Capul

Chirurgia ortopedic a animalelor de companie

2

Partea I.

CAPUL

Cornel Igna

3

1. FRACTURILE MANDIBULEI

Se ntlnesc cu frecven ridicat la cine - 3-6%) i pisic - 15% (procente din totalul fracturilor nregistrate la aceste specii).25, 72, 73, 63, 66 Majoritatea fracturilor (65-70%) sunt deschise, cu etiologie traumatic (89-100%).25 Poriunile premolar (31%) i molar (18%) reprezint localizrile preponderente.73

Rememorri anatomice 17, 20, 27, 51, 52

Mandibula este format din dou oase simetrice, unite n planul median al poriunii rostrale - simfiza mandibular. Fiecare jumtate mandibular prezint o poriune orizontal corpul mandibulei, care conine dinii i una vertical ramura mandibulei, care prezint suprafee pentru inseria muscular i de articulare cu temporalul. Fiecare corp mandibular prezint trei poriuni: incisiv, premolar i molar (Fig. 1-1). Ramurile mandibulei continu n direcie aboral corpurile mandibulei, iar prin intermediul procesului condiliar i a unui disc intraarticular (menisc) se articuleaz cu cavitatea glenoid a temporalului articulaia temporomandibular (Fig. 2-1).

Formaiunile musculare sunt reprezentate de muchiul cutanat i fascia superficial a capului, muchiul maseter (ridictor al mandibulei), muchiul temporal (ridictor, prepulsor i deviator lateral al mandibulei), muchiul pterigoidian (ridictor, prepulsor i deviator lateral al mandibulei) i muchiul digastric (cobortor al mandibulei).

Principalele formaiuni neuro-vasculare sunt: artera i vena mandibular care mpreun cu ramura alveolomandibular a nervul mandibular ptrund prin gaura

mandibular, situat pe faa medial a ramurilor mandibulei, n canalul intraosos mandibular. Ramuri din aceste formaiuni se desprind pentru fiecare dinte mandibular

(ramuri alveolare mandibulare orale pentru molari, ramuri alveolare mandibulare mijlocii pentru premolari, ramuri alveolare mandibulare rostrale pentru canini i


4

incisivi). Nervul alveolomandibular prsete canalul mandibulei prin 2-3 guri mentoniere ramurile nervului mental (dou sau trei) se distribuie buzei inferioare.

Considerente de biomecanic n fracturile mandibulei Fora destabilizant principal a unui focar de fractur mandibular acioneaz

dorso-caudal (prehensiune, masticaie), fiind preluat de marginea alveolar i de suprafaa dinilor mandibulari. Aciunea muchilor masticatori concur, de asemenea la destabilizarea focarelor de fractur cu localizare mandibular.

n fracturile corpului mandibular zona premolar sau molar, muchiul digastric prin inseria sa pe marginea ventral a mandibulei i prin aciunea sa de

cobortor a mandibulei, poate aciona destabilizant n fracturile oblice cu orientare dorso-caudal spre ventro-rostral sau stabilizant prin compresiunea creat n focarul de fractur n timpul contraciei n fracturile oblice cu orientare dorso-rostral spre ventro-caudal 63 (Fig. 3-1).

Reducerea i imobilizarea fracturilor mandibulei localizate n zona molar trebuie s menin o ocluzie dentar perfect. O reducere cu imobilizare n care n focarul de fractur exist o diferen de aliniere de 2-3 mm fa de normal se va solda cu vicii de ocluzii de mai muli centimetrii ntre arcadele incisive mandibular i maxilar.63

Anestezie Tratamentul ortopedic conservator (pansamente de tip botni) ca i unele

procedee chirurgicale simple (ligaturi metalice interdentare, fixare interdentar cu materiale compozite, fixatori externi) se pot aplica sub formule anestezice de tip narco-neuroleptanalgezic cu narcoz stabil. Aplicarea procedeelor chirurgicale complexe (broe intramedulare, suturi osoase cu fire metalice, imobilizare cu plci i uruburi sau combinaii ntre aceste tehnici) impun recurgerea la anestezie general cu narcoz inhalatorie.25, 31, 54 Pentru administrarea agentului inhalant intubaia se va realiza prin farigostomie cu plasarea sondei cu balona n lumenul traheal (Fig. 4-1).

Cornel Igna

5

Principii de tratament - reducerea n poziie anatomic normal i restaurarea ocluziei dentare; - aplicarea unor mijloace de fixare care s neutralizeze forele negative care

acioneaz n focarul de fractur; - extragerea dinilor aflai n focarul de fractur, evitnd dislocrile

accidentale i trumatizarea celorlali dini; - minimalizarea esuturilor moi perimandibulare i sutura plgilor. Exist mai multe metode de tratament: - imobilizare conservatoare cu

pansamente de tip botni, ligaturi metalice interdentare, fixare interdentar cu materiale compozite, fixatori externi, broe intramedulare, suturi osoase cu fire metalice,

imobilizare cu plci i uruburi sau combinaii ntre aceste tehnici.22, 25, 44, 54, 63, 64, 71 Alegerea procedeului terapeutic este condiionat de: prezena sau absena dinilor;

gradul de distrucie a esuturilor perimandibulare; vrsta i talia animalului; tipul, localizarea i stabilitatea fracturii; statusul economic al proprietarului i preferina i / sau posibilitile chirurgului.1, 25, 62, 68, 69 Toate metodele prezint avantaje i dezavantaje specifice. Pentru o mai bun nelegere a aplicrii metodelor de tratament acestea vor fi detaliate n cele ce urmeaz, dependent de indicaiile terapeutice specifice pentru diferite localizri mandibulare (arcad incisiv, simfiz mandibular, corp mandibular, ramur mandibular, apofiz coronoid, proces angular i proces condiliar).


6

1.1. FRACTURILE ARCADEI INCISIVE MANDIBULARE

Selectarea procedurii terapeutice este condiionat de gradul de extindere a fracturii: numai la arcada incisiv mandibular sau la ambele arcade incisive, mandibular i maxilar. Scopul tratamentului este de a imobiliza incisivii dislocai,

contnd pe o calusare secundar a marginilor alveolare fracturate.

Procedee terapeutice

1.1.1. Stabilizarea dentar cu materiale compozite

Procedeul este utilizat pentru imobilizarea incisivilor parodontotici26 dar poate fi aplicat i n fracturile localizate la una sau la ambele arcadele incisive (mandibular, maxilar). Pansamentul de tip botni imobilizant hemicerclajul mandibulo-maxilar va completa imobilizarea. Procedeul prezint avantajul de a permite hrnirea oral (tubaj oral cu cateter de 3 7 mm diametru), imobilizarea mandibulo-maxilar mai lax permind inserarea unui tub in cavitatea oral.

Anestezie: general de tip N-NLA cu narcoz stabil. Contenie: n decubit sternoabdominal, meninnd gura deschis cu un speculum de tip arc fixat pe canini sau un speculum oral cu bare fixat in zona molarilor.

Curirea suprafeelor coronare labiale ale incisivilor i realinierea manual a dinilor dislocai. Corodarea emailului de pe suprafeele coronare labiale prin aplicarea timp de 60 de secunde a unui gel pe baz de acid fosforic. Cantitatea de email ndeprtat este

neglijabil, cca 1%. 26 ndeprtarea acidului fosforic prin splare cu jet de ap. Uscarea cu jet de aer a suprafeelor dentare.

Cornel Igna

7

Aplicarea unui compozit lichid pe suprafeele pregtite prin corodare. Aplicarea peste compozit a unei puni, mnunchi de fibre de sticl i mbibarea lor cu compozit lichid. Se ateapt 4- 5 minute pentru ntrire, timp n care materialul se modeleaz i devine transparent.

Se secioneaz cu foarfecele capetele mnunchiului de fibre de sticl la limita lturailor, aplicndu-se o past compozit peste capetele secionate. Peste puntea construit se aplica al treilea strat de compozit lichid, a crui ntrire va

desvri imobilizarea (Fig. 5-1). Aplicarea unui mijloc adjuvant de imobilizare: pansament de tip botni (Fig. 6-1) sau hemicerclaj mandibulo-maxilar (Fig. 7-1). Dup vindecare, 3 6 sptmni, puntea imobilizant se separ de emailul incisivilor cu o frez dentar iar resturile de compozit se ndeprteaz manual cu un croet de detartraj.

O variant de execuie const n mbuntirea fixrii punii de material compozit care se aplic peste implante metalice inserate parapulpar.78

1.1.2. Imobilizarea prin ligaturi interdentare multiple tip Stout

Procedeul este aplicabil numai n fracturile localizate la ambele arcade incisive,

mandibular i maxilar deoarece presupune i efectuarea de ligaturi ntre incisivii de pe cele dou arcade.9, 14, 15 Imobilizarea rigid prin ligaturi interdentare liniare i transversale (interarcadiale) duce la imposibilitatea hrnirii animalului prin tubaj oral, impunndu-se efectuarea n prealabil a faringostomiei.

Anestezie: general de tip N-NLA cu narcoz stabil sau narcoz inhalatorie cu intubare prin brea de faringostomie. Contenie: n decubit sternoabdominal, meninnd gura deschis cu un speculum de tip arc fixat pe canini sau un speculum oral cu bare fixat in zona molarilor. Sutura plgilor gingivale i alinierea dinilor dislocai.


8

Ct mai aproape de coletul incisivilor se trece erpuitor un fir metalic monofil. Pasajul subgingival al firului se face prin lumenul unui ac hipodermic introdus subgingival interdentar, dinspre labial spre ligual. Inserarea firului se face n contact ct mai fidel cu faa lingual a dintelui, lasnd pe faa labial o mic bucl interdentar (Fig. 8-1 A). Unul din capetele firului se trece prin buclele de pe faa labial a incisivilor (Fig. 8-1 A). Se strng prin rsucirea moderat a celor dou capete ale firului metalic (Fig. 8-1 B). Se rsucesc buclele interdentare de pe faa labial a incisivilor i se definitiveaz fixarea prin completarea rsucirii capetelor firului (Fig. 8-1 C). Fixarea in mod identic a dinilor de pe arcada incisiv oponent. Se trece cte o bucata de fir metalic prin fiecare dintre buclele interdentare corespondente, mandibulare i maxilare, a cror strngere, prin rsucirea capetelor, realizeaz solidarizarea rigid a celor dou arcade, imobilizare mandibulo-maxilar (Fig. 8-1 D-F). Toate ligaturile interdentare se desfac dup realizarea vindecrii, de regul 3 6 sptmni.

Cornel Igna

9

1.2. FRACTURILE SIMFIZEI MANDIBULARE

Fracturile simfizei mandibulare se ntlnesc cu o frecven mai mare la pisic dect la cine. Asimetria ntre cele dou jumti (dreapt, respectiv stng) ale arcadei incisive mandibulare este, n majoritatea cazurilor, evident.

Tehnici operatorii

I. Fixarea interdentar cu o ans de srm de oel dispus n form de 8 ntre caninii mandibulari

sau n U ntre incisivi 16 (Fig. 9-1. i 10-1) nu asigur stabilitatea i compresia poriunii rostrale a corpului mandibular n focarul de fractur, ceea ce constituie pricipala motivaie a abandonrii acestui procedeu terapeutic.

II. Cerclajul corpului mandibular const n ncercuirea cu o ans de srm a poriunii rostrale a corpului

mandibulei, caudal de caninii mandibulari. Exist dou variante de execuie.

A. Inseria perigingival a srmei pentru cerclaj Contenia: n decubit sternoabdominal, un ajutor meninnd capul ridicat i gura deschis sau n decubit lateral. Inserarea prin anul gingivo-labial, n spatele caninilor mandibulari a unui ac tubular curb sau un purttor de srm, evideniindu-i bizoul n anul gingivo-labial de pe partea opus .

