Capitulo 2. Lesiones de Codo

7/21/2019 Capitulo 2. Lesiones de Codo

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Evaluacin

Habitualmente tomamos un enfoque orientado anatmicamen-te para identificar y tratar las lesiones de codo. Con pocas excep-ciones, el dolor en un rea particular del codo est causado porlas estructuras circundantes o subyacentes (Fig. 2-1). Tambinse deben clasificar las lesiones en agudas (como una fractura dela cabeza radial o la luxacin posterior del codo) o por uso exce-

sivo progresivo con microtraumatismo repetitivo. El atletadeber ser capaz de localizar sus sntomas primarios en una decinco reas.

Captulo 2Lesiones del codoKevin Wilk, PT, y James R. Andrews, MD

Evaluacin

Lesiones del ligamento colateral medial(ligamento colateral cubital)

Lesin del nervio cubital en el codo(tnel cubital)

Tratamiento de las contracturas en flexin(prdida de extensin) en los atletas lanzadores

Programa de ejercicios bsicos del codo(realizados tres veces al da)

Tratamiento y rehabilitacinde las luxaciones de codo

Epicondilitis lateral y medial

Fractura aislada de la cabeza radial

Artroplastia de codo

Bursitis de olcranon

Rigidez postraumtica de codo

Diagnstico diferencial del dolor de codosegn la localizacin de los sntomas (Figs. 2-2 a 2-5)

Localizacin

Anterior

Medial

Posibles alteraciones

Distensin capsular anteriorRotura/tendinitis del tendn distal del bcepsLuxacin de codo

Sndrome del pronador (lanzadores)Epicondilitis medialLesin del ligamento colateral cubital (LCC)Neuritis cubital o subluxacin del nervio cubitalDistensin del grupo muscular pronador flexorFracturaCodo de liga menor en lanzadoresesquelticamente inmaduros

Sntomas de uso excesivo y sobrecargade extensin en valgo

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(Contina)


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El dolor posterior del codo suele estar presente con el sn-drome de sobrecarga de extensin del valgo.

El dolor lateral del codo en los lanzadores se produce porcompresin y subsiguientes lesiones de la cabeza radial o a con-secuencia de cuerpos extraos.

Examen fsico

Los cambios fisiolgicos/patolgicos que a menudo se observanen los lanzadores incluyen:

Contractura en flexin del codo (prdida de extensin). Cbito valgo. Hipertrofia muscular flexora-pronadora. Contractura de la cpsula anterior.

Hipertrofia de olcranon. Cuerpos extraos en el compartimiento anterior o posterior.

Examen de la articulacin medial El dolor a la palpacin en un punto del epicndilo medial o

las uniones musculoesquelticas indica distensin flexor-pro-nador (rara vez se nota un defecto, indicando un desgarro).

El dolorimiento a la palpacin de la banda anterior del LCCdiferencia la patologa del grupo flexor-pronador de la laxi-tud o desgarro del LCC.

Se debe observar el dolor o la laxitud asimtrica en la pruebade esfuerzo en valgo. Esta prueba se realiza flexionando elcodo de 20 a 30 para desencajar el olcranon, comparndo-lo con el codo asintomtico. Esto se puede realizar en la posi-cin supina, pronada o sedente.

Captulo 2: Lesiones del codo 83

Sndrome

pronador(nervio

mediano)

Cpsula anterior

Tendinitisdel bceps

Bursitisbicipital

Roturade bceps

Fractura delepicndilo medial(adolescentes)

EpicondilitismedialDistensin del grupo

pronador flexor

Distensin del ligamentocolateral medial

Sndrome cubital(nervio cubital)

Fracturapor esfuerzo

Tendinitisdel trceps

lcranonndrome de inclusin

Cuerpos sueltos

Bursitisde olcranon

Roturade trceps

OlcranonFracturapor avulsin

Osteocondritis disecantedel cndilo humeral (adolescentes)

Nervio interseo posterior (nervio radial)Sndrome de compresin

Fractura de la cabeza radial

Condromalacia humerorradialCuerpos sueltos intraarticulares

Epicondilitislateral

Figura 2-2. Dolor en la cara anterior del codo. (De Mellion MB,Walsh WM, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed.Philadelphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)

Figura 2-3. Dolor en la cara medial del codo. (De Mellion MB,Walsh WM, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed.Philadelphia, Hanley and Belfus, 2002, pp. 419-420.)

Figura 2-4. Dolor en la cara posterior del codo. (De Mellion MB,Walsh WM, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed.Philadelphia, Hanley and Belfus, 2002, pp. 419-420.)

Figura 2-5. Dolor en la cara lateral del codo. (De Mellion MB, WalshWM, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed. Phila-delphia, Hanley and Belfus, 2002, pp. 419-420.)


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La maniobra rpida de extensin en valgo se lleva a caboaplicando un valgo firme en el codo y despus extendiendo elcodo rpidamente. La reproduccin del dolor durante el testes indicativa del sndrome de sobrecarga de extensin envalgo del codo.

Se palpa la articulacin cubitohumeral posteromedial paradetectar dolor a la palpacin o los ostefitos hallados en el

sndrome de sobrecarga de extensin en valgo. Se puede identificar la inflamacin del nervio cubital me-

diante la prueba de Tinel. Se realiza el intento de subluxar el nervio cubital en su tnel

cubital. Se verifican el quinto dedo y la mitad cubital del anular para

detectar parestesias o prdida sensorial.

Examen de la articulacin lateral Se palpa la articulacin humerorradial para comprobar si hay

ostefitos. El derrame articular puede ser palpable en la cara posterola-

teral de la articulacin.

Se comprueba la estabilidad del complejo ligamentoso late-ral con el esfuerzo en varo.

Se palpa el epicndilo lateral por si hubiera una posible epi-condilitis lateral o una capacidad deficiente en el dorso de lamano.

Examen de la articulacin posterior Se palpa el olcranon para detectar salientes, fracturaso cuerpos extraos.

Se palpa la insercin del trceps para detectar tendinitis o undesgarro parcial.

Examen de la articulacin anterior La capsulitis anterior produce dolor a la palpacin mal loca-

lizado que se puede identificar mediante palpacin. El tendn del bceps y del braquial se palpan para detectar

tendinitis o un desgarro parcial. El fenmeno de falsa rienda puede producir sntomas ante-

riormente e hipertrofia coronoide.

84 Rehabilitacin ortopdica clnica

Hallazgos en los trastornos comunes del codo y el antebrazo

Sndrome del pronador redondo

Dolorimiento en el antebrazo proximal sobre el pronador redondo

Sensacin anormal (discriminacin de dos puntos o contactoligero) en el pulgar, el ndice, el dedo largo y la cara radialdel dedo anular (variable)

La pronacin resistida y prolongada reproduce los sntomas

Debilidad de los msculos inervados por el nervio mediano (variable)

Raro, pero a menudo diagnosticado incorrectamente comosndrome del tnel carpiano

La flexin resistida del codo y la supinacin del antebrazo

reproducen los sntomas (compresin del lacertus fibrosus)La flexin de la articulacin interfalngica proximal del dedolargo reproduce los sntomas (compresin por el flexorsuperficial de los dedos)

Debilidad de los msculos inervados por el nervio mediano(variable)

Sndrome del nervio interseo anterior

Debilidad del flexor largo del pulgar y del flexor profundodel dedo ndice (signo 0)

Debilidad del pronador cuadrado (variable)

Epicondilitis medial (tendinitis flexor-pronador)

Dolorimiento sobre el origen del flexor comn

El test de flexin resistida de la mueca reproduce el dolorLa pronacin resistida del antebrazo reproduce el dolor

Diferenciar esto del desgarro del LCC y/o el sndrome del tnelcubital (nervio cubital)

Rotura del tendn distal del bceps

Hinchazn

Equimosis

Espacio palpable en el tendn del bceps

Supinacin y flexin del codo dbil o ausente

Sndrome de sobrecarga de extensin en valgo

Dolorimiento alrededor de la punta del olcranon (codo posterior)

Dolor con la extensin pasiva forzada del codo

Aumento de la laxitud en valgo (variable)

Sndrome del tnel cubital

Dolorimiento sobre el curso del nervio cubital

Signo de Tinel anormal sobre el nervio cubital cuando atraviesael tnel cubital (en el codo medial)

Test de compresin del nervio cubital anmalo

Test anmalo de flexin del codo (variable)

Sensacin anmala (discriminacin de dos puntos o contactoligero), dedo meique (quinto dedo); cara cubital del dedoanular (cuarto dedo); cara cubital de la mano (variable)

Debilidad y atrofia de los msculos intrnsecos de inervacincubital de la mano (variable)

Debilidad del flexor profundo del dedo meique (variable)

Signos de inestabilidad concomitante del nervio cubital,inestabilidad del codo o deformidad del mismo (ocasionalmente)

Epicondilitis lateral (tendinitis del origen del extensor)

Dolorimiento en el epicndilo lateral y en el origende los tendones afectados

Dolor producido por la extensin resistida de la mueca

(vase seccin de Epicondilitis lateral)Dolor con flexin pasiva de los dedos y la mueca con el codocompletamente extendido (variable)

Sndrome del tnel radial

Dolorimiento en la masa muscular del extensor del brazoen la arcada de Frohse (distal al epicndilo lateral)

El test de extensin del tercer dedo reproduce el dolor familiar

Debilidad de los extensores de los dedos y el pulgar y el extensorcubital del carpo (poco usual); vase texto


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Fundamentos para la rehabilitacinde lanzadores

El lanzamiento repetitivo produce cambios hipertrficos muscu-lares y seos en la zona del codo. Slocum fue uno de los primerosen clasificar las lesiones por lanzamiento del codo en lesionespor tensin medial y sobrecarga por compresin en valgo.El

mecanismo patolgico principal del codo del lanzador es la

extensin forzada y el esfuerzo en valgo. La tensin (Fig. 2-6) seproduce en la cara medial del codo durante el lanzamiento. Lacompresin es ejercida en la cara lateral del codo.

Principios generales de rehabilitacinLa rehabilitacin del complejo del codo en un atleta lanzadorrequiere un programa dirigido cuidadosamente para asegurar la

restauracin total del movimiento y la funcin. Frecuentemen-te, despus de la ciruga se pierde el movimiento a consecuenciadel elevado grado de congruencia del codo, la anatoma capsu-lar y los cambios en el tejido blando. Para lograr la funcin totalsin complicaciones se debe establecer un programa de trata-miento progresivo y secuencial. Este programa requiere que sealcancen los criterios especficos de cada etapa antes de avanzarhasta la prxima. El objetivo final consiste en devolver al atletaa la prctica de su deporte con la mayor seguridad y lo ms rpi-damente posible.

