Caracterización de pacientes con dictamen

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Caracterización de pacientes con dictamen de neumonía asociada al ventilador a través del test diagnóstico mini lavado bronquio-alveolarJohann Díaz Romero, MD.(1); Oscar Manuel Pinillos Sénior, MD.(2); Mauricio Giraldo Vásquez(3); Hilda Fernanda Vásquez Vásquez, MD.(4)

ResumenOBJETIVOS: realizar una caracterización de pacientes con diagnóstico de neumonía no-socomial asociada al ventilador (VAP) a través del test diagnóstico mini lavado bronquio alveolar (LBA) en la unidad de cuidados intensivos de la clínica Rafael Uribe Uribe (CRUU) en el periodo febrero a julio de 2009.

MATERIALES Y MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo prospectivo, en el que se enro-laron 51 pacientes hospitalizados por cualquier causa en la unidad de cuidados intensivos de la clínica Rafael Uribe Uribe durante el periodo en mención, quienes se sometieron a una técnica diagnóstica de mini LBA bajo determinados criterios de inclusión y exclusión.

RESULTADOS: la mayor incidencia de VAP ocurrió en la población masculina con 31 casos (60,8%), frente a 20 casos (39,2%) de la población femenina. El rango de edad de los pacientes incluidos en el estudio oscilaba entre 35 y 86 años, con una media de 70,16. En 90,2% de los casos (46 pacientes) se logró establecer un diagnóstico microbiológico de la entidad. El germen más aislado fue Klebsiella pneumoniae con 19,6% (10 pacientes), segui-do de A. baumannii y E. Coli, con 9,8%; Pseudomona aeruginosa fue el cuarto germen en frecuencia con 9,8%. Así mismo, se encontró que el hemocultivo solo fue positivo en 5 de 51 pacientes a los que se les aisló germen por medio del mini LBA. Dentro de los gérmenes aislados por hemocultivo se halló con mayor frecuencia S. aureus.

CONCLUSIONES: la técnica diagnóstica mini LBA reportó como positivos 90,2% de los casos y en el 9,8% restante no se estableció diagnóstico de VPA de acuerdo con el germen aislado. La sensibilidad reportada para esta técnica es de 63% a 100%, con un promedio de 85% y una especifi cidad de 78%; Los gérmenes más frecuentes hallados a través del estudio fueron: K. pneumoniae (19,6%), E. coli (11,8%), A. baumannii (11,8%), P. aerugi-nosa (9,8%), E. cloacae (3,9%), S. maltophilia (3,9%), S. marcescens (2%), P. mirabilis (2%), K. oxaenae (2%) y A. iwolfi (2%). Considerando estos porcentajes puede afi rmarse que los agentes etiológicos de VAP más comúnmente aislados en la CRUU corresponden a bacilos Gram negativos en 68,8%.

PALABRAS CLAVE: solutos, solventes, difusión, convección, diálisis peritoneal.

ARTÍCULO ORIGINAL Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12(1): 3-10.

(1) Especialista en Medicina Interna. Médico Unidad de Cuidados Intensivos, Corporación Comfenalco Valle Universidad Libre. Docente Facultad de Medicina, Universidad Libre, Seccional Cali.

(2) Especialista en Medicina Interna, Especialista en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos. Neurointensivista, Coordi-nador Unidad de Cuidados Intensivos Corporación Comfenalco, Valle Universidad Libre. Docente de la Facultad de Medicina, Universidad Libre, Seccional Cali.

(3) Médico interno Corporación Comfenalco Valle Universidad Libre.Estudiante pregrado, Facultad de Medicina, Uni-versidad Libre, Seccional Cali.

(4) Médico interno Corporación Comfenalco Valle Universidad Libre. Estudiante pregrado, Facultad de Medicina, Uni-versidad Libre, Seccional Cali.

Correspondencia: [email protected]

Recibido: 25/11/2011.Aceptado: 23/02/2012.

4 Acta Colombiana de Cuidado IntensivoVolumen 12 Número 1

Introducción

La neumonía nosocomial está asociada con una tasa de mortalidad elevada como infección ad-quirida en el medio intrahospitalario. Cuando se presenta en pacientes dependientes de ventilación mecánica, se conoce como neumonía asociada al ventilador (VAP) y se relaciona con el tiempo de ventilación mecánica prolongado, con lo cual se incrementa la estancia hospitalaria y la mortalidad.

