499INTRODUCCIÓN

En los últimos años el tratamiento de las lesiones premalignas y los tumores digesti-vos ha experimentado un gran cambio que ha sido propiciado por el desarrollo de nuevos endoscopios que proporcionan mejores imágenes así como por nuevo instrumental endos-cópico. Las mejoras técnicas junto con la introducción del concepto de cirugía mínimamen-te invasiva han animado a los gastroenterólogos a extirpar lesiones más grandes y más profundas, incluso por debajo de la capa mucosa de la pared del tubo digestivo, con una gran eficacia y seguridad.

En este Capítulo se describen las técnicas endoscópicas de resección y se discuten las indicaciones que tienen en la actualidad.

TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS

Las técnicas endoscópicas utilizadas para la resección de lesiones digestivas son, de menor a mayor complejidad: polipectomía, mucosectomía y disección submucosa. En la tabla 42-1 se describen las características técnicas de cada una de ellas y a continuación se explican más exhaustivamente.

Polipectomía

Es el tratamiento de elección de pólipos sésiles y pediculados y se realiza con la ayuda de corriente eléctrica y utilizando un asa o una pinza caliente; otras veces, cuando son pequeños, se pueden extirpar sin corriente eléctrica. La polipectomía endoscópica permite la extirpación del 90-97% de los pólipos colónicos y puede emplearse también para resecar pólipos (fundamentalmente pediculados) en otras localizaciones del tubo digestivo.

Mucosectomía

La mucosectomía endoscópica consiste en la resección de porciones de mucosa, tras la inyección previa de líquido en la submucosa (el más frecuente y clásico, suero salino) para facilitar la extirpación completa y prevenir las complicaciones. Se emplea especial-mente para lesiones planas, pero la inyección de suero salino en la submucosa también puede emplearse en lesiones polipoides, ya que puede facilitar su extirpación con mayor eficacia y seguridad. Con esta técnica se pueden extirpar en bloque lesiones de hasta

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Secc

ión

V

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20 mm. Actualmente se utiliza una técnica de succión, ya sea empleando capuchas plás-ticas exclusivamente o mediante la colocación de bandas elásticas (fig. 42-1). A pesar de que las técnicas de succión son mucho más fáciles de aplicar, con ellas no se pueden extir-

Tabla 42-1 Características de las diferentes técnicas de resección endoscópica

Polipectomía Mucosectomía Disección submucosa

Lesión Pólipos pediculados Pólipos sésiles o planos Pólipos sésiles o planos Tumores submucosos ¿Tumores submucosos?

Resección Sí No (cuando > 2 cm) Sí en una sola pieza

Inyección No Sí* Sí submucosa

Instrumentos Asa de polipectomía Asa de polipectomía Bisturí eléctrico Capuchón* Bandas

*No se realiza inyección submucosa ni se precisa capuchón cuando se utiliza la técnica de bandas.

Figura 42-1. Mucosectomía con bandas. A) Esófago de Barrett con displasia de alto grado. B) La cromoen-doscopia permite delimitar mejor la lesión. C) La lesión queda incluida en el seudopólipo que se forma con la aplicación de la banda elástica. D) Úlcera en la base de resección de la lesión.

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par en bloque lesiones de más de 15 mm. Las técnicas de aspiración no suelen usarse en el colon, por el mayor riesgo de perforación, aunque la técnica de bandas es especialmente útil para la resección de pequeños carcinoides rectales.

Disección submucosa

La disección endoscópica submucosa (DES) es una técnica que consiste en realizar ini-cialmente un corte circunferencial (o en ocasiones semicircunferencial) seguido de la disec-ción de la capa submucosa, para conseguir resecar en bloque lesiones prácticamente sin límite de tamaño. Esta técnica se propuso inicialmente para el tratamiento de lesiones gástricas superficiales, empleando un bisturí con una bola de cerámica en su extremo (“IT-knife”). Posteriormente se han desarrollado nuevos bisturís y accesorios (fig. 42-2), y se ha aplicado en otras localizaciones del tubo digestivo, incluyendo esófago, duodeno y colon. Además de los bisturís, es necesario un completo utillaje que incluye capuchas blandas transparentes para facilitar la disección, y pinzas especiales de coagulación para tratar la hemorragia. Además, para la inyección submucosa se emplean soluciones diferen-tes al suero salino (ácido hialurónico, glicerina al 10%, metilcelulosa, etc.) con las que la elevación de la mucosa es más duradera. La DES puede considerarse una de las técnicas endoscópicas más complejas, siendo la fase de disección la más difícil de completar y en la que aparecen complicaciones con mayor frecuencia.