Se deben considerar varios principios clave durante la re-habilitacin de un atleta lanzador con un trastorno en el co-do. (1) Se deben minimizar los efectos de la inmovilizacin.(2) Nunca se debe forzar en exceso el tejido cicatrizante. (3) Elpaciente debe satisfacer criterios especficos antes de progre-sar de una fase a la otra durante el proceso de rehabilitacin.(4) El programa de rehabilitacin se debe basar en la investi-gacin clnica y cientfica actual. (5) El programa de rehabili-tacin debe ser adaptable a cada paciente y a los objetivos es-pecficos de cada uno de ellos. Finalmente, se deben seguir losprincipios del tratamiento bsico durante todo el proceso derehabilitacin.

La rehabilitacin del codo en los atletas lanzadores siguegeneralmente una progresin en cuatro fases. Es importante que


Hallazgos en los trastornos comunes del codo y el antebrazo (Cont.)

sobre la cabeza radial lateralmente para sentir el chasquidode la reduccin del ligamento

Codo de la liga menor

El trmino incluye un espectro de patologas de la zonade la articulacin del codo en lanzadores jvenesen crecimiento (peditricos)

Hay cuatro reas distintas vulnerables al esfuerzodel lanzamiento: (1) sobrecarga de tensin del codo medial;(2) sobrecarga de compresin de la superficie articular lateral;(3) fuerzas de cizallamiento medial posteriores, y (4) sobrecargade extensin de los topes laterales

Puede estar presente como enfermedad de Panner (necrosisdel cndilo humeral), OCD, fractura epicondilar medial,apofisitis medial, rotura del ligamento medial, formacinde ostefito posterior en la punta del olcranon

El cirujano ortopdico peditrico debe evaluar a este subgrupode atletas lanzadores peditricos

Osteoartritis

Restriccin de flexin o extensinDerrame (variable)

Distensin o desgarro del ligamento colateral cubital (LCC)

Dolor en la articulacin del codo medial en un lanzador

Desgarros completos abiertos en el test de tensin en valgo conel codo flexionado a 25 (comparado con el lado no afectado)

Desgarros incompletos y dolorimiento a la palpacin del LCC,pero no abiertos en el esfuerzo en valgo

Diferenciar esto de una distensin del flexor-pronadoro epicondilitis medial (vase texto)

Codo de niera (sndrome de distensin del codo)

Edad media entre 2 y 3 aos

Historia de traccin longitudinal con el codo extendido

Deslizamiento parcial del ligamento anular sobre la cabezadel radio y hacia la articulacin humerorradial

La historia es fundamental para la realizacin del diagnstico

El nio tpicamente sujeta el brazo en el costado con la manopronada (palma hacia abajo)

La reduccin cerrada es altamente satisfactoria (86 al 98%).Primero supine (palma hacia arriba) el antebrazo. Luegohiperflexione el codo. Mantenga el pulgar del examinador

Modificado de Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.

Clasificacin de las lesiones del codoen los atletas lanzadores

Esfuerzo medial

Distensin o desgarro del msculo flexor

Avulsin del epicndilo medial

Atenuacin o desgarro del LCM

Traccin del nervio cubital

Compresin lateral

Hipertrofia de la cabeza radial y el cndilo humeralNecrosis avascular del cndilo humeral

Fracturas osteocondrales de la cabeza radial o el cndilo humeral

Extensin forzada

Formacin de ostefitos sobre la punta del proceso del olcranon

Formacin de cuerpos intraarticulares

Cicatrices y tejido fibroso depositado en la fosa del olcranon

LCM: ligamento colateral medial.


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se satisfagan ciertos criterios en cada nivel antes de avanzar a lasiguiente etapa. Esto permite a los atletas progresar a su propioritmo basndose en las limitaciones de la cicatrizacin del tejido.

Fase 1: recuperacin del movimientoLa primera fase implica la recuperacin del movimiento perdi-do durante la inmovilizacin que sigue a la ciruga. Tambin se

tratan el dolor, la inflamacin y la atrofia muscular. Los reg-menes comunes para el dolor y la inflamacin incluyen mo-dalidades como la crioterapia, la estimulacin mediante pul-sos galvnicos de alto voltaje (EPGAV), el ultrasonido y lapiscina. Tambin se pueden usar tcnicas de movilizacin ar-ticular para ayudar a minimizar el dolor y favorecer el mo-vimiento.


A

Lateral

Compresinhumerorradial

Fuerza de valgo

Medial

B

Lateral Medial

Articulacinhumerorradial

Esfuerzoen valgo

Desgarro

de ligamentocolateralcubital

C

Apfisis

del epicndilomedial

Inclusin

Medial

Traccin

Ligamentocolateralcubital

Extensin rpida

Rotacin

Esfuerzo en valgo

Compresin

Olcranon

posterior

Lateral

Figura 2-6.A, las fuerzas en valgo en el codo lesionan el ligamento colateral cubital (LCC) y comprimen la articulacin humerorradial. B, lospacientes que padecen inestabilidad medial del codo con el lanzamiento estn sujetos a fuerzas de compresin lateral (cabezas de flecha) enla articulacin humerorradial y esfuerzo de valgo medial (flecha). Esto puede conducir al desgarro del LCC. C, sndrome de sobrecarga de laextensin en valgo. La extensin rpida del codo con esfuerzo de valgo y rotacin causa traccin medial, compresin lateral e inclusin pos-terior intraarticular. Dicho esfuerzo puede lesionar el ligamento colateral cubital, la apfisis del epicndilo medial, el compartimiento lateral

y el olcranon posterior. (A, de Nirsahl RP, Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Physician Sports Med24[5]:230, 1996; B, de Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports Med 20[8]:430, 1992; C, de Fox GM, Jeb-son PT, Orwin JF: Over-use injuries of the elbow. Physician Sports Med 23[8]:58-73.)


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Para minimizar la atrofia muscular, se inician precozmenteejercicios isomtricos (estticos) submximos para los flexores yextensores del codo, adems de para los pronadores y supinado-res del antebrazo. Tambin se debe iniciar relativamente prontoel fortalecimiento del hombro para prevenir la debilidad funcio-nal. Al principio del programa de rehabilitacin se debe tenercuidado de restringir los movimientos de rotacin externa delhombro que pueden imponer un esfuerzo en valgo en las es-tructuras mediales del codo.

La contractura en flexin de codo es comn despus de lalesin o la ciruga cuando no se trata adecuadamente la ampli-tud de movimiento (ADM). Se ha comprobado que el 50% delos lanzadores de bisbol tienen contracturas en flexin delcodo, y que el 30% presentan deformidades de cbito valgo. Laprevencin de estas contracturas es la clave. Es vital la movili-dad precoz para nutrir al cart lago articular y favorecer la ali-neacin apropiada de las fibras de colgeno. El incremento gra-dual y la restauracin temprana de la extensin pasiva comple-ta del codo son esenciales para prevenir la contraccin en fle-xin. Algunas tcnicas populares para mejorar la movilidad

limitada son la movilizacin articular, el estiramiento de con-traccin y relajacin, y el estiramiento de baja carga y largaduracin para la restauracin de la extensin completa del codo.

Las movilizaciones articulares se pueden realizar para lasarticulaciones humerocubital, humerorradial y radiocubital. Laextensin limitada del codo tiende a responder a deslizamientosposteriores del cbito sobre el hmero. El grado de movilizacindepende de la fase de rehabilitacin en curso.

Otra tcnica para restaurar la extensin completa del codoes el estiramiento de baja carga y larga duracin (postura man-tenida) (Fig. 2-7). Se puede conseguir un buen estiramiento pa-sivo con presin adicional haciendo que el paciente sostenga unpeso de 1 a 2 kg o emplee una banda elstica con la extremidadsuperior descansando en una colchoneta proximalmente a la ar-

ticulacin del codo para una mayor extensin. Este estiramien-to se debe llevar a cabo durante 10 a 12 minutos a fin de incor-porar un estiramiento de larga duracin y baja intensidad. Se hacomprobado que el estiramiento de esta magnitud provoca unarespuesta plstica del tejido de colgeno resultante de la prolon-

gacin permanente del tejido blando. Es importante observarque si la intensidad de este estiramiento es excesiva puede apa-recer dolor y/o una respuesta muscular de proteccin, que podrainhibir la elongacin de la fibra de colgeno.

Fase 2: recuperacin de la fuerza y la resistenciaLa fase intermedia consiste en mejorar lafuerza, resistencia ymovilidad totales del codo del paciente. Para progresar hasta estafase, el paciente debe demostrar movilidad completa del codo(0-135), dolor o dolor a la palpacin ausente o mnimo, y unbuen grado (4/5) muscular para los grupos flexores y extenso-res del codo. Durante esta fase se refuerzan los ejercicios din-micos de fortalecimiento de todo el complejo del brazo y elhombro.

Fase 3: regreso a la participacin funcionalLa tercera fase es la de fortalecimiento avanzado. El objetivoprimario de esta fase es preparar al atleta para el regreso a la par-ticipacin funcional y el inicio de las actividades de lanzamiento.Se emplea un programa de fortalecimiento total del brazo para

mejorar la potencia, la resistencia y el control neuromuscular detodo el miembro. El avance hasta la fase 3 requiere la demostra-cin de una movilidad completa sin dolor, la ausencia de dolor ala palpacin, y el 70% de fuerza en comparacin con el ladocontralateral.

Los ejercicios pliomtricos son los ms beneficiosos en estafase; estas prcticas estimulan estrechamente las actividadesfuncionales, como el lanzamiento y el balanceo, y se llevan acabo a velocidades mayores. Tambin ensean al atleta a trans-ferir la energa y estabilizar el rea implicada. Los ejerciciospliomtricos emplean un ciclo muscular de estiramiento y acor-tamiento, usando por tanto contraccin excntrica y concntri-ca del msculo. Por ejemplo, se otorga mayor nfasis a la muscu-latura del bceps en esta fase de la rehabilitacin porque juega

un papel principal excntricamente durante las fases de desace-leracin y acompaamiento del movimiento de lanzamiento alprevenir la hiperextensin. Una actividad pliomtrica especfi-ca implica realizacin de ejercicios con gomas elsticas. Comen-zando con el codo flexionado y el hombro en 60 de flexin, elpaciente libera la sujecin isomtrica, iniciando la fase excn-trica. Cuando se est alcanzando la extensin completa, el atle-ta flexiona rpidamente el codo de nuevo, entrando en la faseconcntrica. La actividad excntrica produce un estiramientomuscular, activando as los husos neuromusculares y producien-do una mayor contraccin concntrica.

Las metas primarias del fortalecimiento en esta fase son b-ceps, trceps y msculos flexores/pronadores. Los bceps, flexoresde la mueca y los pronadores reducen en gran medida los es-fuerzos en valgo que sufre el codo durante el movimiento de lan-zamiento. Otros grupos musculares clave sometidos a esfuerzo enesta fase son el trceps y el manguito de los rotadores. Los trcepsse usan en la fase de aceleracin del movimiento de lanzamien-to, mientras que la atencin prestada al manguito de los rota-dores ayuda a establecer el objetivo del fortalecimiento totaldel brazo.

