CARACTERIZACIÓN DE LAS INTERCONSULTAS AL SERVICIO DE

1

CARACTERIZACIÓNDELASINTERCONSULTASALSERVICIODEDERMATOLOGIA,ENHOSPITALIZACIÓNYURGENCIASDELAPOBLACIÓNADULTAENLAS

CLÍNICASFOSCALYFOSCALINTERNACIONALENFLORIDABLANCA,SANTANDER

SANDRAP.HERRERAM.MD.

UNIVERSIDADAUTÓNOMADEBUCARAMANGA

FACULTADDEMEDICINA

ESPECIALIZACIÓNENDERMATOLOGÍA

FLORIDABLANCA

2018

2

CARACTERIZACIÓNDELASINTERCONSULTASALSERVICIODEDERMATOLOGIA,

ENHOSPITALIZACIÓNYURGENCIAS,DELAPOBLACIÓNADULTAENLAS

CLÍNICASFOSCALYFOSCALINTERNACIONALENFLORIDABLANCA,SANTANDER

Directora:

DRA.JESSICAINESVERGARARUEDA

EspecialistaenDermatología

Asesor:

SERGIOSERRANO,MD,MSc

EspecialistaenEpidemiología.

GrupodeinvestigaciónEpidemiologíaClínicaUNAB

UNIVERSIDADAUTÓNOMADEBUCARAMANGA

FACULTADDEMEDICINA

ESPECIALIZACIÓNENDERMATOLOGÍA

FLORIDABLANCA

2018

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NOTADEACEPTACIÓN

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Firmadelpresidentedeljurado

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Firmadeljurado

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Firmadeljurado

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AGRADECIMIENTOS

QuieroagradeceraDios,amispadresyamiamadoesposo,porhacerpartedemivida,

demissueñosyporacompañarmeenestecaminoquemeapasiona.

Atodasaquellaspersonasquehancolaboradoconlarealizacióndeesteestudio,ami

directoradetesislaDra.JessicaVergara,porsuorientación,seguimientoymotivación,

aelDr.Serranoporsuayudaenlaparteepidemiológica.

Deseotambiénagradeceramisprofesores,porquetodossonactoresimportantesen

miprocesodeformacióntantoacadémica,comopersonal.Decadaunodeellos,llevo

lasmejoresenseñanzasyrecuerdosenmicorazón.

Además quiero agradecer amis compañeros de residencia en Dermatología, por la

amistad, el cariñoyel excelenteambienteacadémicoquehacedeestemi “segundo

hogar”,amisgrandesamigosAlejandrayJorgeportodasycadaunadelasexperiencias

vividasyporacompañarmeentodomomento.

Muchasgraciasatodos.

5

TABLADECONTENIDO

TITULO:..................................................................................................................................................................9

RESUMENPROYECTO.....................................................................................................................................9

1. DESCRIPCIÓNDELPROYECTO.........................................................................................................9

1.1. Planteamientodelproblemayjustificación:..........................................................10

1.2. Marcoteórico..............................................................................................................................12

1.3. Estadodelarte...........................................................................................................................16

1.4. Objetivosdelestudio..............................................................................................................19

1.4.1. General........................................................................................................................................19

1.4.2. Específicos.................................................................................................................................19

1.5. Metodología.................................................................................................................................20

1.5.1. Tipodeestudio:......................................................................................................................20

1.5.2. Población:..................................................................................................................................20

1.5.3. Criteriosdeinclusión:..........................................................................................................20

1.5.4. Criteriosdeexclusión:.........................................................................................................20

1.5.5. Calculodeltamañodelamuestra:.................................................................................20

1.5.6. Muestreo:...................................................................................................................................21

1.5.7. Recoleccióndelainformación:........................................................................................21

1.5.8. Definicióndevariables:.......................................................................................................21

1.6. Plandeanálisisdedatos......................................................................................................36

1.7. Consideracioneséticas.........................................................................................................36

2. RESULTADOS...........................................................................................................................................38

3.DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………………………………………………62

4.CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………………………………………69

6

LISTADEFIGURAS

Figura1.Distribucióndeinterconsultasdermatológicas,pormeses,duranteunañoenlas clínicas Foscal y Foscal Internacional en los años 2016-2017…………………………………………………………………………………………………………………….38

Figura2.Distribucióndelasevaluaciones,porlosdíasdelasemana,porelserviciodeDermatología………………………………………………………………………………….……………………38

Figura 3. Distribución por grupo etario y género de casos dermatológicos…………………………………………………………………………….………………………………………………39

Figura4.Distribucióndecategoríasdiagnósticassegúngénero……………………………….42

Figura5.Distribucióndecategoríasdediagnósticodermatológicoenlapoblacióntotaldeestudio………………………………………………………………………………………………………..46

Figura6.Distribuciónporgénerosegúntipodeanálisis…………………………………………47

Figura7.DistribuciónetariasegúntipodeAnálisis.……………………………………………….53

Figura 8. Distribución por servicio de solicitud de interconsulta según tipo deAnálisis…………………………………………………………………………………………………………………48

Figura9.Distribucióndecategoríasdiagnósticassegúntipodeestudio………………….48

Figura10.Distribuciónporgéneroyserviciodeatencióninicial………………………………49

Figura11.Distribuciónporgrupoetarioyserviciodeatencióninicial……………………..49

Figura 12. Distribución por categorías diagnósticas según servicio de atencióninicial…………………………………………..……………………………………………..………………………...50

Figura13.Distribuciónporgénerosegúncausadehospitalización…………………………50

Figura14.Distribuciónporgruposetáreossegúnlacausadehospitalización……………51

Figura15.Categoríasdiagnósticasdermatológicasenpacienteshospitalizadossegúncausadehospitalización………………………………………………………………………………………52

Figura 16. Distribución por categorías diagnósticas dermatológicas que ameritaronhospitalizaciónygruposetarios..……………………………………………………………………….54

Figura 17. Distribución de Reacciones adversas cutáneas severas a medicamentossegúngénero.……………………………………………………………………………………………………..56

7

LISTADETABLAS

Tabla1.DistribucióndeSolicitudde Interconsultasal ServiciodeDermatologíapor

Especialidades…………………………………………………………………………………………………….41

Tabla 2.Diagnósticos dermatológicos realizados en urgencias y hospitalización, con

frecuenciayporcentajedepresentación……………………………………………………….……….43

Tabla3.DiagnósticosDermatológicosenUrgenciasyHospitalización.…………………..45

Tabla4.Diagnósticosdermatológicosqueameritaronhospitalización………………….53

Tabla5.FrecuenciadeReaccionesAdversasCutáneasSeveras………………………………55

Tabla6.Reaccionesadversascutáneasamedicamentosseverasporgrupoetáreo….55

8

LISTADEANEXOS

Anexo1.Cronograma…………………………………………………………………………………………..74

Anexo2.Presupuesto……………………………………………………..…………………………………….74

Anexo3.Formatoderecoleccióndedatos…………………………………………………………….76

9

TITULO: CARACTERIZACIÓN DE LAS INTERCONSULTAS AL SERVICIO DE

DERMATOLOGIA,ENHOSPITALIZACIÓNYURGENCIAS,DELAPOBLACIÓNADULTA

EN LAS CLÍNICAS FOSCAL Y FOSCAL INTERNACIONAL EN FLORIDABLANCA,

SANTANDER.

RESUMENDELPROYECTO

Introducción:Lamayorpartede la actividadasistencialdiaria,enDermatología,se

desarrollaenlaconsultaexterna,sinembargo,escadavezesmássignificativolalabor

del dermatólogo en el ámbito hospitalario. La actividad intrahospitalaria de la

Dermatologíahasidopocoestudiada,sinembargo,lapatologíacutánea,representauna

importantecomorbilidadenpacienteshospitalizados.

Objetivo:Determinarlascaracterísticasdelasinterconsultassolicitadasalserviciode

Dermatología,enlaClínicalaFoscalyFoscalInternacional,enlosserviciosdeUrgencias

y Hospitalización, y documentar los 10 principales motivos de interconsulta

dermatológica en adultos y las características demográficas de los pacientes; entre

otrasvariables.

Metodología:serealizóunestudiotransversaldescriptivo,incluyendolossujetosalos

cualesserealizóinterconsultaporelserviciodeDermatología,entodoslosserviciosde

las clínicas estudiadas. Se recopiló la información durante 1,5 años de forma

retrospectiva y durante 3 meses de forma prospectiva a partir delmomento de la

aprobacióndelproyecto.Paralarecoleccióndeloscasos,lainformaciónsetomódela

base de datos (interconsultas realizadas por el servicio) de los Residentes de

Dermatología.Losdatosfueronanonimizados.

Resultados esperados: determinar las causas de interconsulta dermatológica,

describir las características sociodermográficas, y las otras variables de pacientes

hospitalizados por causas dermatológicas y por otras causas, en los servicios de

urgenciasyhospitalizacióndelasclínicasFoscalyFoscalinternacional.

10

DESCRIPCIÓNDELPROYECTO

1.1. Planteamientodelproblemayjustificación:

Lamayorpartedelaactividadasistencialcotidiana,sedesarrollaenlaconsultaexterna,

sinembargo,cadavezesmássignificativoelpapeldeldermatólogoenhospitalización.

Noeshabitualquelospacientesconpatologíassolodermatológicasrequieranadmisión

hospitalaria, noobstante, las patologías dermatológicas son frecuentes enpacientes

hospitalizados y pueden inducir una importante comorbilidad, el 20% de ellos

requieren seguimientoambulatorio.Aproximadamente20%de lapoblacióngeneral

tiene enfermedades de la piel, que al ser hospitalizados conservan esa tendencia,

independientementedelaenfermedadquecondujóalahospitalización(1).

La actividad intrahospitalaria de la Dermatología ha sido poco estudiada (1) y en

ocasionespocovaloradaennuestroentorno,posiblementedebidoaldesconocimiento,

conrespecto,aldiagnósticodelapatologíadermatológicaqueesesencialmenteclínico

ydondelaformacióndepregradoesfundamental.Elporcentajedeconcordanciaentre

eldiagnósticodelmédicodeatenciónprimariaylavaloraciónfinaldeldermatólogo(2)

esintuitivamentebaja,sinembargo,noconocemosestevalorennuestromedio.

El tipo y númerode interconsultas a la especialidad varía según diferentes factores

como el sistema de salud del país, si la institución prestadora de servicios es

universitaria o privada, la proporción de camas asignadas a medicina interna y a

especialidadesmédicasysidermatologíaofreceelserviciodeconsultaexterna(1).

Estudios en Francia han demostrado un incremento del 67% en la actividad de las

Unidades de Emergencias dermatológicas, entre los años 2008 a 2014, la actividad

anualdelasmismascontinuaincrementándosedesdeelúltimoañodeestudio(3).En

España,hanestimadoquelaenfermedaddermatológica,aportahastaun8a10%delas

urgenciashospitalarias(4,5)yexisteunademandacrecienteenlosserviciosgenerales

11

deurgencias(4).Enestainstituciónel2%precisoingresohospitalarioylaenfermedad

queconmayorfrecuenciarequirióhospitalizaciónfuelacelulitis(5).

EnLatinoamérica;enBrasil,losserviciosqueinterconsultaronfueronmedicinainterna

(24%),neurología(12%),cardiología(11%), infectologíaypediatría(8%cadauno),

psiquiatríaycirugíageneral(6%cadauno),oncologíayobstetricia(4%cadauno).El

diagnosticohipotéticomásfrecuentefuereacciónadversaamedicamentos(16%)(6).

En Colombia, un estudio realizado con población pediátrica, en el Hospital Militar,

demostró,quelamayoríadelosmenoresde14añossonatendidoseninterconsulta

dermatológicaa su ingresoaurgencias (73%)yeneste servicioeldiagnósticomás

frecuente fue enfermedades infecciosas (42,7%), en pacientes hospitalizados que

requierenvaloracióndermatológica(26%)lasentidadesinfecciosastambienocupanel

primer lugar (7). Se evidenció una ligera diferencia por sexos, predominando el

masculino(50,9%),locualtambiénsehaobservadoenotrosestudios.Lospacientesen

edadescolar(de7a12años)fueronelgrupoconmásinterconsultas(26,2%)(7).

En nuestro estudio, evaluamos inicialmente 235 interconsultas, durante el periodo

comprendidoentreNoviembrede2016hastael31deEnerode2017(3meses),loque

nospermitióextrapolarqueseanalizarianmasde1000interconsultasrealizadaspor

elServicio.