Las fases de la DES son: a) identificación del margen de la lesión (habitualmente con la ayuda de cromoendoscopia); b) marcaje con puntos de coagulación alrededor de la lesión (no necesario en el colon); c) inyección; d) incisión inicial; e) corte circunferencial, o semicir-cunferencial según los casos, y f) disección (fig. 42-3).

Los expertos recomiendan emplear insuflación con dióxido de carbono en la DES, espe-cialmente en la colorrectal. Esto mejora la tolerancia al procedimiento, y facilita el trata-miento endoscópico de las perforaciones si ocurren, al limitarse la distensión abdominal en comparación con la insuflación habitual con aire ambiente.

Figura 42-2. Utillaje endoscópico básico utilizado para la realización de mucosectomía (A) y disección submucosa (B).

A. Mucosectomía

B. Disección submucosa

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INDICACIONES

En la tabla 42-2 se describen los tumores digestivos potencialmente susceptibles de tratamiento endoscópico. En líneas generales se trataría de cualquier lesión localizada en la mucosa o en las capas más superficiales de la submucosa (fig. 42-4). A continuación se describen las indicaciones para cada tipo de tumor y la eficacia del tratamiento en cada uno de ellos. Es muy importante resaltar que, ante el diagnóstico de una lesión, es necesario clasificarla (según la Clasificación de París) como lesión polipoide o no polipoide y, dentro de este grupo, como plana elevada, totalmente plana, plana deprimida, o como forma com-binada. También existen lesiones ulceradas. La “estadificación” endoscópica es importante porque permite predecir el riesgo de invasión submucosa y de existencia de metástasis ganglionares. Ante lesiones no polipoides es especialmente recomendable el empleo de cromoendoscopia para delimitarlas mejor.

Figura 42-3. Disección submucosa de adenoma residual-recurrente en el colon ascendente. A) Imagen de endoscopia de alta definición. B) Con índigo carmín al 0,4%. C) Tras la inyección de glicerina al 10% y ácido hialurónico, se comprueba falta de elevación central habitual en este tipo de lesiones. D) Corte circunferen-cial. E) Tras completar la disección.

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Adenocarcinoma y carcinoma escamoso de esófago

Las lesiones intramucosas no ulceradas, de hasta 20 mm, sin factores histológicos de riesgo (invasión vascular linfática, infiltración venosa, pobre grado de diferenciación) son susceptibles de resección endoscópica. Las lesiones epidermoides protruidas casi siempre son invasivas y por lo tanto no suelen ser susceptibles de resección endoscópica. Se consi-deran indicaciones relativas aquellas lesiones de mayor tamaño, y/o en caso de afectación multifocal. En el adenocarcinoma esofágico, en caso de invasión en la pieza de resección

Figura 42-4. Descripción de las diferentes capas de la pared del tubo digestivo.

Tabla 42-2 Lesiones neoplásicas y tumores digestivos potencialmente susceptibles de tratamiento endoscópico

Lesión

Adenoma Pediculado Sésil Plano

Cáncer precoz Displasia de alto grado Carcinoma intramucoso Carcinoma con invasión diminuta de la submucosa en ausencia de otros factores histológicos de riesgo

Lesiones subepiteliales Carcinoide GIST Otros

GIST: tumores del estroma gastrointestinal.

m1 m2 m3 sm1 sm2 sm3

T1m

T1sm

T2

Epitelio

Lámina propia

Muscularis mucosae

Submucosa

Muscularis propria

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de hasta 500 µ, sin signos histológicos de riesgo, y con márgenes negativos, puede consi-derarse el seguimiento sin recurrir a otros tratamientos. Según el grupo de Wiesbaden, con una larga experiencia con 1.059 pacientes con esófago de Barrett (106 con displasia de alto grado, 819 con adenocarcinoma intramucoso y 134 con adenocarcinoma submucoso), la remisión completa después del tratamiento endoscópico (resección o terapéutica foto-dinámica) fue del 87% (93,5% si sólo se tienen en cuenta los carcinomas intramucosos). En la neoplasia escamosa, la invasión a la muscularis mucosae ya se asocia a afectación ganglionar en aproximadamente el 8-10% de los casos, duplicándose o triplicándose esta tasa ante la invasión de la submucosa. Por ello la invasión submucosa debe obligar a plan-tear el tratamiento quirúrgico.

