CAPITULO 47 - ENFERMEDAD OVÁRICA Y ANEXIAL

Las estructuras que ocupan el área entre la pared pélvica lateral y el cuerno uterino es referido como anexo. Esto incluye los ovarios, trompas de Falopio, la porción superior del ligamento ancho y el mesosálpinx, y los remanentes del conducto de Muller. De estos, los órganos más comúnmente afectados por la enfermedad son los ovarios y las trompas de Falopio.

ESPACIO ANEXAL Y ENFERMEDADES NO GINECOLÓGICAS ASOCIADAS

Además de los órganos reproductivos, las partes del aparato gastrointestinal y del urinario se encuentran cerca al espacio anexal. Los desórdenes urológicosmás comunes sonla infección urinaria alta y baja y la enos común los cálculos renalesy ureterales. Incluso más raras son las anormalidades anatómicas tales como el riñón ptósico,el cual se puede presentar como una masa pélvica sólida. Un riñón pélvico aislado puede presentarse de esta manera como una masa sólida,asintomática,en el fondo de saco. Los signos y síntomas anexiales derechos están asociados con la apendicitis aguda,la cual debe ser considerada en el diagnóstico diferencial del dolor agudo del cuadrante inferior derecho, usualmente precedido por anorexia. Menos comunes, los síntomas en el anexo derecho se pueden relacionar a una enfermedad inflamatoria intestinal, que compromete launión ileocecal. La enfermedad intestinal en el lado izquierdo compromete el recto-sigmoides se ve mnás frecuentemente en las pacientes más ancianas, así como también en la enfermedad diverticular aguda o crónica. Debido a la edad de estas pacientes y a la proximidad del ovario izquierdo al sigmoides,la enfermedad diverticular sigmoidea está incluida en el diagnóstico diferencial de la masa anexial izquierda. Finalmente, el dolor pélvico en el lado izquierdo o una masa puede estar relacionado al carcinoma rectosigmoideo. La enfermedad de la línea media puede estar relacionada algunas veces a un proceso que comprende un divertículo de Meckel o un tumor sacro.

LOS OVARIOS

Un xamen pélvico completo es esencial para la evaluación del ovario. Los síntomas que pueden surgir a partir de losprocesos fisiológicos y patológicos del ovario deben ser correlacionados con los hallazgos del examen físico. También,debido a que algunas condiciones ováricxas son asintomáticas, los hallazgos del examen físico incidental pueden ser la única información disponible cuando se inicia la evaluación. La interpretación de los hallazgos del examen requieren del conocimiento delas características físicas del ovario durante los estadíos del ciclo de vida.

En el grupo premenárquico, el ovario no debería ser palpable. Si lo es, se debe presumir una condición patológica, y es necesaria una evaluación posterior.

En el grupo reproductivo, el ovario normal es palpable en cerca de la mitad de las veces. Las consideraciones importantes incluyen el tamaño ovárico, la forma,la consistencia (firme o quística) y la movilidad. En las mujeres en edad rep´roductiva que consumen anticonceptivos orales, losovarios son palpables con menor frecuencia y son máspequeños y más simétricos que los de las mujeres que no utilizan anticonceptivos.

En las pacientes postmenopáusicas, los ovarios son funcionalemnete difrentes debido a que responden menos al estímulo con gonadotropinas, y así la actividad en la superficie folicular disminuye con el tiempo, desapareciendo en muchasmujeres dentro de los 3 añosdel inicio de la menopausia natural. Las mujeres que se acercan a la menopausia natural pueden tener conmayor probabilidad quistes funcionales residuales. En términos generales, el crecimiento palpable del ovario en una paciente postmenopáusica debería ser evaluado más críticamente que enlasmujeres másjóvenes, debido a que la incidencia de las neoplasias ováricas malignas está incrementada en este grupo.

Un cuarto de todos los tumores ováricos en las mujeres postmenopáusicas son malignos,mientras que en las mujeres en edad reproductiva sólo cerca de un 10% de tumores ovarios son malignos. De hecho, este riesgo fue considerado como muy grande

en el pasado de talmanera que cualquier crecimiento ovárico en una mujer postmenopáusica era una indicaciónpara la investigación quirúrgica, el también denominado síndrome del ovario postmenopáusiuco palpable (PPO). Con el advenimiento de técnicas de imagen pélvica más sensibles para ayudar en el diagnóstico, ya no se recomienda la remoción rutinaria de los ovarios postmenopáusicos mínimamente crecidos. Si el paciente está dentro de los 3 años de la menopausia natural y la ultrasonografía vaginal confirma un quiste simple, unilocular de > 5 cm de ancho, el manejo puede ser los exámenes ultrasonográficos transvaginales y pélvicos seriados. Las masas más grandes o que tienen un complejo de apariencia sólida es probable que seanmejor manejadas con la cirugía.

QUISTES OVÁRICOS FUNCIONALES

Losquistes ováricos funcionales no son neoplasias sino variantes anattómicas, que surgen como resultado de una función ovárica normal. Pueden presentarse como una masa anexial asintomática o convertirse en sintomáticas, requiriendo evaluación y tratamiento.

Cuando un folículo ovárico falla en romperse durante la maduración folicular, no se da la ovulación, y se puede desarrollar un quiste folicular. Esto,por definición, involucra un alargamiento de la fase folicular del ciclo con amenorrea secundaria resultante. Los quistes foliculares están delimitados por lascélulas de la granulosa, y el fluido que contienen es rico en estrógenos. Un quiste folicular se convierte en clínicamente significativo si es lo suficientemente grande como para causar dolor o si persiste más allá de un intervalo menstrual. Por razones pobremente entendidas, las células de la granulosa que delimitan el quiste folicular persisten a lolargo del tiempo cuando la ovulación debería haber ocurrido y continúa creciendo duramte la segundamitad del ciclo. Un quiste puede crecer más allá de los 5 cm y continuar llenándose con fluido folicular rico en estrógenos de las células de la granulosa. Los síntomas asociados con un quiste folicular pueden incluir dolor abdominal bajo unilateral leve a moderado y alteración del intervalo menstrual. Este último puede ser el resultado tanto del fallo de la ovulación y del sangrado estimulado por la gran cantidad de estradiol producido en el folículo. Este ambiente rico en estrógenos junto con la falta de ovulación sobreestimula el endometrio y causa sangrado irregular. Los hallazgos en elexamen pélvico pueden incluir rigidez unilateral con una masa anexal quística,móvil y palpable.

