Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 10 - Página 1

10ATUALIZAÇÃO EM HIPERTENSÃOPULMONAR PRIMÁRIADr. Rogério Souza

Médico Assistente Doutor do Serviço de Pneumologia InCor / HCFMUSP

Dr. João Marcos SalgeMédico Assistente do Serviço de Pneumologia InCor / HCFMUSP

Dr. Marcelo Hisato KuwakinoMédico Colaborador do Serviço de Pneumologia InCor / HCFMUSP

Introdução

A hipertensão pulmonar é uma manifestação devárias doenças que acometem tanto o sistemacardiovascular, quanto o sistema respiratório. Define-se como hipertensão pulmonar a presença de pressãomédia de artéria pulmonar > 25 mmHg em repouso,ou > 30 mmHg no exercício 1.

O reconhecimento de uma doença vascular comocausa de hipertensão pulmonar foi descrito pela pri-meira vez em 1891, por Romberg 2. O termo hiper-tensão pulmonar primária foi, porém, utilizado pelaprimeira vez em 1951, por Dresdale 3. Esse termo, emuso até os dias atuais, passou a descrever os quadrosde hipertensão pulmonar em que um fator causal rela-cionado à hipertensão não fosse identificado 4.

Dessa maneira, classificava-se a hipertensão pul-monar em primária (ou idiopática) e secundária (oucom causa conhecida). Com o passar do tempo, vári-as situações clínicas que predispunham ou cursavamcom hipertensão pulmonar foram identificadas, o quefez com que o diagnóstico de hipertensão pulmonarprimária fosse se tornando, cada vez mais, um diag-nóstico de exclusão.

A baixa capacidade de estratificação dessa clas-sificação clínica/etiológica da hipertensão pulmonar,além do fato dela privilegiar o desconhecimento a res-peito da HPP, fizeram com que, em 1998, a Organiza-ção Mundial de Saúde adotasse uma nova classifica-ção para os quadros de hipertensão pulmonar, pauta-da principalmente no sítio ou mecanismo fisiopatológico

envolvido com o achado de hipertensão pulmonar 5.Essa nova classificação pode ser visualizada na Tabe-la 1.

Tabela 1Classificação diagnóstica1 - Hipertensão pulmonar arterial

1.1- Hipertensão pulmonar primáriaa) Esporádicab) Familiar

1.2 -Relacionada a:a) Doenças do Colágenob) Shunts sistêmicos / pulmonares con-gênitosc) Hipertensão portald)Infecção pelo HIVe)Drogas / toxinas

1– Anorexígenos2–Outras

f) Hipertensão pulmonar persistente doneonatog) Outras

2 – Hipertensão pulmonar venosa2.1 Cardiopatia de câmaras esquerdas2.2 Valvopatias esquerdas2.3 Compressão extrínseca das veiaspulmonares

a)Mediastinite fibrosanteb)Tumores / adenopatias

2.4 Doença Pulmonar veno-oclusiva2.5 Outras

Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 10 - Página 2

3 – Hipertensão pulmonar associada a pneumopatia e/ ou hipóxia

3.1 DPOC3.2 Doença intersticial pulmonar3.3 Doenças respiratórias relacionadas ao sono3.4 Hipoventilação alveolar3.5 Exposição crônica a altas altitudes3.6 Doença pulmonar neonatal3.7 Displasia alvéolo-capilar3.8 Outras

4 – Hipertensão pulmonar devido a doença embólicae / ou trombótica crônica

4.1 Obstrução tromboembólica das artériaspulmonares proximais4.2 Obstrução de artérias pulmonares distais

a)Embolia pulmonarb)Trombose in situc)Anemia falciforme

5 – Hipertensão pulmonar devido a afecções dos va-sos pulmonares

5.1 Inflamatóriaa)Esquistossomose, sarcoidoseb)Outras

5.2 Hemangiomatose capilar pulmonarEsse tipo de abordagem permite, já em um pri-meiro momento, a estratificação de risco de de-senvolvimento de hipertensão pulmonar associ-ada a uma condição pré-existente, o que, cer-tamente, leva a uma abordagem diferenciada dospacientes com pré-disposição à hipertensão pul-monar.

EpidemiologiaEstima-se que a incidência de HPP nas popula-

ções européias e norte-americanas seja de aproxima-damente 1 a 2 casos por milhão por ano; sendo que,condições que predispõem ao desenvolvimento de hi-pertensão pulmonar, como por exemplo, o uso demoderadores de apetite, possam elevar essa incidên-cia em até 25 vezes 6 7 8.