Para mejorar la fuerza del hombro se introduce al atleta enun conjunto de ejercicios conocidos como el programa Diezdel lanzador, ms tarde en este captulo.


Figura 2-7. Estiramiento del codo con baja carga y larga duracinpara restaurar la extensin completa.


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La rehabilitacin de un codo lesionado es diferente de cualquierotro programa de rehabilitacin para atletas lanzadores. Inicialmen-te, se debe obtener la extensin del codo para prevenir la contractu-ra en flexin del mismo. A continuacin, se debe minimizar el esfuer-zo en valgo durante el acondicionamiento de los flexores del codo yla mueca, adems del grupo de msculos pronadores. Finalmente,se debe incluir en el proceso de rehabilitacin al hombro, especial-

mente al manguito de los rotadores. Este manguito es vital para elpatrn de lanzamiento y, de no ser reforzado, se pueden tener futu-ros problemas de hombro.

Fase 4: regreso a la actividadLa etapa final del programa de rehabilitacin para el atleta lanza-dor es el regreso a la actividad. Esta etapa emplea un programa de


Protocolo de rehabilitacinRehabilitacin posterior despus de la artroscopia de codo(compartimiento posterior o ciruga de la sobrecarga por extensin en valgo)

Das 11-14

Ejercicios de movilidad segn tolerancia (al menos 10-100) Presin adicional hasta la extensin

(tres a cuatro veces diariamente) Continuar con las tcnicas de movilizacin de la articulacin Iniciar programa ligero de pesas (ejercicios de resistencia

progresiva para bceps, trceps, flexiones de mueca, extensores,supinadores y pronadores)

Continuar con el uso de hielo despus del ejercicio

Fase II: fase intermedia

Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia Incrementar la movilidad Iniciar actividades funcionales

Semanas 2-4

Ejercicios de movilidad completa(cuatro o cinco veces diariamente)

Presin adicional hasta la extensin Continuar el programa de ejercicios de resistencia progresiva

para el codo y la musculatura de la mueca

Iniciar el programa para el hombro (rotacin externay manguito de los rotadores) Continuar con la movilizacin articular Continuar con el uso de hielo despus del ejercicio

Semanas 5-7

Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente Iniciar el programa ligero de la parte superior del cuerpo Continuar con el uso de hielo despus de la actividad

Fase III: programa de fortalecimiento avanzado

Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia Vuelta gradual a las actividades funcionales

Criterios para entrar en la fase III

Movilidad completa indolora Fuerza del 75% o ms del lado contralateral

Sin dolor ni toleranciaSemanas 8-12

Continuar con el programa de ejercicios de resistenciaprogresiva para el codo y la mueca

Continuar con el programa para el hombro Continuar con los estiramientos para el codo y el hombro Iniciar el programa de lanzamiento a intervalos y volver

gradualmente a las actividades deportivas

Fase I: fase de movimiento inmediato

Objetivos

Mejorar o recobrar la movilidad completa Reducir el dolor o la inflamacin Retrasar la atrofia muscular

Das 1-4 Movilizaciones segn tolerancia extensin-flexin

y supinacin-pronacin. A menudo no es posible la extensincompleta del codo a causa del dolor

Presin adicional suave hasta la extensin (Fig. 2-8)

Estiramiento en flexin-extensin de la mueca Ejercicios de prensin con plastelina Ejercicios isomtricos, flexin-extensin de la mueca Ejercicios isomtricos, fexin-extensin del codo Vendaje compresivo, aplicacin de hielo de cuatro

a cinco veces al da

Das 5-10

Ejercicios de movilidad segn tolerancia (al menos 20-90) Presin adicional hasta la extensin Movilizacin de la articulacin para restablecer la movilidad Estiramiento en flexin-extensin de la mueca Continuar con los ejercicios isomtricos Continuar con el uso de hielo y compresin para controlar

la hinchazn

De Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.

Figura 2-8. Presin adicional leve del codo para lograr la ex-tensin.


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lanzamiento con intervalo progresivo para incrementar gradual-mente las demandas en la extremidad superior mediante el con-trol de la distancia de lanzamiento, la frecuencia y la duracin.

Lesiones del ligamento colateral medial

(ligamento colateral cubital)David W. Altchek, MD, y Michael Levinson, PT

Puntos importantes en la rehabilitacin

El ligamento colateral medial (LCM o LCC) del codo se hadocumentado claramente como punto frecuente de lesin enlos lanzadores por encima de la cabeza.

El lanzamiento genera una gran fuerza de valgo en el codo.Estas fuerzas alcanzan su nivel mximo en el codo medial du-rante la etapa final de encogimiento e inicio de la fase de ace-leracin del lanzamiento cuando el codo se mueve de laflexin a la extensin, y se puede estimar que las velocidades

alcanzan 3.000/segundo. Dillman et al estimaron que la tpica bola rpida lanzada porun lanzador de lite produce una carga que se aproxima a laverdadera fuerza tensil del LCM.

Anatoma y biomecnica

El LCM tiene dos haces de importancia primaria, el anterior yel posterior (Fig. 2-9). Estos haces se tensan en modo recprococuando el codo se flexiona y extiende. El haz anterior se tensa enla extensin y se afloja en la flexin. El haz posterior se tensaen la flexin y se afloja en la extensin.

La mayora de los desgarros de LCM causan dolor durantela fase de aceleracin del lanzamiento.

Tratamiento

El haz anterior del LCM es el centro primario de atencinen la reconstruccin del ligamento.

El injerto ms comn es el del palmar largo ipsilateral; otrasopciones son el semitendinoso, elgracilis o el tendn plantar.

Altchek describi recientemente un procedimiento de aco-plamiento para la reconstruccin del LCM. La reconstruc-cin se lleva a cabo por medio de un abordaje de divisinmuscular que preserva el origen del grupo flexor-pronador.


Nervio cubital

Oblicuo anterior

Oblicuo transverso

Oblicuoposterior

Figura 2-9. Complejo del LCC del codo, que consiste en tres haces:oblicuo anterior, posterior y transverso. (De Wilk KE, Arrigo CA, An-drews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete. J Ort-hop Sports Phys Ther 17:305, 1993.)

Protocolo de rehabilitacinTratamiento conservador de los esguinces colaterales mediales (cubitales)Wilk, Arrigo y Andrews

Fase 2: fase intermedia

Objetivos

Aumentar la movilidad Promover el fortalecimiento y la resistencia Reducir el dolor y la inflamacin Favorecer la estabilidad

Amplitud de movimiento Incrementar gradualmente el movimiento 0-135(incrementar 10/semana)

Ejercicios

Iniciar ejercicios isotnicos: Flexiones de mueca Extensin de mueca Pronacin-supinacin Bceps-trceps Pesas: rotacin externa, deltoides, msculo supraespinoso,

romboides, rotacin interna

Fase 1: fase de movilizacin precoz

Objetivos

Mejorar la movilidad Promover la cicatrizacin del LCC Retrasar la atrofia muscular Reducir el dolor y la inflamacin

Amplitud de movimiento Movilidad no dolorosa con abrazadera o soporte (opcional)

(20-90) Movilizaciones activo-asistidas, y pasivas del codo y la mueca

(amplitud de movimiento no dolorosa)

Ejercicios

Isomtricos (musculatura de la mueca y el codo) Elevacin-flexin del hombro (sin fortalecimiento

de rotacin externa)

Hielo y compresin(Contina)


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Protocolo de rehabilitacinTratamiento conservador de los esguinces colaterales mediales (cubitales)(Cont.)Wilk, Arrigo y Andrews

Programa Diez del lanzador

Programa bceps-trceps Pronacin-supinacin Extensin-flexin de mueca

Fase 4: vuelta a la fase de actividad

Criterios de progresin para volver a lanzar

Movilidad completa y no dolorosa Sin aumento de la laxitud El test isocintico satisface los criterios Examen clnico satisfactorioEjercicios

Iniciar intervalo de lanzamiento Continuar con el programa Diez del lanzador Continuar con los ejercicios pliomtricos

Hielo y compresin

Fase 3: fase avanzada

Criterios de progresin a la fase 2

Movilidad completa Sin dolor ni dolorimiento a la presin Sin aumento de la laxitud Fuerza 4/5 de los flexores-extensores del codo

Objetivos

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia Mejorar el control neuromuscular

Ejercicios

Iniciar ejercicios con banda de goma elstica,si lo permite el programa:

Protocolo de rehabilitacinDespus de la lesin crnica del ligamento colateral cubital:reconstruccin usando un injerto autgeno

Ejercicios

Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente

Fase 2: fase intermedia (semanas 4-8)

Objetivos

Incremento gradual de la movilidad

Promover la cicatrizacin del tejido reparado Recobrar y mejorar la fuerza muscular

Semana 4

Ortesis

Ortesis funcional fijada en 10-120

Ejercicios

Iniciar ejercicios de resistencia leve para el brazo (1/2 kg): Flexiones de mueca, extensiones, pronacin, supinacin Extensin-flexin de codo

Los programas de progreso del hombro ponen nfasisen el fortalecimiento del manguito de los rotadores(evitar la rotacin externa hasta la semana 6)

Semana 6

Ortesis

Ortesis funcional fijada (0-130); movilidad activa

(0-145sin abrazadera)Ejercicios

Avance con ejercicios de fortalecimiento del codo Iniciar fortalecimiento de la rotacin externa del hombro Avance en el programa para el hombro

Fase 3: fase de fortalecimiento avanzada

(semanas 9-13)

Objetivos

Incrementar la fuerza, la potencia y la resistencia

Fase 1: fase del postoperatorio inmediato

(1-3 semanas)

Objetivos

Proteger el tejido cicatrizado Reducir el dolor o la inflamacin Retrasar la atrofia muscular

Semana 1

Soportes funcionales

Frula posterior a 90 de flexin del codo Vendaje de compresin en el codo (2-3 das)

Amplitud de movimiento

Mueca con movilidad activa en extensin-flexin

Ejercicios

Ejercicios de prensin Movilizaciones de la mueca Ejercicios isomtricos de hombro

(sin rotacin externa del hombro) Ejercicios isomtricos de bceps

Crioterapia

Semana 2

Ortesis funcional Aplicacin de ortesis funcional a 30-100

Ejercicios

Iniciar ejercicios isomtricos de mueca Iniciar ejercicios isomtricos de flexin-extensin del codo Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente

Semana 3

Ortesis funcional

Avanzar la ortesis 15-110 (incrementar gradualmentela movilidad [5 de extensin y 10 de flexin/semana])


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Esto evita generalmente la transposicin del nervio cubitaly minimiza el nmero de tneles seos necesarios.

