Características epidemiológicas de la tuberculosis en ... · • Analizar los posibles efectos del Real Decreto-Ley 16/2012 en ... entre el 1 de enero de ... 1991-1999 52 103 249

Doctorando: Jesús Edison Ospina Valencia

Director de tesis: Dr. Joan-Artur Caylà i Buqueras

Características epidemiológicas de la tuberculosis en inmigrantes en Barcelona. Efectividad de los Agentes Comunitarios de Salud en el control de

esta infección

Tesis doctoral por publicaciones científicas

Infectados: 25% población mundial10,4 millones de nuevos casos/año

140 casos/100.000Mortalidad: 1,7 millones

Casos notificadosEspaña: 10,9/100.000

Cataluña: 14,3/100.000Barcelona : 16,5/100.000

La inmigración en Barcelona 1991-2013

Total:1.643.542

Extranjeros: 52.040 (3,1%)

Total:1.611.822

Extranjeros: 281.225 (17,4%)

enfermeras de Salud pública

agentes comunitariosde salud (ACS)

asociación HIV-IDU prisión

inmigración masiva paises de alta carga

Tuberculosis en Barcelona. 1986-2015

caso

s/1

00

.00

0 h

abit

ante

s

Año

Tuberculosis en Barcelona. 1995-2015Distribución en autóctonos e inmigrantes

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

2011

2013

2015

casos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

porcentaje de inmigrantes

autóctonos inmigrantes porcentajecasoscasoscasoscasos

49%

Objetivos Generales

• Mejorar el conocimiento de la epidemiología de la TB en inmigrantes en Barcelona, determinando la evolución de la incidencia y las características sociodemográficas entre 1991 y 2013

Objetivos de la Tesis

• Analizar los posibles efectos del Real Decreto-Ley 16/2012 en relación a las restricciones del acceso a la atención sanitaria a los inmigrantes en la ciudad

• Evaluar la efectividad de una intervención desarrollada con agentes comunitarios de salud (ACS) en Barcelona, comparándola con otra estrategia de intervención tradicional durante un amplio período de tiempo

• Objetivo 1

Analizar la incidencia y los factores que podrían influir en la evolución

epidemiológica de la TB en inmigrantes en Barcelona entre 1991 y 2013

Objetivos específicos

• Objetivo 2Evaluar y predecir cuántas personas nacidas en el extranjero, con TB u otrasenfermedades infecciosas, podrían haberse visto afectadas por los cambiosderivados del RDL 16/2012 que restringe la obtención de la TSI

• Objetivo 3Evaluar la efectividad de una estrategia de intervención con ACS, en loscasos de TB en inmigrantes declarados en Barcelona, entre el 1 de enero de2000 y el 31 de diciembre del 2003, a partir del ECC realizado

Hipótesis de la Tesis

En relación al objetivo 1: se estima que la incidencia de la TB en inmigrantes en Barcelona disminuirá de forma paulatina, gracias a una mejor adaptación del PPCTB, a la coordinación entre los diferentes actores y a la implementación de estrategias de intervención (Programa ACS y Unidades Clínicas de TB)

En relación al objetivo 3: se estima que la intervención con ACS mejorará la cobertura del EC realizado tanto en pacientes con TB pulmonar bacilífera como en todas las formas de TB

Ámbito, diseño y población de estudio

-Estudio 3: Community health workers improve contact tracing amongimmigrants with tuberculosis in Barcelona

Cuasi experimental histórico (pre-post) con grupo de comparación(2000-2002 vs 2003-2005)

-Estudio 1: Epidemiology of tuberculosis in immigrants in a large city withlarge-scale immigration (1991-2013)

Observacional, descriptivo transversal de base poblacional. Se estudiaron los casos de TBen personas nacidas fuera de España que iniciaron tratamiento entre enero de 1991 ydiciembre de 2013

Análisis estadístico

Estudio 1: Epidemiology of tuberculosis in immigrants in a large city with large-scale immigration (1991-2013)