Cerca de 6% dos casos de HPP são descritoscomo casos familiares. Do estudo desses casos, con-clui-se que a doença tem transmissão autossômicadominante, com penetrância incompleta, tendo sidoidentificado no braço longo do cromossomo 2, pelomenos um gene responsável por essa forma da doen-

ça, chamado PPH1 9.O diagnóstico da doença se faz, em geral, na quar-

ta década de vida, existindo uma predominância clarano sexo feminino, tanto nos casos em crianças quantoem adultos, que chega a ser até 3 vezes maior que nosexo masculino 10.

Além dos casos familiares e da predominânciada HPP no sexo feminino, vários outros fatores sãoconsiderados como fatores de riscos para o desen-volvimento da doença; esses fatores, assim como ograu de evidência como risco de doença, podem servistos na Tabela 2 5.

Tabela 2 - Classificação do risco de desenvol-vimentode hipertensão pulmonar

A – Drogas e Toxinas1 – Risco estabelecido

•Aminorex•Fenfluramina•Óleo de colza

2 – Risco muito provável•Anfetaminas•Triptofano

3 – Risco possível•Meta-anfetaminas•Cocaína•Quimioterápicos

4 – Risco pouco provável•Anti-depressivos•Anticoncepcionais orais•Terapia estrogênica•Tabagismo

B – Condições médicas e demográficas1 – Risco estabelecido

•Sexo feminino2 – Risco possível

•Gestação•Hipertensão arterial sistêmica

3 – Risco pouco provável•Obesidade

C – Doenças1 – Risco estabelecido

•Infecção pelo HIV2 – Risco muito provável

•Hepatopatia com hipertensãoportal

Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 10 - Página 3

•Doenças do Colágeno•Shunts cardíacos pulmonares-sistêmicos

3 – Risco possível•Doenças da tireóide•Terapia estrogênica•Tabagismo

FisiopatologiaA HPP é uma doença classicamente descrita

como de acometimento dos ramos arteriais da circu-lação pulmonar 11, embora os acometimentos capilare venoso também sejam descritos, mas com menorimportância 12. Exceção se faz à apresentação veno-oclusiva da hipertensão pulmonar primária, na qual oacometimento venular é o mais significativo 13.

O conceito de perda de complacência vascular éo principal responsável pelo entendimento dafisiopatologia da hipertensão pulmonar. A circulaçãopulmonar apresenta menor espessura muscular em suacamada média, caracterizando-se, assim, como umacirculação do tipo alto fluxo com baixa pres-são, ou seja, de alta complacência 14. É jus-tamente a alteração na complacência dosistema circulatório pulmonar que vai serresponsável pela limitação característica depacientes com hipertensão pulmonar.

De uma forma geral, três mecanismosestão intimamente ligados à fisiopatologiada perda de complacência vascular oramencionada:

a)Vasoconstriçãob)Remodelação Vascularc)Trombose in situ

Um esquema bastante interessante foisugerido para explicar os eventos respon-sáveis pela patogênese da hipertensão pul-monar primária 15 (Figura 1). Acredita-se,porém, que outros quadros de hipertensãopulmonar assumam características muito se-melhantes, divergindo na seqüência inicialdos eventos.

Apresentação ClínicaO sintoma mais precoce da HPP é

dispnéia aos esforços, que por ser extre-

mamente inespecífico, acaba, na maior parte dos ca-sos, sendo atribuída à falta de preparo físico. A dispnéiatem caráter progressivo, no evoluir da doença, e refle-te a incapacidade de se aumentar o débito cardíacoadequadamente durante o esforço. 1 11

Outros sintomas incluem ainda: síncope ou pré-sincope (relacionada à gravidade da doença); dorprecordial (relacionada à isquemia do ventrículo direi-to), cansaço e edema periférico.

Cerca de 10% dos pacientes apresentam fenô-meno de Raynaud, também associado à maior gravi-dade da doença, mesmo sem o diagnóstico de qual-quer colagenose. Outro sintoma relativamente freqüen-te é o de rouquidão, causada pela compressãoextrínseca do nervo laríngeo recorrente (por ramosdilatados da artéria pulmonar).

Os sinais encontrados no exame físico variammuito com o desenvolver da doença; desde um examefísico praticamente normal no início dos sintomas, oque acaba retardando o diagnóstico por até 2 anos10;até os achados característicos de insuficiência cardía-

Figura 1: Possível Patogênese para Hipertensão PulmonarPrimária

Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 10 - Página 4

Figura 2 – Algoritmo de investigação da hipertensãopulmonar

ca direita, com estase jugular, hepatomegalia, edemade membros inferiores e ainda hiperfonese de B2 epresença de B3 e B4.

