Capítulo XIV. Diagnóstico de la relación entre forma ... · 4.02. "Casco" que se pone el paciente y que recoge los datos que manda el imán cuando s.e mueve la mandíbula. •

Capiacutetulo XIV Diagnoacutestico de la relacioacuten entre forma funcioacuten y postura

Dr Eduardo Padroacutes Serrat

Objetivos de los tratamientos de Ortodoncia en funcioacuten de los factores etioloacutegicos

Diversos autores creen que el paso maacutes imporshytante en la elaboracioacuten del diagnoacutestico y plan de tratamiento ortodoacutencicos es la valoracioacuten del peso especiacutefico de los diferentes factores etioloacutegicos que pueden considerarse importanshytes en la maloclusioacuten que se estaacute evaluando Asiacute es como se ha llegado a establecer que exisshyte una correlacioacuten estrecha entte la forma (de las arcadas y facial) la funcioacuten de las estructushyras orales-y adyacentes y la postura tanto del sistema estomatognaacutetico como de todo el cuershypo (1) (Fig 14-01) Por ello consideran esencial valorar con detenimiento coacutemo determinadas alteraciones en la forma funcioacuten y postura pueden conlleshyvar problemas en las otras dos

Forma

bull Evaluacioacuten de la anatomia y los oacuterganos fonoarticulatorios

Convendraacute valorar (2)

7 A nivel de la lengua

bull Presencia de macroglosia bull Si no se ve (posicionada demasiado hacia el

paladar) bull Si se trata de una lengua con marcas laterashy

les bull Si es una lengua con una posicioacuten predomishy

nantemente interdental bull Si estaacute apoyada normalmente en los incisishy

vos inferiores

Fig 14-01 la forma las diferentes funciones yla posshytura oral yde la globalidad del cuerpo esshytaacuten iacutentimamente relaCionadas de forma que cuando se altera uno de estos tres factores los otros dos pueden verse modishyficados

389

Diagnoacutestico de la relacioacuten entre forma funcioacuten y postura

bull Si es o IIKVlJ UtUiexcl

Si es hipotoacutenica o hiacutepertoacuteOlca esencial en todo el

movia-lientos muy UUltlJb

oelO(lOS de tiempo muy cortos incluso

de teshy

siacuteno que conviene valorarlo en relacioacuten con el tashy

cavidad ademaacutes de SU LVjjUl~liexcliexcl

mediante la anoacuteshymalas de la lengua favorecer que la mayoriacutea nuestros tratamientos de

sean maacutes y de realizar

2 Evaluacioacuten de la oclusioacuten

Como es racteriacutesticas de la VLJU~liUll de diastemas (Figs 14-02 a

anormales En relacioacuten cona es tamshy

bieacuten importante valorar la existencia de o UJltCl UC

3 Evaluacioacuten del frenillo lingual

interesa es demasiado corto para permitir el movimiento

apropiado la punta lengua tanto hacia como hacia

4 Evaluacioacuten de labios

si labios estaacuten o cerrados en si el supeshy

riacuteor es corto si los lablOS son y SI

el superior o el inferior estaacuten evertidos

S Evaluacioacuten del paladar oacuteseo

6 Evaluacioacuten del paladar blando

contrae las alas de ya que esto indica que se estaacute intenshy

tando compensar

gea

7 Evaluacioacuten de las arrugas palatinas

Unas arrugas atiacutepica ya que la

no ejerce en

8 Adenoides yamiacutegdalas

hicieron

o HHliUWCh que en su visioacuten las divide seguacuten el espacio que

libre desde el 1 al nivel

9 Evaluacioacuten morfoloacutegico de otras estructuras

Tambieacuten conviene valorar el tamantildeo menshy

toacuten uuml o las caracteriacutesticas

visuales de a zona

etc)

Figs 14-02 A Y B Caso cliacutenico con diastemas por empuje lingual

Funcioacuten

1 Fisiologiacutea de los movimientos mandibulares yde la masticacioacuten

La masticacioacuten sucede en gran medida grashycia s a los deno minados muacutescu los de la masticacioacuten Estos muacutesculos son los que al actuar abren cierran o moviHzan la m andiacutebushy

la en alguna de las direcciones del espacio Los principales muacutesculos masticatorios son los temporales los maseteros los pterigoideos (inshyterno y externo) los supra e infrahioideos y el cutaacuteneo del cuello Los tres primeros actuacutean en direccioacuten vertical cerrando la mandiacutebula mientras que el pterigoideo externo ayuda a abrir la boca llevando los coacutendilos hacia delanshy

