Capitulo 3

Dra. Aura Meliza Mejia Monroy

Ginecólogo y ObstetraMedicina Crítica en Obstetricia

Coordinadora del Componente Materno del Programa Nacional de Salud Reproductiva del Ministerio de Salud Publica y

Asistencia Social de Guatemala

Prevención de la preeclampsia y eclampsia

Definición

La preeclampsia es una enfermedad multifactorial de causa desconocida e irreversible que afecta a múltiples órganos, y su tratamiento definitivo es el parto. En la práctica clínica se ha tratado de reducir esta causa de morbimortalidad, y para ello es necesario instalar medidas preventivas a tiempo.

• Briceño-Pérez C, Briceño-Sanabria L, Vigil-De Gracia P. Prediction and prevention of preeclampsia. Hypertens Pregnancy 2009; 28:138-155.• Briceño-Pérez C, Briceño-Sanabria L. Aspirina, calcio y prevención de preeclampsia. Rev Obstet Ginecol Venez 2009; 69 (4):262-268.

Epidemiología• Incidencia de preeclampsia en 2-10% de

embarazos.• 50.000 muertes al año. • La OMS estima incidencia de preeclampsia

siete veces mayor en países en desarrollo (2,8% de los nacidos vivos) que en países desarrollados (0,4% de los nacidos vivos).

• Incidencia de eclampsia en Norteamérica y Europa 5-7 casos por cada 10.000 partos.

• Incidencia de eclampsia en las naciones en vías de desarrollo 1 caso por cada 100 a 1.700 embarazos.

• Briceño-Pérez C, Briceño-Sanabria L. Aspirina, calcio y prevención de preeclampsia. Rev Obstet Ginecol Venez 2009; 69 (4):262-268.• Osungbade K, Ige O. Public Health Perspectives of Preeclampsia in Developing Countries: Implication for Health System Strengthening. J

Pregnancy 2011;2011:481095. Epub 2011 Apr 4.

Tipos de Prevención

PREVENCION

PrimariaSecundaria

Terciaria


Factores de Riesgo Preconcepcionales Historia familiar

Relacionado con cónyuges

Estilo de vida

Materno específicos

Asociados al embarazo

• Briceño-Pérez C, Briceño-Sanabria L, Vigil-De Gracia P. Prediction and prevention of preeclampsia. Hypertens Pregnancy 2009; 28:138-155.• Briceño-Pérez C, Briceño-Sanabria L. Aspirina, calcio y prevención de preeclampsia. Rev Obstet Ginecol Venez 2009; 69 (4):262-268.• Turner JA. Diagnosis and management of pre-eclampsia: an update. International Journal of Women’s Health 2010; 2:327-337.

Prevención Secundaria Para que sea posible este tipo de prevención se deben cumplir 3 requisitos: 1. Conocimiento de los mecanismos

fisiopatológicos de la enfermedad.2. Disponibilidad de métodos de detección

precoz y medios de intervención.3. Corrección de los cambios fisiopatológicos.

En el caso de la preeclampsia, todas las estrategias de prevención secundaria se han basado en los mecanismos fisiopatológicos conocidos: estilo de vida, dieta, nutrición y fármacos.


ESTILO DE VIDA Reposo

Meher et al, evaluó en una revisión sistemática los efectos del reposo o la recomendación acerca de la necesidad de reducir la actividad física durante el embarazo para prevenir la preeclampsia y sus complicaciones en las pacientes con presión arterial normal.

Las pruebas actuales son insuficientes para apoyar la recomendación del reposo o de la actividad reducida para prevenir la preeclampsia y sus complicaciones.

Meher S, Duley L. Rest during pregnancy for preventing pre-eclampsia and its complications in women with normal blood pressure. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 06, 2012 Oxford: Update Software.

ESTILO DE VIDA Ejercicio

Revisión sistemática, Meher et al, compararon el ejercicio aeróbico regular de intensidad moderada con el mantenimiento de la actividad física habitual durante el embarazo en mujeres con riesgo moderado o alto de preeclampsia. (RR 0,31; IC del 95%: 0,01 a 7,09).

No hay pruebas suficientes para establecer conclusiones fiables acerca de los efectos del ejercicio sobre la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones.

Meher S, Duley L. Exercise or other physical activity or preventing pre-eclampsia and its complications. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 06, 2012 Oxford: Update Software.

