“CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS, CLÍNICAS, DIAGNOSTICAS Y DE TRATAMIENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS CON DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE SEVERO EN EL HOSPITAL REGIONAL DE LORETO DURANTE

EL BROTE DE DICIEMBRE DEL 2010 A MARZO DEL 2011”

CULMINACIÓN DEL INGRESO DE DATOS DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS DE LOS CASOS DE DENGUE HOSPITALIZADOS EN EL HOSPITAL REGIONAL DE LORETO,

ENTRE DICIEMBRE 2010 Y MARZO 2011, A FIN DE REALIZAR LA CARACTERIZACIÓN CLÍNICO - EPIDEMIOLÓGICA DEL BROTE OCURRIDO EN

LORETO.

I. Introducción Loreto es una zona endémica de dengue, con períodos de brotes epidémicos y antecedente de la circulación de los 4 serotipos DEN. En las últimas semanas del mes de noviembre del 2010, se observa un incremento de casos de dengue, en este grupo de pacientes se aísla el serotipo 2, variedad americana/asiática, en Iquitos, hallazgo relacionado con el abrupto incremento de casos y un importante proporción de formas graves, catalogada como la epidemia más grande y más severa que se ha registrado en Loreto y en el país. Los establecimientos de salud y los centros de referencia, fueron sobrepasados en su capacidad de respuesta; entre ellos el Hospital Regional de Loreto que tuvo que organizarse rápidamente para responder a la gran demanda, realizando las siguientes acciones: - Conformación del comité de contingencia. - Acondicionamiento de los servicios: Aumento en el número de

ambientes/salas, 153 camas adicionales, prácticamente “instalar un hospital para dengue”.

- Recursos humanos: Conformación de equipos múltiples, contratación de personal, plan de capacitación permanente, suspensión de vacaciones, programación de guardias adicionales, adelanto del internado de enfermería.

- Atención del paciente: Grupos de supervisión de 24 horas, conformado por médicos, enfermeras y administrativos. Monitoreo de pacientes graves. Discusión de casos de dengue. Difusión de los signos de alarma. Suspensión de la prueba de lazo. Manejo de HC de emergencia. Definición de criterios de hospitalización: pacientes con signos de alarma, comorbilidad y gestantes. Definición de criterios de alta: dos controles de plaquetas en ascenso y paciente estable. En laboratorio: se contrató técnicos y contó con apoyo de alumnos, se adquirió 2 analizadores hematológicos automáticos. Disponibilidad de medicamentos e insumos. Equipos de imagen: rayos X, ecografía.

- Notas de prensa a diario, para informar a la comunidad. - Ejecución de todo el presupuesto anual 2011, asignado para metaxénicas

correspondiente al año 2011, durante el brote se ejecutó el presupuesto correspondiente a todo el año, asignado para metaxénicas.

Entre diciembre 2010 y marzo 2011 se hospitalizaron 834 en el Hospital Regional de un total de 2,660 pacientes hospitalizados en Loreto, con 6 fallecidos en el mencionado nosocomio.

Dada las manifestaciones clínicas y la forma de presentación, el país considera necesario sistematizar la experiencia y efectuar la caracterización clínico - epidemiológica de los casos de dengue atendidos en el Hospital Regional de Loreto, información que servirá para compartir con las regiones del país así como los países endémicos. La obtención de los datos por cada caso se instrumento con el diseño de una ficha clínico-epidemiológica con información de: � Datos demográficos, � Síntomas, � Signos, � Monitoreo clínico laboratorio del 100% de pacientes atendidos en el Hospital

regional de Loreto, con más de 1,000 variables. Se definieron: 1. Criterios de inclusión:

a) Pacientes con el diagnóstico clínico de dengue y b) Confirmados con prueba rápida, ELISA, PCR o Cultivo viral.

2. Criterios de exclusión: a) Historias clínicas cuya pruebas confirmatorias son negativas a dengue. b) Historias clínicas incompletas.

II. Marco teórico 1. Definiciones

Dengue sin signos de alarma La descripción clínica coincide con lo señalado en la fase febril del dengue. Este cuadro clínico puede ser muy florido y "típico" en los adultos, que pueden presentar muchos de estos síntomas o todos ellos durante varios días (no más de una semana, generalmente), para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los niños, puede haber pocos síntomas y la enfermedad puede manifestarse como un "síndrome febril inespecífico". La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el niño febril, es determinante para sospechar el diagnóstico clínico de dengue. 1 Dengue con signos de alarma Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejoría y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clínico y manifestar signos de alarma. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crítica. Son signos de alarma: 1 • Dolor abdominal intenso y continuo • Vómito persistente • Acumulación de líquidos • Sangrado de mucosas • Alteración del estado de conciencia • Hepatomegalia • Aumento progresivo del hematocrito Dengue grave Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios: 1

(i) Choque por extravasación del plasma, acumulación de líquido con dificultad respiratoria, o ambas;

(ii) Sangrado profuso que sea considerado clínicamente importante por los médicos tratantes, o

(iii) Compromiso grave de órganos. Choque por extravasación del plasma: compromiso hemodinámica (PA diferencial menor de 20 mmHg)

Y/o Tercer espacio + dificultad respiratoria (hipoxemia (PaO2 < 60mmHg o saturación < 90%)) o polipnea (>20) sin fiebre)

Y/o Compromiso grave de órganos • Trastorno grave del SNC (trastorno del sensorio y/o convulsiones) • Falla hepática aguda (ictericia y/o ↑transaminasas (>100) + ↑ TP (valor

normal 11- 14 segundos) + ↑ INR (valor normal 0.9 – 1.15) • Miocarditis (bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular), inversión

de la onda t y disfunción ventricular, hay alteración de la función diastólica, así como disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo)

Infección concurrente de dengue: presencia de dos o más serotipos del DENV en un mismo individuo, el primer caso informado fue un paciente del cual se aislaron dos serotipos (DENV-1 y DENV-4) en Puerto Rico en 1982. A partir de ese momento, los informes sobre las infecciones concurrentes se han incrementado; sin embargo, la asociación de infecciones concurrentes con las formas graves del dengue necesita ser más estudiado.19

2. Epidemiologia

El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquito de más rápida propagación en el mundo. En los últimos 50 años, su incidencia ha aumentado 30 veces con la creciente expansión geográfica hacia nuevos países y, en la actual década, de áreas urbanas a rurales. Anualmente ocurre un estimado de 50 millones de infecciones por dengue y, aproximadamente, 2,5 mil millones de personas viven en países con dengue endémico. La resolución WHA55.17 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2002 instó a un mayor compromiso con el dengue por parte de la OMS y sus Estados Miembro. De especial importancia es la resolución WHA58.3 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2005, sobre la revisión del Reglamento Sanitario Internacional (RSI), que incluye el dengue como ejemplo de una enfermedad que puede constituir una emergencia de salud pública de interés internacional con implicaciones para la seguridad sanitaria, debido a la necesidad de interrumpir la infección y la rápida propagación de la epidemia más allá de las fronteras nacionales2 Países/áreas en riesgo de transmisión del dengue, 20082

Situación epidemiológica mundial4 El dengue es una enfermedad descrita desde el siglo XVII. Sin embargo, no fue hasta después de la Segunda Guerra Mundial que se produjo un notable incremento en la transmisión de la enfermedad. Después de dicho evento histórico, la pandemia global de la entidad empezó en el Sudeste de Asia y se ha intensificado durante los últimos 30 años, con frecuentes epidemias causadas por los cuatro serotipos.4 En el Sudeste Asiático, La FHD/SCD en su forma epidémica apareció por primera vez en los años cincuenta. En esta región el dengue hemorrágico es considerado una enfermedad de la niñez, se observan dos picos de mayor incidencia, niños menores de un año y niños entre tres y cinco años. La enfermedad en recién nacidos se asocia a infecciones primarias, mientras que la mayoría de los casos observados en niños mayores son el resultado de infecciones secundarias.4 La FHD/SCD comenzó su segunda expansión por Asia en los años ochenta, cuando Sri Lanka y la India, tenían sus primeras epidemias de dengue hemorrágico. Las epidemias en Sri Lanka y la India han estado asociadas con múltiples serotipos de los virus del dengue, siendo el DEN 3 predominante y genéticamente distinto de los DEN 3 aislados previamente en esos países. En otros países de Asia donde el dengue hemorrágico es endémico, las epidemias han sido progresivamente de mayor extensión en los últimos años.4 Los factores responsables de la emergencia de la FHD/SCD como una enfermedad epidémica en Asia en los años cincuenta y el reciente incremento en su incidencia incluyen: el crecimiento poblacional, la urbanización no planificada, el pobre saneamiento ambiental, el inadecuado suministro de agua, el rápido incremento de los viajes aéreos y el aumento de una situación de hiperendemicidad con aumento de frecuencia de infecciones secundarias en niños.4 En el Pacífico, los virus del dengue fueron reintroducidos tempranamente en la década del setenta después de una ausencia de más de 25 años. La actividad epidémica causada por los cuatro serotipos se ha intensificado en los años recientes con epidemias de FHD/SCD en varias islas de esa región.4 África presenta una situación peculiar puesto que la vigilancia del dengue ha sido extremadamente insuficiente. Previo a los años 80 la mayoría de los brotes no eran reportados, actualmente aunque la vigilancia no ha mejorado, sí se ha incrementado el número de reportes. Más recientemente, la mayor actividad epidémica ha ocurrido en países del África Oriental.4 Los factores descritos como determinantes de la emergencia del dengue hemorrágico en Asia, también fueron responsables de su emergencia en las Américas algunos años después. Al final de la década de los años 70; la distribución de Aedes aegypti cambió dramáticamente debido al colapso de los esfuerzos para el control del vector. El patrón de las infecciones por dengue en la región latinoamericana cambió de brotes producidos por un serotipo con intervalos interepidémicos largos a brotes anuales y cocirculación

de varios serotipos del dengue. En 1977, se introdujo el DEN 1 en América provocando epidemias de FD a lo largo de toda la región y aún se encuentra circulando. El DEN 3 por su parte estuvo circulando en la región entre los años 1963 y 1977.4 Ya en la década de los años 80, la FHD/SCD se presentó como un problema de salud de gran envergadura. La mencionada epidemia cubana de 1981 fue causada por una cepa de DEN 2 de origen asiático. En ese mismo año también se introdujo el DEN 4 en la región. En dicho período, ambos serotipos causaron epidemias siendo relevantes las causadas por el DEN 2 en Venezuela y Brasil. Por su parte, el DEN 4, afectó notablemente a Puerto Rico, México, Surinam y El Salvador.4 En 1994, tras una ausencia de 17 años, el DEN 3 fue reintroducido en Latinoamérica. Se realizaron aislamientos casi simultáneamente en Nicaragua y Panamá; posteriormente, en Costa Rica en el año 1995. Los estudios filogenéticos realizados muestran que el virus aislado tuvo su origen en Asia, este se relacionó genéticamente con los virus aislados en la India y Sri Lanka en los años ochenta, y por tanto diferente del que circuló previamente en la región durante los años 1963-1977. Debido a la susceptibilidad de la población en los trópicos americanos, esta nueva cepa de DEN 3 se extendió rápidamente a lo largo de la región causando numerosas epidemias. Actualmente, la enfermedad se reporta en más de cien países y es endémica en América, Sudeste de Asia, Pacífico Oeste, África y Mediterráneo Oriental, con mayor carga en las tres primeras regiones.4 Ching-Chuan Liu, et al. En su trabajo encontró en el 2002, un brote de dengue ocurrido en Taiwán, con 5336 casos confirmados, con 242 pacientes con diagnostico de dengue hemorrágico y de estos 21 fallecidos, la tasa de letalidad de 8,7% (21/242). Los datos demográficos de los pacientes con dengue específicos según edad mostraron que la infección por el virus del dengue causa síntomas principalmente en los adultos. Un análisis comparativo de los datos clínicos y de laboratorio para el DF, DH / DSS y DSS fatal encontró que una elevada tasa de mortalidad por la infección por dengue fue asociado con las condiciones del paciente siendo las siguiente: (1) edad superior a 55 años, (2) enfermedades de basa: hipertensión, insuficiencia renal crónica o diabetes, (3) trombocitopenia anormal, TTPA y PT prolongado, hematocrito bajo (<30%) y leucocitosis (4) elevación anormal de la AST, ALT y BUN. En una zona no endémica, como Taiwán, el dengue debe ser considerado como una enfermedad infecciosa de adultos y los ancianos que tienen mayor morbilidad y mortalidad.71

Dengue en las Américas La interrupción de la transmisión del dengue en gran parte de la Región de las Américas de la OMS, fue el resultado de la campaña de erradicación del Ae. aegypti en dicha zona, principalmente durante la década de 1960 y principios de la década de 1970. Sin embargo, no se mantuvieron las medidas de vigilancia y control del vector, y hubo reinfestaciones subsiguientes del mosquito, seguidas de brotes en el Caribe, en América Central y América del Sur. Desde entonces, la fiebre del dengue se ha

CA

PÍTU

LO

1

propagado con brotes cíclicos que ocurren cada 3 a 5 años. El mayor brote ocurrió en 2002 en el que se notificaron más de un millón de casos. 2 De 2001 a 2007, más de 30 países de las Américas notificaron un total de 4' 332.731 casos de dengue. El número de casos de fiebre hemorrágica por dengue (FHD) en el mismo período fue de 106.037. El número total de muertes por dengue de 2001 a 2007 fue de 1.299, con una tasa de letalidad por la forma hemorrágica de 1,2%. Los cuatro serotipos del virus del dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4) circulan en la región. En Barbados, Colombia, República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Guyana Francesa, México, Perú, Puerto Rico y Venezuela, se identificaron simultáneamente los cuatro serotipos en un año durante este período. 2 Países del Cono Sur Argentina, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay están ubicados en esta subregión. En el período comprendido entre 2001 y 2007, 64,6% (2'798.601) de todos los casos de dengue en las Américas fueron informados en esta subregión, de los cuales 6.733 fueron fiebre hemorrágica por dengue con 500 muertes. Alrededor de 98,5% de los casos correspondieron a Brasil, que también informó la tasa de letalidad más alta en la subregión. En la subregión, circulan los serotipos DEN-1, DEN-2 y DEN-3.2 Países andinos Esta subregión incluye a Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela, y contribuyó con 19% (819.466) de los casos de dengue en las Américas de 2001 a 2007. Es la subregión con el mayor número de casos notificados de fiebre hemorrágica por dengue: 58% de todos los casos (61.341) en las Américas y 306 muertes. Colombia y Venezuela tienen la mayoría de los casos de la subregión (81%), y la mayoría de muertes por dengue se dio en Colombia (225, o 73%). En Colombia, Perú y Venezuela se identificaron los cuatro serotipos del dengue. 2 Países de América Central y México Durante el período 2001–2007, se reportaron 545.049 casos, que representa el 12,5% de dengue en las Américas, con 35.746 casos de fiebre hemorrágica por dengue y 209 muertes. Nicaragua tuvo 64 muertes (31%), seguido de Honduras con 52 (25%) y México con 29 (14%). En Costa Rica, Honduras y México se presentó la mayor cantidad de casos en este período. Los serotipos más frecuentes fueron DEN-1, DEN-2 y DEN-3.2 Países del Caribe En esta subregión, se notificó el 3,9% (168.819) de los casos de dengue, con 2.217 casos de fiebre hemorrágica por dengue y 284 muertes. Los países con el mayor número de casos de dengue en el Caribe latino fueron Cuba, Puerto Rico y la República Dominicana, en tanto que en el Caribe inglés y el francés, Martinica, Trinidad y Tobago y Guyana Francesa tuvieron los números más altos de casos. En la República Dominicana se presentó el 77% de las muertes (220) durante el período 2001-2007. Todos los serotipos circulan en el área del Caribe, pero predominan el DEN-1 y DEN-2. 2

Países de América del Norte La mayoría de los casos de dengue notificados en Canadá y los Estados Unidos son de personas que habían viajado a áreas endémicas en Asia, el Caribe o Central o del Sur. De 2001 a 2007, se notificaron 796 casos de dengue en los Estados Unidos, la mayoría de los cuales fueron importados. No obstante, se han reportado brotes de dengue en Hawai, y hubo brotes esporádicos con transmisión local en Texas en la frontera con México.2 Mena N, Troyo et al, en su trabajo encontró que el incremento en los casos de D/DH en Costa Rica podría obedecer a una serie de factores entre los que se incluyen un aumento en la densidad poblacional, la globalización del transporte (que permite la movilización de personas y mosquitos) y una urbanización descontrolada. En relación con este último factor, su impacto podría deberse a deficiencias en el acabado de las viviendas y en las condiciones de vida que propician el hacinamiento, así como insuficiencia de servicios básicos como agua potable, salud y saneamiento, todos aspectos que modulan positivamente la ocurrencia de la enfermedad, ya que propician el contacto humano-vector6 En el trabajo de Enrique Mamani, et al. Se obtuvo 73 casos positivos para dengue mediante RT-PCR. De los 73 casos positivos para dengue, 67 (91,8 %) casos correspondieron a infecciones por un solo serotipo (29 [39,7%] infecciones por DENV-1, 34 [46,6%] por DENV-3 y 4 [5,5%] por DENV-4) y seis casos a infecciones concurrentes por DENV-1 y DENV-3. Del total de casos, 62% fueron mujeres y 38% varones, siendo el grupo etario mas prevalente entre 20 a 40 años. Los pacientes a los cuales se le detectó ARN viral del DENV mediante la técnica RT-PCR presentaron las siguientes manifestaciones clínicas: fiebre y cefalea 73 (100%), mialgias 69 (94,5%), dolor ocular 61 (83,6%), dolor articular 57(78,1%), escalofríos 46 (63%), inapetencia 41 (56,2%), vómitos/nauseas 28 (38,4%), prueba de lazo positiva 22 (30,1%), erupción cutánea 15 (20,5%), congestión nasal 11 (15,1%) y petequias 10 (13,7%). De los seis pacientes que tuvieron infecciones concurrentes, cinco cursaron con FD y un caso como dengue moderado con prueba de lazo positiva y sangrado genital. La caracterización genética de estos virus, tanto para DENV-1 y DENV-3 fue realizado amplificando un producto 328pb de la región E/NS1. Los genotipos encontrados correspondieron al genotipo América-África de DENV-1) y al genotipo India de DENV-3). Desde el primer caso de infección concurrente en 1982, se ha informado otros casos en diferentes países con todas las posibles dobles combinaciones de los cuatro serotipos del DEV: DENV-1/DENV-2, DEN-1/ DENV-3, DENV-1/DENV-4, DENV-2/DENV-3, DENV-2/ DENV-4, DENV-3/DENV-4. Incluso, se ha llegado a informar infecciones concurrentes por tres serotipos: DENV-1/DEN-2/DENV-3 y DENV-1/DENV-3/DENV-4. Algunas prevalencias de infecciones concurrentes se han informado en Taiwán (9,5%), México, Puerto Rico e Indonesia (5,5%), Indonesia (11%) e India (19%), lugares endémicos donde periódicamente circulan dos o más serotipos del virus. Las infecciones concurrentes observadas muestran que este evento es fácilmente detectable por métodos de biología molecular respecto a la inmunofluorescencia. En Perú, la circulación de cuatro serotipos en un mismo brote fue observada por primera vez en el noroeste de Perú, en Sullana, en el año 2001 donde se informó los primeros casos de dengue hemorrágico con

casos fatales; actualmente, esta misma región presenta casos durante todo el año por tres diferentes serotipos (DENV-1, DENV-3 y DENV-4).19 Dengue en el Perú. 3 El Perú tuvo, en el siglo XIX, gran parte de su territorio infestado de Aedes aegypti. Sin embargo, el principal problema que se presentó por la presencia de este mosquito fueron los varios brotes de fiebre amarilla en diferentes ciudades, los cuales se presentaron especialmente en la costa incluyéndose a Lima y el Callao.3, 14 En el Perú, los primeros reportes de brotes de un síndrome febril compatible con dengue clásico, fueron descritos en 1700, 1818,1850 y 1876, aunque no se tuvo confirmación laboratorial.14, 19

En el año 1877 Leonardo Villar, estudioso médico peruano de la época, realiza una publicación en la Gaceta Médica sobre una epidemia que ocurría en Lima en ese año y que se pensaba que era otra epidemia de fiebre amarilla, sin embargo luego de un análisis exhaustivo de los síntomas concluye que se trata de dengue. Posteriormente el Doctor Julián Arce en una publicación aparecida en 1919, en donde hace una revisión minuciosa de las epidemias de fiebre amarilla del siglo pasado y las otras epidemias relacionadas, llega a la misma conclusión de Leonardo Villar con relación a la epidemia de dengue de 1877 y concluye que la epidemia descrita en Lima y catalogada como epidemia de “fiebre phemera” en 1818, era también dengue. Esta epidemia fue caracterizada por el médico del Virrey apellidado Tafur como “una enfermedad que causa fiebre, malestar, hemorragias de nariz y útero que dejaba suma languidez durante 15 días o más a aquellos que la sufrían”. Por lo tanto en el siglo XIX Perú tuvo dos epidemias de dengue una en 1818 y otra en 1877.3 No se tiene referencia de otra epidemia de dengue en el país, ni en el siglo XIX ni en los siguientes 90 años del siglo XX. Una referencia importante con relación a esta enfermedad es que durante la década de los años 40, se inicia en el Perú una campaña de erradicación del Aedes aegypti, en el año 1958, este mosquito se había erradicado del territorio nacional, sin embargo, en octubre de 1984 el mosquito fue detectado por funcionarios del Ministerio de Salud en la ciudad de Iquitos, departamento de Loreto ubicada en la Amazonía Peruana.3 En 1985 solo 1 % de casas de esta ciudad estaban infestadas con A. aegypti mientras que en 1988 se encontró que 26% de las casas examinadas estaban infestadas, lo cual es considerado muy alto.3 El año 1998, el Ministerio de Salud realiza una publicación en donde actualiza el mapa entomológico en el país y se mencionan las posibles rutas que ha seguido el Aedes aegypti a través del territorio nacional ingresando a través de la frontera con Brasil, Colombia y Ecuador, en diferentes tiempos.3 Desde 1990 se han reportado brotes dispersos en nuestro territorio, el primer brote documentado de dengue en el Perú ocurrió entre marzo y julio de 1990

en la ciudad de Iquitos, causado por dengue 1, afectando aproximadamente 150,00 personas según estimaciones epidemiológicas. Simultáneamente otro foco confirmado de dengue se presentó en la segunda semana del mes de abril en la ciudad de Tarapoto, departamento de San Martín (límite con el departamento de Loreto) con una magnitud menor que en Iquitos.3 En 1995 se presentó el primer reporte de dengue 2 en el Perú en un brote ocurrido en Iquitos y Pucallpa y en 3 ciudades de la costa norte (Tumbes, Máncora y Los Órganos). En ese año se describió el primer virus dengue - 2, que fue obtenido de un brote en Iquitos causado por los dos tipos de virus. Los resultados del análisis filogenético de la secuencia de DNA mostraron que las cepas tenían genotipos americanos nativos; estos datos indican que el virus dengue 2 aislado en Iquitos es diferente a cepas del Sudeste Asiático, lo cual podría explicar la ausencia de DH/SSD.3 En el Perú se ha identificado la circulación de los cuatro serotipos de dengue. En 1990 se introdujo el virus dengue serotipo 1 (DENV-1) a partir de la ciudad de Iquitos, en 1995 se introdujo la cepa americana serotipo 2 (DENV-2), en el 2001 el virus dengue serotipo 3 (DENV-3) y en el 2008 el virus dengue serotipo 4 (DENV-4). En diciembre de 2010 se inició en Loreto una epidemia de dengue con circulación de un nuevo linaje del DENV-2 genotipo americano/asiático, confirmado por el Instituto Nacional de Salud cuya transmisión se concentró en la ciudad de Iquitos (distritos San Juan, Belén, Iquitos y Punchana) que tiene una población de 400 000 habitantes aproximadamente.10

En diciembre de 2010 se inició en Loreto una epidemia de dengue con circulación de un nuevo linaje del DENV-2 genotipo americano/asiático que hasta la semana epidemiológica siete confirmaron más de 1 000 casos y 12 fallecidos. Esta epidemia afectó principalmente a la población joven y se evidenció una mayor tasa de hospitalización y letalidad que en las epidemias ocurridas en la ciudad de Iquitos en los últimos años. 10

Destacar el impacto de la introducción de un nuevo genotipo del DENV-2 en la región Loreto del Perú a fines del año 2010. En diciembre de 2010 se inició el brote epidémico de dengue asociado con el nuevo genotipo del DENV-2. Consideramos que la emergencia de un nuevo linaje del DENV-2 genotipo americano/asiático ocasionó un brote con gran impacto en la demanda de atención, produciendo el colapso de los servicios hospitalarios y motivando acciones de emergencia para reorganizar los servicios.18

3. Trasmisión El ser humano es el principal huésped amplificador del virus. El virus del dengue que circula en la sangre de humanos con viremia es ingerido por los mosquitos hembra durante la alimentación. Entonces, el virus infecta el intestino medio del mosquito y, posteriormente, hay propagación sistémica durante un período de 8 a 12 días. Después de este período de incubación extrínseco, el virus se puede transmitir a otros seres humanos durante la picadura y alimentación subsiguiente del mosquito. El período de incubación extrínseco está en parte influenciado por las condiciones ambientales, especialmente la temperatura ambiental. 2 Después de eso, el mosquito permanece infeccioso durante el resto de su vida. El Ae. aegypti es uno de los vectores más eficientes para los arbovirus, debido a que es muy antropofílico, frecuentemente pica varias veces antes de completar la oogénesis y prolifera en estrecha proximidad a los seres humanos. La transmisión vertical (transmisión transovárica) del virus del dengue se ha demostrado en el laboratorio, pero casi nunca en el campo. La importancia de la transmisión vertical para el mantenimiento del virus no está bien entendida. En algunas partes de África y Asia, las cepas silvestres del dengue también pueden conducir a infección humana y causar enfermedad leve. Varios factores pueden influir en la dinámica de la transmisión del virus, incluidos factores ambientales y climáticos, interacciones entre huéspedes y patógenos, y factores inmunológicos de la población. El clima influye directamente en la biología de los vectores y, por esa razón, su abundancia y distribución; consiguientemente, es un factor determinante importante en la epidemia de enfermedades transmitidas por vectores. 2 a. Virus

El virus del dengue (DEN) es un virus de ARN, pequeño monocatenario que abarca cuatro distintos serotipos (DEN-1 a DEN -4). Estos serotipos del dengue están estrechamente relacionados y pertenecen al género Flavivirus, familia Flaviviridae. 2, 3, 14 La partícula madura del virus del dengue es esférica, con un diámetro de 50 nm, y contiene múltiples copias de las tres proteínas estructurales, una membrana de doble capa derivada del huésped y una copia única de un genoma de ARN monocatenario de polaridad positiva. El genoma está hendido por proteasas virales y del huésped en tres proteínas estructurales (cápside, C, prM, el precursor de membrana, M, proteína y envoltura, E) y siete proteínas no estructurales. 2, 3, 14

Se han identificado distintos genotipos o linajes (virus muy relacionados en la secuencia de nucleótidos) dentro de cada serotipo, lo que destaca la extensa variabilidad genética de los serotipos del dengue. La selección parece ser un tema dominante en la evolución del virus del dengue pero de manera tal que solamente se mantienen los virus que son "adecuados" tanto para seres humanos como para los vectores. Entre ellos, los genotipos “asiáticos” de DEN-2 y DEN-3 se

asocian con frecuencia a infecciones concomitantes graves. También se ha descrito diversidad viral en un mismo huésped (cuasi especie) en casos humanos. 2, 3, 14

Enrique Mamani, et al. En sus trabajo concluyeron que actualmente, con la aparición de manifestaciones atípicas de la enfermedad incluyendo presentaciones neurológicas, gastrointestinales o cardiacas sin signos hemorrágicos, la Organización Mundial de la Salud OMS junto con el TDR (Programa Especial de Entrenamiento en Enfermedades Tropicales), ha actualizado la clasificación clínica del dengue según la presencia o ausencia de signos de alarma y formas graves. Esta última categoría, además de los casos hemorrágicos incluye aquellas manifestaciones no usuales. Las formas graves de dengue (dengue hemorrágico y síndrome de shock) reconocidas desde la década de 1950 siguen siendo consideradas como principal causa de muerte infantil en varios países. En lo que va del año 2011 se tiene el reporte de la circulación de los serotipos DENV-1, DENV-2 y DENV-4 Durante el 2010, la Oficina de Epidemiología de la región Loreto, notificó 2135 casos de dengue sin señales de alarma; 799 (37,42%) confirmados y 1336 (62,58%) permanecen como probables. En el canal endémico se observó incremento de casos a partir de la semana epidemiológica (SE) 42, llegando a notificarse 138 casos en la SE 51, considerado valor máximo hasta la SE 2 del 2011, donde se ubica en la zona de epidemia. Durante este periodo se notificaron 59 casos de dengue con señales de alarma (dos fueron confirmados) y siete casos de dengue grave (tres confirmados). Las muestras analizadas mediante RT-PCR multiplex y electroforesis presentaron un producto que corresponde al DENV-2. El ingreso del genotipo América/Asia en el 2000-2001 en la costa norte de Perú estuvo asociado con un brote donde se reportó los primeros casos de dengue hemorrágico con casos fatales. Este brote, además, se caracterizó por la circulación de los cuatro serotipos; el DENV-2 presentó los dos genotipos mencionados. Los factores como cocirculación de diferentes serotipos, presencia de casos de dengue durante todo el año, índices aédicos altos, entre otros, condicionaron la presencia de los casos graves y la mayor cantidad de diferencias del DENV-2 respecto a los otros serotipos y la mayor proporción de pacientes con prueba de lazo positivo (manifestación hemorrágica más frecuentemente encontrada en la mayoría de epidemias) por lo que se señalaría a este serotipo como el responsable de mayor sintomatología y gravedad en el Perú, independientemente de la condición de infección primaria y secundaria. La reintroducción de este linaje diferente del DENV-2 genotipo América/Asia en la ciudad de Iquitos a finales del 2010 estaría asociado con un brote de dengue con casos graves y muertes, y su secuencia presenta alta homología con la secuencia de aislados de Brasil del 2007 y 2008 asociada con casos graves y muertes, formando un linaje muy diferente respecto a los virus circulantes reportados en otros países de centro y Sudamérica. Por otro lado, queda claramente definido que el DENV-2 genotipo América/Asia que circuló en el año 2001 en Perú es genéticamente distinto al del 2010 y no está asociado con casos graves. Sin embargo, es necesario indicar que varios factores cumplen un papel

importante en el desarrollo de la patogenia de del dengue, como infección secundaria, edad, inóculo viral, entre otros.8

b. Vector Los diferentes serotipos del virus del dengue se transmiten a los humanos mediante picaduras de mosquitos Aedes infectados, principalmente el Ae. Aegypti. Este mosquito es una especie tropical y subtropical ampliamente distribuida alrededor del mundo, especialmente entre las latitudes 35ºN y 35ºS. Estos límites geográficos corresponden, aproximadamente, a un invierno isotérmico de 10 ºC. El Ae. Aegypti también se ha encontrado en áreas tan al norte como 45 ºC, pero dichas invasiones han ocurrido durante los meses más calientes y los mosquitos no han sobrevivido los inviernos. Además, debido a las bajas temperaturas, el Ae. Aegypti es relativamente raro por arriba de los 1.000 metros sobre el nivel del mar. Las etapas inmaduras se encuentran en hábitats cubiertos de agua, principalmente en recipientes artificiales estrechamente asociados con viviendas humanas y, a menudo, bajo techo. Los estudios sugieren que la mayoría de las hembras de Ae. aegypti pasan su período de vida en las casas o alrededor de ellas donde emergen como adultos. Esto significa que las personas, y no los mosquitos, trasladan rápidamente el virus dentro de las comunidades y entre ellas. Los brotes de dengue también se han atribuido a Aedes albopictus, Aedes polynesiensis y varias especies del complejo Aedes scutellaris. Cada una de estas especies tiene ecología, conducta y distribución geográfica determinadas. En décadas recientes, Ae. albopictus se ha propagado de Asia a África, las Américas y Europa, con la notable ayuda del comercio internacional de llantas usadas, en las cuales se depositan los huevos cuando contienen agua de lluvia. Los huevos pueden permanecer viables durante muchos meses en ausencia de agua. 2, 3, 14

c. Huésped Después de un período de incubación de 4 a 10 días, la infección causada por cualquiera de los cuatro serotipos del virus puede producir una gran variedad de alteraciones, aunque la mayoría de las infecciones son asintomáticas o subclínicas. Se piensa que la infección primaria induce inmunidad protectora de por vida contra el serotipo causante de la infección. Las personas que sufren una infección están protegidas contra la enfermedad clínica por un serotipo diferente en los siguientes dos a tres meses de la infección primaria, pero no tienen inmunidad protectora cruzada a largo plazo. 2. 3

Los factores individuales de riesgo determinan la gravedad de la enfermedad e incluyen infección secundaria, edad, raza y posibles enfermedades crónicas (asma bronquial, anemia de células falciformes y diabetes mellitus). Los niños pequeños, en particular, pueden tener menor capacidad que los adultos para compensar la extravasación de plasma capilar y, por consiguiente, están en mayor riesgo de choque por dengue. 2, 3

Los estudios epidemiológicos en Cuba y Tailandia apoyan de manera firme la participación de la infección heterotípica secundaria como un factor de riesgo para dengue grave, aunque se han informado algunos casos graves asociados con la infección primaria. El intervalo de tiempo entre las infecciones y la secuencia viral específica de las infecciones también pueden ser de importancia. Por ejemplo, en Cuba se observó una elevada tasa de letalidad cuando la infección por DEN- 2 siguió a una infección por DEN-1 después de un intervalo de 20 años, en comparación con un intervalo de cuatro años. El dengue grave también se observa regularmente durante la infección primaria de lactantes cuyas madres son inmunes al dengue. En el dengue, la amplificación dependiente de anticuerpos se ha considerado hipotéticamente como un mecanismo para explicar el dengue grave en el curso de una infección secundaria y en lactantes con infecciones primarias. En este caso, los anticuerpos reactivos cruzados, no neutralizadores, que se aumentan durante una infección primaria o que se adquieren pasivamente en el nacimiento, se adhieren a los epitopos en la superficie de un virus infeccioso heterólogo y facilitan su entrada a las células portadoras del receptor Fc. Se espera que el aumento en el número de células infectadas resulte en una mayor carga viral y la inducción de una sólida respuesta inmunitaria del huésped, que incluye citocinas y mediadores inflamatorios, algunos de los cuales pueden contribuir a la extravasación de plasma. Durante una infección secundaria, las células T de memoria de reacción cruzada también se activan rápidamente, proliferan, expresan citocinas y mueren por apoptosis en una manera que, generalmente, se correlaciona con la gravedad general de la enfermedad. Los factores determinantes genéticos del huésped podrían influir en el resultado clínico de la infección, aunque la mayoría de los estudios no han podido abordar adecuadamente este asunto. Los estudios en la región americana han demostrado que las tasas de dengue grave son más bajas en individuos de ancestros africanos que en los que provienen de otros grupos étnicos. 2, 3

El virus del dengue penetra a través de la piel durante la picadura de un mosquito infectado. Durante la fase aguda de la enfermedad, el virus está presente en la sangre y su liberación a este compartimiento, generalmente, coincide con el descenso de la fiebre. Se considera que las respuestas inmunitarias humorales y celulares contribuyen a la liberación del virus mediante la generación de anticuerpos neutralizadores y la activación de los linfocitos T CD4+ y CD8+. Además, la defensa innata del huésped puede limitar la infección causada por el virus. Después de la infección, los anticuerpos de reacción específica para el serotipo y los de reacción cruzada, y las células T CD4+ y CD8+, pueden detectarse y medirse durante años. 2, 3

El dengue grave está caracterizado por extravasación de plasma, hemoconcentración y alteraciones en la homeostasis. Los mecanismos que conducen a la enfermedad grave no están bien definidos, pero la

respuesta inmunitaria, los antecedentes genéticos del individuo y las características del virus pueden contribuir al dengue grave. 2, 3 Los datos recientes sugieren que la activación de las células endoteliales podría mediar la extravasación de plasma. Se cree que la asociación de esta última es mayor con los efectos funcionales que los destructivos en las células endoteliales. La activación de los monocitos infectados y las células T, el sistema del complemento y la producción de mediadores, monocinas, citocinas y receptores solubles, también pueden estar involucrados en la disfunción de las células endoteliales. 2,3

La trombocitopenia puede estar asociada con alteraciones en la megacariocitopoyesis causada por la infección de las células hematopoyéticas humanas y con el deterioro del crecimiento de células progenitoras, lo que resulta en disfunción plaquetaria (activación y agregación de plaquetas), mayor destrucción o consumo (secuestro o consumo periférico). La hemorragia puede ser consecuencia de la trombocitopenia y la disfunción plaquetaria asociada o de la coagulación intravascular diseminada. En resumen, ocurre un desequilibrio transitorio y reversible de los mediadores, citocinas y quimiocinas durante el dengue grave, impulsado probablemente por una elevada carga viral temprana, lo que conduce a disfunción de las células endoteliales vasculares, trastorno del sistema de hemocoagulación, y, luego, a extravasación de plasma, choque y sangrado. 2, 3

4. Patogénesis Los mecanismos inmunopatológicos del DH y de su forma más severa, el síndrome de shock por dengue (SSD) son todavía objeto de controversia; sin embargo, existen 2 teorías que no se excluyen mutuamente, las que tratan de explicar los cambios patogénicos que ocurren en estas dos entidades. La más aceptada es conocida como la teoría de la infección secundaria o hipótesis de inmunidad amplificada propuesta por Healted.3, 14 Según esta teoría los anticuerpos que genera la infección por un serotipo dado serían capaces de prevenir la reinfección con esta cepa particular, y otros serotipos podrían no ser bloqueados; no obstante los anticuerpos inducidos por una infección previa con el virus dengue podrían facilitar la captación por las células fagocíticas del virus con serotipo diferente. La infección secuencial con diferentes serotipos en la presencia de anticuerpos no neutralizantes se ha asociado fuertemente con DH / SSD, particularmente la infección secundaria con serotipo 2 y 3. Casos de DH/SSD también han sido documentados raramente en pacientes con infección primaria.3 Otra teoría asume que el virus dengue varía genéticamente como resultado de la presión de selección luego de sus múltiples replicaciones en humanos y mosquitos, existiendo asimismo cepas que tienen gran potencial para generar epidemias.3

La célula blanco del virus del dengue es el monocito o fagocito mononuclear, en cuyo interior se produce la replicación viral. Durante la infección primaria en

cuanto ingresa el virus al huésped susceptible se une a receptores de superficie del monocito e ingresa dentro de la célula donde se multiplica, pero cuando se produce una infección secundaria (de un serotipo distinto a la infección primaria) los virus se unen a anticuerpos heterófilos no neutralizantes formando un complejo virus dengue-anticuerpo (IgG) el cual se une al receptor Fc de la superficie celular que facilita su ingreso dentro de la célula y ocasiona una alta replicación viral, elevada viremia y la agresión del virus a una gran cantidad de células mediante un fenómeno denominado inmunoamplificación o amplificación dependiente de anticuerpos.3 Esta respuesta inmune ocasiona la activación de linfocitos T y monocitos mediante la producción de linfoquinas tales como interferón gamma (INF g), factor de necrosis tumoral alfa (TNF a) y otras interleuquinas produciendo hemorragia, lisis celular y fundamentalmente el incremento de la permeabilidad capilar como evento crucial en las manifestaciones clínicas del DH/SSD.3

5. Manifestaciones clínicas El dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. La infección puede cursar en forma asintomática o expresarse con un espectro clínico amplio que incluye las expresiones graves y las no graves. Después del período de incubación, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, crítica y de recuperación.1

Para una enfermedad que es compleja en sus manifestaciones, el tratamiento es relativamente simple, barato y muy efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se hagan las intervenciones correctas y oportunas.1

La mayoría de los pacientes con dengue se recuperan sin requerir hospitalización, mientras que otros pueden progresar a una enfermedad grave.1

a. Curso de la enfermedad1, 2

Fase febril

Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina que puede ser bimodal. Por lo general, esta fase febril aguda dura de 2 a 7 días y suele acompañarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro ocular. Algunos pacientes pueden presentar odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas. La anorexia, las náuseas y el vómito son comunes. En la fase febril temprana, puede ser difícil distinguir clínicamente el dengue de otras enfermedades febriles agudas. Una prueba de torniquete positiva en esta fase aumenta la probabilidad de dengue. Además, estas características clínicas son indistinguibles entre los casos de dengue y los de dengue grave. Por lo tanto, la vigilancia de los signos de alarma y de otros parámetros clínicos es crucial para el reconocimiento de la progresión a la fase crítica. 1, 2 Pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas menores, como petequias y equimosis en la piel. El hígado suele estar aumentado de tamaño y ser doloroso a la palpación, a los pocos días de la enfermedad. La primera anomalía en el hemograma es una disminución progresiva del recuento total de glóbulos blancos, que debe alertar al médico sobre una probabilidad alta de dengue. La bradicardia relativa es común en esta fase: la fiebre no eleva sustancialmente la frecuencia cardiaca. 1, 2 Fase crítica

Cerca de la desaparición de la fiebre, cuando la temperatura desciende a 37,5 grados centígrados o menos y se mantiene por debajo de este nivel, por lo general, en los primeros 3 a 7 días de la enfermedad, puede aumentar la permeabilidad capilar paralelamente con los niveles del hematocrito. Esto marca el comienzo de la fase crítica. El período de extravasación de plasma, clínicamente y por lo general, dura de 24 a 48 horas. Puede asociarse con hemorragia de las mucosas nasal (epistaxis) y de las encías (gingivorragia), así como con sangrado vaginal en mujeres en edad fértil (metrorragia o hipermenorrea). 1, 2 La leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15% a 20% de formas atípicas, seguida de una rápida disminución del recuento de plaquetas, suele preceder a la extravasación de plasma. En este punto, los pacientes sin un gran aumento de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que aquellos con mayor permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de la pérdida de volumen plasmático.1, 2 El grado de extravasación de plasma es variable. El derrame pleural y la ascitis pueden ser clínicamente detectables en función del grado de pérdida de plasma y del volumen de líquidos administrados. Por lo tanto, la radiografía de tórax, la ecografía abdominal o ambas pueden ser herramientas útiles para el diagnóstico. El aumento del hematocrito, así como el estrechamiento de la presión arterial diferencial, o presión de pulso, y la caída de la presión arterial media, reflejan la intensidad de la extravasación de plasma. 1, 2

El choque ocurre cuando un volumen crítico de plasma se pierde por extravasación. 1, 2 Casi siempre es precedido por signos de alarma. Cuando se produce el choque, la temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal. Si el período de choque es prolongado o recurrente, resulta en la hipoperfusión de órganos que da como resultado su deterioro progresivo, acidosis metabólica y coagulopatía de consumo. Todo esto conduce a hemorragias graves que causan disminución del hematocrito, leucocitosis y agravamiento del estado de choque. Las hemorragias en esta fase se presentan principalmente en el aparato digestivo (hematemesis, melena), pero pueden hacerlo en el pulmón o en el sistema nervioso central. Cuando hay hemorragia grave, en lugar de leucopenia puede observarse que el recuento total de glóbulos blancos aumenta. El compromiso grave de diferentes órganos, como la hepatitis grave, la encefalitis, la miocarditis y la hemorragia profusa, también puede desarrollarse sin extravasación evidente de plasma o choque. El riñón, el pulmón y el intestino pueden también verse afectados por la misma causa, así como el páncreas, aunque se dispone aún de poca información sobre la repercusión en este órgano. 1, 2 Los pacientes que mejoran después de que baja la fiebre, se consideran casos de dengue sin signos de alarma. Al final de la fase febril, algunos pueden progresar a la fase crítica de extravasación de plasma sin desaparición de la fiebre. Ésta desaparecerá algunas horas después. En estos casos, la presencia de signos de alarma y los cambios en el recuento sanguíneo completo, deben usarse para identificar el inicio de la fase crítica y la extravasación de plasma. 1, 2

Los que empeoran con la caída de la fiebre y presentan signos de alarma, son casos de dengue con signos de alarma. Estos pacientes con signos de alarma casi siempre se recuperan con la re hidratación intravenosa temprana. No obstante, algunos pueden deteriorarse progresivamente y se consideran como casos de dengue grave.1, 2 Fase de recuperación Cuando el paciente sobrevive a la fase crítica (la cual no excede las 48 a 72 horas), pasa a la fase de recuperación, que es cuando tiene lugar una reabsorción gradual del líquido extravasado, el cual regresa del compartimiento extravascular al intravascular. 1, 2 Hay una mejoría del estado general, se recupera el apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales se estabiliza el estado hemodinámico, y se incrementa la diuresis. Algunas veces puede presentarse una erupción en forma de "islas blancas en un mar rojo". Asimismo, puede producirse prurito generalizado. La bradicardia y las alteraciones electrocardiográficas son comunes durante esta etapa. 1, 2 El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilución del líquido reabsorbido. Por lo general, el número de glóbulos

blancos comienza a subir poco después de la desaparición de la fiebre. La recuperación en el número de plaquetas suele ser posterior a la de los glóbulos blancos. La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis masiva se pueden producir en cualquier momento, si es excesiva o prolongada la administración de líquidos intravenosos, durante la fase crítica o la de recuperación. También, puede dar lugar a edema pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva. 1, 2 Tabla Fases febril, crítica y de recuperación del dengue. Problemas clínicos. 1, 2

Fase febril Deshidratación; la fiebre alta puede asociarse a trastornos neurológicos, y convulsiones en los niños pequeños.