391

Fig 14-03 El sistema Cadiax desarrollado por el Praf R Slavicek

te gracias a la disposicioacuten horizontal de sus fishybras Al abrirse la mandiacutebula desde la posicioacuten de oclusioacuten el coacutendilo se desplaza hacia delante y abajo describiendo el mentoacuten un arco hacia abajo y atraacutes En el movimiento de apertura de la boca se contraen el vientre anterior y posshyterior del digaacutestrico haciendo bajar la mandiacuteshybula ya la vez sube el hiodides El pterigoideo externo ayuda en el movimiento de abrir la boca llevando el disco articular hacia delante El muacutesculo milohioideo es la base para el aposhyyo de la lengua y seguacuten Last no interviene para nada en la apertura de la boca El genihioishydeo actuacutea maacutes como estabilizador del hioides que en el movimiento de rotacioacuten de la mandiacuteshybula Al cerrar la mandiacutebula intervienen las fibras posteriores del muacutesculo temporal que es lleshyvado hacia atraacutes por contraccioacuten de las fibras posteriores del temporal actuando luego las fibras anteriores del temporal el masetero y el pterigoideo interno en la rotacioacuten de la mandiacuteshybula hacia la posicioacuten de oclusioacuten Por su parte en los movimientos laterales de la mandiacutebula los muacutesculos maacutes importantes son los pterigoideos externo e interno En siacute la masticacioacuten constituye la primera parte de la digestioacuten dividieacutendose en varias fases (3)

Fig 14-04 Dispositivos de electrokinesiografiacutea (sisteshyma Biopak) 401 Imaacuten colocado en incisivos inferioshyres que emite los datos que recoge el dispositivo del biopak 402 Casco que se pone el paciente y que recoge los datos que manda el imaacuten cuando se mueve la mandiacutebula

bull La prehensioacuten de los alimentos que se efectuacutea por medio de los incisivos los cuashyles por tanto deben estar bien colocados y en buena relacioacuten de oclusioacuten En los cashy

392

Fig 14-05 Anaacutelisis electrokinesiograacutefKo del movimienshyto de repiqueteo de dientes o del movishymiento entre la posicioacuten de reposo y la maacutexima intercuspidacioacuten

sos de respiracioacuten oral o en casos de haacutebishytos de lengua o succioacuten del pulgar no hay contacto entre los incisivos superiores y los inferiores y esta fase no puede hacerse con los incisivos Por esta razoacuten el nintildeo debe valerse de los premolares y molares o debe colocar el maxilar inferior en posicioacuten avanshyzada efectuaacutendose de forma anormal la primera parte de la masticacioacuten

bull La trituracioacuten de los alimentos que se lleva a cabo mediante las superficies oclusales de los premolares y molares Algunos alishymentos son desgarrados por las cuacutespides de los caninos que por su forma estaacuten esshypecialmente indicadas para este acto

o La insalivacioacuten y formacioacuten del bolo alimenshy

ticio y o La deglucioacuten que consideraremos aparte

Medicioacuten Durante la masticacioacuten convendraacute valorar la hiper o hipoactividad de labios movimientos de la cabeza maseteros ATM y lado de prefeshyrencia al masticar (lado de trabajo) Claacutesicamente para meduacute los movimientos mandibulares condliares en sus diferentes exshycursiones y durante la masticacioacuten se han utishylizado meacutetodos de pantografiacutea axiografiacutea etc

Fig 14-06 Anaacutelisis de la velocidad y las desviaciones en el movimiento mandibular al realizar movimientos de apertura mandibular maacutexishyma y cierre

Estos meacutetodos se utilizaban predominanteshymente para determinar el grado de patologiacutea existente antes de la colocacioacuten de proacute tesis dentales Pero como quiera que miden una de las funciones que indudablemente maacutes pueshyden influ ir sobre la conformacioacuten facial y oclusal se utiliza progresivamente con mayor frecuencia en ortodoncia En los uacuteltimos antildeos hemos asistido al desarroshyllo de sistemas que miden estas variables y otras relacionadas con la ayuda del ordenashydor ASIacute podemos considerar

o El sistema CADlAX del Dr Slavicek o el

Condylocomp entre otros que ofrecen muchos datos sobre el movimiento del coacutenshydilo permitiendo incluso programar artishyculadores con gran exactitud (Fig 14-03)

bull los sistemas como los de la casa MYOTRONICS o Biopak qu e ofrecen (Figs 14-04 a 14-10) 1 KinesiograEia computerizada (Figs 14-04

a 14-06) con anaacutelisis de la masticacioacuten de Maruyama que en funcioacuten de los paraacuteshymetros valorados realiza incluso un diagshynoacutestico maacutes o menos exacto (Figs 14shy