El diagnóstico de la VAP puede ser difícil y la identifi cación de los agentes etiológicos mediante diferentes procedimientos continúa siendo contro-

vertida. La ausencia de una metodología univer-salmente aceptada, la carencia de un patrón de referencia y la variabilidad de las técnicas utilizadas para obtener muestras respiratorias, han motivado la publicación de cientos de artículos.

Se conocen muchas metodologías de obtención de muestras respiratorias, dentro de las cuales fi guran métodos invasivos con técnicas broncos-cópicas, como el lavado bronquio-alveolar (LBA), y métodos no invasivos, como las técnicas ciegas o no broncoscópicas a las cuales pertenece el mini lavado bronquio-alveolar (mini-LBA).

Characterization of patients diagnosed with ventilator-associated pneumonia (VAP) by the mini-bronchoalveolar lavage diagnostic test

Abstract

OBJECTIVES: to characterize patients diagnosed with nosocomial ventilator-associated pneumonia (VAP) by the mini-bronchoalveolar lavage (mini-BAL) diagnostic test in the intensive care unit of the Clínica Rafael Uribe Uribe (CRUU) over the period February-July 2009.

MATERIALS AND METHODS: prospective descriptive study; 51 patients who were hospitalized for any cause in the intensive care unit of the CRUU over the period February-July 2009 were enrolled; according to certain inclusion and exclusion criteria, the patients were assessed with the mini-BAL diagnostic technique.

RESULTS: the greatest incidence of VAP occurred in the male population, with 31 cases (60.8%), while the incidence in the female population was 20 cases (39.2%). The age range of the patients included in the study was 35-86 years, with an average of 70,16. In 90,2% of the cases (46 patients) microbiologic diagnosis was possible. The most frequently isolated pathogen was Klebsiella pneumoniae, with 19.6% (10 patients), followed by A. baumanii and E. coli with 11.8% each. The fourth most frequent patho-gen was Pseudomona aeruginosa with 9.8%. Blood cultures were positive in only 5 of the 51 patients in whom pathogens were isolated by mini-BAL. Among the pathogens isolated by blood cultures, S. aureus was the most frequent.

CONCLUSIONS: the mini-BAL diagnostic technique reported 90.2% of the cases as positive. In the remai-ning 9,8%, the diagnosis of VAP was not established by an isolated pathogen.

The sensitivity reported for this technique ranges from 63% to 100%, with an average of 85%, and a specifi city of 78%. This study found the most frequent pathogenic bacteria to be Gram-negative bacilli such as K. pneumoniae (19.6%), E. coli (11.8%), A. baumanii (11.8%), P. aeruginosa (9.8%), E. cloacae (3.9%), S. maltophilia (3.9%), S. marcescens (2%), P. mirabilis (2%), K. oxaenae (2%) and A. iwolfi (2%). These percentages lead to consider that the most frequently isolated pathogens accountable for VAP in the CRUU are Gram-negative bacilli (68,8%).

KEY WORDS: ventilator-associated pneumonia, mini-bronchoalveolar lavage, bacteria.

5Caracterización de pacientes con dictamen de neumonía asociada al ventilador . . .Díaz y cols.

En casi la mitad de los casos la etiología de NAV es polimicrobiana, de ahí que los agentes más comúnmente reportados son la Pseudomona aeruginosa, el Staphylococcus aureus, y las Ente-robacterias.

Como consecuencia, se hace necesario que cada institución de salud haga una identifi cación de los agentes nosocomiales y de la población en riesgo, con nel objetivo de llevar a cabo protocolos de manejo para disminuir la resistencia bacteriana. Esta investigación pretende identifi car los gér-menes asociados a VAP a través del test mini LBA en la unidad de cuidados intensivos de la Clínica Rafael Uribe Uribe en el periodo comprendido entre febrero a julio de 2009.

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo, en el que se enrolaron 51 pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos de la clínica Rafael Uribe Uribe durante el periodo de febrero a julio 2009, que cumplieron los criterios clínicos de Jo-hanson (1) para neumonía asociada al ventilador.

Así, se incluyeron pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos durante el perio-do de tiempo en mención, que se sometieron a ventilación mecánica y eran mayores de 30 años. Se excluyeron aquellos cuyo diagnóstico clínico e imaginológico no correspondía a neumonía aso-ciada al ventilador y pacientes con foco infeccioso de origen no pulmonar demostrado.

El lavado bronquio-alveolar (LBA) permite recoger material alveolar mediante la instilación y aspira-ción secuencial de varias alícuotas de suero salino estéril a través de la fi brobroncospia enclavado en la vía aérea del segmento pulmonar radiológi-camente afectado. La sensibilidad del LBA varía, según estudios, entre 42% y 93%, con una media de 73 ± 18%. En cuanto a especifi cidad, ésta oscila entre 45% y 100%, con una media de 82 ± 19%. Los efectos adversos más comunes están en relación con el intercambio de gases.

