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Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 14 - Página 1

14REPERCUSSÕES FUNCIONAISPULMONARES DA VIDEOCIRURGIA

Luciana Dias ChiavegatoMestre em Reabilitação pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP/EPM; Professora da Disciplinade Pneumologia do Curso de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo e da Universidadede Santo Amaro; Supervisora do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória da Disciplinade Pneumologia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP/HSP.

Luis Carlos LossoProfessor Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia Torácica da Faculdade de Medicina da Fundaçãodo ABC; Professor Visitante da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da EscolaPaulista de Medicina UNIFESP/EPM; Presidente do Capítulo Sul-americano do International MinimallyInvasive Thoracic Surgery Interest Group; Presidente do Comitê Sul-americano de Operação TorácicaVídeo-Assistida e Diretor do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos,São Paulo.

Sonia Maria FaresinDoutora em Medicina pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP/EPM; Coordenadora doAmbulatório de Avaliação do Risco Cirúrgico da Disciplina de Pneumologia da Escola Paulista deMedicina – UNIFESP/EPM.

1.Introdução

A videocirurgia foi sem sombra de dúvidas, a cha-ve de ouro com a qual a Cirurgia encerrou o milênio.

Embora nada mais seja do que uma nova técni-ca de abordagem operatória, não há duvidas de quemodificou, de forma significativa, a praxe médica e ci-rúrgica.

Tampouco há dúvidas quanto às potencialidadesque o futuro da videocirurgia nos reserva como o usode imagens tridimensionais, o desenvolvimento de ins-trumentos e equipamentos mais compactos e mais efi-cientes e, ainda, a integração com outros métodos daera digital para a educação e tratamentos médicos.

Concomitantemente ao desenvolvimento técnicosempre houve, no transcorrer da história da Medici-na, a preocupação com a minimização do sofrimentohumano e a prevenção de complicações inerentes àsnovas alternativas terapêuticas.

A busca constante de modalidades de diagnósti-co e tratamento mais eficientes, mais eficazes, commenos efeitos colaterais, transformou as operaçõesvideo-assistidas na esperança concreta de realizar pro-cedimentos cirúrgicos com o mínimo de desconfortopara o doente quando comparadas as operações tra-dicionais.

Abreviações utilizadas:

CO2 : gás carbônico

CRF: capacidade residual funcionalCV: capacidade vitalCVF: capacidade vital forçadaVEF

1: volume expiratório forçado no primeiro

segundoFEF25-75%: fluxo expiratório forçado em 25 e

75%PaO

2: pressão parcial de oxigênio no sangue

arterialDPOC: doença pulmonar obstrutiva crônicaVM: volume minutoVC: volume correnteID: índice diafragmáticoPImáx: pressão inspiratória máximaPEmáx: pressão expiratória máxima∆ AB: dimensão antero-posterior do abdome∆ CT: dimensão antero-posterior da caixa

torácicaRPPI: respiração por pressão positiva intermi-

tenteEPAP: exercício com pressão positiva na

expiraçãoCPAP: exercício com pressão positiva contínua


Este conceito se propagou de tal forma que pa-recia possível considerar que não haveria qualquer ris-co de desenvolvimento de complicações no pós-ope-ratório de videocirurgias. Entre os doentes, inclusive,indicar um procedimento cirúrgico por tal via, equiva-leria assegurar um intra e pós-operatório isento de ris-co, sem dor, com mínima lesão estética e com a possi-bilidade de rápido retorno às suas atividades diárias.

Infelizmente as vantagens alcançadas não inclu-em um risco cirúrgico nulo e ocorrem alteraçõesfisiopatológicas pulmonares no pós-operatório de qual-quer operação videoassistida na cavidade abdominalou torácica. Sua magnitude e como monitorizá-las seráo objetivo deste capítulo.

2. Repercussões Funcionais Pulmonares naOperação Videolaparoscópica

Na última década aumentou muito a popularida-de da operação laparoscópica, sendo hoje muito bemaceita pela comunidade cirúrgica e pelos doentes. Istose deve ao fato de ser uma técnica pouco invasiva comdiminuição do trauma operatório, com redução do tem-po cirúrgico e internação hospitalar, menor necessida-de de analgésicos para a dor pós-operatória e retornoprecoce às atividades de vida diária 1.

Para procedimentos no andar inferior do abdo-me, como os ginecológicos, as repercussões funcio-nais e as complicações pulmonares são mínimas, po-rém, para procedimentos mais complexos como acolecistectomia laparoscópica algumas consideraçõesdevem ser lembradas.