07 Y 14-08) 2 Anaacutelisis de los ruidos articulares medianshy


Fig 14-07 Anaacutelisis de la masticacioacuten de Maruyama

te vibra tografiacutea (joint vibration anaIysis) (Figs 14-09 y 14-10) que se basan en el hecho de que las condiciones articulares (desplazamiento del disco con o sin reshy

duccioacuten creacutepitus ete) tienen una re preshysentacioacuten graacutefica caracteriacutes tica que pershy

mite una confirmacioacuten diagnoacutestica de

alto valor cliacutenico Estos tests derivan dishyrectamente de los intentos de identificar los sonidos articulares medIante teacutecnicas de doppler o de sonografiacutea Los sisteshy

mas computerizados maacutes exactos no deshytectan variaciones del sonido sino variashy

ciones en la vibracioacuten de las estruct uras involucradas

3 Anaacutelisis electromiograacutefico integrado para evaluar la intensidad de los muacutesculos

Fig 14-08 Conclusiones diagnoacutesticas que propone el ordenador tras realizar el anaacutelisis de la masticacioacuten de Maruyama

mast icatorios maacutes importan tes Otros sistemas como el del DI lvan Dus (11) se centran uacutenicamente en el estudio musshy

cular ofreciendo maacutes datos sobre la mus culatura como es la actividad eleacutectrica y metaboacutelica en determinados movimienshytos bordean tes de [a mandiacutebula (Figs 14shy11 a 14-1 3) (12-14)

bull El sis t ema APAS (Ariel Performance

Analysis System) (hg 14-14) es la aplicashycioacuten compu terizada maacutes completa para la valoracioacuten y estudio del movimiento de

cualquier parte del cuerpo en generaL Este programa permite el anaacutelisis biomecaacutenico

en dos y en tres dimensiones y es perfectashymente aplicable al estudio del movimiento

en dos y tres dimensiones de cualquier zona

Capiacutetulo XIV

- -shy -- shy - shy - lo bull

Fig 14-09 Y 14-10 Anaacutelisis de los ruidos artkulares mediante electrovibratografiacutea (joint vibration analysis) Sistema Biopak

a -- ~iexcl ~ ~ _~

de la extremidad cefaacutelica Otras aplicacioshynes que permiten hacer esto son por ejemshyplo la de Peak Systems el Oualysis yotros (Figura 14-14)

bull Algunas de las teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen permiten la evaluacioacuten de las esshytructuras en movimiento como aplicacioshynes concretas en el campo de la resonanshy

- Fig 14-11 14-12 Y 14-13 Anaacutelisis electromiograacutefico

realizado con el sistema computerizado modificado por el ProL lvan Dus que muestra la intensidad de contraccioacuten actividad eleacutectrica y actividad metaboacutelica de la musculatura que interesa en detershyminados movimientos mandibulares En este caso se estaacute usando el programa IIjaltyll

cia magneacutetica Los recientes desarrollos en teletermografiacutea computerizada permiten establecer un diagnoacutestico relacionado con la funcioacuten (aunque soacutelo sea a traveacutes de imaacuteshygenes estaacuteticas) mucho maacutes exacto que el que se obteniacutea hace tan solo unos antildeos mediante la valoracioacuten de las diferencias en la temperatura superficial (cuanta maacutes vascularizacioacuten por ejemplo o maacutes inflashymacioacuten el color viraraacute a maacutes amarillo roshy

395

------


AJIIUIs a v--clO moIIon tysls sySlem1lhdl provtde5 01gt1_ bioIMChanlcal_he ~ may use In any _y l S)tle w8lS

U tt lolt IIlomeChanlU use d lolt rnotIOn capture use It for spotts anat~is use ( for galt analysls Use ot lar dIagnoUS and Irea-t-

Fig 14-14 Ejemplo de anaacutelisis biomecaacutenico realizado con el sistema Ariel Performance Analysis system (APAS~

Oig 14-1 S Caacutemara para toma de imaacutegenes teletershymograacuteficas computerizadas Sistema Teletherm$

Fig14-16 Imaacutegenes de diagnoacutestico teletermoshygraacutefico facial en un paciente con disshyfuncioacuten temporomandibular Sistema Telethermamp

jizo O anaranjado por ejemplo) (Figuras 14-15 y 14-16) En este campo la teacutecnica que maacutes promete es la teletermografiacutea de aacuterea dinaacutemica propuesta por el ProE MichaelAnbar que tiene en cuenta pequeshyntildeas variaciones metaboacutelicas permitiendo obtener un diagnoacutestico maacutes preaso tamshybieacuten en relacioacuten con procesos como el doshyJor facia l o muscular (15-23)

bull El ordenador tambieacuten nos puede ayudar a diagnosticar y medir con gran exactitud los problemas que se presentan cuando el paciente ocluye de forma inapropiada Asiacute sistemas corno el T-SCAN (Figuras 14-17 y 14-18) o el Fuji Prescale proporcionan mucha informacioacuten sobre la intensidad de los contactos oclusales en el contacto hashybitual al realizar movimientos lateraleacutes y de protrusioacuten y tambieacuten en relacioacuten con el tiempomiddot (milisegundos)