Introducerea prin lumenul acului a unui segment de srm este urmat de retragerea acului. Pasajul n jurul poriunii rostrale a corpului mandibulei poate fi realizat i cu un ac Haghedorn curb (3/4), ncrcat cu o ans de srm (Fig. 11-1.).


10

Strngerea cerclajului se face n unul din anurile gingivo-labiale (drept sau stng), asigurnd compresiunea fragmentelor osoase n focarul de fractur i stabilitatea imobilizrii. Confirmarea corectitudinii reducerii fracturii se face prin verificarea normalitii ocluziei dentare. Capetele ansei de srm, plasate n anul gingivo-labial, se secioneaz la o lungime de 3-4 mm i se orienteaz paralel cu mandibula.

B. Accesul submandibular 44, 54 Contenia: n decubit dorsal. Incizia pielii, 1-2 cm, pe faa ventral a poriunii rostrale a corpului mandibular, caudal de simfiza mandibular. Introducerea a dou ace de sering n anurile gingivo-labiale, imediat n spatele caninilor mandibulari, orientndu-le pe feele laterale ale poriunii rostrale a corpului mandibulei i exteriorizndu-le bizourile n plaga operatorie. Introducerea unei srme de prin lumenul acelor (Fig. 12-1.) care sunt apoi retrase. Strngerea cerclajului i retezarea la 1-2 mm a capetelor srmei plasate n plaga submandibular. Capetele srmei se ndoaie paralel cu corpul mandibular, n contact strns cu osul (Fig. 12-1.). Verificarea corectitudinii reducerii i imobilizrii fracturii. Sutura biplan a plgii submandibulare: esutul conjunctiv subcutanat cu material resorbabil i tegumentul cu fire separate neresorbabile. Firul metalic de cerclaj se ridic n momentul confirmrii clinice i radiologice a consolidrii focarului de fractur, cca 2-4 sptmni44 pn la 12 sptmni.54

III. Sutura osoas (hemicerclajul) a simfizei mandibulare Sutura osoas a simfizei mandibulare este un procedeu aplicabil la cinii de

talie mic i la pisici.44

Contenia: n decubit dorsal.

Cornel Igna

11

Incizia pielii pe faa ventral a poriunii rostrale a corpului mandibular, n plan median, evideniind focarul de fractur simfizial. Din focarul de fractur se foreaz (burghiaz) manual, n direcie oblic, cte o gaur n fiecare hemicorp mandibular. Traiectul de foraj nu trebuie s fie transfixic prin podeaua cavitii orale.

Inserarea unei anse de srm prin cele dou guri. Strngerea ansei de srm, pe faa ventral a poriunii rostrale a corpului mandibular, realizeaz reducerea i stabilizarea fracturii simfiziale (Fig. 13-1.). Capetele srmei se reteaz scurt, ndoindu-le paralel cu corpul mandibulei. Se verific normalitatea ocluziei dentare. Sutura biplan a plgii operatorii: fir resorbabil inserat n surjet simplu prin esutul conjunctiv subcutanat i fire separate simple cu material neresorbabil la piele. Firul metalic de sutur osoas este inamovibil, plasamentul fiind definitiv.

IV. Fixarea cu bro transfixic i ligatur metalic

Procedeul este recomandat la cinii de talie mare.44, 54

Contenia: n decubit dorsal. Incizia pielii pe faa ventral a poriunii rostrale a corpului mandibulei, expunnd focarul

de fractur. Dilacerarea i decolarea esuturilor moi aderente la feele laterale ale corpului mandibular, evideniind suprafeele osoase. Reducerea manual a fracturii, aliniind arcada incisiv mandibular. Inserarea unei broe metalice transfixic prin focarul de fractur. Punctul de inserare este plasat caudal de caninii mandibulari ntre radcina acestora, gaura mental mijlocie i radacina primului premolar. Plasarea i dispunerea sub form de 8 ntre capetele broei a unei anse de srm (Fig. 14-1.).


12

Strngerea ansei de srm asigur compactarea i imobilizarea focarului de fractur. Aprecierea fidelitii reducerii focarului se face prin verificarea corectitudinii ocluziei dentare. Capetele srmei se taie la o lungime de 3 4 mm i se ndoaie paralel cu corpul mandibulei. Plaga operatorie se nchide biplan: esutul conjunctiv subcutanat se sutureaz n surjet cu material resorbabil, iar n planul doi, pielea n puncte separate simple cu fire neresorbabile.

Broa i ligatura metalic se extrag dup vindecarea fracturii (inclusiv confirmarea radiologic), de regul 3 8 sptmni.

V. Fixarea cu urub

Fixarea cu urub a fracturilor simfizei mandibulare reprezint o alternativ tehnic la fixarea cu bro transfixic i ligatur metalic, avnd aceleai indicaii.44 Contenia: n decubit dorsal. Timpii operatori necesari pentru expunerea faetelor laterale ale poriunii rostrale a

corpului mandibular sunt identici cu cei prezentai la fixarea cu bro transfixic i ligatur metalic.

Reducerea fracturii, meninnd manual coaptarea sau cu ajutorul unei pense de fixare a fragmentelor osoase.

Forarea (burghierea) transfixic de amorsaj a poriunii rostrale a corpului mandibulei este urmat de un foraj cu un burghiu cu diametru adecvat grosimii urubului de cortical ales pentru implantare. Locul de elecie pentru foraj este identic cu cel utilizat pentru inserarea broei vezi procedeul de fixare cu bro transfixic i ligatur metalic. Forajul sub control radioscopic reprezint opiunea care exclude riscul lezionrii accidentale a rdcinii caninilor.

Msurarea lungimii forajului i selectarea urubului de cortical cu dimensiuni adecvate. Tarodarea traiectului forat.

Zencuirea la diametru adecvat grosimii capului de urub.

Cornel Igna

13

nfiletarea i strngerea urubului (Fig. 15-1.). Sutura plgii operatorii: surjet simplu cu material resorbabil pentru apoziionarea esutului conjunctiv subcutanat i puncte separate simple cu fire neresobabile pentru piele.

n absena apariiei complicaiilor (osteomielit, dureri, focare de osteoliz sau de osteopenie) urubul de fixare nu se extrage, plasamentul lui fiind definitiv.


14

1.3. FRACTURILE CORPULUI MANDIBULEI

Corpul mandibular reprezint localizarea preponderent (49 50 % dup Umpphlet R.C. i Johnson A.L. 1990 73) a fracturilor care intereseaz mandibula. Alegerea modalitii terapeutice este condiionat de o serie de factori:

- localizarea fracturii (zona premolar sau molar); - tipul fracturii (nchis sau deschis) uni- sau bilaterala; - forma fracturii (simpl, cominutiv, segmental multipl); - gradul de extincie a pierderilor osoase inclusiv dentare;

- gradul de distrucie a esuturilor moi perimandibulare; - prezena infeciei.

Vindecarea este n esen condiionat de acurateea reducerii i alinierii capetelor osoase i de fermitatea i stabilitatea imobilizrii. Metodele terapeutice aplicabile pot fi sistematizate n procedee de fixare extern i procedee de fixare intern.

1.3.1. Procedee de fixarea extern

1.3.1.1.Tratamentul conservator aplicarea botniei imobilizante

Indicaii: 36, 54, 62-64, 68, 71 - preoperator ca mijloc de imobilizare provizorie; - fracturi de dimensiuni reduse, fr deplasare, stabile; - fracturi multiple cu grad mare de segmentare n fragmente cu dimensiuni reduse; - mijloc adjuvant de imobilizare n fracturile tratate prin osteosintez intern

Anestezie: general de tip N-NLA cu narcoz stabil. n mod obinuit imobilizarea, dup aplicarea pansamentului de tip botni imobilizant, trebuie s permit o deschidere minimal a gurii 0,5 cm ntre arcadele incisive este considerat acceptabil la un cine de 20 25 kg.71 Necesitate unei imobilizri mai ferme reclam precedarea aplicrii botniei de efectuarea faringostomiei37 cu tubaj gastric pentru alimentarea postoperatorie a animalului.

Cornel Igna

15

Contenia: n decubit sternoabdominal. Reducerea manual a fracturii. Cu o rol de band de pansament adeziv (tip Vetrap) se nconjoar capul animalului, pornind de pe o latur a capului, din faa botului animalului pe dup ceafa pn lng comisura buzelor de pe faa opus, unde rola este temporar abandonat. Pansamentul este aplicat cu faa adeziv spre exterior. Cu o alt rol de pansament adeziv se nconjoar strns botul animalului (5 8 ture de nfare), trecnd peste benzile laterale montate anterior. Banda de pansament este aplicat cu faa adeziv spre animal. Limea rolei de pansament (ntre 2 i 10 cm) trebuie s fie adecvat taliei animalului, respectiv lungimii botului. nfarea nu trebuie s cuteze buzele animalului, s jeneze micarea pleoapelor inferioare sau s perturbe respiraia.

Se reia nconjurarea capului cu prima banda de pansament adeziv peste nconjurarea circular, lipind-o de de benzile trecute iniial pe feele laterale ale capului. Suplimentarea fixrii botniei prin plasarea n zona gtlejului animalului a unei benzi adezive duble ntre benzile petrecute pe feele laterale ale capului vezi cap. 1.1.1., fig. 6.1.

Controlul fixrii pansamentului imobilizant de tip botni se face zinic n primele zile dup aplicare i apoi sptamnal pn la vindecare. Hrnirea animalului n acest interval

de timp se face printr- un tub plasat oral fie prin spaiul dintre arcadele premolare fie, mai rar, printre cele incisive.


16

1.3.1.2. Fixarea cu ligaturi metalice maxilo-mandibulare

Este o alternativ a imobilizrii cu pansament de tip botni,25, 41 aplicabil la indivizii care nu suport botnia ca i la pisici i cini de talie mic din rasele brevignate (Pechinez, Shitzu, etc). Indicaiile, principiile de imobilizare, pregtirile preoperatorii (anestezie, contenie) i reducerea fracturii mandibulare sunt identice cu cele prezentate la imobilizarea cu pansament de tip botni.

Se foreaz cu un burghiu subire montat ntr-o mandrin manual dou orificii transfixice prin marginea alveolar a mandibulei i respectiv maxilei, imediat n spatele rdcinilor celor doi canini sau ntre rdacinile primului premolar maxilar forajul maxilar i anterior de rdcina primului molar mandibular forajul mandibular. Prin cele dou foraje se trece o bucat de srm de osteosintez (calibrul 18 22), formndu-se o bucl care se va stnge ulterior prin rsucirea celor dou capete ale srmei.

Se repet operaiunile de forare i inserarea a ligaturii interarcadiale pe parte opus a gurii (dreapta stnga). Se verific ocluzia dentar i corectitudinea reducerii fracturii. Se strng concomitent cele dou ligaturi interarcadiale (stng i dreapt), rsucind capetele srmelor (Fig. 16-1.). Tehnica de fixarea a ligaturii metalice ntre cele dou arcade este identic cu cea a strngerii cerclajelor, nfurarea fiind plasat nspre anul gingivolabial. Cele dou rsuciri ale capetelor srmelor sunt apoi tiate la aproximativ 1 cm i ndoite paralel cu mandibula sau maxila. Suspendarea ligaturilor se face n momentul confirmrii vindecrii fracturii, secionnd i extrgnd srma interarcadial.