Em geral, as alterações que ocorrem durante estaoperação são bem toleradas por doentes sadios, po-rém deve-se considerar que portadores de doençaspulmonares e ou cardiovasculares são mais sensíveis aelas.

Durante a laparoscopia, para que a cavidade ab-dominal seja exposta adequadamente, necessita-se dainstalação de um pneumoperitonio e, para tal, o gásmais freqüentemente utilizado é o CO

2, por ser alta-

mente difusível, não inflamável, e portanto mais segurose utilizado associado aos equipamentos elétricos.

Entretanto, o uso do CO2 pode trazer conse-

qüências. Durante a insuflação abdominal com o CO2,

observa-se um aumento na pressão das vias aéreas,uma diminuição na complacência pulmonar e na satu-

ração de O2, o que pode indicar a presença de um

pneumotórax. O CO2 pode passar através do forame

diafragmático para o mediastino e a seguir atingir otecido subcutâneo da cabeça e pescoço. O enfisemasubcutâneo tende a desaparecer em dois dias e opneumoperitonio pode persistir até uma semana.

É mais comum ocorrer pneumotórax nacolecistectomia laparoscópica do que em outros pro-cedimentos laparoscópicos. Suspeita-se que possa sersecundário ou a defeitos do diafragma, ou ao fecha-mento impróprio da comunicação entre a cavidadepleural e peritonial durante a gestação. O gás insufla-do pode, também, atingir o espaço pleural através doorifício da veia cava no diafragma. E, remotamente,durante a reparação da hérnia laparoscópica, o gáspode se dirigir através da veia inguinal e por viaretroperitonial alcançar o mediastino 2,3,4.

A ventilação mecânica controlada ajuda a preve-nir a hipercarbia, a acidose respiratória e hipoxemiaque resultam da absorção do gás carbônico, do au-mento da pressão intra-abdominal e da diminuição daCRF. Isto é especialmente importante naqueles doen-tes com reserva pulmonar limitada. Como eles, emgeral, são incapazes de manter ventilação capaz decompensar adequadamente estes distúrbios metabóli-cos e de trocas gasosas, ao se permitir que respiremespontaneamente, corre-se o risco de falência respi-ratória 2. Portanto, os anestesistas preferem utilizar aanestesia geral e controlar a ventilação destes doen-tes, para manter os níveis sanguíneos de CO

2 dentro

de limites aceitáveis e impedir as alterações metabóli-cas que a sua elevação sanguínea possa determinar5.

A posição adotada para a laparoscopia é a deTrendelemburg invertida, que aumenta a visibilizaçãoabdominal, porém determina vários efeitoshemodinâmicos. O aumento da pressão intra-abdo-minal leva ao aumento da pressão venosa central, dafreqüência cardíaca e do trabalho cardíaco. À estasalterações hemodinâmicas associa-se o efeitoestimulatório global da absorção do gás carbônico.Qualquer destes fatores, isolados ou combinados,podem levar à arritmia cardíaca e ao fenômeno vaso-vagal 6.

Em relação às laparotomias, a operaçãolaparoscópica tem sido alvo de muitos estudos com-parativos da função pulmonar no período pós-opera-tório que visam acompanhar o impacto desta opera-


ção nos sistemas cardiovascular e metabólico, na fun-ção pulmonar, na disfunção diafragmática e nas trocasgasosas1,7.

2.1.Alteração da função pulmonarno pós-operatórioA laparotomia está associada a significantes alte-

rações na mecânica respiratória, na oxigenação, nosvolumes e capacidades pulmonares e no comprometi-mento dos mecanismos de defesa pulmonares 8.

Estas alterações já foram bem estudadas. Imedi-atamente após a operação, há diminuição dos volu-mes e capacidades pulmonares de 40 a 50% em rela-ção aos seus valores pré-operatórios. O padrão res-piratório anteriormente misto de predomínio abdomi-nal, passa a ser torácico. A respiração passa a serrápida e superficial. Há abolição dos suspiros e dimi-nuição das forças inspiratórias e expiratórias. Alémdisso ocorre redução principalmente da CRF que re-sulta em diminuição da ventilação e da expansibilidadede áreas mais inferiores do pulmão, conduzindo à pre-sença de atelectasias com conseqüente hipoxemia ar-terial.

Além do local e tamanho da incisão cirúrgica, dador e da ação da anestesia geral, a explicação maisatraente para todas as alterações citadas acima é adisfunção do diafragma. Esta disfunção tem origem namanipulação de vísceras abdominais, determinandouma inibição reflexa do nervo frênico com conseqüen-te paresia diafragmática 8,9.