Investigação diagnósticaUm algoritmo diagnóstico bastante interessante

foi proposto por Gaine em 1998, e, embora váriosnovos exames ou ainda novas abordagens possam serfeitas, serve como base para a investigação diagnósticapadrão a ser feita frente a um quadro de hipertensãopulmonar diagnosticada ou suspeita (Figura 2). 1

Ecocardiografiacom Doppler

Na suspeita de hipertensão pul-monar, a ecocardiografia é, na mai-oria das vezes, o primeiro exame aindicar a presença de hipertensão arterial pulmonar.Os achados ecocadiográficos incluem: aumento decâmaras direitas, insuficiência tricúspide, movimentoparadoxal do septo interventricular e menos comumentederrame pericárdico e insuficiência tricúspide. 10 16

A ecocardiografia tem ainda como fator de gran-de importância, a capacidade de estimar os valorespressóricos do sistema arterial pulmonar, o que possi-bilita o acompanhamento da doença ao longo do tra-tamento17. Para essa estimativa, vários índices são uti-lizados, entre eles: a velocidade do refluxo tricúspide;o tempo de aceleração do fluxo pela valva pulmonar;as dimensões do ventrículo direito e a variação do ca-libre da veia cava inferior ao longo ciclo respiratório,por exemplo.

A ecocardiografia transesofágica traz ainda acrés-cimos na investigação da hipertensão pulmonar, poraumentar a sensibilidade diagnóstica de defeitos car-díacos congênitos, porém sua indicação deve ser indi-vidualizada.

Radiografia de TóraxA radiografia de tórax tem achados diversos no

decorrer da doença, sendo normal em boa parte doscasos no início dos sintomas. Seus achados mais ca-racterísticos incluem o aumento no calibre dos troncosarteriais pulmonares e a dilatação das câmaras direi-tas. 4

A radiografia de tórax tem ainda função na inves-tigação das doenças do parênquima pulmonar que

podem levar ao desenvolvimento de hipertensão pul-monar secundária, como por exemplo DPOC e doen-ças intersticiais pulmonares. (FIGURA 3)

Figura 3: Radiografia de tórax evidenciando aumentoimportante do calibre das artérias pulmonares (seta)

s

Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 10 - Página 5

Tomografia de TóraxA tomografia de tórax vem ganhando cada vez

mais importância no estudo de pacientes com hiper-tensão pulmonar, por permitir o estudo combinado doparênquima e da circulação pulmonar.

A tomografia de alta resolução permite o reco-nhecimento do acometimento do interstício pulmonarassim como do padrão de doença veno-oclusiva, va-riante rara da hipertensão pulmonar primária, de mai-or gravidade, cujo diagnóstico é, em grande parte,dependente do reconhecimento do padrão radiológi-co. 18

A tomografia de alta resolução permite, ainda, aidentificação de sinais sugestivos de hipertensão pul-monar, como o alargamento do tronco da artéria pul-monar e a presença de relação entre o diâmetro arté-ria e o diâmetro do brônquio adjacente maior do que1. Mais recentemente, o desenvolvimento daangiografia pulmonar pela tomografia vem permitindoo estudo do padrão tromboembólico como causa dehipertensão pulmonar, anteriormente só estudado atra-vés do mapeamento de inalação perfusão e daangiografia pulmonar convencional. 19 (FIGURA 4)

Provas de função pulmonarA realização de provas de função pulmonar é

passo obrigatório na investigação de quadros de hi-pertensão pulmonar, por permitir avaliar a presençade doenças pulmonares outras, assim como quantificarsua gravidade, particularmente nos padrões obstrutivos.

Na HPP, os achados espirométricos e nos volu-mes pulmonares são habitualmente normais, embora

s

s

Figura 4: Tomografia de tórax evidenciando aumentoda relação artéria/brônquio (seta – à esquerda) eaumento do diâmetro do tronco arterial pulmonar (setaà direita)

um padrão de restrição leve seja relativamente comum.Já a capacidade de difusão do monóxido de carbonoé geralmente diminuída, sendo que esta diminuição nãotem correlação direta com a gravidade da doençavascular pulmonar.

Mapeamento pulmonar de inalação/perfusãoPor sua baixa invasividade e alta sensibilidade

diagnóstica, o mapeamento de inalação/perfusão é,ainda hoje, o exame de escolha na investigação e ex-clusão dos quadros tromboembólicos crônicos comocausa de hipertensão pulmonar; embora, como já foimencionado, o valor da angiografia através datomografia de tórax venha aumentando com o desen-volver da técnica.

