Capítulo 41 Fracturas de la meseta tibial y fracturas ... · también pueden darse en las fracturas de alta energía de la tibia proximal. 6. Músculos. a. Los músculos del compartimento

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I. Fracturas de la meseta tibial

A. Epidemiología

1. Históricamente, las fracturas de la meseta tibial eran más frecuentes en jóvenes tras traumatismos de alta energía; hoy en día son más las fracturas debidas a caídas de baja energía en pacientes an-cianos con huesos osteoporóticos (a consecuencia del crecimiento del número de ancianos que lle-van una vida activa).

2. Las fracturas de la meseta tibial suponen aproxi-madamente el 2% de las fracturas y su incidencia es bimodal tanto en varones como en mujeres, con una media de edad de 48 años.

B. Anatomía (Figura 1)

1. Meseta tibial.

a. La meseta tibial interna es más grande que la externa y es cóncava en los planos sagital y coronal. La meseta externa es convexa y más alta que la interna. Ambas superficies articula-res están recubiertas de cartílago hialino.

b. Sobre las dos mesetas se ubican los meniscos fibrocartilaginosos. Los ligamentos coronarios fijan los meniscos a los platillos tibiales y el li-gamento intermeniscal o yugal conecta ambos meniscos por delante.

2. Las espinas tibiales son los puntos de inserción del ligamento cruzado anterior, el ligamento cru-zado posterior y los meniscos.

3. Diáfisis tibial.

a. La diáfisis de la tibia es triangular al corte transversal.

b. La tuberosidad anterior de la tibia se sitúa unos 3 cm distal a la superficie articular y es el punto de inserción del tendón rotuliano.

c. En la zona externa de la tibia proximal está el tubérculo de Gerdy, donde se inserta el múscu-lo tensor de la fascia lata. En su cara interna está la “pata de ganso”, en la que se insertan los músculos sartorio, recto interno y semiten-dinoso.

4. Tejidos blandos.

a. El ligamento lateral interno (tibial) se inserta en la cara interna proximal de la tibia.

b. El ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior aportan estabilidad antero-posterior.

5. Estructuras neurovasculares.

a. El nervio peroneo común rodea el cuello del peroné distalmente a la articulación tibiopero-nea proximal antes de dividirse en sus ramas superficial y profunda.

b. La trifurcación de la arteria poplítea en tibial anterior, tibial posterior y peronea está en si-tuación posterointerna en relación con la epí-fisis proximal de la tibia.

c. En los esguinces de rodilla son frecuentes las lesiones de estas estructuras vasculares, pero también pueden darse en las fracturas de alta energía de la tibia proximal.

6. Músculos.

a. Los músculos del compartimento anterior se in-sertan en la zona proximal externa de la tibia.

Capítulo 41

Fracturas de la meseta tibial y fracturas diafisarias de tibia y peronéErik N. Kubiak, MD; Kenneth A. Egol, MD

El Dr. Kubiak o alguno de sus familiares inmediatos han re-cibido regalías por consultoría o son empleados de Synthes, Tornier, Zimmer, DePuy y Medtronic; han recibido ayudas in-directas (como equipos o servicios), honorarios comerciales u otra financiación no relacionada con investigación (viajes pagados, por ejemplo) de Biomet, Synthes, DePuy y Zimmer. El Dr. Egol o alguno de sus familiares inmediatos han recibi-do regalías de Exactech; poseen acciones u opciones sobre acciones de Johnson & Johnson; y han recibido becas para investigación o ayudas institucionales de Stryker, Synthes y la Orthopaedic Research and Education Foundation.

3: Traum

atolo

gía

Sección 3: Traumatología

AAoS Comprehensive orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy of orthopaedic Surgeons 446

3: Traumatología

a. Casi el 50% de los pacientes con fractura de la meseta tibial tienen también desgarros de los meniscos.

b. En el 30% de los pacientes hay lesiones asocia-das de los ligamentos cruzados o laterales.

c. La afectación de la piel es frecuente en las frac-turas por mecanismo de alta energía.

D. Evaluación clínica

1. Exploración física.

a. Hay que explorar si existe dolor a la palpación en la zona de posible fractura o desgarro liga-mentoso.

b. Es habitual que haya hemartrosis; además, el desgarro capsular puede dar lugar a extravasa-ción de sangre a los tejidos blandos circundan-tes.

c. Cualquier separación de la articulación femo-rotibial con las maniobras forzadas de más de 10° comparada con la otra pierna indica ines-tabilidad.

b. La zona proximal interna de la tibia está desprovista de músculos pero sirve de pun-to de unión a los tendones de la pata de ganso.