Dada una paciente con estos hallazgos, el médico puede decidir si las evaluaciones diagnósticas posteriores y el tratamiento son necesarios. La ultrasonografía pélvica está frecuentemente garantizada en las pacientes en edad reproductiva que tienen quistes más grandes de 5 cm de ancho. Las características ultrasonográficas incluyen un quiste simple unilocular sin evidencia de sangrado, elementos blandos o evidencia de excrecencias externas. Para nuchas pacientes, sin embargo, la confirmación ultrasonográfica no se requiere. De hecho, la paciente puede ser reevaluada y seguida con un examen pélvico repetido durante 6 semanas, una vez que el embarazo ha sido descartado.

Muchos quistes foliculares se resuelven espontáneamente durante este periodo. De manera alternativa, un anticonceptivo oral que contienen estrógenbos y progesterona puede darse para suprimir la estimulación gonadotropínica del quiste. Aunque esta práctica no ha demostrado una reducción del quiste folicular existente,puede suprimir el desarrollo de un nuevo quiste y permitir la resolución del problema existente. Si el quiste persiste a pesar del manejo expectante,otro tipo de quiste o neoplasia se debería sospechar y se le debe evaluar por estudios de imágenes y/o cirugía.

En algunas ocasiones, la ruptura de un quiste folicular puede causar dolor pélvico agudo. Debido a la liberación del líquido folicular dentro del peritoneo produce sólo síntoimas pasajeros, y la iuntervención quirúrgica es raramente necesaria.

Un quiste de cuerpo lúteo el el otro tipo común de quiste ovárico funcional, designado como quiste más que como simplemente cuerpo lúteo cuando su diámetro excede los 3 cm. Está relacionado a la fase postovulatoria (por ejemplo progesterona dominante) del

ciclo menstrual. Dos variaciones del quiste de cuerpo lúteo han sido encontradas. El primero es un cuerpo lúteo ligeramente crecido,el cual puede continuar produciendo progesterona por más de los 14 días usuales. La menstruación está retrasada desde pocos días hasta muchas semanas, aunque usualmente se da dentro de lasdos semanas del periodo perdido. Los quistes perisstentes de cuerpo lúteo están frecuentemente asociados a un dolor sordo en el cuadrante inferior. Este dolor y un periodo menstrual perdido son las quejasmás comunes asociadas con los quistes persistentes del cuerpo lúteo. El examen pélvico usualmente detecta una masa anexial sólida o quística,tensa y crecida. Debido a la triada consistente en periodo menstrual perdido, dolor unilateral en cuadrante inferior y crecimiento anexial, frecuentemente se considera el embarazo ectópico en el diagmnóstico diferencial. Una prueba de embarazo negativa elimina esta posibilidad,mientras que una prueba positiva implica una evaluación posterior para establecer la localizació del embarazo. Los pacientes con quistes persistentes del cuerpo lúteo pueden beneficiarse de la terapia anticonceptiva cíclica.

El segundo tipo menos común de quiste de cuerpo lúteo es el quiste de fase luteal de crecimiento rápido dentro del cual se produce hemorragia espontánea. Es denominado algunas veces cuerpo hemorrágico, este quiste lúteo hemorrágico puede romperse tarde durante la fase luteal, produciendo el siguiente cuadro clínico: una paciente que no utiliza anticonceptivos orales, con periodos regulares que se presenta con dolor agudo en la fase tardía de la fse luteal. Algunos pacientes se presentan con evidencia de hemiperitoneo así como también hipovolemia y requiere de la reasección quirúrgica del quiste sangrante. En otras, el dolor agudo y la pérdida sanguínea son autolimitadas. Estas pacientes pueden ser manejados con analgésicos leves. Las pacientes en riesgo de quistes de cuerpo lúteo hemorrágicos repetitivo incluyen a aquellas que reciben medicación anticoagulante y aquellas que tienen desórdenes hemorrágicos hereditarios. Este proceso puede ser la característica para iniciar una investigación para un desorden sanguíneos hereditarios.

El quiste funcional menos común es el quiste de la teca luteínica, asociado con el embarazo y usualmente bilateral. Ellos son más comunes en la gestación múltiple, enfermedad trofoblástica y también con la inducción de la ovulación con clomifeno y conm la meopausia menopáusica humana/gonadotropínica coriónica humana. Pueden llegar a ser más grandes y multiquísticos, pero también regresionan espontáneamente en muchos casos sin intervención.

NEOPLASIAS OVÁRICAS BENIGNAS

Aunque muchos crecimientos ováricos en el grupo de edad reproductiva son quistes funcionales, y cerca del 25% son neoplasias ováricas no funcionales. En el grupo de edad reproductiva, el 90% de estas neoplasias son benignas,mientras que el riesgo de malignidad aumenta a aproximadamente el 25% cuando las pacientes postmenopáusicas también son incluidas. De esta manera, las masas ováricas en los pacientes más ancianos y en las pacientes en edad reproductiva sin respuesta a los anticonceptivos orales son de una preocupación especial. Desafortunadamente, a menos que la masa sea particularmente grande o llega a ser sintomática, estas masas pueden permanecer sin ser detectadas por algún tiempo. Muchasneoplasias ováricas son descubiertas primero al momento de la examinación pélvica rutinaria.

Lasneoplasias ováricas son usualmente categorizadas por el tipo celular de origen: (a) tumores celulares epiteliales,la clase más grande de las neoplasias ováricas; (b) tumores de células germinales, el cualincluye a la neoplasia ovárica más común en las mujeres en edad reproductiva, el teratoma quístico benigno o dermoide; y (c) tumores de células estromales. La clasificación de los tumores ováricos por lalínea celular de origen se presenta en la tabla 47.1.