Tasas de incidencia. Cálculo de las proporciones, edad, variables categóricas(χ2). p<0.05.Cálculo de la tendencia en la serie temporal (p<0.05). SPSS 13.0 Statistical Package

Estudio 3: Community health workers improve contact tracing among immigrants with tuberculosis in Barcelona

Cálculo de las proporciones, variables cuantitativas, realización del EC, variables categóricas variables categóricas (χ2). OR y los IC (95%). p<0.05. Regresión logística. SPSS 13.0 Statistical Package. R versión 2.6.0

Estudio 1. Resultados

Evolución de la incidencia de la tuberculosis pulmonar, mixta y extra-pulmonar en inmigrantes, Barcelona 1991-2013

0

20

40

60

80

100

120

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Year of beginning treatment

Inc

ide

nc

e p

er

10

0,0

00

Pulmonary TB

Mixed TB

Extra-pulmonary

TB

P <0.001

N=3284

87,7

675

147

30

145

329

118

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Am

érica

Latin

aIn

dia-Pak

istán-B

angla

desh

Mag

reb

País

es D

esarro

llados

Euro

pa Es

te

Resto Á

frica

Resto A

sia

caso

s/10

0.00

0


Incidencia media de la tuberculosis en inmigrantes en Barcelona por áreas geográficas de procedencia, 1991-2013

N=3284


Incidencia de la tuberculosis en inmigrantes en Barcelona por grupos de edad, Barcelona 1991- 2000 - 2013

0

50

100

150

200

250

300

Inc

ide

nc

e p

er

10

0,0

00

1991-1999 52 103 249 201 116 44 55 42

2000-2005 59 63 127 118 70 57 49 38

2006-2013 33 60 77 65 63 45 49 25

0-9 10-19a 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70

N=3284

Geographic

area

Latin

America

n(%)

Ind-Pak-

Bang1

n(%)

Maghreb

n(%)

HIC2

n(%)

Eastern

Europe

n(%)

Rest of

Africa

n(%)

Rest of

Asia

n(%)

Total

n(%)

Cases of TB 1224(37,3) 874(26,6) 360(11,0) 173(5,3) 198(6,0) 199(6,1) 256(7,8) 3284(100)

Homelessness 50(4,1) 47(5,4) 63(17,5) 23(13,3) 63(31,8) 27(13,6) 16(6,3) 289(8,8)

Prison 24(2,0) 5(0,6) 43(11,9) 18(10,4) 28(14,1) 22(11,1) 14(5,5) 154(4,7)

Alcoholism 152(12,4) 61(7,0) 71(19,7) 48(27,7) 58(29,3) 37(18,6) 32(12,5) 459(14,0)

IDU3 32(2,6) 5(0,6) 19(5,3) 46(26,6) 39(19,7) 15(7,5) 12(4,7) 168(5,1)

HIV 145(11,8) 5(0,6) 25(6,9) 60(34,7) 31(15,7) 50(25,1) 12(4,7) 328(10,0)

Smoking 271(22,1) 199(22,8) 162(45,0) 96(55,5) 126(63,6) 71(35,7) 67(26,2) 992(30,2)

Diabetes 26(2,1) 23(2,6) 16(4,4) 3(1,7) 4(2,0) 2(1,0) 17(6,6) 91(2,8)

1 India-Pakistan-Bangladesh; 2HIC: High-income countries; 3IDU: Injecting drug use


Factores de riesgo (N=3284)

Geographic

area

Latin

America

n(%)

Ind-Pak

Bang1

n(%)

Maghreb

n(%)

HIC2

n(%)

Eastern

Europe

n(%)

Resto f

Africa

n(%)

Rest of

Asia

n(%)

Total

n(%)

Cases of TB 1224(37,3) 874(26,6) 360(11,0) 173(5,3) 198(6,0) 199(6,1) 256(7,8) 3284(100)

TB localization

Pulmonary

Extrapulmonary

Both

798(65,2)

294(24)

129(10,5)

319(36,5)

435(49,8)

119(13,6)

240(66,7)

87(24,2)

31(8,6)

125(72,3)

29(16,8)

18(10,4)

153(77,3)