La rehabilitacin tras la reconstruccin del LCM pone n-fasis en la movilizacin precoz controlada para evitar el estira-miento excesivo. Se anima al paciente a llevar una ortesis (co -dera) postoperatoria en todo momento para evitar cualquierposibilidad de imponer en el injerto esfuerzo en valgo. Tambinse debe evitar el estiramiento pasivo realizado por el terapeuta.

Lesin del nervio cubital en el codo(tnel cubital) (Fig. 2-10)Los esfuerzos en valgo repetitivo del codo durante el lanzamien-to suelen producir traccin medial en el nervio cubital. Lalesin del nervio cubital est causada por la traccin repetitivacombinada con laxitud del ligamento del codo, subluxacin re-currente o luxacin del nervio fuera del surco del nervio cubital,compresin del nervio o traumatismo directo.


Protocolo de rehabilitacinDespus de la lesin crnica del ligamento colateral cubital:reconstruccin usando un injerto autgeno (Cont.)

Fase 4: vuelta a la fase activa (semanas 14-26)

Objetivos

Continuar aumentando la fuerza, la potencia y la resistenciade la musculatura de la extremidad superior

Vuelta gradual a las actividades deportivas

Semana 14

Ejercicios

Iniciar programa de lanzamientos a intervalos (fase 1) Continuar con el programa de fortalecimiento nfasis en los ejercicios de fortalecimiento y flexibilidad

del codo y la mueca

Semanas 22-26

Ejercicios

Volver gradualmente al lanzamiento competitivo

Mantener la movilidad completa del codo Iniciar gradualmente las actividades deportivas

Semana 9

Ejercicios

Iniciar flexin-extensin excntrica del codo Continuar con el programa isotnico; antebrazo y mueca Continuar con el programa para el hombro

(Programa Diez del lanzador) Resistencia manual en los patrones diagonales Iniciar el programa de ejercicios pliomtricos

Semana 11

Ejercicios

Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente Continuar actividades deportivas ligeras (p. ej., golf, natacin)

Zona 1: septo intermuscular

Compresin causada por: Arcada de Struthers Septo intermuscular medial

Hipertrofia de la cabezamedial del trceps

Chasquido de la cabezamedial del trceps

Zona 2: rea del epicndilo medial

Compresin causada por: Deformidad en valgo del hueso

Trceps

Arcadade Struthers

Zona 5: salida del nervio cubital del flexor cubital del carpoCompresin causada por: Aponeurosis del flexor-pronador profundo

Zona 3: surco epicondilar

Compresin causada por: Lesin dentro del surco Trastornos externos al surco

Subluxacin o luxacin del nervio

Zona 4: tnel cubital

Compresin causada por: Engrosamiento del ligamento de Osborne

Flexor digital profundo

Aponeurosis del flexor cubital del carpo

Flexor cubital del carpo

Grupo muscularflexor-pronador

Braquial

Bceps

Figura 2-10. Las cinco zonas de la compresin potencial del nervio cubital y las causas de la misma en cada punto. (Adaptado de AmadioPC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Surg Radiol Anat 8:155-201, 1986.)


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La deficiencia o laxitud del haz anterior del LCC del codoprovoca comnmente esfuerzo para el nervio cubital, y en loslanzadores esto se suele ver concomitantemente. Los lanzado-res suelen tener un grupo flexor hipertrofiado (unido al epicn-dilo medial) que comprime el nervio durante la contraccin delmsculo.

El tratamiento inicial de la clnica del nervio cubital enlos lanzadores consiste en reposo relativo, crioterapia, frmacosantiinflamatorios no esteroideos (AINE), y la modificacin delos errores biomecnicos de lanzamiento. Eventualmente,puede ser necesaria la transposicin quirrgica del nervio(empleando una sujecin fasciodermal) para los sntomas mspersistentes.

El mdico o fisioterapeuta debe realizar un examen para hallarla patologa asociada del codo (LCC inestable) en lanzadores con cl-nica del nervio cubital. Si se hallaran, se deben solucionar estasotras patologas.

Tratamiento de las contracturasen flexin (prdida de extensin)en los atletas lanzadores

Gelinas et al comunicaron que el 50% de los lanzadores pro-fesionales de bisbol que ellos haban sometido a pruebas pre-sentaban una contractura en flexin (prdida de extensin)del codo.

Tpicamente, una prdida de hasta 10 de extensin pasadesapercibida por el atleta y no se requiere para la movili-dad funcional del codo.

Se recomienda la movilizacin de la articulacin y el estira-miento de baja carga y larga duracin (vase la Fig. 2-7)para la restauracin de la extensin.

El estiramiento de alta intensidad y corta duracin est con-traindicado en casos de movilidad limitada del codo (puedeproducir miositis osificante).


Protocolo de rehabilitacinDespus de la transposicin del nervio cubital

Inicie ejercicios de fortalecimiento para: Flexin-extensin de la mueca

Pronacin-supinacin del antebrazo Flexin-extensin del codo Programa de hombro

Semana 6

Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente Iniciar actividades deportivas ligeras

Fase 3: fase de fortalecimiento avanzado

(semanas 8-11)

Objetivos

Incrementar la fuerza, la potencia y la resistencia Iniciar gradualmente las actividades deportivas

Semana 8

Iniciar el programa de ejercicios excntricos Iniciar ejercicios pliomtricos

Continuar con ejercicios de fortalecimiento y flexibilidadde hombro y codo Iniciar el programa de lanzamiento a intervalos

Fase 4: vuelta a la fase de actividad

(semanas 12-16)

Objetivos

Vuelta gradual a las actividades deportivas

Semana 12

Volver al lanzamiento competitivo Continuar con el programa Diez del lanzador

Fase 1: fase del postoperatorio inmediato

(semanas 1-2)

Objetivos

Permitir la cicatrizacin del tejido blando del nervio recolocado Reducir el dolor o la inflamacin Retrasar la atrofia muscular

Semana 1

Frula posterior en 90 de flexin del codo con la mueca librepara el movimiento (cabestrillo para comodidad)

Vendaje compresivo Ejercicios: ejercicios de prensin, movilizaciones de mueca,

ejercicios isomtricos del hombro

Semana 2

Retirar la frula posterior para ejercicio y bao Avanzar en la movilidad del codo

(movilizaciones pasivas de 15-120) Iniciar ejercicios isomtricos de codo y mueca

Continuar con los ejercicios isomtricos de hombro

Fase 2: fase intermedia (semanas 3-7)

Objetivos

Restaurar la movilidad completa indolora Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia de la musculatura

de la extremidad superior Incremento gradual de las demandas funcionales

Semana 3

Interrumpir el uso de frula posterior Avanzar en la movilidad del codo, enfatizar en la extensin

completa Iniciar los ejercicios de flexibilidad para:

Flexin-extensin de la mueca Supinacin-pronacin del antebrazo Flexin-extensin del codo



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El tratamiento inicial incluye calor hmedo y ultrasonido,inmovilizacin dinmica nocturna durante el sueo (estira-

miento de baja carga y larga duracin), movilizaciones ar-ticulares y movilizaciones en los ltimos grados, realizadosvarias veces al da.

Si fallan las medidas conservadoras en el raro caso de un pa-ciente con prdida del movimiento funcional, puede ser nece-saria una artrlisis artroscpica.

Despus de esta ciruga se requiere rehabilitacin acelerada,pero se debe evitar la rehabilitacin excesivamente intensapara evitar la inflamacin (y as la proteccin refleja y la rigi-dez) del codo.

Programa de ejercicios bsicos del codo(realizados tres veces al da)

Kevin Wilk, PT

1. Masaje de friccin transversa profundaFriccin transversa profunda en toda el rea del codo queest dolorida; 5 minutos, varias veces al da (no se muestra).

2. PrensinAparato de prensin, plastelina, pequea pelota de goma, yobjetos por el estilo. selos tan continuamente como seaposible todo el da (no se muestra).

3. Estiramiento de los flexores (Fig. 2-11)

Estire el codo por completo. Con la palma hacia arriba, aga-rre la mitad de la mano y el pulgar. Tire de la mueca hacia

abajo todo lo que pueda. Aguante mientras cuenta hasta 10.Vuelva a la posicin anterior y repita de cinco a diez vecesantes y despus de cada sesin de ejercicio.

4. Estiramiento de extensoresEstire el codo por completo. Con la palma hacia abajo, aga-rre el dorso de la mano y tire de la mueca hacia abajo todolo que pueda. Aguante mientras cuenta hasta 10. Vuelva ala posicin anterior y repita de cinco a diez veces antesy despus de cada sesin de ejercicio.

Ejercicios de resistencia progresiva con el codo

Comience cada ejercicio de resistencia progresiva (ERP) con unaserie de 10 repeticiones sin peso, progresando hasta cinco de 10repeticiones segn se tolere. Cuando consiga realizar fcilmentecinco series de 10 repeticiones, puede comenzar a aadir peso.Comience cada ERP con una serie de 10 repeticiones con mediokilo, progresando a cinco series de 10 si se toleran. Cuando seacapaz de realizar fcilmente cinco series de 10 repeticiones conmedio kilo, puede comenzar a aumentar el peso de la misma forma.

En un programa de mantenimiento preventivo del codo(excluyendo ejercicios especficos con el manguito de los rota-dores), es permisible aumentar el peso si se tolera con ejerciciosde fortalecimiento, teniendo cuidado de poner nfasis en la tc-nica adecuada de levantamiento.


Protocolo de rehabilitacinDespus de la artrlisis artroscpica del codo

Estiramiento hasta la extensin Continuar con los ejercicios isomtricos

Fase 2: fase de mantenimiento de movimiento

Objetivos

Mejorar la movilidad completa Mejorar gradualmente la fuerza Reducir el dolor/la inflamacin

Semanas 2-4

Ejercicios de movilidad (cuatro a cinco veces al da) Presin adicional hasta la extensin (estiramiento durante

2 minutos) (tres o cuatro veces al da) Iniciar programa de ejercicios de resistencia progresiva (ERP)

(pesas ligeras): Flexin-extensin de hombro Flexin-extensin de mueca

Continuar con el uso de hielo despus del ejercicio

Semanas 4-6 Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente Iniciar programa deportivo a intervalos

Fase 1: fase de movimiento inmediato

Objetivos Mejora de la movilidad Restablecer la extensin pasiva completa Retrasar la atrofia muscular Reducir el dolor/la inflamacin

Das 1-3

Movilizaciones segn tolerancia (extensin-flexin de codo)(dos series de 10/hora)

Presin adicional hasta la extensin (al menos 10) Movilizacin de la articulacin Ejercicios de prensin con plastelina Ejercicios isomtricos para la mueca y el codo Hielo y compresin cada hora

Das 4-9

Movilizaciones extensin-flexin de codo (al menos 5-120) Presin adicional suave hasta la extensin (pesa de 2 1/2 kg,

codo en extensin completa) (cuatro o cinco veces al da) Movilizacin articular Continuar con los ejercicios isomtricos y de prensin Continuar con el uso de hielo

Das 10-14

Movilidad completa pasiva Ejercicios de movilizacin (dos series de 10/hora)



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5. Flexiones de mueca (curls) (Fig. 2-12)Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la manosobresaliendo por el borde de la misma; la palma deber

estar hacia arriba. Empleando una pesa o un martillo, bajeesa mano tanto como pueda y luego haga una ondulacinascendente hasta donde pueda. Aguntela mientras cuentahasta dos.