Tabla 47.1 Clasificación histológica de todas las neoplasias ováricas

Del epitelio celómico (epitelial)o Serosoo Mucinosoo Endometroideo Brenner

Del estroma gonadalo Granulosa tecao Sertoli – Leydig (arrenoblastoma)o Fibroma de células lipídicas

De las células germinaleso Disgerminomao Teratomao Seno endodérmico (saco vitelino)o Coriocarcinoma

Fuentes misceláneas de líneas celulareso Linfomao Sarcomao Metastásico

Colorectal Mama Endometrial

NEOPLASIAS CELULARES EPITELIALES BENIGNAS

La fuente celular exacta para el desarrollo de las células tumorales epiteliales del ovario es incierta; sin embargo, las células son características de las células epiteliales glandulares típicas. La evidencia existente sugiere que estas célulasson derivadas de las células mesoteliales que limitan la cavidad peritoneal. Debido a que los tejidos derivados del conducto de Muller se convierte en el tracto genital femenino mediante la diferenciación desde el mesotelioma a partir delreborde gonadal, se hipotetiza que estos tejidos también son capaces de diferenciarse dentro del tejido glandular. Los tumores epiteliales más comunes del ovario están agrupados dentro de las neoplasias serosas,mucinosas y endometroide, talcomo se muestra en la tabla 47.2.

Tabla 47.2 Clasificación histológica de los tumores epiteliales comunes del ovario

Tumores serososo Cistoadenomas serososo Cistoadenomas serosos con actividad proliferativa de las células epiteliales y

anormalidades nucleares pero sin crecimiento destructivo inflitrativo (bajo potencial de malignidad)

o Cistoadenocarcinoma seroso Tumores mucinosos

o Cistoadenomas mucinososo Cistoadenomas mucinosos con actividad proliferativa de las células epiteliales

y anormalidades nucleares nucleares pero sin crecimiento destructivo inflitrativo (bajo potencial de malignidad)

o Cistoadenocarcinoma mucinoso Tumores endometroides (similar a los adenocarcinomas en ell endometrio)

o Quistes endometroides benignoso Tumores endometroides con actividad prolifetariva de las células epiteliales y

anormalñidades nucleares pero sin crecimiento destructivo infiltrativo (bajo potencial de malignidad)

Las neoplasia de células epiteliales más común es el cistoadenoma seroso. 70% de los tumores serosos son benignos; aproximadamente el 10% tiene características celulares intraepiteliales, lo que sugiere que tienen un bajo potencial maligno; y el restante 20% son francamente malignas tanto por los criterios histológicos y el comportamiento clínico. Estos tumores pueden ocurrireb cualquier grupo etáreo, aunque son más comunes en la paciente perimenopáusica y postmenopáusica. En la ultrasonografía, estos quistes tienden a ser multiloculares, son bilaterales en el 15% de las veces, y pueden crecer. El tratamiento de los tumores serosos es quirúrgico debido a la relativamnte alta tasa de malignidad. En la paciente más joven con tumores más pequeños, se puede realizar un intento de quistectomía ovárica para tratar de minimizar la cantidad de tejido ovárico disminuido. Para los tumores serosos grandes, unilaterales en las pacientes jóvenes, la ooferectomía unilateral con la preservación del ovario contralateral está indicado para mantener la fertilidad. En las pacientes que han pasado la edad reproductiva, la ooferectomía bilateral junto con la histerectomía puede estar indicada, no sólo debido al

riesgo de una malignidad futura pero debido al riesgo incrementado de una ocurrencia similar en el ovario contralateral.

El cistoadenoma mucinoso es el segundo tumor epitelial más común del ovario. La tasa malignidad del 15% es más baja que la del tumor seroso, mientras que es del 5% la tasas de bilateralidad. Estos tumores quísticos pueden lleggar a ser más grandes,algunas veces llenan la pelvis por completo y se extienden dentro de la cavidad abdominal. La evaluación ultrasonográfica frecuentemente revelará septos multiloculares. La cirugía es el tratamiento de elección.

Un tercer tipo de neoplasia epitelial benigna es el tumor endometroide. Los tumores endometroides más benignos toman la forma de endometriomas,los cuales son quistes delimitados por tejido glandular semejante al endometrial bien diferenciado. Para la discusión posterior de esta neoplasia, ver “Neoplasias ováricas malignas”,en este capítulo.

El tumor de las células de Brenner es un tumor de células epiteliales benignas poco común del ovario. Este tumor es usualmente descrito como un tumor ovárico sólido debido a que una gran cantidad de tejido estromal y fibrótico que rodea a las célulasepiteliales. Es más común en las mujeres más ancianas y ocurre ocasionalmente en asociación con los tumores mucinosos del ovario. Cuando fue descubierto como un tumor aislado del ovario, es relativamente pequeño en comparación con el gran tamaño que alcanzan frecuentemente los cistoadenonas serosos, y especialmente los mucinosos. Rara vez es maligno.

NEOPLASIAS DE CÉLULAS GERMINALES BENIGNAS

Los tumores de células germinales son derivados de las células germinales primarias. Los tumores crecen en el ovario y pueden contener estructuras relativamente diferenciadas tales como cabello o huesos. Eltumor máscomúnmente encontrado en las mujeres de todas las edades es el teratoma quístico benigno, también denominado quiste dermoide o dermoide. 80% se presenta durante losaños reproductivos, con una media de edad de ocurrencia de 30 años. Sin embargo, en niñas y adolescentes, los teratomas quísticos maduros cuantifican a cerca de la mitad de las neoplasias ováricas benignas. Los dermoides pueden contener tejido diferenciado de las tres capas germinales embriológicas (ectodermo, mesodermo y endodermo). Los elementos encontrados más comunes son de origen ectodérmico,primariamente tejido celular escamoso tales como apéndices cutáneos (glándulas sudoríparas, sebáceas) con folículos pilosos y el sebo. Debido a esta predominancia de derivados dermoides, se utiliza el término dermoide. Otros constituyentes de los dermoides incluyen tejido nervioso central, cartílago,hueso. Dientes y elementos glandulares intestinales,muchos de los cuales son encontrados en la forma bien diferenciada. Una variante inusual es el estruma ovárico, en el cual se encuentra tejido tiroideo funcionante.