Cornel Igna

17

1.3.1.3. Fixarea cu ligaturi metalice interdentare

Procedeul impune trecerea unor fire metalice subiri (fir monofil de oel inoxidabil, calibru 18 24) subgingival n jurul coroanei premolarilor i / sau molarilor situai de o parte i alta a focarului de fractur. Strngerea ligaturii asigur imobilizarea focarului de fractur. n general, forma dinilor influeneaz stabilitatea fixrii, primii doi premolari nepretndu-se pentru ncercuirea cu ligaturi metalice.71

Indicaii - fracturi simple unilaterale, localizate n partea aboral a mandibulei;

- mijloace tehnice adjuvante ale fixrii fracturilor mandibulare cu materiale acrilice, ligaturi metalice interfragmentare, ligaturi interarcadiale maxilo-mandibulare, fixatori externi, etc.

Anestezie: general de tip N-NLA cu narcoz stabil sau inhalatorie. Contenia: n decubit sternoabdominal sau lateral dependent de localizarea i forma fracturii. Gura este meninut deschis de un ajutor sau cu un speculum tip arc.

Inserarea ligaturii metalice i dispunerea firului n unul din modelele 4, 64: - bucl de tip Stout (Fig. 17-1.); - bucl de tip Stout modificat (Fig. 18-1.); - bucl de tip Ivy (Fig. 19-1.); - n form de 8 (Fig. 20-1.); - arc interdentar (intermandibular) de tip Erich (Fig. 21-1.). Alegerea modelului este condiionat: de specie (cine sau pisic), talia

animalului, tipul, forma i localizarea fracturii, abilitatea chirurgului.14, 23, 25, 41, 58, 64, 71 Pasajul subgingival al firului metalic se face fie direct (manoper mai greu de realizat) fie prin lumenul unui ac hipodermic, introdus subgingival n spaiul interdentar dinspre

labial spre lingual. Reducerea fracturii, alinierea corpului mandibular i definitivarea imobilizrii prin

rsucirea capetelor ligaturii metalice.


18

Evitarea infeciilor gingivale i a halitozei, n perioada de timp necesar vindecrii fracturii (4 6 sptmni), presupune o atent igien oral (lavaj, periaj, irigri cu soluii antiseptice). Dup vindecare firele metalice se extrag.

Cornel Igna

19

1.3.1.4. Fixarea interdentar cu materiale acrilice

Procedeul este utilizat ca mijloc singular de imobilizare a fracturilor mandibulei sau ca mijloc adjuvant al imobilizrii cu ligaturi metalice interdentare sau ligaturi metalice interfragmentare (suturi osoase).54, 58, 71 Studii recente38, 39 care au testat din punct de vedere al stabilitii i rezistenei mai multe metode de fixare extern interdentar utilizate n tratamentul fracturilor corpului mandibular indic, n ordine

descresctoare, urmtorul clasament: atel acrilic ntrit cu ligaturi metalice interdentare i arc, atel acrilic ntrit cu ligaturi metalice interdentare, atel acrilic,

ligaturi interdentare i arc interdentar, ligaturi interdentare. Exist la ora actual trei posibiliti tehnice de fixare acrilic. 2, 19, 21, 38, 39, 49, 53

Anestezie: general de tip N-NLA cu narcoz stabil. Contenie: n decubit sternoabdominal, un ajutor meninnd gura deschis.

A. Fixarea cu atel modelat din metacrilat i cerclaje

Deoarece metacrilatul polimerizeaz la temperaturi mai mari de 50 C tehnica de lucru exclude aplicaiile directe pe suprafaa oaselor, dinilor sau esuturilor moi

perimandibulare.53, 58

Dup reducerea fracturii se pregtete animalul pentru prelevarea unei amprente documentare (aspirarea secreiilor orale) Ca material de amprentare se utilizeaz materialele termoplastice nclzite ntr-o baie de ap la 55 60 C i aplicate cu o portamprent universal de uz uman. Amprenta este meninut n cmpul protetic mandibular minim 5 minute. Extragerea amprentei se face dup rcirea acesteia prrin traciuni exercitate asupra

portamprentei n dou puncte simetrice. Se spal amprenta sub jet de ap.


20

Amestecul pulbere de metacrilat lichid , n proporii conforme cu prospectul produsului utilizat, dup mixare i debutul polimerizrii se toarn n strat subire 4 5 mm n amprenta documentar. n momentul n care ncepe solidificarea se introduce n ap fierbinte pentru 5 10 minute. Se extrage atela de metacrilat din amprent i se modeleaz cu o frez stomatologic, excluznd suprafeele care vin n contact cu feele ocluzale ale dinilor pentru a nu modifica ocluzia normal. Atela acrilic se aeaz n cavitatea oral pe arcadele mandibulare i se fixeaz cu

cerclaje , de o parte i alta a focarului de fractur, pe fiecare corp mandibular. Inseria anselor de srm pentru fiecare cerclaj se face printr-o mic incizie cutanat (3 5 mm) practicat pe marginea ventral a corpului mandibulei. Cu un ac Hagedorn drept se introduc pe rnd capetele srmei pe lng corpul mandibulei, evideniind un capt n gur n silonul gingivo-lingual iar al doilea capt n silonul gingivo-labial. Rsucirea capetelor ansei de srm realizeaz imobilizarea atelei acrilice. Se taie capetele srmei (4 5 mm) i se ndoaie paralel cu atela. Atela se ridic dup 4 6 sptmni, secionnd i extrgnd cerclajele.

ngrijirile postoperatorii vizeaz controlul periodic a fidelitii imobilizrii i igiena zilnic a cavitii orale (splturi, periaj). Regimul alimentar e preferabil s exclud alimentele cu consisten solid, dur.

B. Fixarea cu atel din polimetilmetacrilat

Metoda este utilizat n combinaie cu ligaturi interdentare de consolidare a fixrii,64 prezentnd dezavantajul de a necesita rcirea permanent a materialului acrilic n timpul solidificrii atelei, altfel cauznd arsuri ale gingiei.

Curirea dinilor de resturi alimentare i / sau tartru se poate utiliza un aparat de detartraj cu ultrasunete. Reducerea fracturii i aplicarea de ligaturi interdentare (vezi cap. 1.3.2.).

Cornel Igna

21

Corodarea emailului, de pe suprafeele coronare labiale i linguale de pe premolarii 1 3 i numai de pe feele linguale a premolarului 4 i a molarilor, prin aplicarea timp de 60 de secunde a unui gel pe baz de acid fosforic (30 40%). ndeprtarea acidului fosforic prin splare cu jet de ap. Uscarea cu jet de aer a suprafeelor dentare. Prepararea acrilicului dup o proporie de 2:1 amestecarea a dou pri de pudr monomeric cu o parte lichid polimeric. Transferul amestecului acrilic ntr-o sering de plastic.

Momentul de debut al solidificrii materialului acrilic se depisteaz prin testri repetate ale adezivitii, fie pe o coal de hrtie, fie ntre police i index.

Se aplic acrilicul cu seringa pe feele labiale i linguale ale dinilor conform schemei de corodare a smalului (se vor evita aplicaiile pe suprafeele ocluzale ale tablei dentare), ntr-o aplicare continu care s creeze atela. Pe toat durata solidificrii atelei acrilice gura animalului va fi irigat cu ap rece pentru a reduce cldura (riscul de arsuri) degajat n timpul procesului exotermic de polimerizare. Pentru un control eficace al temperaturii preferm s meninem indexul n contact permanet cu atela pn la definitivarea procesului de polimerizare (15 20 de minute). Se ajusteaz marginile jenante ale atelei acrilice cu o dalt sau cu o frez antrenat la vitez mic de motorul stomatologic.

ngrijirile postoperatorii sunt identice cu cele descrise la procedeul anterior. Dup vindecare ridicarea atelei se face prin secionarea ei cu dalta sau cu o frez antrenat de motorul dentar. Resturile de acrilic se ndeprteaz cu un croet.


22

C. Fixarea cu atel din acrilic polimerizabil la rece

Fixarea cu atel din acrilic polimerizabil la rece consolidat cu fire metalice reprezint o metod facil de aplicat i cu puine riscuri de a provoca complicaii iatrogene.49, 71

Curirea dinilor de resturi alimentare i / sau tartru. Reducerea fracturii. Dac exist o fractur deschis, plaga mucoasei i gingiei se va antiseptiza i sutura.

Corodarea emailului, de pe suprafeele coronare ale premolarilor i molarilor prin aplicarea timp de 60 de secunde a unui gel pe baz de acid fosforic (30 40%). Pentru ca aplicaiile de acrilic s interfereze la minim ocluzia dentar recomandm efectuarea corodrii i a coafajului acrilic conform tehnicii indicate de Smith M.M. 2002.64 ndeprtarea acidului fosforic prin splare cu jet de ap. Uscarea cu jet de aer a suprafeelor dentare. Se amestec i se omogenizeaz cele dou componente de tip past ale unui produs acrilic rece (Maxi-Temp Henry Schein Inc., USA sau Protemp Garant ESPE Dental AG., Germania).71 Cu o spatul de plastic se aplic pasta acrilic n jurul dinilor i n cazul fixrilor mixte (ligaturi interdentare acrilic) peste eventualele fire metalice (Fig. 22-1.). n momentul debutului ntriri acrilicului se nchide uor gura animalului. Se ajusteaz marginile jenante ale atelei acrilice cu o dalt sau cu o frez antrenat la vitez mic de motorul stomatologic.

Igiena cavitii orale (splturi regulate postprandiale) previne halitoza i apariia infeciilor18.

Ridicarea atelei acrilice se face sub anestezie, cu o dalt sau cu o frez antrenat de motorul dentar, n momentul confirmrii vindecrii fracturii.

Cornel Igna

23

1.3.1.5. Fixatori externi

Imobilizarea cu fixatori externi recurge la broe de inserie de tip Kirschner (broe lise subiri) interconectate fie n aparate de tip Kirschner-Ehmer (KE) cu cleme i bare de conectare, fie cu materiale acrilice.14, 15, 22, 23, 24, 25, 44, 54, 68, 69, 71

Indicaii:

- fracturi mandibulare deschise; - fracturi multiple i / sau cu pierdere osoas;

- fracturi localizate bilateral. Indiferent de modelul de conectare utilizat pregtirile preoperatorii sunt

identice. Anestezie: de tip N-NLA preferabil cu narcoz stabil. Contenie: n decubit sterno-abdominal cu capul uor ridicat. Se spal i se antiseptizeaz cu atenie cavitatea oral. Se tunde prul de pe zona mandibular.

A. Fixarea extern cu broe interconectate n aparat Kirschner-Ehmer

Reducerea fracturii, nchiderea gurii animalului i verificarea corectitudinii ocluziei dentare. Pentru meninerea reducerii se poate recurge la aplicarea de ligaturi metalice interdentare Inseria cte unei broe n segmentul osos aflat rostral i respectiv caudal de focarul de fractur, trecnd prin piele i esuturile moi perimandibulare. De regul n poriunea rostral broa este inserat prin ambele corpuri mandibulare (Fig. 23-1.- B). Studii recente19 au demonstrat c imobilizarea cu o singur bro montat rostral ofer aceeai stabilitate ca i fixarea rostral cu 2 sau 4 broe.

Ataarea barei de conectare ntre cele dou broe. Pe bar se monteaz, anterior conectrii, una, mai rar dou cleme de conectare - libere.


24

Inseria prin clema liber a celei de a treia broe, de regul n segmentul osos poziionat caudal de focarul de fractur. Se realizeaz astfel alinierea fixatorului. Inseria broelor poate fi perpendicular pe axul mandibulei sau oblic divergent sub un unghi de 30 40 de grade (Fig. 23-1.). Poziionarea broelor n timpul inseriei intraosoase trebuie efectuat cu grij, evitnd lezionarea rdcinii dinilor. Bara i clemele de conectare se poziioneaz la o distan de cca. 1-2 cm fa de esuturile moi perimandibulare. Se strng suruburile clemelor de conectare i se ajusteaz (scurteaz) lungimea broelor inserate. Configuraiile utilizate pot fi: uniplanare unilaterale (Fig. 23-1. - A, B, D), uniplanare bilaterale (Fig. 23-1.- C) sau combinaii uniplanare bi-unilaterale, alegerea fiind dependent de localizarea i tipul fracturii. Tratamentul plgii corespunztor fracturii deschise (debridare, antisepsie, sutur) se face dup ce s-a finalizat inseria i conectarea broelor.

