CAPITULO 23 - RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS

El líquido amniótico es producido continuamente como resultado del pasaje de fluido a través de las membranas fetales y a través de la piel, producción de orina fetal y efluente fetal pulmonar. Provee de protección contra las infecciones, trauma fetal, y compresión del cordón umbilical. También permite el movimiento fetal y la respiración fetal, lo cual a su vez permite el desarrollo respiratorio fetal total. La disminución o ausencia de líquido amniótico puede llevar a la compresión del cordón umbilical y disminuir el flujo de sangre a la placenta. La interrupción (ruptura) de estas membranas fetales se encuentra asociado con la pérdida de efectos protectores y de desarrollo del líquido amniótico.La ruptura prematura de las membranas (PROM) es definida como la ruptura de la membrana corioamniótica antes de la aparición de la labor de parto. La ruptura prematura de la membrana ocurre en aproximadamente 10 a 15% de todos los embarazos. La PROM se encuentra asociada con aproximadamente el 10% de los embarazos a término (37 semanas o más de edad gestacional), y es generalmente seguida por el inicio de la labor de parto. El riesgo primario de PROM a menos de las 37 semanas de parto es la labor de parto pretérmino y alumbramiento, con aproximadamente el 75% de pacientes con PROM pretérmino dando a luz dentro de la semana de tiempo posterior a la ruptura de la membrana. La PROM pretérmino se encuentra asociada en aproximadamente 30% de partos pretérmino. La ruptura prematura de las membranas que lleva a parto pretérmino es, a su vez, asociada con complicaciones neonatales de premadurez, tales como síndrome de distrés respiratorio, hemorragia intraventricular, infección neonatal, enterocolitis necrotizante, disfunción neurológica y neuromuscular, y sepsis. Una complicación mayor de la PROM es la infección intrauterina (coriamnionitis; 30% a 50% de casos), y la incidencia de la misma se incrementa con la disminución de la edad gestacional al momento de la PROM. La presencia de infecciones del tracto genital inferior, tales como Neisseria gonorrhoeae, vaginosis bacteriana y estreptococo del grupo B, incrementa el riesgo de infección intrauterina asociada con PROM. Otras complicaciones incluyen prolapso del cordón umbilical y abruptio placentae.

Las consecuencias del PROM pre-término difieren sustancialmente, dependiendo de la edad gestacional, incrementándose a medida que la edad gestacional decrece. La PROM pretérmino durante el segundo trimestre ( entre 16 a 26 semanas de gestación) complica aproximadamente el 1% de todos los embarazos. Hoy en día, la supervivencia se incrementa en el grupo de las semana 24 a 26, aunque las morbilidades de la extrema premadurez en este grupo de neonatos es más sustancial y frecuente en proporción inversa a la edad gestacional. El olidohidramnios a la semana <20 a 22 de gestación está asociado con desarrollo alveolar incompleto y el desarrollo de hipoplasia pulmonar. Los infantes nacidos con hipoplasia pulmonar no pueden ser ventilados adecuadamente sin tener en cuenta la edad gestacional al momento del nacimiento, y sucumben rápidamente por hipoxia y barotrauma debido a la ventilación a alta presión.

La causa de PROM no está claramente comprendida. Enfermedades transmitidas sexualmente y otras condiciones del tracto genital inferior tales como vaginosis bacteriana pueden desempeñar un rol, ya que dichas infecciones son comúnmente más halladas en mujeres con PROM que en aquellas que no han padecido ninguna enfermedad de transmisión sexual o vaginosis bacteriana. Sin embargo, las membranas fetales intactas y el líquido amniótico normal no protegen totalmente al feto de la infección, debido a que parece que una infección intra-amniótica subclínica puede ser responsable de la PROM en ciertos casos. Los metabolitos producidos por bacterias pueden ya sea debilitar las membranas fetales o iniciar las contracciones uterinas mediante la síntesis de prostaglandinas estimulantes. El riesgo de PROM se encuentra como mínimo duplicado en mujeres que fuman durante el embarazo. Otros factores de riesgo para el PROM incluyen PROM previo (aproximadamente el doble), una corta longitud cervical, parto pretérmino previo, hidramnios, embarazo múltiple y sangrado en etapas tempranas del embarazo (amenaza de aborto).

La relación entre PROM y contracciones pretérmino también resulta incierta. Se teoriza que las contracciones pretérmino pueden causar dilatación del

cérvix, con ello exponiendo las membranas fetales a microorganismos en la vagina o cérvix, lo cual puede a su vez causar ruptura espontánea de membrana. También existe incertidumbre acerca del impacto de la edad gestacional y la cantidad de tiempo desde la ruptura de la membrana, sobre la probabilidad de infección intrauterina.