Un quiste dermoide se encuentra frecuentemente como una masa anexial quística unilateral que es móvil y no esdura. Frecuentemente este tumor tiene un elevado contenido de grasa que lo hace más fácilmente identificado por la evaluación tomográfica; así como también una tendencia a crecer más en la pelvis,dando como resultado una tasa relativamente alta de torsión ovárica (15%) en comparación a otros tipos de neoplasias.

El tratamiento de los teratomas qupisticos benignos es necesariamente quirúrgico, incluso a pesar de que la malignidad es < 1%. La remoción quirúrgica es requerida debido a la posibilidad de torsión o ruptura ovárica, lo que produce una peritonitis química intensa y es una emergencia quirúrgica potencial. Entre el 10% y 20% de estos quistes son bilaterales, subrayando la necesidad del examen del ovario contralateral al momento de la cirugía.

NEOPLASIAS CELULARES ESTROMALES BENIGNAS

Los tumores celulares estromales del ovario son usualmente considerados como tumores sólidos y son derivados del estroma especializado de los cordones sexuales de las gónadas en desarrollo. Estos tumores pueden desarrollarse primariamente junto a un tipo celular femenino dentro de los tumores de las células de la granulosa teca o dentro de un tipo tisular gonadal masculino,conocido como los tumores de las células de Sertoli-Leydig.Ambos tumores son referidos como tumores funcionantes debido a su producción de hormonas.Los tumores de las células de la granulosa teca producen primariamente componentes estrogénicos y se manifiestasn en las pacientes mediantes características feminizantes;y los tumores de las células de Sertoli-Leydig producen componentes androgénicos, los que contribyen al hirsutismo o a síntomas virilizantes. Estas neoplasias se dan con una frecuencia aproximadamente igual en todos los grupos estáreos,incluyendo a las pacientes pediátricas.cuando los tumores de las células de la granulosa se dan en el grupo pediátrico, puede contribuir a lossignos y síntomas de pubertad precoz, los que incluyen la telarquia precoz y el sangrado vaginal. El sangrado vaginal también puede ocurrir cuando este tumor se desarrolla en los años postmenopáusicos. Tanto los tumores de la célula de la granulosa y los tumores de las células de Seretoli – Leydig tienen un potencialmaligno, atl como se discute después.

El fibroma ovárico es el resultado de a producción de colágeno por las células en huso. Estos tumores representan el 4% de los tumores ováricos y son los más comunes durante la edad media. Es imposible que otros tumores de células estromales no secretan estroides sexuales. Es usualmente un tumor sólido, pequeño con una superfice lisa y ocasionalmente es clínicamente engañoso debido a que la ascitis estápresente. La comnbinación de fibroma ovárico acoplado con ascitis y efusión pleural derecha ha sido referido históricamente como Síndrome de Merge.

En resumen, los siguientes puntos con respecto a las neoplasias ováricas benignas pueden ser hechos: (a) son más comunes que los tumores malignos del ovario en todos los grupos etáreos, (b) la probabilidad de transformación maligna se incrementa a medida que se incrementa la edad, (c) ellas garantizan el tratamiento quirúrgico debido a su potencialde malignidad o torsión, (d) la evaluación preoperatoria puede ser establecida por el uso de técnicas de imagen pélvica tales como el ultrasonido, y (e) eltratamniento quirúrgico de be ser conservador para los tumores benignos,especialmente si se desea tener descendencia futura.

NEOPLASIAS OVÁRICAS MALIGNAS

El cáncer de ovario es el quinto más común de todos los cánceres en las mujeres en los estados Unidos y el segundo más común de las malignidades ginecológicas, tiene una frecuencia aproximada de un cuarto con respecto al carcinomaendometrial. Incluso la tasa de mortalidad deesta enfermedad es lamás alta de todaslasmalignidades ginecológicas,primeriamente debidoa la dificultad para detetctar la enfermedad antes de su diseminación. Los síntomas del cáncer ovárico usualmente se confunden con condicionesbenignas o son interpretados como parte del proiceso deenvejecimiento, produciendo un retraso en el diagnóstico. Los síntomas más comunes ordenados de manera decreciente son: distensión abdominal, dolor abdominal o de espalda, letargia o energía disminuida, y frecuencia urinaria. Debido a que no está disponible una prueba de tamizaje clínicamente aplicable,aproximadamente dos tercios de las pacientes con cáncer ovárico,tienen la enfermedad avanzada al momento del diagnóstico. De los 25000 a 30000 nuevos casos anuales de cáncer de ovario,cerca del60% morirá dentro de lossiguientes 5 años.

La observación demográfica másimportante con respecto al cáncer de ovario es que se presenta más comúnmente (90%) durante la quinta y sexta década de la vida. La incidencia de cáncer de ovario en los países del Europa Occidental y en los estados Unidos es más elevada,con una incidencia cinco a siete veces mayor que lasdelas poblaciones similares en el Lejano Oriente. Las mujeres de raza blanca tienen 50% más posibilidades de desarrollar cáncer de ovario que las mujeres negras que viven en los Estados Unidos.

El riesgo de una mujer de desarrollar cáncer de ovario durante su vida es de aproximadamente 1%. Elriesgo seincrementa con la edad hasta los 70 años,a partir de los cualesdisminye demanera modesta. Los factores epidemiológicos asociados con el desarrollo de cáncer de ovario incluyen baja paridad, fertilidad disminuida, y maternidad retrasada. Además,el gen BRCA-1 se asociacon el cáncer ovárico en aproximadamente 5% a 10% de los casos. Una mujercon una mutación de BRCA-1 o BRCA-2 tiene un riesgo de vida de 15% a 45% de desarrollar cáncer ovárico. Actualmente,la prueba rutinaria para este gen tiene limitado valor clínico. De manera similar,las mutaciones en elgen supresor de tumores, P53,ha mostrado tener alguna asociación con los carcinomas de células epiteliales, pero aún no es útil en el manejo de la paciente.

Lasupresión a largo plazo de laovulaciónpuede proteger contra laocurrencia de cáncer ovárico,al menos de los tumpres de células epiteliales. Se ha sugerido que la llamada ovulación incesante puede predisponer a la transformación neoplásica de lassuperficies de las células epiteliales ováricas. Los anticonceptivos orales que previenen la ovulación parecen proporcionar una protección significativa contra la aparición de cáncer ovárico.Eluso acumulado de anticonceptivos orales por 5 años disminuye el riesgo de vida a la mitad. No existe evidencia alguna que implique el uso de la terapia hormonal postmenopáusica en el desarrollo del cáncer de ovario.