Fase crítica Choque por la extravasación de plasma; hemorragias graves, compromiso serio de órganos.

Fase de recuperación Hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha extendido en este período).

b. Clasificación1, 2

Se coordinó un estudio multicéntrico clínico prospectivo apoyado por OMS/TDR en las regiones con dengue endémico, con el fin de recopilar información sobre los criterios para la clasificación del dengue de acuerdo con su gravedad. Los hallazgos del estudio confirmaron que, utilizando una serie de parámetros clínicos, de laboratorio o ambos, se puede

observar una diferencia bien definida entre el dengue grave y el no grave. Sin embargo, por razones prácticas fue conveniente dividir el gran grupo de pacientes con dengue no grave en dos subgrupos: dengue con signos de alarma y dengue sin signos de alarma. Debe tenerse en cuenta que los pacientes con dengue sin signos de alarma pueden desarrollar dengue grave. Los grupos expertos de consenso en América Latina (Habana, Cuba, 2007), Asia Suroriental (Kuala Lumpur, Malasia, 2007), y en las oficinas principales de la OMS en Ginebra, Suiza en 2008 acordaron que: “el dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y a menudo con evolución clínica y resultados impredecibles”.2

Este modelo de clasificación del dengue fue sugerido por un grupo de expertos (Ginebra, Suiza, 2008) y se está poniendo a prueba actualmente en 18 países, comparando su desempeño en la práctica con la actual clasificación de la OMS. El proceso finalizará en 2010. 2 La clasificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud en el es la llamada clasificación revisada, la cual surgió a partir de los resultados del estudio DENCO, que incluyó casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho países y dos continentes, y establece dos formas de la enfermedad: dengue y dengue grave. 1, 2 El llamado dengue con signos de alarma es parte de la forma dengue pero, se le describe aparte por ser de extrema importancia su conocimiento para decidir conductas terapéuticas y hacer prevención -en lo posible- del dengue grave. 1, 2

Dengue sin signos de alarma La descripción clínica coincide con lo señalado sobre la fase febril del dengue. Este cuadro clínico puede ser muy florido y "típico" en los adultos, que pueden presentar muchos de estos síntomas o todos ellos durante varios días (no más de una semana, generalmente), para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los niños, puede haber pocos síntomas y la enfermedad puede manifestarse como un "síndrome febril inespecífico". La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el niño febril, es determinante para sospechar el diagnóstico clínico de dengue.1, 2 Dengue con signos de alarma Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejoría y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clínico y manifestar signos de alarma. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crítica.1, 2

Signos de alarma1, 2

Clínicos Dolor abdominal intenso y sostenido

Vómitos persistentes Acumulación de liquidas clínicamente detectables Sangrado de mucosas Letargia/irritabilidad Hepatomegalia mayor de 2 cm

De laboratorio Aumento del hematocrito con rápida disminución de plaquetas

• Dolor abdominal intenso y continuo: no se asocia con la

hepatomegalia de aparición más o menos brusca durante la fase crítica del dengue, ni a presuntas erosiones de la mucosa gástrica, tal como se demostró durante la primera epidemia de dengue hemorrágico en la región de las Américas, ocurrida en Cuba en 1981. La nueva hipótesis es que el dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo asociado a una relativa gran cantidad de líquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que irrita los plexos nerviosos presentes en la región retroperitoneal. Esto se ha confirmado parcialmente mediante estudios de ultrasonido realizados en niños indonesios con choque por dengue, de los cuales, en 77% se observaron "masas" liquidas perirrenales y pararrenales, las cuales no se presentaron en los niños sin choque. Además, el engrosamiento súbito de la pared de la vesícula biliar por extravasación de plasma, puede producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamación, lo cual algunos han considerado erróneamente como colecistitis alitiásica. La extravasación ocurre también en la pared de las asas intestinales, que aumentan bruscamente de volumen por el líquido acumulado debajo de la capa serosa (profesor J. Bellassai. Anatomía patológica. Universidad de Asunción, Paraguay), lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localización. Este dolor puede ser tan intenso como para simular cuadros de abdomen agudo (colecistitis, colelitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectópico o infarto intestinal). 1, 2 Keng - Liang Wu, et al. En su trabajo encontró que la fiebre del dengue (DF) con colecistitis aguda alitiásica es raramente reportada. Se estudiaron diez de 131 pacientes DF (7,63%) que tuvieron complicaciones de la colecistitis aguda alitiásica. Dos pacientes fueron sometidos a colecistectomía y se sometieron a un drenaje percutáneo transhepático de vesícula biliar debido a la pobre resolución de la colecistitis aguda alitiásica. En algunos casos, el tratamiento quirúrgico puede ser necesario para los pacientes con fiebre dengue con complicaciones de peritonitis difusa.64

Boon Siang Khor, et al. En su trabajo estudiaron 328 pacientes con dengue hemorrágico / síndrome de shock dengue (DH / SCD), de los cuales 14 (4 hombres y 10 mujeres, edad media 44 años) tenían un abdomen agudo. DH / SCD se sospechó inicialmente sólo en 2 de estos 14 pacientes. El diagnóstico presuntivo de la colecistitis aguda (6 y 4 colecistitis alitiasica) se realizaron en 10 pacientes, la apendicitis no específico de la peritonitis en tres pacientes y solo grave en un paciente. La colecistectomía, drenaje transhepática

percutánea de vesícula biliar, apendicetomía llevaron a cabo en tres pacientes. La transfusión de sangre en los tres pacientes que fueron sometidos a procedimientos invasivos y los 11 pacientes que recibieron tratamiento de apoyo incluye concentrados de hematíes (24 frente a 0 unidades, p = 0,048), plasma fresco congelado (84 frente a 0 unidades, p = 0,048), y las plaquetas (192 frente a 180 unidades, p = 0,003). Los pacientes sometidos a procedimientos invasivos también tuvo tiempo prolongado en el hospital (mediana de días = 11 frente a 7, p = 0,015). 66

• Vómito persistente: tres o más episodios en una hora, o cinco o más

en seis horas. Impiden una adecuada hidratación oral y contribuyen a la hipovolemia. El vómito frecuente se ha reconocido como un signo clínico de gravedad. 1, 2

• Acumulación de líquidos: puede manifestarse por derrame pleural,

ascitis o derrame pericárdico y se detecta clínicamente, por radiología o por ultrasonido, sin que se asocie a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinámico, en cuyo caso se clasifica como dengue grave. 1, 2 Anon Srikiatkhachorn, et al; en su trabajo empleó el examen de ultrasonido para delimitar los lugares y el momento de pérdida de plasma y para evaluar la utilidad de la ecografía en la detección de pérdida de plasma en el dengue hemorrágico. Lo realizo en 158 casos sospechosos de dengue para detectar ascitis, vesícula engrosada y el derrame pleural. Los casos fueron clasificados como fiebre por dengue (DF), Fiebre Hemorrágica por dengue (FHD) o como otras enfermedades febriles (OFI), basado en la serología y pruebas de extravasación plasmática como hemoconcentración y el derrame pleural detectado por radiografía de tórax. La evidencia ecográfica de extravasación de plasma se ha detectado en casos de dengue hemorrágico a partir de 2 días antes de la desaparición de la fiebre y se ha detectado en algunos casos, dentro de 3 días después del inicio de la fiebre. El derrame pleural fue el signo ecográfico más común de extravasación plasmática (62% de los casos de dengue hemorrágico un día después de desaparición de la fiebre). El engrosamiento de la pared de la vesícula y la ascitis se detectaron con menor frecuencia (43% y 52% de los casos de dengue hemorrágico, respectivamente) y se resolvieron más rápidamente que los derrames pleurales. El tamaño del derrame pleural, ascitis y el espesor de la pared de la vesícula biliar en dengue hemorrágico grado I y II fueron menores que los de los pacientes con grado III. El ultrasonido detectó pérdida de plasma en 12 de 17 casos de dengue hemorrágico que no cumplían con los criterios para una hemoconcentración significativa.33

• Sangrado de mucosas: puede presentarse en encías, nariz, vagina, aparato digestivo (hematemesis, melena) o riñón (hematuria). 1, 2

• Alteración del estado de conciencia: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia letargia), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15. 1, 2

• Hepatomegalia: el borde hepático se palpa más de 2 cm por debajo del margen costal. 1, 2

• Aumento progresivo del hematocrito: es concomitante con la disminución progresiva de las plaquetas, al menos, en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente. 1, 2

Dengue grave Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios: (i) choque por extravasación del plasma, acumulación de líquido con dificultad respiratoria, o ambas; (ii) sangrado profuso que sea considerado clínicamente importante por los médicos tratantes, o (iii) compromiso grave de órganos. 1, 2 Por lo general, cuando disminuye la fiebre, si se incrementa la permeabilidad vascular y la hipovolemia empeora, puede producirse choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al cuarto o quinto día (rango de tres a siete días) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los signos de alarma. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensación que mantiene normal la presión arterial sistólica también produce taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión cutánea, lo que da lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de llenado capilar. El médico puede obtener en la medición una presión sistólica normal y subestimar la situación crítica del enfermo. Los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lúcidos. Si se mantiene la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión diastólica se mantiene, lo que resulta en disminución de la presión del pulso y de la presión arterial media. En estadios más avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia orgánica múltiple y a un curso clínico muy difícil. El dengue es una infección viral en la que no circulan lipopolisacáridos, por lo que no hay fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolémico, al menos en su fase inicial. 1, 2 Se considera que un paciente está en choque si la presión del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica) es de 20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, llenado capilar lento o pulso rápido y débil) en niños y en adultos. Debemos tener en cuenta que en los adultos la presión de pulso de 20 mm Hg o menor puede indicar un choque más grave. La hipotensión suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante. También, es útil el seguimiento de la presión arterial media para determinar la hipotensión. En el adulto se considera normal cuando es de 70 a 95 mm Hg. Una presión arterial media por debajo de 70 mm Hg se considera hipotensión. 1, 2

Sameer Gulati and Anu Maheshwari. En su revisión manifiesta que el dengue hemorrágico puede provocar el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (Lum et al, 1995;. Thong 1998;. Sen et al 1999). El síndrome de shock del dengue se reporta como tercera causa de SDRA en la unidad de cuidados intensivos pediátricos en un área endémica de dengue (Goh et al. 1998). Hemorragia pulmonar con o sin hemoptisis También se ha informado en dengue hemorrágico (Liam et al, 1993;.. Setlik et al 2004). 26 A. Guizzardi, et al estudiaron 15 pacientes, 7 de los cuales eran niños. La edad osciló entre 3 meses a 10 años. Todos los niños provienen de Baixada Fluminense, en Río de Janeiro. Sesenta y siete por ciento de ellos presentó derrame pleural en el ingreso en la UCI, y el 40% fueron sometidos a ventilación invasiva (BiPAP) en la UCI. La media hospitalaria fue 5,3 días (± 1,45 días). Dos pacientes fueron sometidos a toracocentesis. La aparición de complicaciones secundarias, la necesidad de apoyo ventilatorio invasivo y la muerte en esta cohorte fueron igual a cero. 32

MAJ Robert F. Presenta el caso de una mujer 61 años de edad de Laos que se presentó con una historia de 1 semana de fiebre, alteración del estado mental, úlceras orales, y erupción cutánea. El paciente desarrolló una hemorragia pulmonar difusa y la anemia que requieren transfusiones múltiples. Con el tiempo sufrió un fallo multiorgánico y sistémico y expiró. Tanto los datos del título y serologías fueron consistentes con el diagnóstico de dengue hemorrágico. Nuestra hipótesis es que este síndrome es el resultado de la re-infección que ocurren dentro de los Estados Unidos. Este caso también es inusual, ya que es el segundo en la literatura de la hemorragia pulmonar asociada a dengue hemorrágico.35

Chin-Chou Wang, et al. Estudió 11 pacientes con dengue con Insuficiencia respiratoria aguda (IRA). De junio a diciembre de 2002, un total de 606 pacientes adultos que fueron diagnosticados con dengue. Once (1,8%) de 606 pacientes de dengue con complicaciones de la IRA. Las principales causas de IRA fueron sepsis (n = 6, 54,5%) y del tracto gastrointestinal superior (UGI), hemorragia (n = 3, el 27,3%). La tasa de mortalidad fue de un 72,7% (n = 8). Además, el análisis univariado mostró que la edad, disnea, tos, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, nitrógeno, la urea en sangre, creatinina, albúmina, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática aguda, sangrado gastrointestinal superior, y la combinación de infección bacteriana fueron significativamente variables predictivas asociadas con los pacientes de dengue con IRA.56 Las hemorragias graves son de causalidad múltiple: factores vasculares, desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis, y trombocitopenia, entre otros, son causa de las mismas. En el dengue grave puede haber alteraciones de la coagulación, pero éstas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se asocia a un choque profundo, en combinación con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a falla orgánica múltiple y coagulopatía de

consumo. Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave si el médico tratante lo considera así. Ese tipo de hemorragia se presenta también cuando se administra ácido acetilsalicilico, AINE o corticosteroides. 1, 2 Bridget A. Wills, et al. Encontró que de de 167 niños vietnamitas con el síndrome de shock del dengue se documento sólo prolongaciones menores de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, y la depresión moderada a severa de las concentraciones de fibrinógeno plasmático. Un estudio detallado de 48 niños, obteniéndose concentraciones plasmáticas bajas de proteínas anticoagulantes C, S y antitrombina III, que se redujo al aumentar la gravedad del choque, probablemente debido a la fuga capilar. Aumentos simultáneos en los niveles de trombomodulina, factor tisular, y del activador del plasminógeno de tipo inhibidor 1 (PAI-1) indicaron un aumento en la producción de estas proteínas. Trombomodulina sugerente de la activación endotelial se correlaciona con la gravedad de choque cada vez mayor, mientras que los niveles de PAI-1 se correlacionan con la gravedad de la hemorragia. El virus del dengue pueden activar directamente el plasminógeno in vitro. En lugar de causar verdaderos cuadros de coagulación intravascular diseminada, la infección por dengue puede activar la fibrinólisis sobre todo, el fibrinógeno y degradantes directamente provocando la activación secundaria de mecanismos procoagulante homeostáticos.45

Chitra Krishnamurti, et al. Estudio Niños con fiebre (n = 68) hospitalizados con sospecha de dengue. Se clasificaron como fiebre por dengue (DF) o dengue hemorrágico (DH). La estancia hospitalaria y los resultados se registraron, la sangre se obtuvo durante la enfermedad febril (S1), después de la desaparición de la fiebre (S2), y un mes después de la aparición de la enfermedad (S4). Los pacientes fueron clasificados como DF (n = 21) y los grados de DH 1, 2 y 3; (DHF1, n = 8; DHF2, n = 30, y DHF3, n = 9). Todos habían presentado trombocitopenia. Puntuaciones de la hemorragia se asignaron sobre la base del sitio de sangrado. Aunque no hubo correlación entre los puntajes de sangrado y el índice de derrame pleural (una medida de la permeabilidad vascular) o puntuaciones de la hemorragia y el recuento de plaquetas, existe una correlación entre el índice de derrame pleural y el recuento de plaquetas. Puntuaciones de la hemorragia no se correlacionaron con los datos de la hemostasia. El tiempo de tromboplastina parcial activado se prolongó, con tendencias a la disminución del fibrinógeno y el aumento de los niveles de fragmentos de protrombina F1.2 en las muestras de fase aguda. Se concluyo que la mayoría de los pacientes con DF o el dengue hemorrágico, aunque sin hemorragia manifiesta, hay coagulopatía de consumo. Sin embargo, la hemorragia de dengue sin colapso circulatorio es más probable debido a la activación de las plaquetas en vez de coagulopatía, que está bien compensada. 74

Sameer Gulati and Anu Maheshwari. Refiere que el Antígeno del virus del dengue se encuentra predominantemente en las células del bazo, el timo y los ganglios linfáticos. En dengue hemorrágico, la linfadenopatía se observa en la mitad de los casos y esplenomegalia es raramente

observado en niños pequeños. La Ruptura esplénica y el infarto de los ganglios linfáticos en el dengue hemorrágico son raros. El bazo, que es con frecuencia congestiva, tiene hematomas sub capsular en el 15% de los casos (Bhamarapravati et al. 1967). Sólo hay tres casos de ruptura esplénica en dengue hemorrágico (Imbert et al, 1993;. Redondo et al, 1997;.. Miranda et al 2003). Los médicos deben ser conscientes de esta complicación fatal en las zonas endémicas de dengue. Un caso de ruptura esplénica puede ser mal diagnosticada debido a una mala interpretación del síndrome de shock, como en un caso de síndrome de choque por dengue síndrome de shock / dengue. La esplenectomía puede ser curativa. Un caso de infarto de los ganglios linfáticos en asociación con el infarto intravascular diseminada en un caso serológicamente comprobada de la fiebre del dengue se ha reportado (Rao et al. 2005). 26 Puede presentarse insuficiencia hepática aguda, encefalopatía, miocardiopatía o encefalitis, incluso en ausencia de extravasación grave del plasma o choque. Este compromiso serio de órganos es por sí solo criterio de dengue grave. La manifestación clínica es semejante a la de la afectación de estos órganos cuando se produce por otras causas. 1, 2 Tal es el caso de la hepatitis grave por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que no es frecuente en la enfermedad dengue), así como aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulación (particularmente, prolongación del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurológicas. Sameer Gulati and Anu Maheshwari. Refiere que las manifestaciones gastrointestinales de dengue son cada vez más identificadas y reportadas, como la hepatitis, insuficiencia hepática fulminante, la colecistitis alitiásica, pancreatitis aguda, la parotiditis aguda febril y diarrea. Las manifestaciones hepáticas pueden ser caracterizadas por las manifestaciones de la hepatitis aguda con dolor en el hipocondrio, hepatomegalia, ictericia y niveles elevados de transaminasas. En la hepatitis los niveles de estas enzimas llagan a un pico máximo en el noveno día después de la aparición de los síntomas y poco a poco vuelven a los niveles normales después de 3 semanas. Los hallazgos histopatológicos incluyen necrosis centrolobulillar, alteraciones grasas, la hiperplasia de las células de Kupfer, cuerpos acidófilos y alteración de los monocitos de los espacios porta. En un estudio de 1585 casos confirmados serológicamente de dengue se analizaron los cambios en los niveles de aminotransferasas (De Souza et al. 2004) y demostró que había una mayor elevación de la AST que los niveles de ALT, lo que puede explicarse por AST de ser liberado de la dañada monocitos (Chung et al. 1992). El aumento de las aminotransferasas se ha asociado con agravar la enfermedad y podría servir como un indicador temprano de la infección del dengue. La pancreatitis aguda es una complicación rara de la fiebre del dengue. Existen reportes aislados de casos que destacan la participación de páncreas en la fiebre del dengue (Jusuf et al, 1998;.. Chen et al 2004). El diagnóstico diferencial de la colecistitis alitiásica además de la fiebre del dengue incluye quemaduras, trauma, vasculitis, las condiciones y ciertas infecciones postquirúrgicas, como infecciones

salmonelosis, leptospirosis, rickettsiosis y citomegalovirus en pacientes inmunocomprometidos. La patogénesis exacta de la colecistitis alitiásica no se conoce, pero el ayuno prolongado, los espasmos de la ampolla de Vater, la infección, endotoxemia, la microangiopatía y la lesión por reperfusión isquemia se han sugerido como posibles causas de la colestasis y la viscosidad de la bilis aumentado. Existe una asociación significativa entre el engrosamiento de la pared vesicular y la gravedad, así como la progresión de la fiebre del dengue (Setiawan et al. 1995). El curso de la enfermedad es generalmente autolimitado y el espesor de la pared de la vesícula biliar vuelve a la normalidad. Así, la colecistectomía general no se recomienda en pacientes con dengue a diferencia de otros subgrupos de pacientes. La rápida progresión de la colecistitis alitiásica a la gangrena y perforación se ha informado y por lo tanto, el reconocimiento rápido y la intervención son necesarios para estas complicaciones. La intervención quirúrgica se reserva para pacientes con peritonitis difusa. Dos pacientes con dengue han sido reportados a la actualidad con "diarrea febril" seguido de las lesiones cutáneas hemorrágicas (Helbok et al. 2004). 26 Yraima Larreal, et al; Encontraron reportes de incremento en los niveles de transaminasas similares a los producidos por el virus de Hepatitis en pacientes con Dengue de zonas hiperendémicas de Asia. A 62 casos con confirmación serológica para Dengue, se les realizó historia clínica, hematología completa, Tiempo de Protrombina (TP) y Tiempo Parcial de Tromboplastina (TPT), cuantificación de transaminasas (ALT y AST) y bilirrubina en suero. En relación a las características clínicas el 38,7% de los pacientes con Dengue Clásico (DC) y Fiebre Hemorrágica por Dengue (FHD) refirieron dolor abdominal y 2 con FHD presentaron hepatomegalia e ictericia. En los resultados de laboratorio se observó leucopenia (72,5%) en ambas formas de Dengue y en pacientes con FHD, trombocitopenia severa (<50.000×mm3) y TP y TPT alargados en 70,9%, 23,0% y 42,3%, respectivamente. El valor de transaminasas resultó hasta cinco veces más elevado que el valor normal (p<0,005) en 36,8% de los pacientes con DC y en 74,4% con FHD, con predominio de AST en ambos grupos. Los resultados sugieren daño hepático durante el curso del Dengue. Esto permite afirmar que la infección por virus Dengue puede causar disfunción hepática aguda y debe ser considerada en el diagnóstico diferencial con otras infecciones virales con disfunción hepática.39 Convers SM, et al. Estudió pacientes hospitalizados con diagnostico de dengue clásico (DC) y dengue hemorrágico (DH), en las instituciones de salud del departamento de Santander durante 1994 – 1998, inicialmente se consideraron casos los pacientes con DH y controles aquellos con DC; luego se definieron como casos los pacientes con DH más hipotensión, edemas o derrames serosos (dengue hemorrágico severo) y controles aquellos con DH sin los anteriores signos (dengue hemorrágico moderado). Los signos evaluados fueron: vomito, dolor abdominal, hematemesis, hepatomegalia mediante un análisis estadístico univariado, bivariado y de regresión logística múltiple. En total se incluyeron 1232 pacientes, 487 con DC, y 645 con DH. Todos los signos gastrointestinales evaluados se encontraron asociados con DH: vomito (OR: 1.52; IC95% =

1.11 – 2.07), dolor abdominal (OR = 1.77; IC95% = 1.19 – 2.63), hepatomegalia (OR = 2.35; IC95% = 1.55 – 3.59), y hematemesis (OR = 3.93 IC95% = 2.41 – 6.39). En el análisis multivariado para DH severo, solo hubo asociación con la forma más grave de la enfermedad. Así se demuestra que signos y síntomas gastrointestinales se asocian con la severidad del dengue y que su presencia debe alertar al clínico acerca de un eventual deterioro de las condiciones clínicas del paciente.43

Dr. Sergio del Valle Díaz, Dra. Marjoris Piñera Martínez y Dra. Florángel Guasch Saent-Félix. Estudió 37 pacientes con hepatitis reactiva por virus del dengue hemorrágico, que fueron seguidos de forma clínica, humoral y ecográfica hasta el año. Los resultados se analizaron de forma porcentual y arrojaron un predominio del proceso en las mujeres y los jóvenes, de la fiebre como síntoma y de la hepatomegalia como signo. La trombocitopenia y elevación del hematocrito siguieron a las transaminasas como valores de laboratorio más alterados, mientras que ecográficamente el edema perivesicular fue el elemento más llamativo. El seguimiento permitió apreciar una rápida recuperación clínica y de las transaminasas, pero se observó una persistencia de la inversión del índice albumina-globulina y de la hepatomegalia en casi la cuarta parte de los enfermos. Más que una superposición de dengue y hepatitis, se produjo una reafirmación de síntomas importantes de esta, fundamentalmente de su forma anictérica, así como de signos, entre los cuales fue capital la hepatomegalia, muy descrita pero poco estudiada y la ligera elevación de las transaminasas. El segundo aspecto, relacionado con la evolución, reveló lo autolimitado de la entidad en cuanto a sus manifestaciones clínicas, no solo de las más típicas (astenia, dolor abdominal), sino también de las más riesgosas como las serositis y el incremento de las cifras de transaminasas en el laboratorio; mientras, otros tuvieron una evolución más lenta y compleja, como la inversión del índice serina-globulina y la hepatoesplenomegalia. Hoy se conoce que el virus del dengue hemorrágico suele dar lugar a focos de necrosis en el hígado, que se inician con cambios citopáticos precoces y extensa muerte celular por apoptosis vinculada con la aparición de los antígenos virales en el interior de las células.47 Dinh The Trung, et al. Encontró que el espectro y la evolución de las manifestaciones de la enfermedad entre 644 adultos con dengue que fueron reclutados de forma prospectiva sobre la admisión a un hospital de enfermedades infecciosas más importantes en el sur de Vietnam y compararlos con un grupo de pacientes con enfermedades similares, no causada por el dengue. El aumento de los niveles de transaminasas en casi todos los pacientes con dengue y se correlacionó con otros marcadores de la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, los valores pico de la enzima por lo general se produjo más tarde de otras complicaciones. La afectación hepática clínicamente graves fue poco frecuente y peculiar, pero por lo general resultado de una hemorragia grave. Infecciones Crónicas y co-infección con hepatitis B se asoció con modesto pero significativo aumento de los niveles de alanina aminotransferasa, pero no de otra manera el impacto del cuadro clínico.48

Yi-Chun Chiu, et al. Manifestó que el sangrado gastrointestinal es el tipo más común de hemorragia grave en la fiebre del dengue. Sin embargo, no hay informes sobre las aplicaciones clínicas de la terapia endoscópica de la hemorragia digestiva alta (UGI) en los pacientes con dengue. Del 17/06/2002 al 30/01/2003, 1156 pacientes con infección confirmada del virus del dengue fueron atendidos en el Hospital Memorial de Kaohsiung Chang Gung en Taiwán. Se analizaron los pacientes que habían recibido tratamiento endoscópico para UGI. Los hallazgos característicos endoscópica, cursos terapéuticos, y la cantidad de componente de la sangre transfundida se obtuvieron a partir de sus cartas para el análisis estadístico. Entre los 1156 pacientes con dengue, 97 (8,4%) presentaron complicaciones de sangrado gastrointestinal superior durante la hospitalización. Los hallazgos endoscópicos incluyen gastritis hemorrágica (y / o erosión) en el 67% de los pacientes, la úlcera gástrica en el 57,7%, úlcera duodenal en el 26,8%, y la úlcera de esófago en un 3,1%. De los 73 pacientes con úlcera péptica, de 42 años (57,5%) cumplieron con los criterios endoscópicos (hemorragia reciente) para el tratamiento de la hemostasia endoscópica. Pacientes con úlcera péptica con hemorragia reciente requiere más transfusiones de concentrado de hematíes (P = 0,002) y plasma fresco congelado (P = 0,05) que aquellos sin hemorragia reciente. Entre estos 42 pacientes con hemorragia reciente, la terapia de inyección endoscópica se realizó en 15 pacientes (grupo A). Los otros 27 pacientes (grupo B) no recibieron la terapia endoscópica. Después de una endoscopia, los pacientes en el grupo A requirieron transfusiones en forma de con concentrado de hematíes (p = 0,03) y plasma fresco congelado (P = 0,014) que los pacientes en el grupo B. No hubo diferencias significativas entre los grupos A y B en la duración de la estancia hospitalaria y la cantidad de concentrado de transfusión de plaquetas después de la endoscopia. El tratamiento médico con transfusión de sangre es la base del tratamiento de la hemorragia gastrointestinal superior en pacientes con dengue. Los pacientes con úlcera péptica con hemorragia recientes requieren más transfusiones de concentrados de hematíes y plasma fresco congelado para el manejo de la hemorragia gastrointestinal superior que los que no hemorragia reciente. Sin embargo, cuando la úlcera péptica con hemorragia reciente se encuentra durante el procedimiento endoscópico, la terapia de inyección endoscópica no es un tratamiento eficaz adyuvante de la hemostasia en los enfermos de dengue con hemorragia gastrointestinal superior70

Sameer Gulati and Anu Maheshwari. Refiere que la insuficiencia renal aguda es rara en la fiebre del dengue y se presenta principalmente con el choque con necrosis tubular aguda. Se ha observado como una complicación de la fiebre del dengue en la Guayana Francesa (Hommel et al. 1999) y se encontró que se producen en el 0,3% de los casos en una serie de 6154 pacientes con dengue hemorrágico (Wiwanitkit 2005a). El papel de los complejos inmunes en el desarrollo de insuficiencia renal en la infección por dengue todavía no está claro. 26

Kamolwish Laoprasopwattana, et al. Encontró que la insuficiencia renal aguda (IRA) causada por dengue se estimó clínicamente a 0,9% (25/2893) de los ingresos, con una alta tasa de mortalidad de 64,0%. Los factores de riesgo de la IRA de DH grado IV y la obesidad (OR, 16,9; IC 95%: 4,2 a 68,5, y la razón de monomios, 6,3, IC 95%: 1,4 a 28,8, respectivamente). Insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepática y la hemorragia masiva se presentaron como complicaciones en 80,0%, 96,0% y 84,0% de los casos con lesión renal aguda, respectivamente. La mortalidad fue más probable en los casos con DH grado IV, IRA oligúrica, insuficiencia respiratoria, o la prolongación del tiempo de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina activada más del doble que los especímenes de referencia. Entre los supervivientes, ninguno tuvo enfermedad renal crónica, y los niveles de creatinina sérica se normalizó en el 32 (1-48) días.49 Ing-Kit Lee, et al. Encontró insuficiencia renal aguda (IRA) en 10 (3,3%) de 304 adultos hospitalizados con dengue hemorrágico (DH) y 6 (60%) de los 10 pacientes con IRA murieron, mientras que los 294 pacientes sin IRA (controles) sobrevivieron (p <0,001). En comparación con los controles, los pacientes con IRA de dengue hemorrágico se encontró que era significativamente mayor (p = 0,002) y de sexo masculino predominantemente y (P <0,001) para tener una mayor frecuencia de ictus (p = 0,005), insuficiencia renal crónica (p = 0,046) , el síndrome de shock del dengue (DSS, p <0,001), sangrado gastrointestinal (p <0,001), y bacteriemia concurrente (P = 0,009), la hemoglobina baja (P = 0,003) y niveles de albúmina sérica (p = 0,003), y una mayor incidencia de tiempo de protrombina prolongado (P <0,001), aspartato aminotransferasa (P <0,001), y los niveles de alanina aminotransferasa (P <0,001). El análisis multivariado mostró DSS (odds ratio = 220,0, p <0,001) fue un factor de riesgo independiente para el desarrollo de IRA en pacientes con dengue hemorrágico. La alta tasa de mortalidad en los pacientes de dengue hemorrágico complicado con IRA en esta serie pone en relieve la importancia de la vigilancia de los clínicos de esta complicación potencialmente mortal por lo que el inicio de un tratamiento adecuado a tiempo es posible.61

Mei-Chuan Kuo, et al. Reportó que en el 2002, un brote de fiebre del dengue (FD) de Taiwán causó la muerte en algunos pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). Se presentó tres casos de IRC que murieron de dengue hemorrágico (DH) y el síndrome de choque por dengue (DSS), a pesar de un proceso de cuidados intensivos. La dificultad en el diagnóstico y el dilema del tratamiento atribuible a la ambigüedad de los síntomas y signos entre la IRC y DF pueden retrasar el diagnóstico, lo que contribuye a un alto riesgo de mortalidad. El estrecho margen de tolerancia de líquidos en pacientes con IRC dificulta aún más el éxito de la reanimación en DH y DSS. La fluidoterapia continua a la hemodiálisis venosa (CVVHD) es útil en el manejo de una condición de inestabilidad hemodinámica. Sin embargo, para disminuir la mortalidad, el médico debe prestar gran atención para garantizar un conocimiento previo del DH / SCD y ofrecer un tratamiento oportuno y

agresivo de los pacientes de las infecciones del virus del dengue con insuficiencia renal crónica.69

La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular), inversión de la onda T y disfunción ventricular: hay alteración de la función diastólica, así como disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. 1, 2 Doris M. Salgado, et al. Encontraron 102 niños con FDH, el 18 % (19 niños) se clasificaron en estadio I y II, el 78 % (79 niños) estadio III; el 4 % (4 niños) en estadio IV. El diagnóstico de miocarditis se hizo en 11 pacientes, de los cuales diez se clasificaron como dengue III y IV. Esta diferencia en la presentación de miocarditis en relación a la severidad del dengue es estadísticamente significativa. El promedio de edad estuvo alrededor de los 6 años; no hubo diferencia respecto al género; fiebre de 5 días de evolución, cefalea (38,2 %), vómito (57,8 %), dolor abdominal (61,8 %), mialgias (35,3 %), sangrado (39,2 %) y disnea (7,8 %). Al examen físico el 36 % de los pacientes tuvo cifras de tensión arterial sistólica por debajo del percentil 5, que correspondió al estadio de dengue IV, bradicardia en 9 de los 11 casos, 79,4 % con hepatomegalia y signos de fuga vascular en el 90 %. En cuanto a los paraclínicos, se encontró el hematocrito al ingreso normal (36,4 en promedio con un rango de 27 a 45), recuento plaquetario (47 000 en promedio con rango de 11 000 a 86 000), pruebas de coagulación que a pesar de encontrarse alteradas por aumento en su valores respecto a lo normal, no se pudo relacionar con sangrados importantes dado que los pacientes solo presentaron petequias y hematomas leves. Las pruebas hepáticas se encontraron incrementadas, especialmente la aspartato amino-transferasa (AST) cuyo valor estuvo por encima de 10 veces lo normal; la CPK-MB tuvo un valor promedio de 169 UI/dL, además, se encontró una correlación significativa (p<0.0001) entre estas dos pruebas bioquímicas en los niños con miocarditis. A cinco pacientes a quienes se les tomó la Creatinfosfokinasa fracción MB (u/l), AST: aspartato transferasa (u/l) séricas se les realizó un test de correlación. A todos los pacientes se les practicó electrocardiograma, encontrando en 9 de ellos bradicardia sinusal, dos presentaron taquiarritmias, uno de tipo taquicardia supraventricular y el otro de tipo ventricular; 7 con trastornos de la re polarización y bajos voltajes. El ecocardiograma se realizó a 7 niños demostrando en promedio una leve disminución en la fracción de eyección, 5 con leve derrame pericárdico y franca disfunción diastólica en dos. De acuerdo a los criterios de inclusión para miocarditis, 10 pacientes fueron clasificados como miocarditis fulminante con respuesta favorable al soporte inotrópico, el cual fue recibido por la totalidad de los pacientes incluyendo uno o más de estos medicamentos. Un paciente cursó con miocarditis fulminante y desenlace fatal. En general, a la fecha existen dificultades para la definición de caso confirmado de miocarditis, cuyos criterios aún se encuentran en discusión. Aunque para el 2006, en el consenso internacional para miocarditis viral se plantea un espectro de enfermedad que va desde cuadro clínicos agudos fulminantes, pasando por miocarditis subaguda o crónica hasta la miocardiopatía dilatada basados en aspectos clínicos, de laboratorio, hallazgos histológicos (clasificación de Dallas) y

evidencia de infección viral. El compromiso miocárdico descrito durante la infección por VD, generalmente es benigno y transitorio, se caracteriza por bradicardia o alteraciones en el ritmo que se presentan durante la fase de recuperación de la enfermedad, sin embargo, los pacientes en este estudio mostraron signos de miocarditis principalmente en la fase aguda; en promedio al quinto día, cuando la viremia aún se encuentra alta, lo cual podría plantear un rol directo del virus en la patogénesis con efecto citolítico, aspecto que debe seguir siendo investigado, porque a la fecha solo se ha demostrado replicación viral en células musculares esqueléticas. El porcentaje de letalidad (1 %) en esta serie muestra la importancia que puede tener esta forma de presentación como causa de mortalidad por dengue.21