2 Fisiologiacutea de la deglucioacuten

Baacutesicamente la deglucioacuten es la combinacioacuten de varios movimientos de la musculatura de la faringe el esoacutefago y el extremo cardiacuteaco del estoacutemago La deglucioacuten se suele dividir en tres etapas la etapa oral que es voluntaria (Figura 14-19) la etapa fariacutengea que es refleja (Figura 14-20) y la etapa esofaacutegica (Figura 14-21) Gwynne-Evans creiacutea que la deglucioacuten anorshymal no es maacutes que una reminiscencia de los oriacutegenes viscerales de los muacutesculos orofaciales y clasificoacute la deglucoacuten como norshymal o somaacutetica y anormal o visceral Esta uacuteltima es normal en los primeros meses de vida cuando el nintildeo coloca la lengua entre los bordes alveolares al succionar Al eru pshycionar los dientes la punta de la lengua se debe colocar en la parte anterior del paladar (posicioacuten de referencia) por detraacutes de las caras linguales de los incisivos superiores Si la deglucioacuten infantil o visceral se mantiene

Capiacutetulo XIV

Fig 14-17 Pantalla del primer sistema T -SCAN que salioacute al mercado

Fig 14-18 Una de las muchas pantallas que ofrece el nuevo sistema T-$CAN 11

colocando la punta de la lengua entre los arshycos dentarios se considera que estamos ante una funcioacuten anormal (Fig 14-22) que puede con tribuir al desarrollo de alteraciones tales como la mordida abierta hipercontraccioacuten del muacutesculo mentalis etc)

Medicioacuten

Palatografiacutea directa (24) La palatografiacutea es un meacutetodo tradicional para conocer la regioacuten del paladar sobre la que contacta la lengua al producir determinados fonemas o tambieacuten al deglutir Para llevarla a cabo se pinta la lengua o el paladar con una mezcla de aceite de oliva y carboncillo espeshyciaL Entonces se pide al paciente que produzca

Fig 14-19 Etapa oral de la deglucioacuten

Fig 14-20 Etapa fariacutengea de la deglucioacuten

Fig 14-21 Etapa esofaacutegica de la deglucioacuten

el movimiento deseado (fonoarticulatorio o de deglucioacuten) Al hacer esto la marca de la lengua se habraacute transferido al paladar o la lengua hashy

397


Fig 14-22 Consecuencia morfoiexclgica de una deglushycioacuten atiacutepica Mordida abierta anterior

braacute borrado la marca si lo que hemos pintado es el paladar Entonces se usa un espejo con los bordes redondeados que sea lo suficientemenshyte ancho como para reflejar ambos molares (50 a 60 mm) y se utiliza para ver y fo tografiar el punto de articulacioacuten (Fig 14-23) Si lo que se pinta es el paladar se habla de palatogramas (Fig 14-24) si lo que se pinta es la lengua se habla de Iinguogramas (Fig 14-25) Limitaciones de la palatografiacutea directa Tanto en los linguogramas como en los pala togramas las aacutereaacutes de contacto negras reflejan la suma de los contactos articulatorios que ocurrieron en la pronunciacioacuten de una palabra o de un movimiento concretos no muestran la posishycioacuten de la lengua en ninguacuten momento particushylar Ademaacutes las fotografiacuteas de la lengua norshymalmente la muestran cuando se ha sacado algo fuera de la boca y por ello no exhibe la

misma forma que cuando produciacutea e movishymiento o el sonido Por ello se recomienda hashycer palatografiacuteas indirectas (a traveacutes de modeshylos de alginato que muestren bien las superfishycies internas de los dientes y el paladar Para valorar los movimientos linguales o su comshyportamiento foneacutetico todo lo que necsitamos es una impresioacuten de las superficie internas de los dientes y del paladar U na buena impresioacuten para estos propoacutesitos deberiacutea hacerse con sufishyciente material para indicar (al menos ligerashymente) la forma del labio superior y la curvashytura del paladar blando aunque sabemos que el paladar estaraacute en una posicioacuten baja ya que e paciente habraacute estado respirando por la nariz mientras fragua e alginato Puede entonces cortarse la impresioacuten por la mitad por e plano mediosagital y se puede hacer un trazado de la superficie superior para obtener una imagen del perfil de tamantildeo y forshyma del paladar Las posiciones exactas de la estructuras moacuteviles (labios paladar blando) deben estimarse pero si la impresioacuten es coshyrrecta e diagrama sagital seraacute razonablemenshyte exacto Se considera que los palatogramas siempre deberiacutean acompantildearse por este tipo de diagramas La impresioacuten del paladar tamshybieacuten puede utilizarse para construir liacuteneas de contorno a distancias fijas desde el plano denshytario (5) (Fig 14-26)

Electropalatografiacutea Las principales desventajas de la palatografiacutea directa para la evaluacioacuten de las funciones linguales durante la fonacioacuten y la deglucioacuten son que no permite hacer biofeedback (es decir que el paciente u tilice la informacioacuten de los palatogramas y linguogramas de forma inmeshydiata para reeducar posibles programas) yel engorro que supone utilizar carboncillos como marcadores Hoy en diacutea existe la electropalatografiacutea (EPC) que es una teacutecnica instrumental que se puede utilizar para determinar el contacto entre la