PATOGÉNESIS Y DIAGNÓSTICO

Los tumores malignos de células epiteliales ováricas se diseminan primariamente por extensión directa dentro de lacavidad peritoneal como resultado del recambio celular desde la superficie ovárica. Este proceso explica la amplia diseminación peritoneal al momento del diagnóstico,incluso con lesiones ováricas primariasrelativamente pequeñas. Aunque los cánceres ováricos de células epiteliales también se diseminan por vía linfática y hematógena, es la extensión directa dentro del espacio virtualmente ilimitado de la cavidad peritoneal el que es la base primaria para su presentación clínica tardía.

El diagnóstico temprano del cáncer ovárico es másdificultoso debido a la falta depruebas de tamizaje efectivas. El CA-125 es un ensayo tumoral que no se debería usar rutinariamente para el tamizaje de cáncer ovárico; pero sí debería ser utilizado para el seguimiento de la respuesta a la terapia y para evaluar la enfermedad recurrente. Su uso en casos seleccionados puede incrementar la sospecha de cáncer ovárico en un paciente que no ha sido diagnosticado previamente. Este determinante antigénico es reconocido por el anticuerpo monoclonal OC-125. El CA-125no es expresado por los ovarios fetales o adultos normales. Generalmente,en losadultos,el CA-125 se encuentra incrementado ante cualquier inflamación de la pleura, pericardio o del peritoneo. Un valorsérico de 35 U/mL se considera como límite superior normal. Los resultados falsos positivos y falsos negativoslimitan su uso como una herramienta de tamizaje.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

Las neoplasias ováricas malignas son usualmente clasificadas por el tipo celular de origen, de manera similar a sus contrapartes benignas: (a) tumores malignos de células epiteliales, los cuales son los tipos más comunes; (b) tumores de células germinales malignas y (c)tumores malignos de cpelulas estromales (Ver Tabla 47.1).Muchos tumores ováricos malignos tienen carcaterísticas histológicamente similares a sus contrapartesbenignas. La relación entre una neoplasia ovárica benigna y su contraparte maligna es clínicamente importante. Si la contraparte benigna es encontrada en una paciente, se considera la remoción de ambos ovarios debido a la posibilidad de una futura transformación maligna en el ovario remanente. Sin embargo, la decisión con respecto a la remoción de uno o de ambos ovarios debe ser individualizada en base a la edad, el tipo de tumor y los riesgos futuros.

ESTADIAJE

El estadiaje del carcinoma ovárico se basa en la extensión de la diseminación del tumor y en la evaluación histológica del mismo. La clasificación de cáncer ovárico de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)se presenta en la tabla 47.3.

Tabla 47.3 Estadiaje FIGO para el carcinoma primario del ovario

Estadío DescripciónI Crecimiento limitado a los ovariosIa Crecimiento limitado a un ovario; no ascitis que contenga células malignas; no

tumor en la superficie externa; cápsula intactaIb Crecimiento limitado a ambos ovarios; no ascitis que contenga células

malignas; no tumor en la superficie externa; cápsula intactaIc Tumor en estadío Ia ó Ib pero con tumor sobre la superficie de uno o de ambos

ovarios; o con cápsula rota; o con ascitis que contienen células malignas o con lavados peritoneales positivos

II Crecimiento que compromete unoo ambos ovarios con extensión pélvicaIIa Extensión y o metástasis a útero y/o trompasIIb Extensión a otros tejidos pélvicosIIc Tumor en estadío Iia ó Iib pero con tumor sobre la superficie de uno o de ambos

ovarios; o con cápsula(s) rota(s); o con ascitis que contienen células malignas o con lavados peritoneales positivos

III Tumor que compromete uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o nódulos retroperitoneales o inguinales positivos;metástatsis hepática superficial equivale a estadío III; el tumor está limitado a la pelvis verdadera, pero histológicamente se prueba una extensión maligna al intestino dekgado o al epiplon

IIIa Tumor limitado a la pelvis verdadera con nódulos negativos pero con siembra microscópica histológicamente comprobada de las superficies peritoneales abdominales

IIIb Tumor de uno o de ambos ovarios con implantes confirmados histológicamente sobre las superficies peritoneales abdominales; ninguno excede los 2 cm de

ancho; nódulos negativosIIIc Implantes abdominales de > 2 cm de ancho y/o nódulos inguinales o

retroperitoneales positivosIV Crecimiento que involucra uno o ambos ovarios con metástasis a distancia; si

está presente la efusión pleural, los resultados de las pruebas citológicas positivas deben ser considerados como un caso en estadío IV; la metástasis a parénquima hepático equivale a estadío IV

TUMORES OVÁRICOS BORDERLINE

Aproximadamente el 10% de los tumores de células epitelilales de apariencia benigna pueden contener evidencia histológica de neoplasia intraepitelial, comúnmente denominada como malignidad borderline o “tumores de bajo potencial maligno”. Estos tumores generalmente permanecen confinados al ovario y son más comunes en las mujeres premenopáusicas (entre los 30 y 50 años) y tienen buen pronóstico. Cerca del 20% de tales tumores muestran una diseminación más allá del ovario. Requieren una terapia cuidadosamente individualizada luego de la reseccción quirúrgica inicial del tumor primario. Si la patología de la sección congelada demuestra una histología borderline, es apropiada una ooferectomía unilateral con procedimiento de estadiaje, asumiendo que los deseos de la mujer para conservar la función ovárica y/o la fertilidad y entendiendo los riesgos de tal manejo conservador.

CARCINOMA OVÁRICO DE CPELULAS EPITELIALES

Aproximadamente el 90% de todas las malignidades ováricas son de tipo epitelial, derivados de las células mesoteliales. El ovario contiene estas células como parte de la cápsula ovárica que rodea al estroma ovárico. Cuando estas células mesoteliales s eubican por encima del folículo en desarrollo, sufren una transformación metaplásica siempe que ocurra la ovulación. De esta manera, la ovulación repetida está asociada con el cambio histológico en estas células derivadas del epitelio celómico.