En nuestro país no hay estudios sobre las características de las interconsultas

solicitadasalserviciodeDermatologíaenadultos.Paranosotros,esimportantecomo

instituciónuniversitariaconocerlosprincipalesmotivosdeinterconsultaalserviciode

Dermatologíaennuestrapoblación,enarasdedesarrollarfuturasguíasdemanejoque

unifiquenelementosdediagnóstico,terapeúticaydeseguimiento.

12

Preguntadeinvestigación

¿Cuálesfueronlasenfermedadescutáneasquerequirieroninterconsultaalserviciode

Dermatología en Urgencias y Hospitalización, en la Clínica la Foscal y Foscal

internacional,desdeel4deEnerode2016hastael25deSeptiembrede2017?.

1.2. MarcoteóricoParallevaracabolacontextualizacióndeestetrabajoesnecesariotenerencuentalas

siguientesdefiniciones:

• Salud:LaOrganizaciónMundialdelaSaludafinalesde1940desarrollounconcepto

de la salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social y no

meramentecomolaausenciadeenfermedadodolencia"(8).

• Saludpública:“eslacienciayelartedeprevenirlaenfermedad,prolongarlaviday

promoverlasaludylaeficienciafísicasymentalesmedianteesfuerzosorganizadosde

lacomunidadporsanearelmedioambiente,controlarlasinfeccionescomunitarias,

educaralosindividuosencuantoalosprincipiosdehigienepersonal,organizarlos

serviciosmédicos y de enfermería para posibilitar el diagnóstico y el tratamiento

tempranodelasenfermedadesydesarrollarlosmecanismossocialesquegaranticen

atodaslaspersonasqueconformanlacomunidadunniveldevidaadecuadoparael

mantenimientodelasalud”(10).

• Epidemiología:es la ciencia fundamentaldentrodel campode la saludpública.

Dichacienciasesubdivideennumerosossubtipos(11).Amenudo,laepidemiologia

delaenfermedadenunarevisiónclínicaserefierealafrecuenciaydistribuciónde

esa enfermedad en la población y estima las tasas de morbilidad y mortalidad

asociadas. Estos datos se obtienen mediante técnicas de la epidemiología

descriptiva.Losestudiosdecontroldecasos,losestudiosdecohortesylosestudios

transversalespuedentenercomofinalidadlaidentificacióndelosfactoresderiesgo

y de las causas de una enfermedad y constituyen la esencia de la epidemiología

13

analítica. La evaluación de intervenciones en el campo de la salud pública

(epidemiología experimental) representa la tercera rama principal de la

epidemiologíaclásica.Losprincipiosfundamentalesdelaepidemiologíahansido

aplicadosanumerosasáreas,incluidoelestudiodelasimplicacionessanitariasde

los compuestos naturales y sintéticos (epidemiología molecular), interacciones

complejasentrelosfactoresgenéticosyambientalesenrelaciónconlaenfermedad

(epidemiologíagenética),laformulacióndeestrategiasdiagnósticasyterapéuticas

masadecuadassobrelabasedelasevidenciasdisponibles(epidemiologíaclínica)y

lagestióndelaofertadeatenciónmédicaafindeobtenermejoresresultadosyuna

mayoreficacia(investigacióndeserviciossanitarios)(11).

• Interconsulta:consisteenlacomunicaciónentre2personascondiferentesáreas

de experiencia (12). El objetivo de la interconsulta es dar la atención óptima al

problema de salud que presenta un paciente. El interconsultante puede ser un

médicodecualquierespecialidad(12).

• Emergencia dermatológica: son enfermedades dermatológicas que amenazan

potencialmente la vida del paciente, requiriendo hospitalización, diagnóstico y

tratamientoinmediatoporesacausa,paraevitarcomplicacionesincapacitantesola

muertedelpaciente(13).Estasenfermedadesrequierenmanejomultidisciplinario.

Estas enfermedades requierenmanejomultidisciplinario ntre estas entidades se

encuentran el Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) / necrólisis epidérmica tóxica

(TEN),pénfigovulgar(PV),síndromedechoquetóxico(TSS),fascitisnecrotizante

(NF),Angioedema/urticariaylameningococemia(13).

• Mortalidad: es un indicador fundamental de la repercusión de la enfermedad.

Hastael2006sehabíancomunicado16.163muertespor“enfermedadcutánea”en

losEstadosUnidos,lamayoríadelascualessedebiamelanoma(14).

• Incidencia:designalacantidaddenuevoscasosdeuntrastorno.Lamayorparte

de lasenfermedades cutáneas seacompañandeuna tasademortalidadbaja; en

consecuencia,esposiblequelaincidenciaseaunparámetromásútilparaevaluarla

14

carga de morbilidad. No obstante, varias características de las enfermedades

cutáneasdificultanladeterminacióndelaincidencia(14).

• Prevalencia:designaelporcentajedelapoblaciónafectadaporunaenfermedad.

Dado que muchas enfermedades cutáneas son benignas pero crónicas, la

prevalenciaesunparámetrodeespecialimportanciacomoindicadordefrecuencia

enladermatología(15).

• Estudiosobservacionales: los participantesen estos estudios sonmedidos, sin

manipulación externa o un intento de afectar el resultado. Muchos estudios

actualmenterealizadosendermatologíasondescriptivos,estosincluyeninformesy

seriesdecasos(16).

Debido a que la mortalidad de la mayoría de las enfermedades dermatológicas es

prácticamente inexistente, la discapacidad física parcial o completa, por lapsos

prolongados, esdemasiado frecuente, loque constituyeunserioproblemadesalud,

sobretodoenpaísesindustrializadosoenvíasdeindustrializarse(17).

En los últimos años se han publicado varios trabajos acerca de las urgencias

dermatológicas (1–7,18–21), por el interés que despierta el tema en sus diferentes

aspectos.Estosedebeaungranperiododeesperaenlaatenciónprimaria,lafaltade

educación sanitaria, la granansiedaddelpacientey/o sus familiares, la incapacidad

laboralysocialdelmismoylaexuberanciadelaexpresióndealgunossignosysíntomas

clínicoscutáneos(18).

LaOrganizaciónMundialdelaSaludentiendecomourgencia,aquelcasoenquelafalta

deasistenciallevaríaalamuerteenminutosyenelquelaatenciónconlosprimeros

auxiliospor cualquierpersonaesde importanciavital.Asimismo,define laurgencia

como la aparición fortuita, en cualquier lugaro actividad, deun problemade causa

diversaygravedadvariable,quegeneralaconcienciadeunanecesidadinminentede

atenciónporpartedelsujetoquelosufreodesufamilia(5).Aplicandoladefiniciónde

urgencia en nuestra práctica cotidiana, la aparición de lesiones cutáneas de formas

15

variadasyfrecuentementesintomáticasgeneraenelpacienteoensufamiliaconciencia

deunanecesidadinmediatadeasistenciay,enalgunoscasos,granalarma.Estoconlleva

quelaafeccióndermatológicaseaunacausafrecuentedeconsultaenlosserviciosde

urgencias(5),loquepuedeconduciralasaturaciónyelcolapsodelservicio.

Ellodemuestra,enprimer lugar,quetodas lasurgenciasnoson iguales;ensegundo

lugar,quelaurgenciaygravedadnosonsinónimos;yporúltimo,quecualquierintento

declasificacióndelaurgenciadebetenerencuenta,tantolosaspectosobjetivoscomo

los subjetivos de la misma, siendo precisamente estos aspectos subjetivos los que

tienenmáspesoparaelusuarioysuentorno(5).Enestesentido,laAsociaciónMédica

Americanadefineurgenciacomotodacondiciónque,enopinióndelpaciente,requiere

unaasistenciasanitariainmediata(5).

Esimportanteresaltar,queapesardelaaltaprevalenciadelascondicionesdelapiel

enpacientesquesepresentanalosserviciosdeurgencias,pocosestudioshanintentado

caracterizar estas dermatosis. En un estudio realizado en un centro terciario de

atenciónenlaIndia,Guptaetal(22),reportóque21de100consultasambulatoriasde

emergencia fueron calificadas como «Verdaderas emergencias dermatológicas». Un

análisissimilardelospacientesevaluadosenunaclínicadedermatologíaambulatoria

en Grecia, describió que el 4,8% de los pacientes que habían presentado una

enfermedadcutánearequirierondehospitalización(23).Previosautorestambiénhan

caracterizado el espectro de enfermedades cutáneas en servicios de urgencias

pediátricos.

Entremás conocimientosendermatología sonpuestosenpráctica,mayores son las

posibilidadesdiagnósticasy lasremisionesdesdeotrasespecialidadesalserviciode

Dermatología. Consideramos de suma importancia continuar las estudios sobre la

caracterizacióndelosprincipalesmotivosdeconsultadermatológicosenlosservicios

de urgencias y hospitalización de nuestros hospitales, con el objetivo de conocer a

fondonuestraepidemiologíaydesarrollarfuturasguíasdemanejodelosprincipales

patologías.

16

1.3. EstadodelarteLa dermatología es una especialidad que ha sido vista comodirigida a patologíano

aguda,dirigidaalámbitodelaconsultaexterna. Sinembargodistintosestudioshan

estimadoquelapatologíadermatológicacomprendehastaun8-10%delasurgencias

hospitalariasenEspaña(5,18)yEstadosUnidos(24).Apesardelaaltaprevalenciade

lascondicionescutáneasenpacientesquesepresentanalosserviciosdeurgenciasy

hospitalización, pocos estudios han intentado caracterizar estas dermatosis. En un

estudiorealizadoenuncentrodeatenciónterciarioenlaIndia,seconsideróque21de

100consultasambulatoriaseran “verdaderas emergenciasdermatológicas” (22). Un

estudio similar, realizado en una clínica dermatológica ambulatoria en Grecia,

demostróqueel4.8%delospacientesevaluados,teníanunapatologíadermatológica

querequeríadehospitalización(23).Apesardequehansidorealizadosvariosestudios

similaresenotraslatitudes,encolombianohansidorealizadosestudiosenadultos.

El modelo de práctica clínica de medicina de Emergencia, una colaboración de 6

grandes organizaciones americanas de medicina de Emergencia, define la práctica

basadaenlosdatosdelasvisitasaldepartamentodeEmergencias,asícomopanelde

expertos (25). ElmodeloEmergenciasMédicas, sehautilizadocomoprogramasde

capacitación en residencia en losEstadosUnidos comouna guía para los planesde

estudios básicos y por la JuntaMedicina de Emergencia como base para exámenes

estandarizados.Ensuactualizaciónmásreciente,defineunagamadecondicionescon

las que se esperan los médicos de urgencias estén familiarizados. Éstas incluyen

condicionesqueseclasificancomocrítica,deemergenciaymenosagudas.Además,los

capítulos de libros de texto demedicina de emergencias y los artículos de revistas

describenlaspresentacionesclínicas,loshallazgosfísicos,laspruebasdiagnósticasy

enfoques de tratamiento para enfermedades de la piel comunes y potencialmente

mortalesqueunmédicodeemergenciapodríaencontrar.Apesardeestosrecursos,

frecuentementeesdifícildiagnosticarlaenfermedaddelapieleneldepartamentode

17

dermatología,especialmentecuandoeltiempodisponibleeslimitadoparaevaluarcada

caso(24).

EnelestudiorealizadopordeBancalarietal(4),durante1año,enSalamanca,-España,

lasurgenciasdermatológicasrepresentaronel5,6%deltotaldeurgenciasvistasenese

hospital.EstosresultadossoninferioresalosdeGrilloetal.(5),debidoposiblemente

aqueeláreadepoblaciónqueatiendencasitriplicaaladelprimero.Estodemuestra

quelaafecciónurgentedermatológicasuponeunacausafrecuentedeconsultaenlos

serviciosdeurgencias,conunaincidenciasimilarenvariasprovincias.Losdíasdela

semana con mayores atenciones en urgencias fueron los lunes (17,8%) y viernes

(16,3%) (4), resultados similares a los obtenidos por Grillo et al, (5) debido a la

proximidad al fin de semana, en el que no existen consultas especializada, con la

incertidumbrequeelloconllevaparalospacientes,enrelaciónconlaevolucióndesu

enfermedad.

Teniendo en cuenta esta misma población, las mujeres consultaron más

frecuentementequeloshombres(54,1%),estosresultadosseexplican,enlamayoría

delosestudiosporlamayorpreocupacióndelasmujeresporlaenfermedadcutánea

(4,5).Elpromediodeedaddeconsultafuede44años(4),resultadosqueconcuerdan

con otros estudios españoles, donde se presentó un predominio de consulta de las

mujeres en el servicio de urgencias, con una edad media de 39,8 años, siendo los

menoresde14añosel19,52%deltotaldepacientesatendidos(26),encontrastecon

elestudiodeMartinezetal.dondelamediadeedadfuemenora30años(27,7años),

peropersistíaelpredominiodelaconsultaenelsexofemenino(27).