B. Fixarea extern cu broe interconectate cu material acrilic

Diverse materiale acrilice (polimetilmetacrilat) de uz veterinar (Technovit) sau de uz dentar uman (metilmetacrilat nesteril) pot fi utilizate pentru a interconecta rigid broele inserate intramandibular. Procedeul prezint avantajul de a accorda un grad de libertate de cca 1-2 cm n plan dorso-ventral pentru inseria broelor (ne mai fiind obligatorie inseria liniar ca n conectarea cu aparat Kirschner-Ehmer) ca i al unei imobilizri mai stabile n fracturile mandibulare cu localizare bilateral unde acrilatul utilizat pentru interconectare se poate dispune n form de potcoav (Fig. 24-1.). Leighton L.R. 1993 44 recomand evitarea conectrii n form de potcoav care ar putea mpiedica efectuarea prehensiunii alimentelor.

Ca forme de turnare a conectorului din acrilic se utilizeaz tuburi de plastic sau cauciuc (diametrul tubului va fi adecvat taliei animalului) sau folii de celuloid. n cazul utilizrii tuburilor acestea trebuie s fie sterile, inseria broelor fcndu-se transfixic

prin tub, esuturile moi perimandibulare i os. Foliile de celuloid se fixeaz dup ce broele au fost inserate, permind apoi ndoirea prii externe a broelor, paralel cu

Cornel Igna

25

corpul mandibulei. Se ndoaie celuloidul i se fixeaz n forma dorit de cofraj cu cteva benzi adezive.

Materialul acrilic preparat dup tehnica prezentat anterior se ncarc ntr-o sering cu un conector la ambou larg, cca 0,5 cm i se injecteaz n tubul de plastic sau se toarn n cofrajul de celuloid. Injectarea n tubul de plastic trebuie s se fac cu suficient presiune pentru a reui umplerea lui n ntregime. Dup ntrirea materialului

acrilic cofrajul de celuloid se ndeprteaz. Tuburile de plastic rmn pe loc.

Pe durata imobilizrii cu fixatori externi se va controla periodic stabilitatea

montajelor i aspectul leziunilor cutanate provocate de inseria broelor. Suspendarea imobilizrii se face dup aproximativ 4 6 sptmni,

presupunnd desfacerea clemelor de conectare n cazul interconectrii n aparat Kirschner-Ehmer sau n cazul conectrii cu materiale acrilice secionarea broelor n proximitatea conectorului acrilic i ulterior extragerea broelor prin antrenare mecanic manual sau cu o bormain.


26

1.3.2. Procedee de fixare intern

Procedeele de fixare intern presupun efectuarea reducerii deschise a focarului de fractur. Dependent de localizarea fracturii(lor) se va aborda chirurgical corpul mandibulei.

Accesul chirurgical la poriunea rostral a corpului mandibulei56

Anestezie: general de tip N-NLA, preferabil cu narcoz inhalatorie.

Contenie: n decubit lateral pe parte sntoas sau n cazul fracturilor bilaterale decubit lateral alternativ, ncepnd reducerea i imobilizarea cu corpul mandibular (drept sau stng) care permite cea mai corect coaptare. Incizia pielii la ntretierea feei laterale cu marginea ventral a corpului mandibular, pornind de la nivelul caninului pn la nivelul molarilor. Incizia esutului conjunctiv subcutanat, a fasciei superficiale a capului i a muchiului cutanat (pielos) al capului, care se retracteaz lateral mpreun cu pielea, expunnd corpul mandibulei (Fig. 25-1.). Decolarea subperiostal a muchiului milohioidian permite un acces mai larg la faa medial a mandibulei.

n timpul reducerii instrumentale a fracturii trebuiesc menajate vena labial inferioar prezent pe marginea dorsal a mandibulei i ramura venei faciale prezent pe marginea ventral a mandibulei pe care o traverseaz peste inseria muchiului digastric. Plaga operatorie se sutureaz bietajat: musculatura decolat mpreun cu fascia, acoperind osul i n planul doi esutul conjunctiv subcutanat i pielea.

Accesul chirurgical la poriunea caudal a corpului mandibulei56

Anestezie: general de tip N-NLA, preferabil cu narcoz inhalatorie. Contenie: n decubit dorsal.

Cornel Igna

27

Incizia pielii, esutului conjunctiv subcutanat, a fasciei superficiale a capului i a muchiului cutanat (pielos) al capului pornind dinspre caudal de la procesul angular al mandibulei spre cranial pe o lungime de cca jumtate din lungimea mandibulei. Incizia este poziionat pe marginea ventral a mandibulei. Se retracteaz n lateral structurile incizate, descoperind n lateral muchiul maseter i pe marginea ventro-medial a corpului mandibulei muchiul digastric. Se incizeaz septul intermuscular dintre muchiul maseter i muchiul digastric, protejnd artera, vena i nervul facial (Fig. 26-1.). Se decoleaz subperiostal inseria muchiul digastric pe corpul mandibulei. Retracia lateral a muchiului maseter i medial a muchiului digastric i milohioidian

permit expunerea adecvat a poriunii caudale a corpului mandibulei i a poriunii ventrale a ramurii mandibulei. Refacerea planurilor anatomice se face prin sutur trietajat: I - a septului intermuscular master-digastric (atenie la conservarea trunchiurilor vasculo-nervoase); II fascia superficial a capului i muschiul pielos; III pielea.

Accesul ventral n fracturile bilaterale ale corpului mandibular

Procedeul este recomandat de Rudy L.R. 197560 i Fossum Welch Theresa 1999.28

Anestezie: general de tip N-NLA, preferabil cu narcoz inhalatorie. Contenie: n decubit dorsal. Incizia pielii n plan median, intermandibular. Aplicarea unui deprttor autostatic evideniaz cele dou corpuri mandibulare. Pentru evidenierea cortexului mandibulei se decoleaz subperiostal inseria median a muchiului milohioidian. n zona caudal este necesar decolarea subperiostal i retracia lateral a muchiului maseter i medial a muchiului digastric i milohioidian.


28

Refacerea planurilor anatomice se face prin sutur bi- sau trietajat, dependent de lungimea accesului (vezi paginile anterioare - sutura n accesul la poriune rostral i caudal a corpului mandibulei).

Accesul oral

Accesul oral este facil n fracturile deschise ale corpului mandibulei. Este

utilizat mai ales pentru fixrile cu ligaturi metalice interfragmentare.44

Anestezie: general de tip N-NLA, preferabil cu narcoz inhalatorie. Contenie: n decubit sterno-abdominal, gura fiind meninut deschis cu un speculum tip arc fixat pe caninii de pe latura sntoas. Cavitatea oral trebuie antiseptizat cu atenie n mod repetat. Incizia gingiei pe marginea alveolar labial, pornind din plaga focarului de fractur, alternativ rostral i caudal. Decolarea gingiei n jurul focarului de fractur, pe ambele fee (lateral i medial), expunnd cortical corpului mandibulei.

Antisepsia focarului de fractur i asigurarea drenajului sunt necesare n cele mai multe cazuri de fracturi deschise.

Plaga operatorie se sutureaz monoetajat cu fire neresorbabile monofil.

Fixarea cu tij centromedular

Fixarea centromedular cu tije de tip Steinmann sau broe de tip Kirschner a fracturilor corpului mandibulei este dezavuat de majoritatea autorilor.24, 25, 54, 59, 69, 73 Principalele reticene constau n: forma alungit a seciunii transversale a canalului

mandibular nu se preteaz la o fixare stabil cu o tij cu seciune rotund; prezena n canal a rdcinii dinilor ca i a unor impotante formaiuni vasculo-nervoase care pot fi

uor lezionate n momentul inserrii tijei; imposibilitatea controlrii forelor de rotaie

Cornel Igna

29

manifestate n focarul de fractur; exceptnd canalul medular structura osoas a mandibulei are o densitate mare, inseria tijelor sau broelor fiind dificil.

Dup fixarea centromedular sunt raportate peste 58 % malocluzii sau nonuniuni.73 Brinker i colab 1990 14 consider sechelele care pot aprea ca avnd semnificaie minor.

Din focarul de fractur se introduce n canalul mandibular, ct mai aproape de marginea ventral o tij metalic care va fi antrenat mecanic prin fragmentul mai scurt pn ce va perfora corticala mandibulei pe marginea ventral la punctul de curbur (de regul rostral ventral de rdcina caninului sau caudal n spatele proieciei rdcinii

ultimului molar). Tija se introduce pn cnd captul de la care se face antrenarea este la nivel cu focarul de fractur. Se reduce fractura, realiznd alinierea fragmentelor osoase. Prin antrenarea mecanic, (mandrin de mn, mandrin electric i / sau ciocan) de la captul care a perforat corticala, tija este introdu-s n cellalt fragment osos. Antrenarea se face pn n apropierea corticalei. (Fig. 27-1 i Fig. 28-1 A-C). Coaptarea se poate mbunti prin aplicarea suplimentar de ligaturi interdentare sau interfragmentare.

Se ndoaie captul tijei paralel cu corpul mandibulei i se secioneaz scurt Dup producerea vindecrii tija se extrage.


30

1.3.2.1.Fixarea cu ligaturi metalice interfragmentare

Hemicerclajul interfragmentar (sutura osoas) este procedeul cel mai frecvent utilizat pentru fixarea fracturilor mandibulare.15, 22, 23, 25, 28, 44, 50, 54, 60, 63, 64, 68. 69, 71 Fixarea cu ligaturi metalice este indicat pentru fixarea fracturilor. transversale sau oblice n care nu exist mai mult de trei fragmente.15 Studii recente7, 57 au demonstrat c firele metalice pot fi nlocuite cu succes de fire de sutur resorbabile sintetice (Polidioxanone) mai ales n condiiile n care ligaturile interfragmentare sunt utilizate ca mijloace adjuvante ale altor tehnici de fixare (osteosinteza cu plci i uruburi).

Considerente tehnice generale pentru fixarea cu ligaturi metalice interfragmentare: - utilizarea de fire metalice monofilament cu calibrul adecvat, 18 22; - forarea traiectelor osoase transmandibulare pentru inseria srmei de

osteosintez se face ntre rdcinile dinilor; - gurile de inserie a srmei de osteosintez se plaseaz la minim 5mm de

linia de fractur; - se folosesc segmente de srm cu lungime mai mare (dect msurtorile)

pentru a uura inseria;

- ligatura metalic trebuie s fie perpendicular pe linia focarului de fractur; - localizarea unei ligaturi lng marginea oral a mandibulei este necesar

pentru a neutraliza forele destabilizante care acioneaz n focarul de fractur;

- ligaturile amplasate n form de X confer o stabilitate sporit imobilizrii;

- stabilitate imobilizrii cu ligaturi metalice interfragmentare, n cele mai multe cazuri, este necesar s fie mbuntit prin utilizarea de mijloace complementare de fixare ligaturi interdentare, broe inserate intermandibular n cruce, fixatori externi, atel interdentar din material

acrilic.

Anestezie: general de tip N-NLA (alegerea tipului de narcoz - stabil sau inhalatorie, este dependent de tipul fracturii, localizare, preferina chirurguluii / sau anestezistului.