La corioamnionitis representa una amenaza mayor para la madre y el feto. La sepsis fetal se encuentra asociada con un riesgo incrementado de morbilidad, particularmente anormalidades neurológicas tales como leucomalacia periventricular y parálisis cerebral. Las pacientes con infección intra-amniótica pueden experimentar una fiebre significativa (generalmente de 105.5º F), taquicardia (materna y fetal) y sensibilidad uterina. Una descarga cervical purulenta es usualmente un hallazgo tardío. El recuento de glóbulos blancos materno se encuentra generalmente elevado, pero este hallazgo es inespecífico durante el embarazo y luego de tratamiento con corticoides y puede llevar a errores. Las pacientes con corioamnionitis frecuentemente entran en labor de parto de manera espontánea y tumultosa. Una vez que el diagnóstico de corioamnionitis ha sido establecido, el tratamiento consiste en terapia antibiótica y parto rápido, ya sea por inducción o aumento de la labor de parto. Si fuera necesario, se debe practicar la cesárea, ya sea como indicación primaria o si el parto vaginal sufre de algun retraso.

DIAGNÓSTICO

El pasaje de fluido a través de la vagina debe presumirse que es líquido amniótico hasta que se demuestre lo contrario. A veces, las pacientes describen un chorro de líquido , mientras que en otras oportunidades se describe una historia de derrame continuo de pequeñas cantidades de líquido. El derrame urinario intermitente es común durante el embarazo, especialmente cerca al término, y este puede ser confundido con PROM. Del mismo modo, las secreciones vaginales incrementadas en el embarazo, así como la humedad perineal (especialmente en climas cálidos) puede ser confundido con líquido amniótico.

El test de nitrazina utiliza el pH para distinguir el líquido amniótico de la orina y secreciones vaginales. El líquido amniótico es alcalino, con un pH por encima de 7.0; las

secreciones vaginales en el embarazo usualmente tienen valores de pH de <6.0. Para efectuar el test de nitrazina, se coloca una muestra de fluido obtenida de la vagina durante el examen por espéculo, en una tira de papel de nitrazina. El papel se torna azul oscuro en respuesta al líquido amniótico. Moco cervical, sangre y semen son causa posibles de resultados falso positivos. (Tabla 23.1)

Tabla 23.1. Causas de test de nitrazinas falso positivos y falso negativos

Falso positivos Falso negativos Orina básica Semen Moco cervical Contaminación

por sangre Algunas

soluciones antisépticas

Vaginitis (especialmente tricomonas)

PROM remoto sin fluido residual

Derrame mínimo de líquido amniótico

El “test del helecho” es también usado para distinguir el líquido amniótico de otros líquidos. Se denomina así por el patrón de arborización que ocurre cuando el líquido amniótico es colocado en un slide y es dejado secar a temperatura ambiente. El patrón resultante, que se parece a las hojas de helecho, es causado por el contenido de cloruro de sodio del líquido amniótico. El patrón en helecho del líquido amniótico es fino, con muchas ramificaciones, como se muestra en la figura 23.1: el moco cervical

no se ramifica, o si lo hace, el patrón es grueso con mucho menos ramificaciones. Este test es considerado más indicativo de ruptura de membranas que el test de nitrazna, pero como en todo test, no es 100% confiable.

El ultrasonido puede ser útil en la evaluación de la posibilidad de la ruptura de membranas. Si se ve una amplia zona de fluido amniótico alrededor del feto mediante el examen ultrasonido, entonces se debe cuestionar el diagnóstico de FROM; sin embargo, si las cantidades de derramamiento de líquido amniótico son pequeñas, podrá ser visible una cantidad suficiente de líquido amniótico en el escaneo. Cuando hay menos de la cantidad esperada de líquido, visto al ultrasonido, se debe considerar el diagnóstico de oligohidramnios.

Los diagnósticos diferenciales para el PROM, incluyen incontinencia urinaria, secreciones vaginales incrementadas en el embarazo (fisiológica), descarga cervical incrementada (patológica, infección), fluidos exógenos, (tal como semen o ducha) y fístula vesicovaginal.

Figura 23.1Patrón en helechos del líquido amniótico

EVALUACIÓN Y MANEJO

Pacientes con FROM deben ser hospitalizados para su evaluación inicial, y manejo adicional. En el ambiente hospitalario, la evaluación puede proceder rápidamente y eficientemente de modo que el parto puede lograrse si fuera necesario. Factores a ser considerados en el manejo del paciente con PROM incluye la edad gestacional al momento de la ruptura, la presencia de contracciones uterinas, la probabilidad de corioamnionitis, la cantidad de líquido amniótico alrededor del feto y grado de madurez fetal.