Especialmente na colecistectomia laparoscópicaocorrem alterações que, embora de menor repercus-são clínica, são muito semelhantes às acima citadas.Estudo realizado por Chiavegato e col10 sobre o com-portamento da função pulmonar no pós-operatório decolecistectomias por via laparoscópica evidenciou que-da de 36% na CV; 20% no VM; 26% no VC; 36%no índice diafragmático, 47% na PImáx e 39% naPEmáx conforme observa-se na tabela 1, na próximapágina, e figuras 1 e 2.

2.2.Complicações pulmonarespós-operatóriasAs complicações pulmonares no pós-operatório

de operações abdominais com incisão convencional,acima da cicatriz umbilical, ocorrem em 40 a 70% dosdoentes. Na colecistectomia por via laparoscópica, acomplicação pulmonar mais frequente nos dias subse-qüentes à operação é a presença de atelectasia, a qual

Figura 1 - Distribuição representativa da evolução dasalterações dos valores de CV, ID, PImáx, e PEmáx,no 1º, 2º, 3º e 6º dias de pós-operatório em relação aosvalores pré-operatórios de 20 pacientes submetidos àcolecistectomia laparoscópica, considerando como

Figura 2 - Distribuição representativa da evolução dasalterações dos valores de VE e VC, no 1º, 2º, 3º e 6ºdias de pós -operatório em relação aos valores pré-operatórios de 20 pacientes submetidos à colecistectomialaparoscópica, considerando como 100% o valor basalde pré-operatório

varia de 10 a 35% 11,12.Em operações ginecológicas de pequeno porte,

por via laparoscópica, não há alterações significativasna CV, VEF

1 e na força da musculatura respiratória.

Acredita-se que o local da operação seja importantepara se determinar a magnitude da disfunçãodiafragmática após a laparoscopia: quanto mais próxi-mo do diafragma, mais intensas serão as alterações na


função pulmonar1.Talvez pela menor manipulação visceral, a

disfunção diafragmática pós-operatória observada nacolecistectomia laparoscópica seja menos intensa ereverta mais rapidamente. O retorno precoce da fun-ção pulmonar aos valores pré-operatórios, pode con-seqüentemente explicar a menor incidência deatelectasias em relação a colecistectomia convencio-nal2,12,13.

Conclui-se, portanto que mesmo com todas asevidências acima, a laparoscopia ainda é um procedi-mento que resulta em menores alterações na funçãopulmonar. O trabalho da fisioterapia respiratória poderepercutir de forma favorável a minimizar ainda maisestas alterações14.

3. Repercussões Funcionais Pulmonaresda Videopleuroscopia

Importantes alterações funcionais pulmonaresocorrem no período pós-operatório de operaçõestorácicas convencionais, com significante impacto nosvolumes pulmonares e nas trocas gasosas, os quaissofrem reduções de até 50%. Diversos fatores têmsido associados às repercussões funcionais pulmona-res observadas, como o local e a extensão da incisão

Dias POVC ml% Pós / pré-opVE L% Pós / pré-opCV L% Pós / pré-opPImáx cmH2

O% Pós / pré-opPEmáx cmH

2O

% Pós / pré-opID% Pós / pré-op

1º PO475*7411,9*801,74*64-40*53+55*610,39*64

2º PO530*8012,2*812,0*77-50*66+ 70*770,50*83

3º PO5658713,7912,2*85-60*80+80880,53*88

6º PO6189514,9992,594-7093+901000,5593

p <0,05 em relação aos valores de pré-operatório

Tabela 1 – Valores absolutos e decréscimo percentual em relação ao pré-operatório do VC, VE,CV, PImáx, PEmáx e ID no 1º, 2º, 3º e 6º dias de pós-operatório, em 20 doentes submetidos àcolecistectomia laparoscópica

operatória, o trauma da musculatura da caixa torácica,a agressão ao arcabouço ósseo, o tempo operatório ea dor torácica.

A crescente tendência à realização de operaçõespouco invasivas, em decorrência do avanço técnicoda videocirurgia, tem gerado a expectativa de umamenor incidência de alterações funcionais pulmonares,em decorrência de menor trauma ocasionado por esteacesso operatório menos invasivo.