Apichai Khongphatthanayothin, et al. Encontraron 91 niños (10,5 a 2,9 años, masculino / femenino - 52/39) con serología o reacción en cadena de polimerasa positivo para la infección por el virus del dengue. Se midió la fracción de eyección (FE). Las proporciones de pacientes con FE <50% fueron identificados en pacientes con fiebre del dengue (FD, n = 30), dengue hemorrágico sin shock del dengue (FHD, n = 36), y Síndrome de choque por dengue (DSS, n = 25). Las comparaciones de los hallazgos clínicos se realizaron en pacientes DSS con función ventricular deprimida (FE <50%), función ventricular limite (FE> 50% y% <60), y una buena función ventricular (FE> 60%). La troponina T Sérica se analizó en nueve pacientes. La FE durante la etapa de tóxicos fue significativamente menor en pacientes con DSS de dengue hemorrágico y dengue hemorrágico en menores de DF (p = 0,05) con una rápida recuperación en 24 - 48 hrs. FE <50% se encontró en el 6,7%, 13,8% y el 36% de los pacientes con DF, el dengue hemorrágico, y DSS en la fase tóxica, respectivamente (p = 0,01). Con DSS había mucho más pacientes con mala función ventricular taquicardia y hepatomegalia. Mientras que los volúmenes diastólico finales se redujeron de forma similar, pacientes con una FE reducida tienden a tener menor gasto cardíaco, necesitaron mas fluidos intravenosos de forma agresiva para la resucitación, desarrollaron mayor derrame pleural, y había una mayor incidencia de dificultades respiratorias. Ningún paciente presentó elevación del nivel de la troponina T.25 Sameer Gulati and Anu Maheshwari. Refiere que las manifestaciones cardíacas del dengue son trastornos del ritmo cardiaco poco común, pero como los bloqueos auriculoventriculares, fibrilación auricular, disfunción del nódulo sinusal y latidos ectópicos ventriculares se han reportado durante los episodios de dengue hemorrágico (Chuah 1987; Khongphatthallayothin et al 2000;. Veloso et al 2003;. Promphan et al. 2004). La mayoría son asintomáticos y tienen un curso benigno de auto limitación de la resolución de la infección. Estas arritmias han sido atribuidas a miocarditis viral, pero un mecanismo exacto no ha sido dilucidado. En la mayoría de los casos no hubo alteraciones de los electrolitos documentados o de rayos X en el pecho o importantes hallazgos eco cardiográficos. El compromiso del pericardio también se ha atribuido a la infección del dengue, junto con miocarditis (Nagaratnam et al. 1973). 26

Doris Martha Salgado, et al. Reportó 102 pacientes con fiebre hemorrágica del dengue en Colombia, que fueron seguidos por 1 año. El diagnóstico clínico de miocarditis se llevó a cabo de forma rutinaria. Electrocardiógrafo y el análisis eco cardiográfico se realizó para confirmar los casos. Inmunohistoquímicamente para la detección del virus del dengue y los marcadores inflamatorios se realizó en el tejido del corazón de la autopsia. Los estudios in vitro de las fibras estriadas esqueléticas (miotubos) infectados con el virus del dengue se utilizaron como modelo para la infección por los miocitos. Las mediciones de la concentración de Ca2+, así como la inmuno detección del virus del dengue y marcadores de inflamación en miotubos infectados se llevaron a cabo. Se encontró que 11niños con dengue hemorrágico se presentaron con síntomas de miocarditis. La generalización de la infección viral del corazón, el endotelio de miocardio, y los cardiomiocitos, acompañado por la inflamación se observó en un caso fatal. La microscopía con focal de inmunofluorescencia mostró que los miotubos que fueron infectadas por el virus del dengue han aumentado así como la expresión de los genes y las proteínas inflamatorias IP-10. Trastornos de Ca2+ de almacenamiento en las células infectadas pueden contribuir directamente a la presentación de miocarditis en pacientes pediátricos.27

El compromiso grave del sistema nervioso central se manifiesta principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia. Sin embargo, la mayoría de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo y, a veces, la situación se complica debido a sobrecarga de líquidos.1, 2

Jairo Rodríguez. Refiere que las manifestaciones neurológicas fueron descritas por primera vez en 1976 por Sanguansermsri et al; tienden a ser benignas, excepto las encefalitis, y autolimitadas con recuperación rápida. También los pacientes pueden fallecer por encefalopatías causadas por los factores que llevan a la producción de este cuadro clínico. Entre 1-5 por ciento de los casos de dengue presentan manifestaciones neurológicas, las cuales aparecen en cualquier momento de la evolución de la enfermedad. Los tipos 2 y 3 son los que más afectan el SNC, primordialmente el 3; se presentan en la infección primaria y en la secundaria, tanto con el dengue clásico como con el hemorrágico. Las manifestaciones clínicas pueden ser: cefalea, trastornos de conciencia pasajeros, vértigo, alucinaciones, convulsiones febriles, encefalopatías, encefalitis, meningismo, Guillain-Barré, mielitis transversa, neuritis óptica, encefalomielitis aguda diseminada, dolores neuríticos, ataxia post-dengue, psicosis, depresión y amnesia.20

Sameer Gulati and Anu Maheshwari. Refiere que la relación entre el dengue hemorrágico y alteraciones neurológicas fue descrita por primera vez en 1976 (Salomón et al 2000;. Pancharoen y Thisyakorn 2001). Encefalopatía en el dengue hemorrágico es una manifestación atípica y puede aparecer en varias formas, incluyendo la sensibilidad depresión, convulsiones, rigidez de nuca, signos piramidales, dolor de cabeza, edema de papila, mioclonías y trastornos del comportamiento. Post infección, las secuelas son principalmente amnesia, demencia, psicosis

maniática, síndrome de Reye y meningoencefalitis. La afectación neurológica puede ocurrir a causa de la hemorragia intracraneal, edema cerebral, hiponatremia, anoxia cerebral, insuficiencia hepática fulminante con encefalopatía portosistémica, insuficiencia renal o la liberación de productos tóxicos. Se reportaron manifestaciones neurológicas aparte de encefalitis / encefalopatía incluyen mononeuropatías, polineuropatías, síndrome de Guillain-Barré y la mielitis transversa (Patey et al, 1993;. Soares et al 2006). La afectación medular causada por el dengue virus incluyendo la mielitis transversa (Salomón et al 2000;.. Read ~ o et al 2002), mielopatía postinfecciosa (. Fraser et al 1978) y la encefalomielitis aguda diseminada (Yamamoto et al 2002) son poco frecuentes. Disfunción de la barrera hematoencefálica del LCR se ha demostrado en pacientes con mielitis y síndrome de Guillain Barre (Soares et al. 2006). 26

Luiz José de Souza, et al. Presento un raro caso de encefalopatía hemorrágico en el síndrome de shock del dengue causados por el virus del dengue tipo 3. La encefalopatía es una rara manifestación de HDF. Debe, sin embargo, se investigó en las áreas endémicas y durante las epidemias de dengue, ya que el diagnóstico precoz es fundamental para su gestión. Complicaciones hemorrágicas y colapso circulatorio son factores determinantes en el pronóstico y son las principales causas de muerte en estos pacientes.46

Li-Min Liou, et al. Presentó un caso de dengue con trombocitopenia e ictus isquémico. Sólo un tratamiento de apoyo fue instituido. El déficit neurológico de la paciente fue inicialmente progresivo y luego a mejoría progresiva. El recuento de plaquetas tuvo una buena correlación con la gravedad de la enfermedad y el déficit neurológico. En el transcurso del tiempo era compatible con la etapa crítica del dengue hemorrágico. Algunos estudios muestran que los inmunomoduladores o inmunosupresores pueden revertir la trombocitopenia de tal manera que los episodios de sangrado mejorar rápidamente. En conclusión: La fiebre del dengue se puede presentar como un accidente cerebrovascular isquémico.65

B. V. Cam, l. et al, Presento 27 casos confirmados serológicamente de dengue hemorrágico (DH) con síntomas severos del sistema nervioso central. Dengue encefalopatía asociada representaron el 0,5% de los 5.400 pacientes ingresados con dengue hemorrágico. La tasa de mortalidad entre los niños con encefalopatía fue de 22%, con los sobrevivientes experimentan una recuperación completa. Enzimas hepáticas y bilirrubina fueron significativamente elevados en el grupo de estudio. En el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), la transcriptasa inversa-reacción en cadena de polimerasa reveló dengue-3-ARN específico en uno de los casos evaluados. Dengue específicos inmunoglobulina M se ha detectado en el líquido cefalorraquídeo en 14 de los 22 pacientes evaluables, lo que indica una infección localizada. Imágenes por resonancia magnética mostró edema cerebral en la mayoría de los pacientes, aunque parecida a la encefalitis cambios fueron menos frecuentes. Hubo una distribución equitativa de las infecciones primarias y secundarias. Sobre la base de los informes anteriores y de los resultados

de nuestro estudio, el dengue hemorrágico, probablemente abarca un espectro de expansión de clínicas que con frecuencia implica la encefalitis, debido a un efecto directo neurotrópico del virus del dengue.75

Criterios de hospitalización1, 2

Signos de alarma Cualquiera de signos de alarma Signos y síntomas relacionados con la hipotensión (posible extravasación de plasma)

Deshidratación, tolerancia inadecuada a los líquidos orales Mareos o hipotensión postural Sudoración profusa, sincope, postración durante el descenso de la fiebre Hipotensión arterial o extremidades frías Derrame pleural y ascitis

Hemorragia Sangrados espontáneos, independientemente del recuento de plaquetas

Disfunción orgánica Renal, hepática, neurológica o cardiaca Hepatomegalia dolorosa, aun sin choque Dolor torácico o dificultad respiratoria, cianosis

Hallazgos de laboratorio y métodos auxiliares e diagnostico

Elevación del hematocrito Derrame pleural, ascitis, o engrosamiento sintomático de la pared de la vesícula biliar

Condiciones concomitantes Embarazo Enfermedades como diabetes, hipertensión, ulcera péptica, anemia hemolítica o de otro tipo, etc. Neuropatías (asma, EPOC) Obesidad o sobrepeso Menor de un año o edad avanzada

Circunstancias sociales Vivir solo Vivir lejos de la unidad de salud Sin medios adecuados de transporte

Principales criterios de remisión a la unidad de cuidados intensivos1, 2 • Choque que no responde al tratamiento • Importante extravasación de plasma • Pulso débil • Hemorragia grave • Sobrecarga de volumen • Disfunción orgánica (daño hepático, cardiomiopatía, encefalopatía,

encefalitis y otras complicaciones inusuales) Criterios de alta1, 2 Todas las siguientes condiciones deben estar presentes. Clínicas: - Sin fiebre por 48 horas sin antipiréticos - Mejoría del estado clínico (bienestar general, apetito, estado

hemodinámico, gasto urinario, sin dificultad respiratoria) De laboratorio: - Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas - Hematocrito estable sin líquidos intravenosos

Ramírez Zepeda MG, et al. Encontró que la edad promedio de los pacientes fue de 34,7 ± 15,1 años; 140 eran del sexo femenino y 101 eran del sexo masculino. El tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y el inicio del tratamiento en la población estudiada fue de 3,5 ± 2,2 días, mayor en el grupo de pacientes con dengue hemorrágico que en el de dengue (4,6 ± 2,3

frente a 3,3 ± 2,2, respectivamente). Los síntomas generales se presentaron en similar proporción en ambos grupos, excepto por una mayor presencia de vómitos en el grupo con dengue hemorrágico (67,7%) que en el de dengue (47,3%). En el grupo de pacientes con dengue hemorrágico se presentaron muchos más casos con hemorragias espontáneas (gingivorragia, epistaxis, hematemesis y melena), así como con presencia de ascitis, derrame pleural, sangrado y hemoconcentración, que en el grupo con dengue. En los casos con dengue hemorrágico se observaron mayores niveles de hemoglobina, hematocrito y TGO y presentó niveles significativamente menores de neutrófilos, plaquetas y albúmina que el de dengue. Todos los casos clasificados como dengue hemorrágico presentaron trombocitopenia (menos de 100 000 plaquetas/mm3), aunque solo 32,6% de los casos de dengue tenían esta condición. Algunos de los más notorios signos de gravedad, como la presencia de ascitis, hematemesis, gingivorragia, vómitos persistentes, plaquetopenia e hiperemia conjuntival, se asociaron con una mayor probabilidad de diagnóstico de dengue hemorrágico. Según los resultados del análisis multifactorial ajustado por la edad, el sexo y la presencia de casos de dengue en la localidad, las variables con valor predictivo de una mayor gravedad de la enfermedad fueron: la presencia de ascitis, la gingivorragia, la hematemesis, la trombocitopenia (plaquetas entre 40 001/mm3 y 60 000/mm3), la hiperemia conjuntival, los vómitos persistentes y la ausencia de congestión nasal.5

B. Larrú Martíneza, et al. Encontró que de 457 pacientes incluidos (57,6% niñas), la mediana de edad fue de 13 años. Se detectó un predominio de la infección en las zonas urbanas y en los meses de mayo-noviembre. Todos los signos y síntomas se presentaron en los primeros 3 días de la enfermedad; siendo la fiebre, cefalea, mialgias, hematuria y el dolor retro orbitario los más precoces y la hematemesis, hepatomegalia, petequias y el exantema los más tardíos.8 Víctor Fiestas Solórzano, Moisés Sihuincha Maldonado, et al. Encontraron a 41 pacientes hospitalizados con diagnóstico de dengue confirmado. De ellos, 69% fueron clasificados como dengue con signos de alarma y 31% como dengue grave al alta de la hospitalización. Los principales signos de alarma que motivaron hospitalización fueron: dolor abdominal y vómitos persistentes. Las principales causas de gravedad fueron: hipotensión, sangrado grave y extravasación de plasma con dificultad respiratoria. Los signos y síntomas más frecuentes reportados en la anamnesis y hallados durante la evolución de los pacientes son: fiebre, cefalea, dolor muscular, dolor abdominal, nauseas, prurito, vómitos, rash, lumbalgia y diarrea. La fiebre, cefalea y dolor muscular fueron los síntomas más frecuentes en los primeros tres días de enfermedad. En el 68,7% de los pacientes en quienes se presentó diarrea, esta se inició en los primeros dos días de enfermedad. El rash con prurito fue más frecuente a partir del sexto día de enfermedad. En el examen clínico los hallazgos más frecuentes fueron: hepatomegalia, ascitis, esplenomegalia, adenopatías cervicales y edema facial; la ascitis y el edema facial solo fueron registrados si se hallaban antes del inicio del tratamiento, ya que se consideró que estos signos podían encontrarse también por complicaciones del manejo (sobre hidratación). En el 80,5% se determinó IgG por ELISA en los primeros cinco días, lo cual estaría relacionado con infecciones secundarias por virus dengue.

Asimismo, mediante RT-PCR en tiempo real se evidenció DENV-2 en el 41% y DENV-4 en el 5% de los pacientes. Con relación a los tres casos fatales con diagnóstico de dengue grave, confirmado mediante ELISA IgM. Los tres casos tenían una condición de riesgo: gestante, antecedente de diabetes mellitus y cáncer de colon; el primero presentó sangrado grave postparto y los otros casos presentaron sepsis de origen urinario y pulmonar, respectivamente. En este estudio se evidencia una mayor severidad de los hallazgos clínicos en los pacientes hospitalizados que en epidemias anteriores, predominando el shock (hipotensión) por extravasación vascular, lo cual podría estar relacionado a la circulación de una variante emergente del DENV-2 con mayor virulencia.10

Doris M. Salgado, et al. Encontró que durante el primer semestre de 2004 se registró un total de 105 pacientes atendidos en el servicio de pediatría de los cuales 87,6 % ingresaron con diagnóstico de FDH y un 12,4 % con FD. El 67 % de los pacientes fueron menores de 5 años, con un número importante de pacientes lactantes menores de 1 año (20 %). Cerca de un 83 % ingresaron en los primeros seis días de enfermedad, en período de defervescencia. Se encontró datos de choque en un 20 % de los pacientes que coincide con el porcentaje de pacientes con llenado capilar lento y presión de pulso estrecha. De los pacientes que presentaron choque con presión de pulso estrecha (menor de 30 mmHg), el 76 % tuvo algún tipo de complicación (24 % con miocarditis, el 48 % con otra complicación y un 4 % con sepsis), mientras que los pacientes con presión de pulso normal al ingreso sólo el 19,2 % presentó algún tipo de complicación. El 95 % de los pacientes tuvieron recuentos plaquetarios por debajo de 100 000 por mm3 sin embargo, todos los pacientes con recuento de plaquetas inferior a 20 000 por mm3 ingresaron con diagnóstico de Síndrome de choque dengue (SSD). Se observó hemoconcentración en el 25 % de los pacientes. El nivel de aminotransferasas fue evaluado en el 68 % de los casos encontrándose elevado entre 2 y 5 veces su valor normal en dos terceras partes de las muestras y una tercera parte tuvo incrementos de más de 5 veces. Otras variables importantes en el análisis son las relacionadas con el tratamiento. El 21 % de los pacientes requirió la administración de cristaloides, el 18 % coloides (90 % recibió un bolo) y el 41 % soporte inotrópico. De los pacientes a quienes se les administró albúmina un 80 % tenían derrame pleural mayor del 30 %. Con el suministro de albúmina no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre la presión del pulso, cifras de tensión arterial sistólica y tiempo de recuperación. La mayoría de los pacientes evolucionaron favorablemente, con una recuperación entre el 3º y 5º día de hospitalización. En el 32 % se evidenció alguna complicación: 13 % de miocarditis, un 19 % otro tipo de complicación como hepatitis o encefalitis y un 2 % sepsis. Al analizar las características demográficas y la presencia de complicaciones, se encontró que estas fueron más frecuentemente en las niñas. Se puede observar que los pacientes con presión de pulso menor de 30 mmHg tuvieron 14 veces más riesgo de complicaciones, siendo el resultado estadísticamente significativo. Respecto a la distribución de la enfermedad por género, siempre se ha visto una mayor incidencia en hombres, con relaciones que oscilan entre 2,5 -1,5: 1 hombre: mujer. En esta serie se invierte esa relación a 0,8: 1 hombre: mujer, con un mayor número de complicaciones en las niñas. Aunque la procedencia de los pacientes fue en su mayoría del área urbana de Neiva, es de resaltar que existen asentamientos poblacionales rodeando el perímetro

urbano con características rurales, cuyos pacientes se atienden en el área urbana. La ruralización de la enfermedad se vería facilitada por estas condiciones de suburbanismos vistas como consecuencia del desplazamiento y pobreza. Esto ha sido también tenido en cuenta en estudios asiáticos. La hepatomegalia fue un signo constante en los pacientes, con elevación de las aminotransferasas en una relación 1,43 AST /ALT lo que sugiere alteración en la función hepática. Este hallazgo ha sido descrito en otros estudios realizados en el sudeste asiático, a partir de los cuales se identifica al hepatocito como célula blanco para virus dengue, jugando un papel definitivo en las formas clínicas severas y llevando a los pacientes a diferentes grados de hepatitis hasta su forma extrema con falla hepática fulminante. La disfunción hepática facilita otro fenómeno que es la alteración en la hemostasia, lo que agrava las hemorragias de los pacientes con dengue. Las hemorragias fueron vistas en el 75% de los casos la mayoría en piel y mucosas diferentes al tracto gastrointestinal; esto contrasta con un estudio nacional en el Valle, en el cual el sangrado más frecuente se presentó en el tracto digestivo. Diferentes estudios muestran correlación entre severidad y recuento plaquetario bajo similar a lo visto en los pacientes del estudio, en los cuales hubo una correlación estadísticamente significativa en el análisis bivariado entre choque y plaquetas menor de 20000 /mm3. En el manejo de los pacientes se han planteado controversias del beneficio del uso de coloides sobre los cristaloides. Nuevamente, al igual que en otras series, no se pudo establecer ventajas con el uso de coloides respecto a la rapidez de resolución del choque como tampoco sobre la estancia hospitalaria. El compromiso de órgano blanco en infección por virus dengue ha mostrado variación geográfica y virológica, es así como en Tailandia y Vietnam hay un alto reporte de hepatitis dengue mientras en Filipinas han descrito casos de encefalitis dengue. De manera análoga, en la región Sur colombiana, en diferentes cohortes, se ha encontrado compromiso miocárdico de diferente severidad incluida la miocarditis fulminante. En esta serie en particular, nuevamente aparece la miocarditis en 13 casos (13 %) considerada una incidencia muy alta si se compara con la de las demás series. Al momento, el estudio de la miocarditis asociada a virus dengue, se ha limitado al reporte de casos en regiones como India principalmente.11

Rocío Rosado León, et al. Encontraron 17 casos de mujeres con embarazo y diagnóstico de dengue, de los cuales sólo ocho cumplieron los criterios de inclusión, que representó una prevalencia de 0.92%. Los límites de edad de las mujeres fueron: 19 mínima y 33 máxima. De acuerdo con los registros, entre las semanas 12 y 39 de gestación ocurrió la infección. Hubo dos casos en los que la fiebre apareció, en el primero, cuatro días después del parto; en el segundo, el mismo día del parto. La vía de nacimiento fue: 4 por vía vaginal y 4 por cesárea. Las complicaciones fueron: amenaza de aborto y de parto prematuro. En una paciente hubo sangrado postquirúrgico con hematoma disecante de la arteria uterina; en otra, oligohidramnios y la restante cursó con derrame pleural. El cuadro clínico fue clásico en tres casos; en cinco cursó con dengue hemorrágico definido por trombocitopenia. Los síntomas predominantes fueron: fiebre, artralgias, mialgias y cefalea en todos los casos, seguidos de dolor retro ocular, dolor epigástrico, fotofobia, calosfríos, vómitos o náuseas. El estudio de laboratorio considerado en esta investigación fue la biometría hemática, que reportó trombocitopenia en todos los casos con

valores que oscilaron desde 12,000 hasta 128,000 plaquetas por microlitro. De estos embarazos se obtuvieron nueve neonatos: uno fue gemelar. Todos los niños nacieron vivos: cinco de sexo masculino y cuatro del femenino. Ninguno se reconoció con bajo peso al nacer. La valoración Apgar al nacer, y a los cinco minutos, fue de 9/9 para todos los recién nacidos; en ningún caso fue necesario realizar maniobras de reanimación. Los casos 1 y 3 tuvieron fiebre en las primeras 24 horas de nacidos, el resto cursó con valores térmicos dentro de los límites normales. A los neonatos con fiebre se les realizó biometría hemática. Los valores para el neonato del caso 1 fueron: hemoglobina 16.2 g/dL; hematocrito 45.5%; leucocitos 11,400 /µL; linfocitos 40.6%; plaquetas 274,000/µL y para el caso 2 fueron: hemoglobina 17.10 g/dL; hematocrito 50.4%; leucocitos 24,600/µL, linfocitos 20.1%; plaquetas 270,000/µL. Estos neonatos tenían, como diagnóstico probable, sepsis bacteriana del recién nacido. El caso 6 tuvo displasia en la cadera derecha y el caso 8 ictericia fisiológica, por lo que recibió fototerapia. En ninguno de estos casos se encontraron IgG o IgM para dengue, por lo que no es posible relacionarlas con la enfermedad materna.13

Hermann Silva Delgado, et al. Concluyeron que en su paciente pudo haber influido el tiempo de gestación cuando desarrolla dengue, no haber sido diagnosticada de dengue previamente a la cesárea de urgencia, el serotipo probable de infección que puede corresponder al DEN2 genotipo III (variante asiática-americana) y posiblemente fallas en el sistema de salud y de referencias para manejar las complicaciones del síndrome de choque por dengue que desarrolló la madre. Las manifestaciones clínicas en el recién nacido parecen no asociarse con la gravedad de la enfermedad materna, al tipo de parto o al estado de inmunidad previa para dengue. Sin embargo, el tiempo de infección durante la gestación puede ser importante; la infección de la madre durante el periparto puede incrementar la probabilidad de enfermedad sintomática en el recién nacido, como sucedió en nuestro caso. La RN del caso de Iquitos tuvo inmunoglobulina M negativa y G positiva, esta última probablemente transmitida por la madre, al sexto día de vida y al segundo día de enfermedad, lo cual demuestra que la transmisión fue reciente, probablemente durante la cesárea a través de la trasmisión de productos sanguíneos tanto de una forma percutánea como por contacto con mucosas durante las maniobras de parto. Sin embargo, no se puede descartar la transmisión intraútero ya que días previos a la cesárea, la madre estaba en fase febril con elevada viremia, lo cual también se ha asociado con transmisión trasplacentaria. La recién nacida presentó sus primeras manifestaciones al cuarto día de vida. Inicialmente presentó ictericia, por lo cual se pensó en un síndrome ictérico secundario a incompatibilidad ABO por lo que fue expuesta a fototerapia, con una rápida mejora, pero por desarrollar fiebre recibió cobertura con antibióticos de amplio espectro; la ictericia también ha sido descrita como síntoma inicial de dengue neonatal. El cuadro febril en la paciente duró aproximadamente tres días y se asoció con cianosis, hipoglicemia, hepatomegalia, leucopenia con linfocitosis, trombocitopenia, proteína C reactiva negativa y extravasación de líquidos en pleura y abdomen, lo cual nos permitió alejar la posibilidad de sepsis por infección bacteriana y diagnosticar probable dengue grave en el neonato, que fue confirmado con la detección de Ag NS1 y posteriormente con PCR en tiempo real: DENV – 215

Dra. Griselda Berberiana, et al. Encontró que la infección durante el embarazo puede abarcar desde cuadros oligosintomaticos hasta formas graves con elevada morbimortalidad, dependiendo de la forma clínica, serotipo circulante, inmunidad previa y el momento de adquisición durante la gestación. La forma de presentación depende del momento de la gestación, de infecciones previas y de la forma clínica de la enfermedad. En general, las embarazadas con infección por virus dengue tienen una evolución favorable, pero en el primer trimestre ha sido comunicado un aumento importante de abortos. La principal complicación en el periparto es el sangrado uterino. Hasta el momento, el dengue no mostro tener efecto teratogenico comprobado. No hubo ningún caso de malformación congénita asociada. Respecto de la repercusión en el feto, algunos autores relatan durante una epidemia en la India un aumento de la incidencia de malformaciones del tubo neural en los hijos de madres afectadas por dengue en el primer trimestre del embarazo, pero debido a la multicausalidad y las características nutricionales de la población, no se las puede relacionar en forma exclusiva con la infección. La transmisión vertical del virus y el dengue congénito son infrecuentes. Ejemplo de ello es que, en países como Tailandia, donde se han comunicado importantes epidemias de la enfermedad desde el año 1958, solo se han registrado 10 casos de transmisión vertical. La forma congénita está limitada a la adquisición de la enfermedad en el periparto. Se estima una transmisión madre niño de alrededor del 1,6%. Las infecciones periparto han sido descritas en aquellas grávidas que presentaron la enfermedad entre los 11 días previos y las 24 horas posteriores al parto. Los síntomas en el recién nacido han sido descritos desde las 9 horas posparto hasta los 11 días de vida, con una media de 4 días. Debido a esto, el hijo de madre con sospecha de dengue debe ser cuidadosamente seguido durante las dos primeras semanas de vida, pues es el periodo de aparición de la enfermedad en el recién nacido. La presentación clínica varía desde la forma leve, que es la más común, hasta formas graves con compromiso multisistémico. La fiebre, el exantema y la hepatomegalia son los signos y síntomas más frecuentes del dengue congénito. La plaquetopenia, la leucopenia y el aumento de las transaminasas unas 5-10 veces fueron los parámetros de laboratorio característicos en los neonatos, al igual que en el paciente que se presenta. Sin embargo, a pesar de la plaquetopenia, los recién nacidos de madres sin complicaciones, no presentaron sangrado salvo una leve hemorragia digestiva alta. La evolución en la mayoría de los pacientes estudiados fue autolimitada y favorable, con normalización de los parámetros clínicos y de laboratorio entre los 7 y 10 días posteriores al diagnostico. Las formas más graves de la enfermedad en el recién nacido son raras y se presentan con clínica de sepsis y compromiso multiorgánico, hemorragia digestiva, hemorragia intracraneana y muerte. Estas se hallan en relación con la gravedad de la enfermedad en la madre y con la presentación de la enfermedad durante el periparto inmediato, debido a la transmisión viral previa a la producción de los anticuerpos protectores maternos. Los serotipos varían de acuerdo a la ubicación geográfica. El DEN-2 es el que se ha relacionado más frecuentemente con la transmisión vertical. En el brote correspondiente al año 2009, el serotipo DEN-1 era el circulante y el que se aisló en el paciente presentado.16

Dr. Daniel González Rubio. M.Sc. Incluyó en su estudio solo adultos, ya que en la epidemia no se reportó la FHD/SCD en la edad pediátrica. Un solo paciente menor de 20 años presentó dengue hemorrágico, en una provincia donde no se había notificado transmisión de dengue desde el año 1981 (20 años atrás). Este hecho constituye una observación que apoya indirectamente la teoría de que la infección previa por un serotipo diferente de dengue es uno de los factores de riesgo fundamentales asociados al desarrollo de las formas graves de la enfermedad. Por otra parte, se puso de manifiesto que otros factores del huésped como el género y algunas entidades patológicas, constituyen elementos que pueden influir en la variedad de formas clínicas que se presentan en el dengue. Particularmente, tuvieron mucha importancia antecedentes como el asma bronquial y la sicklemia. Estos hallazgos corroboran la hipótesis enunciada por Kourí y colaboradores sobre la participación integral de varios factores en la patogenia del dengue hemorrágico. Formando parte de dicha hipótesis, se encuentran también los factores epidemiológicos. Un elemento llamativo encontrado en esta investigación, resultó el aumento de la severidad de la enfermedad, de forma proporcional a la evolución de la epidemia en el tiempo. Este hecho también fue observado en las epidemias cubanas de 1981 y 1997, lo cual ha sugerido un aumento progresivo de la virulencia del agente etiológico a su paso por diferentes individuos. La utilidad de este conocimiento radica en que resalta la importancia práctica de detener un brote de dengue en sus inicios, para evitar que aparezcan los casos más severos. Otros resultados de la actual investigación sustentan el criterio de que las diferentes formas clínicas del dengue son parte de una misma entidad. O sea, el dengue clásico y la FHD/SCD no son dos entidades diferentes. Alteraciones que son comunes en el dengue hemorrágico como la trombocitopenia, las hemorragias y la hemoconcentración fueron también observadas en pacientes con FD, aunque con menos grado de intensidad. Los diferentes factores mencionados con anterioridad (del huésped, del virus y epidemiológicos), influyen en la expresión clínica de la enfermedad en cada individuo. El estudio de elementos asociados al SCD constituyó uno de los aportes más importantes de este trabajo. La identificación de los diferentes signos de alarma (SA), principalmente durante la defervescencia, resulta de vital importancia para decidir el momento en el cuál se deben tomar las medidas para evitar la aparición de dicha complicación. En estos SA está basada la clasificación actual para el manejo integral de los casos con dengue en Cuba, la cual fue elaborada en el año 2006, al tener en cuenta la experiencia clínica obtenida de las diferentes epidemias de dengue que han azotado al país incluyendo las descripciones de este trabajo. Los SA formarán parte también de la actual clasificación de dengue que propone la OMS/TDR. Los resultados de la presente investigación se resumen en la descripción de las peculiaridades clínicas y de algunos factores de riesgo de la FHD/SCD producida por el DEN 3 en adultos de Ciudad de La Habana (CH); así como, la identificación de elementos relacionados con la severidad de los casos. Los factores de riesgo relacionados con la FHD/SCD, en la epidemia cubana de dengue de 2001-2002, son el asma bronquial, el género masculino y el tiempo transcurrido durante la epidemia. Adicionalmente a las manifestaciones hemorrágicas, consideradas como uno de los criterios de clasificación de la FHD/SCD, las manifestaciones digestivas (dolor abdominal y vómitos) también son frecuentes en esta forma de la enfermedad. El aumento de las enzimas

hepáticas y la detección de derrame pleural y EPV por imagenología, son parámetros relacionados con la FHD/SCD. El dolor abdominal, los vómitos, el dolor torácico y la irritabilidad son manifestaciones clínicas previas al desarrollo del choque por dengue. La fase de convalecencia de la FHD/SCD puede prolongarse por varias semanas o meses, con la persistencia de algunas manifestaciones clínicas tales como astenia, cefalea, artralgias y mialgias.4

Andrés Leonardo González, et al. Evaluaron 328 pacientes, 165 mujeres y 163 hombres, con mediana de edad de 25 años. Se encontraron 116 casos de dengue hemorrágico, de los cuales, 113 eran de grado II. De los 212 pacientes con dengue clásico, 156 presentaron extravasación, sangrado o trombocitopenia. El 82,4% tuvieron serología positiva. Los pacientes con dengue hemorrágico eran más jóvenes. El número mínimo de plaquetas y el valor máximo del hematocrito se alcanzaron alrededor del sexto día de enfermedad. Los menores de 13 años presentaron con menor frecuencia los síntomas típicos de dengue, aunque con un mayor porcentaje de ascitis, derrame y sangrado; además, tuvieron mayor riesgo de desarrollar dificultad respiratoria e hipotensión.17

Adam et al., Incluyo en su trabajo 10820 partos y 78 (0,7%) de las mujeres embarazadas tenían serología IgM positiva. La media (desviación estándar) de edad gestacional fue de 29,4 (8,2) semanas. La mayoría de estas mujeres tenían la fiebre del dengue (46, 58,9%), además de presentar fiebre hemorrágica en 12 pacientes (15,3%) y el síndrome de shock del dengue en 18 (23,0%). Hubo 17 (21,7%) muertes maternas. Catorce (17,9%) de estas 78 mujeres tuvieron un parto pretérmino y 19 (24,3%) neonatos fueron ingresados en la unidad neonatal de cuidados intensivos. Diecinueve (24,3%) mujeres dieron a luz bebés con bajo peso al nacer. Hubo siete (8,9%) muertes perinatales. Ocho (10,2%) pacientes por cesárea debido a diversas indicaciones obstétricas.23

Pilar Olea M. Presenta un caso que corresponde a un cuadro de dengue clásico y presenta la mayoría de los síntomas y signos descritos en esta forma clínica. Se presentó el caso de un paciente de sexo masculino de 51 años con cuadro clínico de dengue contraído en Isla de Pascua durante el verano del 2002. Este caso se produjo durante la epidemia de esta enfermedad, que ocurrió en ese territorio, a partir de febrero- marzo de ese año. El paciente tuvo una evolución favorable y su diagnóstico fue confirmado mediante serología (IgM) en el Instituto de Salud Pública (ISP). Fue el segundo caso de dengue autóctono diagnosticado durante la epidemia, y el primero en ser atendido en un hospital del servicio público de salud de Santiago. 24 Wanatpreeya Phongsamart, et al. Estudiaron Tres parejas madre - hijo donde se confirmó la infección perinatal del dengue por serología, aislamiento viral, o de la reacción en cadena de polimerasa transcripción inversa (RT-PCR). Los niños fueron seguidos clínicamente en 1, 2, 4, 6, 9 y 12 meses. Los sueros fueron recogidos en el 1, 6 y 12 meses de edad para las pruebas serológicas. Se encontró que tres madres desarrollaron infección por dengue sintomática 1 día, 12 días, y 5 semanas antes del parto. El primer bebé desarrolló una presunta enfermedad bacteriana en el día 6 de la vida. El virus del dengue

serotipo 1 fue detectado por RT-PCR y aislamiento viral. El segundo bebe desarrollo fiebre, petequias y hepatomegalia nueve horas después del nacimiento. El virus del dengue serotipo 2 fue detectado por RT-PCR. El tercer niño se encontraba asintomático. Todas las madres y los niños se recuperaron sin complicaciones. Un año de seguimiento revelaron un crecimiento y desarrollo normal en todos los niños. El patrón de la cinética de anticuerpos sugiere infección primaria en los niños primero y segundo, y el anticuerpo transferido sin la infección en el tercer niño. Concluyendo que en zonas endémicas, la infección por dengue puede causar una enfermedad febril aguda en las mujeres embarazadas y la sepsis como una enfermedad en los recién nacidos. Infección vertical no dio lugar a secuelas a largo plazo.29 Sawyer H. et al. Realizó una revisión sistemática de 30 estudios publicados (informes de 19 casos, 9 series de casos, y dos estudios de comparación). Los estudios se identificaron mediante búsquedas en bases de datos informatizadas con el dengue y la fiebre hemorrágica del dengue, Referencias cruzadas con el embarazo, parto prematuro o parto, bajo peso al nacer, pequeño para la edad gestacional, aborto espontáneo, pre-eclampsia, eclampsia, o la muerte fetal como los términos de búsqueda. Los informes de casos examinados mostraron altas tasas de partos por cesárea (44,0%) y pre eclampsia (12,0%) entre las mujeres con infección por dengue durante el embarazo, mientras que las series de casos se registraron tasas elevadas de partos prematuros (16,1%) y parto por cesárea (20,4%). Un estudio comparativo encontró un aumento en la base peso al nacer entre los bebés nacidos de mujeres con infecciones de dengue durante el embarazo, en comparación con los bebés nacidos de mujeres no infectadas. La transmisión vertical se describe en el 64,0% y 12,6% de las mujeres en los informes de casos y series de casos (respectivamente), así como en un estudio comparativo. Los autores concluyen que existe un riesgo de transmisión vertical, pero si la infección por dengue materna es un factor de riesgo significativo para los resultados adversos del embarazo no es concluyente. Más Estudios comparativos son necesarios.31

Figueiredo MAA, et al. Investigó si los pacientes con una selección de co-morbilidad se encuentran en mayor riesgo de contraer DH. Es un estudio de casos y controles emparejados que se llevó a cabo en una población seropositiva de dengue en dos ciudades brasileñas. Para cada caso de dengue hemorrágico, siete controles seropositivos fueron seleccionados. Los casos y controles fueron entrevistados y la información recogida en la situación demográfica y socio-económicos, informó comorbilidades (diabetes, hipertensión, alergias) y el uso de medicamentos. Encontró 170 casos de dengue hemorrágico y los controles de 1175 fueron incluidos. Se hallaron asociaciones significativas entre el dengue hemorrágico y la raza blanca (OR = 4,70; 2,17 hasta 10,20), de altos ingresos (OR = 6,84; 4,09 a 11,43), la enseñanza superior (OR = 4,67; 2,35 a 9,27), informó la diabetes (OR = 2,75; 1,12-6,73) y reportó alergia tratados con esteroides (OR = 2,94; 1,01 a 8,54). Las personas negras que reportaron haber recibido tratamiento para la hipertensión tenían un riesgo 13 veces mayor de dengue hemorrágico que los individuos negros que no reportan la hipertensión.38

Bich Chau TN, et al. Encontró que más de dos tercios de los 303 niños inscritos en la sospecha clínica de dengue fueron confirmados serológicamente con la infección del virus del dengue (DENV). Casi todos eran infecciones primarias de dengue y 80% de los niños desarrollaron DH / SCD. En el momento de la presentación y durante la hospitalización, los signos y síntomas clínicos en niños con dengue fueron difíciles de distinguir de las personas con otras enfermedades febriles, lo que sugiere que en niños la confirmación de laboratorio temprano podría ayudar a la dirección apropiada. Detección de antígeno NS1 del plasma se encontró que era un marcador sensible de dengue aguda en lactantes con infección primaria, especialmente en los primeros días de la enfermedad.44

Dr. Eric Martínez Torres, et al. Encontró que en 20 de los 24 casos (83 %) que fallecieron durante los primeros 3 días del ingreso hospitalario, la condición asociada a la muerte fue el choque hipovolémico, a veces asociado a hemorragias, coagulación intravascular diseminada, síndrome de dificultad respiratoria por edema pulmonar no cardiogénico y daño múltiple de órganos, que fueron complicaciones del choque recurrente más que complicaciones del dengue. La coinfección bacteriana fue la condición más frecuente asociada a la muerte por dengue en los niños que fallecieron después del tercer día de hospitalización. Mediante autopsia se apreció afectación importante de hígado, corazón y riñones de estos enfermos. La muerte por dengue es evitable en buena medida si se hace prevención del choque o se le trata de manera precoz y enérgicamente, con soluciones cristaloides por vía intravenosa a partir de la identificación de los signos de alarma que anuncian el inicio del deterioro clínico del enfermo con dengue.50 María Ángeles Pérez, MD, et al. Presentó 4 pacientes hospitalizados con coinfección virus de la gripe y virus del dengue. Todos los pacientes fueron RT-PCR positiva para virus del dengue y la influenza pandémica A H1N1. Los hallazgos clínicos en la presentación variaron de enfermedad tipo influenza a casos graves de dengue. La progresión clínica de las infecciones fue variada, pero todos los síntomas que desarrollo fueron del dengue y había infiltrado intersticial. Tres de los casos requiere la gestión de cuidados intensivos y un caso fue fatal.52