Cornel Igna

31

Contenie: dependent de aceeai factori decubit lateral, sterno-abdominal sau dorsal. Descoperirea focarului de fractur i a cortexului mandibulei perifractural. Forarea traiectelor osoase transmandibulare se face cu un burghiu cu diametru adecvat sau cu o bro Kirschner. Forarea cu broe permite o corect poziionare a gurilor transosoase deoarece forajul poate fi nceput i din afara plgii operatorii. Forajul se face dinspre labial spre lingual. n montarea de ligaturi n apropierea marginii ventrale a mandibulei nu este implicat o abordare intraoral. Inseria srmei(lor) de osteosintez se poate face sub mai multe modele de dispunere (Fig. 29-1. A - F). Strngerea hemicerclajului se face prin rsucirea ferm a celor dou capete ale srmei. Capetele se taie scurt, iar vrfurile se ndoaie spre mandibul. Se verific ocluzia dentar i implicit corectitudinea reducerii i imobilizrii focarului de fractur.

Dup vindecare este recomandat extragerea ligaturilor metalice.15


32

1.3.2.2.Fixarea cu plci i uruburi

Fixarea imobilizant a fracturilor mandibulei cu plci este considerat metoda cea mai adecvat de tratare a fracturilor corpului mandibular localizate bilateral i / sau cu grad ridicat de fragmentare (cominutive) sau cu pierdere de substrat osos.1, 3, 7, 12, 13, 15, 25, 29, 44, 54, 59, 68, 69

Studii recente75 recomand utilizarea de mini-plci de uz uman (maxillofacial system AO/ASIF) sau adaptri pentru medicina veterinar (Compact 1.0). Fixarea plcilor cu uruburi de tip autofiletant simplific inseria i reduce considerabil durata operaiei.

Rezultate foarte bune sunt consemnate n urma utilizrii de mini-plci de compresiune dinamic (DCP),15 sau a mini-plcilor cu contact limitat (LCP).28 Plcile de tip LCP prezint avantajul unui contact limitat ntre placa metalic i os interceptnd la minim circulaia sangvin. 28, 29 Perspective interesante, tot mai ncurajatoare, sunt deschise de cercetrile care propun utilizarea de plci i uruburi din materiale resorbabile.11, 30, 57, 67 Anestezie: general de tip N-NLA, cu narcoz inhalatorie i intubaie traheal prin faringostomie.

Contenie: n decubit dorsal. Acces operator: dependent de localizarea focarului de fractur.

Reducerea intraoperatorie a focarului de fractur cu alinierea segmentelor mandibulare este urmat de aplicarea de pense speciale care s menin reducerea i s creeze compresiune n focarul de fractur. Conturarea plcii (modelarea formei plcii prin ndoire corespunztor contururilor osoase pe care urmeaz a fi aplicat.

Aplicarea i fixarea plcii peste focarul de fractur. Se consider eficiente fixrile cu 2 - 3 uruburi inserate rostral i caudal de focarul de fractur. Este preferabil ca fixarea s nceap cu focarul de fractur situat posterior, continund n sens rostral. Plcile se

aplic pe marginea labial a mandibulei n apropierea marginii ventrale, evitndu-se ptrunderea n canalul mandibular (Fig. 30-1.). Montajul este de tip neutralizant a forelor destabilizatoare.25

Cornel Igna

33

Forarea traiectelor osoase pentru inseria uruburilor. Direcia forajelor este dependent de tipul de plac utilizat, fiind indicate montajele care creeaz compresiune n focarul de fractur. Msurarea grosimii osului este obligatorie pentru dimensionarea corect a lungimii uruburilor. n cazul n care nu se utilizeaz uruburi autofiletante este necesar n prealabil tarodarea traiectelor de foraj i ulterior nfiletarea uruburilor. Ordinea de montaj n gurile plcii i succesiunea desfurrii timpilor de foraj, tarodare, nfiletare respect regulile generale de monataj n osteosinteza intern cu plci i uruburi. O ligatur interdentar ntre dinii situai de o parte i alta a focarului de fractur asigur neutralizarea forelor destabilizante de pe marginea alveolar a mandibulei.

Extragerea plcilor se face dup vindecarea focarelor de fractur (cca. 4-6-8 sptmni).


34

1.4. FRACTURILE RAMURII MANDIBULEI

Particularitile anatomice ale ramurii verticale a mandibulei (os subire, prezena pe faa medial a gurii alveolo-mandibulare i a nervului alveolomandibular) restricioneaz mijloacele de tratament al fracturilor,4, 25, 44 nefiind aplicabile imobilizrile cu fixatori externi, tije sau broe i doar n mod excepional, la cinii de talie foarte mare, se poate recurge la osteosinteza intern cu plci i uruburi. Fracturile stabile, cu

deplasri minimale se imobilizeaz prin pansamente de tip botni sau ligaturi metalice interarcadiale, maxilo-mandibulare. Fracturile instabile, cu deplasri mari, nsoite de dureri puternice i de efecte secundare (lezarea polului posterior al globului ocular, blocarea micrilor articulaiei temporo-mandibulare prin interpunerea fragmentului fracturat ntre mandibul i apofiza zigomatic) impun reducerea deschis a fracturii i imobilizarea fragmentelor cu ligaturi metalice (suturi osoase).

Anestezie: general de tip N-NLA, cu narcoz inhalatorie.

Contenie: n decubit dorsal. Incizia pe marginea ventro-lateral a mandibulei a pielii, esutului conjunctiv subcutanat, a fasciei superficiale a capului i a muchiului cutanat (pielos) al capului pornind dinspre caudal de la procesul angular al mandibulei spre incizura vascular a corpului mandibulei. Se retracteaz n lateral structurile incizate, descoperind muchiul maseter. Se decoleaz subperiostal inseria muchiul maseter pe marginea ventral a ramurii mandibulei. Retracia lateral a muchiului maseter permite expunerea adecvat a ramurii verticale a mandibulei (Fig. 31-1.). Forarea traiectelor transosoase cu un burghiu subire sau cu o bro Kirschner. Atenie la traiectul nervului alveolo-mandibular.

Cornel Igna

35

Inseria ligaturilor metalice interfragmentare este facilitat de utilizarea unor ghiduri pentru srm. Ligatura metalic trebuie s fie perpendicular pe linia focarului de fractur Amplasarea unor ligaturi n X confer un plus de stabilitate fixrii (Fig. 32-1.). Reducerea focarului de fractur se face de regul prin ridicarea fragmentului nfundat cu ajutorul unui elevator. Strngerea hemicerclajului se face prin rsucirea ferm a celor dou capete ale srmei. Capetele se taie scurt, iar vrfurile se ndoaie spre mandibul. Refacerea planurilor anatomice se face prin sutur trietajat: - muchiul maseter; fascia superficial a capului i muschiul pielos; pielea.

Osteosinteza cu broe (Fig. 33-1.) sau cu plci metalice i uruburi (Fig. 34-1 A i B).presupune recurgerea la materiale identice cu cele prezentate pentru fixarea fracturilor corpului mandibular, respectnd regulile prezentate.


36

1.5. FRACTURILE PROCESULUI ANGULAR (UNGHIULAR) AL MANDIBULEI

Procesul angular, marginea ventral i poriunea ventral a feei mediale a mandibulei servesc pentru inseria muchiului digastric. Fractura procesului angular al mandibulei este ntlnit rar. Animalul ntmpin dificulti deosebite n deschiderea gurii, dei ocluzia dentar este normal. Tratamentul presupune reducerea deschis a

fracturii i fixarea intern a fragmentului.15

Anestezie: general de tip N-NLA, cu narcoz inhalatorie. Contenie: n decubit dorsal. Incizia pe marginea ventro-lateral a mandibulei a pielii, esutului conjunctiv subcutanat, a fasciei superficiale a capului i a muchiului pielos al capului. Incizia este localizat n poriunea aboral a mandibulei. Se retracteaz n lateral structurile incizate, descoperind i inciznd septul intermuscular maseter-digastric Se decoleaz subperiostal inseria muchiul digastric de pe marginea ventral a ramurii mandibulei ceea ce permite evidenierea focarului de fractur. Reducerea fracturii i fixarea provizorie cu o pens.

Fixarea procesului angular se face cu una sau dou broe Kirschner (montaj n cruce) trecute transfixic prin fragment i inserate apoi n ramura vertical a mandibulei (Fig. 35-1.). Inserarea broelor se face cu o mandrincu acionare manual sau electric. Plaga operatorie se sutureaz trietajat septul intermuscular maseter-digastric; - fascia, pielosul capului i esutul conjunctiv subcutanat; - pielea. Un pansament de tip botni imobilizant sau ligaturi metalice interarcadiale maxilo-mandibulare completeaz, pentru dou sptmni imobilizarea.

Cornel Igna

37

1.6. FRACTURILE PROCESULUI CONDILOID

Fracturile procesului condiloid al mandibulei se ntlnesc rar, dar necesit n toate cazurile o imobilizare adecvat prin fixare intern.44 Imobilizrile conservatoare sunt mai rar practicate.61 Fracturile intrarticulare temporo-mandibulare se soldeaz n majoritate cazurilor tratate conservator cu anchiloze temporo-mandibulare.42 Pentru fixarea intern accesul operator se face pe faa lateral a articulaiei.14, 15, 42

Anestezie: general de tip N-NLA, cu narcoz inhalatorie.

Contenie: n decubit lateral pe parte sntoas. Incizia longitudinal a pielii pe marginea ventral a arcului zigomatic n zona de proiecie a articulaiei temporo-mandibulare (Fig. 36-1.). Incizia muchiului pielos al capului i a fasciei superficiale i retractarea ventral a

marginii plgii expune articulaia. Protejarea traiectului canalului parotidian i a ramurilor bucale ale nervului facial care sunt identificate la marginea caudal a ramurii verticale a mandibulei. Incizia muchiului maseter pe marginea ventral a arcului zigomatic(Fig. 37-1.). Se incizeaz periostul de pe arcul zigomatic pe care este inserat puternic ligamentul articular lateral, decolndu-se apoi subperiostal n sens ventral muchiul maseter.

Incizia capsulei articulare permite vizualizarea focarului de fractur i reducerea acestuia (Fig. 38-1.). Fixarea se face n mod identic cu cea prezentat pentru fracturile procesului angular al mandibulei. Pentru cinii de talie mic este suficient imobilizarea cu o singur bro, iar pentru cei de talie mare cu dou broe montate n cruce. 44 Sutura capsulei articulare este urmat de rafia marginii muchiului maseter la arcada zigomatic, a muchiului pielos i a fasciei superficiale i n final pielea.

Dac n timpul vindecrii examinarea clinic i radiografic evideniaz semne evidente de artrit i / sau anchiloz temporo-mandibular se impune efectuarea

condilectomiei. 25, 45


38

Tehnica operatorie Anestezie: general de tip N-NLA, cu narcoz inhalatorie i blocaj analgezic al nervului maxilar la ieirea din cutia cranian. Contenie: n decubit lateral pe parte sntoas. Accesul operator la articulaia temporo-mandibular a fost prezentat mai sus. Rezecia blocului osos temporo-mandibular se face cu un osteotom, clete ciupitor i / sau ferstru electric cu lam oscilant. Modelarea sitului osos rmas dup rezecie se face prin chiuretare.

nchiderea plgii operatorii prin sutura esuturilor periarticulare i n planul al doilea, a pielii.

Postoperator animalul va beneficia de administrarea de analgezice i de hran moale, pstoas pentru a ncuraja micrile masticatorii. Pseudoarticulaia care se formeaz n timp permite o bun recuperare funcional. 25

Cornel Igna

39

1.7. FRACTURILE PROCESULUI CORONOID

Datorit siturii profunde, sub arcul zigomatic, fracturile procesului coronoid sunt foarte rare. 44 Complicaiile cel mai frecvent ntlnite n fractura procesului coronoid sunt blocarea fragmentului osos ntre arcul zigomatic i corpul mandibulei (imposibilitatea nchiderii gurii) i leziuni perioculare i ale polului posterior a globului ocular. Tratamentul const n nlturarea fragmentului fracturat.