Los tumores serosos epiteliales malignos (cistoadenocarcinomas serosos) son los tumores epiteliales malignos más comunes. Se cree que aproximadamente elk 50% de estos tumores se origina de sus precursores benignos (cistoadenoma seroso) y que el 30% de estos tumores es bilateral al momento de su presentación clínica. Son típicamente multiloculados y presentan excrecencias externas sobre la superficie capsular. Las estructuras calcificadas, laminadas, cuerpos de psammoma, se encuentran en más de la mitad de los carcinomas serosos.

Otra variante celiular epitelial que contiene reminiscencias celulares de las células secretadorsos de moco de las glándulas endocervicales es el tumor epitelial mucinoso maligno (cistoadenocarcinoima mucinoso). Representan el 36% de todos los tumores epiteliales, siendo un 80% benignos, se estima que un 15% presenta un potencial maligno bajo y el 5% es canceroso. Estos tumores tienen una tasa más baja de bilateralidad (10% a 15%) y pueden estar entre los tumores ováricos más grandes, midiendo frecuentemente más de 20 cm. Pueden estar asociados con la extensión pritoneal con una ascitis mucinosa, espesa denominada peritoneo pseudomixamatoso.

Aunque muchos carcinomas epiteliales se presentan esporádicamente,un pequeño porcentaje (5% a 10%) se da en patrones familiares o hereditarios que involucran a los parientes de primer y segundo gradocon una historia de cáncer ovárico epitelial. Teniendo un pariente de primer grado (por ejemplo; madre,hermana,hija=con carcinoma ovárico epitelial, existe un riesgo de vida del 5% de desarrollar cáncer ovárico, mientras que el tener dos parientes de primer grado incrementa el riesgo a 20% a 30%. Tales cánceres ovaricos, hereditarios generalmente se presentan más antes que los tumores no hereditarios.

El síndrome de cáncer familiar de mama/ovario, una combinación de cánceres de mama y ovárico epitelial en familiares de primer y segundo grado, poseen dos a tres veces el

riesgo de estos cánceres con respecto a la población general. Las mujeres con este síndrome poseen un elevado riesgo de bilateralidad del cáncer de mama y desarrollan tumores ovparicos a una edad más temprana. Este síndrome ha sido asociado con el gen BRCA-1, un locusd en el cromosoma 17q. Las mujeres con esta mutación gentética tienen un riesgo de vida acumulado de 85% a 90% para el cácer de mama y del 50% para el cáncer ovárico. Las mujeres judías Askenazi tienen una probabilidad del 1% de portar este gen y un riesgo 10 veces mayor sobre la población general.

El Síndrome de Lynch II se da en familias con miembros de primer y segundo grado con combinaciones de cánceres de colon, ovario, endometrio y mama. Las mujeres de familias con este sindrome pueden tener un riesgo umbral incrementado de cáncer sobre la población general. Las mujeres de familias con estos síndromes deberían ser sometidas a pruebas de tamizaje más frcuentes y se pueden beneficiar dela citugía profiláctica en algunos casos.

Tumores endometroides. Los tumoresw endometroides representan el 8% de los tumores epiteliales, y el 80% son malignos. Estos tumores contienen características histológicas similaresal carcinoma endometrial. Más del 40% de estos tumores se encuentran asociados con endometriosis, y el 10% coinciden con el cáncer endometrial uterino.

Otros carcinomas ováricos de cpélulas epiteliales. De los carcinomas ováricos epiteliales restantes, se cree que el carcinoma de células claras surge a partir de elementos mesonéfricos,y se cree que el tumor de Brenner surge de manera poco común (< 5%) de su contraparte benigna. Es interesante que los tumores de Brenner se den en aproximadamente el 10% de las veces en el mismo ovario que contiene un cistoadenoma mucinoso,la razón para esto es incierta.

TUMORES DE LAS CÉLULAS GERMINALES

Los tumores de las células germinales constituyen <5% de todas las malignidades ováricas. Sin embargo,son los cánceres de ovario más comunes en las mujeres menores de 20 años, correspondiendo a más del 60% de los tumores malignos descubiertos en este grupo etáreo. Los tumores de células germinales pueden ser funcionales,,producir gonadotrpoina coriónica humana (hCG) o α-fetoproteína (AFP), los cuales son usados como marcadores tumorales. Las malignidades de células germinales más comunes son el disgerminoma y el teratoma inmaduro. Otros son los tumores mixtos de las células germinales,los tumores del seno endodérmico y los tumores embrionarios. Los protocolos mejoradios de radioterapia y quimioterapia han generado una mejora en las tasas de supervivenvia a los 5 años.

Los disgerminomas son unilaterales en casi el 90% de los pacientes. Son el tipo más comúin de tumor de células germinales visto en pacientes con disgenesia gonadal. Estos tumores se originan frecuentemente en contrapartes benignas denoiminadas gonadoblastomas. Los tunmores son radiosensibles y quimiosensibles, por lo que resulta eficaz la terapia adyuvante.

Debido a la temprana edad de las pacientes con disgerminomas, la remoción del ovario involucrado con la preservación del útero y de la trompa y del ovario contralateral se puede considerar si el tumor tiene menos de 10 cm y no se encuentra evidencia de diseminación extraovárica. A diferencia de los tumores de células epiteliales, es posible quie estas malignidades se diseminen por los canales linfáticos y por eso los nódulos linfáticos pélvicos y periaórticos deben ser estudiados cuidadosamente al momento de la cirugía. Si la enfermedad se ha diseminado fuera de los ovarios, son necesarias la histerectomía convencional y la salpingoooferectomía bilateral usualmente seguidas por quimioterapia con cisplatino en combinación con bleomicina y eopósido. El pronóstico de estos tumores generalmente es excelente. La tasa de supervivencia promedio a los 5 años para los pacientes con disgerminoma es de 90% a 95% cuando la enfermedad está limitada a un ovario de < 10 cm de ancho.