Maroun SL, et al. Presentó un caso de infección por dengue vertical. Recién nacido femenino, peso al nacer 3.940 g, fue ingresado en una unidad de cuidados intensivos neonatales en el quinto día de vida con fiebre y rash eritematoso. Su madre había tenido dengue 3 días antes del parto. Su recuento de plaquetas fue 38000, pasando a 15000. Ella no tenía ningún episodio hemorrágico, incluyendo las hemorragias cerebrales. Anticuerpos anti-dengue (IgM) fue positiva en la madre y el bebé. El dengue tipo 2 se detectó en el niño mediante la reacción en cadena de la polimerasa.53 Joon K. Chye, et al. Describió dos madres que iniciaron cuadro de dengue agudo 4 y 8 días antes del nacimiento de sus bebés. Una madre había empeorado presentando proteinuria inducida por el embarazo hipertensión, disfunción hepática y coagulopatía y requiere de múltiples transfusiones de sangre, plaquetas y plasma fresco congelado. Su bebé de sexo masculino se encontraba enfermo al nacimiento, presentando insuficiencia respiratoria y

una gran hemorragia intracerebral izquierda, y murió de un fallo multiorgánico en el día 6 de la vida. El virus del dengue tipo 2 se aisló de la sangre del bebé, y los anticuerpos IgM específicos contra el virus del dengue se detectó en la sangre de la madre. La segunda madre tenía un curso clínico más leve, ella dio a luz a una niña con trombocitopénica al nacer y tuvo una hospitalización sin incidentes. El virus del dengue tipo 2 se recuperó de la sangre de la madre, y los anticuerpos IgM específicos contra el virus del dengue se detectó en la sangre del bebé. Este informe pone de relieve no sólo la ocurrencia aparentemente poco común de la transmisión vertical del virus del dengue en los humanos, pero también el riesgo potencial de muerte de recién nacidos infectados.54 Ing-kit Lee, et al. Estudió 100 pacientes con DH / SCD (7 con una infección sobre agregada y 93 con DH / SCD solo [control]). Los pacientes con una infección doble eran mayores, y tienden a tener fiebre prolongada, mayor frecuencia de insuficiencia renal aguda, sangrado gastrointestinal, alteración de la conciencia, las manifestaciones inusuales del dengue, y DSS. Insuficiencia renal aguda (odds ratio [OR] = 51,45, P = 0,002), y la fiebre prolongada (> 5 días) (OR = 26.07, P = 0,017) fueron factores independientes de riesgo de infección dual.57 Ing-Kit Lee, et al. Estudió las características clínicas y de laboratorio e identificó los factores de riesgo (s) para la mortalidad en pacientes ancianos con fiebre hemorrágica del dengue (FHD), 66 ancianos (edad ≥ 65 años) y 241 adultos no ancianos (edad, 19-64 años ) con dengue hemorrágico fueron analizados retrospectivamente. En comparación con los adultos no ancianos, personas de edad avanzada fue significativamente menor que tenía la fiebre (p = 0,002), dolor abdominal (P = 0,003), dolor de huesos (P <0,001), y erupciones en la piel (P = 0,002), mayor frecuencia de concurrentes bacteriemia (P = 0,049), hemorragia gastrointestinal (P = 0,044), insuficiencia renal aguda (p = 0,001), y derrame pleural (p = 0,010), mayor incidencia de tiempo de protrombina (P = 0,025), menor nivel de hemoglobina (P <0,001), mayor tiempo de hospitalización (P = 0,049), y una tasa de mortalidad más alta (P = 0,006). Cinco pacientes de edad avanzada con dengue hemorrágico murieron. En comparación con los pacientes ancianos no fatales con dengue hemorrágico, con una frecuencia significativamente mayor en hombres (p = 0,019), aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (p = 0,008), las personas con síndrome de shock del dengue (DSS, p <0,001), y con insuficiencia renal aguda (p <0,001) fue encontrado en las contrapartes de ancianos que murieron. El análisis multivariado mostró que sólo el DSS (odds ratio = 77,33, P = 0,001) fue un factor de riesgo independiente de mortalidad en pacientes ancianos.60

Celia C. Carlos, et al. Estudiaron 359 pacientes pediátricos ingresados, con laboratorio que confirmaron la infección por el virus del dengue. Un tercio de los pacientes tenía dengue hemorrágico, y la mayoría de estos pacientes eran sin shock. Inquietud, epistaxis y dolor abdominal se asocia más con el dengue hemorrágico. El recuento de plaquetas fue significativamente menor en el grupo de dengue hemorrágico que en el grupo DF antes y después de la defervescencia. En los pacientes con dengue hemorrágico, el hematocrito aumentó de forma significativa antes de desaparición de la fiebre, y

disminución de la jornada después de que debido a la administración de líquidos por vía intravenosa. Alteraciones de la coagulación asociados con la mayoría de los pacientes con DH fueron la trombocitopenia y la fibrinólisis aumentado, pero no la coagulación intravascular diseminada.62

Reinaldo López Barroso; et al. Estudió 31 gestantes con diagnóstico confirmado de la enfermedad y una muestra de 69 no gestantes con el mismo diagnóstico pareados por edad y área de salud, durante el brote de dengue de 2006 en Santiago de Cuba. Los principales resultados encontrados fueron que no existieron diferencias entre los grupos con los antecedentes de asma y sicklemia, un mayor porcentaje para las mestizas (54,8 %y 65,2 %) y predominaron las formas leves de la enfermedad (80,6 % y 79,7 %) para embarazadas y no embarazadas respectivamente; se apreció una evolución en días más corta para todos los síntomas durante el embarazo, excepto para la diarrea (0,46 vs 0,1), el sangramiento de las encías (0,19 vs 0) y la prueba del lazo positiva (2,16 vs 1,83).63

Peng Chiong Tan, et al. Encontró un total de 2958 parturientas, y 2531 pares de muestras de sangre de cordón umbilical estaban disponibles para la prueba. Dengue IgM específica fue positiva en 63 de 2531 (2,5%, 95% intervalo de confianza [IC]: 1.9-3.2%) muestras de la madre. Sólo 1 de 64 (1,6%, 95% CI 0.0-9.5%) de los sueros pareados de cordón umbilical son IgM positivo. Todas las pruebas de PCR de la transcriptasa inversa fueron negativos. 56 de 63 (88,9%) muestras fueron IgM-positivas para dengue pero no informaron una enfermedad febril durante el embarazo. La edad media más alta de incidencia de dengue IgM-positivas de 30,6 ± 5,2 frente a 29,2 ± 4,9 años (P =. 025) en comparación con el dengue IgM-negativas, todas las demás características fueron similares. Las tasas de parto prematuro, el tipo de parto, hemorragia postparto, bajo peso al nacer, y los resultados neonatales no fueron diferentes. En conclusión: La infección por dengue reciente se ha demostrado en el 2,5% de las parturientas, con una tasa de transmisión vertical del 1,6%. El resultado del embarazo de las mujeres recién infectadas no fue diferente.67 Samantha Nadia Hammond, et al. Estudiaron a 114 recién nacidos, 1211 los niños, y 346 adultos con dengue confirmados por laboratorio de virus (DEN), los cuales fueron estudiados en tres hospitales en los principales centros urbanos de Nicaragua durante 1999 y 2001. La distribución por edad de casos de dengue y el serotipo circulante (en su mayoría DEN2) eran representativos de los datos nacionales. Se obtuvieron resultados similares en dengue hemorrágico / síndrome de shock del dengue o de sus manifestaciones principales (la permeabilidad vascular, hemorragia interna, marcada trombocitopenia, y / o shock) que fueron analizados en relación con la edad y el estado inmunológico. La carga de la enfermedad y de casos graves de dengue se encuentran sobre todo en los lactantes de 4 - 9 meses de edad y en niños de 5 - 9 años de edad, y la infección secundaria por DEN fue un factor de riesgo para la gravedad en los niños. La Relación con la edad y las diferencias se identificaron en la prevalencia de manifestaciones clínicas específicas, así como en su relación con un diagnóstico confirmado de DEN. Esto representa uno de los pocos estudios completos para analizar las características del dengue en bebés, niños y adultos en la misma población y

pone de relieve relacionadas con la edad las diferencias en la severidad del dengue.68 Stephen C. Teoh, et al. Revisó las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de dengue relacionada con maculopatía de más de 18 meses entre julio de 2004 y diciembre de 2005 en el Instituto de ojos, Tan Tock Seng Hospital y Centro de Enfermedades Transmisibles, Singapur, fueron revisados y seguidos durante 24 meses. La agudeza visual y los síntomas (la presencia del escotoma en sistemas automatizados de los campos visuales y la rejilla de Amsler) se correlacionaron con la evaluación de tomografía de coherencia óptica. La edad media fue de 28,7 años y había más hombres (53,7%). Las quejas visuales más comunes fueron visión borrosa (51,2%) y escotoma central (34,1%). La mayoría de los pacientes recuperaron la agudeza visual corregida =20/40. La tomografía de coherencia óptica mostró tres patrones de maculopatía: 1) un engrosamiento difuso de retina, 2) edema macular quístico, y 3) foveolitis. El resultado visual es independiente de la extensión del edema, pero el escotoma persistió en los pacientes con foveolitis más corto y con aquellos con engrosamiento de la retina difusa. El dengue asociadas a la inflamación ocular es una condición emergente especializada en oftalmología y, a menudo implica el segmento posterior. El pronóstico es variable. Los pacientes suelen recuperar la buena visión, pero pueden retener escotomas persistentes incluso a 2 años a pesar de la resolución clínica de la enfermedad. Los patrones de la tomografía de coherencia óptica en la maculopatía dengue son útiles para la caracterización, monitoreo y pronóstico del defecto visual.73

6. Diagnostico

Para el diagnóstico de dengue se combinan el cuadro clínico del enfermo, los antecedentes epidemiológicos y los resultados de laboratorio 4

Sira Allende, et al; Presentó un estudio de los criterios emitidos por la clínica respecto a las personas que acudieron a consulta, considerándose como infectados por el dengue, en el estado de Guerrero, México, durante el 2006. La clasificación de la clínica fue evaluada tomando los resultados de los exámenes de laboratorio como regla de oro. Para hacerlo se llevó a cabo un estudio con todas las personas consultadas que tenían los síntomas. El consenso de los médicos y el laboratorio fue evaluado al estudiar datos recogidos aplicando los índices de consenso más populares; Se constató una baja consensualidad en la predicción del dengue clásico mientras que los niveles para el hemorrágico fueron más adecuados. Este estudio se llevó a cabo analizando cada jurisdicción del estado. Este estudio del acuerdo entre clínica y laboratorio fue desarrollado por vez primera. Este junto con el análisis de datos brindaron una panorámica del comportamiento de esa epidemia.41

Evaluación general1

Anamnesis1 La anamnesis debe incluir: • Fecha del inicio de la fiebre o enfermedad • Cantidad de ingestión por vía oral • Búsqueda de signos de alarma • Evacuaciones líquidas • Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargia,

lipotimias, mareos, convulsiones y vértigo, • Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la última micción) • Determinar si hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o

historia de viajes recientes a áreas endémicas de dengue • Condiciones coexistentes tales como lactantes menores, adultos

mayores de • 60 años, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensión,

etc. • Caminatas en áreas boscosas o baños en corrientes o caídas de agua

(considerar el diagnóstico diferencial de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea)

• Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadicción (considerar el síndrome de seroconversión por VIH)

Examen físico1 • Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow • Evaluar el estado de hidratación • Evaluar el estado hemodinámico. Tomar el pulso y la presión arterial.

Determinar la presión arterial media y la presión del pulso o presión diferencial.

• Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiración de Kussmaul

• Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia • Buscar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman "mar

rojo con islas blancas" • Buscar manifestaciones hemorrágicas espontáneas o provocadas • Prueba del torniquete (repetir si previamente fue negativa).

Frecuentemente es negativa en las personas obesas y durante el choque.

Laboratorio1 En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como diagnóstico, los estudios de laboratorio deben incluir lo siguiente. • Cuadro hemático completo inicial:

- El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente.

- Un descenso en el número de leucocitos hace más probable el diagnóstico de dengue.

- Una disminución rápida en el número de plaquetas, concurrente con un hematocrito que aumenta en relación con el basal, es

sugestiva de progresión a la fase crítica de extravasación plasmática.

• Pueden considerarse estudios adicionales: - Pruebas de funcionamiento hepático - Glucemia - Albúmina - Electrolitos séricos - Urea y creatinina séricos - Bicarbonato o lactato séricos - Enzimas cardiacas - Examen parcial de orina o, en su defecto, densidad urinaria

Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico no son necesarias para el manejo clínico de los pacientes, excepto en casos con manifestaciones inusuales. 1

Nereida Valero C, et al. Encontró un incremento significativo de las concentraciones séricas de aminotransferasas ALT y AST en 60,8% de los pacientes con dengue. La elevación de ambas enzimas y la presencia de manifestaciones clínicas hepáticas sugieren una lesión hepatocelular, producto de la infección por virus dengue. Muchas veces la alteración enzimática no se relaciona con manifestaciones clínicas de disfunción hepática. Sirivichayacul y cols describieron la elevación de aminotransferasas y afección hepática como manifestación infrecuente del dengue. Marianneau y cols, destacaron las alteraciones hepáticas en pacientes con dengue como signo de mal pronóstico y característico de enfermedad probablemente fatal, la mayoría de las veces acompañado con encefalopatía. Otros autores concluyeron que el virus dengue puede ocasionar injuria hepática y elevación de las enzimas hepáticas similar a lo observado en pacientes con hepatitis viral convencional. Lin y cols, Mohan y cols, describieron que en la hepatitis por virus dengue los niveles de AST son superiores que los de ALT. Nguyen y cols, Lum y cols, Murgue y cols, realizaron estudios en pacientes con insuficiencia hepática y que cursaban con FHD/SSD, los mismos presentaban un incremento de las aminotransferasas ALT y AST, y observaron que el nivel de AST era superior que ALT en la mayoría de los casos. Atribuyeron la gravedad del dengue a un daño multisistémico, con severos desórdenes hepáticos, con hepatomegalia asociada y hemorragias graves. Pancharoen y cols, al evaluar la correlación entre cambios bioquímicos en la función hepática y severidad de infección por virus dengue en pacientes pediátricos, observaron niveles de aminotransferasas significativamente elevados en pacientes con FHD, concluyendo que los trastornos hepáticos en los pacientes con dengue es una condición común. Méndez y cols reportaron en niños con FHD, manifestaciones clínicas relacionadas a hepatomegalia y hepatitis. Hongsiriwon Se reportó casos de niños de 3 a 12 meses de edad, con infección primaria que desarrollaron FHD con hepatomegalia importante. A diferencia de lo encontrado en este estudio, los pacientes pediátricos presentaron manifestaciones clínicas hepáticas, con valores séricos de aminotransferasas dentro de los valores referenciales. 9

Caroline Dumortier, et al; Encontró que la elevación leve de las aminotransferasas es una característica común de la infección por el virus del dengue, y la lesión hepática aguda grave se ha descrito. En los 162 pacientes incluidos en este estudio (99 adultos [62%] y 63 niños [38%]), dos análisis se realizó la comparación de (1) 64 adultos (65%) con un valor de ALAT superior al doble del límite superior del valor normal y los controles 35 (35%) y (2) 24 niños (39%) con un valor de ALAT superior al doble del límite superior del valor normal y los controles 38 (61%). Los factores asociados con la elevación de ALAT fueron los siguientes: (1) exposición acetaminofeno y la duración de la ingesta en adultos y (2) sobredosis de acetaminofeno durante la hospitalización de los niños. Otro análisis sugiere un papel para el consumo de alcohol. El consumo de paracetamol y el alcohol se debe buscar y tener en cuenta en la fiebre del dengue34

Moisés Sihuincha Maldonado, et al. Encontraron en 34 pacientes hospitalizados con diagnóstico de dengue con signos de alarma y dengue grave, se encontró que el promedio de conteo de células CD4 fue 489 células/ mm3, la mediana fue 461 células/mm3 y el rango de valores varió entre 190-1317 células/mm3; sin embargo, 20/34 (58,8%) tenían un conteo de células CD4 menor a 500 células/mm3 y 3/25 (8,8%) tenían un conteo de células CD4 menor a 200 células/mm3, lo cual indica que durante la infección por virus dengue se puede producir una depresión transitoria importante del sistema inmune celular. En esta serie 12/34 (35,3%) eran menores de 15 años y 18/34 (53%) eran mujeres. Estas proporciones fueron similares en aquellos con conteo de células CD4 menor a 500 células/mm3: 7/20 (35%) eran menores de 15 años y 11/20 (55%) eran mujeres. En los pacientes con conteo de células CD4 menor a 500 células/mm3 se determinó mediante RT-PCR en tiempo real, DENV-2 en 12/20 (60%), DENV-4 en 2/20 (10%) y DENV-1 en 1/20 (5%); sin embargo, en los tres pacientes con conteo de células CD4 menor a 200 células/mm3 se encontró DENV-2.22 Potts JA, et al. Comparó los hallazgos clínicos de laboratorio recogidos dentro de las 72 horas del inicio de la fiebre de un niño de cohorte prospectivo de presentar a uno de los dos hospitales (uno urbano y uno rural) en Tailandia. Clasificación y análisis de árbol de regresión se utilizó para desarrollar algoritmos de diagnóstico utilizando las diferentes categorías de gravedad de la enfermedad del dengue para distinguir entre los pacientes con riesgo elevado de desarrollar una enfermedad del dengue grave y con riesgo bajo. Un algoritmo de diagnóstico con el recuento de leucocitos, monocitos por ciento, el recuento de plaquetas y el hematocrito alcanzado el 97% de sensibilidad para identificar los pacientes que llegaron a desarrollar correctamente DSS, mientras que excluyendo el 48% de los casos no graves. Además de un indicador de pérdida de plasma graves a la definición de la OMS llevó a 99% de sensibilidad con el recuento de leucocitos, los neutrófilos por ciento, AST, recuento de plaquetas, y la edad.51 Luis Angel Villar-Centeno, et al. Evaluaron las alteraciones bioquímicas como predictores de la fiebre hemorrágica del dengue (FHD). Los pacientes con infección confirmada por virus del dengue fueron evaluados prospectivamente durante los primeros siete días de la enfermedad para determinar su resultado clínico final. Las muestras de suero tomadas 48 a 96 horas después del inicio

CA

PÍTU

LO

4

de la fiebre fueron utilizados para pruebas bioquímicas. De 199 pacientes, 30 desarrollaron dengue hemorrágico. Los casos de dengue hemorrágico tenían mayores niveles de lactato deshidrogenasa (LDH), creatina quinasa (CK) y aspartato aminotransferasa y niveles más bajos de albúmina, colesterol total y triglicéridos. El análisis multivariado mostró que las alteraciones iniciales de CK (hazard ratio [HR] = 6,98, 95% intervalo de confianza [IC] = 2.34-20.85, P = 0,001), LDH (HR = 3,19, IC 95% = 1.01-10.12, p <0,05), y la albúmina (HR = 2,54, IC 95% = 1,09 5,92, P = 0,03) se asociaron con el dengue hemorrágico. Los niveles de triglicéridos> 160 mg / dl se asociaron negativamente con el desarrollo de dengue hemorrágico (HR = 0,07, IC 95% = 0.01-0.59, p = 0,01). Alteraciones tempranas de los marcadores bioquímicos se puede predecir dengue hemorrágico en pacientes con fiebre aguda causada por el dengue.58

Chin-Chou Wang, et al. Realizaron un estudio retrospectivo de 363 pacientes de dengue hemorrágico, de junio a diciembre de 2002 en el sur de Taiwan, y un total de 468 Rx se obtuvieron y revisaron. Más del 50% de estos mostraron anormalidades después de la tercera radiografía, con la infiltración y derrame pleural. Los cambios progresivos en la primera semana y mejoras durante la segunda semana se observaron en estos Rx anormal. La presentación radiografía de tórax también fue significativamente correlacionado con los hallazgos de laboratorio (recuento de glóbulos blancos, los niveles de plaquetas, tiempo de tromboplastina parcial activado, y los niveles de alanina aminotransferasa y la albúmina), así como la evolución clínica (insuficiencia renal, disfunción hepática, hemorragia digestiva alta, infección bacteriana combinación, y la duración de la admisión) y resultados (mortalidad). La radiografía de tórax por lo tanto, puede ser una modalidad para evaluar el curso clínico de dengue hemorrágico y se debe hacer durante la primera semana después de la aparición de la enfermedad.59

Confirmación del diagnostico de dengue

El diagnóstico eficiente y preciso del dengue es de fundamental importancia para la atención clínica, es decir, la detección temprana de casos graves, la confirmación de casos y el diagnóstico diferencial con otras enfermedades infecciosas, actividades de vigilancia, control de brotes, patogénesis, investigación académica, desarrollo de vacunas y pruebas clínicas. 2, 14, 42

Los exámenes de laboratorio para confirmar la infección por el virus del dengue pueden abarcar la detección del virus, el ácido nucleico viral, antígenos o anticuerpos o una combinación de estas técnicas. Después de la aparición de la enfermedad, el virus se puede detectar durante cuatro a cinco días en el suero, el plasma, las células sanguíneas circulantes y otros tejidos. Durante las primeras etapas de la enfermedad, se puede usar el aislamiento del virus, la detección del ácido nucleico o el antígeno para diagnosticar la infección. Al final de la fase aguda de la infección, la serología constituye el método de elección para el diagnóstico. 2, 14, 42 La respuesta de los anticuerpos a la infección difiere de acuerdo con el estado inmunitario del huésped. Cuando la infección del dengue se presenta en personas que no han sido previamente infectadas con un flavivirus ni inmunizadas con una vacuna de flavivirus (por ejemplo, para fiebre amarilla,

encefalitis japonesa, encefalitis transmitida por garrapata), los pacientes desarrollan una respuesta primaria de anticuerpos caracterizada por un lento aumento de anticuerpos específicos. Los anticuerpos IgM son el primer isotipo de inmunoglobulina en aparecer. Estos anticuerpos se pueden detectar en 50% de los pacientes alrededor de los días 3 a 5 después de la aparición de la enfermedad, y aumentan a 80% para el día 5 o a 99% para el día 10. Los niveles de IgM alcanzan el pico, aproximadamente, dos semanas después de la aparición de los síntomas y luego declinan a niveles no detectables durante dos a tres meses. Generalmente, los anticuerpos IgG anti-dengue en el suero se pueden detectar en títulos bajos al final de la primera semana de la enfermedad, y aumentan lentamente desde entonces, y los anticuerpos IgG son todavía detectables en el suero después de varios meses, y probablemente incluso de por vida. 2, 14, 42 Durante una infección secundaria de dengue (una infección por dengue en un huésped infectado previamente por un virus de dengue, o algunas veces después de una vacunación o infección de flavivirus no relacionada con el dengue), los títulos de anticuerpos se elevan rápidamente y reaccionan ampliamente contra muchos flavivirus. La IgG es el isotipo de inmunoglobulina que predomina, es detectable a niveles altos, aun en la fase aguda, y persiste por períodos que duran de 10 meses a toda la vida. Los primeros niveles de IgM en la etapa de convalecencia son significativamente más bajos en las infecciones secundarias que en las primarias y en algunos casos es posible que no se detecten, dependiendo de la prueba empleada. Para distinguir entre las infecciones primarias y las secundarias de dengue, las relaciones entre los anticuerpos IgM e IgG se usan ahora con mayor frecuencia que la prueba de inhibición de hemaglutinación2 Figura Línea de tiempo aproximada de las infecciones primarias y secundarias por el virus del dengue y los métodos de diagnóstico que se pueden usar para detectar la infección2

Las técnicas de aislamiento del virus y detección del ácido nucleico son más laboriosas y más costosas, pero también, son más específicas que la detección de anticuerpos mediante métodos serológicos2, 42 Figura Comparación de las pruebas diagnósticas de acuerdo con su accesibilidad y confianza2

Muestras utilizadas

Para el aislamiento del agente causal del dengue se recomienda la toma de muestras de sangre durante el período febril y sobre todo antes del quinto día de comienzo de la fiebre. En los fallecidos, se pueden utilizar muestras frescas de tejidos (hígado, bazo, ganglios linfáticos, sangre de cavidades cardíacas) las que son homogenizadas y procesadas según el sistema diagnóstico a emplear. Además se pueden utilizar muestras de tejidos fijadas en formalina e incluidas en parafina para la detección de antígenos virales, por métodos inmunohistoquímicos y la detección del genoma viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).4, 14, 42 Para el diagnóstico serológico a partir de la determinación de anticuerpos IgM, se recomienda la toma de la muestra de suero después del quinto día de comienzo de los síntomas. Mientras que para determinar el incremento en título o la seroconversión de anticuerpos IgG se utilizan muestras pareadas de sueros (tomadas en los primeros siete días de comienzo de los síntomas y 14 a 21 días después). Adicionalmente, se ha demostrado la utilidad de las muestras de sangre seca sobre papel de filtro, tanto para la detección de anticuerpos IgM como IgG específicos contra los virus del dengue; así como la utilidad de la saliva para la detección de dichos anticuerpos, IgM e IgG.4, 14, 42

CA

PÍTU

LO

4

SELECCIÓN DE LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICOS2 Manejo clínico La infección por el virus del dengue produce gran diversidad de síntomas, muchos de los cuales no son específicos. Por lo tanto, no se puede confiar en un diagnóstico basado únicamente en los síntomas clínicos. La confirmación temprana del diagnóstico clínico por el laboratorio puede ser valiosa, ya que algunos pacientes evolucionan en poco tiempo, de la enfermedad leve a la grave y, algunas veces, a la muerte. La intervención temprana puede salvar la vida. 2 Antes del día 5 de la enfermedad, durante el período febril, las infecciones de dengue se pueden diagnosticar mediante aislamiento del virus en el cultivo de células, mediante detección de ARN viral por medio de pruebas de amplificación del ácido nucleico (Nucleic Acid Amplification Test, NAAT) o mediante la detección de antígenos virales por medio de la prueba ELISA o pruebas rápidas2 Las pruebas para la detección del ácido nucleico con excelentes características de rendimiento pueden identificar el ARN viral del dengue en un período de 24 a 48 horas2 Tabla: Resumen de las características operativas y costos comparativos de los métodos de diagnóstico de dengue2

Métodos diagnósticos

Diagnóstico de infecciones agudas

Tiempo para resultados

Espécimen Tiempo de recolección después de la aparición de los síntomas

Instalaciones

Aislamiento viral e identificación del serotipo

Confirmado 1 – 2 semanas

Sangre total, suero, tejidos

1 – 5 días Instalaciones para cultivos de mosquito o células, laboratorio BSL- 2/BSL-3a microscopio fluorescente o equipo de biología molecular

Detección de ácido nucleico

Confirmado 1 ó 2 días Tejido, sangre total, suero, plasma

1 – 5 días Laboratorio BSL-2, equipo para biología molecular

Detección de antígenos

Aun sin determinar Confirmado

1 día > 1 día

Suero Tejido para inmunoquímica

1 – 6 días NA

Facilidades para ELISA Facilidades para histología

ELISA IgM IgM prueba rápida

Probable 1 – 2 días 30 minutos

Suero, plasma, sangre total

Después de 5 días

Facilidades para ELISA Sin suministros adicionales Facilidades para ELISA

IgG (suero pareado) mediante prueba ELISA, IH o neutralización

Confirmado 7 días o mas

Suero, plasma, sangre total

Sueros agudos 1 – 5 días; convaleciente después de 15 días

Laboratorio BSL-2 para ensayo de neutralización

a Los requisitos pueden variar según las políticas de cada país Después del día 5, los virus y antígenos del dengue desaparecen de la sangre, lo que coincide con la aparición de anticuerpos específicos. En algunos pacientes se puede detectar el antígeno NS1 por algunos días después de la disminución de la fiebre.2

Un aumento de 4 veces o más en los niveles de los anticuerpos medidos mediante ELISA IgG o mediante la prueba de inhibición de hemaglutinación en sueros apareados, indica una infección reciente con flavivirus. Sin embargo, no es muy útil para el diagnóstico ni el manejo clínico esperar para recolectar suero en la etapa de convalecencia cuando el paciente es dado de alta, y sólo proporciona un resultado retrospectivo.2 Para el diagnóstico del dengue se prefiere la técnica de identificación del virus/ARN viral/antígeno viral y la detección de una respuesta de anticuerpos en vez de una sola de estas técnicas. 2 Tabla Interpretación de las pruebas de diagnóstico del dengue [adaptadas del estudio de Dengue y Control (DENCO)] 2

Muy sugestivo Confirmado Uno de los siguientes:

1. IgM positiva en una sola muestra de suero 2. 2. IgG positiva en una sola muestra de suero con

un título IH de 1.280 o más

Uno de los siguientes: 1. PCR positiva 2. Cultivo del virus positivo 3. Seroconversión IgM en sueros pareados 4. 4. Seroconversión IgG en sueros pareados o

aumento cuadriplicado del título IgG en sueros pareados

Las pruebas con vacunas se realizan con el fin de medir la seguridad y eficacia de la vacuna en personas vacunadas. La prueba de neutralización por reducción de placas (Plaque Reduction Neutralization Test, PRNT) y las pruebas de microneutralización se usan comúnmente para medir correlaciones de protección. 2

CA

PÍTU

LO

4

Tabla Ventajas y limitaciones de los métodos de diagnóstico del dengue. 2 Indicaciones Pruebas diagnosticas Ventajas Limitaciones Diagnóstico de infección aguda de dengue

Detección de ácido nucleico

La más sensible y específica Es posible identificar el serotipo Aparición temprana (preanticuerpo), con oportunidad de impactar en el manejo del paciente

Posibles falsos positivos debido a la contaminación Costoso Requiere experiencia y el equipo de laboratorio es costoso No es posible diferenciar entre la infección primaria y la secundaria

Aislamiento en cultivo de células e identificación usando inmunofluorescencia

Específico Es posible identificar el serotipo usando anticuerpos específicos

Requiere experiencia e instalaciones para el cultivo de la célula y microscopía fluorescente Toma más de 1 semana No es posible diferenciar entre la infección primaria y la secundaria

Detección de antígenos en muestras clínicas

Fácil de realizar La oportunidad para el diagnóstico temprano puede impactar en el tratamiento del paciente

No es tan sensible como el aislamiento del virus o la detección de ARN

Pruebas serológicas: Pruebas IgM Seroconversión: aumento de cuatro veces en los títulos IgG por IH o ELISA entre las muestras de la fase aguda y la de convalecencia

Útil para la confirmación de la infección aguda El menos costoso Fácil de realizar Puede distinguir entre infección primaria y secundaria

Puede pasar por alto los casos porque los niveles de IgM en algunas infecciones secundarias pueden estar bajos o no ser detectados Necesidad de dos muestras Retraso en la confirmación del diagnóstico

Vigilancia e identificación de brotes; Vigilancia de la efectividad de las intervenciones

Detección de IgM Aislamiento viral y detección de ARN

Identificar casos probables de dengue Fácil de realizar para la detección de casos en laboratorios centinela Confirmar casos Identificar serotipos

Puede pasar por alto los casos porque los niveles de IgM pueden estar bajos en las infecciones secundarias Solo pueden practicarse en laboratorios de referencia Necesita muestras de la fase aguda

En los ensayos de medicamentos, los pacientes deben tener un diagnóstico etiológico confirmado2 Aislamiento viral

Existen varios sistemas disponibles para el aislamiento viral: los ratones recién nacidos inoculados por la vía intracerebral, en los que la infección produce parálisis y otros signos de afectación del sistema nervioso central; los cultivos celulares, tanto líneas de mamíferos como de mosquitos siendo estas últimas las más sensibles y por último los mosquitos del género Aedes albopictus y Toxorynchites amboinensis han demostrado ser de gran utilidad en el aislamiento de estos agentes. Los cultivos celulares de mosquitos son el sistema de elección para diagnóstico de rutina del dengue, por su adecuada sensibilidad y la posibilidad de procesar un elevado número de muestras a relativamente bajo costo.4, 14

Las muestras para el aislamiento del virus se deben obtener al principio del curso de la infección, durante el período de la viremia (generalmente, antes del día 5). El virus se puede recuperar del suero, el plasma y las células mononucleares de sangre periférica, y se puede intentar recuperarlo de los tejidos tomados en la autopsia (por ejemplo, hígado, pulmón, ganglios linfáticos, médula ósea). Debido a que el virus del dengue es lábil al calor, las muestras que se van a transportar al laboratorio se deben mantener en un refrigerador o deben empacarse en hielo húmedo. Si las muestras se van a almacenar hasta por 24 horas, se deben conservar entre +4 °C y +8 °C. Para tiempos de almacenamiento más prolongados, se deben congelar a -70 °C en un congelador hondo o almacenarse en un recipiente de nitrógeno líquido. No se recomienda el almacenamiento a –20 °C, ni por períodos cortos.2, 14 El cultivo celular es el método más utilizado para el aislamiento del virus del dengue. La línea celular del mosquito C6/36 (clonada de Ae. albopictus) ó AP61 (línea celular de Ae. pseudoscutellaris) son las células huésped preferidas para el aislamiento de rutina del virus del dengue. Debido a que no todos los virus del dengue de tipo silvestre inducen un efecto citopático en las líneas celulares, se tienen que examinar los cultivos de las células para saber si hay prueba específica de la infección. Este examen se realiza mediante una prueba de inmunofluorescencia para la detección del antígeno, usando anticuerpos monoclonales específicos para el serotipo y anticuerpos reactivos al grupo de los flavivirus o anticuerpos monoclonales reactivos al complejo de dengue. También, se pueden usar varios cultivos celulares de mamíferos, tales como VERO, LLCMK2 y BHK21, pero son menos eficientes. El aislamiento del virus seguido de una prueba de inmunofluorescencia para confirmación, generalmente requiere 1 a 2 semanas y sólo es posible si la muestra se transporta y almacena correctamente para preservar la viabilidad del virus. 2, 14 Las muestras clínicas también se pueden inocular a través de la ruta intracraneal en ratones lactantes o por la inoculación intratorácica de mosquitos. Los animales recién nacidos pueden desarrollar síntomas de encefalitis, pero es posible que con algunas cepas del dengue los ratones no presenten signos de enfermedad. El antígeno del virus se detecta en el cerebro del ratón o en macerados de cabezas de mosquitos, mediante tinción con los anticuerpos anti-dengue. 2, 14

Identificación viral

Para la identificación viral se utiliza la técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI). Henchal y colaboradores han desarrollado anticuerpos monoclonales específicos de grupo (Flavivirus), complejo (dengue), subcomplejo y tipo. La identificación en la siembra primaria es en algunos casos imposible, por lo que se necesitan uno o dos pases en el mismo sistema celular con el objetivo de incrementar la concentración viral.4, 14 La utilización de un anticuerpo policlonal (líquido ascítico hiperinmune de ratón o un suero humano de alto título de anticuerpos contra los virus del dengue) permite realizar un pesquisaje inicial para detectar las muestras

positivas mediante IFI. Un segundo ensayo, con la utilización de anticuerpos monoclonales específicos para cada uno de los cuatro serotipos del virus, permite la tipificación.4, 14

Diagnóstico serológico

El diagnóstico serológico del dengue es complicado, por causa de los determinantes antigénicos de reactividad cruzada compartidos entre los cuatro serotipos y los Flavivirus en general. Por otra parte, considerando los elevados niveles de anticuerpos observados en los individuos que desarrollan una infección de tipo secundaria, el estudio de monosueros tomados en la fase aguda o en la convaleciente temprana puede ser de utilidad como criterio de caso probable o presuntivo de dengue.4, 14 La prueba de neutralización por reducción de placas es considerada de gran utilidad en estudios seroepidemiológicos por su elevada especificidad, lo que permite identificar el serotipo causante de una infección pasada. También ha sido utilizada en la identificación de los virus del dengue. Resulta un ensayo sensible y específico, que permite la detección de anticuerpos neutralizantes. Se ha planteado que en un individuo con una infección secundaria, el título de anticuerpos neutralizantes al serotipo que produjo la infección primaria, es anamnésicamente mayor que contra el serotipo infectante durante la segunda infección, lo que ha sido llamado el “fenómeno del pecado original”.4, 14 En los últimos años se han desarrollado diferentes sistemas ELISA para el diagnóstico del dengue. Estos sistemas son económicos, rápidos, fáciles de ejecutar y muestran a su vez elevada sensibilidad y especificidad cruzada, por lo que son de gran utilidad como pruebas de pesquisa. Todas estas características permiten que puedan ser utilizados para determinar la presencia de anticuerpos totales anti-flavivirus en estudios seroepidemiológicos y en el diagnóstico serológico.4, 14 El ELISA de captura de IgM ha constituido uno de los sistemas más importantes y útiles para el diagnóstico y la vigilancia del dengue. Los anticuerpos IgM anti-dengue se producen transitoriamente durante las infecciones primaria y secundaria y su detección indica una infección reciente por dengue. La detección de anticuerpos IgM se ha convertido en una herramienta de incalculable valor para la vigilancia del dengue y resulta el método de elección en la mayoría de los laboratorios.4, 14 Recientemente, se ha desarrollado un sistema visual de tira reactiva que se basa en una cromatografía (PanBio, Australia), el cual permite la detección de anticuerpos IgM en menos de 5 min. Dicho sistema muestra niveles de sensibilidad y especificidad de 99 y 96%, respectivamente.4, 14

Otro sistema que ha sido ampliamente utilizado en el diagnóstico es el ELISA de inhibición, que permite detectar la presencia de inmunoglobulinas totales contra los virus del dengue, así como determinar los títulos de anticuerpos.4, 14