6. Extensiones inversas de mueca (curls) (Fig. 2-13)Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la manosobresaliendo por el borde de la misma; la palma deberestar hacia abajo. Empleando una pesa o un martillo, bajeesa mano tanto como pueda y luego haga una ondulacinascendente hasta donde pueda. Aguntela mientras cuentahasta dos.


Figura 2-11. Estiramiento de los flexores. (De Wilk KE: Elbow exer-cises. HealthSouth Handout, 1993.)

Figura 2-12. Flexiones de mueca. (De Andrews JR, Wilk KE: TheAthletes Shoulder New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 707.)

Figura 2-13. Extensiones de mueca invertidas. (De Wilk KE: Elbowexercises. HealthSouth Handout, 1993.)

7. Desviaciones de mueca en posicin neutra (Fig. 2-14)Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la manosobresaliendo por el borde de la misma con la mano en po-sicin neutra. Empleando una pesa o un martillo sujetadoen posicin normal, baje la mueca en desviacin cubitaltanto como pueda. Despus llvela hasta una desviacin ra-dial todo lo que pueda. Aguntela mientras cuenta hastados. Reljese.

Figura 2-14. Desviaciones (o movimientos laterales) de mueca enposicin neutra. (De Wilk KE: Elbow exercises. HealthSouth Han-

dout, 1993.)

8. Pronacin (Fig. 2-15)Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano enposicin neutra. Empleando una pesa o un martillo sujeta-do en posicin normal, haga girar la mueca y lleve el mar-tillo a pronacin tanto como pueda. Aguante la posicinmientras cuenta hasta dos. Vuelva a levantarla hasta la po-sicin de inicio.


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9. Supinacin (Fig. 2-16)Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano enposicin neutra. Empleando una pesa o un martillo suje-tado en posicin normal, haga girar la mueca y lleve elmartillo a supinacin completa. Aguante la posicin mien-tras cuenta hasta dos. Vuelva a levantarla hasta la posicin

de inicio.10. Flexiones y extensiones con palo de escoba (Fig. 2-17A)Use el mango de una escoba de 20 a 40 cm con un cordnsujeto en el medio para atar en el centro un peso de entre1/2 y 2 1/2 kg.

Extensores (vase la Fig. 2-17B)Sujete el palo a ambos lados del cordn con las palmashacia abajo. Enrolle el cordn hacia arriba haciendogirar el palo en direccin hacia usted (el cordn est enel lado del palo ms alejado de usted). Una vez se ha lle-vado el peso hasta arriba, hgalo descender desenrolln-dolo del palo al hacerlo girar en sentido contrarioa donde usted est. Reptalo de tres a cinco veces.

FlexoresIgual que los ejercicios anteriores (extensores) pero conlas palmas hacia arriba.

11. Flexiones de bceps (Fig. 2-18)Apoye el brazo en la mano opuesta. Doble el codo hasta laflexin completa, despus estire el brazo por completo.

12. Extensiones de trceps con el brazo en elevacin (Fig. 2-19)Eleve el brazo por encima de la cabeza. Tome la mano opues-ta y preste apoyo a nivel del codo. Extienda el codo sobre elnivel de la cabeza, aguante mientras cuenta hasta dos.

Pronacin excntrica del codo (Fig. 2-20)Sujetando un martillo en la mano (unido a una banda de gomaelstica) comience con la mano supinada, pronada contra labanda elstica. Despus permita que la banda de goma elsticalleve lentamente la mueca hasta la supinacin.


Figura 2-15. Ejercicios de pronacin. (De Andrews JR, Wilk KE: TheAthletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 387.)

Figura 2-16. Ejercicios de supinacin. (De Wilk KE:Elbow exercises. HealthSouth Handout, 1993.)

Figura 2-17. Enrollado del palo de una escoba. (DeWilk KE: Elbow exercises. HealthSouth Handout,1993.)

A B


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Supinacin excntrica del codo (Fig. 2-21)Sujetando un martillo en pronacin (unido a una banda de go-ma elstica) supine la mano contra la banda elstica. Despuspermita que la banda de goma lleve lentamente la mueca hastala pronacin.

Tratamiento y rehabilitacinde las luxaciones de codo

Kevin Wilk, PT, y James R. Andrews, MD

Consideraciones para la rehabilitacin

Las luxaciones de codo constituyen el 10 al 25% de todas laslesiones de codo.

El 90% de las luxaciones de codo producen desplazamientoposterior o posterolateral del antebrazo respecto a la zonadistal del hmero.

Las fracturas relacionadas con las luxaciones de codo afectancon mucha frecuencia a la cabeza radial y a la apfisis coro-noides del codo.

La articulacin radiocubital distal (mueca) y la membranaintersea del antebrazo se deben examinar en busca de dolora la palpacin y estabilidad para descartar una posible lesin

de Essex-Lopresti. Cuando las fracturas de la cabeza radial, el olcranon o la

apfisis coronoides se producen con luxacin de codo, se de-nominan luxacin compleja.

La lesin neurolgica asociada es muy infrecuente, siendo elnervio cubital el que resulta lesionado con mayor frecuencia(neuropraxia por estiramiento).

La secuela ms comn de la luxacin posterior del codo esuna prdida menor (pero permanente) de extensin final delcodo (5-15).

Despus de esta lesin caractersticamente no se ven afecta-das la supinacin ni la pronacin.

Primero retorna la flexin del codo, con una mejora mximaque suele necesitar de 6 a 12 semanas. La extensin del codovuelve ms lentamente y puede continuar mejorando duran-te 3 a 5 meses.

La inmovilizacin rgida prolongada se ha asociado a la ampli-tud menos satisfactoria en el movimiento del codo y se debe evitar.

Es comn la osificacin heterotpica (calcificacin) tras laluxacin del codo (hasta en un 75% de los pacientes) perorara vez limita el movimiento (menos del 5% de los pacien-tes). Los puntos ms frecuentes de calcificacin periarticularson la regin anterior del codo y los ligamentos colaterales.


Figura 2-18. Flexiones de bceps. (De Andrews JR, Wilk KE: TheAthletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 706.)

Figura 2-19. Trceps francs en bipedestacin. (De Wilk KE: Elbowexercises. HealthSouth Handout, 1993.)

Figura 2-20. Ejercicio de pronacin excntrica del codo. (De An-drews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Li-vingstone, 1994, p. 708.)

Figura 2-21. Ejercicio de supinacin excntrica del codo. (De An-drews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Li-vingstone, 1994, p. 708.)


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Los test mecnicos confirman una media del 15% de prdidade fuerza en el codo tras la luxacin del mismo.

Aproximadamente el 60% de los pacientes no creen que elcodo lesionado sea tan bueno como el no afectado al finaldel tratamiento.

ClasificacinLa clasificacin tradicional de las luxaciones de codo divide laslesiones en luxacin anterior (2%) y posterior. Posteriormente,las luxaciones se subdividen segn la posicin de reposo final delolcranon, en comparacin con la parte distal del hmero: pos-terior, posterolateral (ms comn), posteromedial (menos co-mn) y lateral puro.

Morrey establece una distincin clnica entre luxacin com-pleta y luxacin colgada (Fig. 2-22). Dado que las luxacionescolgadas presentan menos desgarro de ligamentos, tienen unarecuperacin y rehabilitacin ms rpidas. Para una luxacincompleta del codo, la cpsula anterior debe estar rota. Tambindebe estar arrancado o significativamente estirado el braquial.

Muchas luxaciones de hombro van acompaadas de algntipo de afectacin del LCC. Ms especficamente, la banda an-terior oblicua del LCC est afectada. Tullos et al hallaron que en34 de 37 pacientes que anteriormente haban sufrido una luxa-cin posterior de codo la banda anterior oblicua del LCC estabarota. A veces est indicada la reparacin de este ligamento enlos atletas si la lesin se produce en el brazo dominante. Esto op-timiza la posibilidad de la vuelta completa del atleta al nivel decompeticin previo.

Evaluacin, desarrollo y reduccin

En la inspeccin inicial se observan la hinchazn y la defor-midad.

Se deben descartar lesiones concomitantes de la extremidadsuperior mediante palpacin del hombro y la mueca.

Se deben llevar a cabo exmenes neurovasculares completosantes y despus de la reduccin.

Para luxaciones posteriores:Se retira al jugador del terreno con el brazo apoyado.

Se lleva a cabo un examen neurovascular, y el paciente secoloca en pronacin con el brazo flexionado a 90 sobre elborde de la camilla (Fig. 2-23).

Se corrige suavemente cualquier traslacin lateral o medialdel cbito.

El mdico sujeta la mueca y aplica traccin y ligera supina-cin al antebrazo para distraer y desencajar la apfisis coro-noides de la fosa del olcranon.

Un ayudante aplica contratraccin en el otro brazo. La pre-sin se aplica en el olcranon mientras el brazo est prona-do (p. ej., con la palma hacia abajo) para completar lareduccin.

Un clunck obvio indica la reduccin.Se repite el examen neurovascular y se evala la inestabili-

dad del codo hacindole realizar la movilidad suavemente,a la vez que se observa para detectar inestabilidad cuandoel codo se extiende. La inestabilidad notada en cierto gra-do de extensin (p. ej., 20) se debe documentar y comen-tar al terapeuta.

Se coloca el brazo en un cabestrillo (a 90) y se le aplica hielo

y elevacin.Si no se pudiera llevar a cabo una reduccin inmediata en elterreno, la relajacin muscular en el servicio de urgenciases de la mayor importancia.

Se obtienen radiografas (anteroposterior [AP] y lateral) delcodo, antebrazo y mueca para asegurar que no existenfracturas asociadas.

Indicaciones quirrgicas

Para luxaciones agudas de codo cuando se requiere la flexindel mismo ms de 50 o 60 para mantener la reduccin.

Cuando la luxacin est asociada con una fractura inestableen la articulacin.

Inestabilidades recidivantestras la luxacin de codo

La inestabilidad recidivante del codo es extremadamenterara, y ocurre en menos del 1 al 2% de los pacientes.