C. Mecanismos de lesión

1. Las fracturas de la meseta tibial se deben a com-presión axial directa, generalmente en valgo (más frecuente) o en varo (menos frecuente), o a fuer-zas de rotación indirectas. Entre las causas pue-den citarse los siguientes ejemplos:

a. Accidentes con vehículos a motor a gran velo-cidad.

b. Caídas de cierta altura.

c. Colisiones de peatones con los guardabarros de los coches (“lesión del parachoques”).

2. La dirección, la magnitud y la localización de la fuerza de choque y la posición de la rodilla en el momento del impacto determinan el tipo de frac-tura, su situación y el grado de desplazamiento.

3. Lesiones asociadas.

Figura 1 Ilustraciones que muestran la anatomía de la tibia y del peroné. Las zonas sombreadas señalan las inserciones de los músculos indicados. A, Vista anterior. B, Vista posterior.

Capítulo 41: Fracturas de la meseta tibial y fracturas diafisarias de tibia y peroné


3: Traumato

logía

b. Tomografía computarizada (TC): aporta va-loración más precisa del patrón de fractura, ayuda a la hora de planear la intervención quirúrgica y mejora la precisión para clasificar las fracturas; debe practicarse TC cuando se necesite ver dónde están exactamente los frag-mentos óseos.

c. Resonancia magnética: se utiliza para valorar las lesiones ligamentosas tras la fijación de la fractura cuando está indicada la intervención quirúrgica para reparar o reconstruir las lesio-nes ligamentosas.

E. Clasificación de las fracturas

1. La más utilizada es la clasificación de Schatzker (Figura 2).

2. En la clasificación de Moore (Figura 3) se in-cluyen características que no contempla la de Schatzker.

3. El sistema de referencia internacionalmente acep-tado es la clasificación de la Orthopaedic Trauma Association (OTA) (Figura 4).

F. Tratamiento no quirúrgico

1. El tratamiento no quirúrgico está indicado en las fracturas sin desplazamiento estables.

2. Exploración neurovascular.

a. Ante la ausencia de pulsos debe practicarse una ecografía Doppler.

b. También deben buscarse los signos y sínto-mas de síndrome compartimental inminente (dolor desproporcionado respecto de la le-sión, dolor al estiramiento pasivo de los de-dos de los pies, palidez, ausencia de pulsos o signos neurológicos). La palidez, la ausencia de pulsos y los trastornos sensitivomotores son signos tardíos de síndrome compartimen-tal; el dolor desproporcionado es el factor predictor más sensible.

c. Las presiones compartimentales deben medir-se directamente si el paciente está inconsciente y la pierna está tensa y tumefacta.

d. Ante el hallazgo de un índice tobillo/brazo de menos de 0,9 debe consultarse a un cirujano vascular.

3. Estudio radiológico.

a. Radiografías simple: deben incluir la serie traumatológica estándar (anteroposterior, la-teral y oblicuas) y una proyección de meseta tibial (angulación caudal a 10°).

Figura 2 Ilustraciones de la clasificación de Schatzker de las fracturas de la meseta tibial. Tipo I: Fractura sin hundimiento del platillo externo; Tipo II: fractura hundimiento con desplazamiento del platillo externo; Tipo III: hundimiento del platillo externo; Tipo IV: fractura aislada del platillo interno; Tipo V: fractura bicondílea; Tipo VI: fractura de la meseta tibial con separación diafisometafisaria. (Reproducida con la debida autorización de Watson JT: Knee and leg: Bone trauma, en Beaty JH, ed: Orthopaedic Knowledge Update, ed 6. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1999, p 523.)



3: Traumatología

b. Los procedimientos directos permiten elevar los fragmentos articulares hundidos a través de una ventana cortical inferior practicada mediante osteotomía metafisaria.

c. Pueden utilizarse técnicas artroscópicas para visualizar las estructuras intraarticulares en pacientes que han padecido fracturas a baja energía; también permiten comprobar la per-fección de la reducción de la fractura.