Los diagnósticos fueronmuy variados (más de 150), pero 65%de ellos estuvieron

representadosenungrupode30enfermedades(4).Estosresultadossonsimilaresa

losrecogidosporGonzálezetal (18),quecomprobaronqueen27enfermedadesse

concentraban el 70%de sus diagnósticos. El grupo de enfermedades infecciosas y

eczemasrepresentancasiel40%deltotaldelasconsultas(4)yeldiagnósticoaislado

másfrecuentefueeldeurticariaaguda,similaraloobservadoenotrasseries,dondeel

18

principaldiagnosticoenelserviciodeurgenciasfueronlasenfermedadesinfecciosasy

eczemasconcasi50%deloscasos,seguidodeurticaria(20,13%),conservandoeste

mismopatróntantoparaadultoscomoparaniños(26,27).Además,sepresentóun

elevado número de pacientes con EICH, debido al gran número de trasplantes de

progenitoreshematopoyéticosqueserealizanenestecentro.Seconocequehastacasi

un 50% de los pacientes que reciben un trasplante de progenitor hematopoyético

alogénicopuedendesarrollarunaEICH.Además,lasmanifestacionescutáneaspueden

serelprimersignodeunaEICHyeldiagnósticoprecozenestoscasosesfundamental

para instaurar rápidamente el tratamiento, antes de que otros órganos puedan

afectarsegravementeolaenfermedadcutáneaseaincontrolable(4).

Enlamayoríadeseriesmenosdel2%delospacientesprecisaroningresohospitalario

(4,5). Laedadpromediofuede65añosylaenfermedadmásfrecuentequenecesitó

hospitalizaciónfuelacelulitis/erisipela(27).

En cuanto a las limitaciones, la mayoría de los estudios en la literatura son

retrospectivos,algunossonprospectivos,yenlamayoríadeellos,lascomplicaciones

dermatológicasfueronmanejadasdirectamenteenlosserviciosdeEmergenciamédica,

clasificados apropiadamente en el contexto de consulta externa, o referidos a otros

servicioshospitalarios,sinserevaluadospreviamentepordermatología(porejemplo,

unpacienteconcelulitisreferidoalserviciosdemedicinainternaparasuadmisión),

aspecto igualmente importante para entender que circunstancias conducen a una

consultadermatológica(24).Lasrazonesqueseencontraronparainiciodeconsulta

dermatológicadepacientesnohospitalizados,incluyenaquellosconpreviasvisitasal

departamentodeEmergencias,quienesnopresentaronrespuestaa los tratamientos

prescritos,aquelloscon inicioagudodehallazgoscutáneos,otrosconsideradospoco

confiablesparallevaracabounseguimientoambulatorioyaquellosquerecientemente

iniciaron unmedicamento conocido comúnmente causante de erupción por drogas

ampollosa.Larazónmáscomúnparainiciarunaconsultadermatológicaenpacientes

ingresadosfueporsospechadeunaenfermedadautoinmuneoampollosa.Estocreaun

sesgo de referencia y por lo tanto, estos hallazgos no muestran la totalidad de

19

enfermedadcutáneatratadaeneldepartamentodeemergencias,perosí,lapatología

cutáneaquelosmédicosdeemergenciaspensabanquesebeneficiaríandeunaconsulta

dermatológica.Otralimitación,sepresentadebidoaquelamayoríadelosestudiosde

investigaciónsobreeltemasonrealizadosenuncentroúnicodeatención,usualmente

asociadoaladocenciaendermatología,lasvariacionesinterinstitucionalessonamplias

enestosentornos(24).

Al comparar los motivos de consulta externa de Dermatología, con las urgencias

dermatológicasmásfrecuentes,setraducequelasenfermedadesporlasqueelpaciente

acudeaunaconsultaprogramadadeDermatologíasongeneralmentediferentes.Esto

reflejaqueloobservadoenconsultanoessuficienteparaunaprendizajecompletode

la enfermedaddermatológicadel especialistaen formación (4). Por lo cual, sehace

necesario, llevar a cabomas estudios sobre losmotivosde consulta dermatológicos

frecuentesenlosserviciosdeurgenciasyhospitalización,paraenfrentaryestudiarde

formamasapropiadatodas laspatologíasqueaquejana lospacientes, incluyendoel

áreahospitalaria,ademásdeidentificarcuálessonlasentidadescutáneasqueameritan

hospitalización, para desarrollar futuras guías de diagnóstico ymanejo apropiadas,

paranuestrapoblación.

1.4. Objetivosdelestudio

1.4.1. General

• Determinar las enfermedades cutáneas que requirieron interconsulta por el

servicio de Dermatología, en Urgencias y Hospitalización, en la Clínica Foscal y

Foscal internacional,desdeel4deEnerode2016hastael25deSeptiembrede

2017.

1.4.2. Específicos

20

• Describirlascaracterísticassociodemográficasdelapoblaciónenestudiodesdeel

4deEnerode2016hastael25deSeptiembrede2017.

• Determinar los principales 10 motivos de interconsultas al servicio de

Dermatología.

• Describir cuales son directamente las enfermedades cutáneas que llevaron a

hospitalizaralospacientesycualeseranunhallazgoenpacienteshospitalizados

porotrarazón.

1.5. Metodología

1.5.1. Tipodeestudio:Estudiotransversaldescriptivocondatossecundariosyprimarios

1.5.2. Población:Se incluyeronenel estudio lossujetos conentidadesdermatológicasa los cualesse

realizóinterconsultaporelserviciodeDermatología,enUrgenciasyHospitalización,

enlaClínicaFoscalyFoscalinternacional,desdeel4deEnerode2016hastael25de

Septiembrede2017.

1.5.3. Criteriosdeinclusión:Mayoresde18años.

1.5.4. Criteriosdeexclusión:Elpresenteestudionotuvocriteriosdeexclusión.

1.5.5. Cálculodeltamañodelamuestra:Se realizaraunestudio censalduranteunañoy seismesespor loqueno se calculó

tamañodemuestra.

21

1.5.6. Muestreo:Seincluyerontodoslospacientesquecumplieronloscriteriosdeinclusiónporloque

noserealizómuestreo.

1.5.7. Recoleccióndelainformación:Serealizólarecoleccióndelainformación,desdeel4deEnerode2016hastael25de

Septiembre de 2017, en las clínicas Foscal y Foscal Internacional, en Floridablanca

Santander.

SedispusódeunsitioasignadoporlaFoscalparatomarlosdatosnecesarios,lafuente

de la información será la base de datos de los Residentes de Dermatología con las

respectivas interconsultas realizadas por el servicio, para lo cual se solicitó

autorizaciónparautilizarlainformaciónqueserequiereparalainvestigaciónporparte

del comité de ética de las clínicas en estudio. Se recolectó información de forma

prospectivaapartirde laautorizaciónporpartedelcomitédeéticadelasclínicasa

estudio,durante3meses,losdatosrestantesserecolectarondeformaretrospectiva.

Estosdatosfueronanonimizados,yseaplicólaencuestaconlasvariablespreviamente

establecidas: variables sociodemográficas, diagnóstico clínico dermatológico, el

serviciodeatencióninicial,sirequierehospitalizaciónprincipalmenteporsupatología

dermatológica.(veranexo1).Paraellevantamientodelainformaciónysuposterior

análisis,setomarónlasvariablesparaseringresadasenlahojadecálculoEXCEL.Se

exportóaSTATA14paraelanálisisdelosdatos.

1.5.8. Definicióndevariables:Lasvariablesquesetuvieronencuentaparallevaracaboesteestudiosedescribena

continuación.(Vertabla1.1).

Tabla1.1.Definicióndevariablesdelestudio.

22

Nombredelavariable Definición Medición

Fecha Fechaenlaqueseprestólaatencióninicial Fecha

Edad Añoscumplidosalmomentodelestudio Cuantitativadiscreta

SexoCaracterísticassexualesprimariasconlasqueelparticipantenació

Cualitativanominaldicotómica

masculinoofemenino

Procedencia Lugarderesidenciaactualdelparticipante

CualitativanominalDicotómica

Ruralourbana

TipodeVariable

Tipoderecoleccióndelosdatos,deformaprospectiva

(primaria)oretrospectiva(secundaria)


Primariaosecundaria

RégimenenSaludEmpresasdelSistemadesaludenColombia,quepromueven

serviciosdesalud


ContributivooSubsidiado

Serviciosolicitante ServiciointerconsultanteenlasClínicasaestudio

CualitativanominalPolitómica

MedicinainternaHematología

MedicinaGeneralMedicinaNuclear

NefrologíaNeurologíaNeumologíaPsiquiatríaReumatologíaGenéticaOncología

EndocrinologíaInfectología

ColoproctologíaCuidadosintensivosCirugíavascularNeurocirugía

23

CirugíageneralGineco-obstetricia

CirugíadecabezaycuelloCirugíaplásticayreconstructivaOftalmología

OrtopediaytraumatologíaOtorrinolaringología

UrologíaCirugíamaxilofacial

DiagnósticoclínicodermatológicoReaccionescutáneasadversasamedicamentos(RAMC)

cualquierrespuestacutáneaaunmedicamento

Cualitativanominaldicotómicasiono

1.Exantemáticas reaccionesamedicamentosexantematicas


1.1Rashmaculopapulareritemaquedesaparecealadigitopresión,maculopapular


1.2DRESSreacciónadrogasconsintomassistémicosyeosinofilia


1.3SSJ/NET

sindromedestevensjohnson/necrolisisepidermicatoxica.Reaccionescutáneasamedicamentosseveras


1.4SindromedeSweet dermatosisneutrofilicafebrilaguda


2.Urticarianasreaccionesamedicamentosasociadoahabonesyevanescenciadelaslesiones


2.1Urticaria

RAMCcaracterizadaporlesionesedematosas,eritematosas,evanescentesypruriginosas


2.2Angioedema tumefacciónrápidadepiel,mucosasytejidossubmucosos.


2.3Anafilaxiareaccióninmunitariainmediatageneralizadaaunmedicamento


3.Vasculitisvasculitisporhipersensibilidadcausadaporreacciónalergicaaunfármaco.


24

4.Fotosensibilidad respuestacutáneaexageradaalaluz


4.1Fototoxicidadirritacióndelapielsoloenzonasfotoexpuestas


4.2Fotoalergiaalergiadecontactoactivadaporlaluz


5.Pustulosas RAMCasociadasapustulas Cualitativanominaldicotómicasiono

5.1PEGApustulosisexantemáticageneralizadaaguda


5.2Reaccionesacneiformeserupcióncutáneasimilaralacne,ausenciadecomedones


6.AmpollosasRAMCasociadasalesionesampollosas


6.1Erupciónfijapormedicamentos

aparicióndelesionescutáneasy/omucosasrecurrentesenelmismositio


6.2DermatosisampollosalinealporIgA

enfermedadampollarautoinmunecronicaadquirida


6.3Penfigoideampollosoenfermedadcutáneaampollarsubepidérmicaautoinmunitaria,enancianos


6.4Penfigo dermatosisampollosaintraepidérmica


6.5SSJ/NETsindromedestevensjohnson/necrolisisepidermicatoxica.Asociadoaampollas


Infecciosascontaminaciónconrespuestainmunológicadelhuesped


1.Bacterianas infeccióncausadasporbacterias


1.1Celulitisinfeccióndeltejidocelularsubcutáneo


1.2Piodermitislesióncutáneainfecciosaconformacióndepusycostras


1.3Abscesocutáneo,foliculitisyforunculosis

acumulacióndematerialpurulentolocalizadaenlapiel,infecciónsuperficialyprofundadelfoliculopiloso.