Apesar da tendência na aceitação davideopleuroscopia como um procedimento poucoinvasivo em sua concepção técnica operatória epreservadora da função pulmonar, verificamos redu-ções significantes da CVF, do VEF

1, do FEF25-75%

e da PaO2, variações estas semelhantes às ocorridas

em doentes submetidos a operações mais extensas etraumáticas (tabela 2).

3.1.Repercussões nos volumes pulmonaresDoentes submetidos à toracotomia apresentam

alterações na função pulmonar no pós-operatório.Doentes submetidos a videopleuroscopia tambémapresentam redução significante dos volumes e fluxospulmonares nos primeiros dias do pós-operatório. Noentanto, com o passar dos dias há uma recuperaçãogradual e mais rápida destas perdas funcionais quan-do se realiza videocirurgia. Até o final da segunda se-


Parâmetros Pré 1 o PO 2o PO 7o PO 14o PO

Variação

CVF ( % ) - -41,7* -31,7* -12,4* -11,1

VEF1 ( % ) - -46,3* -30,0* -8,9 -6,3

FEF25-75% ( % ) - -39,4* -32,4* -12,8 -9,6

PaO2 ( mmHg ) - -17,1* -11,6* -3,3 -2,8

* p < 0,05

Tabela 2 - Variação percentual dos valores da CVF, do VEF1, do FEF25-75% pós-broncodilatador

em percentual do previsto e dos valores da PaO2 em milímetros de mercúrio (mmHg), no pré-operatório

(Pré), 1°, 2°, 7° e 14° dias do pós-operatório (PO) e sua variação percentual em relação ao valor Pré,em doentes submetidos a videopleuroscopia.

mana do pós-operatório, quando elas não são maissignificantes.

Supunha-se, também, que na videopleuroscopiavários fatores pudessem contribuir para ocorrênciadessas alterações funcionais como o estado clínico dodoente, doenças associadas, idade, sexo, anestesia,local da operação, extensão da incisão operatória,agressão à musculatura e ao arcabouço ósseo, àressecção pulmonar e sua extensão e aos tempos ope-ratório e de drenagem pleural.

Quando analisamos a idade dos doentes, comofator predisponente de alterações pós-operatórias,constata-se que ocorrem significantes reduções daCVF (41%) e do VEF

1 (38%) no pós-operatório de

operações torácicas, independente da idade. Essasreduções são verificadas tanto em doentes com idadeacima de 70 anos quanto às observadas em doentesmais jovens15. Estas constatações sugerem que a ida-de cronológica do doente não é fator importante nasrepercussões funcionais pós-operatórias16,17,18.

O estado clínico e doenças associadas ou pré-existentes aumentam o risco de ocorrência de compli-cações pós-operatórias, mas não determinam maioralteração funcional. O sexo do doente tampouco teminfluência nas variações dos volumes e fluxos pulmo-nares no pós-operatório, conforme constatado emestudo da American Thoracic Society19.

Doentes submetidos à operações com incisão emanuseio de órgãos do tórax e abdome superior apre-sentam uma diminuição maior da CV no pós-operató-rio do que os submetidos a operações no abdome in-

ferior, valores estes respectivamente de 49%, 42% e35%; Nas três situações, por outro lado, as diminui-ções constatadas são muito superiores às verificadasem doentes submetidos a operações superficiais (14%)e a operações periféricas, quando praticamente nãoocorre diminuição dos volumes pulmonares. Estes da-dos enfatizam a importância do local da operação naocorrência de reduções pós-operatórias da CV. Quan-to mais próxima do diafragma à operação, tórax ouabdome superior, tanto mais intensa a redução nosvolumes pulmonares.

Estas repercussões funcionais têm sido atribuí-das a uma disfunção do músculo diafragma e se ca-racterizam por elevação das cúpulas frênicas e dimi-nuição da amplitude dos movimentos diafragmáticos,sendo secundárias a inibição do nervo frênico, pelasimples estimulação mecânica de vísceras abdominais.A estimulação de nervos simpáticos abdominais po-deria, da mesma forma, modificar a atividade dos mús-culos respiratórios. Estas respostas têm sido atribuí-das à ocorrência de mecanismos reflexos simpáticosinibitórios da ativação do nervo frênico devido àestimulação operatória das vias aferentes vagais, frênicaou epidural surgidas da manipulação das vísceras ouda parede torácica. Mecanismos reflexos periféricosinibitórios oriundos da caixa torácica e/ou peritônio,também, interfeririam no desempenho do nervofrênico20,21,22,23,24.

Essas lições devem ser consideradas, quando doestudo da fisiopatologia que envolve as operaçõestorácicas, aceitando-se a hipótese de que mecanismos


reflexos também estejam envolvidos nas reduções fun-cionais em operações torácicas.

