3 cm de

longitud de esófago intraabdominal libre de tensión • Creación de un espacio retroesofágico grande• Cierre crural posterior• Creación de una fundoplicación de 2.5 cm “floja” alrede-

dor de una bujía de 60F

El paciente es colocado en posición supina y con las piernas separadas, el cirujano se sitúa en medio de las mismas. Se usa una técnica de 5 puertos: cuatro de 5 mm y uno de 12. Un laparoscopio de 5 mm y 30 grados es introducido a través del puerto de 5 mm en el cuadrante superior izquierdo. Todos los puertos secundarios deben ser posicionados bajo visualización laparoscópica. El segundo puerto (12 mm), que es usado para los instrumentos de la mano derecha del cirujano, es posicio-nado a 12 cm de la punta de la apófisis xifoides y 2 cm por debajo del margen costal. El tercer puerto (5 mm), que sirve como puerto pri mario para el asistente, es posicionado en la línea axilar ante rior izquierda a lo largo del margen costal. El cuarto puerto (5 mm) es creado inmediatamente a la izquierda de la apó fisis xifoidea para posicionamiento del retractor hepá-tico de Nathanson (Cook Medical, Bloomington, IN), el cual es usado para exponer la abertura hiatal y el omento gastrohe-pático. El quinto puerto (5 mm) que es para los instrumentos de la mano izquierda del cirujano es posicionado inferior al

FIGURA 15-20 División de los vasos cortos gástricos.

FIGURA 15-19 Comienzo de la ventana esofágica posterior. FIGURA 15-21 División de los vasos gástricos posteriores.

FIGURA 15-22 Creación de un espacio retroesofágico grande.