398

Capiacutetulo XIV

~ _ -- ~~

~

(

Fig 14-23 Teacutecnica para el registro de una palatograshyfiacutea directa

Fig 14-24 Palatograma imagen estaacutetica digitalizada desde toma de video (tomado dewwwlinguisticsljclaedufacilitifacilishytieslphysiologyIStatic_ Palwebpal htm

lengua y el paladar Normalmente se utiliza para estudios foneacuteticos (6) pero tambieacuten hay estushydios realizados con esta teacutecnica para valorar la deglucioacuten en relacioacuten con el diagnoacutestico y trashytamien to de ortodoncia (7) Se trata de una teacutecnica que usa una placa art ishyficial con 62 electrodos de pla ta embebidos en la superficie sobre la que contactaraacute la lengua (Fig 14-27) Cada paladar se hace individualishyzado requ iriendo una medida cuidadosa de la arcada superior y paladar del paciente Estos electrod os se conectan a un receptor que recoge los datos y los pasa a un ordenador el

Fig 14-25 Linguograma que muestra el contacto de la lengua con el paladar (zonas en que se ha borrado la tincioacuten) Tomado de wwwlinguisticsuclaedufacilitifamiddotcilities physiology5tatic_Palwebpalhtm

[ - shy~ ~ -+shy~f+ ~

~l ~ 4+

Fig 14-26 Teacutecnica de palatografiacutea maacutes sofisticada elaborando liacuteneas de referencia sobre modelos de yeso de la cara lingual de los diel1tes y paladar del paciente

cual muestra los patrones de contacto ya sea en tiempo real o como un archivo estaacutetico para el ulterior anaacutelisis (Fig 14-28) Existen diferentes sistemas comercializados que permiten llevar a cabo esta teacutecnica Entre ellos estaacuten el sistema Linguagraph (Figs 14-29 y 14shy30) o el sistema SNORS que incluye en su conshy

399

Diagnoacutestko de la relacioacuten entre forma flcmcioacuten y postura

Fig 14-27 Placa para electropalatograffa

figuracioacuten completa un sistema de electroshypala tografiacutea electrofonetografiacutea electroshylaringografiacutea y electroglotografiacutea (29-33)

Electromiografiacutea

Una de las aplicaciones maacutes interesantes de la electromiografiacutea en relacioacuten con la ortodoncia es la posibilidad de ut ilizarla como ayuda en el diagnoacutestico y en el t ratamiento de problemas en la et apa oral de la deglucioacuten Asiacute por ejemshyplo el programa swallow del sistema TItvM (Figs 14-31 y 14-32) ofrece la posibilidad de entrenar las diferentes fases de este proceso (espiracioacuten de aire contacto oclusal contacshyto de la lengua con la posicioacuten palatina de refeshyrencia rela jacioacuten lengua relajacioacuten oclusal) Si los procedimientos t ienen lugar en distinto orden o con intensidades anoacutemalas mediante teacutecnicas apropiadas de biofeedback se pueden

shy

bullbull

bull

- shy bull JI shy

bull

Fig 14-28 Visioacuten en pantalla de 105 contactos electropalatograacuteficos entre lengua y palashydar para la s

reeducar y favorecer la estabilidad del tratashymiento de problemas de interposicioacuten lingual (mordidas abiertas posteriores interposicioacuten lingual entre molares con t endencia a sobremordida anterior etc )

SeJado labial POS de Umemori Las fuerzas funcionales de la msuscula tura orofacial son pues factores de indiscu tible imshyportancia en la produccioacuten de una conformashycioacuten y funcioacuten normales de la den ticioacuten y de la cara Sin lugar a dudas la lengua es el principal componente de este sistema en la parte interna de la boca pero los labios y las mejillas cumplen esta misma funcioacuten en la parte externa U na distancia interlabial adecuada es esencial para que los labios funcionen de forma correcta Si la distancia interlabial es excesivamente granshyde o hay una contraccioacuten excesiva de la m usshy

400

Capftulo XIV

Fig 14-29 Paciente conectada a un sistema de elecshytropalatografiacutea en este caso el Unguashygraph

Fig 14-30 EPG para entrenamiento de la deglucioacuten

culatura involucrada sabemos que las estrucshyturas dentofaciales no estaraacuten en equilibrio Esshypecialmente los pacientes con cara larga freshycuentemente no pueden cerrar los labios o les cuesta mucho sin una utilizacioacuten excesiva de la musculatura periora Por ello es uacutetil disponer de alguacuten sistema capaz de medir la funcioacuten vershytical de los labios Se han propuesto bastantes en el pasado (33 a 36) pero parece que el maacutes uacutetil cliacutenicamente es el sistema PDS (Pressure Distribution sensor) del Prof Umemori (37) que utiliza un sensor especial para determinar el grado de contacto labial en las diferentes maloclusiones (Figs 14-33 y 14-34) Como en su estudio detecta relaciones entre los patroshynes de contacto interlabial y los diferentes pa-

Rg 14-31 Y 14-32 Diferentes aspectos del programa elaborado por el Prof Ivan Dus para ser aplicado como ayuda al diagnoacutestico o al tratamiento en el sisteshyma de 8iofeedback con electromiografiacutea en casos con deglucioacuten alterada (Proshygrama swallowH