3. Técnicas de fijación interna.

a. La mayoría de las fracturas se tratan con abor-daje lateral y placas de refuerzo.

b. El abordaje posterointerno se emplea para sostener los fragmentos posteromediales. El hundimiento del platillo interno medial se re-duce y asegura. Hay que reparar también las inserciones del ligamento cruzado posterior y del cuerno posterior del menisco externo en la parte posterior de la tibia por esta misma vía, abriendo una ventana en la propia fractura y trabajando a través de ella.

c. Pueden usarse sólo tornillos para las fracturas sin hundimiento simples que quedan bien re-ducidas anatómicamente en pacientes jóvenes con huesos sanos, en las fracturas con hundi-miento que se elevan percutáneamente o para asegurar fracturas con arrancamiento simples.

d. Pueden colocarse placas percutáneamente en las fracturas que se extienden hacia la región metafisodiafisaria para fijar la metáfisis a la diáfisis.

e. Debe identificarse el menisco siempre que se practiquen artrotomías submeniscales, para visualizar la superficie articular y repararla, si es preciso.

2. Se coloca a los pacientes una rodillera articulada y se inician precozmente los movimientos en el rango de movilidad de la articulación.

3. Durante 8-12 semanas se limita la carga de peso (15 a 25 kg), progresando luego hasta carga com-pleta según tolerancia.

G. Tratamiento quirúrgico

1. Indicaciones.

a. Si con el tratamiento no quirúrgico no se con-sigue mantener la reducción, está indicado op-tar por la solución quirúrgica.

b. En las fracturas cerradas, el rango de hundi-miento articular considerado aceptable varía de 2 mm a menos de 1 cm. La inestabilidad de más de 10° en extensión casi completa de la rodilla comparada con la contralateral se con-sidera indicación de tratamiento quirúrgico en las fracturas cerradas de la meseta tibial.

c. En las fracturas abiertas se necesitan irrigación y desbridamiento, además de fijación temporal o reducción y fijación interna inmediata. Inde-pendientemente de la opción que se elija, la ar-ticulación de la rodilla no debe dejarse abierta.

d. Si es de esperar que la intervención quirúrgica se retrase, cabe considerar la posibilidad de fi-jación externa temporal si la extremidad está acortada o la articulación subluxada.

2. Técnicas de reducción.

a. Los procedimientos indirectos tienen la ven-taja de que el daño de los tejidos blandos y la desvitalización de los fragmentos son míni-mos. Sin embargo, los fragmentos articulares hundidos centralmente no pueden reducirse por métodos indirectos mediante ligamentota-xia.

Figura 3 Ilustraciones que muestran la clasificación de Moore de las fracturas de la meseta tibial. A, Fractura del platillo medial con separación en el plano coronal. B, Fractura completa del cóndilo. C, Fractura del reborde articular con avulsión. D, Fractura por compresión pura. E, Fractura en cuatro partes.



3: Traumato

logía

5. Fracturas bicondíleas de la meseta tibial.

a. Las fracturas bicondíleas requieren fijación con doble placa o fijación unilateral con pla-ca bloqueadas. Se recomienda esta segunda opción solamente en los casos en los que no haya fragmentación medial y siempre que el córtex interno esté reducido anatómicamen-te.

b. Deben evitarse las incisiones en la línea me-dia anterior en las fracturas bicondíleas, por las altas tasas encontradas históricamente de complicaciones de las tejidos blandos y de “emparedado de hueso muerto”.

f. Es práctica habitual utilizar injertos óseos o cementos de fosfato cálcico para rellenar los defectos metafisarios; la incidencia de hundi-miento articular es menor con los cementos de fosfato cálcico que con los injertos de hueso autólogo.

4. Técnicas de fijación externa.

a. Pueden colocarse pines de fijación externa o alambres de 10 a 14 mm por debajo de la su-perficie articular para evitar que alcancen el receso sinovial por detrás.

b. Los fijadores externos circulares son la alter-nativa a las placas percutáneas largas.

Figura 4 Clasificación de la OTA de las fracturas de tibia y peroné proximales.



3: Traumatología

B. Anatomía

1. Estructuras óseas.

a. La cresta anterointerna de la tibia es subcutá-nea.

b. El canal medular proximal está centrado hacia afuera.

c. La cresta tibial anterior está compuesta de hueso cortical denso.

d. La diáfisis del peroné es palpable proximal y distalmente. En el peroné se insertan los ten-dones de los músculos peroneos y del flexor largo del dedo gordo. Su contribución a la car-ga de peso es escasa (15%).