La historia de la paciente así como los factores de manejo listados previamente deben ser cuidadosamente evaluados para buscar información relevante al diagnóstico. El examen abdominal incluye palpación del útero para ver sensibilidad y medición de la altura fundal para la evaluación de la edad gestacional y posición fetal.

Un examen con un espéculo estéril es efectuado para evaluar la probabilidad de infección vaginal y para obtener cultivos vaginales o cervicales de N. gonorrhoeae, streptococo beta-hemolítico y posiblemente Clamidia trachomatis. El cérvix es visualizado para ver su grado de dilatación así como para la presencia de líquido amniótico libremente fluyente, El fluido es obtenido a partir de la bóveda vaginal para someterlo al test de nitrazina y/o test del helecho, Si se encuentra líquido acumulado en la bóveda vaginal, puede enviarse para someterse al test de madurez fetal si la edad gestacional lo sugiere. El test de fosfatidilglicerol (PG) es considerado el indicador más fiable de madurez fetal del pulmón debido a que el PG no se encuentra en las secreciones vaginales ni en la sangre. Debido al riesgo de infección, el examen digital intracervical debería ser evitado a menos, y hasta que, la paciente se encuentre en labor de parto activa, o si hubiera evidencia altamente sugerente de un prolapso de cordón umbilical oculto.

El examen ultrasonido puede ser de utilidad para determinar la edad gestacional, verificando la presentación fetal, y evaluando la cantidad de líquido amniótico remanente dentro de la cavidad uterina. Se ha demostrado que la labor tiene menos probabilidades de ocurrir cuando permanece un volumen adecuado de líquido amniótico dentro del útero.

RUPTURA PREMATURA A TERMINO DE LAS MEMBRANAS

Si la PROM ocurre a termino ( 37 semanas o mas de edad gestacional), se va a garantizar la labor de parto espontánea en 90% de las mujeres dentro de las 24 horas. El esperar el inicio de labor espontánea por 12 a 24 horas mas es razonable y representa un riesgo mínimo de infección, a menos que estén presentes factores de riesgo tales como infección vaginal previa o concurrente o exámenes pélvicos múltiples. Sin embargo, ala inducción de la labor de parto en cualquier momento luego de la presentación de PROM es también

considerada apropiada, siempre con el consentimiento de este procedimiento. La información que el medico debe compartir con su paciente luego que se ha tomado esta decisión incluye, en adiciona al riesgo de infección, que ala administración inmediata de oxitocina esta asociada con un riesgo disminuido de corioamionitis y endometritis, aunque hay una disminución en la incidencia de cesáreas en pacientes previamente tratadas. La evaluación serial para determinar el desarrollo de infección intrauterina y otras complicaciones de PROM es un requisito en el manejo de espera, el cual, en la mayoría de casos, no debería extenderse mas de 24 horas del termino del embarazo.

RUPTURA PREMATURA PRE-TERMINO DE LAS MEMBRANAS

El tiempo comprendido desde el PROM hasta ala labor de parto esa denominado el periodo de latencia y se encuentra inversamente relacionado a la edad gestacional. Entre el termino y aproximadamente a las 28 semanas de gestación, aproximadamente el 50% de pacientes inician la labor dentro de las 24 horas y el 80% dentro de la semana, y solo el 50% de pacientes cuya edad gestacional es de 24 a 28 semanas, inician la labor de parto dentro de la semana posterior a PROM.

Si se piensa que la edad gestacional se encuentra en el tiempo de transición de madurez fetal (por ejm de la semana 34 a 36), el manejo es variable, dependiendo del nosocomio. El parto inmediato con el bajo riesgo de morbilidad al tiempo > de 34 semanas de gestacion resulta razonable, ya que se continua con el manejo de espera y luego el parto a la semana 35 o 36.. Si se da la sospecha clínica de la presencia de infección urinaria, el parto debería efectuarse tan pronto como sea posible. Practicar la amniocentesis durante una PROM o oligohidramnios puede ser difícil. Sin embargo, se pueden efectuar tests de madurez fetal y también puede estar indicado la evaluación para verificar infeccion intra-amniotica , con la presencia de bacterias por coloración gram, o un cultivo. La madurez fetal del pulmón también puede ser evaluada con el liquido amniótico obtenido a partir de la vagina.