MAC-ELISA2 Para la captura de anticuerpos IgM por MAC-ELISA, la IgM total en los sueros de los pacientes se captura mediante anticuerpos específicos para la cadena anti- (específicos para IgM humana) revestidos en un microplato. Los antígenos específicos del dengue, de uno a cuatro serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4), están ligados a los anticuerpos IgM anti-dengue capturados y son detectados mediante anticuerpos monoclonales o policlonales del dengue, directa o indirectamente conjugados con una enzima que transforma un substrato sin color en productos con color. La densidad óptica se mide mediante espectrofotómetro. 2 El suero, la sangre en papel de filtro y la saliva, pero no la orina, se pueden usar para la detección de IgM si las muestras se toman dentro de un período apropiado (cinco días o más después de la aparición de la fiebre). 2 La prueba MAC-ELISA tiene buena sensibilidad y especificidad pero sólo cuando se usa cinco días o más después de la aparición de la fiebre. Hay diferentes kits comerciales disponibles (ELISA o pruebas rápidas), pero tienen sensibilidad y especificidad variables. Una red de laboratorios de WHO/TDR/PDVI evaluó recientemente las pruebas ELISA comerciales y las pruebas diagnósticas rápidas de primera generación, y encontraron que la prueba ELISA generalmente tiene un mejor rendimiento que las pruebas rápidas. 2 La reacción cruzada con otros flavivirus circulantes, tales como encefalitis japonesa, encefalitis de Saint Louis y fiebre amarilla, no parece ser un problema, pero se obtuvieron algunos falsos positivos en los sueros de pacientes con malaria, leptospirosis e infección previa de dengue. Se deben tener en cuenta estas limitaciones cuando se usen pruebas en regiones donde estos patógenos circulan concomitantemente. No es posible usar pruebas de IgM para identificar los serotipos del dengue, ya que estos anticuerpos presentan amplia reacción cruzada, incluso después de infecciones primarias. Recientemente, algunos autores han descrito un MAC-ELISA que podría permitir la determinación de serotipos, pero se requieren mayores evaluaciones. 2 ELISA IgG2 La prueba ELISA IgG se usa para la detección de infecciones por dengue recientes o pasadas (si se recolectan sueros pareados dentro del período correcto). Esta prueba usa los mismos antígenos que la prueba MAC-ELISA. El uso de ELISA para la captura de IgG (GAC) específico para envoltura y membrana permite la detección de anticuerpos IgG durante un período de 10 meses después de la infección. De acuerdo con la medición de ELISA IgG indirecto revestido de antígenos de envoltura y membrana, los anticuerpos IgG duran toda la vida, pero se pueden usar anticuerpos IgG con un aumento cuadriplicado o mayor en los anticuerpos IgG en sueros pareados de fase aguda y de convalecencia para documentar infecciones recientes. Los resultados de la prueba se

correlacionan bien con la prueba de inhibición de la hemaglutinación. También se utiliza un método de inhibición de ELISA (EIM) para detectar anticuerpos IgG del dengue para el diagnóstico serológico y la vigilancia de los casos de dengue. Este sistema se basa en la competencia por los sitios de antígeno por parte de los anticuerpos IgG del dengue en la muestra y en el conjugado humano IgG anti-dengue. 2 Este método se puede usar para detectar anticuerpos IgG en suero o plasma y muestras de sangre almacenadas en papel de filtro, y permite la identificación de un caso como infección primaria o secundaria por dengue. En general, la ELISA IgG carece de especificidad dentro de los grupos del serocomplejo de los flavivirus. Después de las infecciones virales, los anticuerpos recientemente producidos son menos ávidos que los anticuerpos producidos meses o años después de la infección. 2 Relación IgM/IgG Se puede usar una relación entre IgM/IgG específica para la proteína E/M del virus del dengue para distinguir las infecciones primarias de las secundarias. Las pruebas ELISA de captura de IgM y de IgG son las más comunes para este propósito. En algunos laboratorios, la infección por dengue se define como primaria si la relación de IgM/IgG es mayor de 1,2 (usando sueros del paciente a una dilución de 1/100) o de 1,4 (usando sueros del paciente a diluciones de 1/20). La infección es secundaria si la relación es menor de 1,2 o 1,4. Este algoritmo también ha sido adoptado por algunos proveedores comerciales. Sin embargo, las proporciones pueden variar de un laboratorio a otro, lo que indica la necesidad de una mejor estandarización en el rendimiento de la prueba. 2 IgA La detección positiva para IgA anti-dengue en suero de acuerdo con la medición con ELISA de captura de IgA del virus anti-dengue (AAC-ELISA), a menudo se presenta un día después que la de IgM. El título de IgA alcanza el pico cerca del día 8 después de la aparición de la fiebre y declina rápidamente hasta el día 40, cuando deja de ser detectable. Los autores no encontraron diferencias en los títulos de IgA de los pacientes con infección primaria o secundaria. Aun cuando los valores de IgA generalmente son más bajos que los de IgM, tanto en suero como en saliva, los dos métodos se pueden realizar juntos para ayudar a interpretar la serología del dengue. Este método no se usa con mucha frecuencia y requiere evaluación adicional. 2 Prueba de inhibición de la hemaglutinación La prueba de inhibición de la hemaglutinación se basa en la capacidad de los antígenos del dengue de aglutinar eritrocitos de gansos o eritrocitos humanos tipo O con tripsina. Los anticuerpos anti-dengue en suero pueden inhibir esta aglutinación y la prueba de inhibición de la hemaglutinación mide la potencia de esta inhibición. Las muestras de suero son tratadas con acetona o caolín para remover inhibidores no

específicos de hemaglutinación, y luego son absorbidas con eritrocitos de gansos o humanos tipo O con tripsina para eliminar aglutininas inespecíficas. Se optimiza cada lote de antígenos y eritrocitos. El pH óptimo de cada hemaglutinina de dengue requiere el uso de múltiples y diferentes reguladores de pH para cada serotipo. Para ser óptima, la prueba de inhibición de la hemaglutinación requiere sueros pareados obtenidos al momento de la hospitalización (agudo) y al ser dados de alta (convaleciente) o sueros pareados con un intervalo de más de siete días. La prueba no distingue entre infecciones causadas por flavivirus íntimamente relacionados (por ejemplo entre el virus del dengue y el virus de la encefalitis japonesa o el del Nilo Occidental), ni entre isotipos de inmunoglobulina. La respuesta a una infección primaria se caracteriza por el bajo nivel de anticuerpos en el suero de la fase aguda extraídos antes del quinto día y, de allí en adelante, una elevación lenta de los títulos de anticuerpos IH. Durante las infecciones secundarias por dengue, los títulos de anticuerpos IH se elevan rápidamente, excediendo generalmente de 1:1.280. Los valores inferiores, generalmente, se observan en el suero de pacientes convalecientes con respuestas primarias. 2, 14

Detección molecular La hibridación de ácidos nucleicos ha sido aplicada tanto en el diagnóstico como en los estudios epidemiológicos. Por ejemplo, se han realizado ensayos a partir del ARN extraído de células infectadas con el virus o de homogenizados de mosquitos Aedes albopictus infectados, utilizando para la hibridación sondas específicas biotiniladas o radioactivas. La detección utilizando sondas biotiniladas es menos sensible que la que utiliza sondas radioactivas y no es de gran utilidad en la identificación directa del virus en muestras clínicas, a menos que se haya realizado una amplificación previa del material genético.4,14

La PCR ha sido ampliamente difundida y utilizada en el diagnóstico del dengue debido a la rapidez con que se obtienen resultados, pudiéndose detectar el ácido nucleico genómico viral de forma directa en muestras de suero, células infectadas, sobrenadantes celulares y en larvas infectadas, así como en muestras de tejidos frescas o embebidas en parafina tomadas de fallecidos por dengue hemorrágico.4, 14

El ARN es lábil al calor2, 14

RT-PCR2 Desde la década de los 90, se han desarrollado varias pruebas de reacción en cadena de la transcriptasa-polimerasa inversa (Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction, RT-PCR). Estas ofrecen mayor sensibilidad en comparación con el aislamiento viral, en un tiempo mucho más rápido. La RT-PCR in situ ofrece la capacidad de detectar el ARN del dengue en tejidos embebidos en parafina. 2, 14

Todas las pruebas para la detección de ácido nucleico comprenden tres pasos básicos: extracción y purificación del ácido nucleico, amplificación del ácido nucleico, y detección y caracterización del producto amplificado.2 En comparación con el aislamiento del virus, la sensibilidad de los métodos RT-PCR varía de 80% a 100% y depende de la región del genoma seleccionado por los cebadores, el método usado para amplificar o detectar los productos PCR (por ejemplo RT-PCR de un paso comparado con RT-PCR de dos pasos) y el método empleado para los subtipos (por ejemplo, PCR anidado, hibridación de mancha con sondas de ADN específicas al sitio de restricción, análisis de secuencia, etc.). Para evitar resultados falsos positivos debido a una amplificación inespecífica, es importante identificar las regiones del genoma que son específicas para dengue y no las que se conservan en los flavivirus y otros virus relacionados. Los resultados falsos positivos también pueden ocurrir como consecuencia de la contaminación por amplicones de amplificaciones previas. Esto se puede evitar mediante la separación física de los diferentes pasos del procedimiento y el seguimiento de los estrictos protocolos para la descontaminación. 2, 14 RT-PCR en tiempo real La prueba de RT-PCR en tiempo real es un sistema de ensayo de un solo paso que se utiliza para cuantificar el ARN viral y que emplea pares de cebadores y sondas que son específicos para cada uno de los serotipos del dengue. El uso de una sonda fluorescente permite la detección de los productos de la reacción en tiempo real, en una máquina de PCR especializada, sin necesidad de electroforesis. Muchos ensayos RT-PCR en tiempo real se han desarrollado empleando tecnologías TaqMan o SYBR Green. La PCR en tiempo real de TaqMan es muy específica debido a la hibridación de secuencia específica de la sonda. 2 La RT-PCR en tiempo real de SYBR Green tiene la ventaja de la simplicidad en el diseño del cebador y utiliza protocolos RT-PCR universales, pero es teóricamente menos específica. 2 La RT-PCR en tiempo real puede ser “singleplex", es decir, solo detectan un serotipo a la vez, o “multiplex”, es decir, son capaces de identificar los cuatro serotipos en una sola muestra. Los ensayos multiplex tienen la ventaja de que una sola reacción puede determinar los cuatro serotipos sin la posibilidad de introducir contaminación durante la manipulación de la muestra. Sin embargo, aunque los ensayos multiplex de RT-PCR en tiempo real son más rápidos, actualmente son menos sensibles que los ensayos de RT-PCR anidado. Una ventaja de este método es la capacidad de determinar el título viral en una muestra clínica, la cual se puede usar para estudiar la patogenia de la enfermedad del dengue. 2

Métodos de amplificación isotérmica

La prueba de NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) (amplificación basada en la secuencia del ácido nucleico) es un ensayo de amplificación isotérmica específica del ARN que no requiere instrumentación de ciclos térmicos. 2 La detección del ARN amplificado se logra mediante electroquímioluminiscencia o, en tiempo real, con sondas moleculares fluorescentes. La NASBA se ha adaptado a la detección del virus del dengue con una sensibilidad cercana a la del aislamiento del virus en cultivos celulares y puede ser un método útil para estudiar las infecciones del dengue en estudios de campo. 2 También se han descrito métodos de amplificación mediados por asas, pero no se conoce su rendimiento en comparación con otros métodos de amplificación de ácido nucleico. 2

Detección antigénica

Un método alternativo para el diagnóstico rápido del dengue es la detección directa del antígeno viral en el suero del paciente o en muestras de tejidos de fallecidos, con la utilización de sistemas inmunoenzimáticos y técnicas inmunohistoquímicas. En general, los sistemas inmunoenzimáticos diseñados para detección de antígeno viral muestran baja sensibilidad, sobre todo cuando se estudian muestras procedentes de individuos que sufren una segunda infección por dengue. En este sentido, Young y colaboradores sugirieron que la detección de la proteína NS1 en suero de los pacientes pudiera servir como un marcador para medir la viremia.4

La detección de antígenos del dengue en el suero de la fase aguda era hasta hace poco inusual en casos de infecciones secundarias, debido a que dichos pacientes tenían complejos inmunitarios preexistentes de anticuerpos IgG del virus. Nuevos avances en ELISA y técnicas de hibridación en punto mancha dirigidos al antígeno de la envoltura y membrana y la proteína 1 no estructural (NS1), demostraron que se pueden detectar altas concentraciones de estos antígenos en forma de complejos inmunitarios tanto en casos de infección primaria como en secundaria, hasta nueve días después de la aparición de la enfermedad. 2

La glucoproteína NS1 es producida por todos los flavivirus y secretada por las células de mamíferos. La NS1 produce una respuesta humoral muy fuerte. Muchos estudios han estado dirigidos a detectar la NS1 para hacer un diagnóstico temprano de infección por el virus del dengue. Los kits comerciales para la detección del antígeno NS1 ya se encuentran disponibles, aunque no distinguen entre los serotipos del dengue. Su rendimiento y utilidad están siendo actualmente evaluados por diferentes laboratorios a escala mundial, incluyendo la red de laboratorios de WHO/TDR/PDVI. 2

Los ensayos de anticuerpos fluorescentes, inmounoperoxidasa y de la enzima avidina- biotina, permiten la detección del antígeno del virus del dengue en leucocitos fijados en acetona y en tejidos de autopsia sometidos a congelación rápida o fijados en formalina. 2

Sirichan Chunhakan, et al. Estudio en 445 muestras de sangre de 164 pacientes con dengue, fiebre hemorrágica del dengue y otras enfermedades febriles, las muestras se recogieron todos los días desde el día del ingreso hasta el alta y también en la fase de convalecencia. El Frotis de sangre estaba coloreada con isotiocianato de fluoresceína conjugado con antisuero polivalente del dengue y se examinó bajo un microscopio de fluorescencia. El dengue se confirmó por aislamiento del virus y/o IgM específica de dengue y de la enzima vinculada prueba IgG inmunoensayo. Encontrando que los antígenos virales del dengue se encontraron en la mayoría de las muestras de PBMC de los pacientes infectados por el dengue recogidos el día antes de desaparición de la fiebre y se prolongó hasta 2 a 3 días después. El número de dengue PBMCs antígeno viral positivo fue mayor en pacientes con síndrome de shock del dengue. La sensibilidad y especificidad de este método durante la fase febril fue del 93,8% (intervalo de confianza 95%: 88,8% - 98,9%) y 100%, respectivamente. Los valores predictivos positivo y negativo fueron del 100% y 69,0%, respectivamente. Concluyendo que la detección del antígeno del virus del dengue en el frotis de PBMC directa proporciona una técnica útil y rápida para el diagnóstico precoz de la infección por el virus del dengue.28 Fabiane Carvalho de Macedo, et al. Examinó los nueve casos fatales de dengue hemorrágico asociado a la hepatitis, y la correlación de los hallazgos histológicos con la detección viral y la respuesta de citoquinas. Los cambios histológicos eran inespecíficos y fueron: necrosis hepática masiva y una hepatitis aguda pauci-celular. Detección viral ADNc por la transcriptasa inversa de la reacción en cadena de polimerasa in situ demostraron que la hepatitis fatal se debió a una infección en el promedio de> 90% de los hepatocitos y las células de Kupffer muchos. Resultados similares fueron obtenidos mediante inmunohistoquímica para la proteína viral mediante un sistema automático de alta sensibilidad. El análisis inmunohistoquímico de factor de necrosis tumoral α y la interleucina-2, mostró raras células Kupffer positivo. En comparación, los casos fatales de hepatitis C insuficiencia hepática asociada demostrado mucho menos los hepatocitos infectados y una concomitante fuerte sobre regulación de muchas citoquinas, α el factor de necrosis tumoral y sobre todo de interleucina-2. Se concluye que la fiebre mortal dengue hemorrágico se asocia con daño agudo, grave del hígado, debido principalmente a una infección masiva directa de los hepatocitos y las células de Kupffer con la respuesta de citoquinas mínimo. La infección se puede detectar en pocas horas utilizando un sistema automatizado que tiene una sensibilidad equivalente a la transcriptasa inversa de la reacción en cadena de polimerasa in situ.30

Pruebas hematológicas El número de plaquetas y el hematocrito se miden frecuentemente durante las etapas agudas de la infección por dengue. Estas mediciones se deben realizar con precaución utilizando reactivos, equipo y protocolos estandarizados. 2 En la fiebre del dengue se puede observar una caída por debajo de 100 000 por µL en el conteo de plaquetas, pero esta es una característica constante en la fiebre por dengue hemorrágico. Generalmente, se observa trombocitopenia en el período entre el día 3 y el día 8 después de la aparición de la enfermedad. 2 La hemoconcentración, calculada por un aumento del 20% o más en el hematocrito en comparación con los valores de la fase de convalecencia, sugiere hipovolemia debido al aumento de la permeabilidad vascular y extravasación de plasma. 2

Luiz José de Souza, et al; Manifestó que un estudio de la velocidad de sedimentación globular en la primera hora (ESR) en los enfermos de dengue podría ayudar a determinar cómo este parámetro se ve afectado por esta enfermedad, así como si puede ser utilizado para el diagnóstico. 1398 casos de dengue atendidos en el Centro de Tratamiento de Dengue, Campos dos Goytacazes Río de Janeiro, Brasil, fueron incluidos. Los valores de ESR fueron clasificados como normales o elevadas, y en comparación por género y la forma clínica de la enfermedad. Entre los 1398 casos de ESR fue normal en el 81,25% (n = 1.136), mientras que en el 18,75% (n = 262) fue elevado. En 83,92% (n = 514) de los pacientes varones con dengue VSG fue normal, mientras que en el 16,08% (n = 98) fue elevado. Entre las pacientes con dengue, 79,17% (n = 622) había VSG normal, y en 20,83% (n = 164) fue elevada velocidad de sedimentación globular (p = 0,05). Entre los pacientes con dengue clásico, 77,28% (n = 961) había VSG normal, mientras que en un 22,72% (n = 282), fue elevado. También en el 85,81% (n = 133) de los pacientes con dengue hemorrágico, la VSG era normal, mientras que en 14,19% (n = 22) fue elevada velocidad de sedimentación globular (p = 0,026). Se concluyó que ESR fue dentro de la normalidad en la mayoría de los casos de dengue, independientemente del sexo o la presentación clínica. Dada la alta frecuencia de la normalidad y la facilidad de la determinación de este parámetro, los datos de ESR puede ayudar en el diagnóstico diferencial del dengue.40

7. Tratamiento Pasos para el tratamiento adecuado del dengue1

Paso I. Evaluación general

I.1 Historia clínica, que incluye síntomas y antecedentes familiares y personales I.2 Examen físico completo, que incluye examen neurológico I.3 Investigación, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y específicas para dengue

Paso Il. Diagnóstico, evaluación y clasificación de las fases de la enfermedad Paso IIl. Tratamiento

III.1 Notificación de la enfermedad IlI.2 Decisiones del tratamiento. Según las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, los pacientes pueden:

• recibir tratamiento ambulatorio (grupo A), • ser remitidos para tratamiento hospitalario (grupo B), o • necesitar tratamiento de emergencia y remisión urgente (grupo C).

Grupo A. Pacientes que pueden ser tratados en el hogar1, 2 Éstos son los pacientes que toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía oral y han orinado, por lo menos, una vez cada seis horas, no tienen signos de alarma y no están en el día en que baja la fiebre. No tienen ninguna condición clínica asociada ni riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma, al menos, cada 48 horas, para observar la progresión de la enfermedad hasta por 24 a 48 horas después del descenso de la fiebre. Cuando baje la fiebre, se deben buscar los signos clínicos de alarma.1, 2 Signos de alarma. 1, 2

Clínicos Dolor abdominal intenso y sostenido

Vómitos persistentes Acumulación de liquidas clínicamente detectables Sangrado de mucosas Letargia/irritabilidad Hepatomegalia mayor de 2 cm

De laboratorio

Aumento del hematocrito con rápida disminución de plaquetas

Debe aconsejarse a los pacientes o a los responsables de ellos que regresen urgentemente a un hospital si se presenta alguno de los signos de alarma. 1, 2

Medidas a tomar en el domicilio: 1, 2

1. Reposo en cama 2. Líquidos

• Adultos: líquidos abundantes por vía oral (por lo menos, cinco vasos o más al día, para un adulto promedio)

• Niños: líquidos abundantes por vía oral (leche, jugos de frutas naturales, con precaución en diabéticos), suero oral (sales de rehidratación oral) o agua de cebada, de arroz o agua de coco. Hay que tener precaución con el uso de agua sola, ya que puede causar desequilibrio hidroelectrolítico.

• Escribir la cantidad prescrita: en vasos (250 ml), onzas o en litros 3. Paracetamol:

• Adultos: 500 a 1.000 mg por vía oral cada cuatro a seis horas, dosis máxima diaria de 4 gramos.

• Niños: dosis de 10 a 15 mg/kg cada seis horas, escribir la cantidad en cucharaditas de 5 mI o el número de tabletas

• Baños con esponja mojada en agua tibia. • Recomendaciones: buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la

casa y sus alrededores. Uso de mosquiteros (pabellones, toldos) en pacientes enfermos. Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados de dengue.

Evitar: 1, 2

• Los medicamentos para evitar el dolor y la inflamación, por ejemplo, AINE (ácido acetilsalicílico, dipirona, diclofenaco, naproxeno, etc.) o esteroides y antibióticos. Si usted está tomando estos medicamentos, consulte a su médico sobre la conveniencia de continuar con el tratamiento. Está contraindicada la administración de medicamentos por vía intramuscular.

Si aparece alguno de los siguientes síntomas o signos, consulte de inmediato: 1, 2

• Sangrados: petequias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, metrorragia o polimenorrea

• Vómitos • Dolor abdominal espontáneo o a la palpación • Somnolencia, confusión mental, desmayos, convulsiones • Manos o pies pálidos, fríos o húmedos • Dificultad para respirar

Grupo B. Pacientes con signos de alarma o condiciones asociadas1, 2 El objetivo es prevenir el choque. 1, 2 En este grupo se incluyen los pacientes que cumplan con uno o más de los siguientes puntos: 1, 2

• Signos de alarma. • Presencia de enfermedades y condiciones concomitantes, que hagan

que el dengue o su manejo pueda complicarse, por ejemplo, embarazo, niño menor de dos años, adultos mayores de 60 años,

obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolíticas, etc.

• Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atención médica, falta de transporte, pobreza extrema.

Plan de acción: 1, 2 Dengue con signos de alarma:

• Obtenga un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. El no disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.

• Administre inmediatamente soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora; puede ser solución salina normal (SSN) al 0,9% o lactato de Ringer.

• Vigilancia estricta de los signos vitales, particularmente, la presión arterial.

• Evalúe nuevamente al paciente cada hora si no existe mejoría clínica y la diuresis es menor de 1 ml/kg en una hora, y repita la carga una o dos veces más.

• Evalúe nuevamente al paciente si hay mejoría clínica y la diuresis es de 1 ml/kg O mayor por hora. � Reduzca el goteo a 5-7 ml/kg en una hora, en las siguientes dos a

cuatro horas, y continúe reduciéndolo progresivamente. • Evalúe nuevamente el estado clínico del paciente y repita el

hematocrito. � Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del

hematocrito después de tres cargas, maneje el caso como si fuera un choque.

Mejoría del cuadro: 1, 2

- Diuresis adecuada; - Disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un

paciente estable; - La vía oral se mantiene según la tolerancia del paciente, aun en

presencia de signos de alarma. Seguimiento o control por el personal de salud (enfermeras/médicos): 1, 2 Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (hasta 48 horas después de que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de líquidos y electrolitos. 1, 2 Evaluar: 1, 2 • Signos vitales y de perfusión periférica cada hora, hasta que el paciente

esté fuera de la fase crítica (durante las primeras cuatro horas si la evolución es satisfactoria y luego cada cuatro horas)

• Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas) • Hematocrito (antes del reemplazo de líquidos y después de él, luego cada

12 a 24 horas) • Glucosa (antes del reemplazo de líquidos y repetir según necesidad, cada

12 a 24 horas)

• Otros estudios: según el órgano afectado y enfermedad asociada Dengue sin signos de alarma1, 2 Se debe estimular la ingestión de líquidos por vía oral. Si el paciente no bebe o bebe poco, o está deshidratado, se debe comenzar la terapia con líquidos intravenosos (según la fórmula de Holliday y Seagar), con solución salina normal al 0,9% o lactato de Ringer con dextrosa al 2% o sin ella, en la fase de mantenimiento; se debe reiniciar la vía oral tan pronto sea posible. Evaluar: 1, 2 • Control clínico y de laboratorio, según el tipo de condición asociada. • Curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre) • Volumen de líquido ingerido o infundido y las pérdidas • Diuresis: volumen y frecuencia • Signos de alarma • Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos

Grupo C1, 2 Tratamiento del choque1, 2 • Inicie la rehidratación intravenosa con cristaloides a razón de 20 ml/kg en

15 a 30 minutos. Observe la evolución del paciente; si desaparecen los signos de choque, disminuya el volumen de líquidos a 10 ml/kg en una hora, por una a dos horas, y repita el hematocrito.

• Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuya el volumen de hidratación a razón de 5 a 7 ml/kg por hora durante seis horas; en adelante, mantenga la hidratación de acuerdo con el estado del paciente.

• Si, por el contrario, después del primer bolo de hidratación, el paciente continúa con signos de choque, repita la dosis de volumen de cristaloides a razón de 20 ml/kg por hora y tome una nueva muestra para hematocrito. Si con este volumen de líquidos el paciente mejora, desaparece el choque y disminuye el hematocrito, continúe con el aporte de líquidos tal como se refiere anteriormente para el paciente con evolución favorable.

• Si luego de haber administrado dos bolos de hidratación intravenosa, el paciente continúa inestable y el hematocrito continúa alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo el paciente muestra mejoría clínica, disminuya progresivamente los volúmenes de hidratación intravenosa, tal como se ha referido anteriormente. - Si el paciente no mejora, evalúe nuevamente su condición

hemodinámica (signos vitales) - Valore la función de bomba (miocardiopatía, miocarditis) y defina el

uso de aminas. - Valore las condiciones médicas concomitantes (cardiopatías,

neumopatías, vasculopatías, nefropatías, diabetes, obesidad, embarazo). Logre, en lo posible, la estabilización de la condición de base.

- Valore la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta), y trátelas.

- Si el paciente continúa con signos vitales inestables (choque persistente) o el hematocrito persiste elevado comparado con el de base, a pesar del tratamiento vigoroso con cristaloides, es el momento de valorar la administración excepcional de solución coloide a razón de 10 a 20 ml/kg por hora, en 30 minutos .

- Evalúe al paciente nuevamente luego de esta dosis. Si hay mejoría clínica y el hematocrito disminuye, cambie a solución cristaloide a razón de 10 ml/kg por hora durante una a dos horas y continúe la disminución progresiva de acuerdo con la evolución del paciente.

- Si no mejora, continúe con coloides hasta una segunda dosis, 10 - 20 ml/kg en una hora, y evalúelo nuevamente.

- Pueden necesitarse otros bolos de solución hidratante durante las próximas 24 horas. La velocidad y el volumen de cada bolo debe valorarse según la respuesta clínica. Los pacientes con dengue grave deben ser ingresados, preferentemente, en áreas de cuidados intensivos.

Elección de líquidos intravenosos para la reanimación1, 2 No hay ventaja clara del uso de los coloides en relación con los cristaloides en lo que se refiere al resultado final. Por lo tanto, las soluciones cristaloides (solución salina al 0,9% o lactato de Ringer) son de elección para la reanimación de un enfermo con dengue. 1, 2 Sin embargo, los coloides pueden ser la opción preferida si la tensión arterial tiene que ser restaurada urgentemente, es decir, cuando la presión del pulso es menor de 10 mm Hg. Se ha demostrado que los coloides son superiores para recuperar el índice cardiaco y reducir el hematocrito más rápidamente que los cristaloides, en los pacientes con choque intratable. 1, 2 Un líquido fisiológico ideal es uno que se parezca a los líquidos de los compartimientos intracelular y extracelular. 1, 2 Sin embargo, los líquidos disponibles tienen sus propias limitaciones cuando se usan en grandes volúmenes. Por consiguiente, es necesario conocer las limitaciones de estas soluciones para evitar sus respectivas complicaciones.1, 2 Soluciones cristaloides1, 2 Solución salina al 0.9% La solución salina al 0,9% (solución salina "normal") tiene una osmolaridad de 308 mOsm/L y contiene un elevado nivel de sodio y cloro (154 mmol/L, cada uno). El cloro del plasma normal va de 95 a 105 mmol/L. La solución salina al 0,9% es una opción conveniente para el inicio de la reanimación, pero, cuando se utilizan grandes volúmenes, puede llevar a la acidosis hiperclorémica. La acidosis hiperclorémica puede agravar o puede confundirse con la acidosis láctica del choque prolongado. El control de los niveles de cloro y lactato ayuda a dilucidar el problema. Cuando el nivel de cloruro del suero excede el rango normal, es aconsejable cambiar a otras alternativas, como el lactato de Ringer. 1, 2

Lactato de Ringer El lactato de Ringer tiene menos sodio (131 mmol/L) y cloruro (115 mmol/L) y una osmolaridad de 273 mOsm/L, por lo que no es conveniente para la reanimación de pacientes con hiponatremia grave. Sin embargo, es la solución conveniente para completar el tratamiento después de que se ha administrado la solución salina al 0,9 y el nivel de cloruro del suero ha excedido el rango normal. Muchos expertos recomiendan la solución de lactado de Ringer para el tratamiento del choque hipovolémico. 1, 2 Soluciones coloides1, 2 Los coloides son soluciones basadas en gelatina, dextrán o almidones. La razón para no utilizar coloides o utilizarlos excepcionalmente en pacientes con dengue, es que cualquiera que sea la solución coloide, ésta va a filtrarse al espacio extravascular y aumentar la presión oncótica en dicho espacio, lo cual puede perpetuar el choque y hacerlo irreversible. 1, 2 Otra de las preocupaciones más grandes con respecto a su uso, es la alteración que producen en la coagulación. Los dextranos poseen una actividad antitrombótica por su acción sobre la hemostasia primaria (disminuyen la agregación plaquetaria) y sobre los factores de la coagulación (facilitan la lisis del trombo). Estos efectos aparecen cuatro a seis horas después de su administración y perduran por unas 24 horas. De todos los coloides, la gelatina tiene el menor efecto en la coagulación pero el riesgo más alto de reacciones alérgicas. Las reacciones alérgicas, como fiebre y escalofríos, también se han observado con el dextrán 70. El dextrán 40 puede causar una lesión renal osmótica en los pacientes con hipovolemia1, 2 El cálculo de los líquidos para mantenimiento en pacientes con peso normal es como sigue: 1, 2 El volumen normal de líquidos de mantenimiento por hora se puede calcular con base en la fórmula siguiente * (equivalente a la fórmula de Halliday y Segar): 1, 2 4 ml/kg por hora para los primeros 10 kg de peso

+ 2 ml/kg por hora para los siguientes 10 kg de peso + 1 ml/kg por hora por cada kilogramo de peso subsecuente

* Para los pacientes con sobrepeso u obesos, calcule el mantenimiento normal de líquidos de acuerdo con el peso corporal ideal (Adaptado de OMS, 1997).

El peso ideal para los adultos con sobrepeso u obesos se puede estimar con base en la fórmula siguiente: 1, 2 Mujer: 45,5 kg + 0,91 (altura -152,4 cm) Hombre: 50,0 kg + 0,91 (altura - 152,4 cm) (D. N. Gilbert et al., 2007)

El cálculo de los líquidos para mantenimiento en pacientes obesos con sobrepeso, es el siguiente:

Esquema de mantenimiento de líquido s por hora para pacientes obesos o con sobrepeso. 1, 2

Peso corporal ideal estimado (kg)

Liquido normal de mantenimiento (ml por hora) basado en la formula de Holliday - Segar

Esquema de liquido basado en 2 – 3 ml / kg por hora (ml por hora)

Esquema de líquidos basado en 1.5 – 2 ml/kg por hora (ml por hora)

5 10 10 – 15 10 20 20 – 30 15 30 30 – 45 20 60 40 – 60 15 65 50 – 75 30 70 60 – 90 35 75 70 – 105 40 80 80 – 120 50 90 100 – 150 60 100 90 – 120 70 110 105 – 140 80 120 120 – 150

Notas: Para los adultos con peso corporal ideal mayor de 50 kg se puede usar 1,5-2 ml/kg para hacer cálculos rápidos del mantenimiento del esquema de líquidos por hora. Para los adultos con peso corporal ideal menor o igual a 50 kg se puede usar 2-3 ml/kg para hacer cálculos rápidos del mantenimiento del régimen de líquidos por hora.

Peso corporal ideal estimado para pacientes obesos o con sobrepeso. 1, 2

Altura (cm) Peso corporal ideal (kg) estimado para hombres adultos

Peso corporal ideal (kg) estimado para mujeres adultas

150 50 45.5 160 57 52 170 66 61.5 180 75 70

En el momento en que se produzca una disminución súbita del hematocrito, que no esté acompañada de mejoría del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y se debe considerar la necesidad de practicar una prueba cruzada y transfundir glóbulos rojos empaquetados (5 a 10 ml/kg), cuyos volúmenes pueden repetirse según la evolución del paciente.1, 2 Es necesario evaluar la función de la coagulación del paciente (tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y fibrinógeno). Si el fibrinógeno es menor de 100 mg/dI, se debe priorizar la transfusión de crioprecipitados (1 u/10 kg). Si el fibrinógeno es mayor de 100 mg y la TP, TPTa es mayor de 1,5 veces el valor normal del control, se debe considerar la transfusión de plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 minutos. 1, 2

La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por lo cual no está indicado el uso profiláctico de plaquetas. 1, 2 Se debe considerar la transfusión de plaquetas: 1, 2 • En caso de sangrado persistente no controlado, después del estado de

choque con factores de coagulación corregidas, o • En caso de operación cesárea de urgencia con riesgo de sangrado. Actúe

según el protocolo hemoterapéutico.

Ngo Thi Nhan, et al. Manifestó que la reposición de líquidos es fundamental, pero hasta ahora no ha habido grandes ensayos para determinar el régimen óptimo de líquido. Se realizó una comparación aleatoria ciega de cuatro fluidos (dextrano, la gelatina, lactato de Ringer y solución salina "normal") para la resucitación inicial de 230 niños vietnamitas con el DSS. Se realizó una comparación aleatoria ciega de cuatro fluidos (dextrano, la gelatina, lactato de Ringer y solución salina "normal") para la resucitación inicial de 230 niños vietnamitas con el DSS. Todos los niños sobrevivieron, y no había una clara ventaja a la utilización de cualquiera de los cuatro fluidos, pero los tiempos más largos de la recuperación se produjeron en el grupo de Ringer lactato. El factor más importante para determinar la respuesta clínica fue la presión de pulso en la presentación.37

Nguyen Thanh Hung, et al. Estudió el reemplazo del volumen de forma prospectiva en 208 niños con dengue hemorrágico / síndrome de shock por dengue (DH / SCD). El volumen medio de líquido por vía intravenosa utilizada fue 110,4 ml / kg administrada durante un periodo promedio de 25,8 horas. Los volúmenes promedio de reposición de líquidos por vía intravenosa en niños con DSS fue significativamente mayor que en los de dengue hemorrágico (129,8 ml / kg, frente a 102,1 ml / kg, p = 0,001). Los pacientes con DSS fueron significativamente más altos los requisitos proporcionales de dextrano y transfusiones de sangre que en los niños que no hicieron shock. El Choque recurrente, shock prolongado, y la insuficiencia respiratoria aguda se registraron en 8, 6, y 13 pacientes, respectivamente. Cuatro pacientes con DSS murieron de complicaciones graves. La reposición de líquidos por vía intravenosa con especial cuidado se da para evitar la sobrecarga de líquidos, esto requiere una cuidadosa atención a las indicaciones establecidas para el uso de soluciones coloidales y las transfusiones de sangre.55

Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas1, 2 La hemorragia de mucosas puede presentarse en cualquier caso de dengue, pero si el paciente permanece estable con la reanimación con líquidos, debe considerarse como un sangrado de bajo riesgo. Por lo general, el sangrado mejora rápidamente durante la fase de recuperación. En los casos de trombocitopenia profunda, se debe ordenar reposo estricto en cama y medidas de protección contra traumatismos, para reducir el riesgo de sangrado. No se deben aplicar inyecciones intramusculares, para evitar hematomas. 1, 2 Cuando se presenta un sangrado importante, generalmente, es de origen digestivo o, en mujeres adultas, vaginal. El sangrado interno puede no ser aparente durante muchas horas hasta que ocurra la primera evacuación con melenas. 1, 2 Los pacientes con riesgo de hemorragias graves son aquéllos con: 1, 2 • Choque prolongado o resistente al tratamiento; • Choque, hipotensión e insuficiencia renal o hepática, y acidosis

metabólica grave y persistente; • Uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos; • Enfermedad ulcerosa péptica preexistente; • Tratamiento anticoagulante;

• Alguna forma de trauma, incluyendo la inyección intramuscular. Cuando existen alteraciones hemolíticas, se corre el riesgo de hemólisis aguda con hemoglobinuria y se puede requerir transfusión de sangre. 1, 2 Las hemorragias graves pueden manifestarse por: 1, 2 • Hemorragias graves y persistentes, en presencia de inestabilidad

hemodinámica, independientemente del nivel de hematocrito; • Descenso del hematocrito después de la reanimación con líquidos, junto

con inestabilidad hemodinámica; • Choque persistente que no responde al tratamiento con líquidos

consecutivos de 40 a 60 ml/kg; • Choque con disminución del hematocrito basal, antes de la reanimación

con líquidos. La transfusión de sangre salva vidas y debe indicarse tan pronto como se sospeche o se compruebe una hemorragia grave. Sin embargo, la transfusión de sangre debe hacerse con cuidado porque existe el riesgo de sobrecarga de líquidos. No espere a que el hematocrito caiga a niveles peligrosos antes de decidir sobre las transfusiones de sangre. Tenga en cuenta que la recomendación de las Guías de campaña para la supervivencia a la sepsis, de considerar un hematocrito menor de 30% como indicación inmediata de transfusión sanguínea, no es aplicable en los casos graves de dengue. La razón de esto es que, en el dengue, generalmente, la hemorragia se presenta después de un período de choque prolongado, precedida por una extravasación de plasma. Durante esta última, los valores del hematocrito se incrementan antes de la aparición de la hemorragia grave. Cuando se produce una hemorragia, el hematocrito cae. Como resultado, sus niveles pueden no ser tan bajos como en ausencia de extravasación del plasma. 1, 2 Debe tenerse mucho cuidado al introducir una sonda nasogástrica, pues puede causar hemorragias graves y bloquear las vías respiratorias. Una sonda orogástrica lubricada puede minimizar el trauma durante su introducción. La inserción de catéteres venosos centrales la debe hacer una persona con mucha experiencia, con guía ecográfica o sin ella. 1, 2 Tratamiento de la sobrecarga de volumen1, 2 La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis, es una causa común de insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave. Otras causas incluyen el edema pulmonar agudo, la acidosis metabólica importante por choque grave y el síndrome de dificultad respiratoria aguda. 1, 2 Las causas de sobrecarga de volumen son: 1, 2 - La administración rápida o excesiva de líquidos intravenosos; - El uso incorrecto de soluciones cristaloides hipotónicas en lugar de

isotónicas; - El uso inapropiado de grandes volúmenes de líquido intravenoso en

pacientes con sangrado grave no detectado; - La transfusión inapropiada de plasma fresco y coloides; - La continuación de los líquidos intravenosos después de resuelta la

extravasación de plasma (24 a 48 horas de la disminución de la fiebre);

- La presencia de enfermedades concomitantes; - Algunos pacientes presentan alteración renal por el dengue, que se

manifiesta por dificultad en la reabsorción de líquidos en el túbulo distal, afectación glomerular o ambas; y

- La aplicación de métodos no invasivos, tales como la espectrometría bioeléctrica de impedancia, en el estudio de enfermos con dengue ha demostrado: (i) que a las 48 horas de la disminución de la fiebre, se produce un aumento de la relación agua extracelular agua intracelular, que es mayor cuanto más grave es el cuadro clínico de dengue, y ii) que la expansión del espacio extracelular en el dengue grave parece deberse principalmente a la disminución de la depuración renal.

Las características clínicas tempranas de la sobrecarga de volumen son: 1, 2 - Dificultad respiratoria, - Taquipnea, - Tiraje intercostal, - Estertores crepitante s y sibilancias, - Grandes derrames pleurales, - Ascitis a tensión e - Ingurgitación yugular

Características clínicas tardías: 1, 2 - Edema pulmonar agudo - Choque irreversible (falla cardiaca, a veces en combinación con

hipovolemia) Estudios adicionales: 1, 2 - Radiografía de tórax - Electrocardiograma - Gases arteriales - Ecocardiograma - Enzimas cardiacas

Plan de acción para el tratamiento de la sobrecarga de volumen: 1, 2

• La terapia con oxígeno debe administrarse de inmediato. • Se debe detener la terapia hídrica intravenosa durante la fase de

recuperación, lo que permite que el líquido en las cavidades pleural y peritoneal regrese al compartimiento intravascular. Esto conduce al inicio de la diuresis y la resolución del derrame pleural y la ascitis. El reconocimiento de cuándo suspender la administración de líquidos intravenosos es la clave para prevenir la sobrecarga de volumen. Cuando los siguientes signos se presenten, los líquidos intravenosos deben descontinuarse o reducirse a la velocidad mínima necesaria: - Ausencia de extravasación de plasma, - Presión sanguínea, pulso y perfusión periférica normales, - Disminución del hematocrito en presencia de presión arterial media y

presión de pulso normales, - Ausencia de fiebre por más de 24 a 48 horas (sin el uso de

antipiréticos), - Resolución de los síntomas abdominales y

- Diuresis adecuada. • El manejo de la sobrecarga de volumen varía de acuerdo con la fase de la

enfermedad y el estado hemodinámico del paciente. Si el estado hemodinámico es normal y ha pasado la fase crítica (después de 24 o 48 horas del descenso de la fiebre), se deben suspender los líquidos intravenosos y continuar con la vigilancia estricta. Si es necesario, se debe administrar furosemida según la condición del paciente. Es necesario controlar el potasio sérico y corregirlo si aparece hipocaliemia.

• Si el paciente tiene un estado hemodinámico estable pero aún se encuentra en la fase crítica, se deben reducir los líquidos intravenosos de acuerdo con ello. Se deben evitar los diuréticos durante la fase de extravasación de plasma, pues pueden contribuir a la disminución del volumen intravascular.

• Los pacientes que permanecen en choque con valores de hematocrito normales o bajos, pero que muestran signos de sobrecarga de volumen, pueden tener una hemorragia oculta; si se continúa con infusiones de grandes volúmenes de líquidos intravenosos, solamente se obtendrán resultados adversos.

Otras complicaciones del dengue1, 2 Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia pueden presentarse, incluso en ausencia de diabetes mellitus, uso de agentes antidiabéticos o ambos. En casos graves de dengue, también se observan con frecuencia alteraciones de los electrolitos y desequilibrios ácido-básicos, probablemente relacionados con las pérdidas gastrointestinales por vómito o diarrea, o producidos por el uso de soluciones hipotónicas para la reanimación y la corrección de la deshidratación. 1, 2 Puede presentarse: hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia, desequilibrios del calcio sérico y acidosis metabólica. También, hay que estar alerta para identificar las infecciones concomitantes y las infecciones hospitalarias. 1, 2 Atención de apoyo y terapia adyuvante La atención de apoyo y la terapia adyuvante pueden ser necesarias en casos graves de dengue. 1, 2 Esto puede incluir: 1, 2 - Diálisis, de preferencia la hemodiálisis, ya que la diálisis peritoneal implica

riesgo de hemorragia; - Terapia con fármacos vasopresores inotrópicos como medida temporal

para prevenir la hipotensión, potencialmente mortal, en el choque por dengue y durante la inducción para la intubación, mientras que se lleva a cabo la corrección del volumen intravascular;

- Tratamiento de la insuficiencia de órganos, tales como la insuficiencia hepática grave con encefalopatía o encefalitis; tratamiento de las alteraciones cardiacas, como trastornos de la conducción (por lo general, no requiere intervención).