2. Músculos y paquete vasculonervioso.

a. El compartimento anterior contiene los múscu-los tibial anterior, extensor largo de los dedos y extensor largo del dedo gordo, la arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo.

b. En el compartimento lateral se encuentran los músculos peroneos largo y corto y el nervio peroneo superficial.

c. Están incluidos en el compartimento posterior superficial el tríceps sural (gemelos y sóleo) y los músculos poplíteos y plantares, así como el nervio sural y la vena safena.

d. El compartimento posterior externo comprende los músculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor corto del dedo gordo, las arterias tibial y peronea y el nervio tibial posterior.

C. Mecanismos de lesión

1. Las fracturas diafisarias de tibia y peroné se deben a mecanismos de torsión (indirecto) o flexión (di-recto).

2. Los mecanismos indirectos causan fracturas espi-roideas.

3. Los mecanismos directos provocan fracturas en cuña u oblicuas cortas (a baja energía) o conmi-nutas (energías altas).

4. Entre las lesiones asociadas están las heridas abiertas, el síndrome compartimental, la exten-sión ipsilateral de las lesiones (es decir, extensión a la meseta tibial) y las lesiones óseas remotas.

D. Evaluación clínica

1. Exploración física.

a. Debe inspeccionarse la extremidad para apre-ciar si hay deformidades claras, angulación y malrotación.

b. Es importante la palpación buscando dolor y tumefacción. Facilita la identificación de la fractura el hecho de que la cresta tibial ante-rior sea superficial.

H. Tratamiento postoperatorio

1. Conviene realizar movimientos pasivos continuos en el rango que determine el cirujano. Pueden ini-ciarse en el postoperatorio y seguir hasta que el paciente recupere el arco completo de movilidad de la rodilla.

2. La fisioterapia debe consistir en ejercicios activos y asistidos en el rango de movilidad de la articula-ción, ejercicios isométricos de fortalecimiento del cuádriceps y carga de peso controlada.

3. La carga de peso progresiva suele iniciarse a las 10-12 semanas de la intervención.

I. Complicaciones

1. Iniciales.

a. Las tasas de infección son muy variables (1% a 38% de los pacientes); las infecciones su-perficiales son más frecuentes (hasta el 38% de los casos) que las profundas (que aparecen hasta en un 9,5%). Son comunes las infeccio-nes en el trayecto de los clavos.

b. El 10% de los pacientes presentan trombosis venosa profunda; en el 1% al 2% se complica con embolia pulmonar.

2. Tardías.

a. La complicación tardía más común es el dolor por el material de osteosíntesis implantado.

b. La artrosis postraumática puede estar en relación con la lesión condral originada en el momento de la lesión. Las incongruencias articulares parecen tolerarse bien a largo plazo, mientras que factores como la estabilidad articular, la alineación en el plano coronal y la retención de menisco pueden ser importantes para predecir la artrosis.

c. La no consolidación es rara.

d. Puede haber pérdidas de la reducción, colap-sos o consolidaciones viciosas si los fragmen-tos elevados no se sintetizan adecuadamente.

II. Fracturas diafisarias de tibia y peroné

A. Epidemiología

1. La mayoría de las fracturas diafisarias de la tibia se deben a traumatismos con mecanismo de baja energía. Estas fracturas suponen el 4% del total de las fracturas recogidas en las personas adscri-tas a Medicare. En los pacientes más jóvenes, las lesiones a alta energía, como los accidentes de trá-fico, son la causa más frecuente.

2. Las fracturas diafisarias de peroné aisladas son raras y se deben a golpes directos; también pue-den deberse a lesiones del tobillo por rotación (fracturas de Maisonneuve).



3: Traumato

logía

1. Indicaciones: el tratamiento no quirúrgico está indicado en las fracturas a baja energía estables (como los patrones axiales estables) y virtualmen-te en todas las fracturas diafisarias del peroné ais-ladas.

2. Está indicado el enyesado hasta el muslo, segui-do de aplicación de férulas funcionales con apoyo para el tendón rotuliano, con inicio de carga hacia las 2-3 semanas. Pueden usarse férulas correcto-ras para las posibles deformidades.