25

2.Mycobacterias infeccióncausadapormycobacterias


3.Ricketsias infeccióncausadaporricketsias


4.Hongos infeccióndeetiologíamicótica Cualitativanominaldicotómicasiono

5.Virus infeccióncausadaporvirus Cualitativanominaldicotómicasiono

5.1VIHvirusdelainmunodeficienciaadquiridahumana


5.2VPH-verrugasvíricasvirusdelpapilomahumanoysuslesionesenpiel


5.3Herpesvirus infecciónporlafamiliaherpesvirus


a)Herpeszoster infecciónporvirusvaricelazoster


b)Herpeslabialinfecciónporvirusherpessimpletipo1


c)Herpesgenitalinfecciónporvirusherpessimpletipo2


6.Parásitosygusanoscontaminaciónporparasitosygusanos


7.Infestacionesinvasiónporparásitosinternosoexternos


8.Picadurasymordeduraslesionescutáneasgeneradasporpicadurasomordeduras


Inflamatoriasentidadesconrespuestainespecificafrentealesionesdelmedio


1.Dermatitispapuloescamosasyeczematosas

erupcionespapuloescamosasyeczematosas


1.1Psoriasisenfermedadautoinmunecronicaconplacascondescamaciónplateada


1.2Parapsoriasisengrandesplacas

condiciónpremalignacapazdedesarrollarunlinfomacutáneodecelulasT


1.3Parapsoriasisenpequeñasplacas

condiciónnoasociadaamicosisfungoide


1.4PLEVApitiriasisliquenoideyvarioliformeaguda


26

1.5Pitirarisliquenoidecrónica enfermedadinmunologicadeorigendesconocido


1.6Pitiriasisrosada erupciónagudabenignadelapiel


1.7Pitirasisrubrapilaris

enfermedadfamiliaroadquiridaasociadaapapulasfoliculareshiperqueratosicasoeritematoescamosas


1.8Eritrodermiaeritemaydescamaciónquecompromete>90%deáreadesuperficiecorporal


1.9Liquenplanoenfermedadinflamatoriaqueafectapielymucosaoral


1.10Dermatosisliquenoideserupcionessimilaresclinicaehistologicamentealliquenplanotipico


1.11Dermatitisatópicatrastornocronicoyprolongadocaracterizadoporxerosis,descamaciónyprurito


1.12Dermatitisdecontactoalérgica

inflamacióndelapielcausadaporcontactodirectoconunalergeno


1.13Dermatitisdecontactoirritativa

inflamacióndelapielcausadaporcontactodirectoconagenteirritante


1.14Dermatosisocupacionalinflamacióndelapielprovocadaporelentornolaboral


1.15Dermatosisdebidoaplantas

inflamacióndelapielsecundariaalcontactoconplantas


1.16liquensimplecrónicoplacapruriginosayliquenificadarestringidaalapiel


2.Urticarias,eritemasypurpuras

lesionescaracterizadasporhabones,eritemaypúrpura


2.1Urticariaaguda

enfermedaddelapielconlesionesedematosasypruriginosasdemenosde6semanasdeduración


2.2Angioedema edemadepiel,mucosasytejidossubmucosos


27

2.3Eritemasfigurados eritemaconosindescamacióndecontornosvariables


2.4Purpura colorrojofuerte-moradoquenodesaparecealadiascopia


2.5Vasculitiscutáneas inflamacióndelasparedesvasculares


2.6Dermatosiseosinofílicasenfermedadcutáneaporinfiltraciontisulardeeosinofilos


2.7Dermatosisneutrofílicasenfermedadcutáneaporinfiltraciontisulardeneutrofilos


2.8Dermatosisdelembarazo entidadescutáneasqueafectanalamujerembarazada


3.enfermedadesvesiculoampollosas

entidadescaracterizadasporvesiculasyampollas


3.1Pénfigo dermatosisampollosaintraepidérmica


3.2Grupopenfigoideenfermedadcutáneaampollarsubepidérmicaautoinmunitaria,enancianos


3.3Dermatitisherpetiforme afeccióncutáneainflamatoriayautoinmune



enfermedadampollarautoinmunecronicaadquirida


3.5Epidermólisisampollosa genodermatosisconampollas,ulcerasyheridasenpiel


3.6Otrasenfermedadesvesiculoampollosas

otrasentidadesvesiculoampollosascomoampollasdiabéticas,ampollasdelcoma,ampollasdefricción


4.Enfermedadanexial alteracionesaniveldelaunidadpilosebácea


4.1Acnévulgarenfermedadcronicainflamatoriadelapiel


4.2Rosáceaenfermedadinflamatoriacronicaasociadoaenrojecimientocentralfacial


4.3Enfermedaddelasglándulasecrinas

entidadesquecomprometenlasglandulasecrinas


28

4.4Enfermedaddelasglándulasapocrinas

entidadesquecomprometenlasglandulasapocrinas


5.Enfermedadreumatológicaentidadescutáneasasociadasaalteracionesreumatologicas


5.1Lupuseritematosoenfermedadautoinmunecronicaqueafectaeltejidoconjuntivo


5.2Esclerosissistémica

enfermedaddeltejidoconectivodifusocaracterizadaporcambiosenpiel,vasos,musculoesqueleticoydeorganosinternos


5.3Morfea esclerodermiacircunscrita Cualitativanominaldicotómicasiono

5.4Liquenesclerosoenfermedadcutáneaquecursaconatrofiaanivelgenitalyextragenital


5.5Artritisreumatoideaenfermedadinflamatoriasistémicaautoinmunequeafectalasarticulaciones


5.6SíndromedeSjogrentrastornoautoinmunitarioquecausadestruccióndelasglandulassalivales


5.7Enfermedadmixtadeltejidoconectivo

conectivopatíaasociadaatituloselevadosdeanti-RNPjuntoconclinicadeLES


5.8Dermatitisgranulomatosaintersticial

enfermedadsistémicaqueafectapielymusculoesqueléticoasociadoaartritis


6.Enfermedadessistémicasymetabólicas

manifestacionescutáneasdeenfermedadessistémicasymetabólicas


6.1Mucinosis depositodemucinadeformafocalodifusaendermis


6.2Amiloidosis depositodesustanciaamiloideenpiel


6.3Porfiriaenfermedadesmetabólicashereditariaspordeficienciaenzimática


29

6.4Desordenesdelacalcificaciónyosificacióndelapiel

alteracionesdelacalcificaciónyosificacióndelapiel Cualitativanominal

dicotómicasiono

6.5Enfermedadinjertocontrahuésped(EICH)

alteracióncutáneaqueocurredespuesdeuntrasplantedemedulaoseaalogénico


6.6Manifestacionesdermatológicasenpacientesconenfermedadsistémica

entidadescutáneasasociadasaenfermedadessitémicas Cualitativanominal

dicotómicasiono

7.Genodermatosis enfermedadesgenéticasdefenotipovariado


7.1Ictiosisgenodermatosisasociadoaxerosisydescamacióngruesa


7.2Eritroqueratodermiasgenodermatosisquecursaconeritemayqueratodermiapalmoplantarsindescamación


7.3Queratodermias trastornoscaracterizadosporhiperqueratosispalmoplantar


7.4EnfermedaddeDariergenodermatosisasociadaapapulashiperqueratosicasenpiel


7.5EnfermedaddeHailey-Hailey

penfigofamiliarbenigno,genodermatosisampollosa


7.6Neurofibromatosis afectaelsistemanerviosoylapiel


7.7Esclerosistuberosa

caracterizadaporangiofibromasytumoresanivelderetina,piel,pulmones,riñonesycorazón,SNC


7.8Mosaicismoylesioneslineales

coexisten2omaspoblacionesdecélulascondistintogenotipo


7.9Displasiasectodérmicas alteracionesdelasestructurasderivadasdelectodermo


8.Desordenespigmentarios Desordenespigmentariosenpiel


8.1Vitíligo enfermedadautoinmunequedestruyelosmelanocitos


8.2Desordenesdehipopigmentación

Desordenesdehipopigmentación


a)Hipomelanosispostinflamatoria

perdidademelaninasecundarioainflamación


30

b)Leucodermaasociadoamelanoma

regresióninmunitariasecundarioamelanoma


c)Halonevushaloacromicoalrededordeunnevomelanociticoadquirido


d)Hipomelanosisfarmacológicayquímica

perdidademelaninasecundarioamedicamentosyquimicos


e)Hipomelanosisporagentesfísicos

perdidademelaninasecundarioaagentesfisicos


8.3Desordenesdehiperpigmentación

Desordenesdehiperpigmentación


a)Hiperpigmentaciónpostinflamtoria

incrementodelamelaninasecundarioainflamación


b)Eritemadiscrómicoperstans hipermelanosisidiopaticaadquiridacronica


c)Liquenplanopigmentado variantedeliquenplanoasociadoapigmentación


d)Melasma hipermelanosisadquiridaenzonasexpuestasalsol


e)Pigmentaciónflageladaporbleomicinayhongos

hiperpigmentaciónflageladaenlaespaldaasociadoableomicinayhongos


9.Alteracionesdelpelo,uñasymembranasmucosas

Alteracionesdelpelo,uñasymembranasmucosas


9.1Alopecias perdidaanormaldelcabello Cualitativanominaldicotómicasiono

a)Alopeciaandrogénica alopeciaasociadasecundarioaestimulohormonal


b)Efluviotelógeno caidadifusareversibleybruscadelpelo


c)Tricotilomania habitodearrancarelpelo Cualitativanominaldicotómicasiono

d)Alopeciaareata perdidadepeloconcuerocabelludodeaspectonormal


e)Alopeciacicatricial perdidadepeloirreversibleconcicatrizencuerocabelludo


9.2Hipertricosis excesivocrecimientodepelolocalizadoogeneralizado


9.3Hirsutismocrecimientoexcesivodevelloterminalenlamujerconun Cualitativanominal

dicotómicasiono

31

patróndedistribuciónmasculino

9.4Desordenesdelasuñas alteracionesenlasuñas Cualitativanominaldicotómicasiono

a)Onicomicosis infecciónunguealporhongos Cualitativanominaldicotómicasiono

b)Tumoresdelasuñas neoplasiasdelasuñas Cualitativanominaldicotómicasiono

10.DesordenesdelascélulasdeLangerhansymacrófagos

DesordenesdelascélulasdeLangerhansymacrófagos


10.1Histiocitosisproliferacióndecelulasdelsistemamacrofago-monocitoenpielypulmones


10.2Xantomasplacasonodulosamarillossecundariosadepositodecelulasespumosas


10.3Reaccionesacuerpoextraño Reaccionesacuerpoextraño Cualitativanominal

dicotómicasiono11.Enfermedadesatróficasdeltejidoconectivo

Enfermedadesatróficasdeltejidoconectivo


11.1Enfermedadesperforantes enfermedadesdeeliminacióntransepidermica


11.2Enfermedadeshereditariasdeltejidoconectivo

genodermatosisdeltejidoconectivo


a)SíndromedeEhlers-Danlosenfermedadpordefectoenlasintesisdelcolageno


b)Pseudoxantomaelástico

calcificaciónprogresivayfragmentacióndefibraselasticasenpiel,retinayparedesvascularesarteriales


c)Cutislaxaenfermedaddeltejidoconjuntivoconaspectoflacido,arrugadoyredundante


11.3Hipertrofiasdérmicas Hipertrofiasdérmicas Cualitativanominaldicotómicasiono

a)Cicatricesqueloidesehipertróficas

cicatricesquesuperanonoloslimitesdelaherida


11.4Atrofiasdeltejidoconectivo Atrofiasdeltejidoconectivo Cualitativanominal

dicotómicasiono

32

a)Anetodermia atrofiaylaxituddelapielporperdidasdefibraselasticas


b)Estrías cicatrizatroficacutánea Cualitativanominaldicotómicasiono

c)AtrofodermaidiopáticadePasiniyPierini

atrofiacutánealocalizadoenespalda


12.Desordenesdeltejidosubcutáneo

Desordenesdeltejidosubcutáneo


12.1Paniculitis procesoinflamatoriodelpaniculoadiposo


12.2Lipodistrofias ausenciafocalogeneraldeltejidoadiposo


13.Desordenesvasculares Desordenesvasculares Cualitativanominaldicotómicasiono

13.1Malformacionesvasculares anomaliasgenéticasvascularesquenodesaparecenCualitativanominaldicotómicasiono

13.2Ulcerasvasculares ulceraasociadaainsuficienciavenosa,arterialomixta


Tumorales Tumoresdelapiel Cualitativanominaldicotómicasiono

1.Benignas tumoresbenignos Cualitativanominaldicotómicasiono

1.1Quistes sacocubiertoporunepitelio Cualitativanominaldicotómicasiono

1.2Queratosisseborreicas proliferaciónbenignadecelulasbasalesenlaepidermis


1.3Dermatosispapulosanigralesionespequeñaspigmentadasencara,enfototiposaltos


1.4Poroqueratosis

enfermedadconaparicióndeplacashiperqueratosicasdebordeelevadodediversalocalizción


1.5Acroqueratosisverruciforme

genodermatosisasociadaapapulasqueratosicasaisladasoagrupadasdediversalocalización