- Existe poca o ninguna información a favor del uso de esteroides e inmunoglobulinas intravenosas, o del factor VII recombinante activado.

L. Valerio, et al. Encontró que la paciente al inicio del cuadro presentara criterios de dengue clásico hasta el autotratamiento con AAS, momento en que se inició la epistaxis espontánea y la extravasación sanguínea en zonas declives, sobre zonas de exantema clásico. Aunque existe escasísima literatura acerca de la inducción de manifestaciones hemorrágicas debidas al AAS durante el dengue, dicho efecto sería fácilmente reconocido como típico por cualquier médico de América del Sur septentrional (donde se desaconseja sistemáticamente el tratamiento de síntomas pseudogripales con AAS).7

Pornthep Chanthavanich, et al. Encontró que de 1992 a 1997, 140 niños tailandeses entre 4 - 15 años de edad recibieron una vacuna de virus vivo atenuado de investigación tetravalente contra el dengue (LATDV). Estos niños fueron contactados 3 - 8 años más tarde en 2001 para evaluar la inmunidad humoral e investigar si fueron, posteriormente, a un mayor riesgo de desarrollar dengue grave. 113 niños se contactaron con éxito y ha participado en este estudio de cohorte retrospectivo, de dos años de duración y la dirección de los controles pareados por persona vacunada. El número de personas vacunadas con anticuerpos neutralizantes aumentó en comparación con 3.8 años antes, que era probablemente debido a posteriores infecciones por dengue de tipo salvaje. No hubo exceso de hospitalización por dengue sospecha clínica (DF) o fiebre hemorrágica del dengue (FHD) en los vacunados (uno con DF y tres con dengue hemorrágico) en comparación con los controles (14 con dengue hemorrágico). Los resultados sugieren que los anticuerpos preexistentes dengue inducido por LATDV no mejorar la enfermedad del dengue, y el uso de la vacuna en un área endémica de dengue es seguro.72

8. Diagnostico diferencial

La fiebre del dengue puede confundirse fácilmente con enfermedades no relacionadas con el dengue, especialmente en situaciones no epidémicas. Según el origen geográfico del paciente, se deben descartar otras causas, incluyendo infecciones por flavivirus no relacionadas con el dengue. Éstas incluyen fiebre amarilla, encefalitis japonesa, encefalitis de Saint Louis, Zika y Nilo Occidental, alfavirus (tales como Sinbis y Chikungunya), y otras causas de fiebre tales como malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, enfermedades por rickettsias (Rickettsia prowazeki, R. mooseri, R. conori, R. rickettsi, Orientia tsutsugamushi, Coxiella burneti, etc.), sarampión, enterovirus, influenza y enfermedades con síntomas similares a la influenza y fiebres hemorrágicas (Arenaviridae: Junin, etc.; Filoviridae: Marburg, Ebola; Bunyaviridae: hantavirus, fiebre hemorrágica de Crimea-Congo, etc.).1, 2, 3

Diagnóstico diferencial del dengue1, 2

Condiciones que se parecen a la fase febril del dengue Enfermedad tipo influenza Influenza, sarampión, fiebre crukungunya, mononucleosis

infecciosa, seroconversión por VIH Enfermedades con erupción cutánea Rubéola, sarampión, fiebre escarlatina, infección

meningocócica, fiebre crukungunya, toxicodermia, ricketsiosis, erlicruosis

Enfermedades diarreicas Rotavirus, otras infecciones entéricas Enfermedades con manifestaciones neurológicas

Meningoencefalitis, convulsiones febriles

Condiciones que se parecen a la fase crítica del dengue Infecciones Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea,

tifus, hepatitis viral, seroconversión aguda por VIH, sepsis grave, choque séptico, hantavirus, leishmaniasis visceral, fiebre amarilla

Neoplasias malignas Leucemias, linfomas y otras neoplasias Otros cuadros clínicos Abdomen agudo (apendicitis, colecistitis)

Cetoacidosis diabética Acidosis láctica Leucopenia y trombocitopenia con sangrado y sin él Alteraciones de plaquetas (púrpura) Fallo renal Dificultad respiratoria (respiración de Kussmaul) Lupus eritematoso sistémico Anemias hemolíticas

Libraty DH, et al. Realizó un estudio prospectivo, de base hospitalaria. Dos de las causas más comunes de enfermedades febriles agudas entre los niños en los trópicos son la leptospirosis y el dengue. A principios de la enfermedad, estas dos condiciones son a menudo indistinguibles y la confirmación de laboratorio rápida del patógeno infecta generalmente no está disponible. Entre los niños sin dengue, se identificaron aquellos con leptospirosis utilizando anti leptospira IgM y los títulos de aglutinación microscópica en pares de muestras de sangre aguda y de convalecencia. A continuación realizó una comparación de casos y control de los síntomas, signos y valores de laboratorio clínico entre los niños con la leptospirosis y el dengue. Ninguno de los niños con leptospirosis fueron correctamente diagnosticados en el momento del alta hospitalaria, y un tercio (33%) fueron diagnosticados erróneamente como el dengue o el tifus de los matorrales. Un modelo predictivo para diferenciar leptospirosis pediátrica de dengue se ha generado utilizando tres variables: el recuento absoluto de neutrófilos, la albúmina plasmática y los niveles de aspartato aminotransferasa en las primeras 72 horas de la enfermedad. La leptospirosis no reconocido puede ser una causa importante de “dengue - like” en los niños. Una mayor conciencia de la leptospirosis pediátrica, y una mayor capacidad para discriminar entre la leptospirosis y el dengue a principios de la enfermedad, ayudará a guiar el uso adecuado de los recursos sanitarios en entornos con recursos limitados a menudo. 36

III. Resultados Se estudiaron un total de 250 pacientes con diagnostico confirmatorio de dengue de los cuales el 169 pacientes eran mayores de 14 años (67.6%) y 81 pacientes menores de 14 años (32.4%), 56.4% sexo femenino (141) y 43.6% de sexo masculino (109). Grafico 1: Grafico distribución de los pacientes con diagnostico de dengue por sexo

44% de los pacientes son de sexo masculino y 56% de sexo femenino

56%

44%

Mujer Hombre

Grafico 2: Clasificación de los pacientes con diagnostico de dengue por edad

Los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma 61.7% de los pacientes son menores de 14 años y 83.4% de los pacientes son mayores de 14 años. Los pacientes con diagnostico de dengue severo 38.3% son menores de 14 años y 16.6% son mayores de 14 años

61.7

38.3

83.4

16.6

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

signos alarma severo

≤ 14 años >14 años

Grafico 3: clasificación de los pacientes con dengue por edad

Los pacientes con diagnostico de dengue 32% son menores de 14 años y 68% son mayores de 14 años

32%

68%

≤ 14 años >14 años

Grafico 4: distribución de grado de instrucción de los pacientes con diagnostico de dengue

De los pacientes con dengue: 3% de los pacientes eran analfabetos, 6% tenían educación inicial, 32% educación primaria, 43% educación secundaria, 10% educación superior

Ninguno

3%

Inicial

6%

Primaria

32%

Secundaria

43%

Superior

10%

Sin dato

6%

Tabla 1: Datos Socio demográficos de los pacientes con diagnostico confirmado de dengue atendidos en el Hospital Regional de Loreto de Diciembre del 2010 a Marzo del 2011.

Nuestros pacientes en cuanto a la edad tuvieron una media de 23 años y una mediana de 19 años, el sexo predominante fue el Femenino con 56.4%, el grado de instrucción predominante de nuestros pacientes fue el nivel secundario con el 43.2% y primario con el 32%. La mayoría de nuestros pacientes fueron estudiantes con un 42% y amas de casa con un 20%. Residían, en su mayoría, en el distrito de Iquitos con un 40.4%, siendo la raza predominante la mestiza con un 99.6% (el único paciente que tuvimos con otro tipo de raza fue una paciente asiática 0.4%)

n %

Edad (años)

media 23.3

Estand Desv 16.1

Mediana 19

Q1 - Q3 12 - 30

Sexo

Mujer 141 56.4

Hombre 109 43.6

Nivel de educación

Ninguno 7 2.8

Inicial 15 6.0

Primaria 80 32.0

Secundaria 108 43.2

Superior 26 10.4

Sin dato 14 5.6

Ocupación

ama de casa 50 20

estudiante 105 42

administrador/empresario 1 0.4

comerciante/vendedor 8 3.2

chofer 5 2

profesional de salud o educación 4 1.6

agricultura, ganadería, pesca, maderero 11 4.4

obrero u operarios 7 2.8

fuerzas armadas/policía 8 3.2

trabajador no calificado 14 5.6

desempleado 26 10.4

otro 6 2.4

Sin dato 5 2

Procedencia

Iquitos 101 40.4

Punchana 91 36.4

Otro 28 11.2

Sin dato 16 6.4

San Juan 9 3.6

Belen 5 2

Raza

Mestiza 249 99.6

Otra 1 0.4

Tabla 2: tabla de clasificación de casos de acuerdo a diagnóstico: dengue con signos de alarma y dengue severo por grupo etáreo, por sexo y por raza

Los pacientes menores de 14 años presentaron como diagnostico predominante dengue con signo de alarma (61.7%), al igual que los mayores de 14 años presentaron en su mayoría diagnostico de dengue con signos de alarma (83.4%), de igual manera los pacientes de sexo femenino desarrollaron dengue con signo de alarma (75.2%) en su mayoría, al igual con los varones (78%), la mayoría de los pacientes con signos de alarma estudiaron hasta el nivel secundario (84.3%), y los pacientes con dengue severo en su mayoría tenían educación primaria (28.8%), la mayoría de los pacientes con signos de alarma procedían del distritos de punchana, y los pacientes con diagnostico de dengue severo provenían del distrito de Iquitos. Tanto los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma así como dengue severo en su mayoría eran de raza mestiza.

n % n %

Edad (años)

≤ 14 años 50 61.7 31 38.3 81

>14 años 141 83.4 28 16.6 169

Sexo

Mujer 106 75.2 35 24.8 141

Hombre 85 78.0 24 22.0 109

Nivel de educación

Ninguno 4.0 57.1 3 42.9 7

Inicial 8.0 53.3 7 46.7 15

Primaria 57.0 71.3 23 28.8 80

Secundaria 91.0 84.3 17 15.7 108

Superior 21.0 80.8 5 19.2 26

Procedencia

Iquitos 65 71.4 26 28.6 91

Punchana 81 80.2 20 19.8 101

San Juan 8 88.9 1 11.1 9

Belen 4 80.0 1 20.0 5

23 82.1 5 17.9 28

Raza

Mestiza 190 76.3 59 23.7 249

Otra 1 100.0 0 0.0 10.578

<0,001

0.605

signos alarma severoTotal pvalor

0.025

0.499

Grafica 5: Pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma y dengue severo según edad

De los pacientes con diagnostico de dengue 61.7% de los pacientes menores de 14 años y 83.4% de los pacientes mayores de 14 años presentaron dengue con signo de alarma, y 38.3% de pacientes menores de 14 años y 16.6% de pacientes mayores de 14 años presentaron dengue severo.

Tabla 3: tabla de clasificación de casos de acuerdo a diagnóstico: dengue con signos de alarma y dengue severo por grupo etáreo y por sexo

Diagnostico Dengue con signos de alarma Dengue severo

TOTAL ≤ 14 años > 14 años No presento

Total ≤ 14 años > 14 años

n % n % n % N %

Masculino 23 9.2 62 24.8 85

(34%)

13 5.2 11 4.4 24

(9.6%)

109 (43.6%)

Femenino 27 10.8 79 31.6 106

(42.4%)

18 7.2 17 6.8 35

(14%)

141 (56.4%)

Total 50 20 141 56.4 191 (76.4%)

31 12.4 28 11.2 59 (23.6)

250 (100%)

Los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma en su mayoría fueron mayores de 14 años (56.4%) Los pacientes con diagnostico de dengue severo en su mayoría fueron menores de 14 años (12.4%)

Grafico 6: Grafico de clasificación de casos de acuerdo a diagnóstico: dengue con signos de alarma y dengue severo por grupo etáreo y por sexo

Los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma menores de 14 años en su mayoría fueron de sexo femenino (10.8%), de igual manera los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma en su mayoría fueron de sexo femenino (31.6%). Los pacientes con diagnostico de dengue severo menores de 14 años en su mayoría son de sexo femenino (7.2%), al igual que los pacientes con diagnostico de dengue severo mayores de 14 años, quienes también en su mayoría fueron de sexo femenino (6.8%)

9.20%

24.80%

5.20% 4.40%

10.80%

31.60%

7.20% 6.80%

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

35.00%

dengue con signo

de alarma ≤14 años

dengue con signo

de alarma > 14 años

dengue severo ≤ 14

años

dengue severo > 14

años

Masculino Femenino

Tabla 4: Tabla de antecedentes patológicos vs tipo de dengue (con signos de alarma o dengue grave).

Antecedentes

patológicos

Diabetes

mellitus

HTA VIH Dislipidemia Hepatopatía

crónica

Obesidad Desnutrición Gestante Total

N 1°

trimestre

3°

trimestre

n % n % n % n % n % n % n % n % n %

Dengue con

signo de

alarma (191

pacientes)

5 2 3 1.2 3 1.2 0 0 2 0.8 3 1.2 0 0 4 1.6 1 0.4 21

Dengue

severo (59

pacientes)

1 0.4 1 0.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.4 3

Total 6 2.4 4 1.6 3 1.2 0 0 2 0.8 3 1.2 0 0 4 1.6 2 0.8 24

Grafico 7: Grafico de antecedentes patológicos vs tipo de dengue (con signos de alarma o dengue grave).

De los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma 21 pacientes presentaron antecedentes patológicos de importancia: 2% presentaron diabetes mellitus, 1.2% presento HTA, VIH y obesidad, 0.8% presentaron hepatopatía crónica, 1.6% fueron gestantes en el primer trimestre de embarazo, y 0.4% de los pacientes fueron gestantes en el tercer trimestre de embarazo. De los pacientes con diagnostico de dengue severo 3 pacientes presentaron antecedentes patológicos: 0.4% presentaron diabetes mellitus, HTA y gestación en el tercer trimestre de embarazo.

0%

1%

1%

2%

2%

2%

1.20% 1.20%

0.80%

1.20%

1.60%

0.40%0.40% 0.40%

0% 0% 0% 0%

0.40%

Dengue con signo de alarma (191 pacientes) Dengue severo (59 pacientes)

Tabla 5: Distribución de los casos de dengue con signos de alarma y dengue severo por fecha de hospitalización

En las 17 semanas que duro el estudio (diciembre 2010 [4 semanas] a marzo 2011[13 semanas]) se obtuvo 250 pacientes con diagnostico confirmado de dengue de los cuales 191 pacientes tuvieron el diagnostico de dengue con signo de alarma y 59 con el diagnostico de dengue severo. En la primera semana se hospitalizaron 3 pacientes, en la segunda semana 1 paciente, en la tercera semana 2 pacientes, en la cuarta semana 15 pacientes; en total en el mes de diciembre se hospitalizaron 21 pacientes con diagnostico de dengue. En la quinta semana se hospitalizaron 23 pacientes, en la sexta semana 29 pacientes, séptima semana 37 pacientes, octava semana 30 pacientes, novena semana 24 pacientes, decima semana 29 pacientes, undécima semana 17 pacientes, duodécima semana 19 semanas, treceava semana 2 pacientes, catorceava semana 4 pacientes, quinceava semana 9 pacientes, dieciseisava semana 3 pacientes, diecisieteava semana 3 pacientes; entre enero del 2011 al marzo del 2011 se hospitalizaron 229 pacientes con diagnostico confirmado de dengue.

semana signos de alarma severo Total

1 0 3 3

2 1 0 1

3 2 0 2

4 11 4 15

5 15 8 23

6 21 8 29

7 32 5 37

8 20 10 30

9 18 6 24

10 21 8 29

11 16 1 17

12 15 4 19

13 2 0 2

14 4 0 4

15 8 1 9

16 3 0 3

17 2 1 3

Total 191 59 250

Año 2010

año 2011

Grafico 8: Distribución de los casos de dengue con signos de alarma y dengue severo por fecha de hospitalización (grafica de columnas combinada con lineal).

En las 17 semanas que duro el estudio (diciembre 2010 [4 semanas] a marzo 2011[13 semanas]) se obtuvo 250 pacientes con diagnostico confirmado de dengue de los cuales 191 pacientes tuvieron el diagnostico de dengue con signo de alarma y 59 con el diagnostico de dengue severo. En la primera semana los tres hospitalizados fueron por diagnostico de dengue severo, en la segunda semana se hospitalizado un caso como dengue con signo de alarma, en la tercera semana se hospitalizo 2 pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma, en la cuarta semana se hospitalizaron 11 pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma y 4 con diagnostico de dengue severo, en la quinta semana 15 como dengue con signos de alarma y 8 como dengue severo, en la sexta semana 21 como dengue con signos de alarma y 8 como dengue severo, en la séptima semana 32 como dengue con signos de alarma y 5 como dengue severo, en la octava semana 20 como dengue con signos de alarma y 10 como dengue severo, en la novena semana 18 como dengue con signos de alarma y 6 como dengue severo, en la decima semana 21 con dengue con signos de alarma y 8 como dengue severo, undécima semana 16 como dengue con signos de alarma y 1 como dengue severo, en la duodécima semana 15 como dengue con signos de alarma y 4 como dengue severo, treceava semana 2 como dengue con signo de alarma, en la catorceava semana 4 como dengue con signos de alarma, en la quinceava semana 8 como dengue con signos de alarma y 1 como dengue severo, en la dieciseisava semana 3 como dengue con signos de alarma, en la diecisieteava semana 2 como dengue con signos de alarma y 1 como dengue severo.

01

2

11

15

21

32

20

18

21

1615

2

4

8

32

3

0 0

4

8 8

5

10

6

8

1

4

0 01

01

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

signos de alarma severo

Tabla 6: Tabla de manifestaciones clínicas de pacientes con diagnóstico de dengue con signos de alarma y dengue severo

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA DENGUE SEVERO TOTAL

≤ 14 años > 14 años No presento

Total ≤ 14 años > 14 años

No presento

Total

n % n % n % N n % n % n % N N

Fiebre 50 20 138 55.2 3 1.2 191 31 12.4 24 9.6 4 1.6 59 250

Cefalea 29 11.6 116 46.4 46 18.4 191 16 6.4 20 8 23 9.2 59 250

Dolor ocular 15 6 65 26 111 44.4 191 9 3.6 6 2.4 44 17.6 59 250

Mialgia 20 8 105 42 66 26.4 191 17 6.8 21 8.4 21 8.4 59 250

Dolor óseo 16 6.4 98 39.2 77 30.8 191 14 5.6 17 6.8 28 11.2 59 250

Dolor articular 10 4 66 26.4 115 46 191 14 5.6 15 6 30 12 59 250

Dolor abdominal

37 14.8 108 43.2 46 18.4 191 24 9.6 19 7.6 16 6.4 59 250

Deposiciones liquidas

11 4.4 37 14.8 143 57.2 191 14 5.6 12 4.8 33 13.2 59 250

Erupción cutánea

7 2.8 20 8 164 65.6 191 9 3.6 5 2 45 18 59 250

Nauseas 29 11.6 88 35.2 74 29.6 191 17 6.8 10 4 32 12.8 59 250

Vómitos 38 15.2 85 34 68 27.2 191 23 9.2 15 6 21 8.4 59 250

Dolor faríngeo 2 0.8 4 1.6 185 74 191 2 0.8 0 0 57 22.8 59 250

Tos 2 0.8 11 4.4 178 71.2 191 4 1.6 3 1.2 52 20.8 59 250

Prurito 18 7.2 40 16 133 53.2 191 10 4 7 2.8 42 16.8 59 250

Linfadenopatia 0 0 0 0 191 76.4 191 2 0.8 0 0 57 22.8 59 250

Ictericia 1 0.4 1 0.4 189 75.6 191 1 0.4 0 0 58 23.2 59 250

Epistaxis 6 2.4 15 6 170 68 191 7 2.8 3 1.2 49 19.6 59 250

Gingivorragia 7 2.8 23 9.2 161 64.4 191 8 3.2 6 2.4 45 18 59 250

Sangrado vaginal

0 0 10 4 181 72.4 191 0 0 0 0 59 23.6 59 250

Melena 1 0.4 5 2 185 74 191 2 0.8 2 0.8 55 22 59 250

Hematemesis 5 2 5 2 181 72.4 191 6 2.4 3 1.2 50 20 59 250

Hematoquezia 0 0 0 0 191 76.4 191 0 0 0 0 59 23.6 59 250

Rectorragia 0 0 0 0 191 76.4 191 0 0 0 0 0 0 59 250

Sangrado por venopunción

0 0 0 0 191 76.4 191 0 0 0 0 0 0 59 250

Petequias 1 0.4 8 3.2 182 72.8 191 3 1.2 1 0.4 55 22 59 250

Equimosis 0 0 0 0 191 76.4 191 1 0.4 1 0.4 57 22.8 59 250

Ascitis 3 1.2 5 2 183 73.2 191 10 4 3 1.2 46 18.4 59 250 Taquicardia 0 0 1 0.4 190 76 191 2 0.8 0 0 57 22.8 59 250

Piel fría 6 2.4 11 4.4 174 69.6 191 1 0.4 4 1.6 54 21.6 59 250

Sudoración 6 2.4 10 4 175 70 191 0 0 3 1.2 56 22.4 59 250

Fascie rubicunda

5 2 14 5.6 172 68.8 191 2 0.8 2 0.8 55 22 59 250

Hiporexia 26 10.4 67 26.8 98 39.2 191 18 7.2 15 6 26 10.4 59 250

Postración 11 4.4 34 13.6 146 58.4 191 2 0.8 5 2 52 20.8 59 250

Escalofríos 12 4.8 46 18.4 133 53.2 191 5 2 12 4.8 42 16.8 59 250

Alteración del gusto

3 1.2 13 5.2 175 70 191 5 2 3 1.2 51 20.4 59 250

Hematuria 0 0 3 1.2 188 75.2 191 2 0.8 2 0.8 55 22 59 250

Alteración del sensorio

0 0 0 0 191 76.4 191 8 3.2 4 1.6 47 18.8 59 250

Convulsiones 0 0 0 0 191 76.4 191 0 0 1 0.4 58 23.2 59 250

Disnea 2 0.8 10 2 172 68.8 191 8 3.2 3 1.2 48 19.2 59 250

Lumbalgia 1 0.4 9 3.6 181 72.4 191 1 0.4 2 0.8 56 22.4 59 250

Dorsalgia 2 0.8 3 1.2 186 74.4 191 2 0.8 2 0.8 55 22 59 250

Dolor torácico 4 1.6 13 5.2 174 69.6 191 3 1.2 6 2.4 50 20 59 250

Lipotimia 0 0 4 1.6 187 74.8 191 1 0.4 2 0.8 56 22.4 59 250

Hipotensión 2 0.8 7 2.8 182 72.8 191 6 2.4 4 1.6 49 19.6 59 250

Oliguria 2 0.8 1 0.4 188 75.2 191 8 3.2 3 1.2 48 19.2 59 250

Crepitos 0 0 3 1.2 188 75.2 191 2 0.8 2 0.8 55 22 59 250

Subcrepitos 1 0.4 0 0 190 76 191 4 1.6 0 0 55 22 59 250

Sibilantes 0 0 1 0.4 190 76 191 3 1.2 1 0.4 55 22 59 250

Roncantes 1 0.4 1 0.4 189 75.6 191 5 2 2 0.8 52 20.8 59 250

Disminución del murmullo vesicular

4 1.6 6 2.4 181 72.4 191 11 4.4 6 2.4 42 16.8 59 250

Abolición del murmullo vesicular

1 0.4 0 0 190 76 191 5 2 2 0.8 52 20.8 59 250

Distensión abdominal

6 2.4 4 1.6 181 72.4 191 16 6.4 2 0.8 41 16.4 59 250

Mareos 4 1.6 9 3.6 178 71.2 191 2 0.8 1 0.4 56 22.4 59 250

Malestar general

18 7.2 71 28.4 102 40.8 191 11 4.4 11 4.4 37 14.8 59 250

Bradicardia 0 0 8 3.2 183 73.2 191 2 0.8 5 2 52 20.8 59 250

Polipnea 0 0 0 0 191 76.4 191 5 2 0 0 54 21.6 59 250

Edema 2 0.8 2 0.8 187 74.8 191 10 4 1 0.4 48 19.2 59 250

Hepatomegalia 1 0.4 11 4.4 179 71.6 191 8 3.2 3 1.2 48 19.2 59 250

Esplenomegalia 2 0.8 6 2.4 183 73.2 191 1 0.4 1 0.4 57 22.8 59 250

Disuria 0 0 2 0.8 189 75.6 191 0 0 2 0.8 57 22.8 59 250

Hipertensión 0 0 2 0.8 189 75.6 191 0 0 1 0.4 58 23.2 59 250

Hemoptisis 0 0 2 0.8 189 75.6 191 0 0 2 0.8 57 22.8 59 250

Grafico 9: Grafico de manifestaciones clínicas más frecuentes de pacientes con diagnóstico de dengue con signos de alarma y dengue severo

El 20% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ de 14 años, el 55.2% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años, el 12.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, el 9.6% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron fiebre. El 11.6% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ de 14 años, el 46.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años, el 6.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, el 8% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron cefalea. El 6% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ de 14 años, el 26% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años, el 3.6% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, el 2.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron dolor ocular. El 8% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ de 14 años, el 42% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años, el 6.8% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, el 8.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron mialgia. El 6.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ de 14 años, el 39.2% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años, el 5.6% de pacientes con

diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, el 6.8% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron dolor óseo. El 14.8% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ de 14 años, el 43.2% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años, el 9.6% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, el 7.6% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron dolor abdominal. El 4.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ de 14 años, el 14.8% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años, el 5.6% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, el 4.8% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron deposiciones liquidas. El 15.2% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ de 14 años, el 34% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años, el 9.2% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, el 6% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron vómitos. El 7.2% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ de 14 años, el 16% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años, el 4% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, el 2.8% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron prurito. El 10.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ de 14 años, el 26.8% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años, el 7.2% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, el 6% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron hiporexia. El 4.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ de 14 años, el 13.6% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años, el 0.8% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, el 2% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron postración. El 4.8% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ de 14 años, el 18.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años, el 2% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, el 4.8% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron escalofríos. El 7.2% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ de 14 años, el 28.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años, el 4.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, el 4.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron malestar general.

Tabla 7: Tabla de signos de alarma más frecuentes en dengue con signos de alarma y dengue severo

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA DENGUE SEVERO TOTAL

≤ 14 años > 14 años No presento

Total ≤ 14 años > 14 años

No presento

Total

n % n % n % N n % n % n % N N

Dolor abdominal

37 14.8 108 43.2 46 18.4 191 24 9.6 19 7.6 16 6.4 59 250

Vómitos 38 15.2 85 34 68 27.2 191 23 9.2 15 6 21 8.4 59 250

Ascitis 17 6.8 27 10.8 147 58.8 191 28 11.2 16 6.4 15 6 59 250

Derrame pleural

8 3.2 7 2.8 176 70.4 191 18 7.2 9 3.6 32 12.8 59 250

Pericarditis 0 0 0 0 191 76.4 191 0 0 0 0 59 23.6 59 250

Epistaxis 6 2.4 15 6 170 68 191 7 2.8 3 1.2 49 19.6 59 250

Gingivorragia 7 2.8 23 9.2 161 64.4 191 8 3.2 6 2.4 45 18 59 250

Sangrado vaginal

0 0 10 4 181 72.4 191 0 0 0 0 59 23.6 59 250

Melena 1 0.4 5 2 185 74 191 2 0.8 2 0.8 55 22 59 250

Hematemesis 5 2 5 2 181 72.4 191 6 2.4 3 1.2 50 20 59 250

Hematoquezia 0 0 0 0 191 76.4 191 0 0 0 0 59 23.6 59 250

Rectorragia 0 0 0 0 191 76.4 191 0 0 0 0 0 0 59 250

Sangrado por venopunción

0 0 0 0 191 76.4 191 0 0 0 0 0 0 59 250

Petequias 1 0.4 8 3.2 182 72.8 191 3 1.2 1 0.4 55 22 59 250

Equimosis 0 0 0 0 191 76.4 191 1 0.4 1 0.4 57 22.8 59 250

Hematuria 0 0 3 1.2 188 75.2 191 2 0.8 2 0.8 55 22 59 250

Hemoptisis 0 0 2 0.8 189 75.6 191 0 0 2 0.8 57 22.8 59 250

Alteración del sensorio

0 0 0 0 191 76.4 191 8 3.2 4 1.6 47 18.8 59 250

Convulsiones 0 0 0 0 191 76.4 191 0 0 1 0.4 58 23.2 59 250

Hepatomegalia 1 0.4 11 4.4 179 71.6 191 8 3.2 3 1.2 48 19.2 59 250

Grafico 10: Grafica de signos de alarma más frecuentes en dengue con signos de alarma y dengue severo

14.8

15.2

6.8

3.2

2.4

2.8

0

0.4

2

0.4

0

0

0

0

0

0.4

43.2

34

10.8

2.8

6

9.2

4

2

2

3.2

0

1.2

0.8

0

0

4.4

9.6

9.2

11.2

7.2

2.8

3.2

0

0.8

2.4

1.2

0.4

0.8

0

3.2

0

3.2

7.6

6

6.4

3.6

1.2

2.4

0

0.8

1.2

0.4

0.4

0.8

0.8

1.6

0.4

1.2

Dolor abdominal

Vómitos

Ascitis

Derrame pleural

Epistaxis

Gingivorragia

Sangrado vaginal

Melena

Hematemesis

Petequias

Equimosis

Hematuria

Hemoptisis

Alteración del sensorio

Convulsiones

Hepatomegalia

DENGUE SEVERO > 14 años DENGUE SEVERO ≤ 14 años

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 años DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14 años

14.8% de los pacientes ≤ de 14 años y 43.2% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron dolor abdominal. 15.2% de los pacientes ≤ de 14 años y 34% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron vómitos. 2.4% de los pacientes ≤ de 14 años y 6% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron epistaxis. 2.8% de los pacientes ≤ de 14 años y 9.2% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron gingivorragia. 4% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron sangrado vaginal. 0.4% de los pacientes ≤ de 14 años y 2% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron melena. 2% de los pacientes ≤ de 14 años y 2% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron hematemesis. 0.4% de los pacientes ≤ de 14 años y 3.2% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron petequias. 6.8% de los pacientes ≤ de 14 años y 10.8% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron ascitis. 1.2% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron hematuria. 0.4% de los pacientes ≤ de 14 años y 4.4% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron hepatomegalia. 0.8% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron hemoptisis. 3.2% de los pacientes ≤ de 14 años y 2.8% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron derrame pleural. 9.6% de los pacientes ≤ de 14 años y 7.6% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron dolor abdominal. 9.2% de los pacientes ≤ de 14 años y 6% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron vómitos. 2.8% de los pacientes ≤ de 14 años y 1.2% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron epistaxis. 3.2% de los pacientes ≤ de 14 años y 2.4% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron gingivorragia. 0.8% de los pacientes ≤ de 14 años y 0.8% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron melena. 2.4% de los pacientes ≤ de 14 años y 1.2% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron hematemesis. 1.2% de los pacientes ≤ de 14 años y 0.4% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron petequias. 0.4% de los pacientes ≤ de 14 años y 0.4% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron equimosis. 0.8% de los pacientes ≤ de 14 años y 0.8% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron hematuria. 3.2% de los pacientes ≤ de 14 años y 1.6% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron alteración del sensorio. 0.4% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron convulsiones. 3.2% de los pacientes ≤ de 14 años y 1.2% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron hepatomegalia. 0.8% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron hemoptisis. 11.2% de los pacientes ≤ de 14 años y 6.4% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron ascitis. 7.2% de los pacientes ≤ de 14 años y 3.6% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron derrame pleural.

Tabla 8: Tabla de manifestaciones hemorrágicas de pacientes con dengue con signos de alarma y dengue severo

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA DENGUE SEVERO TOTAL

≤ 14 años > 14 años No presento

Total ≤ 14 años

> 14 años

No presento

Total

n % n % n % N n % n % n % N N

Epistaxis 6 2.4 15 6 170 68 191 7 2.8 3 1.2 49 19.6 59 250

Gingivorragia 7 2.8 23 9.2 161 64.4 191 8 3.2 6 2.4 45 18 59 250

Sangrado vaginal

0 0 10 4 181 72.4 191 0 0 0 0 59 23.6 59 250

Melena 1 0.4 5 2 185 74 191 2 0.8 2 0.8 55 22 59 250

Hematemesis 5 2 5 2 181 72.4 191 6 2.4 3 1.2 50 20 59 250

Hematoquezia 0 0 0 0 191 76.4 191 0 0 0 0 59 23.6 59 250

Rectorragia 0 0 0 0 191 76.4 191 0 0 0 0 0 0 59 250

Sangrado por venopunción

0 0 0 0 191 76.4 191 0 0 0 0 0 0 59 250

Petequias 1 0.4 8 3.2 182 72.8 191 3 1.2 1 0.4 55 22 59 250

Equimosis 0 0 0 0 191 76.4 191 1 0.4 1 0.4 57 22.8 59 250

Hematuria 0 0 3 1.2 188 75.2 191 2 0.8 2 0.8 55 22 59 250

Hemoptisis 0 0 2 0.8 189 75.6 191 0 0 2 0.8 57 22.8 59 250

Grafica 11: Grafica de manifestaciones hemorrágicas de pacientes con dengue con signos de alarma y dengue severo

2.4% de los pacientes ≤ de 14 años y 6% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron epistaxis. 2.8% de los pacientes ≤ de 14 años y 9.2% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron gingivorragia. 4% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron sangrado vaginal. 0.4% de los pacientes ≤ de 14 años y 2% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron melena. 2% de los pacientes ≤ de 14 años y 2% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron hematemesis. 0.4% de los pacientes ≤ de 14 años y 3.2% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron petequias. 1.2% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron hematuria. 0.8% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue con signo de alarma presentaron hemoptisis. 2.8% de los pacientes ≤ de 14 años y 1.2% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron epistaxis. 3.2% de los pacientes ≤ de 14 años y 2.4% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron gingivorragia. 0.8% de los pacientes ≤ de 14 años y 0.8% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron melena. 2.4% de los pacientes ≤ de 14 años y 1.2% de los pacientes > de 14 años con

2.4

2.8

0

0.4

2

0.4

0

0

0

6

9.2

4

2

2

3.2

0

1.2

0.8

2.8

3.2

0

0.8

2.4

1.2

0.4

0.8

0

1.2

2.4

0

0.8

1.2

0.4

0.4

0.8

0.8

Epistaxis

Gingivorragia

Sangrado vaginal

Melena

Hematemesis

Petequias

Equimosis

Hematuria

Hemoptisis

DENGUE SEVERO > 14 años

DENGUE SEVERO ≤ 14 años

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 años

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14 años

diagnostico de dengue severo presentaron hematemesis. 1.2% de los pacientes ≤ de 14 años y 0.4% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron petequias. 0.4% de los pacientes ≤ de 14 años y 0.4% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron equimosis. 0.8% de los pacientes ≤ de 14 años y 0.8% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron hematuria. 0.8% de los pacientes > de 14 años con diagnostico de dengue severo presentaron hemoptisis.

Tabla 9: Tabla de otras manifestaciones clínicas en pacientes de dengue

DERRAME PLEURAL

GLOBO VESICAL HEMORRAGIA CONJUNTIVA

INYECCIÓN CONJUNTIVA

OTORRAGIA PULSO FILIFORME

RINORREA SOPLO HOLO SISTÓLICO

Severo signos alarma

severo signos alarma

severo signos alarma

severo signos alarma

severo signos alarma

severo signos alarma

severo signos alarma

severo signos alarma

13 1 1 0 0 2 0 3 1 0 1 0 0 3 0 5

Grafico 12: Grafico de otras manifestaciones clínicas en pacientes de dengue

De los 250 pacientes con diagnostico confirmado de dengue, 191 pacientes tuvieron el diagnostico de dengue con signo de alarma de los cuales 5 pacientes presentaron soplo holosistolico, 3 pacientes con rinorrea, 3 pacientes con inyección conjuntival, 2 pacientes con hemorragia conjuntival, 1 paciente con derrame pleural; y 59 con el diagnostico de dengue severo de los cuales 1 paciente presento pulso filiforme, 1 paciente con otorragia, 1 paciente con globo vesical, y 13 pacientes con derrame pleural.

1311

00

20

31

01

00

30

5

Derrame pleural en dengue severo

globo vesical en dengue severo

Hemorragia conjuntival en dengue…

Inyeccion conjuntival en dengue severo

Otorragia en dengue severo

Pulso filiforme en dengue severo

Rinorrea en dengue severo

Soplo holosistolico en dengue severo

Tabla 10: Descripción de los casos de dengue de acuerdo a los hallazgos radiográficos

Diagnostico Dengue con signos de alarma Dengue severo ≤ 14 años > 14 años Total ≤ 14 años > 14 años Total n % n % n % n %

Derrame pleural derecho 0 0 1 0.4 1 1 0.4 1 0.4 2 Derrame pleural izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Derrame pleural bilateral 0 0 0 0 0 3 1.2 0 0 3 Infiltrado alveolar unilateral derecha

0 0 0 0 0 1 0.4 0 0 1

Infiltrado alveolar unilateral izquierdo

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Infiltrado alveolar bilateral 0 0 1 0.4 1 0 0 0 0 0 Infiltrado intersticial unilateral derecho

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Infiltrado intersticial unilateral izquierdo

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Infiltrado intersticial bilateral

2 0.8 5 2 7 4 1.6 4 1.6 8

Cardiomegalia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Reticulonodular fino 0 0 0 0 0 1 0.4 1 0.4 2 Engrosamiento cisura menor derecha

0 0 0 0 0 0 0 1 0.4 1

Consolidación BHTD 0 0 0 0 0 0 0 1 0.4 1 Consolidación HTD 0 0 0 0 0 1 0.4 0 0 1 Obstrucción Costo frénico derecho

0 0 0 0 0 1 0.4 0 0 1

Radiopaco base HTD 0 0 0 0 0 0 0 1 0.4 1 Reticular fino 0 0 0 0 0 0 0 1 0.4 1 Normal 21 8.4 69 27.6 90 3 1.2 11 4.4 14 TOTAL 23 9.2 76 30.4 99 15 6 21 8.4 36

Grafico 13: Grafico descripción de los casos de dengue de acuerdo a los hallazgos radiográficos

0

0

0

0

0.8

0

0

0

0

0

0

0

8.4

0.4

0

0

0.4

2

0

0

0

0

0

0

0

27.6

0.4

1.2

0.4

0

1.6

0.4

0

0

0.4

0.4

0

0

1.2

0.4

0

0

0

1.6

0.4

0.4

0.4

0

0

0.4

0.4

4.4

Derrame pleural derecho

Derrame pleural bilateral

Infiltrado alveolar unilateral derecha

Infiltrado alveolar bilateral

Infiltrado intersticial bilateral

Reticulonodular fino

Engrosamiento cisura menor derecha (engr

cisura menor de)

Consolidacion BHTD

Cosolidacion HTD

Obt. Costofreni dere

Radiopaco base HTD

Reticular fino

Normal

Dengue severo > 14 años Dengue severo ≤ 14 años

Dengue con signos de alarma > 14 años Dengue con signos de alarma ≤ 14 años

El 8.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ de 14 años, el 27.6% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años, el 1.2% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, el 4.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron radiografía normal. El 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron radiografía con patrón reticular fino. El 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron radiografía con patrón radiopaco base hemitorax derecho. El 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, presentaron radiografía con patrón de obstrucción costo frénico derecho. El 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, presentaron radiografía con patrón de consolidación de hemitorax derecho. El 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron radiografía con patrón de consolidación de base de hemitorax derecho. El 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron radiografía con patrón de engrosamiento cisura menor derecha. El 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, el 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron radiografía con patrón reticulonodular fino. El 0.8% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ de 14 años, el 2% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años, el 1.6% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, el 1.6% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron radiografía con infiltrado intersticial bilateral. El 0.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años, presentaron radiografía con infiltrado alveolar bilateral. El 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, presentaron radiografía con infiltrado alveolar derecho. El 1.2% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, presentaron radiografía con derrame pleural bilateral. El 0.4% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años, el 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años, el 0.4% de pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años, presentaron radiografía con derrame pleural derecho.