MEDIDAS DIETÉTICAS Y NUTRICIONALES

Calcio

Calcio intracelular en músculo

liso

Estimulación hormona paratiroide

Liberación renina

Modo de acción

Briceño-Pérez C, Briceño-Sanabria L. Aspirina, calcio y prevención de preeclampsia. Rev Obstet Ginecol Venez 2009; 69 (4):262-268.

Estudio Métodos Población Riesgo de preeclampsiaHofmeyr et al8Oxford, RUMarzo 2006

RS (12 PCA, 15.206 mujeres)Al menos 1 g/d calcio vs placebo

Consumo bajo o normal de calcio, riesgo alto o bajo de PE.

Hubo reducción del riesgo de hipertensión (RR 0,70; IC 95%: 0,57 a 0,86). También hubo reducción del riesgo de PE (RR 0,48; IC 95%: 0,33 a 0,69), mayor en mujeres de alto riesgo (RR 0,22; IC 95%: 0,12 a 0,42) y en las de bajo consumo de calcio (RR 0,36; IC del 95%: 0,18 a 0,70).

Hofmeyr et al9Oxford, RUOctubre 2010

RS (13 PCA, 15.730 mujeres)Al menos 1 g/d calcio vs placebo

Consumo bajo o normal de calcio, riesgo alto o bajo de PE.

Hubo reducción del riesgo de hipertensión (RR 0,65; IC 95%: 0,53 a 0,81). También hubo reducción del riesgo de PE (RR 0,45; IC 95%: 0,31 a 0,65), mayor en mujeres de alto riesgo (RR 0,22; IC 95%: 0,12 a 0,42) y en las de bajo consumo de calcio (RR 0,36; IC del 95%: 0,20 a 0,65).

Sibai et al10

Cincinnati, Ohio, EE.UU2011

RV (13 PCA, 10.678 mujeres)Al menos 1 g/d calcio vs placebo

Consumo bajo (menos de 900 mg/d) o normal de calcio, riesgo alto o bajo de PE.

Hubo reducción del riesgo de hipertensión (RR 0,65; IC 95%: 0,53 a 0,81). También hubo reducción del riesgo de PE (RR 0,45, IC 95%: 0,31 a 0,65), mayor en mujeres de alto riesgo y con bajo consumo de calcio (RR 0,36, IC 95%: 0,20 a 0,65).

Calcio Estudios con suplemento de calcio y riesgo de preeclampsia

• Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 06, 2012 Oxford: Update Software.

• Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. (Cochrane Reviews 2010). In: The Cochrane Library, Issue 02, 2011 Oxford: Update Software.

• Sibai BM. Calcium supplementation during pregnancy reduces risk of high blood pressure, pre-eclampsia and premature birth compared with placebo?. Evid Based Med 2011;16:40-41


Antioxidantes Revisión sistemática, Rumbold et al, no hubo diferencia

significativa entre los antioxidantes y los grupos control para el riesgo relativo de preeclampsia (RR 0,73; IC 95%: 0,51 a 1,06; nueve ensayos, 5.446 mujeres) o cualquier otra medida de resultado primaria: preeclampsia grave (RR 1,25; IC del 95%: 0,89 a 1,76; dos ensayos, 2.495 mujeres), parto prematuro (RR 1,10; IC del 95%: 0,99 a 1,22; cinco ensayos, 5.198 mujeres).

Los hallazgos de estos estudios no proporcionan apoyo para el uso de suplementos de vitamina C y E en el embarazo para reducir el riesgo de preeclampsia o sus complicaciones.

Rumbold A, Duley L, Crowther C, Haslam R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 06, 2012 Oxford: Update Software.


Aceite de pescado Revisión sistemática, Makrides et al, estimo los efectos de

la administración de suplementos de aceite marino y otros precursores de prostaglandinas durante el embarazo en relación con el riesgo de preeclampsia. No hubo diferencias netas en el riesgo relativo de hipertensión arterial (RR 1,09; IC del 95%: 0,90 a 1,33; 5 ensayos, 1.831 mujeres) ni en la incidencia de preeclampsia (RR 0,86; IC del 95%: 0,59 a 1,27; 4 ensayos, 1.683 mujeres) entre el grupo tratado con aceite marino y el control.