Nos casos em que o mapeamento pulmonar nãoé capaz de excluir a presença de tromboembolismoou quando são constatados múltiplos defeitos deperfusão, a realização da arteriografia pulmonar se faznecessária, inclusive para se avaliar a possibilidade deresolução cirúrgica do quadro (p.e.tromboendoarterectomia). 11 10 20

Estudo do sonoPacientes com hipertensão pulmonar que apre-

sentem sintomatologia compatível com distúrbios dosono (principalmente sonolência diurna), devem sersubmetidos a uma polissonografia, uma vez que até20% dos pacientes com apnéia do sono apresentamhipertensão pulmonar. 21

Estudo da Função HepáticaPacientes com hipertensão portal têm maior

chance de desenvolver hipertensão pulmonarconcomitante, caracterizando assim a síndrome por-to-pulmonar (não confundir com síndrome hepato-pulmonar, onde a resistência vascular pulmonar é bai-xa, pois o que ocorre é justamente vasodilatação pul-monar, com aparecimento de efeito shunt levando ahipoxemia e aumento do gradiente alvéolo-arterial deoxigênio). A síndrome porto-pulmonar acontece, emgeral, em pacientes com hepatopatia associada (ape-nas 10% dos pacientes apresentam hipertensão portalde causa não hepática); porém a gravidade da síndromenão esta relacionada à gravidade da hepatopatia e emvirtude disso, o real papel do transplante hepático nasíndrome porto-pulmonar ainda não está estabeleci-

Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 10 - Página 6

do. O reconhecimento da síndrome porto-pulmonarse faz necessário porque exercerá influência direta tantono tratamento da hipertensão pulmonar, quanto no tra-tamento da hepatopatia, quando existente.22

SorologiasEntre os exames sorológicos a se solicitar, du-

rante a investigação da hipertensão pulmonar, pode-mos caracterizar 2 objetivos: detecção do HIV edetecção de colagenose oculta.

HIV – Cerca de 0,5% dos pacientes soropo-sitivos apresentam hipertensão pulmonar. Embora partedesses pacientes apresentem infecções pulmonares derepetição, que poderiam justificar a presença de hi-pertensão pulmonar, parte deles nunca tiveram qua-dros respiratórios; nesses casos, o mecanismo envol-vido na gênese da hipertensão pulmonar e o motivo damaior incidência neste grupo ainda não foram esclare-cidos. 23

Detecção de colagenose oculta – embora não sejao mais freqüente, muitas das doenças do colágenopodem ter como manifestação inicial, o acometimentovascular pulmonar ou, ainda, ter esse quadro comoúnica manifestação pulmonar, mesmo em vigência deum quadro sistêmico exuberante. Isso tem particularimportância na esclerodermia. Dessa forma, devem sersolicitadas como investigação inicial nos pacientes comhipertensão pulmonar, as dosagens de FAN, FR eANCA. 1 11

TratamentoEstabelecido o diagnóstico de HPP, a aborda-

gem terapêutica se divide em 2 etapas distintas: trata-mento dos fenômenos associados e vasodilatação pul-monar. Um algoritmo de tratamento da HPP pode servisualizado na figura 5. 24

Tratamento dos fenômenos associadosVárias medicações são utilizadas no controle clí-

nico de pacientes com hipertensão pulmonar primária,independente da terapia vasodilatadora. A seguir dis-cutiremos as mais utilizadas, com ênfase na sua apli-cação clínica.

1 - AnticoagulaçãoDentre as complicações relacionadas à hiperten-

são pulmonar que necessitam ser tratadas, os fenôme-nos trombóticos têm particular importância. O uso de

Figura 5 – Algoritmo de tratamento da HPP

anticoagulantes na prevenção desses fenômenos au-mentou a sobrevida de pacientes com hipertensão pul-monar primária de 31% para 62% 25. Esses fenôme-nos trombóticos estariam relacionados não apenas àpresença de baixo fluxo na circulação pulmonar, mastambém a uma injúria endotelial 13. De forma geral,procura-se manter o paciente com hipertensão pul-monar primária sob anticoagulação tendo-se comoobjetivo manter o INR próximo a 2. 5 1 11

2 - DigoxinaO uso de digoxina na HPP ainda é controverso,

embora evidências mais recentes têm sustentado esseuso. A digoxina, como agente inotrópico, é o principal

Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 10 - Página 7

foco de discussão; até que ponto ela consegue con-trapor os efeitos inotrópicos negativos dosbloqueadores de canal de cálcio ainda não foi total-mente determinado, embora esse efeito lhe tenha sidocreditado 5 por outro lado, o uso de digoxina em paci-entes com HPP mostrou reverter a ativação neuro-hormonal existente, com a diminuição do nível séricode aminas simpatomiméticas. 11

3 - DiuréticosO uso de diuréticos visa o controle do edema

nos paciente HPP; edema esse secundário tanto aoaumento do volume intravascular de pacientes comdisfunção ventricular direita grave, quanto secundárioao uso de altas doses de bloqueadores de canal decálcio. 1

4 - OxigênioO uso de oxigênio em pacientes com HPP não

mostrou benefício a longo prazo, exceto nos pacientesque apresentavam hipoxemia em repouso ou após ati-vidade física; portanto, a indicação de oxigênio domi-ciliar segue praticamente as mesmas orientações dasoutras doenças respiratórias. 1

Vasodilatação pulmonarA utilização de drogas que tivessem ação exclu-

siva sobre a circulação pulmonar, de forma a provo-car vasodilatação com conseqüente queda da resis-tência vascular pulmonar e aumento do débito cardía-co, seria a terapia de escolha para pacientes com hi-pertensão pulmonar. Essa porém, não é uma reali-dade em virtude unicamente do termo “exclusiva”. Nãoexistem, hoje, drogas que tenham ação exclusiva so-bre o sistema vascular pulmonar, de forma que odirecionamento maior dos estudos visando avasodilatação pulmonar é descobrir drogas que tenhamação “predominante” no sistema vascular pulmonar,com baixa repercussão sistêmica.

Como já descrito, o fenômeno devasoconstrição tem particular importância na gêneseda hipertensão pulmonar; porém, os pacientes comhipertensão pulmonar primária apresentam grausheterogênios de vasoconstrição, o que faz com quenão haja uma resposta uniforme ou previsível às tera-pias vasodilatadoras existentes atualmente.

A resposta de vasodilatação ideal seria aquelaem que houvesse uma redução significativa da resis-tência vascular pulmonar, com aumento do débito car-

díaco em conseqüência. O problema é que apenas 20a 30 % dos pacientes apresentam esse tipo de res-posta. 25

A descoberta dessa “população derespondedores” dentre os pacientes com hipertensãopulmonar primária tem particular importância, pois aabordagem terapêutica quanto à vasodilatação é par-ticularizada quanto a “respondedores” e “nãorespondedores” .

Para a caracterização de pacientes em“respondedores” e “não-repondedores”, faz-se o tes-te hemodinâmico com vasodilatadores de curta dura-ção. Esse teste é realizado através da cateterização daartéria pulmonar, o que permite avaliar as pressões daartéria pulmonar, e da medida do débito cardíaco (nocaso do cateter de Swan-Ganz – através da técnicade termodiluição); esses dados, em última análise, per-mitem o cálculo da resistência vascular pulmonar.

Até o momento, medidas não invasivas do débi-to cardíaco não mostraram confiabilidade ereprodutibilidade suficiente que suportem o seu em vezda cateterização da artéria pulmonar

Após a obtenção desses parâmetros na condi-ção basal do paciente, faz-se a administração dovasodilatador de curta duração. Os vasodilatadoresutilizados atualmente nesse teste hemodinâmico são:prostaciclina endovenosa; adenosina endovenosa e oóxido nítrico inalatório.

Segue-se, então, a obtenção dos mesmosparâmetros em vigência dos vasodilatadores. São con-siderados “respondedores” os pacientes que apresen-tarem queda de 20% na resistência vascular pulmonare manutenção ou preferencialmente aumento no débi-to cardíaco. Os pacientes “respondedores” são os quedemonstraram benefício com o uso prolongado debloqueadores de canal de cálcio, em altas doses, sen-do que os mais utilizados são a Nifedipina e o Diltiazem,embora já existam alguns trabalhos com amlodipina.O uso dos bloqueadores de canal de cálcio em paci-entes “não-respondedores” pode estar relacionadocom maior número de complicações hemodinâmicas,não sendo , portanto, recomendado. 25

Os pacientes “não-respondedores” ou aquelesque apresentam deterioração clínica em vigência debloqueador de canal de cálcio têm indicação de utili-zar prostaciclina ou seus análogos. A prostaciclina éum vasodilatador produzido pelo endotélio vascular.

Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 10 - Página 8

Vários estudos demonstraram que os níveis séricos deprostaciclina estão diminuídos na hipertensão pulmo-nar primária. Foram esses achados preliminares queincentivaram o uso da prostaciclina em ensaios clíni-cos. O uso endovenoso contínuo de prostaciclina de-monstrou benefícios hemodinâmicos, clínicos e na di-minuição da mortalidade de pacientes com HPP. 27

As grandes limitações ao uso da prostaciclinaem nosso meio são o custo excessivo da medicação,principalmente para a importação, uma vez que nãoexiste fabricação no Brasil; e a manutenção de um ca-teter central por longo período.

Novas drogas para o tratamento da HPPVárias outras medicações que interferem na cas-

cata de eventos da HPP vêm sendo desenvolvidas nosúltimos anos. Algumas já estão aprovadas para usoclínico enquanto que as demais estão em estudos faseIII ou IV.

IloprostO Iloprost é um análogo da prostaciclina, que tem

como característica a sua maior estabilidade e meia-vida. Vários estudos já demonstraram a eficácia douso inalatório do iloprost em HPP e em hipertensãopulmonar secundária a colagenoses. 28 29

A medicação, porém, também apresenta custoelevado e exige um grande número de inalações diári-as, o que limita, em parte, a aderência ao tratamento.Vem sendo desenvolvida uma apresentação em aerosolna tentativa de diminuir essa limitação.

BeraprostO beraprost é um análogo oral da prostaciclina.

Estudos prospectivos estão sendo levados a termo,embora já existam estudos retrospectivos não contro-lados evidenciando melhora da sobrevida dos pacien-tes com HPP quando comparado a controles históri-cos.

Bostenan e SitaxsentanSão inibidores da endotelina, com formulações

orais. A endotelina é um potente vasoconstritor cujonível sérico se encontra elevado em pacientes com hi-pertensão pulmonar, podendo, portanto, fazer parteda fisiopatologia da HPP. A eficácia clínica dosinibidores de endotelina na HPP ainda não foi com-

provada.

RemodulinÉ um outro análogo da prostaciclina, mais está-

vel, de uso subcutâneo através de uma bomba demicroinfusão. Sua estabilidade em temperatura ambi-ente se apresenta como uma vantagem em relação àprostaciclina (que necessita refrigeração contínua). Nomomento foram encerrados os estudos fase IV, sendoaguardada a sua liberação para uso clínico nas EUA.

SildenafilExistem relatos isolados de pacientes com HPP

que mantiveram a resposta terapêutica após a inter-rupção do uso de prostaciclina e início do uso desildenafil. Seu papel no controle da pressão arterialpulmonar, através da indução de liberação de óxidonítrico, começa a ser melhor estudado agora.

Tratamento cirúrgico da HPPSão duas as alternativas cirúrgicas para o trata-

mento da HPP: o transplante pulmonar e a septostomiaatrial.

A septostomia atrial é uma alternativa de trata-mento em locais onde o transplante pulmonar ainda éincipiente e para pacientes que apresentem insuficiên-cia ventricular direita recorrente apesar da otimizaçãodo tratamento. É ainda, um procedimento reservado acentros de referência no tratamento de hipertensãopulmonar e com experiência na realização deseptostomias. Os pacientes deverão ter saturação ar-terial de oxigênio de pelo menos 90% antes do proce-dimento, uma vez que a criação do shunt direita-es-querda certamente leva a uma queda acentuada des-ses valores. 30 5

O transplante pulmonar, por sua vez, é a alterna-tiva terapêutica reservada aos casos com falha no con-trole clínico. Cerca de 3,9% dos transplantes unilate-rais de pulmão e 9,2% dos bilaterais têm HPP comodoença de base, segundo o registro da Sociedade In-ternacional de Transplante de Coração e Pulmão noano 2000.

A principal indicação de transplante pulmonarpara pacientes com hipertensão pulmonar é a deterio-ração funcional (classe funcional III ou IV NYHA) emvigência de tratamento otimizado; embora, indicaçõesbaseadas em critérios hemodinâmicos também sejam

Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 10 - Página 9

bastante utilizadas, em função de refletirem um critérioobjetivo de prognóstico a médio prazo. 5

ConclusõesA HPP é uma doença rara, com baixa taxa de

sobrevida (64% em 1 ano e 48% em 3 anos) 1, cujasperspectivas de tratamento vem aumentando ao longodos últimos anos. As alternativas terapêuticas existen-tes chegam a prolongar a sobrevida de modo até maisefetivo que o transplante pulmonar 24; porém a com-plexidade que envolve a fisiopatologia da doença, suaapresentação clínica e investigação diagnóstica, aindatornam mandatória a criação de centros de referênciaem hipertensão pulmonar e o encaminhamento dessespacientes para acompanhamento conjunto nesses cen-tros.