29(14,6)

15(7,6)

113(56,8)

61(30,7)

25(12,6)

161(62,9)

68(26,6)

26(10,2)

1909(58,1)

1003(30,5)

363(11,1)

Radiology

Normal

A. cavited3

A. non- cavited4

30(3,2)

319(34,4)

573(61,8)

25(5,7)

114(26,0)

297(67,8)

11(4,1)

107(39,5)

148(54,6)

7(4,9)

44(30,8)

91(63,6)

4(2,4)

58(34,5)

106(63,1)

8(5,8)

47(34,1)

82(59,4)

6(3,2)

45(24,1)

134(71,7)

91(4,0)

734(32,3)

1431(63,0)

Smear-positive

Pulmonary TB

smear BK + 501(54,0)7 149(34,0) 128(47,2) 82(57,3) 98(58,3) 70(50,7) 66(35,3) 1094(48,2)

Drug resistance

Isoniazid

Rifampicin

79(8,5)

35(3,8)

46(8,7)

15(2,8)

14(6,3)

4(1,8)

6(5,0)

3(2,5)

27(17,5)

9(5,8)

14(10,4)

5(3,7)

20(12,0)

4(2,4)

206(9,2)

75(3,3)

MDR5 31(2,5) 13(1,5) 4(1,1) 2(1,2) 9(4,5) 5(2,5) 4(1,6) 68(2,1)

1Ind-Pak-Bang: India-Pakistán-Bangladesh; 2 HIC: High-income countries; 3A. cavitated: Abnormal cavitated; 4A. non-cavitated: abnormal non-cavitated; 5 MDR: multidrug resistence; 6DOT: directly observed treatment; 7Of the total number of TB cases with pulmonary involvement


Características clínicas (N=3284)


Indicadores de control para tuberculosis (N=3284)

Geographic

area

Latin

America

n(%)

Ind-Pak-

Bang1

n(%)

Maghreb

n(%)

HIC2

n(%)

Eastern

Europe

n(%)

Rest of

Africa

n(%)

Rest of

Asia

n(%)

Total

n(%)

Cases of TB 1224(37,3) 874(26,6) 360(11,0) 173(5,3) 198(6,0) 199(6,1) 256(7,8) 3284(100)

DOT3 203(16,6) 240(27,5) 111(30,8) 35(20,2) 87(43,9) 69(34,7) 49(19,1) 794(24,2)

CT4 (S.P.5 BK+6)

Done

422(84,2) 114(76,5) 67(52,3) 55(67,1) 71(72,4) 47(67,1) 53(80,3) 829(75,8)

Letality 45(3,7) 15(1,7) 13(3,6) 17(9,8) 14(7,1) 7(3,5) 7(2,7) 118(3,6)

ST7 1074(87,7) 747(85,5) 275(76,4) 134(77,5) 149(75,3) 159(79,9) 220(85,9) 2758(84,0)

1Ind-Pak-Bang: India-Pakistán-Bangladesh; 2 HIC: High-income countries; 3DOT: directly observed treatment; 4CT (S.P. BK+):

contact tracing in smear-positive pulmonary patients; 5S.P.: pulmonary smear-positive; 6bk+: smear-positive; 7ST: successful

treatment

Tuberculosis pulmonar bacilífera y EC realizadoComparación entre autóctonos e inmigrantes

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2000 2001 2002 2003 2004 2005

autóctonos immigrantes

%



N = 388 %

Búsqueda activa 194 50 Counselling 293 75,5 Derivación tarjeta sanitaria 23 5,9 Mediación familiar 47 12,1 Mediación lingüística 147 37,9 Sesiones educativas individuales TB 264 68 Sesiones educativas grupales TB 97 25 Visitas domiciliarias 280 72,2 Visitas hospitalarias 70 18 Llamadas telefónicas (5935) Mediana � 15,30 1-12 88 22,7 13-16 107 27,6 = ó > a 17 170 43,8 Sin llamadas 23 5,9

Principales actividades de los ACS con el GE

Resto de variables en el bivariado: sexo, edad, UDIs, distrito de residencia, tabaquismo,alcoholismo y antecedentes de prisión.