No hay suficientes pruebas para apoyar el uso sistemático durante el embarazo de suplementos de aceite marino, u otros precursores de prostaglandinas, para reducir el riesgo de preeclampsia.

Makrides M, Duley L, Olsen S. Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by pre-eclampsia or intrauterine growth restriction. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 06, 2012 Oxford: Update Software

Revisión sistemática, Duley et al, incluyó dos ensayos que compararon la recomendación de restringir la ingesta dietética de sal con la recomendación de continuar con la ingesta dietética normal. Para preeclampsia (RR 1,11; IC del 95%: 0,46 a 2,66).

No hubo pruebas suficientes para establecer conclusiones confiables para recomendar reducir la ingesta de sal en la dieta; a falta de pruebas, el consumo de sal durante el embarazo debe ser una elección personal.

Duley L, Henderson-Smart D, Meher S. Altered dietary salt for preventing pre-eclampsia, and its complications. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 06, 2012 Oxford: Update Software

MEDIDAS DIETÉTICAS Y NUTRICIONALESDieta baja en sal

Inhibición de ciclo-

oxigenasa

Inhibe la síntesis de

tromboxano A2 plaquetario

Altera balance a favor de

prostaciclina

FÁRMACOS Aspirina Modo de acción


Estudio Métodos Población Riesgo de preeclampsiaKnight et al16

Oxford, RUFebrero 2007

RS(59 PCA, 37.560 mujeres)Aspirina vs placebo o sin tratamiento

Alto o bajo riesgo de PE.

Hubo reducción del 17% de riesgo de PE asociado con el uso de agentes antiplaquetarios (RR 0,83; IC 95%: 0,77 a 0,89).

Bujold17

Québec, CanadáJunio 2011

RS (9 PCA, 1.317 mujeres)Aspirina vs placebo o sin tratamiento

Alto riesgo de PE con Doppler de arteria uterina anormal.

Con inicio de aspirina antes de las 16 semanas hubo reducción significativa del 52% de riesgo de PE severa (RR 0,10; IC 95%: 0,01 a 0,74). También hubo reducción del riesgo de hipertensión gestacional (RR 0,31; IC 95%: 0,13 a 0,78).

Trivedi N18

Gujarat, IndiaJunio 2011

RV (19 PCA, 28.237 mujeres)Aspirina vs placebo

Alto y bajo riesgo de PE.

Hubo reducción del 21% de riesgo de PE en el grupo de alto riesgo asociada con el uso de aspirina (RR 0,79; IC 95%: 0,65 a 0,97). Una reducción menos eficaz del riesgo de PE en la población de bajo riesgo (RR 0,86, IC 95%: 0,64 a 1,17).

Roberge et al19

Québec, Canadá

Marzo 2012

RV (5 PCA, 556 mujeres)Aspirina vs placebo o sin tratamiento

Alto y bajo riesgo de PE.

Con inicio de aspirina antes de las 16 semanas hubo reducción del 89% de riesgo de PE en embarazos pretérmino (RR 0,11; IC 95%: 0,04 a 0,33). Sin una reducción del riesgo de PE en los embarazos a termino (RR 0,98, IC 95%: 0,42 a 2,33).

Aspirina Estudios con aspirina y riesgo de preeclampsia

Knight M, Duley L, Henderson-Smart D, King J. Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 06, 2012 Oxford: Update Software.

Bujold E. Prevention of pre-eclampsia with low-dose aspirin. J Postgrad Med 2011; 57:89-92. Trivedi NA. A meta-analysis of low-dose aspirin for prevention of preeclampsia. J Postgrad Med 2011;57:91-5. Roberge S, Villa P, Nicolaides K, Giguere Y, Vainio M, Bakthi A, et al. Early Administration of Low-Dose Aspirin for the Prevention of Preterm and Term

Preeclampsia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Fetal Diagn Ther 2012;31:141–146.

Prevención Terciaria

La atención prenatal eficaz incluye la identificación y referencia de la mujer en alto riesgo, diagnóstico precoz con la prevención y tratamiento de las complicaciones y el nacimiento de forma oportuna.

El objetivo principal de la resolución de la preeclampsia debe ser siempre la seguridad de la madre: prevención de las complicaciones (prevención terciaria) y, por lo tanto, más o menos, sinónimo Tx.


GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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