1.6Acantomadecélulasclarastumordeorigenepidermico,hiperplasiareactivadeorigeninflamatorio


33

1.7Cuernocutáneolesióntumoraldeaspectocónicosobreunalesiónbenignaomaligna


1.8Acantomadecélulasgrandes tumorepidermicolocalizadoencaraymiembrossuperioresCualitativanominaldicotómicasiono

1.9Nevoepidérmico anomaliaeneldesarrollodelaepidermis


1.10Nevoepidérmicoverrucosolinealinflamatorio

lesiónepidermicaverrucosaintensamentepruriginosa


1.11Nevocomedogénico procesohamartomatosodelaunidadpilosebácea


1.12Acantosisnigricanshiperqueratosisehiperpigmentaciónenplieguescutáneos


1.13Papilomatosisreticuladayconfluente

entidadcaracterizadaporpapulasyplacascondescamaciónfinatonocaféentronco,cuelloyaxilas


1.14Neoplasiasanexiales tumoresanexialesCualitativanominaldicotómicasiono

1.15Neoplasiasmelanociticasbenignas

tumoresmelanociticosbenignos


1.16Neoplasiasvaculares tumoresvascularesCualitativanominaldicotómicasiono

1.17Proliferacionesfibrohistiociticas

Proliferacionesfibrohistiociticas


1.18Neoplasiasdelcartílago,musculoytejidoadiposo

tumoresdelcartílago,musculoytejidoadiposo


1.19Mastocitosisenfermedadconincrementoenelnumerodemastocitosconmanifestacionescutáneas


2.Malignas tumoresmalignosdepiel Cualitativanominaldicotómicasiono

2.1Queratosisactínicas hiperplasiayengrosamientodelepiteliocornificado


2.2Carcinomabasocelular carcinomadeorigenenlascelulasbasales


2.3Carcinomaescamocelular carcinomadeorigenenlascelulasescamosas


2.4Melanoma tumormalignodeorigenencelulasmelanociticas


34

2.5LinfomacutáneodecélulasT(micosisfungoide)

erupciónconenrojecimientodelapielasociadoalinfomacutáneodecelulasT


2.6LinfomacutáneodecélulasB neoplasialinfoidelocalizadaenpieloextracutáneo


2.7Metástasiscutáneainfiltracióndelapielporproliferacióndecelulasneoplasicasmalignas


serviciodeatencióninicialServiciodeatencióninicialdurantelainterconsultadermatológica

Cualitativanominaldicotómica;urgenciasuhospitalización

Diagnósticodermatológicorequierehospitalización

Sieldiagnósticorequierehospitalizaciónprincipalmenteporsupatológicadermatológica


Síndromescondespegamientoepidérmico

grupodeenfermedadesquecursaconampollasy/erosiones


SSJ/NETsindromedestevensjohnson/necrolisisepidermicatoxica


SSSS sindromedepielescaldadaestafilocócica


Pénfigoypenfigoideextensos entidadesampollosasintraysubepidermicas


EICHenfermedadinjertocontrahuespedposterioratrasplantealogénico


Síndromesconexantemamaculo-papular

Grupodepatologíasquecursaconexantemamaculo-papular


SST

sindromedeshocktoxico,infeccióngraveporestafilococoaureusyestreptococopyogenes


DRESSreacciónadrogasconsintomassistémicosyeosinofilia


urticaria/angioedema/anafilaxiaedemadepiel,mucosasytejidossubmucosos


Síndromeseritrodérmicos Grupodeentidadeseritematosasqueafectan>


35

90%deáreadesuperficiecorporal

Psoriasisenfermedadautoinmunecronicaconplacascondescamaciónplateada


Dermatitisatópicatrastornocronicoyprolongadocaracterizadoporxerosis,descamaciónyprurito


RAMcutánea reaccionescutáneasamedicamentosgraves


SST

sindromedeshocktoxico,infeccióngraveporestafilococoaureusyestreptococopyogenes


EICH enfermedadinjertocontrahuesped


linfomacutáneodecelulasT/sindromedesezary

erupciónconenrojecimientodelapielasociadoalinfomacutáneodecelulasT


Idiopática sindromeeritrodermicodecausadesconocida


Síndromespustulosos Grupodeentidadesquecursanconpústulas


psoriasispustulosadevonzumbusch

varianteinfrecuentedelapsoriasisgeneralizada


PEGA pustulosisexantemáticageneralizadaaguda


Enfermedadesconpúrpurayequimosis

Grupodeentidadesquesemanifiestaconpúrpurayequimosis


Púrpurapalpable vasculitisleucocitoclásticaconafectaciónrenal/pulmonar


Púrpurapetequialyfiebre entidadesqueasocianfiebreypúrpurapetequial


Púrpurafulminansdesordentromboticocaracterizadoporpetequias,equimosis


Infeccionescutáneasgraves Grupodeenfermedadesquecursaconinfeccionesseveras


36

1.6. PlandeanálisisdedatosSerealizóunanálisisunivariadodeacuerdoalanaturalezaalasvariables.Lasvariables

cuantitativas se describieron mediante medidas de tendencia central y dispersión,

(promedio e intervalo de confianza para las variables con distribución normal y

mediana y rango intercuartil para las variables con distribución no normal). Las

variables categóricas se describieron mediante frecuencias absolutas y frecuencias

relativas(promedios).

Serepetióelanálisisunivariadoestratificandoporlasvariablessociodemográficas.Ysecomparólacalidaddelosdatossecundariosconlacalidaddelosdatosprimarios.

1.7. Consideracioneséticas

Esteestudiosepresentódeacuerdoconlareglamentaciónéticavigente(Declaración

deHelsinki,Resolución8430deOctubre4de1993delMinisteriodeSaluddeColombia

Artículo5,yReporteBelmont)yfueevaluadoporelcomitédeÉticadelainstitución

participante(ClínicaFoscalyFoscalInternacionaldeFloridablanca-Santander).

Erisipelaycelulitis infeccióndermicaydeltejidocelularsubcutáneo


Fascitisnecrotizanteinfecciónagudaqueseextiendepordebajodeltejidocelularsubcutáneoylafascia


Quemadurasgraves Grupodequemadurasseveras Cualitativanominaldicotómicasiono

2dogrado quemadurasconextensión>10%


3ergrado quemadurasconextensión>20-25%


Quemaduraseléctricasoquímicas

quemadurassecundariasaetiologiaelectricaoquímica


37

SegúnlaResoluciónNo.008430de1993delMinisteriodeSaludyenlaLey84de1989

este proyecto de investigación se consideró sin riesgo, correspondió a un estudio

transversal descriptivo con datos secundarios y primarios, en donde se realizó la

recoleccióndelainformación,apartirdelabasedeDatosdelosResidentesdelservicio

deDermatología,delaClínicalaFoscalyFoscalInternacionaldemaneraanonimizada,

y el diligenciamiento de una herramienta de trabajo en donde se consignen los

hallazgosaevaluar.

No se afectó el principio de Autonomía, dado que los eventos a evaluar ya habían

sucedidoynoseinfluencioensumomentolatomadedecisionesporpartedelpaciente.

No se afectó el principio de nomaleficencia, dado que es un estudio observacional

descriptivobasadoeneventosqueyasucedieron,sinintervenciónqueproduzcadaño

alpaciente.Respectoalprincipiodebeneficenciaesclaroquenocausaunbeneficio

directoalpaciente.Elbeneficioesindirectoderivadodelconocimientorecolectadoen

elestudio.

NoseafectóelprincipiodeJusticia,yaquenoseexpusoalosindividuosaunasituación

deriesgorealopotencialynosesacóventajadeningunasituacióndevulnerabilidad

legal o de subordinación académica o laboral de los pacientes con motivo de ésta

investigación.

Estetipodeestudioyafuerealizadopreviamenteensereshumanos,sinquegeneren

undañopotencialorealalgrupoevaluado.

Losdatosqueseobtuvieronenelpresenteestudionopuedenserobtenidosapartirde

simulaciones,defórmulasmatemáticasoinvestigaciónenanimales,uotrasmuestras.

Desde el principio, se anonimizó la información de los pacientes, nunca se tuvo en

cuenta la identificación, además, los casos fueron codificados con un número

consecutivoen los formatosderecolección(CRF)ynose incluyeronenningúnotro

formatoelectrónico,porlotanto,elanalistadelosdatosconociósóloelnúmeroseriado

38

delosCRF.EstainformaciónsemantuvoencustodiadelaUniversidadAutónomade

Bucaramanga(FacultaddeSalud)segúnlanormatividadestablecidaporelMinisterio

deSaluddeColombia(Resolución1995de1999).

Ésta investigación se produjo y fue ejecutada por médicos, especialistas en

dermatología y médicos residentes quienes tenían experiencia en el manejo de las

patologíasdelossujetosaevaluar,ademásdelconocimientoparalaejecucióndeeste

tipodeproyectos.Losinvestigadoresparticipantesenesteestudioteníanidoneidaden

suformaciónacadémicaynopresentanconflictosdeintereseseconómicos,legaleso

personalesasociadosaesteproblemadeinvestigación.

Eliniciodelarecoleccióndelosdatossolosellevóacabodespuésderecibidoelaval

porpartedelcomitédeética.

2. RESULTADOS

ElserviciodeDermatologíaestuvoconformadopor6residentesdeDermatologíadela

Universidad Autónoma de Bucaramanga (Santander) y 2 docentes especialistas en

DermatologíaenestaUniversidad. Elresidentededermatologíaquellevoacabolas

evaluaciones diarias siempre estuvo acompañado por el docente de turno, y se

recogieroncasostodoslosdíasdelasemana.

Duranteelperiodocomprendidoentreel4deEnerode2016yel25deSeptiembrede

2017, se evaluaron un total de 1000 pacientes, para un total de 631 días de

reclutamientodecasos(delunesasábado),enlasClínicasFoscalyFoscalInternacional

enlosserviciosdeurgenciasyhospitalización.

Altabularlainformación,seencontróqueelmesdemayorsolicituddevaloraciones

fue elmesde Enero correspondiente a un 13,95%de casos, y elmenor número de

valoracionesfueencontradoenJuliocorrespondientea5,83%,comosemuestraenla

Figura1.Losdíasdelasemanaconmayornúmerodeinterconsultasfueronenprimer

lugar,losmartesquecorrespondenaun21,80%delasvaloracionesyloslunesconun

17,90%; mientras el sábado se presentaron menos casos que corresponden a un

39

13,30%, es de resaltar que los domingos no hubo solicitudes de interconsultas al

serviciodeDermatología,comosepuedeapreciarenlaFigura2.

Figura1.Distribucióndeinterconsultasdermatológicaspormesesdurante1añoen

lasclínicasFoscalyFoscalInternacionalenlosaños2016-2017.

Figura2.DistribucióndelasevaluacionesporelserviciodeDermatologíaporlosdías

delasemanaenlasclínicasFoscalyFoscalInternacional,2016-2017.

40

Al evaluar las variables sociodemográficas, se encontró que no hubo diferencias

marcadasenelgénero;el52,8%deloscasossepresentaronenhombresyun47,2%

serealizaronenmujeres,conunamedianadeedadde56,79%yunrangointercuartil

entre43a71años.

Con respecto a la edad, se evidenció que el 21,90%de los casos se presentaron en

individuosmenoresde40años,el31,40%decasossepresentaronenpacientesenel

rangoentre40y60años,yel47,6%decasosrestantesfueronmayoresde60años.Los

hombresconsultaronmásfrecuentementeentodoslosrangosdeedad,salvoenlaedad

entre40y60años,enlaquelasconsultasdepacientesfemeninasfueronmáscomunes.

EnlaFigura3sepresentaladistribuciónanteriordeloscasosysegúngénero.

Figura3.Distribuciónporgrupoetarioygénerodecasosdermatológicosevaluados

enlasclínicasFoscalyFoscalInternacional,2016-2017.

Lamayoríadepacientesteníanprocedenciaurbana,loquecorrespondeaun94,79%.

Elmayornúmerodecasosdermatológicosconsultantesalasdosentidadesdesalud

correspondenal74,00%enelrégimencontributivo,seguidodel15,10%delrégimen

subsidiadoyenmenorproporciónconun10,90%deloscasosdelrégimenespecial.La

granmayoríadeloscasosingresaronalestudio,atravésdelserviciodehospitalización

41

quecorrespondeaun86,30%, cuandose compara conel serviciodeurgencias,que

generóun13,70%.