Si la evaluación sugiere infección intrauterina, se indica terapia antibiótica y parto. Los antibióticos prescritos deben

tener un amplio espectro de acción debido a la naturaleza polimicrobiana de la infección. El parto se logra usualmente mediante la inducción, o si el infante esta en posición de nalgas. Si la paciente comienza a presentar contracciones uterinas o si el cérvix esta dilatado mas allá del valor de 3 cm, usualmente se permite que proceda la labor de parto. Así como en los casos de labor no relacionada a PROM, pude ser necesario el aumento de oxitocina. Las contracciones persistentes luego del PROM pueden ser una manifestación de infección, posiblemente subclínica, de modo que la mayoría de clínicos no intentan inhibir la labor de parto cuando dichas contracciones se inician espontáneamente.

Si el feto es un feto significativamente pre-termino, y en ausencia de infección u otra evidencia de compromiso fetal (tal como la no reanudación de la velocidad normal fetal), se elige generalmente el manejo de espera. Las pacientes son evaluadas cuidadosamente en la base diaria de sensibilidad uterina así como taquicardia materna o fetal. Se puede obtener recuentos de glóbulos blancos y comparados con los valores basales, aunque el recuento de leucocitos materno es, nuevamente, no especifico. La evaluación intermitente por ultrasonido ayuda a determinar los volúmenes de liquido amniótico debido a que el derramamiento de fluido a partid de la vagina puede cesar y permitir que el liquido amniótico se reacumule alrededor del feto. La terapia antibiótica prolonga el periodo de latencia (tiempo desde el PROM hasta e parto) después de PROM pretermino y mejora ala respuesta perinatal y debería ser usada. El monitoreo diario del movimiento fetal efectuado por la madre puede también ser de utilidad para evaluar el bienestar fetal. En ausencia de suficiente liquido amniótico para amortiguar al cordón umbilical de la presión externa, la compresión del cordón umbilical puede llevar a desaceleraciones de la velocidad cardiaca fetal. Si estos eventos son frecuentes y severos, se debe hacer un parto rápido y temprano para evitar el compromiso fetal y muerte. Desafortunadamente, dichos accidentes del cordón umbilical con frecuencia permanece no reconocido durante un buen tiempo, a pesar del régimen de monitoreo instituido. El monitoreo fetal electrónico es usado frecuentemente durante el periodo de evaluacion inicial en busca de cualquier

valor de desaceleracion fetal cardiaca, aunque los mecanismos de control de control fetal cardiacos son con frecuencia insuficientemente desarrollados como para permitir una evaluación significativa de la variabilidad de valores de corazón fetal.

Para mejorar la madurez pulmonar fetal en pacientes con PROM pretermino, generalmente se recomienda terapia con corticosteroides (tal como betametasona), en aquellas pacientes cuya edad gestacional es de 32 semanas o menos. A pesar de la propiedad inmunosupresora de los esteroides, no parecen predisponer a la madre o al feto a infecciones. Es razonable considerar la terapia tocolitica en PROM pretermino para permitir el tiempo necesario para la terapia esteroidea

La ruptura prematura de membranas a una edad gestacional muy temprana, tal como antes de las 20 o 22 semanas de gestación, representa problemas adicionales. Junto a los riesgos asociados a la premadurez e infección ya discutidos, el feto tan prematuro debe enfrentar los peligros adicionales de la hipoplasia pulmonar y otras consecuencias de oligohidramnios prolongado. La relación de P´ROM con estas dos entidades es tanto interesante como importante. Para que ocurra el desarrollo normal del pulmón

fetal, es necesario que tenga lugar los movimientos de respiración fetal normales. Durante la vida intrauterina, el feto normalmente inhala y exhala liquido amniótico. Esto agrega sustancias generadas en el árbol respiratorio al reservorio de liquido amniótico, incluyendo los fosfolipidos que forman la base de muchos de los tests de madurez fetal. Si la ruptura de las membranas fetales se produce antes de las 20 a 22 semanas de gestación, la falta de liquido amniótico interfiere con este proceso normal de respiración y, en consecuencia, con el desarrollo pulmonar. El resultado es un fracaso en el desarrollo normal y diferenciación del árbol respiratorio. Si fuera severo, se dice que el feto presenta hipoplasia pulmonar. La muerte neonatal entonces ocurre debido a la incapacidad de mantener la ventilación. La aparición de hipoplasia no es necesariamente un evento del todo o nada, pero si representa un espectro de desarrollo desordenado. Por otro lado, la PROM que ocurre en etapa temprana del embarazo seguido de amniocentesis genética, presenta una mayor probabilidad de sellado, con la consiguiente reacumulación de liquido amniótico.