Mini lavado bronquio-alveolar (mini-LBA)

Para realizar este procedimiento se han empleado diferentes catéteres, como los telescopados prote-gidos (Combicath™), Swan-Ganz™, catéteres no protegidos o, más recientemente, catéteres que pueden dirigirse a uno u otro pulmón según donde esté ubicado el infi ltrado radiológico (catéter de Ballard). La cantidad de líquido instilado tampoco está estandarizada y varía entre 20 y 150 mL.

La presencia de neutrófi los en las secreciones res-piratorias no es una prueba de infección, porque éstos pueden representar hasta 20% de las células recuperadas en un enjuague bucal. Para que indi-quen infección deben encontrarse en abundancia, a una concentración de más de 25% por campo de escasa resolución (x 100). Pueden usarse como prueba de infección, los cultivos cuantitativos ya que producen menos resultados positivos falsos. En este tipo de cultivos el umbral del crecimiento para el diagnóstico de neumonía es de 105 – 106 UFC/mL, lo cual equivale a una sensibilidad y es-pecifi cidad de 76% – 75%.

Procedimiento

Se preoxigena el paciente diez minutos antes del procedimiento; se toma la sonda estéril sin sacarla de la bolsa protectora y se corta con la hoja de bisturí el empate que permite regular la presión. En el extremo de la sonda cortado, se empata la jeringa de 20 mL previamente llena con SSN; se posiciona al paciente en decúbito lateral, del lado del campo pulmonar del cual se desea la muestra; es decir, si el lavado es del campo pulmonar de-recho se posiciona al paciente en decúbito lateral derecho. La cabeza debe estar ipsilateral con una leve elevación del mentón. Se introduce la sonda por el tubo orotraqueal hasta la carina y se instilan 20 mL de SSN, de forma rápida, y sin sacar la son-da se aspira, obteniendo una menor cantidad del volumen instilado. Una vez obtenida la muestra en la jeringa, se retira la sonda, sin realizar mo-vimientos circulares o rastreo alrededor del tubo orotraqueal, y se deposita la muestra obtenida en el frasco estéril.


Plan de análisis

La información recolectada se manejó en una base de datos inicialmente guardada en Excel, de donde se importaron datos a SPSS 17. El análisis se realizó en SPSS versión 17.0.

Variables

Mediante un instrumento precodifi cado y valida-do, se registraron las siguientes variables: edad, sexo, historia de insufi ciencia cardiaca, enferme-dad pulmonar intersticial difusa, hábito de fuma-dor, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal, interpretación de la radiografía de tórax, tiempo de ventilación mecánica, sitio de intubación orotraqueal, leucocitos en el hemogra-ma, resultados de los hemocultivos y recuento de colonias en el mini LBA.

Resultados

Durante el período de estudio, del total de 51 pacientes incluidos, se encontró que 31 casos (60,8%) eran hombres y 20 (39,2%) fueron mu-jeres. El rango de edad de los pacientes incluidos en el estudio osciló entre 35 y 86 años, con una media de 70,16. El 19,6% de los pacientes que desarrollaron neumonía asociada al ventilador fueron menores de 60 años (Tabla 1).

De 51 pacientes a quienes se les realizó mini LBA 9,8%, que corresponde a 5 pacientes, dio ne-

gativo a pesar de que cumplían criterios clínicos para VAP. En 90,2% de los casos (46 pacientes) se logró establecer un diagnóstico microbiológico de la entidad (Tabla 2).

El germen más aislado fue la Klebsiella pneumo-niae con 19,6% (10 pacientes), seguido de A. baumannii, E. coli y Pseudomona aeruginosa con 9,8%. La distribución de otros gérmenes encontra-dos como SAMR, Enterobacterias, Proteus, Serratia marcescens y otros tipos de Acinetobacter fue similar (2%). Así mismo, se aisló Staphylococcus aureus en 3,9%. Se evidenció que en uno de los pacientes el germen aislado no fue bacteriano; se aisló C. albicans (Tabla 3).

En cuanto al lugar donde se realizó la intubación, se encontró mayor incidencia de VAP cuando el paciente fue intubado en urgencias en más de la mitad de los casos (54,9%). Hubo una distribución similar entre los pacientes intubados en el quiró-fano, 21,6%, en comparación con aquellos que se intubaron en la UCI (19,6%).

La menor incidencia según el lugar de intubación se encontró en los pacientes remitidos (3,9%) (Figura 1).