A extensão do acesso operatório tem sido consi-derada como fator de impacto na função pulmonar,com incisões menores tendendo a preservar melhor afunção pulmonar no pós-operatório25. Entretanto, asreduções dos volumes e fluxos pulmonares não po-dem ser atribuídas exclusivamente à extensão da inci-são, uma vez que há queda significante, tanto nos gru-pos submetidos as incisões menores quanto nos gru-pos com incisões mais extensas.

A preservação da musculatura torácica, por ou-tro lado, não é medida capaz de preservar a funçãopulmonar no pós-operatório. Trabalhos demonstramque tanto as operações torácicas convencionais reali-zadas com preservação da musculatura torácica quantoaquelas sem preservação apresentam reduçõessignificantes e semelhantes da função pulmonar no pe-ríodo pós-operatório imediato, ocorrendo quedas daCVF e do VEF

1 da ordem de 37,5% e 31,7% res-

pectivamente26,27,28.Doentes submetidos a videopleuroscopia apre-

sentaram reduções significantes da CVF, VEF1 e

FEF25-75% nos dois primeiros dias do pós-operató-rio, apesar de um acesso operatório com incisões pe-quenas, que preserva a musculatura torácica, pois nãomanuseia ou secciona a grande musculatura.

A videopleuroscopia, ao permitir acesso à cavi-dade pleural por pequenas incisões no tórax e sem oafastamento dos arcos costais, estabelece um riscopequeno de traumatismo do feixe vásculo-nervoso in-tercostal e do periósteo costal, pela manipulação dosinstrumentos cirúrgicos através dos orifícios operató-rios. Isto pode contribuir para a redução de volumes efluxos pulmonares. A repercussão na mecânica da caixatorácica, com redução de 41,7% na CVF, 46,3% noVEF

1 e 39,4% no FEF25-75% demonstra que, ape-

sar de tão intensas quanto às observadas em opera-ções com maiores incisões torácicas, as alterações serecuperam mais rapidamente no pós-operatório devideocirurgias o que sugere a existência de outros fa-tores na gênese dessas repercussões29,30.

A ressecção de parênquima pulmonar funcionanteé uma das causas de maior redução na função pulmo-nar no pós-operatório e é proporcional ao número desegmentos ressecados. Entretanto, se constata tam-bém, que ressecções pulmonares pouco extensas,

como ressecção em ”cunha”, podem produzir no pós-operatório imediato, repercussões funcionais despro-porcionais ao volume da ressecção, transitórias, masalgumas vezes tão intensas quanto às produzidas porressecções maiores, como a lobectomia31,32.

O tempo operatório é sabidamente fator impor-tante na ocorrência de alteração funcional e complica-ção pulmonar pós-operatórias33,34. A característicatécnica operatória da videopleuroscopia, por outrolado, com tempos operatórios curtos não evita, toda-via, que ocorram reduções significantes da CVF, VEF

1

e do FEF25-75%, no pós-operatório imediato.O tempo de drenagem pleural não se correlaciona

com as alterações verificadas nos volumes e fluxospulmonares.

3.2.Repercussões nas trocas gasosasNo pós-operatório de intervenções torácicas

constata-se que ocorre hipoxemia imediatamente apósa operação e que ela persiste por até duas horas es-tando, neste período, relacionada à anestesia,hipoventilação alveolar, desequilíbrio entre a ventila-ção e perfusão das unidades alvéolo-capilares, curto-circuíto direito-esquerdo, diminuição do débito cardí-

aco e aumento do consumo de oxigênio (figura 4). Estahipoxemia inicial independe do local da operação35.

Por outro lado, a hipoxemia tardia que ocorreapós duas horas do término da operação e se observana evolução pós-operatória é explicada pela reduçãodos volumes pulmonares. A abolição da interação en-

Figura 4 - Evolução da PaO2 e de PaCO

2 no sangue

arterial dos doentes submetidos a videopleuroscopia, nopré-operatório (Pré) e nos 1o, 2o, 7o e 14o dias do pós-operatório.


tre a parede torácica, o diafragma e os pulmões levama um distúrbio ventilatório tipo restritivo com reduçãoda capacidade inspiratória, da CV e diminuição daCRF. Uma diminuição de 16% da CRF decorrente darespiração com baixos volumes pulmonares (próximosao volume de oclusão de pequenas vias aéreas) já é osuficiente, para a hipoventilação dos alvéolos, para aformação de microatelectasias e para a ocorrência dehipoxemia36. A explicação para estas alterações estána disfunção do músculo diafragma, seu relaxamentoe seu conseqüente deslocamento cefálico.