Tabla 11: Tabla hallazgos de ultrasonido (ecográfica) de acuerdo a dengue con signos de alarma y dengue severo

Diagnostico Dengue con signos de alarma Dengue severo TOTAL

≤ 14 años > 14 años Total ≤ 14 años > 14 años Total

n % n % n % n %

Hepatomegalia 9 3.6 41 16.4 50 9 3.6 3 1.2 12 62

Congestión vesicular

13 5.2 33 13.2 46 22 8.8 19 7.6 41 87

Ascitis 15 6 27 10.8 42 26 10.4 15 6 41 83

Esplenomegalia 13 5.2 50 20 63 14 5.6 7 2.8 21 84

Derrame pleural derecho

5 2 4 1.6 9 6 2.4 5 2 11 20

Derrame pleural izquierdo

0 0 2 0.8 2 1 0.4 0 0 1 3

Derrame pleural bilateral

5 2 0 0 5 8 3.2 3 1.2 11 16

Normal 21 8.4 44 17.6 65 4 1.6 4 1.6 8 73

Colecistitis acalculosa

2 0.8 2 0.8 4 1 0.4 0 0 1 5

Litiasis vesicular 0 0 3 1.2 3 0 0 2 0.8 2 5

Edema renal subcapsular

0 0 1 0.4 1 0 0 1 0.4 1 2

Hepatopatía crónica

0 0 3 1.2 3 0 0 1 0.4 1 4

Litiasis renal 0 0 2 0.8 2 0 0 1 0.4 1 3

Gestación 0 0 4 1.6 4 0 0 0 0 0 4

Esteatosis hepática

0 0 1 0.4 1 0 0 0 0 0 1

Doble sistema pielocalicial

0 0 1 0.4 1 0 0 0 0 0 1

Derrame perirrenal derecho

1 0.4 0 0 1 0 0 0 0 0 1

Nefropatía aguda 0 0 0 0 0 1 0.4 2 0.8 3 3

Colecistitis crónica 0 0 0 0 0 0 0 1 0.4 0 1

Quiste renal derecho

0 0 0 0 0 0 0 1 0.4 0 1

Grafico 14: Grafica hallazgos de ultrasonido (ecográfica) de acuerdo a dengue con signos de alarma y dengue severo

3.6

5.2

6

5.2

2

0

2

0.8

0

0

0.4

8.4

16.4

13.2

10.8

20

1.6

0.8

0

0.8

0.4

1.6

0

17.6

3.6

8.8

10.4

5.6

2.4

0.4

3.2

0.4

0

0

0

1.6

1.2

7.6

6

2.8

2

0

1.2

0

0.4

0

0

1.6

Hepatomegalia

Congestion vesicular

Ascitis

Esplenomegalia

Derrame pleural derecho

Derrame pleural izquierdo

Derrame pleural bilateral

Colecistitis acalculosa

Edema renal subcapsular

Gestación

Derrame perirrenal derecho

Normal

Dengue severo > 14 años Dengue severo ≤ 14 años

Dengue con signos de alarma > 14 años Dengue con signos de alarma ≤ 14 años

Los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma menores de 14 años presentaron: 3.6% hepatomegalia, 5.2% congestión vesicular, 6% ascitis, 5.2% esplenomegalia, 2% derrame pleural derecho, 2% derrame pleural bilateral, 8.4% ecografía normal, 0.8% colecistitis acalculosa, 0.4% derrame perirrenal derecho. Los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma mayores de 14 años presentaron: 16.4% hepatomegalia, 13.2% congestión vesicular, 10.8% ascitis, 20% esplenomegalia, 1.6% derrame pleural derecho, 0.8% derrame pleural izquierdo, 17.6% ecografía normal, 0.8% colecistitis acalculosa, 1.2% litiasis vesicular, 0.4% edema renal subcapsular, 1.6% hepatopatía crónica, 0.8% litiasis renal, 1.6% estaban gestando, 0.4% esteatosis hepática, 1% doble sistema pielocalicial. Los pacientes con diagnostico de dengue severo menores de 14 años presentaron: 3.6% hepatomegalia, 8.8% congestión vesicular, 10.4% ascitis, 5.6% esplenomegalia, 2.4% derrame pleural derecho, 0.4% derrame pleural izquierdo, 3.2% derrame pleural bilateral, 1.6% ecografía normal, 0.4% colecistitis acalculosa, 0.4% nefropatía aguda. Los pacientes con diagnostico de dengue severo mayores de 14 años presentaron: 1.2% hepatomegalia, 7.6% congestión vesicular, 6% ascitis, 2.8% esplenomegalia, 2% derrame pleural derecho, 1.2% derrame pleural bilateral, 1.6% ecografía normal, 0.8% litiasis vesicular, 0.4% edema renal subcapsular, 0.4% hepatopatía crónica, 0.4% litiasis renal, 0.8% nefropatía aguda, 0.4% colecistitis crónica, 0.4% quiste renal derecho. Tabla 12: Tabla de Descripción de los casos de acuerdo a los hallazgos electro cardiográficos

Diagnostico Dengue con signos de alarma Dengue severo

TOTAL ≤ 14 años > 14 años Total ≤ 14 años > 14 años Total n % n % n % n %

Normal 2 0.8 22 8.8 24 4 1.6 6 2.4 10 34 Bradicardia sinusal 1 0.4 15 6 16 1 0.4 6 2.4 7 23 BIRDHI 1 0.4 0 0 1 0 0 0 0 0 1 BIRDHH 0 0 1 0.4 1 0 0 0 0 0 1 Repolarizacion BIRDHH 0 0 1 0.4 1 0 0 0 0 0 1 Cardiopatía isquémica 0 0 1 0.4 1 0 0 0 0 0 1 Soplo meso sistólico 0 0 1 0.4 1 0 0 0 0 0 1 Efusión pericardica 0 0 0 0 0 1 0.4 0 0 1 1 HRAI 0 0 1 0.4 1 0 0 0 0 0 1 HBAI 0 0 1 0.4 1 0 0 0 0 0 1 HBAIRI 0 0 1 0.4 1 0 0 0 0 0 1 Pobre progr R V1 0 0 1 0.4 1 0 0 0 0 0 1 HTA 0 0 2 0.8 2 0 0 0 0 0 2 HAIRIHH 0 0 1 0.4 1 0 0 0 0 0 1

Grafico 15: Grafico de Descripción de los casos de acuerdo a los hallazgos electro cardiográficos

Los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma menores de 14 años presentaron: 0.8% EKG normal, 0.4% bradicardia sinusal, 0.4% BIRDHI. Los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma mayores de 14 años presentaron: 8.8% EKG normal, 6% bradicardia sinusal, 0.4% BIRDHH, 0.4% Repolarizacion BIRDHH, 0.4% Cardiopatía isquémica, 0.4% Soplo meso sistólico, 0.4% HRAI, 0.4% HBAI, 0.4% HBAIRI, 0.4% Pobre progr R V1, 0.8% HTA, 0.4% HAIRIHH. Los pacientes con diagnostico de dengue severo menores de 14 años presentaron: 1.6% EKG normal, 0.4% bradicardia sinusal, 0.4% efusión perocardica. Los pacientes con diagnostico de dengue severo mayores de 14 años presentaron: 2.4% EKG normal, 2.4% bradicardia sinusal.

Tabla 13: Tabla de distribución de los casos de acuerdo al tipo de diagnostico por serotipo

Dengue con signos de alarma Dengue severo

Total ≤ 14 años > 14 años ≤ 14 años > 14 años

PCR: DEN1 0 2 0 2 4 PCR: DEN2 25 76 19 13 133 PCR: DEN3 0 0 0 0 0 PCR: DEN4 0 2 1 0 3

ELISA 19 78 22 16 135 NS1 6 24 5 5 40

TOTAL 50 182 47 36 315

Grafico 16: Grafico de distribución de los casos de acuerdo al tipo de diagnostico por serotipo

Los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma menores de 14 años mediante prueba de ELISA 19 fueron positivos, mediante PCR: presentaron DEN 2: 25, y por NS1: fueron reactivos 6 pacientes. Los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma mayores de 14 años mediante prueba de ELISA 78 fueron positivos, mediante PCR: presentaron DEN 1: 2, DEN 2: 76, DEN 4: 2 y por NS1: fueron reactivos 24 pacientes. Los pacientes con diagnostico de dengue severo menores de 14 años mediante prueba de ELISA 22 fueron positivos, mediante PCR: presentaron DEN 2: 19, DEN 4: 1 y por NS1: fueron reactivos 5 pacientes. Los pacientes con diagnostico de dengue severo MAYORES de 14 años mediante prueba de ELISA 16 fueron positivos, mediante PCR: presentaron den 1: 2, DEN 2: 13, DEN 4: 1 y por NS1: fueron reactivos 5 pacientes.

0

25

0

19

62

76

2

78

24

0

19

1

22

52

13

0

16

5

PCR: DEN1 PDR: DEN2 PCR: DEN4 ELISA NS1

Dengue con signos de alarma ≤ 14 años Dengue con signos de alarma > 14 años

Dengue severo ≤ 14 años Dengue severo > 14 años

Tabla 14: Tabla de distribución de los promedios de la frecuencia respiratoria en los pacientes con diagnostico de dengue según clasificación y edad

Días hospitalización

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14 AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AÑOS

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS

Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo

1° día 20 32 20 24 20 28 20 26

2° día 20 32 19 32 20 32 22 28

3° día 18 36 17 36 20 32 20 32

4° día 17 44 16 34 20 37 19 40

5° día 17 48 15 38 20 52 17 54

6° día 17 46 16 36 18 48 16 44

7° día 18 46 16 30 20 70 14 33

8° día 18 46 16 29 18 44 13 28

9° día 18 44 18 40 17 47 18 28

10° día 19 38 18 28 18 48 19 25

11° día 20 32 18 24 20 42 18 25

12° día 20 30 20 24 20 32 20 24

Grafico 17: Grafico de distribución de los promedios de la frecuencia respiratoria en los pacientes con diagnostico de dengue según clasificación y edad

1° dia 2° dia 3° día 4° día 5° día 6° día 7° día 8° día 9° día 10° día 11° día 12° día

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14 AÑOS Mínimo 20 20 18 17 17 17 18 18 18 19 20 20

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14 AÑOS Máximo 32 32 36 44 48 46 46 46 44 38 32 30

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AÑOS Mínimo 20 19 17 16 15 16 16 16 18 18 18 20

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AÑOS Máximo 24 32 36 34 38 36 30 29 40 28 24 24

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS Mínimo 20 20 20 20 20 18 20 18 17 18 20 20

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS Máximo 28 32 32 37 52 48 70 44 47 48 42 32

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS Mínimo 20 22 20 19 17 16 14 13 18 19 18 20

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS Máximo 26 28 32 40 54 44 33 28 28 25 25 24

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14 AÑOS Mínimo 20 20 18 17 17 17 18 18 18 19 20 20

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14 AÑOS Máximo 32 32 36 44 48 46 46 46 44 38 32 30

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AÑOS Mínimo 20 19 17 16 15 16 16 16 18 18 18 20

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AÑOS Máximo 24 32 36 34 38 36 30 29 40 28 24 24

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS Mínimo 20 20 20 20 20 18 20 18 17 18 20 20

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS Máximo 28 32 32 37 52 48 70 44 47 48 42 32

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS Mínimo 20 22 20 19 17 16 14 13 18 19 18 20

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS Máximo 26 28 32 40 54 44 33 28 28 25 25 24

0

10

20

30

40

50

60

70

80

La frecuencia respiratoria mínima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años es de 17 respiraciones por minuto, y se registraron entre el 4º y 6º día de enfermedad, La frecuencia respiratoria mínima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años es de 17 respiraciones por minuto, y se registraron en el 9º día de enfermedad. La frecuencia respiratoria mínima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años es de 15 respiraciones por minuto, y se registraron en el 5º y 6º día de enfermedad, La frecuencia respiratoria mínima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años es de 13 respiraciones por minuto, y se registraron en el 9º día de enfermedad.

La frecuencia respiratoria máxima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años es de 48 respiraciones por minuto, y se registraron en el 5º día de enfermedad, La frecuencia respiratoria máxima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años es de 70 respiraciones por minuto, y se registraron en el 7º día de enfermedad. La frecuencia respiratoria máxima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años es de 40 respiraciones por minuto, y se registraron en el 9 día de enfermedad, La frecuencia respiratoria máxima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años es de 54 respiraciones por minuto, y se registraron en el 5º día de enfermedad. Tabla 15: Tabla de distribución de los promedios de la frecuencia cardiaca en los pacientes con diagnostico de dengue según clasificación y edad

Días de hospitalización

Dengue con signos de alarma ≤ 14 años

Dengue con signos de alarma > 14 años

Dengue severo ≤ 14 años

Dengue severo > 14 años

Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo 1° día 60 118 60 94 56 90 68 99 2° día 64 112 60 95 68 83 68 80 3° día 57 125 52 108 64 115 52 75 4° día 56 138 44 100 52 112 55 88 5° día 44 136 45 115 50 162 52 158 6° día 42 128 53 112 55 148 44 151 7° día 42 134 52 102 41 173 49 92 8° día 43 132 50 104 52 208 41 92 9° día 60 112 46 88 52 155 54 86 10° día 62 100 48 85 54 145 52 80 11° día 60 114 49 74 55 134 46 86 12° día 55 80 70 84 65 120 52 84

Gráfico 18: Grafico de distribución de los promedios de la frecuencia cardiaca en los pacientes con diagnostico de dengue según clasificación y edad

1° dia 2° dia 3° día 4° día 5° día 6° día 7° día 8° día 9° día 10° día 11° día 12° día

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14

AÑOS Mínimo60 64 57 56 44 42 42 43 60 62 60 55

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14

AÑOS Máximo118 112 125 138 136 128 134 132 112 100 114 80

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA >14

AÑOS Mínimo60 60 52 44 45 53 52 50 46 48 49 70

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA >14

AÑOS Máximo94 95 108 100 115 112 102 104 88 85 74 84

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS Mínimo 56 68 64 52 50 55 41 52 52 54 55 65

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS Máximo 90 83 115 112 162 148 173 208 155 145 134 120

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS Mínimo 68 68 52 55 52 44 49 41 54 52 46 52

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS Máximo 99 80 75 88 158 151 92 92 86 80 86 84

0

50

100

150

200

250

La frecuencia cardiaca mínima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años es de 42 latidos por minuto, y se registraron entre el 6º y 7º día de enfermedad, La frecuencia cardiaca mínima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años es de 41 latidos por minuto, y se registraron en el 7º día de enfermedad. La frecuencia cardiaca mínima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años es de 44 latidos por minuto, y se registraron en el 5º día de enfermedad, La frecuencia cardiaca mínima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años es de 41 latidos por minuto, y se registraron en el 8º día de enfermedad.

La frecuencia cardiaca máxima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años es de 138 latidos por minuto, y se registraron en el 4º día de enfermedad, La frecuencia cardiaca máxima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años es de 208 latidos por minuto, y se registraron en el 8º día de enfermedad. La frecuencia cardiaca máxima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años es de 115 latidos por minuto, y se registraron en el 5º día de enfermedad, La frecuencia cardiaca máxima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años es de 158 latidos por minuto, y se registraron en el 5º día de enfermedad Tabla 16: Tabla de distribución de los promedios de la presión arterial media (PAM) en los pacientes con diagnostico de dengue según clasificación y edad

Días hospitalización

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14 AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AÑOS

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS

Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo

1° día 60.0 86.6 60.0 103.3

2° día 70.0 100.0 60.0 106.7 56.6 90.0 83.3 126.7

3° día 60.0 90.0 60.0 136.7 60.0 93.3 66.6 96.6

4° día 53.3 100.0 60.0 106.7 56.3 93.3 63.3 90.0

5° día 56.6 100.0 40.0 120.0 60.0 103.3 26.6 90.0

6° día 63.3 107.0 50.0 113.3 60.0 100.0 30.0 100.0

7° día 56.6 110.0 56.3 120.0 31.3 100.0 53.3 100.0

8° día 53.3 103.0 60.0 120.0 42.0 104.0 60.0 106.7

9° día 60.0 95.3 63.3 110.0 53.3 106.0 60.0 106.7

10° día 60.0 93.3 63.3 116.7 60.0 94.3 60.0 103.3

11° día 66.6 96.6 46.6 120.0 63.3 108.0 63.3 106.7

12° día 60.0 100.0 73.3 90.0 63.3 110.7 40.0 103.3

Grafico 19: Grafico de distribución de los promedios de la presión arterial media (PAM) en los pacientes con diagnostico de dengue según clasificación y edad

1° dia 2° dia 3° día 4° día 5° día 6° día 7° día 8° día 9° día 10° día 11° día 12° día

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14

AÑOS Mínimo60.0 70.0 60.0 53.3 56.6 63.3 56.6 53.3 60.0 60.0 66.6 60.0

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14

AÑOS Máximo86.6 100.0 90.0 100.0 100.0 107.0 110.0 103.0 95.3 93.3 96.6 100.0

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14

AÑOS Mínimo60.0 60.0 60.0 60.0 40.0 50.0 56.3 60.0 63.3 63.3 46.6 73.3

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14

AÑOS Máximo103.3 106.7 136.7 106.7 120.0 113.3 120.0 120.0 110.0 116.7 120.0 90.0

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS Mínimo 56.6 60.0 56.3 60.0 60.0 31.3 42.0 53.3 60.0 63.3 63.3

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS Máximo 90.0 93.3 93.3 103.3 100.0 100.0 104.0 106.0 94.3 108.0 110.7

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS Mínimo 83.3 66.6 63.3 26.6 30.0 53.3 60.0 60.0 60.0 63.3 40.0

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS Máximo 126.7 96.6 90.0 90.0 100.0 100.0 106.7 106.7 103.3 106.7 103.3

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

140.0

160.0

La presión arterial media (PAM) mínima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años 53.3 mmHg, y se registraron entre el 4º y 8º día de enfermedad, La PAM mínima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años es de 31.3 mmHg, y se registraron en el 7º día de enfermedad. La PAM mínima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años es de 40 mmHg, y se registraron en el 5º día de enfermedad, La PAM mínima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años es de 31.3 mmHg, y se registraron en el 7º día de enfermedad.

La PAM máxima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años es de 110.0 mmHg, y se registraron en el 7º día de enfermedad, La PAM máxima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años es de 110.7 mmHg, y se registraron en el 8º día de enfermedad. La PAM máxima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años es de 136.7 mmHg, y se registraron en el 3º día de enfermedad, La frecuencia cardiaca máxima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años es de 126.7 latidos por minuto, y se registraron en el 1º día de enfermedad Tabla 17: Tabla de distribución de los promedios de temperatura en los pacientes con diagnostico de dengue según clasificación y edad

Días hospitalización

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14 AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AÑOS

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS

Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo

1° día 36.0 37.8 36.0 38.5

2° día 36.0 38.0 36.0 38.6 36.0 38.2 36.0 37.2

3° día 35.7 39.0 36.0 39.0 36.0 38.5 36.0 39.0

4° día 36.0 38.7 35.9 38.5 36.0 37.2 36.0 38.5

5° día 35.6 38.8 35.0 38.8 36.0 40.0 35.0 38.0

6° día 35.8 38.6 35.5 38.4 36.0 38.2 35.8 38.8

7° día 35.5 39.0 35.5 38.2 35.0 39.0 36.0 39.4

8° día 35.2 39.5 36.0 38.3 35.8 38.8 35.8 38.3

9° día 36.0 38.5 35.9 37.6 36.0 39.0 36.0 38.2

10° día 35.0 39.0 36.0 37.4 36.0 39.2 36.0 37.5

11° día 36.0 38.6 36.0 37.0 36.0 39.0 36.0 37.0

12° día 36.0 37.5 36.5 37.0 36.0 37.2 36.0 37.0

Grafico 20: Grafico de distribución de los promedios de temperatura en los pacientes con diagnostico de dengue según clasificación y edad

La temperatura mínima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años es de 35ºC, y se registraron entre el 10º día de enfermedad, La temperatura mínima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años es de 35ºC, y se registraron en el 7º día de enfermedad. La temperatura mínima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años es de 35ºC, y se registraron en el 10º día de enfermedad, La temperatura mínima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años es de 35ºC, y se registraron en el 5º día de enfermedad.

La temperatura máxima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años es de 39.5ºC, y se registraron en el 8º día de enfermedad, La frecuencia cardiaca máxima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años es de 40ºC, y se registraron en el 5º día de enfermedad. La temperatura máxima entre los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años es de 39ºC, y se registraron en el 3º día de enfermedad, La temperatura máxima entre los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años es de 39ºC, y se registraron en el 3º día de enfermedad

1° dia 2° dia 3° día 4° día 5° día 6° día 7° día 8° día 9° día 10° día 11° día 12° día

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14 AÑOS

Mínimo36.0 36.0 35.7 36.0 35.6 35.8 35.5 35.2 36.0 35.0 36.0 36.0

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14 AÑOS

Máximo37.8 38.0 39.0 38.7 38.8 38.6 39.0 39.5 38.5 39.0 38.6 37.5

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AÑOS

Mínimo36.0 36.0 36.0 35.9 35.0 35.5 35.5 36.0 35.9 36.0 36.0 36.5

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AÑOS

Máximo38.5 38.6 39.0 38.5 38.8 38.4 38.2 38.3 37.6 37.4 37.0 37.0

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS Mínimo 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 35.0 35.8 36.0 36.0 36.0 36.0

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS Máximo 38.2 38.5 37.2 40.0 38.2 39.0 38.8 39.0 39.2 39.0 37.2

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS Mínimo 36.0 36.0 36.0 35.0 35.8 36.0 35.8 36.0 36.0 36.0 36.0

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS Máximo 37.2 39.0 38.5 38.0 38.8 39.4 38.3 38.2 37.5 37.0 37.0

32.0

33.0

34.0

35.0

36.0

37.0

38.0

39.0

40.0

41.0

Tabla 18: Tabla de distribución de los promedios de goteo de soluciones endovenosas administradas en los pacientes con diagnostico de dengue según clasificación y edad

Días hospitalización

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14 AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AÑOS

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS

Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo

1° día 30 35 20 45 30 30 20 20

2° día 16 40 20 60 26 30 20 40

3° día 15 40 15 60 19 30 20 60

4° día 15 45 15 60 15 40 22 60

5° día 13 60 15 60 10 45 22 60

6° día 12 60 15 60 7 50 25 60

7° día 12 60 15 60 7 50 30 60

8° día 10 50 15 60 7 30 10 60

9° día 10 50 15 60 7 35 17 60

10° día 16 50 15 60 7 28 7 60

11° día 16 50 20 45 4 15 20 60

12° día 20 40 25 45 7 7 15 60

Grafico 21: Grafico Tabla de distribución de los promedios de goteo de soluciones endovenosas administradas en los pacientes con diagnostico de dengue según clasificación y edad

30

16 15 1513 12 12

10 10

16 16

20

35

40 40

45

60 60 60

50 50 50 50

40

20 20

15 15 15 15 15 15 15 15

20

25

45

60 60 60 60 60 60 60 60 60

45 45

30

26

19

15

107 7 7 7 7

47

30 30 30

40

45

50 50

30

35

28

15

7

20 20 2022 22

25

30

10

17

7

20

15

20

40

60 60 60 60 60 60 60 60 60 60

0

10

20

30

40

50

60

70

1°

dia

2°

dia

3°

día

4°

día

5°

día

6°

día

7°

día

8°

día

9°

día

10°

día

11°

día

12°

día

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA ≤ 14 AÑOS Mínimo

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA ≤ 14 AÑOS Máximo

DENGUE CON SIGNOS DEALARMA > 14 AÑOS Mínimo

DENGUE CON SIGNOS DEALARMA > 14 AÑOS Máximo

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS

Mínimo

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS

Máximo

DENGUE SEVERO > 14 AÑOSMínimo

DENGUE SEVERO > 14 AÑOSMáximo

El Goteo endovenoso de soluciones administradas mínima en los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años fue de 10 gotas por minuto y la máxima de 60 gotas por minuto, registrándose la mínima entre el 8º - 9º día de enfermedad y la máxima entre el 5º - 7º día de enfermedad. El goteo endovenoso de soluciones administradas mínima en los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años fue de 15 gotas por minuto, y la máxima de 60 gotas por minuto, registrándose la mínima entre el 3º - 10º día, y la máxima entre el 2º - 10º día. El goteo endovenoso mínimo en los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años fue de 4 gotas por minuto y el máximo de 50 gotas por minuto. El goteo endovenoso de soluciones administradas mínimas en los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años fue de 7 gotas por minuto y la máxima de 60 gotas por minuto, registrándose la mínima el 11º día de enfermedad y la máxima entre el 3º - 12º día de enfermedad. Tabla 19: Tabla de distribución de los promedios de ingreso endovenoso diario administrado a los pacientes con diagnostico de dengue según clasificación y edad

Días hospitalización

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14 AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AÑOS

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS

Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo

1° día 1090 2200 2200 3162 1600 3200

2° día 740 4850 1440 15410 1565 3055

3° día 640 3560 810 4860 1260 2650 630 3740

4° día 697 3174 1200 7820 370 2920 2630 4350

5° día 480 4405 560 8340 310 2920 1280 6860

6° día 50 3910 30 4888 130 5020 590 5810

7° día 30 3630 60 15000 30 3030 1840 4300

8° día 30 3360 10 11500 10 2700 80 3600

9° día 220 3630 10 4870 170 3180 1570 4350

10° día 140 2830 1660 4270 10 2465 220 3220

11° día 230 3690 3280 3500 90 504 1400 2000

12° día 100 2610 3350 3350 504 504 1500 1500

Grafico 22: Grafico de distribución de los promedios de ingreso endovenoso diario administrado a los pacientes con diagnostico de dengue según clasificación y edad

El ingreso endovenoso diario administrado en los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años mínimo es de 30 cc por día y el máximo es de 4850 cc por día, registrándose el mínimo entre el 7° - 8° día de enfermedad y el máximo el 2° día de enfermedad. El ingreso endovenoso diario administrado en los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años mínimo es de 10 cc por día y el máximo es de 15000 cc por día, registrándose el mínimo entre el 8° - 9° día de enfermedad y el máximo el 7° día de enfermedad. El ingreso endovenoso diario administrado en los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años mínimo es de 1600 cc por día y el máximo es de 5020 cc por día, registrándose el mínimo en el 1° día de enfermedad y el máximo el 6° día de enfermedad. El ingreso endovenoso diario administrado en los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años mínimo es de 80 cc por día y el máximo es de 6860 cc por día, registrándose el mínimo en el 8° día de enfermedad y el máximo el 5° día de enfermedad.

1° dia 2° dia 3° día 4° día 5° día 6° día 7° día 8° día 9° día 10° día 11° día 12° día

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14 AÑOS

Mínimo1090 740 640 697 480 50 30 30 220 140 230 100

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14 AÑOS Máximo

2200 4850 3560 3174 4405 3910 3630 3360 3630 2830 3690 2610

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AÑOS

Mínimo2200 1440 810 1200 560 30 60 10 10 1660 3280 3350

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AÑOS

Máximo3162 15410 4860 7820 8340 4888 15000 11500 4870 4270 3500 3350

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS Mínimo 1600 1565 1260 370 310 130 30 10 170 10 90 504

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS Máximo 3200 3055 2650 2920 2920 5020 3030 2700 3180 2465 504 504

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS Mínimo 630 2630 1280 590 1840 80 1570 220 1400 1500

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS Máximo 3740 4350 6860 5810 4300 3600 4350 3220 2000 1500

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

Tabla 20: Tabla de distribución de los promedios de leucocitos tomados diariamente a los pacientes con diagnostico de dengue según clasificación y edad

Días hospitalización

dengue con signos de alarma ≤ 14 años

dengue con signos de alarma > 14 años

dengue severo ≤ 14 años

dengue severo> 14 años

Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo

1° día 5200 11900 1600 10700 6700 6700 4600 5700

2° día 3100 8000 1500 9900 3900 6200 7700 17000

3° día 1800 8600 1100 13400 2200 7200 3000 8700

4° día 300 10000 1400 7100 2800 13500 400 19500

5° día 1400 15000 1100 11500 1900 11000 2600 19100

6° día 1900 13700 1000 15200 1800 16000 2900 18300

7° día 2900 24000 900 11100 3000 10800 2800 18800

8° día 2400 11200 1700 12800 1500 21200 2700 12800

9° día 2300 7400 3000 16800 2400 11000 3200 11700

10° día 2800 9000 2900 8500 1400 20500 2700 9700

11° día 1400 7000 2500 6400 2700 14800 3100 4700

12° día 4200 7400 3000 4400 4200 21700 3300 4400

Grafico 23: Grafico de distribución de los promedios de leucocitos tomados diariamente a los pacientes con diagnostico de dengue según clasificación y edad

1° dia 2° dia 3° día 4° día 5° día 6° día 7° día 8° día 9° día 10° día 11° día 12° día

dengue con signos de alarma ≤ 14 años Mínimo 5200 3100 1800 300 1400 1900 2900 2400 2300 2800 1400 4200

dengue con signos de alarma ≤ 14 años Máximo 11900 8000 8600 10000 15000 13700 24000 11200 7400 9000 7000 7400

dengue con signos de alarma > 14 años Mínimo 1600 1500 1100 1400 1100 1000 900 1700 3000 2900 2500 3000

dengue con signos de alarma > 14 años Máximo 10700 9900 13400 7100 11500 15200 11100 12800 16800 8500 6400 4400

denguesevero ≤ 14 años Mínimo 6700 3900 2200 2800 1900 1800 3000 1500 2400 1400 2700 4200

denguesevero ≤ 14 años Máximo 6700 6200 7200 13500 11000 16000 10800 21200 11000 20500 14800 21700

dengue severo> 14 años Mínimo 4600 7700 3000 400 2600 2900 2800 2700 3200 2700 3100 3300

dengue severo> 14 años Máximo 5700 17000 8700 19500 19100 18300 18800 12800 11700 9700 4700 4400

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

El conteo diario de leucocitos en los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años mínimo es de 300 /mm3 y el máximo es de 24000/mm3 registrándose el mínimo el 4º día de enfermedad y el máximo el 7º día de enfermedad. El conteo diario de leucocitos en los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años mínimo es de 900 /mm3 y el máximo es de 16800/mm3 registrándose el mínimo el 7º día de enfermedad y el máximo el 9º día de enfermedad. El conteo diario de leucocitos en los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años mínimo es de 1400/mm3 y el máximo es de 21700/mm3 registrándose el mínimo el 10º día de enfermedad y el máximo el 12º día de enfermedad. El conteo diario de leucocitos en los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años mínimo es de 400/mm3 y el máximo es de 19500/mm3 registrándose el mínimo el 4º día de enfermedad y el máximo el 4º día de enfermedad. Tabla 21: Tabla de distribución de los promedios de hematocrito tomados diariamente a los pacientes con diagnostico de dengue según clasificación y edad

Días hospitalización

dengue con signos de alarma ≤ 14 años

dengue con signos de alarma> 14 años

dengue severo ≤ 14 años

dengue severo > 14 años

Mínimo (%)

Máximo (%)

Mínimo (%)

Máximo (%)

Mínimo (%)

Máximo (%)

Mínimo (%)

Máximo (%)

1° día 27.3% 47.0% 29.5% 42.3% 28.5% 37.7% 29.0% 42.5%

2° día 28.5% 42.0% 23.8% 47.6% 31.8% 42.3% 31.8% 39.0%

3° día 26.9% 65.1% 22.5% 48.0% 25.1% 45.4% 24.9% 40.3%

4° día 17.2% 51.6% 22.7% 53.9% 12.9% 46.0% 14.1% 42.4%

5° día 28.0% 43.0% 23.1% 54.0% 17.7% 50.0% 15.7% 56.0%

6° día 20.8% 53.0% 19.1% 51.8% 20.0% 50.0% 12.5% 46.7%

7° día 27.0% 45.0% 19.2% 52.0% 25.7% 50.0% 15.8% 49.5%

8° día 17.3% 40.0% 26.2% 48.4% 24.7% 40.3% 23.2% 42.8%

9° día 18.2% 40.9% 29.7% 47.0% 23.6% 42.0% 23.1% 47.1%

10° día 22.4% 40.7% 29.6% 47.0% 24.4% 37.0% 26.5% 42.0%

11° día 22.7% 39.9% 31.1% 48.0% 24.8% 37.0% 26.0% 37.0%

12° día 30.3% 45.4% 33.0% 47.8% 26.0% 37.0% 26.2% 37.0%

Grafico 24: Grafico de distribución de los promedios de hematocrito tomados diariamente a los pacientes con diagnostico de dengue según clasificación y edad

El hematocrito diario en los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años mínimo es de 17.2% y el máximo es de 65.1%, registrándose el mínimo en el 4º día de enfermedad y el máximo en el 3º día de enfermedad. El hematocrito diario en los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años mínimo es de 19.1% y el máximo es de 54%, registrándose el mínimo en el 6º día de enfermedad y el máximo en el 5º día de enfermedad. El hematocrito diario en los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años mínimo es de 12.9% y el máximo es de 50%, registrándose el mínimo en el 4º día de enfermedad y el máximo entre el 5º - 7° día de enfermedad. El hematocrito diario en los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años mínimo es de 12.5% y el máximo es de 56%, registrándose el mínimo en el 6º día de enfermedad y el máximo en el 5º día de enfermedad.

1° dia 2° dia 3° día 4° día 5° día 6° día 7° día 8° día 9° día 10° día 11° día 12° día

dengue con signos de alarma ≤ 14 años Mínimo (%)

27.3% 28.5% 26.9% 17.2% 28.0% 20.8% 27.0% 17.3% 18.2% 22.4% 22.7% 30.3%

dengue con signos de alarma ≤ 14 años Máximo

(%)47.0% 42.0% 65.1% 51.6% 43.0% 53.0% 45.0% 40.0% 40.9% 40.7% 39.9% 45.4%

dengue con signos de alarma> 14 años Mínimo

(%)29.5% 23.8% 22.5% 22.7% 23.1% 19.1% 19.2% 26.2% 29.7% 29.6% 31.1% 33.0%

dengue con signos de alarma> 14 años Máximo

(%)42.3% 47.6% 48.0% 53.9% 54.0% 51.8% 52.0% 48.4% 47.0% 47.0% 48.0% 47.8%

dengue severo ≤ 14 años Mínimo (%) 28.5% 31.8% 25.1% 12.9% 17.7% 20.0% 25.7% 24.7% 23.6% 24.4% 24.8% 26.0%

dengue severo ≤ 14 años Máximo (%) 37.7% 42.3% 45.4% 46.0% 50.0% 50.0% 50.0% 40.3% 42.0% 37.0% 37.0% 37.0%

denguesevero > 14 años Mínimo (%) 29.0% 31.8% 24.9% 14.1% 15.7% 12.5% 15.8% 23.2% 23.1% 26.5% 26.0% 26.2%

denguesevero > 14 años Máximo (%) 42.5% 39.0% 40.3% 42.4% 56.0% 46.7% 49.5% 42.8% 47.1% 42.0% 37.0% 37.0%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

Tabla 22: Tabla de distribución de los promedios de recuento plaquetario diario a los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años

Días hospitalización dengue con signos de alarma ≤ 14 años

dengue con signos de alarma > 14 años

dengue severo ≤ 14 años

dengue severo > 14 años

Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo

1° día 72000 434000 10000 186000 24000 198000 23000 203000

2° día 17000 296000 15000 241000 10000 165000 21000 165000

3° día 11000 375000 8600 180000 12000 172000 17000 110000

4° día 25000 197000 8100 187000 5000 184000 16000 157000

5° día 12000 164000 7400 205000 6400 214000 20000 82000

6° día 21000 176000 4700 182000 10000 217000 17000 87000

7° día 26000 186000 4800 211000 21000 228000 18000 175000

8° día 22000 200000 6200 160000 27000 210000 12000 175000

9° día 24000 199000 8000 212000 42000 241000 19000 163000

10° día 24000 240000 20000 231000 43000 243000 17000 192000

11° día 31000 300000 26000 248000 29000 313000 22000 135000

12° día 98000 272000 39000 150000 33000 254000 40000 124000

Grafico 25: Grafico de distribución de los promedios de recuento plaquetario diario a los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años

El recuento plaquetario diario en pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años mínimo es de 11000/mm3 y el máximo es de 434000/mm3, registrándose el mínimo el 3º día de enfermedad y el máximo el 1º día de enfermedad. El recuento plaquetario diario en pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años mínimo es de 4700/mm3 y el máximo es de 248000/mm3, registrándose el mínimo el 6º día de enfermedad y el máximo el 11º día de enfermedad. El recuento plaquetario diario en pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años mínimo es de 5000/mm3 y el máximo es de 313000/mm3, registrándose el mínimo el 4º día de enfermedad y el máximo el 11º día de enfermedad. El recuento plaquetario diario en pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años mínimo es de 12000/mm3 y el máximo es de 203000/mm3, registrándose el mínimo el 8º día de enfermedad y el máximo el 1º día de enfermedad. Tabla 23: Tabla de variación de la urea en pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma y dengue severo según edad

UREA DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14 AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AÑOS

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS

N % N % N % N %

0 - 10 mg / dl 2 3.125 1 1.5625 1 1.5625

11 - 20 mg/dl 2 3.125 19 29.6875 4 6.25 6 9.375

21 - 30 mg/dl 3 4.6875 11 17.1875 2 3.125 7 10.9375

31 - 40 mg/dl 6 9.375 1 1.5625 3 4.6875

41 - 50 mg/dl 1 1.5625 3 4.6875 1 1.5625 1 1.5625

51 - 60 mg/dl 1 1.5625 1 1.5625

61 - 70 mg/dl 1 1.5625

71 - 80 mg/dl

81 - 90 mg/dl

91-100 mg/dl

> 100 mg/dl 1 1.5625

Grafico 26: Grafico de variación de la urea en pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma y dengue severo según edad

El 25.6% de los 250 pacientes con diagnostico de dengue confirmado presenta resultados de urea. El 29.69% de los pacientes con el diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años tienen una urea entre los rangos de 11 -20 mg/dl, el 4.68% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años tienen una urea entre los rangos de 21 – 30 mg/dl. El 6.25% de los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años tiene la urea en el rango de 11- 20 mg/dl. El 10.94% de los pacientes con dengue severo > 14 años tiene una urea en el rango de 21 – 30 mg/dl Tabla 24: Tabla de los resultados del creatinina en los pacientes con diagnostico de dengue según edad

0.00

3.13

4.69

0.00

1.56

0.00

0.00

0.00

3.13

29.69

17.19

9.38

4.69

1.56

1.56

0.00

1.56

6.25

3.13

1.56

1.56

1.56

0.00

1.56

1.56

9.38

10.94

4.69

1.56

0.00

0.00

0.00

0 - 10 mg / dl

11 - 20 mg/dl

21 - 30 mg/dl

31 - 40 mg/dl

41 - 50 mg/dl

51 - 60 mg/dl

61 - 70 mg/dl

> 100 mg/dl

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AÑOS DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ≤ 14 AÑOS

CREATININA

N % N % N % N %

0.00 - 0.20 mg/dl 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

0.21 - 0.40 mg/dl 0 0.00 0 0.00 2 2.78 0 0.00

0.41 - 0.60 mg/dl 4 5.56 2 2.78 5 6.94 0 0.00

0.61 - 0.80 mg/dl 4 5.56 16 22.22 6 8.33 5 6.94

0.81 - 1.00 mg/dl 0 0.00 17 23.61 2 2.78 10 13.89

1.01 - 1.20 mg/dl 0 0.00 11 15.28 0 0.00 1 1.39

≥ 1.21 mg/dl 0 0.00 1 1.39 3 4.17 0 0.00

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA ≤ 14 AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA > 14 AÑOS

DENGUE SEVERO ≤ 14

AÑOS

DENGUE SEVERO > 14

AÑOS

Grafico 27: Grafico de los resultados del creatinina en los pacientes con diagnostico de dengue según edad

El 28.8% de los pacientes con diagnostico de dengue presentan examen de creatinina. El 5.56% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años presentaron resultados de creatinina entre los rango de 0.41 – 0.60 mg/dl y 0.61 – 0.80 mg/dl. El 23.61% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años presento valores de creatinina en el rango de 0.81 – 1.00 mg/dl. El 8.33 de los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años presentaron valores de creatinina en el rango de 0.61 – 80 mg/dl. El 13.89% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años presentaron valores en el rango de 0.81 – 1.00 mg/dl.