Encuantoaladistribuciónporespecialidadesinterconsultantes,lamayorparte,fueron

solicitadas por las especialidadesmédicas clínicas que corresponden a un 49,00%,

luegoporlassubespecialidadesmédicasclínicasconun36,50%,posteriormentepor

medicinageneralcon8,60%deloscasos,encuartolugar,lasespecialidadesquirúrgicas

quecorrespondenaun3,60%yenmenormedidaporlassubespecialidadesquirúrgicas

2,30%.

La mayor proporción de interconsultas fueron solicitadas en primer lugar por el

serviciodeMedicina Internaque correspondióaun46,60%,enelsegundo lugarse

encuentraelserviciodeHematologíaconun32,40%decasosyeltercerlugarloocupó

MedicinaGeneralconun8,50%,losotrosserviciossumaronel16,50%ysedestaca

que la especialidad que generó menos interconsultas fué Reumatología y cirugía

plástica,conuncasocadauna.Vertabla1.

Sediagnosticaronuntotalde101entidades,sulistado,frecuenciadepresentacióny

porcentajedeltotalreferidoacadacategoríaysubcategoríadiagnósticasepresentan

enlatabla2.

42

Lascategoríasdiagnósticasdermatológicassedistribuyeronen5gruposafinesparasu

descripción,destacandoenprimerlugar,lasentidadesinflamatoriasquecorresponden

a un 39,00%, seguido de las causas infecciosas que corresponden a un 25,60%, las

reacciones adversas cutáneas a medicamentos correspondieron a un 16,30% y

finalmentelasafeccionestumoralesquegeneraronel7,50%.

Enambosgéneros,lascategoríasdediagnósticosdermatológicosenordendescendente

fueron las de origen inflamatorio, infecciosas, reacciones cutáneas adversas a

medicamentosyfinalmentelastumorales(Figura4).

43

Figura4.Distribucióndecategoríasdiagnósticassegúngénero.

EnlaFigura5,lacategoríadiagnosticadeentidadesinflamatoriasseapreciaencolor

rojoylasubcategoríadiagnósticamásfrecuentessonlasdermatosispapuloescamosa

quecorrespondeaun16,62%,laetiologíainfecciosaseobservadecolorazul,siendo

las infecciones micóticas las más frecuentes con un 12,71%, mientras que en las

reacciones adversas a medicamentos se evidencia de color gris y las entidades

tumoralesdecolorverde.

44

45

El diagnóstico más frecuentemente establecido es el de infecciones micóticas que

correspondeaun12,71%detodosloscasos,seguidoporrashmaculopapularasociado

amedicamentos(11,11%)ydermatitisseborreica(5,56%).Además,26subcategorías

diagnósticas fuerondeterminadasparasudescripción,siendolasmás frecuenteslas

46

dermatosispapuloescamosasyeczematosas(16,62%),posteriormentelasinfecciones

micóticas(12,72%),lasinfeccionesbacterianas(9,11%)ylasvirales(6,31%).

En la tabla 2 se presentan todos los diagnósticos dermatológicos encontrados en el

estudio, organizados en categorías diagnósticas y disgregados en subcategorías y

finalmenteendiagnósticosespecíficos.

Enlatabla3,seranqueanporfrecuencialosprincipales10diagnósticosdermatológicos

establecidosporelserviciodedermatología,presentándoseennúmeroabsolutoysu

porcentajecorrespondiente.

Analizandosegúndiagnósticosespecíficos,lapatologíainfecciosamásfrecuentemente

diagnosticadafueronlaspiodermitisylasinfeccionesmicóticascon4,59%cadauna,

seguidoporlascelulitis(3,26%)ylasmanifestacionescutáneasdelainfecciónporVIH

quecorrespondenaun2,54%.

47

Figura5.Distribucióndecategoríasdediagnósticodermatológicoenlapoblacióntotaldeestudio.

48

Teniendoencuentalaformadereclutamientodeloscasos,lagranmayoríasehizoen

forma retrospectiva que corresponde a 83,00% y solo el 17,00% se hizo en forma

prospectiva.

Nosepresentarondiferenciassegúneltipodeanálisisenloscasos,teniendoencuenta

elgénero(Figura6),además,tampocoseencontródiferenciasignificativasegúnlaedad

(Figura7),elserviciodeatencióninicial(Figura8)yporcategoríasdiagnósticas(Figura

9).

Figura6.Distribuciónporgénerosegúntipodeanálisis.

Figura7.DistribuciónetariasegúntipodeAnálisis.

49

Figura8.DistribuciónporserviciodesolicituddeinterconsultasegúntipodeAnálisis.

Figura9.Distribucióndecategoríasdiagnósticassegúntipodeestudio.

A continuaciónsedescribeel comportamientoepidemiológicode los casos segúnel

serviciosolicitantede lavaloraciónpordermatología,siendoel86,30%de loscasos

provenientes del servicio de Hospitalización y 13,70% de los casos, del servicio de

Urgencias. En el servicio de hospitalización predominaron las consultas de género

masculino(52,95%),mientrasquelasmujeresfueronvaloradaspordermatologíaen

mayorproporciónenelserviciodeurgencias(48,17%)(Figura10).

50

Seobservóquelosmenoresde40años,provienenconmásfrecuenciadelserviciode

urgenciasquedelserviciodehospitalización.(Figura11).

Las categorías diagnósticas correspondientes a las reacciones adversas de

medicamentos y las inflamatorias se presentaron en mayor porcentaje cuando el

serviciointerconsultanteeraurgencias,comosemuestraenla(Figura12).

Figura10.Distribuciónporgéneroyserviciodeatencióninicial.

51

Figura11.Distribuciónporgrupoetarioyserviciodeatencióninicial.

Figura12.Distribuciónporcategoríasdiagnósticassegúnserviciodeatencióninicial.

Siendo nuestra institución un centro de referencia de enfermedades

hematooncologicas, se refleja en el comportamiento en este estudio, en donde se

encontraron17casosdeenfermedadinjertocontraHuésped,conunpredominiomayor

de hombres afectados (52,95%), comparado con las mujeres (47,05%). En lo

correspondiente a los grupos etarios, se presentaron mayor número de casos en

pacientesmenores de 40 años (58,83%), luego entre los 40 y 60 años (26,31%) y

finalmenteenelgrupodemayoresde60años(11,77%).

En total, 53 pacientes (5,30%), fueron hospitalizados debido a una causa

dermatológica,mientras que el 94,70% se encontraba hospitalizado por causa otra

causa. La hospitalizaciónpor ambas causas,mostró unpredominiomasculino. La

Figura13muestralaproporcióndecausasdehospitalizaciónsegúngénero.

52

Figura13.Distribuciónporgénerosegúncausadehospitalización.

Elgrupoetáreomásfrecuentementehospitalizadoporcausadermatológicaeselde40

a 60 años (41,51%), seguido por los adultos mayores (35,85%) y finalmente los

menoresde40años(22,64%),mientrasquelospacienteshospitalizadosporcausasno

dermatológicasenlamayoríacorrespondenaadultosmayores(47,31%)(Figura14).

Figura14.Distribuciónporgruposetáreossegúnlacausadehospitalización.

53

La primera categoría diagnóstica de los casosprovenientes de la hospitalización de

origendermatológicofueronlasentidadesdeorigeninflamatorioeinfeccioso(28,30%

cadauna),seguidoporlasreaccionesadversascutáneasamedicamentos(16,98%)y

finalmentelaspatologíastumorales(9,43%);comportamientosimilaraladoptadopor

pacientes hospitalizados por etiologías no dermatológicas (Figura 15). En pacientes

hospitalizados por otras causas, las patologías inflamatorias representan el primer

lugar(39,60%),comparadoconlastumorales(7,39%)enúltimolugar.

Figura15.Categoríasdiagnósticasdermatológicasenpacienteshospitalizadossegún

causadehospitalización.

Enlatabla4seindicanlosdiagnósticosquederivaronenhospitalizaciónporpartedel

ServiciodeDermatología.LaentidadmásfrecuentementedetectadafuelaEnfermedad

InjertocontraHuésped(32,08%)yluegolacelulitis(22,64%).

54

Enpacienteshospitalizadosporundiagnósticodermatológico,lasreaccionesadversas

cutáneasamedicamentosylasafeccionesinflamatorias,sepresentaronprincipalmente

entre40y60años(55,56%y53,33%respectivamente)ylasentidadesinfecciosasy

tumoralespredominaronenadultosmayoresde60años(60,00%cadauna). Nose

presentaronreaccionesadversasamedicamentosolesionestumoralesqueameritaran

hospitalizaciónenadultosmenoresde40años(Figura16).

55

Figura16. Distribuciónporcategoríasdiagnósticasdermatológicasqueameritaron

hospitalizaciónygruposetarios.

Encuantoalasreaccionesadversascutáneasseverasamedicamentos,seencontraron

19casos;deloscualeslamayorproporciónsepresentóenelgrupoetarioentre40y

60 años; lamás frecuente fue laDRESS (reacción amedicamentos con eosinofilia y

síntomassistémicos),seguidoporlaerupciónfijaampollosageneralizadasecundariaa

medicamentos y el pénfigo ampolloso con un porcentaje de 10,52% cada una. Los

adultos menores de 40 años, fueron los menos afectados por reacciones adversas

cutáneasseverasamedicamentosenesteestudio(Tabla5y6).

56

Lasmujerespresentanconmayor frecuencia reacciones cutáneas severas (57,89%),

comparadasconloshombres(42,11%).Lasmujerespresentanconmayorfrecuencia

DRESS(21,05%),pénfigoampollosoySSJ/NET(10,52%cadauno),mientrasquelos

hombres,manifiestanconmayorfrecuenciaDRESS(26,32%)yluegoerupciónfijapor

medicamentosampollosa(15,78%)(Figura17).Sepresentaron17casosdevasculitis

como reacción adversa cutánea a medicamentos, estas últimas se observaron con

mayorfrecuenciaenhombres(47,06%),comparadoconmujeres(52,94%);elgrupo

etariomásafectadofueronlosmenoresde40años(58,82%),luegoelgrupode40a60

años(29,41%)yfinalmentelosadultosmayoresde60años(11,76%).

< 40 años 40-60 años > 60 añosn (%) n (%) n (%)

Angioedema 0 0 1 (5,26)DRESS 2 (10,52) 5 (26,32) 2 (10,52)Erupcion fija por drogas ampollosa generalizada 1 (5,26) 2 (10,52) 1 (5,26)SSJ /NET 0 1 (5,26) 1 (5,26)Penfigoide ampolloso 0 1 (5,26) 0Penfigo ampolloso 0 2 (10,52) 0

DRESS; reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos, SSJ/NET; síndrome de Steven Johnson/Necrolisis epidérmica tóxica

Tabla 6: Reacciones adversas cutáneas a medicamentos severas por grupo etáreo

Diagnósticos

N° Casos %9 47,394 21,052 10,522 10,521 5,261 5,26

Tabla 5: Frecuencia de Reacciones Adversas Cutáneas

Penfiogide AmpollosoAngioedemaPénfigo AmpollosoSSK/NETErupción Fija Ampollosa Generalizada por MedicamentosDRESS

Diagnósticos

DRESS; reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos, SSJ/NET; síndrome de Steven Johnson/Necrolisis epidérmica tóxica

57

Figura17. Distribución de Reacciones adversas cutáneas severas amedicamentossegúngénero.

3. DISCUSIÓN

Elconocimientosobrecualessonlosprincipalesmotivosdeconsultadermatológicaen

diferentes instituciones de salud, permite implementar futuras guías de manejo y

conllevaaunamejoratencióndelpaciente. Distintosestudiosanivel internacional,

específicamenteenFrancia,hanmostradounincrementodel67%enlaactividaddelas

UnidadesdeEmergenciasdermatológicas,entrelosaños2008a2014,ylaactividad

anualdelasmismascontinuaincrementándosedesdeelúltimoañodeestudio(3).Por

otraparteenEspaña,hanestimadoquelaenfermedaddermatológica,suponehastaun

8a10%delasurgenciashospitalariasenestepaís.Enesainstituciónel2%requirió

ingresohospitalarioylaenfermedadqueconmayorfrecuenciarequirióhospitalización

fuelacelulitis(5).