Los teratomas inmaduros son la contraparte maligna de los teratomas quísticos benignos (dermoides). Estos son los segundos cánceres de células germinales más comunes y se encuentran con mayor frecuencia en las mujeres menores de 25 años. Usualmente son unilaterales, aunque en ocasiones se puede encontrar una contraparte benigna en el ovario contralateral. Debido a que estos tumores crecen rápidamente, pueden producir una sintomatología dolorosa relativamente temprano, por hemorragia o necrosis durante el proceso de crecimiento rápido. Como resultado de esto,el diagnósticose hace cuando la enfermedad se limita a un ovario en los dos tercios de estas jóvenes. Como en el disgerminoma, si un teratoma inmaduro está limitado a un ovario, es suficiente la ooferectomía unilateral. Se ha hecho un progreso dramático en el tratamiento de estos tumores en los últimos 15 años, con una tasa de supervivecia a los 5 años mayor al 80% para las pacientes con tumores bien diferenciados.

TUMORES RAROS DE CPELULAS GERMINALES

Los tumores del seno endodérmico y los carcinomas de células embrionarias son tumores ováicos malignos poco comunes que han tenido una mejora notable en la tasa de curación. Hasta hace aproximadamente 10 años estos tumores eran casi uniformemente fatales. Nuevos protocolos quimioterapéuticos han generado una tasa de supervivencia a los 5 años mayor del 60%. Estos tumores se dan típicamente en la infancia y en la adolescencia, y el tratamiento primario es la resección quirúrgica del ovario involucrado seguido de la quimioterapia combinada. El tumor del seno endodérmico produce la α-fetoproteína,mientras que el carcinoma de células embrionarias produce tanto α-fetoproteína como β-hCG.

TUMORES DE LAS CÉLULAS ESTROMALES GONADALES

Los tumores de lascélulas estromales gonadales corresponden a un grupo inusual de tumorescaracterizado por la producción hormonal; de hecho, estos tumores son llamados tumores funcionantes. La descarga hormonal de estos tumores usualmente es ennla forma de esteroides sexuales masculinos o femeninos; o en ocasiones son hormonas esteroideas adrenales.

El tumor de las células de la granulosa es el más común en este grupo. Se dan en todas las edades,aunque en los pacientes más ancianos es más probable que se abenigno. Los tumores de las células de la granulosa pueden secretar grandes cantidades de estrógenos, lo cual en 15% a 20% de mujeres más ancianas puede causar hipertrofia endometrial o carcinoma endometrial. De esta manera,el muestreo endometrial es muy importante cuando los tumores de los ovarios, tales como el tumor de la granulosa son productores de estrógeno. El tratamiento quirúrgico denería incluir la remoción del útero y de ambos ovarios en las mujeres postmenopáusicas así como también en las mujeres en edad reproductiva que no desean mantener su fertilidad. En una mujer joven con lesión limitada a un ovario, con cápsula intacta, la ooferectomía unilateral con estadiaje quirúrugico cuidadoso puede ser adecuado. Este tuymor puede presentar recurrencias hasta más de 10 años después. Esto es especialmente cierto con los tumores más grandes, los que poseen un 20% a 30% de recurrencia tardía.

Los tumores de las células de sertoli-Leydig (arrenoblastoma) son las congrapartes raras, secretoras de testosterona de los tumores de kas cpelulas dela granulosa. Usualmente se presentan en pacientes más ancianas y se deben considerar en el diagnósticodiferencial de las pacientes perimenopáusicas o postmenopáusicas con hirrsutismo o virilización y una masa anexial. El tratamiento de estos tumores es similar al de las otras malignidades ováricas en este grupo etáreo y se basa en la extirpación del útero y de los ovarios.

Otros tumores de células estromales incluyen los fibromas y los tecomas,los cuales rara vez presentan contrapartes malignas,el fibrosarcoma y eltecoma maligno.

OTRAS MALIGNIDADES OVÁRICAS

Raramente, el ovario puede ser el sitio de la manifestación inicial de un linfoma. Estos son usualmente encontrados en asociación con linfomas, aunque se han reportado casos de linfoma ovárico primario. Una vez hecho el diagnóstico, el maejo es similar al del linfoma de cualquier otro origen.

Los sarcomas mesodérmicos malignos (carcinosarcomas) son otro tipo rarao de tumor ovárico que usualmente muestra un comportamiento agresivo y se diagnostcan en fases tardías. La tasa de supervivencia es pobre,y la experiencia clínica con estos tumores eslimitada.

CÁNCER METASTÁSICO DEL OVARIO

Clásicamente, el término tumor de Krukenberg describe un tumor ovárico que es metastásico e otros sitios tales como el tracto gastrointestinal (80% de estómago, el resto de colon), mama y endometrio. Corresponden al 30% a 40% de los cánceres metastásicos del ovario. Muchos de estos tumores están caracterizados por ser infiltrativos, carcinoma mucinoso de tipo predominantemente de cpelulas en anillo y es bilateral y asociado a una enfermedad metastásica. En ocasiones estos tumores están asociados con sangrado uterino anormal o virilización,llevando a la suposición de que algunos pueden producir estrógenos o andrógenos. El cáncer de mama metastásico al ovario es común, y los datos provenientes de autopsias sugieren la metástasis ovárica en una cuarto de los casos.

En 10% de los pacientes con cáncer metastásico al ovario, un sitio primario extraovárico no se puede demostrar. En este contexto, es importante considerar la presentación ovárica versus la ooferectomía profiláctica al momento de la histerectomía en las pacientes que tienen una fuerte historia familiar (parienets de primer grado) de cáncer ovárico epitelial, cáncer primario del tracto gastrointestinal, o cáncer de mama. En las pacientes previamente tratadas por cáncer de mama o por cáncer gastrointestinal, se debe considerar la remoción incidental de los ovarios al momento de la histerectomía, porque estos pacientes tienen una elevada predilección por el desarrollo del cáncer de ovario. El pronóstico para muchas pacientes con cáncer metastásico al ovario es triste,con tasas del 5% a 10% de supervivencia a los 5 años.

TROMPAS DE FALOPIO

Las trompas de falopio normales no pueden ser palpadas y usualmente no se consideran dentro del diagnóstico diferencial de la enfermedad anexial en la paciente asintomática. Los problemascoimunes que involucran a las trompas de Falopio incluyen elembarao ectópico,salpingitis/hidrosalpinx/absceso tubo-ovárico, y endometriosis, (la cual puede puede presentarse como masa oser asintomática). Estas condiciones se discuten en otros capítulos.