Figura 2-22. Clasificacin simplificada de las luxaciones de codo que tiene implicaciones para el pronstico.A, colgada (subluxada). B, com-pleta (luxada). (A y B, de Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthop Sports Med 17:840, 1994.)

A B


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Se ha identificado al LCC como estabilizador primario de laarticulacin del codo. Estn recomendados el examen y repa-racin del complejo LCC y del origen musculotendinoso delpronador-flexor.

Los ligamentos laterales del codo juegan un papel en la es-tabilidad, evitando que el codo se subluxe posteriormentey se desplace en rotacin (inestabilidad rotatoria postero-lateral).


A B

Figura 2-23.A, la reduccin de una luxacin simple del codo posterior se puede realizar con el paciente acostado prono y el codo lesiona-do flexionado aproximadamente 90 sobre el borde de la camilla. B, despus de corregir cualquier traslacin lateral o medial del cbito pro-ximal, el mdico o fisioterapeuta aplica traccin hacia abajo en el antebrazo y presiona suavemente el olcranon.

Protocolo de rehabilitacinDespus de la luxacin del codoWilk y Andrews

Flexiones de la mueca/ondulaciones inversas con la mueca Flexiones de bceps ligeras

Ejercicios de hombro (evite la rotacin externa del hombro,porque ello impone esfuerzo en valgo en el codo). El codose estabiliza durante los ejercicios con el hombro

Fase 3 (semanas 2-6)

Ortesis articulada fijada en 0 para flexin completa Avance de ERP con los ejercicios de codo y mueca Est bien iniciar algn estiramiento (posturas mantenidas)

con cargas leves de larga duracin (vase la Fig. 2-7) hacialas semanas 5-6 para la prdida de extensin del paciente

Progresin gradual del peso con las flexiones, la extensindel codo, etc.

Se inician ejercicios y prcticas de deportes especficos Se pueden incorporar ejercicios de rotacin externa e interna

del hombro a las 6-8 semanas Alrededor de la semana 8 en el paciente asintomtico,

iniciar un programa de lanzamiento con intervalo No volver a jugar hasta que la fuerza sea el 85 al 90%del miembro no afectado

Fase 1 (das 1-4)

Inmovilizacin de codo a 90 de flexin en una frula posterior

bien almohadillada durante 3-4 das Comenzar con ejercicios de prensin ligeros

(plastelina o pelotas de tenis) Evitar cualquier movilizacin pasiva (el paciente realiza

movimientos activos cuando la frula posterior se retiray sustituye por una ortesis articulada para el codoo un cabestrillo)

Evitar esfuerzos en valgo con el codo Use la crioterapia y la estimulacin mediante pulsos galvnicos

de alto voltaje (EPGAV)

Fase 2 (das 4-14)

Sustituir la frula posterior por una ortesis articuladapara el codo fijada inicialmente en 15-90

Movilizaciones de mueca y dedos en todos los planos Movilizaciones activas de codo (evitar esfuerzo en valgo):

Flexin-extensin-supinacin-pronacin Ejercicios isomtricos de flexin en mltiples grados Ejercicios isomtricos de extensin en mltiples grados

(evite el esfuerzo en valgo)


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Puntos importantes de la rehabilitacin

Es necesaria la movilizacin activa precoz (dentro de lasprimeras 2-3 semanas) para evitar la rigidez postraumtica(no la movilizacin pasiva).

Se deben usar frulas funcionales del codo o frulas estticasajustadas progresivamente al paciente si el movimiento es

inestable a las 4 a 6 semanas despus de la lesin. Se debe evitar el esfuerzo en valgo durante la rehabilitacin

porque puede causar inestabilidad o repetir la luxacin. Se deben evitar el exceso de movilizaciones pasivas precoces

porque causan hinchazn e inflamacin. Comenzando en la primera semana, se lleva una ortesis arti-

culada para la movilidad preprogramada para 30 a 90. Cada semana se aumenta el movimiento con la ortesis en

5 de extensin y 10 de flexin. Se debe evitar la extensin forzada en los ltimos gra-

dos. La extensin completa del codo es menos crtica parael paciente no lanzador y es preferible a la inestabilidadrecurrente.

Epicondilitis lateral y medial

Champ L. Baker, Jr., MD, y Mark Baker, PT

Epicondilitis lateral (codo de tenista)

Generalidades

La epicondilitis lateral (codo de tensita) se define como una al-teracin patolgica de los msculos extensores de la mueca ensus orgenes en el epicndilo humeral lateral. El origen tendino-so del extensor corto radial del carpo (ECRC) es el rea de ma-yor cambio patolgico. Tambin se pueden hallar cambios en lasestructuras musculotendinosas del extensor largo del carpo ra-dial, el extensor del carpo cubital y el extensor comn de los de-dos (Fig. 2-24A). El traumatismo por uso excesivo o repetitivoen esta rea provoca fibrosis y microdesgarros en los tejidos afec-tados. Nirschl se refiri a las microdesgarros y al crecimientovascular interno de los tejidos afectados como hiperplasia an-giofibroblstica. Tambin sugiri que el proceso degenerativo sedebera denominar tendinosis y no tendinitis.


Extensor comn de los dedos

Extensor largo radial del carpo

Extensor corto radial del carpo

A

B

Figura 2-24.A, desplazamiento del extensorlateral. B, el paciente con epicondilitis lateral(codo de tenista) presenta dolorimiento localcon la presin y dolor directamente sobre elpunto medio del epicndilo lateral cuando lamueca se extiende contra resistencia. (A,redibujado de Tullos H, Schwab G, BennettJB, Woods GW: Factors influencing elbowinstability. Instr Course Lect 30:185-99,1981; B, de Shaffer B, OMara J: Commonelbow problems, part 2: management speci-fics. J Musculoskel Med 14[4]: 30, 1997.)


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La mayora de los pacientes con epicondilitis lateral tienenentre 30 y 55 aos, y muchos presentan msculos escasamentecondicionados. El 95% de casos de codo de tenista se producenen jugadores que no son de tenis. Del 10 al 50% de los jugadoresregulares de tenis experimentan sntomas de codo de tenista envarios grados durante sus vidas de tenistas. La causa ms comnen los jugadores de tenis es un revs tardo mecnicamentepobre (Fig. 2-25) que ejerce una fuerza excesiva en toda la ban-da extensora, es decir, el codo dirige al brazo. Otros factorescontribuyentes incluyen incorrecciones en el mango de agarre,en la tensin del cordaje y en la amortiguacin de la raqueta,y debilidad subyacente en los msculos del hombro, el codo y elbrazo. Los mangos de raqueta de tenis demasiado pequeos sue-len exacerbar o causar codo de tenista.

A menudo, se obtiene una historia de actividad repetitivade flexin-extensin o de pronacin-supinacin y uso excesivo(p. ej., retorcer un destornillador, levantar equipaje pesado conla palma de la mano). Una causa muy comn es agarrar con mu-cha fuerza una maleta pesada. La epicondilitis lateral tambinpuede estar causada por rastrillar hojas, jugar al bisbol o al golf,

cuidar el jardn o jugar a los bolos.Examen fsico El punto de dolor con la presin se sita tpicamente sobre el

origen del ECRC en el epicndilo lateral (vase la Fig. 2-24B). El dolor con la presin puede estar ms generalizado sobre la

insercin de la banda del extensor comn en el epicndilolateral (justo distal y anterior al epicndilo lateral).

El dolor se suele exacerbar con la extensin de la muecacontra una resistencia con el antebrazo pronado (palma ha-cia abajo).

La extensin del codo puede estar ligeramente limitada. El test de Mill puede ser positivo. Con este test, el dolor se

produce en el epicndilo lateral cuando la mueca y los de -dos estn completamente flexionados (Fig. 2-26).


Figura 2-25.A, el revs retrasado o conducido con el codo causa una fuerza excesiva repetitiva en el desplazamiento del extensor delcodo. Esto provoca una epicondilitis lateral (codo de tenista). B, en la posicin correcta, el brazo golpea la pelota, frente al cuerpo, y el brazose eleva y extiende en el acompaamiento. (De Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports Med 20[8]:40,1992.)

A B

Figura 2-26. Test de Mill. El dolor ocurre sobre el epicndilo lateralcuando la mueca y los dedos estn completamente flexionados.


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Con el test de Maudsley, el paciente puede sentir dolor en laextensin con resistencia del dedo corazn en la articula-cin MCF cuando el codo est completamente extendido(Fig. 2-27).

Tratamiento conservadorModificacin de actividad En los que no son atletas, la eliminacin de las actividades

dolorosas es la clave de la mejora (p. ej., abertura repetitivade una vlvula).


Diagnstico diferencial del dolor lateral de codo

Epicondilitislateral

Patologaintraarticular

Radiculopatacervical

Sndrome deltnel radial

ECN: estudio de la conduccin del nervio; EMG: electromiografa.De Warhold LG, Osterman AL, Shirven T: Lateral epicondylitis: how to test it and prevent recurrence. J Musculoskel Med June 10(10):243, 1993.

Hallazgos neurolgicos

Ninguno

Ninguno

Resultados anormalesdel examen de reflejos,sensorial o motor; EMG/ECNanormal

Parestesias en el espaciode la primera comisuradorsal de la mano (5-10%);EMG/ECN anormal (10%)

Test de provocacin

Extensin resistida de mueca;pronacin resistida de antebrazo;test del levantamiento de silla

Test de compresin axial

Movilidad cervical limitada;test de Spurling positivo

Extensin del 3.er dedo resistida;supinacin resistida del antebrazo;inyeccin de lidocana condiferencial positivo

Tipo y punto del dolor

Punto de dolorimiento bien localizadosobre el epicndilo lateral, el doloraumenta con el uso

Dolor de codo generalizado

Dolor lateral difuso en el brazo;dolor y/o rigidez de cuello

Dolor sordo, vago y difusoen el antebrazo; el dolor es ms distalque en la epicondilitis lateral; dolorpresente en reposo

Figura 2-27. Test de Maudsley para la epicondilitis lateral. Dolor enla extensin con resistencia del dedo corazn en la articulacinmetacarpofalngica (MCF) cuando el codo est completamenteextendido.

La evaluacin debe percibir las posibles parestesias sensorialesen la distribucin del nervio radial superficial para descartarun sndrome de tnel radial. El sndrome de tnel radial (Fig. 2-28) es la causa ms comn de dolor reflejo lateral y co existecon la epicondilitis lateral en el 10% de los pacientes.

Se deben examinar las races nerviosas cervicales para descar-tar radiculopatas cervicales.

Otros trastornos que se deberan considerar incluyen bursitisde la bursa por debajo del tendn conjunto, irritacin cr-nica de la articulacin o la cpsula humerorradial, condro-malacia o artritis humerorradial, fractura del cuello radial,enfermedad de Panner, codo de liga menor y osteocondritisdisecante del codo.