Nas videopleuroscopias constata-se reduçãosignificante da PaO2 nos dois primeiros dias do pós-operatório, justificáveis por estas repercussõesfisiopatológicas nos volumes pulmonares.

Em conclusão, a videopleuroscopia produz re-duções 41,7% da CVF, 46,3% do VEF

1, 39,4% do

FEF25-75% e 17,1% da PaO2, no período pós-ope-

ratório. As reduções são significantes apenas nos doisprimeiros dias. Ao longo do período pós-operatóriohá recuperação funcional entre o segundo e o sétimodias e não mais se verifica diferença no décimo-quartodia do pós-operatório (figura 3).

4.Avaliação pré-operatória

A avaliação pré-operatória é parte integrante dopreparo de muitos doentes para a operação, com oobjetivo de identificar aqueles com risco aumentado

Figura 3 - Evolução CVF, do VEF1 e do FEF25-75%

dos doentes submetidos a videopleuroscopia, no pré-operatório (Pré) e nos 1o, 2o, 7o e 14o dias do pós-operatório.

de desenvolver complicações pulmonares pós-opera-tórias. Este risco depende do estado clínico e funcio-nal do doente e da operação a ser realizada.

Após anamnese e exame físico serão solicitadosos exames pré-operatórios pertinentes a cada caso.Recomenda-se solicitar espirometria e análise dos ga-ses nas seguintes situações: ressecção pulmonar porvideocirurgia; na presença ou suspeita de pneumopatiacrônica ou presença de sintomas respiratórios mesmona videopleuroscopia sem ressecção pulmonar e nasoperações videolaparoscópicas.

Não encontra-se disponível até o momento es-calas de risco para ocorrência de complicações pul-monares pós-operatórias e mortalidade associada asmesmas. Entretanto, como as repercussões funcionaissobre o sistema respiratório estão bem documentadastem-se utilizado as escalas empregadas nos procedi-mentos cirúrgicos convencionais37,38.

4.1. Papel da fisioterapia respiratóriaA fisioterapia respiratória tem sido muito utiliza-

da na prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias, particularmente em doentes com doençapulmonar crônica, sintomáticos respiratórios, obesos,tabagistas, idosos, portadores de desordens músculo-esqueléticas e neurológicas39.

Entretanto, há ainda controvérsias quanto aomelhor método, ou a melhor conduta que possa serutilizada profilaticamente nestes doentes.

Do ponto de vista fisioterapêutico, o doente deveser ser avaliado levando-se em consideração todos osfatores de risco acima citados, além da ausculta pul-monar, efetividade da tosse e radiograma de tórax.

Pode-se obter dados da ventilação pulmonar comaferição do volume corrente, do volume minuto e dacapacidade vital utilizando-se um ventilômetro (figura5).

Nos doentes submetidos à operação lapa-roscópica evidencia-se umadiminuição da pressãotransdiafragmática e umamudança no padrão respira-

Figura 5 – Ventilômetro: utilizadopara facilitar a mensuração devolumes pulmonares à beira doleito.


tório, tornando-se predominantemente costal por pelomenos 48 horas após a operação, o que pode serobservado através da mensuração do índicediafragmático.

O índice diafragmático (ID) é capaz de refletir omovimento tóraco-abdominal, sendo obtido com ummagnetômetro ou pletismografia de indutância. Esteíndice é determinado pelas mudanças nas dimensõesântero-posteriores da caixa torácica e do abdome uti-lizando-se a seguinte fórmula: ID = ∆AB / ∆AB +∆CT, onde ∆ AB é a diferença da dimensão abdomi-nal obtida entre a fase inspiratória e a expiratória e∆CT é a diferença da dimensão da caixa torácica, tam-bém obtida na fase inspiratória e expiratória2,40.

Uma vez não dispondo desses equipamentos, osdados podem ser obtidos a partir de uma medida line-ar, feita com uma fita métrica simples. Ambas as di-mensões são mensuradas preferencialmente com odoente em decúbito dorsal e horizontal, sendo a dacaixa torácica medida ao nível de 4° espaço intercos-tal e a abdominal colocando-se a fita métrica na cica-triz umbilical. Após posicionar a fita, solicita-se aodoente que inspire e expire profundamente, para quese possa, em ambas as fases, obter medidascircunferenciais para o cálculo do índice diafragmático(figura 6).