Tabla 25: Tabla de los resultados de TGO en los pacientes con diagnostico de dengue según edad

Grafico 28: Grafico de los resultados de TGO en los pacientes con diagnostico de dengue según edad

N % N % N % N %

0 - 10 U/L 1 3.33 5 16.67 0 0.00 0 0.00

11 - 20 U/L 0 0.00 2 6.67 0 0.00 0 0.00

21- 30 U/L 0 0.00 0 0.00 1 3.33 0 0.00

31 - 40 U/L 0 0.00 1 3.33 1 3.33 0 0.00

41 - 50 U/L 1 3.33 0 0.00 0 0.00 0 0.00

51 - 60 U/L 1 3.33 1 3.33 1 3.33 0 0.00

61 - 70 U/L 0 0.00 1 3.33 0 0.00 0 0.00

71 - 80 U/L 0 0.00 2 6.67 1 3.33 0 0.00

81 - 90 U/L 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 3.33

91 - 100 U/L 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

101 - 199 U/L 0 0.00 4 13.33 1 3.33 3 10.00

200 - 299 U/L 0 0.00 1 3.33 0 0.00 1 3.33

≥ 300 U/L 0 0.00 1 3.33 0 0.00 0 0.00

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA ≤ 14 AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA > 14 AÑOS

DENGUE SEVERO ≤ 14

AÑOS

DENGUE SEVERO > 14

AÑOSTGO

El 12% de los pacientes con diagnostico de dengue presentaron resultados de TGO de los cuales: el 3.33% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años presento resultados entre los rangos de 0 – 10 U/l, 41 – 50 U/l, 51 – 60 U/l. El 16.67% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años presentaron resultados entre el rango de 0 – 10 U/l, el 3.33% de los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años presentaron resultados entre los rango de 21 – 30 U/l, 31 – 40 U/l, 71 – 80 U/l y 101 – 199 U/l. El 10% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años presentaron resultados en el rango de 101 – 199 U/l. Tabla 26: Tabla de los resultados de TGP en los pacientes con dengue según edad

TGP DENGUE CON SIGNOS

DE ALARMA ≤ 14 AÑOS DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA > 14 AÑOS

DENGUE SEVERO ≤ 14 AÑOS

DENGUE SEVERO > 14 AÑOS

N % N % N % N %

0 - 10 U/L 2 6.25 3 9.38 0 0.00 0 0.00

11 - 20 U/L 0 0.00 4 12.50 0 0.00 0 0.00

21- 30 U/L 0 0.00 1 3.13 0 0.00 0 0.00

31 - 40 U/L 1 3.13 0 0.00 1 3.13 0 0.00

41 - 50 U/L 1 3.13 4 12.50 1 3.13 0 0.00

61 - 70 U/L 0 0.00 2 6.25 0 0.00 0 0.00

71 - 80 U/L 0 0.00 1 3.13 0 0.00 3 9.38

81 - 90 U/L 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 3.13

91 - 100 U/L

0 0.00 1 3.13 2 6.25 0 0.00

101 - 199 U/L

0 0.00 2 6.25 1 3.13 1 3.13

200 - 299 U/L

0 0.00 1 3.13 0 0.00 0 0.00

Grafico 29: Grafico de los resultados de TGP en los pacientes con dengue según edad

El 12.8% de los pacientes con dengue presentaron resultados de TGP de los cuales: el 6.25% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 0 – 10 U/l, el 12.5% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años presentaron resultados entre los rangos de 11 – 20 U/l y 41 – 50 U/l, el 6.25% de los pacientes con resultados de dengue severo ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 91 – 100 U/l, el 9.38% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años presentaron resultados en el rango de 71 – 80 U/l.

Tabla 27: tabla de resultados de INR de los pacientes con diagnostico de dengue según edad

Grafico 30: Grafico de resultados de INR de los pacientes con diagnostico de dengue según edad

N % N % N % N %

0.00 - 1.00 0 0.00 1 3.03 0 0.00 2 6.06

1.01 - 1.10 0 0.00 3 9.09 2 6.06 2 6.06

1.11 - 1.20 1 3.03 2 6.06 2 6.06 0 0.00

1.21 - 1.30 1 3.03 4 12.12 1 3.03 0 0.00

1.31 - 1.40 0 0.00 3 9.09 0 0.00 1 3.03

1.41 - 1.50 0 0.00 2 6.06 0 0.00 1 3.03

1.51 - 1.60 0 0.00 2 6.06 0 0.00 0 0.00

1.61 - 1.70 1 3.03 1 3.03 0 0.00 0 0.00

1.71 - 1.80 0 0.00 1 3.03 0 0.00 1 3.03

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA ≤ 14 AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA > 14 AÑOS

DENGUE SEVERO ≤ 14

AÑOS

DENGUE SEVERO > 14

AÑOSINR

13.2% de los pacientes con diagnostico de dengue presentaron resultados de INR de los cuales: 3.03% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años presentaron resultados entre los rangos 1.11 – 1.20, 1.21 – 1.30, y 1.61 – 1.70, el 12.12% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años presentaron resultados en el rango de 1.21 – 1.30, el 6.06% de los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años presentaron resultados entre los rangos de 1.01 – 1.10 y 1.11 – 1.20, el 6.06% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años presentaron resultados entre los rango de 0.00 – 1.00 y 1.01 – 1.10 Tabla 28: Tala de resultados de TP de los pacientes con diagnostico de dengue según edad

Grafico 31: Grafica de resultados de TP de los pacientes con diagnostico de dengue según edad

El 12.8% de los pacientes con diagnostico de dengue presentan resultados de TP, de los cuales: 9.38% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 11 – 20 segundos, el 53.13% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años presentaron resultados en el rango de 11 – 20 segundos, el 15.63% de los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años presentaron resultados en l rango de 11 – 20 segundos, el 18.75% de los pacientes con dengue severo > 14 años presentaron resultados en el rango de 11 – 20 segundos.

N % N % N % N %

00 - 10 seg 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

11 - 20 seg 3 9.38 17 53.13 5 15.63 6 18.75

21 - 30 seg 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

31 - 40 seg 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA ≤ 14 AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA > 14 AÑOS

DENGUE SEVERO ≤ 14

AÑOS

DENGUE SEVERO > 14

AÑOSTP

(segundos)

Tabla 29: Tabla de resultados de fosfatasa alcalina de los pacientes con diagnostico de dengue según edad

Grafico 32: Grafica de resultados de fosfatasa alcalina de los pacientes con diagnóstico de dengue según edad

El 6% de los pacientes con diagnostico de dengue presentan resultados de fosfatasa alcalina, de los cuales: 6.67% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 301 – 400 mg/dl, el 33.33 de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años presentaron resultados en el rango de 101 – 200 mg/dl, el 20% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años presentaron resultados en el rango de 101 – 200 mg/dl

N % N % N % N %

00 - 100 mg/dl 0 0.00 1 6.67 0 0.00 0 0.00

101 - 200 mg/dl 0 0.00 5 33.33 0 0.00 3 20.00

201 - 300 mg/dl 0 0.00 1 6.67 0 0.00 1 6.67

301 - 400 mg/dl 1 6.67 1 6.67 0 0.00 1 6.67

401 - 500 mg/dl 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

501 - 600 mg/dl 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

601 - 700 mg/dl 0 0.00 1 6.67 0 0.00 0 0.00

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA > 14 AÑOS

DENGUE SEVERO ≤ 14

AÑOS

DENGUE SEVERO > 14

AÑOSFOSFATASA

ALCALINA

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA ≤ 14 AÑOS

Tabla 30: Tabla de resultados de bilirrubina total de los pacientes con diagnostico de dengue según edad

Grafico 33: Grafica de los resultados de bilirrubina total de los pacientes con diagnostico de dengue según edad

El 18.4% de los pacientes con diagnostico de dengue presentan resultados de bilirrubina total, de los cuales: el 6.52% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 0 – 1.0 mg/dl, el 52.17% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años presentaron resultados en el rango de 0 – 1.0 mg/dl, el 8.7% de los pacientes con dengue severo ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 0 – 1 mg/dl, el 10.87% de los pacientes con diagnóstico de dengue severo > 14 años presentaron resultados en el rango de 0 – 1.0 mg/dl

N % N % N % N %

00 - 1.0 mg/dl 3 6.52 24 52.17 4 8.70 5 10.87

1.1 - 2.0 mg/dl 0 0.00 4 8.70 1 2.17 2 4.35

2.1 - 3.0 mg/dl 0 0.00 1 2.17 1 2.17 1 2.17

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA ≤ 14 AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA > 14 AÑOS

DENGUE SEVERO ≤ 14

AÑOS

DENGUE SEVERO > 14

AÑOSbilirrubina total

Tabla 31: Tabla de resultados de bilirrubina directa de los pacientes con diagnostico de dengue según edad

Grafico 34: Grafica de los resultados de bilirrubina directa de los pacientes con diagnostico de dengue según edad

El 19.6% de los pacientes con diagnostico de dengue presentaron resultados e bilirrubina directa de los cuales: 6.12% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 0 – 1.0 mg/dl, el 67.35% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma > 14 años presentaron resultados en el rango de 0 – 1.0 mg/dl, el 6.12% de los pacientes con resultados con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 0 – 1 mg/dl, el 16.33% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años presentaron resultados en el rango de 0 – 1.0 mg/dl

N % N % N % N %

00 - 1.0 mg/dl 3 6.12 33 67.35 3 6.12 8 16.33

1.1 - 2.0 mg/dl 0 0.00 0 0.00 2 4.08 0 0.00

2.1 - 3.0 mg/dl 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

DENGUE SEVERO ≤ 14

AÑOS

DENGUE SEVERO > 14

AÑOSbilirrubina

DIRECTA

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA ≤ 14 AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA > 14 AÑOS

Tabla 32: Tabla de resultados de bilirrubina indirecta de los pacientes con diagnostico de dengue según edad

Grafico 35: Grafica de los resultados de bilirrubina indirecta de los pacientes con diagnostico de dengue según edad

El 19.2% de los pacientes con diagnostico de dengue presentan resultados de bilirrubina indirecta, de los cuales: 6.25% de los pacientes con diagnostico de dengue con signo de alarma ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 0 – 1.0 mg/dl, el 66.67% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años presentaron resultados en el rango de 0 – 1.0 mg/dl, el 8.33% de los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 0 – 1.0 mg/dl, el 14.58% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años presentaron resultados en el rango de 0 – 1.0 mg/dl

N % N % N % N %

00 - 1.0 mg/dl 3 6.25 32 66.67 4 8.33 7 14.58

1.1 - 2.0 mg/dl 0 0.00 1 2.08 0 0.00 1 2.08

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA > 14 AÑOS

DENGUE SEVERO ≤ 14

AÑOS

DENGUE SEVERO > 14

AÑOSbilirrubina

INDIRECTA

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA ≤ 14 AÑOS

Tabla 33: Tabla de resultados de proteínas totales en pacientes con diagnostico de dengue según edad

Grafico 36: Grafica de resultados de proteínas totales en pacientes con diagnostico de dengue según edad

El 18.4% de los pacientes con diagnostico de dengue, presentaron resultados de proteínas totales, de los cuales: 4.35% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 5.1 – 6 mg/dl, el 34.78% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años presentaron resultados en el rango de 5.1 – 6 mg/dl, el 6.52% de los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 5.1 – 6 mg/dl, el 13.04% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años presentaron resultados en el rango de 5.1 – 6 mg/dl.

N % N % N % N %

4.1 - 5 mg/dl 0 0.00 6 13.04 1 2.17 1 2.17

5.1 - 6 mg/dl 2 4.35 16 34.78 3 6.52 6 13.04

6.1 - 7 mg/dl 0 0.00 8 17.39 1 2.17 0 0.00

7.1 - 8 mg/dl 0 0.00 2 4.35 0 0.00 0 0.00

DENGUE SEVERO ≤ 14

AÑOS

DENGUE SEVERO > 14

AÑOSproteinas

totales

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA ≤ 14 AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA > 14 AÑOS

Tabla 34: Tabla de resultados de albumina en pacientes con diagnostico de dengue según edad

Grafico 37: Grafica de resultados de albumina en pacientes con diagnostico de dengue según edad

El 18.4% de los pacientes con diagnostico de dengue, presentaron resultados de albumina, de los cuales: 4.35% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 2.1 – 3 mg/dl, el 34.78% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años presentaron resultados en el rango de 2.1 – 3 mg/dl, el 8.70% de los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 2.1 – 3 mg/dl, el 6.52% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años presentaron resultados en el rango de 2.1 – 3 mg/dl.

N % N % N % N %

1.1 - 2 mg/dl 0 0.00 6 13.04 0 0.00 2 4.35

2.1 - 3 mg/dl 2 4.35 16 34.78 4 8.70 3 6.52

3.1 - 4 mg/dl 0 0.00 10 21.74 1 2.17 2 4.35

DENGUE SEVERO ≤ 14

AÑOS

DENGUE SEVERO > 14

AÑOSalbumina

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA ≤ 14 AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA > 14 AÑOS

Tabla 35: Tabla de resultados de globulina en pacientes con diagnostico de dengue según edad

Grafico 38: Grafica de resultados de globulina en pacientes con diagnostico de dengue según edad

El 18.4% de los pacientes con diagnostico de dengue, presentaron resultados de globulina, de los cuales: 4.35% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 3.1 – 4 mg/dl, el 28.26% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años presentaron resultados entre los rango de 2.1 – 3 mg/dl y 3.1 – 4 mg/dl, el 8.70% de los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 2.1 – 3 mg/dl, el 8.7% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años presentaron resultados en el rango de 2.1 – 3 mg/dl.

N % N % N % N %

1.1 - 2 mg/dl 0 0.00 3 6.52 0 0.00 0 0.00

2.1 - 3 mg/dl 0 0.00 13 28.26 4 8.70 4 8.70

3.1 - 4 mg/dl 2 4.35 13 28.26 1 2.17 3 6.52

4.1 - 5 mg/dl 0 0.00 2 4.35 0 0.00 1 2.17

DENGUE SEVERO ≤ 14

AÑOS

DENGUE SEVERO > 14

AÑOSglobulina

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA ≤ 14 AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA > 14 AÑOS

Tabla 36: Tabla de resultados de glucosa en pacientes con diagnostico de dengue según edad

Grafico 39: Grafica de resultados de glucosa en pacientes con diagnostico de dengue según edad

N % N % N % N %

11 - 20 mg/dl 0 0.00 0 0.00 2 3.08 0 0.00

41 - 50 mg/dl 1 1.54 0 0.00 0 0.00 0 0.00

51 - 60 mg/dl 1 1.54 2 3.08 2 3.08 1 1.54

61 - 70 mg/dl 0 0.00 4 6.15 1 1.54 5 7.69

71 - 80 mg/dl 2 3.08 9 13.85 4 6.15 2 3.08

81 - 90 mg/dl 3 4.62 6 9.23 2 3.08 5 7.69

91 - 100 mg/dl 2 3.08 4 6.15 3 4.62 4 6.15

101 - 110 mg/dl 0 0.00 1 1.54 0 0.00 0 0.00

111 - 120 mg/dl 1 1.54 4 6.15 2 3.08 1 1.54

121 - 130 mg/dl 0 0.00 1 1.54 0 0.00 0 0.00

141 - 150 mg/dl 0 0.00 2 3.08 1 1.54 0 0.00

151 - 160 mg/dl 0 0.00 1 1.54 0 0.00 0 0.00

161 - 170 mg/dl 0 0.00 0 0.00 1 1.54 0 0.00

≥ 171 mg/dl 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 1.54

DENGUE SEVERO ≤ 14

AÑOS

DENGUE SEVERO > 14

AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA ≤ 14 AÑOS

DENGUE CON SIGNOS DE

ALARMA > 14 AÑOSglucosa

El 25% de los pacientes con diagnostico de dengue, presentaron resultados de glucosa, de los cuales: 4.62% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 81 - 90 mg/dl, el 13.85% de los pacientes con diagnostico de dengue con signos de alarma > 14 años presentaron resultados entre los rango de 71.80 mg/dl, el 6.15% de los pacientes con diagnostico de dengue severo ≤ 14 años presentaron resultados en el rango de 71 - 80 mg/dl, el 7.69% de los pacientes con diagnostico de dengue severo > 14 años presentaron resultados en el rango de 61 - 70 mg/dl y 91 - 100 mg/dl.

IV. Bibliografía

1. Bolivia Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Guías de atención para enfermos de dengue en la región de las Américas. La Paz: OPS/ OMS, 2010. Paginas: 56.

2. Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Especial para Investigación y Capacitación en Enfermedades Tropicales (TDR). Dengue: Guías para el diagnóstico, Tratamiento, prevención y Control. OPS/ OMS, 2009. Paginas: 170

3. Oficina general de epidemiologia (OGE), Instituto nacional de salud (INS), Martín Casapia Morales, Pedro Valencia Vásquez, MSP. Dengue clásico y Dengue hemorrágico. Ministerio de Salud, OGE, INS, 2000. Paginas: 58

4. Dr. Daniel González Rubio. M.Sc. “Caracterización del dengue hemorrágico en adultos. Epidemia de dengue 3, Ciudad de La Habana, 2001-2002”. 10. 116. Tesis para optar por el título de Doctor en Ciencias Médicas. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”. Ciudad de La Habana. Cuba. 2009

5. Ramírez-Zepeda MG, Velasco-Mondragón HE, Ramos C, Peñuelas JE, Maradiaga Ceceña MA, Murillo-Llanes, J, et al. Caracterización clínica y epidemiológica de los casos de dengue: experiencia del Hospital General de Culiacán, Sinaloa, México. Revista Panamericana Salud Publica. 2009; 25 (1):16–23.

6. Mena N, Troyo A, Bonilla-Carrión R, Calderón-Arguedas Ó. Factores asociados con la incidencia de dengue en Costa Rica. Revista Panamericana Salud Publica. 2011; 29 (4):234–42.

7. L. Valerio, X. de Balanzó, O. Jiménez, M. L. Pedro-Botet. Exantema hemorrágico por virus dengue inducido por ácido acetilsalicílico. An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (3): 439-442.

8. B. Larrú Martíneza, E. Quirozb, J.M. Bellónc, R. Esquiveld, J. Nieto Guevarad y X. Sáez-Llorensd. Dengue pediátrico en Panamá. An Pediatr (Barc). 2006; 64 (6):517-22

9. Nereida Valero C, Ivette Reyes V, Yraima Larreal E, Mery Maldonado E. Aminotransferasas séricas en pacientes con Dengue tipo 3. Rev Méd Chile 2007; 135: 1304-1312.

10. Víctor Fiestas Solórzano, Moisés Sihuincha Maldonado, Fernando Donaires Toscano, Salomón Durand Velazco, María García M., Enrique Mamani, Juan Gómez de la Torre Pretell. Características clínicas de pacientes internados en el hospital de apoyo de Iquitos “César Garuar García” durante la epidemia de dengue, enero-febrero de 2011. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2011; 28(1): 78-82.

11. Doris M. Salgado, Jairo A. Rodríguez, Marisol Garzón, Gerson Cifuentes, Milton Ibarra, Martha R. Vega y Dolly Castro. Caracterización Clínica y Epidemiológica de Dengue Hemorrágico en Neiva, Colombia, 2004. Rev. Salud pública. 9 (1):53-63, 2007

12. Enrique Mamani, Carlos Álvarez, María García M., Dana Figueroa, Milady Gatti, Heinner Guio, Susy Merino, Pedro Valencia, Carlos Calampa, Leticia Franco, César Cabezas. Circulación de un linaje diferente del virus dengue 2 genotipo América / Asia en la región amazónica de Perú, 2010. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2011; 28(1): 72-7.

13. Rocío Rosado León, Mario R Muñoz Rodríguez, Elizabeth Soler Huerta, Aurora Parissi Crivelli, Gustavo F Méndez Machado. Dengue durante el embarazo. Comunicación de casos. Ginecol Obstet Mex 2007; 75 (11):687-90

14. César Cabezas S, Grupo de trabajo de dengue. Dengue en el Perú: aportes para su diagnóstico y control. Rev Peru Med Exp Salud Publica 22(3), 2005.

15. Hermann Silva Delgado, Juan Carlo Ruiz Ríos, Erick Leray Vela Barbarán, Deicy Rengifo del Aguila, María García M., Luis Rodríguez Benavides, Alberto Mendoza-Ticona. Dengue neonatal en el Perú: reporte de un caso. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2011; 28(1): 140 - 144.

16. Dra. Griselda Berberiana, Dra. Diana Fariñaa, Dra María Teresa Rosanovaa, Dra. Solange Hidalgob, Dra. Delia Enríac, Dra. Alicia Mitchenkod, Dr. Julio Morenoe y Dra. Isabel Sánchez Sotoe. Dengue perinatal. Arch Argent Pediatr 2011; 109 (3):232-236

17. Andrés Leonardo González, Ruth Aralí Martínez, Luis Ángel Villar. Evolución clínica de pacientes hospitalizados por dengue en una institución de salud de Bucaramanga, Colombia. Biomédica 2008;28: 531 -543

18. Salomón Durand Velazco, Víctor Fiestas Solórzano, Moisés Sihuincha Maldonado, Carlos Chávez Lencinas, Vicente Vásquez Vela, Ciro Torrejón Flores, Hugo Rodríguez Ferruchi, César Cabezas Sánchez. Cartas al editor: impacto de la epidemia de dengue con un nuevo linaje del denv-2 genotipo americano / asiático en la demanda de servicios del hospital de apoyo de Iquitos “César Garuar García”. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2011; 28(1): 157-159

19. Enrique Mamani, Dana Figueroa, María Paquita García, María del Carmen Garaycochea, Edwar J. Pozo. Infecciones concurrentes por dos serotipos del virus dengue durante un brote en el noroeste de Perú, 2008. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2010; 27(1): 16-21.

20. Jairo Rodríguez. Manifestaciones neurológicas del dengue. Acta Neurol Colomb Vol. 24 No. 1 Suplemento (1:1) Abril 2008: 73 – 75.

21. Doris M. Salgado, Cesar A. Panqueba, Dolly Castro, Martha R.Vega y Jairo A Rodríguez. Miocarditis en Niños con Fiebre por Dengue Hemorrágico en un Hospital Universitario de Colombia. Rev. salud pública. 11 (4): 591-600, 2009.

22. Moisés Sihuincha Maldonado, Víctor Fiestas Solórzano, Salomón Durand Velazco, María García M., Milady Gatti. Niveles de células cd4 en pacientes hospitalizados con diagnóstico de dengue en el hospital de apoyo de Iquitos “César Garuar García”. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2011; 28(1): 156 – 157.

23. Adam et al., Maternal and perinatal outcomes of dengue in Port Sudan, Eastern Sudan. Virology Journal 2010, 7:153.

24. Pilar Olea M. Primer caso de dengue autóctono atendido en el Hospital de Enfermedades Infecciosas Dr. Lucio Córdova. Rev Chil Infect (2003); 20 (2): 129-132

25. Apichai Khongphatthanayothin, MD; Pornthep Lertsapcharoen, MD; Pentip Supachokchaiwattana, MD; Vidhawas La-orkhun, MD; Aree Khumtonvong, MD; Charoon Boonlarptaveechoke, MD; Chitsanu Pancharoen, MD. Myocardial depression in dengue hemorrhagic fever: Prevalence and clinical description. Pediatr Crit Care Med 2007; 8:524–529

26. Sameer Gulati and Anu Maheshwari. Manifestaciones atípicas de dengue. Tropical Medicine and International Health. volumen 12 no 9 pp 1087–1095 september 2007.

27. Doris Martha Salgado, MD, Jose Miguel Eltit, PhD, Keith Mansfield, DVM, Cesar Panqueba, MD, Dolly Castro, MD, Martha Rocio Vega, MD, Kris Xhaja, ScM, Diane Schmidt, PhD, Katherine J. Martin, PhD, Paul D. Allen, MD, Jairo Antonio Rodriguez, MD, Jonathan H. Dinsmore, PhD, Jose´ Rafael López, MD, and Irene Bosch, PhD. Heart and Skeletal Muscle Are Targets of Dengue Virus Infection. The Pediatric Infectious Disease Journal Volumen 29, Number 3, March 2010.

28. Sirichan Chunhakan, MSc, Punnee Butthep, PhD, Sutee Yoksan, MD, PhD, Kanchana Tangnararatchakit, MD, and Ampaiwan Chuansumrit, MD. El diagnóstico precoz de la infección por el virus del dengue mediante la detección de antígeno viral de dengue en células mononucleares de sangre periférica. Pediatr Infect Dis J 2009; 28: 1085–1088.

29. Wanatpreeya Phongsamart, MD, Sutee Yoksan, MD, PhD, Nirun Vanaprapa, MD, and Kulkanya Chokephaibulkit, MD. Infección por el virus del dengue al final del embarazo y la transmisión a los lactantes. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 500–504.

30. Fabiane Carvalho de Macedo, MD, Alcina F. Nicol, PhD, w Lynn D. Cooper, MD, z Martha Yearsley, MD, y Andrea Rodrigues Cordovil Pires, MA, and Gerard J. Nuovo, MDz. Correlación histológica, virales, y Biología Molecular de la infección por dengue del hígado mediante inmunohistoquímica de alta sensibilidad. Diagn Mol Pathol 2006;15:223–228

31. Sawyer H. Pouliot, MPH, Xu Xiong, MD, DrPH, Emily Harville, PhD, Valerie Paz-Soldan, PhD, Kay M. Tomashek, MD, MPH, DTM, Gerard Breart, MD, and Pierre Buekens, MD, PhD. Maternal Dengue and Pregnancy Outcomes. A Systematic Review. OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY, Volume 65, Number 2 Copyright © 2010 by Lippincott Williams & Wilkins.

32. A. Guizzardi, H. Falcao, B. Araujo, C. Motta, S. Victal, J. Luiz. Respiratory dengue disease in a brazilian paediatric icu population. 21st ESICM Annual Congress – Lisbon, Portugal – 21–24 September 2008.

33. Anon Srikiatkhachorn, MD, Anchalee Krautrachue, MD, Warangkana Ratanaprakarn, MD, Lawan Wongtapradit, MD, Narong Nithipanya, MD, Siripen Kalayanarooj, MD, Ananda Nisalak, MD, Stephen J. Thomas, MD, Robert V. Gibbons, MD, Mammen P. Mammen, Jr., MD, Daniel H. Libraty, MD, Francis A. Ennis, MD, Alan L. Rothman, MD, and Sharone Green, MD. Natural History of Plasma Leakage in Dengue Hemorrhagic Fever. A Serial Ultrasonographic Study. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 283–290.

34. Caroline Dumortier, MD, Felix Djossou, MD, Jacques Bernuau, MD, Celia Basurko, MD, Thierry Blanchon, MD, Antoine Flahault, PhD, and Catherine Leport, PhDL. Factors Associated With Increased Serum Alanine Aminotransferase Levels During the French Guiana Dengue Epidemic of 2005 – 2006. Infect Dis Clin Pract 2010;18: 41 – 45

35. MAJ Robert F. Setlik, MD, PHD, MC, USA, COL Daniel Ouellette, MD, MC, USA, COL Julia Morgan, DO, MC, USA, COL C. Kenneth McAllister, MD, MC, USA, LTC David Dorsey, MD, MC, USA, MAJ Brian K. Agan, MD, MC, USAF, MAJ Lynn Horvath, MD, MC, USA, CPT Michelle K. Zimmerman, MD, MC, USAF, and MAJ Bret Purcell, MD, PHD, MC, USA. Pulmonary Hemorrhage Syndrome Associated with an Autochthonous Case of Dengue Hemorrhagic Fever. Southern Medical Journal: Volume 97, Number 7, July 2004.

36. Libraty DH, Myint KSA, Murray CK, Gibbons RV, Mammen MP, et al. (2007) A Comparative Study of Leptospirosis and Dengue in Thai Children. PLoS Negl Trop Dis 1(3): e111. doi:10.1371/journal.pntd.0000111

37. Ngo Thi Nhan, Cao Xuan Thanh Phuong, Rachel Kneen, Bridget Wills, Nguyen Van My, Nguyen Thi Que Phuong, Chu Van Thien, Nguyen Thi Thuy Nga, Julie A. Simpson, Tom Salomón, Nicholas J. White, and Jeremy Farrar. Acute Management of Dengue Shock Syndrome: A Randomized Double-Blind Comparison of 4 Intravenous Fluid Regimens in the First Hour. Clinical Infectious Diseases 2001; 32:204–13.

38. Figueiredo MAA, Rodrigues LC, Barreto ML, Lima JWO, Costa MCN, et al. (2010) Allergies and Diabetes as Risk Factors for Dengue Hemorrhagic Fever: Results of a Case Control Study. PLoS Negl Trop Dis 4(6): e699. doi:10.1371/journal.pntd.0000699.

39. Yraima Larreal, Nereida Valero, Jesús Estévez, Ivette Reyes, Mery Maldonado, Luz Marina Espina, Julia Arias, Eddy Meleán, Germán Añez y Ricardo Atencio. Alteraciones hepáticas en pacientes con dengue. Invest. clín v.46 n.2 Maracaibo jun. 2005.

40. Luiz José de Souza, Aldo Franklin Ferreira Reis, Fernanda Carlos Rodrigues de Almeida, Lara Assed de Souza, Marina Abukater, Maurício Assed Estefan Gomes, Olívia Araujo Abicair and Pedro Assed Gonçalves. Alteration in the Erythrocyte Sedimentation Rate in Dengue Patients: Analysis of 1,398 Cases. The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2008; 12(6):472-475.

41. Sira Allende, Carlos Bouza; Saúl López Silva y Agustín S. Moreno. Análisis de la efectividad de la diagnosis del dengue en el estado de guerrero, México 2007: hechos estadísticos y consenso. Revista investigación operacional Vol., 29 No 1, 35-47, 2008

42. Dra. María G. Guzmán y Lic. Susana Vázquez. Apuntes sobre el diagnóstico de laboratorio del virus dengue. Rev cubana med trop 2002; 54(3):180- 188.

43. Convers SM, et al. Clínica gastrointestinal y su asociación con la severidad del dengue. Infecto 2001: vol 5 – 1: 21 – 30

44. Bich Chau TN, Anders KL, Lien LB, Hung NT, Minh Hieu LT, et al. (2010) Clinical and Virological Features of Dengue in Vietnamese Infants. PLoS Negl Trop Dis 4(4): e657. doi:10.1371/journal.pntd.0000657.

45. Bridget A. Wills, Emmanuelle E. Oragui, Alick C. Stephens, Olufunmilayo A. Daramola, Nguyen Minh Dung, Ha Thi Loan, Nguyen Vinh Chau, Mary Chambers, Kasia Stepniewska, Jeremy J. Farrar, and Michael Levin.

Coagulation Abnormalities in Dengue Hemorrhagic Fever: Serial Investigations in 167 Vietnamese Children with Dengue Shock Syndrome. Clinical Infectious Diseases 2002; 35:277–285

46. Luiz José de Souza, et al. Hemorrhagic Encephalopathy in Dengue Shock Syndrome: A Case Report. The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2005; 9(3):257-261.

47. Dr. Sergio del Valle Díaz, Dra. Marjoris Piñera Martínez y Dra. Florángel Guasch Saent-Félix. Hepatitis reactiva por virus del dengue hemorrágico. REV CUBANA MED TROP 2001;53(1):28-31

48. Dinh The Trung , Le Thi Thu Thao , Tran Tinh Hien , Nguyen The Hung , Nguyen Ngoc Vinh, Pham Tran Dieu Hien , Nguyen Tran Chinh , Cameron Simmons , and Bridget Wills. Liver Involvement Associated with Dengue Infection in Adults in Vietnam. Am. J. Trop. Med. Hyg., 83(4), 2010, pp. 774–780

49. Kamolwish Laoprasopwattana, MD, Pornpimol Pruekprasert, MD, Pornsak Dissaneewate, MD, Alan Geater, PhD, and Prayong Vachvanichsanong, MD. Outcome of Dengue Hemorrhagic Fever–Caused Acute Kidney Injury in Thai Children. J Pediatr 2010;157:303 – 309.

50. Dr. Eric Martínez Torres, Dra. Ana Concepción Polanco Anaya y Dr. Ernesto Benjamín Pleites Sandoval. ¿Por qué y cómo mueren los niños con dengue?. Rev cubana med trop 2008;60(1):40-7.

51. Potts JA, Gibbons RV, Rothman AL, Srikiatkhachorn A, Thomas SJ, et al. (2010) Prediction of Dengue Disease Severity among Pediatric Thai Patients Using Early Clinical Laboratory Indicators. PLoS Negl Trop Dis 4(8): e769. doi:10.1371/journal.pntd.0000769

52. Maria Angeles Perez, MD, et al. Severe coinfections of dengue and pandemic influenza a h1n1 viruses. The Pediatric Infectious Disease Journal. Volume 29, Number 11, November 2010.

53. Maroun SL, Marliere RC, Barcellus RC, Barbosa CN, Ramos JR, Moreira ME. Case report: vertical dengue infection. J Pediatr (Rio J). 2008;84(6):556-559.

54. Joon K. Chye, Chin T. Lim, Kwee B. Ng, et al. Vertical Transmission of Dengue. Clinical Infectious Diseases 1997;25:1374–1377

55. Nguyen Thanh Hung, Nguyen Trong Lan, Huan - Yao Lei, Yee - Shin Lin, Le Bich Lien, Kao-Jean Huang, Chiou- Feng Lin, Do Quang Ha, Vu Thi Que Huong, Lam Thi My, Trai-Ming Yeh, Jyh-Hsiung Huang, Ching-Chuan Liu, and Scott B. Halstead. Volume replacement in infants with dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome. Am. J. Trop. Med. Hyg., 74(4), 2006, pp. 684–691.

56. Chin-Chou Wang, Shih-Feng Liu, Shang-Chih Liao, Ing-Kit Lee, Jien-Wei Liu, An-Shen Lin, Chao-Chien Wu, Yu-Hsiu Chung, and Meng-Chih Lin. Acute Respiratory Failure in Adult Patients with Dengue Virus Infection. Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(1), 2007, pp. 151–158.

57. Ing-kit Lee, Jien-wei Liu, and Kuender D. Yang. Clinical characteristics and risk factors for concurrent bacteremia in adults with dengue hemorrhagic fever. Am. J. Trop. Med. Hyg., 72(2), 2005, pp. 221–226.

58. Luis Angel Villar-Centeno, Fredi Alexander Díaz-Quijano, and Ruth Aralí Martínez-Vega. Biochemical Alterations as Markers of Dengue Hemorrhagic Fever. Am. J. Trop. Med. Hyg., 78(3), 2008, pp. 370–374.

59. Chin-Chou Wang, Chao-Chien Wu, Jien-Wei Liu, An-Shen Lin, Shih-Feng Liu, Yu-Hsiu Chung, Mao-Chang Su, Ing-Kit Lee, and Meng-Chih Lin.

Chest Radiographic Presentation in Patients with Dengue Hemorrhagic Fever. Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(2), 2007, pp. 291–296.

60. Ing-Kit Lee, Jien-Wei Liu, and Kuender D. Yang. Clinical and Laboratory Characteristics and Risk Factors for Fatality in Elderly Patients with Dengue Hemorrhagic Fever. Am. J. Trop. Med. Hyg., 79(2), 2008, pp. 149–153.

61. Ing-Kit Lee, Jien-Wei Liu, and Kuender D. Yang. Clinical Characteristics, Risk Factors, and Outcomes in Adults Experiencing Dengue Hemorrhagic Fever Complicated with Acute Renal Failure. Am. J. Trop. Med. Hyg., 80(4), 2009, pp. 651–655

62. Celia C. Carlos, Kazunori Oishi, Maria T. D. D. Cinco, Cynthia A. Mapua, Shingo Inoue, Deu John M. Cruz, Mary Ann M. Pancho, Carol Z. Tanig, Ronald R. Matias, Kouichi Morita, Filipinas F. Natividad, Akira Igarashi, and Tsuyoshi Nagatake. Comparison of clinical features and hematologic abnormalities between dengue fever and dengue hemorrhagic fever among children in the Philippines. Am. J. Trop. Med. Hyg., 73(2), 2005, pp. 435–440

63. Reinaldo López Barroso; Isabel Deulofeu Betancourt; Yamilé Fayad Saeta; Meidys María Macias Navarro. Comportamiento del dengue serotipo 3 durante el embarazo. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologia.2009;35(4):20‐29.

64. Keng - Liang Wu, Chi - Sin Changchien, Chung - Mou Kuo, Seng - Kee Chuah, Sheng - Nan Lu, Hock-Liew Eng, and Chung - Huang Kuo. Dengue fever with acute acalculous cholecystitis. Am. J. Trop. Med. Hyg., 68(6), 2003, pp. 657–660

65. Li-Min Liou, MD, Sheng-Hsing Lan, MD, and Chiou-Lian Lai, MD, PhD. Dengue Fever With Ischemic Stroke. A Case Report. The Neurologist 2008;14: 40–42.

66. Boon Siang Khor, Jien Wei Liu, Ing Kit Lee, and Kuender D. Yang. Dengue hemorrhagic fever patients with acute abdomen: clinical Experience of 14 cases. Am. J. Trop. Med. Hyg., 74(5), 2006, pp. 901–904.

67. Peng Chiong Tan, MRCOG, Geetha Rajasingam, MBBS, Shamala Devi, PhD, and Siti Zawiah Omar, MMed. Dengue Infection in Pregnancy. Prevalence, Vertical Transmission, and Pregnancy Outcome. Obstet Gynecol 2008; 111: 1111–1117.

68. Samantha Nadia Hammond, et al. Differences in dengue severity in infants, children, and adults in a 3-year hospital-based study in Nicaragua. Am. J. Trop. Med. Hyg., 73(6), 2005, pp. 1063–1070.

69. Mei-Chuan Kuo, Jer-Ming Chang, Po-Liang Lu, Yi-Wen Chiu, Hung-Chun Chen, and Shang-Jyh Hwang. Case report: difficulty in diagnosis and treatment of dengue hemorrhagic fever in patients with chronic renal failure: report of three cases of mortality. Am. J. Trop. Med. Hyg., 76(4), 2007, pp. 752–756.

70. Yi-Chun Chiu, Keng-Liang Wu, Chung-Huang Kuo, Tsung-Hui Hu, Yeh-Pin Chou, Seng-Kee Chuah, Chung-Mou Kuo, Kwong-Ming Kee, Chi-Sin Changchien, and King-Wah Chiu. Endoscopic findings and management of dengue patients with upper gastrointestinal bleeding. Am. J. Trop. Med. Hyg., 73(2), 2005, pp. 441–444.

71. Ching-Chuan Liu, Kao-Jean Huang, Mei-Chih Huang, J.-J. Lin, S.-M. Wang, Jen-Jou Liu, Jih-Jin Tsai, Jyh-Hsiung Huang, Yee-Shin Lin, Hsiao-Sheng Liu, Trai-Ming Yeh and Huan-Yao Lei. High Case Fatality Rate of Adults

with Dengue Hemorrhagic Fever During An Outbreak In Non Endemic Taiwan: Risk Factors For Dengue Infected Elders. American Journal of Infectious Diseases 4 (1): 10-17, 2008.

72. Pornthep Chanthavanich, Christine Luxemburger, Chukiat Sirivichayakul, Keswadee Lapphra, Krisana Pengsaa, Sutee Yoksan, Arunee Sabchareon, and Jean Lang. Short report: immune response and occurrence of dengue infection in thai children three to eight years after vaccination with live attenuated tetravalent dengue vaccine. Am. J. Trop. Med. Hyg., 75(1), 2006, pp. 26–28.

73. Stephen C. Teoh, Frcsed, Caroline K. Chee, Frcsed, Augustinus Laude, Frcsed(uk), Kong Y. Goh, Frcsed, Timothy Barkham, Frcpath, Brenda S. Ang, Frcp. Optical coherence tomography patterns as predictors of visual outcome in dengue related maculopathy. RETINA 30:390–398, 2010.

74. Chitra Krishnamurti, Siripen Kalayanarooj, Mary A. Cutting, Raquel A. Peat, Stephen W. Rothwell, Thomas J. Reid, Sharone Green, Ananda Nisalak, Timothy P. Endy, David W. Vaughn, Suchitra Nimmannitya, and Bruce l. Innis. Mechanisms of hemorrhage in dengue without circulatory collapse. Am. J. Trop. Med. Hyg., 65(6), 2001, pp. 840–847.

75. B. V. Cam, l. Fonsmark, N. B. Hue, N. T. Phuong, A. Poulsen, and E. D. Heegaard. Prospective case-control study of encephalopathy in children with Dengue hemorrhagic fever. Am. J. Trop. Med. Hyg., 65(6), 2001, pp. 848–851

V. Anexos.

ANEXO 11,2