3. Tras el tratamiento cerrado, el acortamiento me-dio es de 4 mm y la angulación media de menos de 6°; la no consolidación se da en el 1,1% de los pacientes.

G. Tratamiento quirúrgico

1. Indicaciones.

a. Si no se consiguen parámetros de reducción aceptables, que incluyen desplazamiento de menos de 50%, angulación de menos de 10°, acortamiento de menos de 1 cm y malalinea-ción rotatoria de menos de 10°.

b. En pacientes con fracturas abiertas, fracturas complicadas con síndrome compartimental, fracturas intrínsecamente inestables (segmen-tarias, conminutas, cortas, desplazadas) y po-litraumatizados (p. ej., rodilla flotante).

2. Enclavijado intramedular.

a. El enclavijado intramedular con fresado es el tratamiento de elección para las fracturas ines-tables porque permite introducir clavos más gruesos (con pernos de fijación más grandes) y, paradójicamente, mantener la perfusión del periostio. Además, con el fresado de la tibia, contrariamente a lo que sucede con el del fé-mur, apenas preocupa la posibilidad de embo-lia de médula ósea.

b. Los enclavijados intramedulares directos sin fresado quedan más flojos que los fresados y provocan menos necrosis de la cortical. Tam-bién tienen más riesgo de rotura de los pernos de fijación que los enclavamientos intramedu-lares con fresado.

c. El empleo de tornillos poste, placas unicortica-les, vías de entrada laterales y enclavamientos en posición semiextendida puede contribuir a prevenir desviaciones de las fracturas proxi-males en flexión y en valgo.

d. Los tornillos de bloqueo o las placas en el pe-roné previenen las desviaciones de las fractu-ras distales en valgo (si hay fractura del peroné al mismo nivel) o en varo (si el peroné está intacto).

e. Las contraindicaciones del enclavijado intra-medular incluyen deformidades previas de la

2. Exploración neurovascular.

a. Deben buscarse los signos y síntomas de sín-drome compartimental inminente (compar-timento a tensión, dolor desproporcionado a la lesión o dolor al estiramiento pasivo de los dedos).

b. El síndrome compartimental es más frecuente en las fracturas diafisarias de la tibia que en las proximales o distales.

c. Está indicada la monitorización continua de las presiones intracompartimentales en los pa-cientes con capacidad de comunicación anula-da (p. ej., el paciente sedado e intubado en la unidad de cuidados intensivos).

d. La fasciotomía de descompresión comparti-mental está indicada si el paciente tiene uno o más de los signos y síntomas citados y la presión absoluta es mayor de 40 mmHg o hay menos de 30 mmHg de diferencia entre la pre-sión compartimental y la diastólica.

e. Una vez se diagnostica el síndrome comparti-mental, hay que liberar los cuatro comparti-mentos.

3. Estudio radiológico.

a. Las radiografías simples deben incluir la se-rie traumatológica estándar (anteroposterior, lateral y oblicuas) y placas de meseta tibial o de tobillo si la fractura abarca la superficie de la articulación. Deben visualizarse la tibia y el peroné enteros, desde la rodilla hasta el tobi-llo.

b. Tras cualquier manipulación de la fractura de-ben repetirse las radiografías para comprobar la reducción.

c. Puede usarse la TC para valorar la consolida-ción de la fractura o identificar la no consoli-dación, pero no es necesaria para el tratamien-to agudo de la fractura.

E. Clasificación de las fracturas

1. Las fracturas se clasifican según su tipo, su locali-zación y el grado de fragmentación.

2. La clasificación de la OTA incluye los tipos 42A (simples, es decir, espiroideas, transversales u obli-cuas), 42B (en cuña) y 42C (complejas, conminu-tas) (Figura 5).

3. Clasificación de la afectación de los tejidos blan-dos.

a. La clasificación de Oestern y Tscherne se utili-za para las fracturas cerradas (Tabla 1).

b. La clasificación de Gustilo-Anderson se aplica a las fracturas abiertas (Tabla 2).

F. Tratamiento no quirúrgico



3: Traumatología

b. Los diseños modernos de las placas y las téc-nicas mínimamente invasivas han permitido que estos implantes tengan cierto papel en el tratamiento de las fracturas metadiafisarias o en las diafisarias en las que no es factible el enclavijado intramedular; por ejemplo, tras artroplastia total de rodilla o fijación de la me-seta tibial.

diáfisis tibial que impidan el avance del clavo intramedular y los antecedentes de enclava-miento previo.