A avaliação muscular respiratória pode ser obti-da pela mensuração das pressões inspiratória eexpiratória máximas, utilizando-se ummanovacuômetro (figura 7). Vários estudos procura-ram padronizar o método de medida destas pressões.Elas podem ser realizadas ao nível do volume residuale capacidade pulmonar total, respectivamente, aondesão obtidos os maiores valores ou ambas na CRF.Opta-se pela realização das medidas a partir da CRF

Figura 6 – Medida do índice diafragmático: dimensãoântero-posterior do tórax e dimensão ântero-posteriordo abdome.

Figura 7 –Manovacuômetro:utilizado para mensurar aforça dos músculosinspiratórios (PImáx) edos músculosexpiratórios (PEmáx).

por ser o ponto de repouso para o sistema respirató-rio, não havendo, nesta situação, a interferência da açãode forças elásticas inerciais.

Todas as aferições acima citadas são medidas sim-ples, que podem ser realizadas a beira do leito, e quepermitem ao fisioterapeuta um acompanhamento fielda função pulmonar tanto no pré quanto no pós-opera-tório.

4.2. Medidas ProfiláticasAs medidas profiláticas podem ser instituídas no

período pré, intra e pós-operatório. Os recursos hos-pitalares, englobando inclusive, aparelhagem disponí-vel para monitorização hemodinâmica intra-operató-ria e cuidados de unidade de terapia intensiva têm gran-de influência no prognóstico de doentes de alto risco.

4.2.1.Pré-operatório1.Informar e integrar a equipe médica que assiste

o doente, especificando os riscos e elaborando umplano de tratamento para os mesmos.

2. Preparar psicologicamente o doente , forne-cendo orientações gerais sobre o ato cirúrgico, como


tipo de incisão, intubação orotraqueal e sedação;3.Melhorar o estado nutricional do doente. Quan-

do possível, em doentes desnutridos, a reposiçãonutricional por várias semanas, leva a um aumento dacapacidade ventilatória em cerca de 60%, devendoser iniciada no pré-operatório e mantida no pós-ope-ratório.

4.Interromper o consumo tabágico pelo menosoito semanas antes do ato operatório, se a operaçãofor eletiva. Em geral, os fumantes no início da absti-nência tabágica apresentam ou aumentam a tosse, aexpectoração , podem ter broncoespasmo em decor-rência de hiperresponsividade brônquica e só por estemotivo não deveriam ser submetidos a um procedi-mento eletivo. Este período relativamente longo é otempo necessário para resolução deste processo. En-tretanto, do ponto de vista cardiovascular, a interrup-ção do hábito tabágico por 12 a 72 horas antes daoperação, já diminui os efeitos simpatomiméticos danicotina e permite a diminuição da taxa de monóxidode carbono sanguínea.

5.Manter o doente assintomático ou no seu me-lhor estado mesmo que para isso haja necessidade deutilizar-se dose máxima de broncodilatadores ecorticosteróides, além de instituir-se antibioticoterapia.Embora, os asmáticos apresentem maior risco paracomplicações pulmonares pós-operatórias do que apopulação em geral, este grupo de doentes não sãotão susceptíveis a complicações maiores (pneumoniase insuficiência respiratória aguda) como o são os por-tadores de DPOC.

Por outro lado não se pode esquecer que obroncoespasmo intra-operatório deve ser encaradocomo uma complicação com potencial risco para avida.

Doentes tratados com corticosteróides inaladosou sistêmicos diariamente ou em passado próximodeverão receber 30 a 40 mg de prednisona oral pelamanhã, cinco dias antes da operação (Asma Persis-tente Moderada ou Grave). Doentes com asma per-sistente grave em uso de altas doses de corticóide oraldeverão receber dose substancialmente maior nos cin-co dias que precederem a operação.

6.Internar 72 horas antes da operação, somenteos casos que permanecerem sintomáticos a despeitode máxima medicação oral, para instituir-se medica-ção via parenteral e broncodilatadores inalatórios em

horários fixos.7.Instruir e se possível iniciar fisioterapia respira-

tória. Quando não há disponibilidade de fisioterapeu-ta, o próprio médico que assiste o doente deverá ori-entar a realização de exercícios respiratórios para ex-pansão pulmonar. Isto equivale dizer que os exercíci-os para insuflar balões ou luvas cirúrgicas e para trans-ferir líquido de um frasco para outro não são adequa-dos por produzir colabamento alveolar.