)

trones faciales y maloclusiones sugiere que este sistel11a es apropiado para evaluar el sellado lashybial antes del tratamiento y evaluar los camshybios despueacutes de acabada la Ortodoncia o los procedimientos de cirugiacutea ortognaacutetica

Electrogtotografiacutea

Originalmente la electroglotografiacutea es una de las teacutecnicas propuestas ju nto con la fotogloshytografiacutea la kimografiacutea la electrofonetografiacutea y otras para valorar diferentes aspectos de la proshyduccioacuten foneacutetica de los pacientes Sin embarshygo existen estudios (38) que proponen la utishy

401


Fig 14-33 Y 14-34 Diferentes patrones de contacto labial seguacuten mide el programa PDS del profesor Umemori corresponden claramente a diferentes tipos de maloclusioacuten

lizacioacuten de la electroglotograHa como un meacutetoshydo muy praacutectico en el estudio de la deglucioacuten ya que mide con precisioacuten el movimiento de los pliegues gloacuteticos en cualquier proceso fisioloacutegishyco (Figs 14-35 Y 14-36) La relacioacuten temporal de este proceso con el movimiento de la lengua al tragar debe ser estrecha y por ello puede ser importante en el diagnoacutestico de algunos pacienshytes con problemas funcionales al deglutir Para evaluar la efectividad de esta teacutecnica en la medicioacuten de la deglucioacuten Firmin Reilly y Fourcin (38) llevaron a cabo un estudio comshyparando la capacidad de algunas de las teacutecnicas utilizadas (Fig 14-37) para determinar los moshymentos claves del proceso deglutorio (que cuando e s n orrna t debe incluir un sonido disshycreto inicial y un sonido discreto final (Fig 14shy38) llegando a la conclusioacuten de que el mejor meacutetodo de valoracioacuten de todo ello es la electroglotografiacutea

Articulografiacutea Actualmente se han incorporado interesantiacuteshysimos avances para el diagnoacutestico de ortodonshycia en la teacutecnica conocida como articulografiacutea electromagneacutetica(39) (EMA) En ella medianshyte la colocacioacuten de un casco n con transmisoshyres electromagneacuteticos y sensores apropiados en diferentes partes del sistema masticatorio (Figs 14-39 y 14-40) podemos valorar el moshy

vimiento exacto de diferentes estructuras dushyrante la deglucioacuten fonacioacuten etc (Fig 14-41) Ademaacutes los aparatos de articulografiacutea incluyen normalmente ademaacutes anaacutelisis electropalatoshygraacutefico kinesiograacutefico y electroglotograacutefico

3 Respiracioacuten

La respiracioacuten es una de las funciones que tieshynen lugar en la extremidad cefaacutelica con mayor importancia para nosotros Sabemos bien que los pacientes con respiracioacuten predominanteshymente oral tienen bastantes maacutes problemas de tipo odontoestomatoloacutegico en general y ortodoacutencicos-ortopeacutedicos en particular mashyyor predisposicioacuten a la respiracioacuten oral a la posterorrotacioacuten mandibular al desarrolIo de formas de arcada estrechas etc (40-43) En resumen la respiracioacuten como la masticashycioacuten y la deglucioacuten es una actividad refleja que debe llevarse a cabo por las fosas nasales

Medicioacuten

bull Una de las variables que puede medirse con la ayuda del ordenador para evaluar el estreacutes que puede ir asociado a un problema de disfuncioacuten articular es la respiracioacuten Para valorar si en el paciente predomina la respiracioacuten abdominal o toraacutecica por ejemshyplo puede utilizarse un moacutedulo especial del

Fig 14-35 Colocacioacuten de los electrodos para elecshytroglotografiacutea

sistema TIMM (Fig 14-42) que puede meshydir ademaacutes la electromiografiacutea como heshymos visto y tambieacuten la tempera tura cutaacuteshynea superficial la ac tividad eleacutec trica de la superficie de la piel y la frecuencia cardiacuteashyca Todo ello se vuede usar en conjuncioacuten en maniobras de biofeedback cuando hay problemas de dolor facial o articular

Fig 14-36 Uno de los graacuteficos que se pueden obteshyner en la pantalla al hacer estudios electroglotograacuteficos

Fig 4-37 Procedimientos utilizados en el estudio de Firmin y cols (38) para valorar la utilishydad de diferentes meacutetodos de medicioacuten de la deglucioacuten

Fig 14-38 Outputs de los sensores para una deglushycioacuten tiacutepica Ear =sonda auricular Accel = aceleroacute metro Neck = microacutefono cervishycal Lx= laringoacutegrafo Beginning = Inishycio IDS = Sonido discreto inicial FDS = Sonido discreto final END = Final (toshymado de Firmin y cols 38

40 3

Fig 14-39 Colocacioacuten y localizacioacuteri de sensores para articuiografiacutea