Anestezie: general de tip N-NLA, cu narcoz inhalatorie i blocaj analgezic al nervului maxilar la ieirea din cutia cranian. Contenie: n decubit lateral pe parte sntoas. Incizia pielii, a muchiului pielos i a fasciei superficiale a capului n lungul arcului

zigomatic, descoperind osul. Decolarea periostal a muchiului temporal de pe marginea dorsal a arcadei zigomatice i a muchiului maseter de pe marginea ventral. Burghierea a patru foraje n arcad zigomatic la ambele capetele segmentului ce urmeaz a fi rezecat (cte dou la fiecare capt, de o parte i alta a liniei de rezecie). Rezecia cu un ferstru electric cu lam oscilant sau cu un ferstru Gigli a unei poriuni din arcul zigomatic. Bucata osoas rezecat va pastra contactul periosto-

muscular de pe faa medial cu inseria muchiului temporal pentru a permite apoi reataarea

Reperarea fragmentului fracturat din procesul coronoid i decolarea inseriilor musculare de pe suprafaa lui. Extragerea fragmentului fracturat. Regularizarea, cu un clete ciupitor de os, marginii de fractur a ramurii mandibulei. Pasajul a dou ligaturi metalice prin cele patru guri practicate anterior n arcada zigomatic. Repunerea, alinierea i imobilizarea fragmentului detaat din arcada zigomatic se definitiveaz prin nfurarea capetelor celor dou srme utilizate pentru

hemicerclaje. Capetele srmelor se taie scurt i se ndoaie spre arcada zigomatic. Sutura muchiului maseter la arcada zigomatic.


40

Sutura muchiului pielos i a fasciei superficiale cu fire separate resorbabile i cu fire neresorbabile pielea.

Cornel Igna

41

1.8. LUXAIA TEMPORO-MANDIBULAR

Patologia articulaiei temporo-mandibulare include pe lng traumatisme ale meniscului articular i ale ligamentelor, fracturi (ale procesului condiloid) i luxaii care pot aprea independent sau concomitent. 24, 25, 44, 54 Luxaia temporo-mandibular poate fi

localizat uni- sau bilateral. Direcia de deplasare a mandibulei n urma luxrii articulaiei temporo-mandibulare poate fi rostral sau aboral. Diagnosticul clinic

(aprecierea poziiei caninilor mandibulari n raport cu poziia caninilor maxilari) trebuie confirmat radiologic. 24, 25, 44, 54, 70

Tratamentul luxaiei temporo-mandibulare const n reducerea conservatoare (nchis) sau chirurgical (deschis). Cazurile de insucces al reducerii luxaiei, ca i cele cu leziuni articulare asociate luxaiei (fracturi multiple ale procesului condiloid i / sau fracturi ale fosei mandibulare a osului temporal) se vor trata prin condilectomie mandibular (rezecia articulaiei temporo-mandibulare)65, 70 vezi capitolul 1.6.

Reducerea nchis (conservatoare)

Anestezie: neuroplegie sau NLA i blocaj analgezic al nervului mandibular la ieirea din cutia cranian.8

Contenia: n decubit sterno-abdominal. Un b, cu seciune rotund i un diametru de 1 3 cm (dependent de talia animalului) se plaseaz transversal n gura animalului, ntre ultimii molari.

Cu patru degete de la ambele mni n sprijin pe capetele bului (traciune n direcie ventral) i cu policele n contrasprijin pe mandibula animalului se imprim prii posterioare a mandibulei luxate o micare n sens ventral, deplasnd-o nspre rostral sau

aboral pn ce condilii articulari reintr, n poziie normal, n fosa mandibular a osului temporal (Fig. 39-1.). De regul, sunt necesare mai multe tentative.


42

Verificarea reducerii prin aprecierea radiografic 48 i clinic a corectitudinii ocluziei dentare. Imobilizarea mandibulei cu un pansament de tip botni imobilizant sau ligaturi interarcadiale maxilo-mandibulare timp de 7 12 zile.

Reducerea deschis (chirurgical)

Procedeul este aplicabil n caz de eec al reducerii conservatoare i presupune

un acces operator lateral (vezi cap. 1.6.) i o fixare prin sutura de imbricare a capsulei articulare.25 Aplicarea unei pansament imobilizant de tip botni sau de ligaturi

interarcadiale maxilo-mandibulare completeaz imobilizarea n perioada postoperatorie (1 2 sptmni). Recidivele postoperatorii (dezaxri, anchiloz temporo-mandibular) apar n proporie ridicat, reclamnd condilectomia mandibular 65, 66, 70 - vezi capitolul 1.6.

Cornel Igna

43

1.9. MANDIBULECTOMIA

Neoplaziile cavitii orale se ntlnesc cu o frecven de 6,57 % din totalul cancerelor la carnasiere. 55, 62 Exereza mandibulei mandibulectomia, este un procedeu chirurgical de tratament pentru neoplasmele mandibulare (carcinom cu celule scvamoase, melanomul malign, fibrosarcomul, adanantinomul, odontomul ameloblastic, epulisurile benigne cu baz de implantare periostal sau osoas), cu efect paleativ n cele mai multe cazuri, 5, 31, 33, 34, 43, 77 pentru nonuniuni postfracturale i osteomielite cronice.64

Dintre tumorile cavitii orale incidena cea mai ridicat o deine melanomul

malign (24 28 %) urmat de epulisurile benigne (21 23 %), carcinomul cu celule scvamoase (15 17 %) i fibrosarcomul (3 13 %).61 Rasele cel mai frecvent afectate sunt: Cocker spaniol, Pudel, Ciobnesc german, Brac german, Boxer. Localizrile preponderente sunt gingivale cca 63 %, mucoasa oral cca 25 % i bolta paltin cca 10%.5, 10 Masculii sunt afectai n proporie mult mai ridicat dect femelele de tumorile maligne, vrsta critic fiind de 9 11 ani.5, 10, 34, 76

n cazul melanoamelor maligne afectarea osoas este prezent n 57 % din cazuri iar metastazarea n limfonodurile regionale este ntlnit n 59 74 % din cazuri. O afectare osoas masiv 68 % din cazuri se ntlnete la fibrosarcoame, dar apare n mod excepional i n carcinoamele cu celule scvamoase.5, 10, 34 Studii clinice au

nregistrat o afectare osoas cranian de 25 % dint totalul osteosarcoamelor ntlnite la cine.5

Tomlinson G. i Priddy N. 2001 71 menioneaz, n funcie de necesitile clinice, ase tipuri de rezecii mandibulare: hemi-mandibulectomia rostral unilateral (Fig. 40-1. A), mandibulectomia rostral bilateral, hemi-mandibulectomia central (Fig. 40-1. B), hemi-mandibulectomia parial 3/4 (Fig. 40-1. C), hemi-mandibulectomia caudal (Fig. 40-1. D) i hemi-mandibulectomia total (Fig. 40-1. E).5, 31, 33, 34, 35, 43, 46, 47, 55, 74, 77


44

Hemi-mandibulectomia rostral unilateral

Anestezie: general, cu narcoz inhalatorie oro- sau faringostomo-traheal.

Contenia: n decubit dorsal, cu maxila fixat de masa de operaie (fa de tifon n spatele caninilor maxilari). Retracia buzei de pe parte afectat descoper mucoasa labial care este incizat, pornind de la spaiul interdentar dintre cleti i continu n lungul corpului mandibular, de regul pn n spatele primului premolar (minim 1 cm n plus fa de marginile neoplasmului 5, 74). Incizia mucoasei sublinguale pe suportul osos reprezentat de arcada incisiv i corpul

mandibular. Decolarea subperiostal a esuturilor moi perimandibulare (mucoas, muchiul orbicular al gurii, muchiul milohioidian i muchiul geniohioidian). Secionarea corpului mandibulei cu un ferstru cu lam oscilant sau Gigli, imediat caudal de primul premolar. Separarea parial cu osteotomul sau cu dalta a simfizei mandibulare, pornind dintre cleti pn la nivelul seciunii corpului mandibular. La cine simfiza mandibular continu caudal pn la nivelul rdcinii craniale a celui de al doilea premolar.31

Hemostaza canalului mandibular se face prin tamponament, electrocoagulare i ligaturarea vaselor mentale i alveolare. Exist preri contradictorii 33, 64, 71 despre

utilizarea produsului cear de oase (Bone Wax - Ethicon) n obturarea canalului mandibular. Regularizarea marginilor osoase cu un clete ciupitor de os sau cu o rapil. Stabilizarea corpului mandibular (imobilizarea) nu este necesar. 25, 64 Sutura n surjet simplu cu material resorbabil sintetic a esuturilor moi perimandibulare. Mucoasa labial va fi afrontat la mucoasa oral (sublingual) cu puncte separate simple fire resorbabile sintetice. Cheiloplastia (exereza unui lambou triunghiular din buza inferioar de pe partea cu rezecia i sutura plgii) va mpiedica prolabarea buzei inferioare i va reda un aspect estetic acceptabil.

Cornel Igna

45

Mandibulectomia rostral bilateral 5, 31, 33

Anestezie: general, cu narcoz inhalatorie prin intubaie faringostomo-traheal. Contenia: n decubit sterno-abdominal, cu poriunea rostral a mandibulei nafara mesei de operaie i gura meninut deschis prin fixarea maxilei cu o fa de tifon n spatele caninilor i meninut de un ajutor sau atrnat de un suport. Incizia mucoasei orale, de jur mprejurul poriunii mandibulare rostrale, pornind din anul gingivo-labial al arcadei incisive i continund, pe podeaua cavitii orale, cu

mucoasa lingual imediat n spatele primului premolar. Incizia este plasat rostral de frul limbii. Se vor menaja orificiile de deschidere a glandelor salivare mandibulare i sublinguale. Hemoragia este controlat prin electocoagulare i ligatura vasele mentale. Decolarea subperiostal a esuturilor moi perimandibulare expune osul mandibular (Fig. 41-1.). Secionarea n bloc a simfixei corpurilor mandibulare cu un ferstru cu lam oscilant sau Gigli, imediat caudal de primul premolar. Dac rdcina primului premolar a rmas ancorat n corpul mandibular restant va fi extras cu ajutorul unui elevator. Hemostaza canalului mandibular se face prin tamponament, electrocoagulare, ligaturarea vaselor mentale i alveolare i / sau obturare cu cear de oase. Marginile osoase se vor

regulariza cu un clete ciupitor de os sau cu o rapil. Stabilizarea corpului mandibular (imobilizarea) se va face cu o bro Kirschner trecut transfixic prin cele dou corpuri mandibulare (restul de simfiz mandibular n faa celui de al doilea premolar) i solidarizare cu o ligatur metalic trecut n 8 ntre capetele broei i plasat pe faa rostral a seciunii. Egger 1993 25 consider c fixrile interne n aceste cazuri vor deveni improprii n timp (slbirea fixrii, osteoliz) ceea ce va impune extragerea lor.

Cheiloexereza unui lambou triunghiular (muco-tegumentar) centrat n poriunea rostral este urmat de sutura de acoperire a bontului osos de rezecie prin afrontarea n surjet simplu sau ntrerupt cu fir resorbabil sintetic a mucoasei labiale la mucoasa oral

(gingival i lingual).


46

Pielea de pe faa extern a buzei inferioare se va sutur n puncte separate simple cu materiale neresorbabile.