Los estudios comparativos entre la mucosectomía y la DES en lesiones epidermoides han demostrado que la tasa de resección es significativamente mejor con DES en los tumo-res > 2 cm y presentan menos recurrencias locales (0 frente a 7,9%).

Cáncer gástrico precoz

Las indicaciones clásicas son lesiones no deprimidas de hasta 2 cm y lesiones deprimi-das no ulceradas (ni incluso en fase de cicatriz) de hasta 1 cm, excluyendo las lesiones ape-nas diferenciadas histológicamente. Aunque se han propuesto unas indicaciones amplia-das, éstas sólo deberían contemplarse en centros de referencia en los que empleen la DES como técnica de resección; puesto que, en caso de resecciones en múltiples fragmentos, el diagnóstico histológico sería menos fiable y por lo tanto también el tratamiento.

En el momento actual la DES constituye el método endoscópico de elección para el tra-tamiento de la neoplasia gástrica precoz en Japón, con una tasa de resección completa del 73-95% y de recurrencia local del 0,7-2% (tabla 42-3).

Neoplasia colorrectal

Se considera que en las lesiones pediculadas debería intentarse siempre la resección endoscópica. En las lesiones sésiles grandes (> 2 cm) con signos endoscópicos de sospe-cha de invasión se recomienda la toma de biopsias inicial, especialmente si técnicamente parecen difíciles de extirpar en un fragmento (para posibilitar el correcto diagnostico his-tológico). Los pólipos planos elevados suelen extirparse mediante mucosectomía, siendo soluciones como la glicerina al 10%, el gel succinilado, o el ácido hialurónico más durade-ras en la submucosa y por lo tanto recomendables en lesiones grandes o de extirpación compleja. Las lesiones denominadas “de extensión lateral no granular” deben extirparse en lo posible en un fragmento por el riesgo de invasión, aunque con frecuencia ésta no se puede anticipar por no existir signos predictivos en superficie. Sin embargo, a pesar de no presentar invasión, la frecuente falta de elevación de estas lesiones (por motivos no esclarecidos) dificulta la consecución de este objetivo. Las lesiones de tipo “en alfombra” (también denominadas “de extensión lateral granular”) pueden extirparse en múltiples fragmentos incluso si son muy grandes, si no existen nódulos > 1 cm, depresiones-ulcera-ciones u otros signos de invasión. Las lesiones deprimidas > 1 cm presentan invasión a la submucosa en casi el 40% de los casos, por lo que se deben biopsiar y tatuar en caso de sospecha. La existencia de una depresión circular bien delimitada y de zonas protruidas en el seno de una depresión bien delimitada son signos de sospecha de invasión profunda (> 1.000 µ).

Las indicaciones de DES colorrectal en los centros expertos en esta técnica son: a) lesio-nes sin sospecha de invasión submucosa profunda por endoscopia de magnificación; b) de

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tipo extensión lateral no granular > 2 cm; c) de tipo lateral granular > 3-4 cm, y d) pólipos recurrentes (sobre cicatriz de polipectomía previa) que no se consiguen manejar con técni-cas habituales.

En un estudio comparativo retrospectivo en el que se incluyeron 145 lesiones ≥ 2 cm tratadas por DES y 228 tratadas por mucosectomía, Saito et al comprobaron que en la DES la tasa de resección en bloque era significativamente superior a la alcanzada por la mucosectomía (el 84 frente al 33%), la recurrencia era significativamente menor (el 2 frente al 14%), y la tasa de perforaciones mayor, aunque no significativamente (el 6,2 frente al 1,3%).

Tumores carcinoides

La afectación de la muscularis propia, el tamaño de la lesión > 2 cm y la localización en intestino delgado son factores de riesgo para la existencia de metástasis. Sin embargo, los carcinoides < 10 mm (que en el recto suponen más del 86% de los casos) son susceptibles de tratamiento endoscópico, siendo el más empleado la mucosectomía con bandas.

Tumores del estroma gastrointestinal (GIST)

Aunque las sociedades oncológicas no contemplan el tratamiento endoscópico de los GIST, podrían ser susceptibles de tratamiento endoscópico las lesiones localizadas en la mucosa o submucosa < 3 cm y que no presenten signos ecoendoscópicos indicativos de malignidad.