1

2

3

4

Figura 2-28. Sndrome del tnel radial. Cuatro elementos poten-cialmente compresivos: (1) bandas fibrosas situadas sobre la cabeza

y la cpsula radial; (2) origen fibroso del extensor corto radial delcarpo (ECRC); (3) abanico arterial recurrente radial, y (4) arcada deFrohse. (De Moss S, Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrumof clinical presentations. J Hand Surg 8:415, 1983.)


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Tratamientos como aplicacin de hielo o AINE pueden re-ducir la inflamacin, pero la continuidad del movimientoagravante prolongar cualquier recuperacin.

Con frecuencia, los movimientos repetitivos de pronacin-supinacin y el levantamiento de pesos pesados en el trabajose pueden modificar o eliminar. La modificacin de activida-des como evitar agarrar en pronacin (Fig. 2-29) y sustituirlopor el levantamiento en supinacin controlada puede aliviarlos sntomas (Fig. 2-30).

Estiramiento Ejercicios de movilidad poniendo nfasis en los ltimos gra-

dos y estiramientos pasivos (codo en extensin completa ymueca en flexin con ligera desviacin cubital) (Figs. 2-31y 2-32).

Ortesis funcional La ortesis se usa nicamente durante el juego real o en acti-

vidades agravantes. Se ajusta la tensin para que sea confortable mientras los

msculos estn relajados para que la contraccin mxima delos extensores de los dedos y la mueca quede inhibida por labanda (Fig. 2-33).

La banda se coloca a dos traveses de dedo distal al rea dolo-rosa del epicndilo lateral.

Algunos autores recomiendan el uso de una frula de mue-ca durante 6 a 8 semanas, posicionada en dorsiflexin de 45.

Los tenistas pueden reducir la tensin de la cordada de la ra-queta, cambiar el tamao del mango (generalmente por unomayor) y cambiar a una raqueta que amortige mejor. Para eltamao del mango, Nirschl recomend medir la distanciaentre el pliegue palmar proximal hasta la punta del dedo anu-lar con una regla (Fig. 2-34). Si la distancia es de 10 cm, elmango deber ser un 4 1/2.


Figura 2-29. Actividad modificada evitando sujetar objetos pesadosen pronacin (es decir, incorrectamente).

Figura 2-30. Levantar en supinacin (palma hacia arriba) con am -bas extremidades superiores. sta es una forma correcta de evitar eldolor en pacientes con epicondilitis lateral.

El levantamiento se debe llevar a cabo con las palmas haciaarriba (supinacin) siempre que sea posible, y se deben usarambas extremidades superiores de modo que se reduzca laextensin y supinacin forzadas del codo y la extensin dela mueca.

Correccin de la mecnica Si un revs tardo o pobre causa dolor, est aconsejada la co-

rreccin de la mecnica del golpe. Se pone de relieve evitar el impacto de la bola que carezca de

una transferencia del peso corporal hacia delante. Si al mecanografiar sin apoyo para los brazos se siente dolor,

resultar til colocar los codos sobre un soporte ergonmicoalnohadillado.

Frmacos antiinflamatorios no esteroideos Si no estn contraindicados, empleamos inhibidores Cox-2

(rofecoxib, celecoxib) por su mejorado perfil de seguridad.

Aplicacin de hielo De 10 a 15 minutos de hielo, de cuatro a seis veces al da.


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Inyeccin de cortisona Hemos tenido excelentes resultados con la inyeccin de cor-

tisona para el codo de tenista.

Recomendamos inyectar a una frecuencia no mayor de cada3 meses, y no ms de 3 inyecciones al ao para evitar la posi-ble rotura del tendn.

Tcnica Emplee 2 ml de lidocana en una aguja de calibre 25 y 2,2 cm

de longitud centrada en el punto mximo de dolor en el ori-gen del ECRC, sin entrar en el tendn.

Se deja la aguja colocada, y despus se cambia la jeringa parainyectar 0,5 ml de betametasona. Se prefiere esto a las infil-

traciones cutneas con cortisona para evitar la atrofia de lapiel y el tejido subcutneo a consecuencia del esteroide.

Ejercicios de movilidad (vanse las Figs. 2-31 y 2-32) Ejercicios poniendo nfasis en el recorrido final y el estira-miento pasivo (codo en extensin completa y mueca en fle-xin con ligera desviacin cubital).

La movilizacin del tejido blando se realiza con el tejido afec-tado y perpendicular a l.

Pueden ser tiles la fonoforesis y la iontoforesis.

Ejercicios de fortalecimiento Se debe usar un programa de fortalecimiento suave para la

fuerza de agarre (prensin), los extensores de la mueca, los


Figura 2-31. Estiramiento de los extensores para la epicondilitislateral. Con el codo en extensin y la mueca en flexin y una lige-ra desviacin cubital, el paciente realiza cinco o seis estiramientos,mantenindolos durante 30 segundos. Repetir dos o tres vecesal da.

Figura 2-32. Estiramiento de los flexores de mueca para la epi-condilitis medial. Con el codo en extensin y la mueca en exten-sin y una ligera desviacin radial, el paciente realiza cinco o seisestiramientos, mantenindolos durante 30 segundos. Repetir doso tres veces al da.

Banda elstica para codode tenista (epicondilitis)

Epicndilo

lateral

Extensor corto

radial del carpo

Figura 2-33. Ortesis elstica funcional para elcodo (epicondilitis lateral). Colocar la ortesis o

banda elstica a dos dedos ms abajo delepicndilo lateral (ajustado). Esto intenta funcio-nar como banda de contencin que absorbe elesfuerzo sobre la misma en lugar de causar doloren la insercin proximal del epicndilo lateral.


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flexores de la mueca, los bceps, los trceps y el reforzamien-to del manguito de los rotadores.

Sin embargo, antes se tiene que haber resuelto la fase agu-da, con 2 semanas sin dolor antes de iniciar los ejerciciosde fortalecimiento graduales.

La presentacin de sntomas (p. ej., dolor) modifica la pro-gresin del ejercicio, con un nivel de intensidad menor y msaplicacin de hielo si el dolor recurre.

El programa de ejercicios incluye: Movimiento activo y ejercicios estticos submximos.

Ejercicios dinmicos excntricos con la mano con pesasgraduadas que no excedan los 2,5 kg.

Flexiones con la mueca:Sintese con la mano sobre la rodilla. Con la palma hacia

arriba (supinacin), doble la mueca diez veces sujetandouna pesa de 0,5 a 1 kg. Aumente a dos series de 10 repeti-ciones diariamente; despus aumente el peso en 0,5 kghasta alcanzar de 2,5 a 3 kg. Repita esto con la palma ha-cia abajo (pronacin), pero progrese slo hasta 2 kg.

Fortalecimiento del antebrazo:Mantenga la mano frente al cuerpo, con la palma hacia

abajo. El paciente cierra los dedos con fuerza y dobla lamueca hacia arriba (extensin), y la mantiene apreta-da durante 10 segundos. A continuacin, con la otramano, el paciente intenta empujar la mano hacia abajo.

Mantngalo durante 10 segundos, 5 repeticiones, incre-mentando lentamente hasta 20 repeticiones de dosa tres veces al da.

Se puede usar un peso al final de una cuerda (Fig. 2-35)para fortalecer los flexores y extensores de la mueca. Elpaciente enrolla una cuerda con el peso atado en elextremo. El peso se puede incrementar gradualmente.Los flexores se trabajan con las palmas hacia arriba, y losextensores con las palmas hacia abajo.

Ejercicios de flexin y extensin del codo (Figs. 2-36 y 2-37).Apretar una raqueta repetidamente para el fortalecimien-

to del antebrazo y la mano. Aumente la fuerza, la flexibilidad y la resistencia de manera

gradual con ejercicios de velocidad lenta que impliquen la


Figura 2-34. Tcnica de Nirschl para medir el tamao adecuado delmango desde el surco palmar proximal hasta la punta del dedo anu-lar. Coloque la regla de medir entre los dedos anular y corazn ade-cuadamente sobre el pliegue palmar. La medida obtenida es eltamao adecuado del mango es decir, si esta distancia es de 12 cm,el tamao adecuado del mango es de 12 cm. (Con permiso deMayo Foundation for Medical Education and Research.)

Figura 2-35. Flexores y extensores de la mueca. El paciente enrolla hacia arriba una cuerda con un peso atado en un extremo. El pesopuede incrementarse progresivamente. Se trabaja con los flexores con las palmas hacia arriba, y con los extensores con las palmas haciaabajo. (De Galloway M, De Maio M, Mangine R: Rehabilitative techniques in the treatment of medial and lateral epicondilitis. Orthopedics15[9]:1089, 1992.)


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aplicacin de resistencia incrementada gradualmente. Aques incorrecta la filosofa de no hay avance sin dolor.

Galloway, DeMaio y Mangine tambin dividieron su enfo-que de los pacientes con epicondilitis (medial y lateral) en tresetapas: lafase inicial se dirige a la reduccin de la inflamacin,

preparando al paciente para la fase 2. La segunda fase pone de re-lieve la vuelta de la fuerza y la resistencia. Los factores desenca-denantes especficos se identifican y modifican. Lafase 3 implicarehabilitacin funcional diseada para hacer volver al pacienteal nivel de actividad deseada. Este protocolo tambin est basa-do en la gravedad de los sntomas iniciales y los hallazgos objeti-vos al inicio del tratamiento.

Tratamiento quirrgicoEl tratamiento quirrgico del codo de tenista no se considera amenos que el paciente presente sntomas persistentes durante

ms de 1 ao a pesar del tratamiento conservador previamentecomentado. Se han descrito varias operaciones para el dolor delcodo de tenista. Muchos autores han recomendado la escisindel ECRC desgarrado y cicatrizado, la retirada del tejido de gra-nulacin y el taladrado del hueso subcondral para la estimula-cin de la neovascularizacin. No se toca la cpsula del codo amenos que exista una patologa intraarticular. Nosotros preferi-mos tratar a estos pacientes artroscpicamente siempre que seaposible. La liberacin artroscpica del tendn ECRC y la des-corticacin del epicndilo lateral son anlogas al procedimien-to abierto. El tratamiento artroscpico de la epicondilitis lateralofrece varias ventajas potenciales sobre los procedimientosabiertos, y su ndice de xito es comparable. La lesin se abordadirectamente, y se preserva el origen del extensor comn. La ar-troscopia tambin permite el examen intraarticular para la de-teccin de otras alteraciones. Permite tambin un perodo ms


A B

C D

Figura 2-36.A, entrenamiento contra resistencia de flexin de mueca. B, entrenamiento contra resistencia de la extensin de mueca.C, entrenamiento con una banda elstica, para la flexin para codo. D, entrenamiento con una banda elstica para la extensin para codo.