Variables

ECC Realizado

OR (Cruda)

OR (Ajustada)

P-valor

. No intervenidos ACS

132/201(65,7%)

2,3(1,4-3,8)

2,3(1,3-4,2)

0,006

. H. Mar

. Sant Pau

. Clinic

. Vall d’Hebrón

. Dispensario Enf. Tórax

. Otros centros

47/80(58,8%) 25/40(62,5%) 44/60(73,3%) 48/52(92,3%) 49/66(74,2%) 43/55(78,2%)

2,5(1,1-5,5) 2,1(0,9-5,3) 1,3(0,6-3,1) 0,3(0,9-1)

1,2(0,5-2,9) 1

3,6(1,4-9,1) 4,8(1,6-14,2) 1,1(0,4-3,2) 0,5(0,1-1,9) 0,9(0,3-2,6)

0,007 0,005 0,821 0,319 0,880

. India-Pakistán

. Magreb

. Otros países

. Latinoamérica

29/47(61,7%) 24/49(49%)

65/90(72,2%) 138/167(82,6%)

2,9(1,5-6) 4,9(2,5-10) 1,8(1,0-3,3)

1

3,7(1,5-9,1) 3,9(1,6-9,7) 1,3(0,6-2,8)

0,005 0,003 0,491

. VIH positivo 12/32(37,5%) 5,3(2,5-11,3) 5,3(2,1-13,2) <0,001

. Indigente 12/33(36,4%) 5,6(2,7-12) 3,1(1,3-8) 0,015


Factores predictores de no realización de estudio convencional de contactos en inmigrantes con tuberculosis pulmonar bacilífera. 2000-2005


Variables

ECC Realizado

OR (Cruda)

OR (Ajustada)

P-valor

. No intervenidos por ACS 317/572(55,4%) 1,58(1,2-2,06) 1,8(1,3-2,5) <0,001

. Hombres

337/651(51,8%) 3,07(2,3-4,2) 1,9(1,3-2,7) 0,001

. H. Mar

. Sant Pau

. Clinic

. Vall d’Hebrón

. Dispensario Enf. Tórax

. Otros centros

114/244(46,7%) 42/69(60,9%)

103/165(62,4%) 72/97(74,2%)

148/229(64,6%) 95/156(60,9%)

1,7(1,1-2,7) 1(0,8-1,8)

0,9(0,6-1,4) 0,5(0,3-0,9) 0,8(0,6-1,3)

1

2,2(1,3-3,6) 2,4(1,2-4,9) 0,1(0,6-1,7) 1(0,6-2,1)

0,9(0,5-1,5)

0,002 0,012 0,992 0,799 0,755

. India-Pakistán

. Magreb

. Otros países

. Latinoamérica

115/249(46,2%) 64/131(48,9%) 119/224(53,1%) 276/356(77,5%)

4,02(2,8-5,7) 3,6(2,4-5,5)

3,04(2,1-4,4) 1

2(1,3-3,2) 2(1,2-3,3)

1,8(1,2-2,8)

0,002 0,005 0,006

. Antecedentes Prisión 7/33(21,2%) 5,9(2,5-13,6) 3,8(1,4-10,4) 0,008

. Indigente

17/77(22,1%) 6,03(3,5-10,5) 5,6(3-10,6) <0,001

. Pulmonar cultivo (-)

. Extrapulmonar

. Pulmonar bk (-) cultivo (+)

. Pulmonar bacilífera

84/144(58,3%) 103/263(39,2%) 131/199(65,8%) 256/353(72,5%)

1,9(1,3-2,8) 4,1(3-5,8) 1,3(0,9-2)

1

2,09(1,2-3,5) 3(1,8-5)

1,3(0,8-2)

0,005 <0,001 0,253

. Radiología normal

. No cavitada

. No practicada

. Cavitada

58/155(37,4%) 338/555(60,9%)

3/11(27,3%) 175/239(73,2%)

4,6(3-7) 1,8(1,3-2,5)

7,2(1,9-28,3) 1

2(1,1-3,9) 1,2(0,8-1,8) 3(0,7-13,9)

0,021 0,399 0,157

Resto de variables en el bivariado: edad,, UDIs, distrito de residencia, VIH, tabaquismo, alcoholismo.