Fig 14-40 Articul6grafo

Fig 14-41 Medicioacuten articulograacutefica en el espacio de diferentes puntos del sistemaestomatogshy

naacutetico dorso de la lengua paladarparte media de la lengua punta de la lengua incisivo superior incisivo inferior labio superiory labio inferior

bull Para valorar si el paciente suele respirar por la boca puede utilizarse la teacutecnica otorrinoshylaringoloacutegica de la rinomanometriacutea asistishyda por ordenador Entre los sistemas que lo hacen destaca el RYNO (Hg 14-43) que valora el aire expelido por la nariz del pashyciente usando una maacutescara especial que valora el flujo y la intensidad de aire El sisteshyma SNORS que tambieacuten incluiacutea el electroglotoacutegrafo el laringoacutegrafo y el electropalatoacutegrafo tambieacuten dispone de un sistema para valorar el grado de paso de aire por la nariz y la boca durante determinadas actividades (sobIe todo foneacuteticas) (Fig 14shy44) Existen otros sistemas que ayudan a valorar la respiracioacuten como el NasoMeter

4 Fonacioacuten

Para que suceda la fonacioacuten deben intervenir en primer lugar el diafragma los pulmones y la traacutequea que impulsan el aire que se requiere para la pronunciacioacuten de las palabras en el vershydadero aparato de la fonacioacuten que estaacute comshypuesto por la laringe y las cuerdas vocales el aire proyectado produce los distintos sonidos que se articularaacuten despueacutes en las cavidades bushycal y nasal mediante una serie de vaacutelvulas que estaacuten formadas por los labios dientes lengua paladar binado y paladar duro (Hg 45) La cavishydad buca~ las fosas nasales y los senos maxilares actuacutean como cavidades de resonancia mientras que la faringe da timbre y volumen a la voz Algunos autores (44-48) han observado que los pacientes que fuerzan o utilizan de forma inadeshycuada sus capacidades de canto o foneacuteticas los problemas articulares y ortodoacutencicos suelen ser maacutes graves Por ello recomiendan utilizar detershyminadas teacutecnicas de valoracioacuten de la voz de uso predominante en logopedia y foniatriacutea que ayushydan a valorar la intensidad de la voz el espectro de frecuencia la frecuencia fundamental y otras caracteriacutesticas (Figs 14-46 A y B Y 14-47) Exisshy

404

Capiacutetulo XIV

Fig42 El tubo de goma incorporado en un sisshytema de biofeedback computerizado que tambieacuten incluye medicioacuten de variables como el pulso cardiacuteaco la actividad eleacutecshytrica deacutermica superficial la electroshymiografiacutea etc mide el grado de distenshysioacuten en la zona abdominal o toraacutecica para valorar el grado de respiracioacuten abdominal o toraacutecica realizado por el paciente en el procedimiento que interese

Fig 14-43 Pantalla de resultados de anaacutelisis rinoshy Fig 14-44 El sistema SNORS reg ofrece ademaacutes de manomeacutetrico computerizado (programa una parte de electropalatografiacutea electroshyRYNO) Cuanto maacutes verticales sean las glotografiacutea laringografiacutea y anaacutelisis fonetoshyliacuteneas roja y azul menor resistencia ofreshy graacutefico la posibilidad de estudiar el flujo ce la nariz al paso del aire (maacutes faacutecil es la de aire por la nariz y por la boca al realizar respiracioacuten nasal) Cada liacutenea (color) reshy determinadas actividades (como por ejemshypresenta un lado de las fosas nasales plo determinar determinados fonemas) (una narina) La columna de cada color indica el flujo

de aire que pasa por la narizmiddoto por la boca

ten muchos sistemas informatizados que proporshy nominar electrofonetografiacutea entre ellos el cionan este tipo de informacioacuten que se suele de- SNORS el Speechmaster y otros

405


Fig 14-45 Vaacutelvulas musculoesqueleacuteticas de la fonacioacuten (1) Glotis (2) Vaacutelvula palatofariacutengea (3) Vaacutelvula velolingual (4) Vaacutelvula palatolingual (5) Vaacutelvula alveololingual (6) Vaacutelvula linguodental (7) Vaacutelvula labiodental (8) Vaacutelvula bishylabial A B Y e son vaacutelvulas accesorias que se utilizan en defectos de la fonacioacuten (cuerdas vocales falsas linguofaringe y narinas)

Otras teacutecnicas de valoracioacuten sirven para evashyluar otros aspectos relacionados Asiacute por ejemshyplo la fotoglotografiacutea y la electroglotografiacutea sirven para valorar los pliegues vocaacutelicos dushyrante la fonacioacuten etc

Postura

Existen muchos autores que relacionan postushyras pobres del cuerpo (con alteraciones de la columna cervical hiperextensiones etc) con problemas de dolor facial y tambieacuten con el deshysarrollo de determinados problemas maloclushysivos Asiacute el DI Joseph Ventura relaciona mushychas de las algias presentes a las que no enconshytramos explicacioacuten con desarrollo de probleshymas posturales adquiridos a lo largo de los antildeos Por ello cada vez estaacute maacutes claro que en el esqueshyma de relacioacuten entre forma y funcioacuten debemos antildeadir un tercer aspecto que es el de la postura global del cuerpo humano y tambieacuten de la exshytremidad cefaacutelica y sistema masticatorio