Tabla 42-3 Disección submucosa como tratamiento del cáncer gástrico precoz. Series publicadas

Autores Oda et al, Kakushima Isomoto Kim et al, Chung et al, 2006 et al, 2006 et al, 2009 2010 2010

Lesiones (n) 303 383 589 337 1.000

Tipo Retrospectivo, Retrospectivo Prospectivo Retrospectivo Retrospectivo, de estudio multicéntrico multicéntrico

Tiempo (min) – 80 (8-600) – – –

Resección 93 91 94,9 91 95 en bloque (%)

Resección 74 – 94,7 73 88 completa (%)

Recurrencia 2 – 0,7 0,7 – local (%)

Cáncer – – 2,3 4,8 – metacrónico (%)

Hemorragia (%) 0 (con 3,4 1,8 4,7 15,6 transfusión)

Perforación (%) 3,6 3,9 4,5 6 1,2

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NUEVAS TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS DE RESECCIÓN

Teniendo en cuenta los excelentes resultados reportados con esta técnica en las series japonesas, se plantea la necesidad de introducir nuevos instrumentos de disección para mejorar tanto la eficacia como la seguridad, especialmente cuando la técnica se realiza por manos no expertas.

Nuevas sustancias de inyección

Para conseguir que la elevación de la submucosa sea lo más duradera posible y evitar así la necesidad de reposiciones y cambios de instrumento, se han utilizado sustancias con mayor viscosidad que el suero fisiológico. El PS 137-25 (LeGoo-endoTM, Pluromed Inc, Woburn, EE.UU.) es un polímero con propiedad termosensible inversa de forma que es líquido a temperatura ambiente pero se transforma en gel a 37 ºC. En el único estudio publicado por Fernández-Esparrach et al, en el que se realizaron 120 inyecciones submuco-sas en estómagos de cerdo ex vivo, el PS 137-25 demostró ser más duradero que el suero fisiológico y la metilcelulosa. Después de 120 min, las sobreelevaciones con PS 137-25 no habían cambiado de forma, tamaño o consistencia.

Sumiyama et al han utilizado en 20 pacientes una solución de 2-mercaptoetanol-sulfo-nato de sodio (mesna) que tiene un efecto químico de ablandamiento del tejido conectivo de la submucosa. Mediante la inyección de 4-12 ml de mesna al 10%, estos autores consi-guieron resecar 16 neoplasias gástricas y 4 adenomas gástricos con un tamaño medio de 38,25 ± 14,53 mm con una tasa de resección en bloque del 100% y una media de tiempo de resección de 21,17 ± 11,6 min.

Nuevos instrumentos

El bisturí híbrido de ERBE (Tübingen, Alemania) tiene la ventaja sobre los bisturís de disección comunes de que aúna dos instrumentos en uno solo: un chorro de líquido ultra fino a alta presión y un bisturí eléctrico. De este modo puede alternarse —sin necesidad de intercambiar instrumentos— la inyección submucosa de fluido con la disección, lo que permite ahorrar tiempo.

Dado que la fase más compleja de la DES es la de disección propiamente dicha, están apareciendo en el mercado dispositivos que permiten traccionar de la mucosa tras haber completado el corte circunferencial, facilitando así la observación del plano de disec-ción.

Nuevos endoscopios

La utilización de endoscopios flexibles con un solo canal de trabajo tiene numerosas limitaciones a la hora de realizar tratamientos endoluminales como la disección submu-cosa: sólo se puede usar un instrumento cada vez, el instrumento se mueve al mismo tiempo que la óptica, falta de triangulación e incapacidad de tracción de las estructuras, entre otras. Una alternativa es el endoscopio con 2 canales desviables independientes (R-scope, Olympus) y las plataformas endoscópicas pero, lamentablemente, aún están en fase de evaluación y muy lejos de poder ser utilizadas en la práctica clínica. También serían de utilidad los endoscopios con función water-jet, mediante la cual se puede dis-poner de lavado con un chorro de agua a presión por un canal del endoscopio dedicado a esta función.

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Nuevas estrategias de resección

La resección completa de todo el grosor de la pared que contiene la lesión (full-thickness resection) es el tratamiento ideal en muchos casos y sería lo más parecido a una resección parcial quirúrgica. A pesar de que se han descrito algunos casos en humanos, sigue siendo una técnica muy experimental y cuyo futuro está íntimamente ligado al desarrollo de siste-mas endoscópicos de sutura fáciles de aplicar y seguros.