Birchard S. i Carothers M. 1990 i Kathleen Salisbury 2002 prezint o modalitate de refacere a planurilor rostrale dup exereza mandibulei n care buza inferioar este ancorat transfixic prin corpurile mandibulare cu un fir de sutur resorbabil sintetic sprijinit pe doi butoni plasai cutanat.

Hemimandibulectomia parial central caudal 31

Indicaii: neoplazii periodontale localizate n zona premolar sau molar a mandibulei. Anestezie: general, cu narcoz inhalatorie prin intubaie oro- sau faringostomo-traheal. Contenia: n decubit lateral pe partea sntoas cu gura meninut deschis de un speculum, de tip arc, fixat pe canini.

Retracia buzei de pe parte afectat descoper mucoasa labial a poriunii afectate (central sau caudal) Mucoasa labial este incizat, pornind de la minim 0,5 cm rostral de marginile neoplasmului, continu n lungul corpului mandibular, pn la 0,5 cm aboral de marginile neoplasmului i apoi este prelungit dorsal i continuat cu incizia

mucoasei sublinguale, n direcie rostral, pe aceeai lungime. Decolarea subperiostal a esuturilor moi perimandibulare (mucoas, muchiul milohioidian i muchiul geniohioidian). Decuparea poriunii osoase afectate cu un ferstru cu lam oscilant sau cu o frez

dentar. Decupajul are forma literei U cu baza larg sau form eliptic. Exereza osoas ncepe prin secionarea longitudinal a corpului mandibular pe toat lungimea expus (marginea ventral rmne neatins) i este completat cu dou secionri care pornesc din marginea alveolar pn la seciunea longitudinal. n timpul efecturii decupajului osos cu freza este necesar irigarea (de rcire) tranelor osoase de seciune cu un amestec de soluie cloruro-sodic normoton i clorhexidin.43

Cornel Igna

47

Ridicarea poriunii osoase decupate mpreun cu esuturile moi aderente. Mrimea decupajului este hotrt n urma analizrii modificrilor morfopatologice identidicate prin inspecie i a celor constatate prin examen radiografic.10 Hemoragia abundent care rezult este controlat prin tamponament, electrocoagulare i ligaturi vasculare.

Rdcinile dentare rmase restante n corpul mandibular sunt ndeprtate cu ajutorul unui elevator.

Mucoasa labial este mobilizat spre medial i suturat afrontant n puncte separate

simple cu material resorbabil sintetic la mucoasa lingual (Fig. 42-1.).

Marti J.M. i colab. 2000 46 descrie o rezecie limitat a unui odontom localizat pe un canin mandibular. Timpii operatori constnd n extragerea dintelui i chiuretatrea agresiv a alveolei, succed cu plombarea defectului osos cu o gref - matrice mineral osoas purificat de la bovine i sutura gingiei. Utilizare grefei osoase favorizeaz vindecarea i remodelarea osoas, metoda reprezentnd o alternativ pentru mandibulectomia parial.

Hemimandibulectomia parial 3/4 [Birchard 1990, Smith 2002 64]

Anestezie: general, cu narcoz inhalatorie prin intubaie faringostomo-traheal. Contenia: n decubit lateral pe partea sntoas cu gura meninut deschis de un speculum, de tip arc, fixat pe caninii de pe parte sntoas.

Separarea simfizei mandibulare cu un osteotom. Secionarea comisurii buzelor. Incizia mucoasei orale (labiale i sublinguale) pe ambele fee ale corpului mandibular afectat, pornind de la nivelul cletilor pn la nivelul primului molar. Decolarea subperiostal a esuturilor moi perimandibulare expune osul mandibular.

Decolarea i disecia boant trebuie efectuat cu atenie pe faa lingual a mandibulei, evitnd lezarea canalelor glandelor salivare sublingual i mandibular.


48

Secionarea corpului mandibular cu un ferstru cu lam oscilant sau Gigli, imediat caudal de ultimul premolar. Extragerea poriunii rezecate. Hemostaza canalului mandibular se face prin tamponament, electrocoagulare, ligaturarea vaselor mentale i alveolare i / sau obturare cu cear de oase. Marginile osoase se vor regulariza cu un clete ciupitor de os sau cu o rapil. Stabilizarea corpului mandibular nu este necesar. Plaga operatorie se nchide prin sutura afrontant n puncte separate simple cu fire resorbabile sintetice a mucoasei orale.

Cheiloplastia comisurii labiale de pe partea afectat este necesar pentru a evit prolabarea involuntar a limbii atunci cnd animalul ine gura nchis. Se rezec

marginile (muco-tegumentare) a comisurii. Hemostaza se asigur prin tamponament i forcipresur.

Reconstrucia rostral a unei noi comisuri labiale se face prin sutura trietajat a buzei superioare la cea inferioar mucoasa labial; - esutul conjunctiv subcutanat; - pielea. Primele dou suturi se execut cu fire resorbabile sintetice iar pentru tegument se utilizeaz materiale neresorbabile. Asigurarea repausului suturilor pentru 7 10 zile se poate face printr-un pansament de tip botni imobilizant. Practic, postoperator noua comisur labial este sediul a

repetate dehiscene, vindecarea, n final, producndu-se prin granulaie.

Hemimandibulectomia total 33

Anestezie: general, cu narcoz inhalatorie prin intubaie faringostomo-traheal. Contenia: n decubit lateral pe partea sntoas cu gura meninut deschis de un speculum, de tip arc, fixat pe caninii de pe parte sntoas.

Secionarea comisurii buzelor (vezi pagina anterioar). Separarea simfizei mandibulare cu un osteotom sau cu foarfecele (la pisici).

Cornel Igna

49

Incizia mucoasei orale (labiale i sublinguale) pe ambele fee ale corpului mandibular afectat, pornind de la nivelul cletilor (inciziei care separ simfiza mandibular) pn n spatele ultimului molar.

Decolarea subperiostal a esuturilor moi perimandibulare expune osul mandibular. Decolarea i disecia boant trebuie efectuat cu atenie pe faa lingual a mandibulei, evitnd lezarea canlelor glandelor salivare sublingual i mandibular. Rezecia poriunii de mandibul de pe care s-au nlturat esuturile moi (vezi heminadibulectomia parial 3/4 ) faciliteaz continuarea execuiei pentru ramura vertical a mandibulei. Disecia muchiului maseter i pterigoidian de pe faa lateral, respectiv medial a

ramurii verticale a mandibulei i retractarea lor (Fig. 43-1.). Identificarea i ligaturare arterei mandibulare pe faa medial a mandibulei nainte de ptrunderea n canalul mandibular (Fig. 44-1.). Rotarea nspre medial a mandibulei permite identificarea ligamentului temporo-mandibular lateral care este incizat. Dilacerarea boant a inseriilor muchiului temporal de pe procesul coronoid al mandibulei (faa medial) i secionarea celor de pe marginea dorso-rostral. Extragerea mandibulei. Plasarea unui dren care va fi exteriorizat la piele.

Sutura n surjet simplu cu material resorbabil sintetic a esuturilor musculare. Sutura afrontant, n puncte separate simple cu fire resorbabile sintetice, a mucoasei orale.

Caninul mandibular de pe parte opus exerezei trebuie, fie extras, fie se frezeaz 2 3 mm, sub form rotunjit (fr deschiderea camerei pulpare), evitndu-se astfel lezarea bolii palatine n timpul nchiderii gurii prin deplasarea spre medial a ramurii mandibulare intacte. Deplasarea medial a mandibulei restante n timpul nchiderii gurii este normal n condiiile n care lipsete contrasprijinului mandibulei rezecate. Cheiloplastia comisurii labiale are o execuie identic cu cea prezentat la hemimandibulectomia parial 3/4.

Postoperator, n toate cazurile de mandibulectomie, hrnirea se va face iniial cu lichide

i apoi pn la vindecarea definitiv se va trece treptat la o hran semilichid pstoas.


50

Problemele de prehensiune i masticaie care apar n perioada postoperatorie imediat sunt tranzitorii.71

Cornel Igna

51

Bibliografie

1. Ardary W.C. 1989 Plate and screw fixation in the management of mandible fractures. Clin. Plast. Surg., 1, 61-67.

2. Aron D.N. 1998 Acrylic pin splint external skeletal fixators for mandibular fractures. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.). 4th edition, Ed. Williams & Wilkins Co., Baltimore, 980-984.

3. Artiushkevich A.S., Sheved I.A. 1998 The nature of postraumatic regeneration of the mandible depending on the method of osteosynthesis.

Stomatologiia, Moskow, 77, 1, 12. 4. Balligand M. 1998 Mandibular fractures. Proc. of 9th meeting of ESVOT,

Munchen, 41.

5. Berg J. 1998 Principle of oncologic orofacial surgery. Clin. Tech. Small Anim. Pract., 13, 38.

6. Bennett J.W., Kapatkin A.S., Manfra Maretta S. 1994 Dental composite for the fixation of mandibular fractures and luxations in 11 cats and 6 dogs. Vet. Surgery, 23, 190.

7. Bilgili H., Orhun S. 2002 Comparative study on the effects of wire, polydioxanone, and mini titanium plate osteosynthesis materials on the healing

of mandibular fractures: an experimental study in rabbits. Turk J. Vet. Anim. Sci., 26, 1109.

8. Bolte S. 1988 Ghid practic de propedeutic chirurgical veterinar. Ed. Ceres, Bucureti, 118-155.

9. Bone L.D. 1990 Maxillary fractures. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.). 3rd edition, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 883-890.

10. Bonello D., Verstraete J.M.F. 1997 Radiology of oral tumours in the dog. Procc. of the fifth World Vet. Dental Congress, Birmingham, 61.

11. Bos R.R., Rozema F.R., Boering G., Nijenhuis A.J., Pennings A.J., Verwey A.B. 1989 - Bio-absorbable plates and screws for internal fixation of mandibular fractures. A study in six dogs. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 18, (6), 365.


52

12. Boudrieau R., Kudisch M. 1996 Miniplate fixation for repair of mandibular and maxilary fractures in 15 dogs and 3 cats. Vet. Surgery, 25, 177.

13. Boudrieau R.J., Tidwell A.S., Ullman S.L., Gores B.R. - 1994 - Correction of mandibular nonunion and malocclusion by plate fixation and autogenous cortical bone grafts in two dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc., 204, (5), 744.

14. Brinker W.O., Piermattei D.L., Flo G.L. 1990 Handbook of small animal orthopedics and fracture treatment Fractures and dislocation of the upper and lower jaw. Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 230-244.

15. Brinker W.O., Piermattei D.L., Flo G.L. 1997 Handbook of small animal orthopedics and fracture treatment Fractures and dislocation of the upper and

lower jaw. Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 659-675. 16. Cpn V. 1980 Ghid de chirurgie operatoare veterinar. Ed. Ceres,

Bucureti, 38.

17. Chiescu S. 1985 Muchii capului. n: Anatomia comparat a animalelor domestice (ed. Patea E.), vol. I. Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti, 164-165.

18. Colmery H.B. 1983 Dental prophylaxis and dental surgery. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.) 2ed, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 114-119.

19. Cook W.T., Smith M.M., Markel M.D., Grant J.W. 2001 Influence of an interdental full pin on stability of an acrylic external fixator for rostral mandibular fractures in dogs. Am. J. Vet. Res., 62, 576.

20. Cornil N. 1985 Sistemul nervos periferic. n: Anatomia comparat a animalelor domestice (ed. Patea E.), vol. II. Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti, 133-152.

21. Davidson J.R, Bauer M.S. 1992 - Fractures of the mandible and maxilla. Vet. Clin. North. Am. Small Anim. Pract., 22, (1), 109.