3. Placas y tornillos.

a. La inserción de placas por técnica abierta se ha asociado tradicionalmente con complicaciones de las heridas y no consolidación.

Figura 5 Clasificación de la OTA de las fracturas diafisarias de tibia y peroné.



3: Traumato

logía

c. Si no es posible el cierre inmediato, los sis-temas con presión negativa (VAC) parecen preferibles a practicar colgajos (rotatorios o libres) de entrada.

d. Debe administrarse de inmediato en el propio servicio de urgencias una cefalosporina de pri-mera generación. Si hay defectos de los tejidos blandos se añade un aminoglucósido. La tera-pia anti-Clostridium se aplica si las heridas se produjeron en suelo contaminado o en lugares de paso de animales de granja.

e. La inmunoglobina antitetánica se administra si se conoce y está al día la vacunación; se aña-de toxoide si no se conoce el estado vacunal o han pasado más de 10 años desde la última dosis.

H. Rehabilitación

1. Tras el tratamiento no quirúrgico de fracturas esta-bles en el plano axial, puede permitirse al paciente cargar peso a tolerancia pasadas de 1-2 semanas.

2. Tras el tratamiento quirúrgico, la autorización a cargar peso depende del patrón de la fractura y del tipo de implante. En las fracturas estables en el plano axial con buen contacto óseo, puede autorizarse la carga de peso a medida que vaya tolerándose. En las fracturas conminutas, se per-mite la carga de peso parcial hasta que se demues-tre radiográficamente la consolidación.

3. Debe repetirse el estudio radiográfico a las seis semanas y a las 12 semanas.

c. La colocación por abordaje lateral es preferi-ble a la vía anterointerna cuando hay riesgo de complicaciones de los tejidos blandos.

4. Fijación externa.

a. La fijación externa ha ido ganando adeptos en las fracturas abiertas de tibia con compromiso de los tejidos blandos, debido a los decepcio-nantes resultados con las técnicas tradiciona-les.

b. Las ventajas de la fijación externa definitiva son, además de su bajo riesgo, la posibilidad de acceder a las heridas, la estabilidad mecáni-ca del conjunto y que permite hacer radiogra-fías para valorar el resultado.

c. Hay dispositivos con diseños variables, inclu-yendo fijadores unilaterales con pines cortos, seguros y que dañan los tejidos sólo en un lado; fijadores circulares con alambres que pueden fijarse en la metáfisis, y fijadores híbri-dos.

d. La rigidez del conjunto aumenta en función del diámetro de los pines, el número de ellos en cada lado de la fractura, la cercanía de las barras al hueso y la construcción en múltiples planos.

5. Tratamiento de las fracturas abiertas.

a. Las fracturas abiertas requieren desbridamien-to y estabilización de la fractura urgentes.

b. Los datos actuales apoyan el cierre inmediato de las heridas si la contaminación es pequeña y pueden suturarse sin que la piel quede en ten-sión.

Tabla 1

Clasificación de Oestern y Tscherne de las lesiones de los tejidos blandos en las fracturas cerradasGrado Descripción

0 Lesiones debidas a fuerzas indirectas sin apenas afectación de tejidos blandos

I Contusiones/abrasiones superficiales, fracturas simples

II Abrasiones profundas, contusión muscular/cutánea, traumatismo directo, síndrome compartimental inminente

III Intensa contusión cutánea, piel aplastada o destrucción muscular, despegamiento subcutáneo, síndrome compartimental agudo y ruptura de un vaso o nervio importantes

Reproducida con la debida autorización de Oestern HJ, Tscherne H: Pathophysiology and classification of soft tissue injuries associated with fractures, en Tscherne H, Gotzen L, eds: Fractures With Soft Tissue Inju-ries. Berlin, Germany, Springer-Verlag, 1984, pp 1-9.