Todos os que são submetidos tanto à laparotomia,toracotomia quanto a laparoscopia e video-pleuroscopia, com ou sem doença pulmonar, devemser instruídos a realizar exercícios respiratórios paraprevenção de atelectasias.

Fisiologicamtente, a melhor técnica de expansãopulmonar, é a respiração diafragmática espontânea.Qualquer método de insuflação pulmonar, utilizando-se pressão positiva tende preferencialmente expandiráreas de maior complacência, as quais habitualmenteencontram-se nas zonas superiores e, eventualmenteocorre expansão das zonas inferiores do pulmão. Já arespiração diafragmática espontânea, tende a expan-dir melhor as áreas dependentes do pulmão, nas quaisas atelectasias comumente ocorrem.

Em doentes com complacência pulmonar reduzi-da em decorrência da ausência de suspiros periódicosdemonstrou-se que respirações profundas sequenciais,em geral 5 ciclos são necessários para aumentar a com-placência ao máximo. Este efeito benéfico dura emtorno de uma hora. Sustentar cada respiração na ca-pacidade pulmonar máxima permite redistribuir o gásentre áreas de baixa complacência. Esta redistribuiçãoocorre através das pequenas vias aéreas e canaiscolaterais da ventilação.

8.Iniciar profilaxia para trombose venosa profundae tromboembolismo pulmonar em doentes seleciona-dos. Nos doentes considerados de baixo risco orien-tar e estimular a movimentação o quanto antes, depoisdo período de imobilização.

A heparina subcutânea em baixa dose , para do-entes de risco moderado e alto em operação geral,reduz o risco de trombose venosa profunda e emboliafatal em até 60 a 70 % e reduz a mortalidade hospita-lar. Nos doentes, para quem as heparinas são contra-indicadas (distúrbios de sangramento não corrigidos,úlcera péptica ativa, varizes esofágicas, aneurismascerebrais, hipertensão grave, endocardite, operação


cerebral, de olhos ou medula espinhal, histórico dehipersensibilidade ou trombocitopenia induzida pelaheparina), recomenda-se a compressão pneumáticaintermitente, as meias elásticas de compressão gradu-ada ou ambos os métodos.

4.2.1.Intra-operatório1.Diminuir o tempo anestésico e cirúrgico.2.Realizar hiperinsuflações intermitentes.3.Reduzir a presença de secreções na árvore

traqueobrônquica.4.Prevenir a aspiração de conteúdo

gastroesofágico.5.Manter a medicação utilizada no pré-operató-

rio e nos doentes em uso crônico de corticosteróides,aumentar a dose usual para evitar insuficiência adrenaldurante o estresse cirúrgico. Todo doente tratado nopré-operatório com corticóide inalatório ou sistêmico,ou que tenha recebido um curso de corticosteróideoral nos últimos seis meses deve receber 100 mg dehidrocortisona parenteral, ou equivalente, a cada 8horas, iniciando-se imediatamente antes do ato cirúr-gico até completar 24 horas ou até o estado pulmonardo doente estabilizar.

4.2.1.Pós-operatório1.Retirar o doente de ventilação mecânica em

condições ideais.2.Manter a medicação estabelecida no pré-ope-

ratório.3.Diminuir a utilização de narcóticos como anal-

gésicos.4.Manter fisioterapia respiratória. No período

pós-operatório, a fisioterapia divide-se em dois mo-mentos. Profilaticamente, onde as técnicas que foraminstituídas no pré-operatório continuam sendo realiza-das, e quando complicações clinicamente significantesse instalam a terapia deve ser direcionada e específicapara o processo em questão.

No caso de uma infecção pulmonar,hipersecretiva, além dos exercícios respiratórios, po-demos instituir manobras de higiene brônquica, comoa tapotagem, vibrocompressão, drenagem postural etosse assistida.

Em vigência de uma atelectasia, muitas vezes sefaz necessário a introdução de exercícios com pres-são positiva, a qual pode ser intermitente (RPPI), ape-nas no final da expiração (EPAP), ou mesmo contínua(CPAP). Devemos lembrar que não se justifica o uso

profilático da pressão positiva. Em cardiopatas podedeterminar a diminuição do débito cardíaco e nos do-entes com distensão abdominal pode intensificá-la.

A maioria dos estudos confirma que a fisiotera-pia minimiza as alterações pós-operatórias da funçãopulmonar e consequentemente reduz a incidência decomplicações pulmonares41,42,43.

5.Estimular a deambulação.6.Manter profilaxia para TVP e TEP até a alta

hospitalar.

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