22. Denny H.R. 1996 Orthopadische chirurgie an hund und katze. Ed. Ferdinand Enke, Stuttgart, 102-110.

Cornel Igna

53

23. Dixon B.C., Bone D.L. 1998 Fracture of the skull and mandible. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.), 4th. Ed. Williams & Wilkins Co., Baltimore, 973-984.

24. Egger E.L. 1990 External scheletal fixation. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.). 3rd. Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 816-825.

25. Egger E.L. 1993 Skull and mandibular fractures. n: Texbook of small animal surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia,1910-1921.

26. Eisenmenger E., Zetner K. 1984 Precis de dentisterie veterinaire. Ed. Point Veterinaire, Paris, 139-141.

27. Evans E.H., deLahunta A. 1971 Millers guide to the dissection of the dog. Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 210-271.

28. Fossum Theresa Welch, Hedlund S. Cheryl, Hulse A.D., Johnson L .Ann, Howard B.S., Willard D.M., Gwendolyn L. Carroll 1999 - Manual of Small Animal Surgery - Maxillary and mandibular fractures. Ed. Mosby, St. Louis, 638-642.

29. Freitag V., Landau H. 1996 - Healing of dentate or edentulous mandibular fractures treated with rigid or semirigid plate fixation--an experimental study in dogs. J Craniomaxillofac Surg ., 24, (2), 83.

30. Gerlach K.L. 1993 - In-vivo and clinical evaluations of poly(L-lactide) plates and screws for use in maxillofacial traumatology. Clin. Mater., 13, (1-4), 21.

31. Greenwood M.K. 1983 Surgical management of selected neoplasms of the canine oral cavity. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.) 2ed, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 119-125.

32. Hale F.A. 2002 - Management of bilateral, pathologic, mandibular fractures in a dog. J. Vet. Dent.,. 19, (1), 22.

33. Harvey E.C. 1997 Major oral surgery. Procc. of the fifth World Vet. Dental Congress, Birmingham, 232.

34. Hernandez S.Z., Black V.B., Duchene To., Cattaneo M.L. 1991 Neoplasias oral in canine: description epidemiologist of 73 cases. J. Small Anim. Pract., 32, 69.


54

35. Hoelzler M.G., Holmberg D.L. 2001 - Partial mandibulectomy as the treatment of a comminuted mandibular fracture in a dog. Can Vet J., 42, (2), 143.

36. Howard P.E. 1981 - Tape muzzle for mandibular fractures. Vet. Med. Small. Anim. Clin., 76, (4), 517.

37. Igna C. 2001 Tehnici chirurgicale veterinare. Ed. Brumar, Timioara, 74-75. 38. Kern D.A., Smith M.M., Grant J.W., Rockhill A.D. 1993 - Evaluation of

bending strength of five interdental fixation apparatuses applied to canine mandibles. Am. J. Vet. Res., 54, (7), 1177.

39. Kern D.A., Smith M.M., Stevenson S., Moon M.L., Saunders G.K., Irby M.H., Dyer K.R. 1995 - Evaluation of three fixation techniques for repair of mandibular fractures in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc., 206, (12), 1883.

40. Knecht C.D., Allen A.R., Williams D.J., Johnson J.H. 1981- Fundamental techniques in veterinary surgery. Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 114.

41. Lantz G.C. 1981 Interarcade wiring as a method of fixation for selected mandibular injuries. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 17, 599.

42. Lantz G.C., Cantwell H.D. 1982 Unilateral mandibular condylectomy: Experimental and clinic results. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 18, 883.

43. Legendre L. 1997 Seven cases of mandibulectomies. Proc. of the fifth World Vet. Dental Congress, Birmingham, 69.

44. Leighton L.R. 1993 Small animal orthopedics Head. Ed. Wolfe, London, 1.2-1.10.

45. Manfra Marretta S., Schrader S.C., Mathiesen D.T. 1990 Problems associated with the management and treatment of jaw fractures. Prob. Vet. Med. Dent., 2, 110.

46. Marti J.M., Nalley W.S., Wallace D.R. 2000 Guided bone regeneration in the treatment of a compound odontoma in a dog. Vet. Comp. Orthop. Traum., 4, 204.

47. Mathiensen D.T., Manfra Marretta S. 1990 Results and complications with partial mandibulectomy and maxillectomy techniques. Probl. Vet. Med., 2, (1), 248.

48. McCoy E.D., Gorrel Cecilia, Queck Katherine 1997 Oral radiography & radiology. Proc. of the fifth World Vet. Dental Congress, Birmingham, 224.

Cornel Igna

55

49. Muir P., Gengler W.R. 1999 Interdental acrylic stabilization of canine tooth root and mandibular fractures in a dog. Vet. Rec., 145, 2, 43.

50. Nap R.C., Meij B.P., Hazewinkel H.A. 1994 - Mandibular and maxillary fractures in dogs and cats. Tijdschr. Diergeneeskd, 119, (16), 456.

51. Nicolescu V. 1985 Oasele capului. n: Anatomia comparat a animalelor domestice (ed. Patea E.), vol. I. Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti, 27-63.

52. Nicolescu V. 1985 Articulaiile capului. n: Anatomia comparat a animalelor domestice (ed. Patea E.), vol. I. Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti, 137.

53. Norsworthy G.D., Miller D.C. 1977 Mandibular fracture repair using an acrylic splint. Canine Pract., 4, 36.

54. Nunamaker D.M. 1985 Fractures and dislocation of the mandible. n: Small animal orthopedics (ed. Newton C.D., Nunamaker D.M.). Ed. J.B. Lippincot Co., Philadelphia, 297-305.

55. Penwick R.C., Nunamaker D.M. 1987 - Rostral mandibulectomy: a treatment for oral neoplasia in the dog and cat. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 23, 19.

56. Piermattei D.L., Greeley R.G. 1979 An atlas of surgical approaches to the bones of the dog and cat. 2rd. Ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 32-39.

57. Quereshy F.A., Goldstein J.A., Goldberg J.S., Beg Z. 2000 - The efficacy of bioresorbable fixation in the repair of mandibular fractures: an animal study. J.

Oral Maxillofac. Surg ., 58, (11), 1263. 58. Ross L.D. 1975 Anterior mandibular fracture fixation. n: Current techniques

in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.) 1ed, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 363-364.

59. Roush J.K., Wilson J.W. 1989 Healing of mandibular body osteotomies after plate and intramedulary pin fixation. Vet. Surgery, 18, 190.

60. Rudy L.R. 1975 Fractures of the maxilla and mandible. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.) 1ed, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 364-375.


56

61. Salisbury S. Kathleen, Cantwell H.D. 1989 - Conservative management of fractures of the mandibular condyloid process in three cats and one dog. J. Am. Vet. Med. Assoc., 194, (1), 85.

62. Schwarz D.P., Withrow J.S. 1990 Dentistry and oral surgery. Lectures notes. Acad. of Vet. Med. Press., Columbia, 1.

63. Smith M., Kern D. 1995 Management of ortopaedic emergencies Skull trauma and mandibular fractures. Vet. Clin. of North Am Small Anim. Pract., 1127.

64. Smith M.M. 2002 Non-plating techniques for oral fracture repair. www.bsi.vet.edu/vetmed.

65. Sullivan M. 1989 Temporomandibular ankylosis in the cat. J. Small Anim. Pract., 30, 401.

66. Sumner-Smith G. 1988 Decision making in small animal orthopaedic surgery. Ed. B.C. Decker Inc., Toronto, 174.

67. Tams J., Joziasse C.A., Bos R.R., Rozema F.R., Grijpma D.W., Pennings A.J. 1995 - High-impact poly(L/D-lactide) for fracture fixation: in vitro degradation and animal pilot study. Biomaterials, 16, (18), 1409.

68. Taylor R.A. 1990 - Mandibular fractures. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.), 3rd. Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 890-893.

69. Taylor R.A. 1998 - Surgical repair of mandibular fractures. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.), 4th. Ed. Williams & Wilkins Co., Baltimore, 977-980.

70. Ticer J.W., Spencer C.P. 1978 Injury of the feline temporomandibular joint:Radiographic signs. J. Am. Vet. Radiol. Soc., 19, 146.

71. Tomlinson J., Priddy N. 2001 Mandibular and maxillary fracture treatment. www.cvm.missouri.edu

72. Umpphlet R.C., Johnson A.L. 1988 Mandibular fractures in the cat. A retrospective study. Vet. Surgery, 17, 333.

73. Umpphlet R.C., Johnson A.L. 1990 Mandibular fractures in the dog. A retrospective study of 157 cases. Vet. Surgery, 19, 272.

Cornel Igna

57

74. Verstraete J.M.F. 1997 Principles of oral oncological surgery. Procc. of the fifth World Vet. Dental Congress, Birmingham, 65.

75. Von Werthern C.J., Bernasconi C.E. 2000 Application of the maxillofacial mini-plate compact 1.0 in the fracture treatment of small animals. Proc. of 10th

ESVOT Congress, Munchen, 82.

76. Wallace J., Mathiesen D.T., Patnaik A.K. 1992 Hemimaxillectomy for the treatment of oral tumors in 69 dogs. Vet. Surgery., 21, 5, 337.

77. Withrow S.J., Holmberg D.L. 1983 Mandibulectomy in treatment of oral cancer. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 19, 273.

78. Zemer K. 1992 Treatment of jaw fractures in small animal with parapulpar pin composite bridges. Vet. Clin. of North Am Small Anim. Pract., Feline Dentistry, 106.

2. FRACTURILE MAXILEI

Rememorri anatomice (Fig. 1-2).

Fracturile maxilei reprezint 1 2 % din totalitatea fracturilor ntlnite la animalele de companie.4

Liniile de fractur sunt, n puine cazuri limitate strict la osul maxilar, de regul extinzndu-se i la oasele din vecintate (incisiv, nazal, lacrimal, zigomatic) mpreun cu care formeaz un bloc osos situat la baza craniului neural.18 Din punct de vedere clinic se deosebesc fracturi cu extindere n cavitatea oral, care intereseaz i alte oase (incisiv, palatin, nazal) nu numai osul maxilar (fracturi ale marginii alveolare a osului


58

incisiv, ale marginii alveolare a osului maxilar, ale procesului palatin bolii palatine) i fracturi fr extindere oral (fracturi ale pereilor sinusului maxilar).11

2.1. FRACTURILE MARGINII ALVEOLARE A OSULUI INCISIV

Fracturile marginii alveolare a osului incisiv sunt, de regul, fracturi deschise, nsoite de plgi gingivale i dislocaii dentare (ale incisivilor) care perturb ocluzia dentar. Tratamentul const n extragerea dinilor compromii i a eschilelor osoase i imobilizarea dinilor vitali dislocai prin ligaturi metalice interdentare multiple bucl

de tip Stout sau stabilizri dentare cu materiale compozite (vezi fracturile arcadei incisive mandibulare, cap.1.1.).

2.2. FRACTURILE PROCESULUI ALVEOLAR AL MAXILEI

Fracturile procesului alveolar, marginii alveolare a maxilei se produc, de regul, prin avulsie,11 n cele mai multe cazuri deschiznd cavitatea nazal.34 Tratamentul const n fixarea intern a fragmentelor avulsionate.

Anestezia utilizat este general, cu narcoz inhalatorie prin intubaie oro- sau faringostomo-traheal, dependent de tipul fracturii i de procedeul utilizat pentru fixare

(necesitatea desfurrii intraorale a unor timpi operatori) .

Fixarea cu bro transfixic i ligatur metalic n8 22

Contenie: decubit sterno-abdominal cu gura meninut deschis. Accesul operator se face prin silonul gingivo-labial. Retractarea dorsal a buzei superioare permite accesul la plaga gingival, majoritatea fracturilor marginii alveolare fiind fracturi deschise. Inciziile i decolri

Documents

Capul