110 elfI 11 =~

Fig 14-46 A Y 14-46 B Algunas pantallas de anaacutelishysis electrofonograacutefico Programa peechmaster I~

Fig 14-47 Anaacutelisis electrofonetograacutefico realizado por el programa SNORS +~

Por lo tanto como resaltan Ustrell y Duraacuten (2) conviene valorar la existencia de

1 Extensiones cervicales 2 Flexioacuten cervical 3 Tensioacuten de la musculatura facial

406

Fig 14-48 Anaacutelisis computerizado de la postura del cuerpo humano realizado con el prograshyma Posture Pro Vdel Dr loseph Ventura

4 Tensioacuten de la musculatura del cuello

5 Tensioacuten de los muacutesculos maseteros 6 Rinolalia (abierta o cerrada)

7 Ronquidos

8 Babeos

A todo ello cabe antildeadir problemas globales tanto en sentido transversal como vertical en la postura general de todo el cuerpo Asiacute se reconocen problemas especialmente cuando la postura habitual de la cabeza es de excesivo adelantamiento en la actividad habitual

Medicioacuten Posture Pro del Dr Joseph Ventura Para la medicioacuten del aspecto postural del cuershypo y poderlo relacionar con el status oc1usal del paciente uno de los programas maacutes utiles es el Posture Pro V del DI Joseph Ventura (Fig 14-48) Ademaacutes de valorar las alteraciones posturales determina mediante la aplicacioacuten de una foacutermula aproximada el porcentaje de fuerza extra indeseable que debe realizar la

Fig 14-49 El Dr lohn Christman mostrando los ejershycicios de su programa Power PostureSpara mejorar posturas corporales alteradas

musculatura cervical para mantener la cabeza en funcioacuten de las alteraciones posturales deshytectadas Para meiorar las alteraciones posturales y fa shyvorecer la estabilidad en la correccioacuten ortodoacutenshycica y articular para algunos autores vale la pena llevar a caboalgunos ejercicios como el programa PowerPosture propuesto por e Dr John Christman (19) (Eg 49) que se revela como especialmente uacutetil o determinados proshygramas de fisioterapia como los propuestos por el Dr Tare Hansson (50) por ejemplo Ademaacutes existen otras aproximaciones que tieshynen en cuenta la totalidad de organismo su posshytura y su equilibrio na tural a la hora de determishynar el mejor tratamiento Asiacute entre otras detershyminadas teacutecnicas de yoga y acupuntura parece

407

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410


bull Si es o IIKVlJ UtUiexcl

Si es hipotoacutenica o hiacutepertoacuteOlca esencial en todo el

movia-lientos muy UUltlJb

oelO(lOS de tiempo muy cortos incluso

de teshy

siacuteno que conviene valorarlo en relacioacuten con el tashy

cavidad ademaacutes de SU LVjjUl~liexcliexcl

mediante la anoacuteshymalas de la lengua favorecer que la mayoriacutea nuestros tratamientos de

sean maacutes y de realizar

2 Evaluacioacuten de la oclusioacuten

Como es racteriacutesticas de la VLJU~liUll de diastemas (Figs 14-02 a

anormales En relacioacuten cona es tamshy

bieacuten importante valorar la existencia de o UJltCl UC

3 Evaluacioacuten del frenillo lingual

interesa es demasiado corto para permitir el movimiento

apropiado la punta lengua tanto hacia como hacia

4 Evaluacioacuten de labios

si labios estaacuten o cerrados en si el supeshy

riacuteor es corto si los lablOS son y SI

el superior o el inferior estaacuten evertidos

S Evaluacioacuten del paladar oacuteseo

6 Evaluacioacuten del paladar blando

contrae las alas de ya que esto indica que se estaacute intenshy

tando compensar

gea

7 Evaluacioacuten de las arrugas palatinas

Unas arrugas atiacutepica ya que la

no ejerce en

8 Adenoides yamiacutegdalas

hicieron

o HHliUWCh que en su visioacuten las divide seguacuten el espacio que

libre desde el 1 al nivel

9 Evaluacioacuten morfoloacutegico de otras estructuras

Tambieacuten conviene valorar el tamantildeo menshy

toacuten uuml o las caracteriacutesticas

visuales de a zona

etc)


Funcioacuten




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Postura


110 elfI 11 =~





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7 Ronquidos

8 Babeos





407

Bibliografiacutea










7















CRC Press 1994





21 McBeth







1997




Den Res 192444174-214





1999











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1524-7



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8 Babeos





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Capítulo XIV. Diagnóstico de la relación entre forma ... · 4.02. "Casco" que se pone el paciente y que recoge los datos que manda el imán cuando s.e mueve la mandíbula. •