Tabla 2

Clasificación de Gustilo-Anderson de las fractu-ras abiertasGrado Descripción

I Herida limpia < 1 cm de longitud

II Herida > 1 cm de longitud sin lesiones de tejidos blandos muy acusadas

III Heridas con lesiones graves de tejidos blandos; generalmente > 5 cm

Fractura segmentaria abierta Amputación traumática Heridas por arma de fuego Heridas en granjas Fracturas que precisan reparación vascular Fracturas > 8 horas de evolución

IIIA Recubrimiento perióstico adecuado

IIIB Arrancamiento perióstico significativo

IIIC Requiere reparación vascular para revascularizar la pierna

Adaptada con la debida autorización de Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, eds: Rockwood and Green’s Fractures in Adults, ed 6. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2006, p 2084



3: Traumatología

b. La infección profunda suele estar asociada a las fracturas abiertas (comunicación entre fractura y hematoma) y puede acabar causan-do osteomielitis.

5. El dolor provocado por el material de osteosínte-sis se debe a que los tornillos y las placas se colo-can en el borde subcutáneo de la tibia.

6. Puede haber lesiones de los nervios, habitualmen-te del peroneo (más común) o del safeno. El ner-vio safeno puede lesionarse durante la colocación de los pernos.

7. La alineación incorrecta puede llevar a la pérdida tardía de la reducción; puede darse en fracturas me-tafisarias tratadas con enyesado o fijación externa.

a. La alineación incorrecta inmediata postopera-toria puede evitarse con una técnica quirúrgica minuciosa y la atención especial a esta compli-cación, en particular con el enclavado de frac-turas proximales o distales de la tibia.

b. Entre los métodos para prevenir la alineación incorrecta durante el enclavijado tibial están el uso de tornillos de bloqueo, las placas provi-sionales, los distractores universales y la colo-cación de placas en el peroné.

c. Para evitar el valgo en las fracturas del tercio proximal puede ser más conveniente el abor-daje proximal más externo.

4. Los fijadores externos deben dinamizarse antes de retirarlos, para asegurar la cicatrización y evitar nuevas fracturas.

5. La estimulación externa del hueso ha demostrado ser de utilidad para potenciar la consolidación de la fractura.

I. Complicaciones

1. Consolidación retardada o seudoartosis.

a. La seudoartrosis se define como una fractura que ha perdido las posibilidades de unirse.

b. La consolidación retardada se define como una fractura que tarda más de lo esperado en unirse.

c. El tratamiento puede consistir en dinamiza-ción, cambio del clavo intramedular o injertos de hueso.

2. Síndrome compartimental: la complicación más grave tras una fractura diafisaria de tibia y peroné es no reconocer el síndrome compartimental in-minente.

3. La mitad de los pacientes tratados con enclavija-do de tibia quedan con dolor residual de la rodi-lla.

4. Infección.

a. La infección puede ser superficial o profunda.

Puntos clave a recordar

Fracturas de la meseta tibial1. La afectación de la piel es frecuente en las fracturas

por mecanismos de alta energía.

2. Si es de esperar que la intervención quirúrgica se retrase tras una fractura de platillo tibial en la que la extremidad queda acortada o la articulación sub-luxada, debe considerarse la posibilidad de fijación externa temporal.

3. Deben identificarse todas las lesiones meniscales y repararlas en la operación.

4. La incidencia de hundimiento articular es menor con los cementos de fosfato cálcico que con los in-jertos de hueso autólogo en las fracturas de meseta tibial.

5. Las fracturas bicondíleas requieren fijación con do-ble placa o fijación unilateral con placa bloqueada, dependiendo de la presencia de fragmentación o de fractura en el plano coronal.

6. Deben evitarse las incisiones en la línea media an-terior en las fracturas bicondíleas, por las altas tasas encontradas históricamente de complicaciones de las heridas y de “emparedado de hueso muerto”.

Fracturas diafisarias de tibia y peroné1. La complicación más grave tras una fractura diafi-

saria de tibia y peroné es no reconocer el síndrome compartimental inminente.

2. La alineación incorrecta inmediata postoperatoria puede evitarse con una técnica quirúrgica minu-ciosa y la atención especial a esta complicación, en particular con el enclavado de fracturas proximales o distales de la tibia.

3. Entre los métodos para prevenir la alineación inco-rrecta durante el enclavamiento tibial están el uso de tornillos de bloqueo, las placas provisionales, los distractores y la colocación de placas en el peroné.

4. Para evitar el valgo en las fracturas del tercio proximal puede ser más conveniente el abordaje proximal más externo.



3: Traumato

logía

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Capítulo 41 Fracturas de la meseta tibial y fracturas ... · también pueden darse en las fracturas de alta energía de la tibia proximal. 6. Músculos. a. Los músculos del compartimento