Factores predictores no realización EC inmigrantesTodas las formas de tuberculosis. 2000-2005

Discusión I

• Aunque la incidencia de la TB sigue siendo elevada, debe tenerse en cuenta que gran parte de la población inmigrante llegó hace menos de 10 años

• La asociación TB y pobreza se expresa claramente en los resultados obtenidos

• La mayor afección en hombres podría deberse a una mayor prevalencia de ITL y a mayor exposición de factores de riesgo

• La crisis económica pudo contribuir, a partir del 2008, a la reducción del número de casos de TB. Con la crisis han dejado de llegar inmigrantes

Discusión II

• La frecuencia de RX cavitada podría estar relacionada con un mayor retraso diagnóstico

• Las acciones de los ACS, coordinadas con el EESP y el resto de actores sanitarios y sociales, han contribuido a mejorar la adherencia al tratamiento, el EC, el acceso a la TSI y el control de brotes

• La incidencia de TB en personas en edad productiva con el paso de los años se asemeja a la distribución en autóctonos: control progresivo de la trasmisión

• El deficiente EC en hospitales con importante número deinmigrantes se debía a que no contaban con dispositivos para tal fin

Fortalezas y limitaciones

Primer estudio: gran dificultad para establecer con precisión los denominadores poblacionales con inmigrantes

Tercer estudio: El 8% de los casos durante el período de intervención con ACS no pudieron ser contactados

Fortalezas: los trabajos presentados se desarrollaron en el marco de un programa de prevención y control de la TB bien estructurado. Los 2 estudios son de base poblacional. Registro actividades ACS.

Limitaciones:

Conclusiones I

•La inmigración proveniente de países con alta carga de TB, suponeun desafío para los programas de TB

•El riesgo de desarrollar una TB extrapulmonar es mucho máselevado en personas procedentes de Pakistán, India y Bangladesh

•La TB en personas procedentes de países de alta renta, el Magreby países de Europa del Este, está muy asociada a su propia distociasocial y a factores de riesgo importantes

•La incidencia ha disminuido a lo largo del período, aunque continúasiendo elevada

•Por grupos de edad el perfil de la incidencia es similar a la de lospaíses con importantes flujos migratorios

Conclusiones II

•Los programas de TB en áreas con elevada inmigración puedenmejorar su efectividad mediante la incorporación de ACScoordinados con el EESP y otros profesionales sociales y sanitarios

•La intervención de ACS mejora la cobertura del EC tanto enpacientes con TB pulmonar bacilífera como en todas las formas deTB

•Los ACS no sólo actúan como intérpretes y mediadoresinterculturales, también desarrollan acciones comunitarias en unespectro más amplio

Recomendaciones I

• Los resultados obtenidos aconsejan exportar y adaptar el modelo de ACS a otras áreas geográficas con elevada densidad migratoria

• El modelo debe incluir todos los actores que a nivel social y sanitario sean necesarios

• Es necesario continuar fomentando las actividades de vigilancia y control de la TB, sobre todo en los inmigrantes que presentan importantes indicadores de vulnerabilidad social y económica

Recomendaciones II

• El mantenimiento y mejora del modelo implementado con los dispositivos y equipos actuales, así como el fomento de la investigación y desarrollo en TB, pueden contribuir a mejorar el declive de la incidencia en la ciudad. Estrategia “End TB” OMS

• La intervención en TB debe ser multidisciplinaria y los diferentes actores deben estar coordinados para que los beneficios sean los más positivos

Agradecimientos especiales

a los enfermos y afectados por la TB, a los clínicos y técnicos implicados,

microbiólogos y epidemiólogos, al EESP, asistentes sociales, Serveis Clínics,

ETODA, a las gestoras de casos y al equipo de ACS del Servicio de Epidemiología

de la ASPB

Gracias!!!

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