EnBrasil,elpapeldeldermatólogocomoconsultordentrodelentornohospitalarioestá

incrementandose,debidoalascondicionescambiantesdelaatenciónmédica(6).Los

58

serviciosquemás frecuentemente solicitaron interconsulta fueronmedicina interna

(24%).Finalmente,enColombia,unestudiorealizadoconpoblaciónpediátrica,enel

HospitalMilitar,demostró,quelamayoríadelosmenoresde14añossonatendidosen

interconsulta dermatológica a su ingreso a urgencias (73%) y en este servicio el

diagnósticomás frecuentemente diagnosticado fueron las enfermedades infecciosas

(42,7%),siendounnúmeromenoraquellosqueduranteelcursodesuhospitalización

requierenvaloracióndermatológica(26%)endondelasentidadesinfecciosassiguen

ocupandoelprimermotivodeinterconsulta(7).Seevidencióunaligeradiferenciapor

sexos,predominandoelmasculino(50,9%),locualtambiénsehaobservadoenotros

estudios.

Lospacientesvistosadiarioporlosresidentesdedermatologíafueronsimilaresalos

descritos en estudios similares previo (18). Durante la disponibilidad para

valoracionesdermatológicas,noseevalúantodoslospacientesconafeccionescutáneas

atendidosenurgenciasyhospitalización,debidoaquemuchosprocesoscomocelulitis

son direccionados por medicina general a otras especialidades como por ejemplo,

medicinainterna,sinservistospordermatología.

LaedadmediadelospacientesatendidosporelserviciodeDermatologíasesitúaen

tornoalasextadécadadelavida,resultadosconcordantesconotrosestudios(21),con

unpromediodeedadostensiblementesuperioraldeestudioscomoeldeGonzalez(18).

Estadiferenciaestaprobablementeexplicadaporqueennuestroestudio,noseincluyó

poblaciónmenorde18años,locualnoreflejaríaelcomportamientopoblacional;solo

describiríaelcomportamientoepidemiológicoenmayoresde18años,encontrastecon

el estudios de Martinez que incluyó población pediátrica (26,27). Esto pudiera

corresponderalperfilpoblacionalatendidoenlasinstitucionesquevaenconsonancia

conloscambiosdetrasnsicionepidemiológicaporlosqueestacursandoelpaís.

Seobservóunarelacióndirectamenteproporcionalconlaedad,siendolosmayoresde

60 años, tanto hombres como mujeres, los que recibieron mayor número de

evaluacionesdermatológicas.Unodelosposiblesmotivosquejustifiqueestasituación

59

podría ser que los adultos mayores, tienen una mayor morbilidad que requiere

hospitalizaciónylaevaluaciónmédicacontinuapermitedetectarunamayorcantidad

deproblemascutáneos.

Ennuestroestudioseobservódiferenciasenrelaciónalgénero,siendoloshombreslos

mas frecuentemente evaluados en las instituciones estudiadas, diferente de otros

autores (5,18,27). Además, la mayor parte de evaluaciones en los hombres fueron

realizadasduranteunahospitalizaciónporunacausanodermatológica,mientrasque

lasmujeresseevaluaronenmayorproporciónenelserviciodeUrgencias,sinexistir

grandesdiferenciasentreambosgéneros.

Durante los meses de Enero y Agosto se observó un aumento en la asistencia de

pacientes dermatológicos, diferente de estudios Españoles (27) que muestran una

mayor proporción de valoraciones en meses de verano, además se evidenció una

disminucióndevaloracionesen Julio. Elmotivodeeste incrementodedemandase

debe probablemente a la disminución del número de consultas programadas en el

periodovacacional,conelconsiguienteincrementoenlalistadeespera.

Losdíasdelasemanaconmayoratencióndeinterconsultasdermatológicasfueronlos

martesy los lunes,resultadossimilaresa losobtenidosporGrilloetal. (5)yquese

explicaporlaproximidadalfindesemana,enelquenohaydisponibilidaddeconsultas

normalizadasnienAtenciónPrimaria,nienespecializada,conlainseguridadqueello

generaalospacientes,relacionadoconlaevolucióndesuenfermedad.

La mayor parte de los pacientes procede de área urbana, y el régimen de salud

predominante fue el contributivo, seguido por el régimen subsidiado y el especial,

hechoquereflejaelperfildelosusuariosatendidosenlainstitución.

Se quiere resaltar que en nuestro estudio solo se han incluido las Interconsultas

realizadasporotrosespecialistasynolospacientesremitidosdesdelaconsultaexterna

60

dermatológica. Creemos importante diferenciarlos, ya que aquellos que necesitan la

atencióndeundermatólogodurantesuingresohospitalario,porotraenfermedadde

base,representanlaverdaderaInterconsultadermatológica.

Elserviciodeatencióninicialconunnúmeroostensiblementemayordevaloraciones,

fueelserviciodehospitalización,encomparaciónconelserviciodeurgencias. Esto

puede estar explicado por la magnitud de problemas cutáneos asociados a

hospitalizaciones por causa no dermatológica, estancias hospitalarias prolongadas,

polifarmacia que lleva a múltiples reacciones adversas en piel y manifestaciones

cutáneasdemalignidadeshematológicas,teniendoencuentaquenuestrohospitales

centrodereferenciaHematológicoenlaregión.

Similar que en otros trabajos, las especialidades médicas y en concreto Medicina

InternayHematología,ocupanelmayorpesodelainterconsultadermatológica(1,31–

36).Entodoslostrabajosrevisados,engenerallasespecialidadesmédicasconsultan

másquelasquirúrgicas,posiblementedebidoaquelosingresoshospitalariossonmás

prolongados,alamúltiplemorbilidadylapolifarmaciaasociada.

Los gruposdiagnósticosmás frecuentes en las urgenciasdermatológicas sonpor lo

generalinfecciones;similaraotrosestudios(18,21,27,37,38),asícomoeleczema(39),

conporcentajessimilaresenrelaciónalafrecuenciadelascategoríasdiagnósticas.

En cuanto a la patología inflamatoria, las dermatosis papuloescamosas ocuparon el

primer lugar. La patología infecciosa más frecuente fueron las piodermitis, con

porcentajessimilaresaotrosestudiosprevios(18,37,38)ylasinfeccionesmicóticas.La

celulitisinfecciosasediagnosticóenun3,26%depacientes,unporcentajesuperioral

61

descritopreviamente(38).Laexplicaciónenestadiferenciasedebeprobablementeen

queapesardequemuchosdelosúltimosprocesoscutáneossonderivadosparamanejo

porotrasespecialidades,cadavezmássegeneraunaconcientizaciónyunacercamiento

al servicio de Dermatología, generando de estamanera valoraciones en situaciones

especialesdeinmunosupresiónodudadiagnósticaporpartedeotrasespecialidades

clínicas.

Noseencontrarondiferenciassignificativasteniendoencuentaeltipodereclutamiento

de los casos, a pesar de que el 83,00% fueron retrospectivos. Por tanto, permite

ranquiarcongranvalidezlaspatologíasdermatológicasmásprevalentesydiseñarsus

correspondientesguíasdeprácticaclínica.

En cuanto al servicio de atención inicial, se encontró que la mayor parte de

interconsultas fueronsolicitadasenpacientes queya se encontrabanhospitalizados

poruna causanodermatológica. Enel serviciodeurgencias sedestacaronmás las

valoraciones a las mujeres y en hospitalización las de los hombres. Los adultos

mayoresde60añosrepresentanelgrupoetarioalcualsevaloramáseninterconsultas

pordermatología.Laprincipalcategoríadiagnosticaencontradaenlosdosserviciosde

atenciónfuelainflamatoria,similarqueenestudiosprevios(26),sinembargo,difieren

enque fueronmásfrecuenteslasentidadesinfecciosasytumoralesenelserviciode

hospitalización,ylasreaccionesadversasamedicamentosmásfrecuentesenurgencias.

Estavariabilidaddediagnósticosegúnserviciopuedeserexplicadoporquepresentan

un antecedente importante de diagnósticos hematolo-oncológicos, que tienen como

común denominador ser de alta complejidad en la atención y debido al gran

compromiso del estado general del paciente son obligados a tener frecuentes y

prolongadasestanciashospitalariasquelospredisponeasufrirprocesosinfecciosos,

yaseaporsupatologíadebaseocomounefectoindeseadodesutratamiento.

62

Dadoquenuestrainstituciónesuncentrodereferenciahematooncológica,seevidenció

que hasta un 50% de los pacientes que reciben un trasplante de progenitores

hematopoyéticos alogénico pueden desarrollar una EICH. Además, las expresiones

cutáneas pueden ser el primer signo de una EICH y el diagnóstico precoz es

fundamentalparapoderinstaurarrápidamenteeltratamiento,antesdequeocurrael

dañograveaórganosoquelaenfermedadcutáneaseaincontrolable(40).

ElprincipalmotivodeingresohospitalarioporcausadermatológicafuelaEnfermedad

InjertocontraHuéspedyluegolacelulitisinfecciosa,aligualquelodescritoporGilet

al (41), conunporcentajediscretamente superiorennuestro caso (22,64% frentea

17%).Losdatosexpuestosmuestranqueexisteunamayorcalidadasistencialsobreel

pacienteconpatologíadermatológicaurgentecuandoesasistidoporunespecialistaen

dermatología,loqueesapoyadoporeltrabajodeFleicheretal(42),dondesejustifica

elmayorniveldeexperienciaenpatologíacutáneaporpartedelosdermatólogos,lo

quesereflejaenlacalidaddelosdiagnósticosytratamientosencomparaciónconotras

especialidades como médicos familiares y especialistas en medicina interna, cuya

experienciasevemuyreducida.

Las reacciones adversas cutáneas severas a medicamentos, se presentaron en un

35,85%decasos;afectandoprincipalmenteadultosentre40y60años,datossimilares

alestudiodeGonzales(18);lamásfrecuentefuelaDRESS(reacciónamedicamentos

con eosinofilia y síntomas sistémicos), seguido por la erupción fija ampollosa

generalizadayelpénfigopormedicamentos.Estasituaciónpuedeserexplicadaporla

complejidad de lamorbilidad asociada al paciente hospitalizado y a la polifarmacia

previaquerecibedeformaambulatoriaodurantesuhospitalización.

63

Nuestro estudio pudiera tener sesgos de selección dado que diversas patológicas

dermatológicas, especialmente las infecciosas, son manejadas por algunas

especialidadesmédicasy/oquirúrgicassinservaloradaspornuestroservicio,locual

llevaríaacambiarlosranqueosyporcentajesdefrecuencia.

Pudierapensarsequeseencuentransesgosde informacióndadoque83,00%de las

evaluaciones fueron retrospectivas, pero al hacer el correspondiente análisis, no se

encontrarondiferenciasestadísticamentesignificativas.

Este es el primer estudio que describe el comportamiento epidemiológico de las

enfermedades dermatológicas en una población adulta que consulta al servicio de

urgenciasoestáhospitalizadoenuncentrodereferenciadelNororienteColombiano,

conungrantamañodemuestra,conunamuyampliavariedaddepatologíacutánea,sin

olvidarelbeneficioofrecidoalpacientealrecibirunaatenciónoportunaytemprana.

64

4. CONCLUSIONES

El presente estudio es uno de los pocos estudios realizados para describir las

características de la atención dermatológica en el ámbito hospitalario, siendo el

segundoestudioenpoblacióncolombianayelprimeroenpoblaciónSantandereana.

Sedeterminócuálessonlaspatologíascutáneasdiagnosticadasconmayorfrecuencia

enelescenariohospitalario,siendolaspatologíasinflamatoriaseinfecciosaslasmás

importantes,ademásseencontróunaproporción importantedeEnfermedadInjerto

Contra Huésped y reacciones cutáneas severas a medicamentos, hallazgo que debe

orientar el diseño de futuras guías de manejo. Se recomienda estudiar el

comportamiento de estas entidades dermatológicas, en el ámbito ambulatorio, para

podertenerunperfilglobaldedichaentidadesnosológicas,queafectanalapoblación

estudiada y complementar con estudios prospectivos que identifiquen los

determinantesasociados,confirmacióndiagnósticaconbiopsiascutáneas,númerode

revaloracionesporpacienteytratamientosadministrados,quenospermitanentender

deformamáscompletalapatologíacutáneasenelámbitohospitalario.

Este es el primer estudio en Colombia de población adulta y con una muestra

representativade1000pacientes,condatosequiparablesquepermitendeterminarel

comportamiento de las enfermedades cutáneas en el servicio de hospitalización y

urgencias, favoreciendo la realización de guías de práctica clínica dirigidas a esta

poblaciónespecífica.

Es importante continuar realizando estudios sobre la descripción de losprincipales

motivosdeinterconsultaalServiciodeDermatología,enurgenciasyhospitalización,

paraconocerafondonuestraepidemiologiayparapromoveraunmayorconocimiento

ydeestaformaejecutardeformamáseficientelaprácticaclínica,yaquesonmayores

lasposibilidadesdiagnósticas,asícomoparadesarrollarfuturasguíasdemanejodelos

65

principalesdiagnósticosdermatologicos.LasvaloracionesrealizadasporelServiciode

Dermatología, tanto en urgencias como enhospitalización, resuelven una necesidad

real,detipodocenteyasistencial.