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corto de rehabilitacin postoperatoria y un retorno ms tempra-no al trabajo o al deporte.

Postoperatoriamente, aconsejamos a nuestros pacientes quecomiencen las movilizaciones activas a las 24 a 48 horas des-pus. Se suele visitar al paciente para seguimiento al cabo deunas 72 horas. En este momento, se le aconseja que comience

los ejercicios de flexin y extensin. Cuando disminuye la hin-chazn, habitualmente a las 2 o 3 semanas despus de la ciruga,el paciente puede recobrar rpidamente la movilidad completay comienza los ejercicios de fortalecimiento. Se permite la vuel-ta a los deportes de lanzamiento cuando el paciente ha recobra-do toda su fuerza.


Protocolo de rehabilitacinRehabilitacin basada en la evaluacin de la epicondilitis medial y lateralGalloway, DeMaio y Mangine

Fundamentos: los pacientes comienzan el protocolo de rehabilitacin basndose en los sntomas y los hallazgos fsicos objetivos. Lafase inicial

de cada protocolo va dirigida a restaurar la movilidad en la mueca y el codo. Lafase 2 implica entrenamiento y la vuelta estructuradaa la actividad. Primero, obtener alivio del dolor agudo y despus incrementar el poder extensor, la flexibilidad y la resistencia

Cundo

Evaluacin

Tratamiento

Objetivos

Protocolo 3

(sntomas resueltos)

Sin dolor con la actividaddiaria

Sin dolor referido Movilidad completa DFP < 10%

Revisar la lesin inicialo la actividad que la incita

Identificarlos requerimientos paravolver a la actividaddeseada

Identificar los dficitfuncionales restantes

Flexibilidad preactividad Fortalecimiento:

Ejercicios isocinticos Ejercicios isotnicos

Modalidades: Piscina Hielo despus

de la actividad Modificacin de la tcnica

Modificacin del equipo Ortesis para compensarla fuerza

Masaje con friccinprofunda y transversa

Vuelta graduala la actividad

Vuelta indoloraa la actividad

Prevenir la recada(programa demantenimientode estiramientos)

Protocolo 1

(sntomas graves)

Dolor en reposo Punto de dolorimiento Dolor con la extensin de la mueca

resistida mnima Hinchazn Diferencia en la fuerza de prensin

(DFP) > 50%

> 5 de prdida de movimientoen la mueca o el codo

Duracin de los sntomas Dolor referido Medicin de la fuerza de prensin Palpacin del codo Medicin del movimiento Historia de lesin o actividad incitante Diagnstico diferencial

Fase 1 (reducir la inflamacin)

Reposo Movilizaciones pasivas Crioterapia Farmacologa

Fase 2 (rehabilitacin)

Limitar actividad Crioterapia

Estiramiento (esttico) Fortalecimiento (isomtrico) Ultrasonido Estimulacin mediante pulsos

galvnicos de a lto voltaje (EPGAV) Proseguir al protocolo 2 cuando

se tolera lo anterior Indicaciones quirrgicas Resolucin del dolor en el test Tolerar el estiramiento/fortalecimiento

con molestias mnimas

Mejorar la movilidad Mantener el acondicionamiento

cardiovascular

Protocolo 2

(sntomas leves/moderados)

Dolor solamente con la actividad Punto de dolorimiento mnimo Dolor mnimo en la extensin-flexin

resistida de la mueca DFP > 50% Sin prdida de movimiento Duracin de los sntomas Dolor referido

Medicin de la fuerza de prensin Palpacin del codo Medicin del movimiento Historia de lesin o actividad

incitante Diagnstico diferencial

Fase 1 (reducir la inflamacin)

Reposo Movilizaciones pasivas Crioterapia Farmacologa

Fase 2 (rehabilitacin)

Limitar actividad Flexibilidad

Fortalecimiento Masaje con friccin transversa

y profunda Crioterapia EPGAV Ultrasonido Proseguir al protocolo 3 Sin dolor en las actividades diarias Sin dolor con el estiramiento (ERP) Movilidad completa Prepararse para la rehabilitacin

funcional Mantener acondicionamiento

cardiovascular


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Protocolo de rehabilitacinDespus de la intervencin quirrgica de la epicondilitis lateralBaker y Baker

con el paciente en decbito supino. Estiramiento escapular con

resistencia manual e inicio continuado en el trapecio inferior

Semanas 5-7

Fortalecimiento avanzado segn se tolere para incluir pesaso banda de goma elstica

Movilizaciones con nfasis continuado en el finaldel movimiento y la presin adicional pasiva

Control del edema e inflamacin con aplicacin de hielodurante 20 minutos despus de la actividad

Modificacin de actividades en preparacin para el iniciodel entrenamiento funcional

Suave masaje a lo largo de la orientacin de las fibrasy transversalmente

Ortesis para compensar la fuerza

Semanas 8-12

Continuar con la ortesis para compensar la fuerzasi fuera necesario

Comience el entrenamiento funcional de tareas especficas Vuelta al deporte o las actividades

Das 1-7

Posicione la extremidad en un cabestrillo para lograrcomodidad

Controle el edema y la inflamacin: aplique hielo durante20 minutos dos o tres veces al da

Ejercicios de movilidad suaves con mano, mueca y codo.Los ejercicios se deben realizar en una amplitud sin dolor

Movilizaciones activas del hombro (articulacinglenohumeral), comienzo en el trapecio inferior

Semanas 2-4

Quitar el cabestrillo Avanzar en las movilizaciones pasivas. Se debe continuar

con las movilizaciones pasivas combinando con movilizacionesactivo-asistidas dentro de los lmites de tolerancia del paciente

Ejercicios de estiramiento suaves con movimientos activos

e isomtricos submximos Control de edema e inflamacin: contine con la aplicacinde hielo 20 minutos dos o tres veces a l da

Fortalecimiento del hombro: facilitacin neuromuscularpropioceptiva D1 y D2 a la articulacin glenohumeral

A B

Figura 2-37. Ejercicios de fortalecimiento con banda elstica para el codo.


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Epicondilitis medial (codo de golfista)

La epicondilitis medial (codo de golfista) es mucho menos fre-cuente que la lateral, pero tambin requiere un examen detalla-do debido a la proximidad de las otras estructuras mediales quepueden hacer que parezca una epicondilitis de este tipo. La ex-clusin de otras etiologas del dolor medial del codo es impor-

tante para el tratamiento adecuado.La epicondilitis medial (llamada a menudo codo de golfis-ta) se define como una alteracin patolgica que implica a losorgenes del pronador redondo y el flexor radial del carpo en elepicndilo. No obstante, tambin puede haber cambios anma-los en el flexor cubital del carpo y los orgenes del palmar largoen el codo.

El traumatismo repetitivo que provoca microdesgarros es elfactor causante. Los atletas lanzadores que realizan esfuerzos re-petitivos con el codo en valgo y flexiones repetitivas de la mus-culatura del antebrazo desarrollan un sndrome de sobreuso queafecta al origen del flexor medial comn. La epicondilitis mediales un ejemplo de sobrecarga de tensin medial del codo. Eltenis, los deportes de raqueta, el squash y el lanzamiento suelenproducir esta alteracin. El servicio y los golpes de antebrazo sonlos que con mayor probabilidad provocarn el dolor.

ExamenLa epicondilitis medial se diagnostica clnicamente por el dolory el dolorimiento a la palpacin localizado en el epicndilo me-dial con la mueca en flexin y pronacin contra resistencia(Fig. 2-38). El dolor medial se suele desencadenar despus deformar un puo apretado, y generalmente la fuerza de prensinest disminuida.

Es extremadamente importante diferenciar la epicondilitislateral de la rotura e inestabilidad del LCC. En la ltima, lostests en valgo forzado revelan dolor de LCC y abertura (inesta-bilidad) de la articulacin del codo (Fig. 2-39). La neuropataconcomitante en el codo puede estar presente con cualquiera deestas alteraciones.

Diagnstico diferencialRotura de LCC en los lanzadores Los tests de esfuerzo en valgo o valgo forzado del codo iden-

tifican la lesin del LCC.


Flexinde mueca

Dolor

Dolor

Figura 2-38. La epicondilitis medial se puede diagnosticar clnica-mente mediante el dolor localizado en el epicndilo medio durantela flexin de mueca y la pronacin contra una resistencia. El dolorse suele provocar despus de haber formado un puo apretado, y lafuerza de prensin suele disminuir en el lado afectado. (De MorreyBF: The Elbow and Its Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1985.)

Dolor enel ligamentocolateral cubital

Esfuerzoen valgo

A B

Figura 2-39.A, el dolor en el punto medial es provocado aplicando una tensin en valgo en el codo en una lesin identificada de LCC.B, para comprobar la inestabilidad del valgo, se supina y flexiona el codo del paciente de 20 a 25 para liberar al olcranon. El examinadorestabiliza el hmero sujetndolo con una mano por encima del cndilo. La otra mano aplica una tensin en valgo en el codo con unafuerza de abduccin en el cbito distal. (A, de Morrey BF: The Elbow and Its Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1985; B, de Nirschl RP,Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Physician Sports Med 24[5]:230, 1996.)


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Se aplica al brazo un esfuerzo en valgo con el codo ligeramenteflexionado y el antebrazo en supinacin (vase la Fig. 2-39B).La abertura de la articulacin es indicativa de rotura e inestabi-lidad de LCC.

Neuropata cubital

El signo de Tinel es positivo en el codo sobre el nervio cubi-tal en el tnel cubital (codo) con neuropata crnica. A menudo hay sntomas de neuropata de compresin con-

comitante, con insensibilidad y hormigueo en los dos dedoscubitales (cuarto y quinto).

La neuropata cubital en los lanzadores rara vez est aislada ycon frecuencia se encuentra concomitantemente con lesinde LCC o epicondilitis medial a causa de la traccin sobre elnervio en el codo inestable.

Otras causas del dolor medial de codo que se deben consi-derar son la osteocondritis disecante del codo y la osteo-artritis.

Tratamiento conservador

El tratamiento conservador de la epicondilitis medial es simi-lar al de la epicondilitis lateral y comienza con la modificacino interrupcin de actividades que producen sobrecarga de ten-sin, la etiologa subyacente de la epicondilitis y la correccinde los errores de entrenamiento (uso excesivo) y la mecnicadel lanzamiento que causan la sobrecarga de tensin.

Los AINE y la aplicacin de hielo se emplean para controlarel edema y la inflamacin.

Existen abrazaderas o soporte funcionales para proporcionarapoyo de contrafuerza a la inestabilidad del flexor medial,pero tenemos poco xito con ellas.

Los ejercicios de estiramiento y movilidad son iguales a losdescritos para la epicondilitis lateral.

Tras la desaparicin del dolor agudo y la inflamacin, se ini-cian ejercicios de fortalecimiento co

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Capitulo 2. Lesiones de Codo