COMPLICACIONES

La hemorragia es la complicación más frecuente de la polipectomía, con una incidencia por paciente del 0,3 al 3,6% y del 0,6 al 6,1% por pólipo. Algunos de los factores que se asocian con un mayor riesgo de sangrado son el tamaño del pólipo, el número, la localización y el diámetro de la base. Algunas características de los pacientes —como edad avanzada, hiper-tensión, enfermedad coronaria, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus y enfermedad pulmonar obstructiva crónica— han sido también consideradas como de mayor riesgo. El tra-tamiento con anticoagulantes (pero no con antiagregantes o AINE) se asocia a un mayor ries-go de hemorragia. En cualquier caso, la hemorragia posresección puede controlarse endoscó-picamente en la práctica totalidad de los casos: tanto si es inmediata como diferida.

En el caso de la mucosectomía —y especialmente en la disección submucosa— la com-plicación potencialmente grave más frecuente es la perforación, con una incidencia del 3 al 7% en función del tamaño y la localización del tumor. Aunque las perforaciones parecen ser más frecuentes al inicio de la curva de aprendizaje, al menos en la DES gástrica, Kakushi-ma et al mostraron que los principiantes en esta técnica pueden realizarla sin una mayor tasa de complicaciones, siempre que estén tutelados por expertos. Las perforaciones pos-resección pueden tratarse endoscópicamente (mediante clips metálicos) en la mayoría de los casos, sin necesidad de tratamiento quirúrgico, sobre todo si se detectan inmediata-mente después de producirse. La hemorragia también es frecuente (2-6%) y algunos de los factores pronósticos son: la localización del tumor en el tercio medio o bajo del estómago, el tamaño y la presencia de úlcera (tabla 42-4). En un estudio reciente realizado por Kim et

Tabla 42-4 Complicaciones de la disección submucosa

Esófago Cardias Estómago Colon Fujishiro et al, Kakushima et al, Sakushima et al, Saito et al, 2006 2006 2006 2007 n = 58 n = 30 n = 383 n = 200

Duración (min) – 70 (20-120) 80 (6-800) 110 (15-480)

Tamaño (mm) 38 (11-72) 41 (20-80) 19 (3-85) 38 (20-150)

Resección en bloque (%) 100 100 – 84

Resección completa (%) 78 97 95 70

Perforación (%) 6,90 3,30 3,90 5

Hemorragia grave (%) 0 0 3,40 0

Estenosis (%) 16 3,30 0 0

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al en el que se incluye a 337 pacientes con cáncer gástrico precoz, se demuestra que la presencia de comorbilidad no aumenta el número de complicaciones.

En la disección submucosa gástrica, la coagulación de los vasos visibles al finalizar el procedimiento disminuye la tasa de hemorragia diferida.

Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica (EC) y grado de recomendación (GR)

Recomendaciones terapéuticas EC GR

La disección endoscópica submucosa es superior a la mucosectomía 2a B en cuanto a tasa de resección en bloque y resección curativa y recurrencia local. Sin embargo, requiere más tiempo y se asocia a una mayor tasa de complicaciones

Las técnicas de aspiración no suelen usarse en el colon, por el mayor riesgo 4 D de perforación, aunque especialmente la técnica de bandas es útil para la resección de pequeños carcinoides rectales

El empleo de CO2 durante la disección submucosa mejora la tolerancia 4 D y facilita el tratamiento endoscópico de las complicaciones

Deben clasificarse las lesiones mediante la Clasificación de París, ya que 1c A puede ayudar a predecir la existencia de invasión y afectación ganglionar

Deben emplearse técnicas de cromoendoscopia en las lesiones de tipo plano 1c A del tubo digestivo, especialmente para delimitar el margen y clarificar la morfología

El tratamiento endoscópico de los adenomas y el cáncer gastrointestinal 1c A superficial no sólo es eficaz y seguro sino que además permite una correcta estadificación de las lesiones

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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE

– Sería importante disponer de más estudios comparativos entre las diferentes técnicas

para las diferentes indicaciones que permitan decidir el método más adecuado para cada tipo de lesión.

– La disección endoscópica submucosa es una técnica muy compleja, con elevada tasa de perforaciones especialmente al principio de la curva de aprendizaje. Debe definirse cuál es la mejor estrategia para entrenarse en esta técnica.

– La complejidad de la disección endoscópica submucosa hace que sea una técnica muy larga. Se necesitan nuevos instrumentos que faciliten la resección de lesiones en menos tiempo pero con gran eficacia y seguridad.

– Sería recomendable disponer de estudios en humanos empleando soluciones de inyección que consigan una elevación de la mucosa muy eficaz y duradera, y que sean seguras.

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