ENFERMEDAD BENIGNA DE LA TROMPA DE FALOPIO Y DEL MESOSALPINX

Los quistyes paraováricos se desarrollan en el mesosalpinx proveniente de los vestigios del conducto de wollf, elepitelio tubárico e inclusiones peritoneales. Estos se diferencian de los quistes paratubáricos, porque estos últimos se encuentran cerca del extremo de las fimbrias y son denominados quistes hidatídicos de Morgagni. Ambos son usualmente pequeños y sintomáticos, aunque rara vez alcanzan grandes proporciones.

CARCINOMA DE LA TROMPA DE FALOPIO

El carcinoma primario de la trompa de Falopio es usualmente un adenocarcinoma, aunque se han reportado otros tipos que incluyen el carcinoma adenoescamoso y el sarcoma. Cerca de dos tercios de lospacientes con esta rara malignidad ginecológica (<1% de malignidades ginecológicas) son postmenopáusicas. A grandes rasgos,estos

tumores son frecuentemente más grandes, semejan un hidrosalpinx, con una trompa contralateral normal en el 95% de los casos. Microscópicamente, muchos son cistoadenocarcinomas serosos papilares típicos delovario. Los síntomas de este tumor son tan leves que eltumor frecuentemente ha avanzado muchos antes de ser reconocido como un problema. La queja más común asociada con el carcinoma de la trompa de falopio es el sangrado postmenopáusico seguido por descarga vaginalanormal. Si tal descarga es profusa y serosanguinolenta se denomina hidrotubo profuso,y algunas veces es considerado como diagnóstico de este tumor, la triada clásica de síntomas asociada con el carcinoma de la trompa de Falopio (descarga vaginal acuosa, dolor y masa pélvica) se observa en <15% de los casos. El estadiaje es quirúrgico, similar al del carcinoma ovárico (Tabla 47.4); laprogresión es similar a la de este, con metástasis intraperitoneales y ascitis. Debido a que las trompas son ricas en vascularización linfática, la diseminación a los nódulos linfáticos paraórticos y pélvicos es común, dándose el primero en un tercio de todos los casos. A diferencia del cáncer ovárico, 70% de los cánceres de trompa de Falopio se presentan en enfermedad de estadío I ó II. La tasa de supervivencia promedio a los 5 años es de 35% a 45%, siendo la tasa en el estadío I mejor,aproximándose al 70%. Existen pocos datos disponibles que permitan establecer si la terapoia adyuvante es útil y si este manejo debe ser hecho en una base caso por caso; sin embargo, elmanejo inicial con estadiaje y disminución de la masa es el mismo que para el tratamiento del cáncer ovárico.

El carcinoma metastásico a la trompa proviene principalmente del útero y del ovario, y es más común que el carcinoma primario de la trompa. Unos cuantos casos de otros tumores raros de la trompa de falopio son reportados e incluyen los tumores mullerianos mixtos malignos, el coriocarcinoma primario,el fibroma y los tumores adenomatoideos.

Tabla 47.4 Estadiaje quirúrgico del carcinoma tubárico primario

Estadío DescripciónIIA Enfermedad confinada a una trompa sin ascitisIB Enfermedad confinada a ambas trompas sin ascitisIC Enfermedad confinada a una o ambas trompas pero cxon ascitis presente con

células malignas en el fluidoIIIIA Extensión al útero o al ovario o a ambosIIB Extensión al útero u ovarios y a otros órganos intraperitoneales o tejidos más

allá de la pelvis verdaderaIII Extensión al útero u ovarios y a otros órganos intraperitoneales y tejidos más

allá de la pelvis verdaderaIV Metástasis presente en órganos o tejidos por fuera de la cavidad peritoneal

PRINCIPIOS GENERALES EN EL MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS MALIGNIDADES DEL OVARIO Y DE LA TROMPA DE FALOPIO

La terapia quirúrgica primaria está indicada en muchas de las malignidades ováricas, utilizando el principio de cirugía citoreductora 0 “disminución del tumor”. Los racional de la cirugía citoreductora es que la radioterapia adyuvante y laquimioterapia son másefectivas cuando todas lasmasas tumorales sereducen a <1 cm en tamaño (Ver capítulo 41). Ya que la siembra peritoneal directa esel método primario de diseminación intraperitoneal, múltiples estructuras adytacentes contienen el tumor, generando procedimientos de citoreducción que son costosos. Cada procedimiento incluye lo siguiente.

1. La citología peritoneal se obtiene ingresando al abdomen para estudiar la diseminación microscópica del tumor. La ascitis es aspirada y sometida a análisis citológico, o si no se encuentra ascitis, se usa irrigación salina para “lavar” la cavidad peritoneal en un intento por encontrar enfermedad microscópica.

2. La inspección y palpación de la cavidsad peritoneal completa se hace para establecer la extensión de la enfermedad. Esto incluye lapelvis,ambos espacios pericólicos, el epiplon y el abdomen superior, ibcluyendo elhígado, el bazo y la cara inferior del diafragma.

3. la onmentectomía serealiza usualmente, así el compromiso tumoral sea evidente o no.

4. El muestreo de los nódulos linfáticos periaórticos y pélvicos se debe realizar. Sin una enfermedad masiva, las biopsias se obtienen del fondo de saco anterior y posterior,las paredes laterales de la pelvis derecha e izquierda, de los espacios paracólicos derecho e izquierdo y deldiafragma.

Debido a que muchos cánceres ováricos se presentan en un estadío avanzado, el tratamiento adyuvante con quimioterapia es usualmente necesario. El quimioterápico de primera línea es el paclitaxel (Taxol) combinado con carboplatino.

Con la recurrencia de la enfermedad, se pueden usar otros agentes quimioterápicos, incluyendo la ifosfamida,hexametilmelamina, doxorubicina, topotecam, gemcitabina, etopósido, vinorelbina y tamoxifeno. La radioterapia tiene un rol limitado en el manejo del cáncer ovárico.

El seguimiento consiste en la historia clínica y examen, varios estudios ultrasonográficos y/o tomográficos, y en tumores de células epiteliales,el usode un marcador tumoral sérico como el CA-125.