Conflictodeintereses

Losautoresmanifiestanquenotienenningúntipodeconflictosdeinterés.

66

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70

ANEXOS

Anexo1.Cronograma

Anexo2.Presupuestoglobal

Rubro

Fuente TotalUNAB Investigador

principalPersonal 7.360.000 0 7.360.000Publicación yanálisisdedatos

0 3.000.000 3.000.000

Total 7.360.000 3.000.000 10.360.000

Presupuestodesglosado

Personal

Rol Formación

Función en elproyecto

Dedicaciónhorasporsemana

Costohora

FuenteUNAB Total

UNAB

Investigadorprincipal

71

(totalsemanas)

Directortesisgrado

Especialista

Guiarduranteelprocesodeelaboración delatesis

2(92)semanas

40.000

3.680.000

0 3.680.000

Epidemiólogo

Especialista

Guiarduranteelprocesodeelaboración delatesis

2(92)semanas

40.000

3.680.000

0 3.680.000

Total 7.360.000

Procesodelamuestra

Rol Formación

Funciónenelproyecto

Dedicaciónhoraspor

semana(totalsemana

s)

Costo

hora

FuenteUNAB

TotalUNAB

Investigador

principal

Residentede

Dermatología

Pregrado

Recoleccióndela

muestra

8(16)semana

s

20.000

2.560.000 0

2.560.000

Publicaciónyanálisisdedatos

Fuente

72

Ítem Justificación UNAB Investigadorprincipal

Total

Análisis dedatos ypublicación

Publicacióndelarticulo

0 2.000.000 2.000.000

Traducciónarticuloingles

Publicaciónartículo enrevistaindexada enidiomaingles

1.000.000 1.000.000

Total 3.000.000

Anexo3.Formatoderecoleccióndedatos

INFORMACIÓNDELPACIENTEVariablessociodemográficas

Fechadeatención(dd/mm/aa): Sexo: F M Edad(años):

TipodeVariablePrimaria Secundaria

ServiciodeatencióninicialUrgencias Hospitalización

Procedencia Rural Urbana

RégimendeSaludSubsidiado Contributivo

Servicio Solicitante de Interconsulta alserviciodeDermatología

MedicinaInterna Hematología MedicinaGeneral MedicinaNuclear Nefrología Neurología Neumología Genética Psiquiatría Reumatología Oncología Endocrinología

73

Infectología Coloproctología Intensivista Cirugíavascular Neurocirugía CirugíaGeneral Gineco-obstetricia Cirugíadecabezaycuello

Cirugíaplásticayreconstructiva

Oftalmología Ortopediaytraumatología Otorrinolaringología Urología CirugíaMaxilofacial

Diagnósticoclínicodermatológico:Reaccionescutáneasmedicamentosas si no

1.Exantemáticas

si1.1Rash

maculopapular si no

1.1.DRESS si no

no1.2.SSJ/NET si no

1.3.SíndromedeSweet si no

2.Urticarianassi

2.1.Urticaria si no

2.2.Angioedema si no

no 2.3.Anafilaxia si no

3.Vasculitis si no

4.Fotosensibilidadsi 4.1.Fototoxicidad si no

no 4.2.Fotoalergia si no

5.Pustulosas si 5.1.PEGA si no

74

no 5.2.Reaccionesacneiformes si no

6.Ampollosas

si

6.1.Erupciónfijapormedicamentos si no

6.2.DermatosisampollosalinealporIgA

si no

no

6.3.Penfigoideampolloso si no

6.4.Pénfigo si no

6.5.SSJ/NET si no

Infecciosas si no

1.Bacterianas

si1.1Celulitis si no

1.2Piodermitis si no

no1.3Abscesocutáneo,foliculitisyforunculosis

si no

2.Mycobacterias si no3.Ricketsias si no4.Hongos si no

5.Virus

si5.1VIH si no5.2VPH-verrugasvíricas si no

no

5.3Herpesvirus si no

a)herpeszoster si no

b)herpeslabial si no

75

c)herpesgenital si no

6.Parásitosygusanos si no7.Infestaciones si no

8.Picadurasymordeduras si noInflamatorias si no

1.Dermatitispapuloescamosasyeczematosas

si

1.1Psoriasis si no

1.2Parapsoriasisengrandesplacas si no

1.3Parapsoriasisenpequeñasplacas si no

1.4PLEVA si no

1.5Pitirarisliquenoidecrónica si no

1.6Pitiriasisrosada si no

1.7Pitirasisrubrapilaris si no

1.8Eritrodermia si no

1.9Liquenplano si no

no

1.10Dermatosisliquenoides si no

1.11Dermatitisatópica si no

1.12Dermatitisdecontactoalérgica si no

76

1.13Dermatitisdecontactoirritativa si no

1.14Dermatosisocupacional si no

1.15Dermatosisdebidoaplantas si no

1.16liquensimplecrónicoyprurigo si no

2.Urticarias,eritemasypurpuras

si

2.1Urticariaaguda si no

2.2Angioedema si no

2.3Eritemasfigurados si no

2.4Purpura si no

no

2.5Vasculitiscutáneas si no

2.6Dermatosiseosinofilicas si no

2.7Dermatosisneutrofílicas si no

2.8Dermatosisdelembarazo si no

77

3.Enfermedadesvesiculoampollosas

si

3.1Pénfigo si no

3.2Grupopenfigoide si no

3.3Dermatitisherpetiforme si no


si no

no

3.5Epidermólisisampollosa si no

3.6Otrasenfermedadesvesiculoampollosas(ampollasdiabéticas,ampollasdelcoma,ampollasdefricción)

si no

4.Enfermedadanexial

si

4.1Acnévulgar si no

4.2Rosácea si no

4.3Enfermedaddelasglándulasecrinas si no

no4.4Enfermedaddelasglándulasapocrinas

si no

78

5.Enfermedadreumatológica

si

5.1Lupuseritematoso si no

5.2Esclerosissistémica si no

5.3Morfea si no

5.4Liquenescleroso si no

5.5Artritisreumatoidea si no

no

5.6SíndromedeSjogren si no

5.7Enfermedadmixtadeltejidoconectivo

si no

5.8Dermatitisgranulomatosaintersticial

si no

6.Enfermedadessistémicasymetabólicas

si

6.1Mucinosis si no

6.2Amiloidosis si no

6.3Porfiria si no

6.4Desordenesdelacalcificaciónyosificacióndelapiel

si no

no6.5Enfermedadinjertocontrahuésped

si no

79

6.6Manifestacionesdermatológicasenpacientesconenfermedadsistémica

si no

7.Genodermatosis

si

7.1Ictiosis si no

7.2Eritroqueratodermias si no

7.3Queratodermias si no

7.4EnfermedaddeDarier si no

7.5EnfermedaddeHailey-Hailey si no

no

7.6f.Neurofibromatosis si no

7.7Esclerosistuberosa si no

7.8Mosaicismoylesioneslineales si no

7.9Displasiasectodérmicas si no

8.Desordenespigmentarios si 8.1Vitíligo si no

80

8.2Desordenesdehipopigmentación si no

a)Hipomelanosispostinflamatoria si no

b)Leucodermaasociadoamelanoma si no

c)Halonevus si no

d)Hipomelanosisfarmacológicay

químicasi no

no

e)Hipomelanosisporagentesfísicos si no

8.3Desordenesdehiperpigmentación si no

a)Hiperpigmentaciónpostinflamtoria si no

b)Eritemadiscrómicoperstans si no

81

c)Liquenplanopigmentado si no

d)Melasma si no

e)Pigmentaciónflageladapor

bleomicinayhongossi no

9.Alteracionesdelpelo,uñasymembranasmucosas

si

9.1Alopecias si no

a)Alopeciaandrogenética si no

b)Efluviotelógeno si no

c)Tricotilomania si no

d)Alopeciaareata si no

e)Alopeciacicatricial si no

no

9.2Hipertricosis si no

9.3Hirsutismo si no

9.4Desordenesdelasuñas si no

a)Onicomicosis si no

b)Tumoresdelasuñas si no

10.DesordenesdelascélulasdeLangerhansymacrófagos si 10.1Histiocitosis si no

82

10.2Xantomas si no

no 10.3Reaccionesacuerpoextraño si no

11.Enfermedadesatróficasdeltejidoconectivo

si

11.1Enfermedadesperforantes si no

11.2Enfermedadeshereditariasdeltejidoconectivo

si no

a)SíndromedeEhlers-Danlos si no

b)Pseudoxantomaelástico si no

c)Cutislaxa si no

no

11.3Hipertrofiasdérmicas si no

a)Cicatriceshipertróficasyqueloides

si no

11.4Atrofiasdeltejidoconectivo si no

a)Anetodermia si no

b)Estrías si no

83

c)AtrofodermaidiopáticadePasiniy

Pierinisi no

12.Desordenesdeltejidosubcutáneo

si 12.1Paniculitis si no

no 12.2Lipodistrofias si no

13.Desordenesvasculares

si 13.1Malformacionesvasculares si no

no 13.2Ulcerasvasculares si no

Tumorales si no

1.Benignas si

1.1Quistes si no

1.2Queratosisseborreicas si no

1.3Dermatosispapulosanigra si no

1.4Poroqueratosis si no

1.5Acroqueratosisverruciforme si no

1.6Acantomadecélulasclaras si no

1.7Cuernocutáneo si no

84

1.8Acantomaepidermolítico si no

1.9Acantomadecélulasgrandes si no

1.10Nevoepidérmico si no

1.11Nevoepidérmicoverrucosolinealinflamatorio

si no

no

1.12Nevocomedogénico si no

1.13Acantosisnigricans si no

1.14Papilomatosisreticuladayconfluente

si no

1.15Neoplasiasanexiales si no

1.16Neoplasiasmelanocíticasbenignas

si no

1.17Neoplasiasvaculares si no

1.18Neoplasiasneuralesyneuroendocrinas

si no

85

1.19Proliferacionesfibrohistiociticas si no

1.20Neoplasiasdelcartílago,musculoytejidoadiposo

si no

1.21Mastocitosis si no

2.Malignas

si

2.1Queratosisactínicas si no

2.2Carcinomabasocelular si no

2.3Carcinomaescamocelular si no

2.4Melanoma si no

2.5LinfomacutáneodecélulasT(micosisfungoide)

si no

2.6LinfomacutáneodecélulasB si no

2.7Metástasiscutánea si no

serviciodeatencióninicial urg hosDiagnósticosdermatológicosquerequierenhospitalización si no

86

Silarespuestaanteriorfuepositiva,lacausadermatológicadehospitalizaciónfue:Síndromes con predominio de despegamiento epidérmico: ampollas y/oerosiones si no

SíndromedeStevens-Johnson/NecrólisisEpidérmicaTóxica(SSJ/NET) si noSíndromedelaPielEscaldadaEstafilocócico(SSSS) si noEnfermedadesampollosasautoinmunes:pénfigoypenfigoideextensos si noEnfermedaddeInjertoContraHuéspedaguda(EICH) si noSíndromesconpredominiodeexantemamáculo-papular: si noSíndromedelShockTóxico(SST) si noSíndromedeHipersensibilidadMedicamentosaconEosinofiliaySíntomasSistémicos(DRESS) si no

ComplejoUrticaria/Angioedema/Anafilaxia si noSíndromeseritrodérmicos: si no

PsoriasiseritrodérmicoDermatitisatópicaeritrodérmicaReaccionesmedicamentosaseritrodérmicasEvolucióneritrodérmicadelSíndromedelShockTóxico.FasesinicialesdelaEnfermedaddeInjertoContraHuéspedagudaLinfomaCutáneodeCélulasT/SíndromedeSézary.Eritrodermiaidiopática

si no

Cuadrosconpústulas: si noPsoriasispustulosadevonZumbusch si noPustulosisExantemáticaGeneralizadaAguda(PEGA) si noPúrpurayequimosis: si no

Púrpurapalpable(vasculitisleucocitoclástica)conafectaciónrenal/pulmonar si no

Púrpurapetequialyfiebre si noPúrpurafulminans si noInfeccionescutáneasgraves: si noErisipelaycelulitis si noFascitisnecrotizante si noQuemadurasgraves si no2°grado si no3°grado si noquemaduraseléctricasoquímicas si no

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CARACTERIZACIÓN DE LAS INTERCONSULTAS AL SERVICIO DE