As perspectivas criadas com os estudos genéti-cos e de função endotelial prometem alterar por com-pleto o que se entende hoje como tratamento da HPP;porém, somente o trabalho combinado entre os médi-cos e os centros de referência, e o acesso às medica-ções disponíveis, é que farão com que a hipertensãopulmonar primária deixe de ser esse problema de saú-de ainda “não diagnosticado” em nosso país.

Referência bibliogrfica

1.GAINE, S.P. and RUBIN, L.J., Primary pulmonaryhypertension. Lancet, 1998. 352(9129): p. 719-25.2.COPPOLA, E., The discovery of the pulmonary circulation:a new aproach. Bull Hist Med, 1957: p. 44-77.3.DRESDALE, D., SCHULTZ, M., and MICHTOM, R., PrimaryPulmonary Hypertension. Am J Med, 1951. 11: p. 686-705.4.RUBIN, L.J., Primary pulmonary hypertension. N Engl JMed, 1997. 336(2): p. 111-7.5.RICH, S. Primary Pulmonary Hypertension. in ExecutiveSummary from the World Symposium - Primary PulmonaryHypertension. 1998: World Health Organization.6.ABENHAIM, L., MORIDE, Y., BRENOT, F., RICH, S.,BENICHOU, J., KURZ, X., HIGENBOTTAM, T., OAKLEY, C.,WOUTERS, E., AUBIER, M., SIMONNEAU, G., and BEGAUD,B., Appetite-suppressant drugs and the risk of primarypulmonary hypertension. International Primary PulmonaryHypertension Study Group. N Engl J Med, 1996. 335(9): p.609-16.7.MCDONNELL, P.J., TOYE, P.A., and HUTCHINS, G.M.,Primary pulmonary hypertension and cirrhosis: are theyrelated? Am Rev Respir Dis, 1983. 127(4): p. 437-41.

8.SIMONNEAU, G., FARTOUKH, M., SITBON, O., HUMBERT,M., JAGOT, J.L., and HERVE, P., Primary pulmonaryhypertension associated with the use of fenfluraminederivatives. Chest, 1998. 114(3 Suppl): p. 195S-199S.9.NICHOLS, W.C., KOLLER, D.L., SLOVIS, B., FOROUD, T.,TERRY, V.H., ARNOLD, N.D., SIEMIENIAK, D.R., WHEELER,L., PHILLIPS, J.A., 3RD, NEWMAN, J.H., CONNEALLY, P.M.,GINSBURG, D., and LOYD, J.E., Localization of the gene forfamilial primary pulmonary hypertension to chromosome2q31-32. Nat Genet, 1997. 15(3): p. 277-80.10.RICH, S., DANTZKER, D.R., AYRES, S.M., BERGOFSKY,E.H., BRUNDAGE, B.H., DETRE, K.M., FISHMAN, A.P.,GOLDRING, R.M., GROVES, B.M., KOERNER, S.K., and ETAL., Primary pulmonary hypertension. A national prospectivestudy. Ann Intern Med, 1987. 107(2): p. 216-23.11.PEACOCK, A.J., Primary pulmonary hypertension. Thorax,1999. 54(12): p. 1107-18.12.PIETRA, G.G., EDWARDS, W.D., KAY, J.M., RICH, S.,KERNIS, J., SCHLOO, B., AYRES, S.M., BERGOFSKY, E.H.,BRUNDAGE, B.H., DETRE, K.M., and ET AL., Histopathologyof primary pulmonary hypertension. A qualitative andquantitative study of pulmonary blood vessels from 58patients in the National Heart, Lung, and Blood Institute,Primary Pulmonary Hypertension Registry. Circulation, 1989.80(5): p. 1198-206.13.WAGENWOORT, C.A., Primary pulmonary hypertension:pathology, in Pulmonary Circulation handbook forclinicians, A. PEACOCK, Editor. 1996: London. p. 325-38.14.PIETRA, G.G., The Normal Pulmonary Vasculature, inPrimary Pulmonary Hypertension, L. RUBIN and S. RICH,Editors. 1997, Marcel Dekker: New York. p. 20-5.15.RUBIN, L.J., Primary pulmonary hypertension. Chest, 1993.104(1): p. 236-50.16.HINDERLITER, A.L., WILLIS, P.W.T., LONG, W., CLARKE,W.R., RALPH, D., CALDWELL, E.J., WILLIAMS, W.,ETTINGER, N.A., HILL, N.S., SUMMER, W.R., DEBIOSBLANC, B., KOCH, G., LI, S., CLAYTON, L.M., JOBSIS,M.M., and CROW, J.W., Frequency and prognosticsignificance of pericardial effusion in primary pulmonaryhypertension. PPH Study Group. Primary pulmonaryhypertension. Am J Cardiol, 1999. 84(4): p. 481-4, A10.17.HINDERLITER, A.L., WILLIS, P.W.T., BARST, R.J., RICH,S., RUBIN, L.J., BADESCH, D.B., GROVES, B.M., MCGOON,M.D., TAPSON, V.F., BOURGE, R.C., BRUNDAGE, B.H.,KOERNER, S.K., LANGLEBEN, D., KELLER, C.A., MURALI,S., URETSKY, B.F., KOCH, G., LI, S., CLAYTON, L.M., JOBSIS,M.M., BLACKBURN, S.D., JR., CROW, J.W., and LONG,W.A., Effects of long-term infusion of prostacyclin(epoprostenol) on echocardiographic measures of rightventricular structure and function in primary pulmonaryhypertension. Primary Pulmonary Hypertension Study Group.Circulation, 1997. 95(6): p. 1479-86.18.MANDEL, J., MARK, E.J., and HALES, C.A., Pulmonaryveno-occlusive disease. Am J Respir Crit Care Med, 2000.162(5): p. 1964-73.19.REMY-JARDIN, M. and REMY, J., Spiral CT angiography

Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 10 - Página 10

of the pulmonary circulation. Radiology, 1999. 212(3): p. 615-36.20.RICH, S., Primary pulmonary hypertension: modes ofdiagnosis and aggressive treatment with vasodilators. MtSinai J Med, 1990. 57(2): p. 63-74.21.KESSLER, R., CHAOUAT, A., WEITZENBLUM, E.,OSWALD, M., EHRHART, M., APPRILL, M., and KRIEGER,J., Pulmonary hypertension in the obstructive sleep apnoeasyndrome: prevalence, causes and therapeutic consequences.Eur Respir J, 1996. 9(4): p. 787-94.22.HERVE, P., LEBREC, D., BRENOT, F., SIMONNEAU, G.,HUMBERT, M., SITBON, O., and DUROUX, P., Pulmonaryvascular disorders in portal hypertension. Eur Respir J, 1998.11(5): p. 1153-66.23.MESA, R.A., EDELL, E.S., DUNN, W.F., and EDWARDS,W.D., Human immunodeficiency virus infection andpulmonary hypertension: two new cases and a review of 86reported cases. Mayo Clin Proc, 1998. 73(1): p. 37-45.24.GAINE, S.P. and RUBIN, L.J., Medical and surgicaltreatment options for pulmonary hypertension. Am J MedSci, 1998. 315(3): p. 179-84.25. RICH, S., KAUFMANN, E., and LEVY, P.S., The effect ofhigh doses of calcium-channel blockers on survival inprimary pulmonary hypertension. N Engl J Med, 1992. 327(2):p. 76-81.27.BARST, R.J., RUBIN, L.J., LONG, W.A., MCGOON, M.D.,RICH, S., BADESCH, D.B., GROVES, B.M., TAPSON, V.F.,BOURGE, R.C., BRUNDAGE, B.H., and ET AL., A comparisonof continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) withconventional therapy for primary pulmonary hypertension.The Primary Pulmonary Hypertension Study Group. N EnglJ Med, 1996. 334(5): p. 296-302.28.HOEPER, M.M., SCHWARZE, M., EHLERDING, S.,ADLER-SCHUERMEYER,A.,SPIEKER-KOETTER, E.,NIEDERMEYER, J., HAMM, M., and FABEL, H., Long-termtreatment of primary pulmonary hypertension withaerosolized iloprost, a prostacyclin analogue. N Engl J Med,2000. 342(25): p. 1866-70.29.OLSCHEWSKI, H., GHOFRANI, H.A., WALMRATH, D.,SCHERMULY, R., TEMMESFELD-WOLLBRUCK, B.,GRIMMINGER, F., and SEEGER, W., Inhaled prostacyclinand iloprost in severe pulmonary hypertension secondaryto lung fibrosis. Am J Respir Crit Care Med, 1999. 160(2): p.600-7.30. SANDOVAL, J., GASPAR, J., PULIDO, T., BAUTISTA, E.,MARTINEZ-GUERRA, M.L., ZEBALLOS, M., PALOMAR,A., and GOMEZ, A., Graded balloon dilation atrialseptostomy in severe primary pulmonary hypertension. Atherapeutic alternative for patients nonresponsive tovasodilator treatment. J Am Coll Cardiol, 1998. 32(2): p. 297-304.