El hemocultivo fue positivo sólo en 5 pacientes de los 51 a los que se les aisló germen por medio del mini LBA. El S. aureus fue el más común en los que se aislaron por hemocultivo.

TABLA 1. Distribución por género.

Categoría Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Masculino 31 60,8 60,8 60,8Femenino 20 39,2 39,2 100,0Total 51 100,0 100,0 -

TABLA 2. Colonias mini lavado bronquio-alveolar (LBA).

Categoría Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Negativo 5 9,8 9,8 9,8> 100.000 46 90,2 90,2 100,0Total 51 100,0 100,0


El 80,4% de los pacientes presentó hemocultivo negativo, teniendo en dichos casos un diagnóstico microbiológico establecido a través del mini LBA, donde el germen más aislado en hemocultivo fue S. aureus en presencia de mini LBA positivo para A. baumannii y C. albicans.

En el caso de hemocultivo positivo para E. coli y para S. viridans el germen obtenido por mini LBA fue Enterobacter (Tablas 4 y 5).

Los gérmenes aislados por mini LBA en pacien-tes que presentaron infi ltrados intersticiales en radiografía de tórax fueron: K. pneumoniae (9 pacientes), seguido de A. baumannii y E. coli (5 casos respectivamente). La mayoría de pacientes en quienes se aisló P. aeruginosa presentaron in-fi ltrados intersticiales en la radiografía de tórax. El paciente en quien se aisló C. albicans a través de mini LBA, presentó infi ltrados intersticiales en la radiografía de tórax. En el caso de neumotórax izquierdo evidenciado radiográfi camente el ger-men aislado fue S. cohnii subespecies.

Las secreciones mucoides en radiografía de tórax fueron producidas por E. coli, A. baumannii, P. aeruginosa y E. cloacae.

La enfermedad de base más prevalente dentro de la población de estudio fue la EPOC, que se dio en 47,1% de los pacientes (24 casos); este hecho se asocia fuertemente con el porcentaje de pacientes fumadores que fue de 45,1% (23 casos), seguido en frecuencia por la ERC en 29% de los casos.

La falla cardiaca constituye un factor de riesgo vinculado al desarrollo de VAP; en el presente es-tudio se halló en 15,7% de los pacientes, lo que corresponde a un porcentaje más bajo de lo espe-rado. De otro lado, un paciente con diagnóstico de falla cardiaca tuvo mini LBA negativo.

En el caso de pacientes con falla cardiaca en quie-nes se diagnosticó VAP por mini LBA, el germen más común fue S. epidermidis, que se encontró en 2 pacientes; otros gérmenes aislados fueron K. pneumoniae, P. aeruginosa, S. hominis, E. cloacae y S. marcescens.

En los 15 pacientes con falla renal crónica del estu-dio, el germen más encontrado fue K. pneumoniae en 33%, seguido de E. coli y A. baumannii con 13% cada una; en menor frecuencia E. cloacae, C. albicans y K. oxaenae. Un solo paciente presentó un mini LBA negativo.

Dentro de los factores de riesgo mencionados por la literatura revisada se encuentra la enfermedad pulmonar intersticial difusa, pero en este estudio ningún paciente la presentó.

TABLA 3. Gérmenes.

Categoría Frecuencia Porcentaje

Negativo 6 11,8%E. coli 5 9,8%E. cloacae 2 3,9%P. aeruginosa 5 9,8%A. baumannii 6 11,8%K. pneumoniae 10 19,6%S. maltophilia 2 3,9%S. aureus 2 3,9%S. epidermidis 2 3,9%SAMR 1 2,0%Otros 10 19,6%Total 51 100,0%

Tabla 4. Hemocultivo vs. colonias.

Colonias-mini LBA (+) (-) Total

Hemocultivo (+) 5 0 5 (-) 41 5 46 Total 46 5 51

FIGURA 1: Sitio de intubación (IOT).


La distribución de gérmenes aislados por mini LBA en pacientes fumadores posicionó como etiología más frecuente a la K. pneumoniae en 30,4% de los pacientes, seguida por P. aeruginosa con 17,3% y S. epidermidis con 8,6%.

La mayor incidencia de pacientes con VAP diagnos-ticada por mini LBA tuvo un tiempo de intubación al momento del diagnóstico menor a 5 días, con 60,7%, seguida por quienes permanecieron intu-bados entre 5 y 10 días con 23,5% y fi nalmente por quienes tuvieron un tiempo de intubación mayor a 10 días, con 15,69%.

En el grupo de pacientes con intubación menor a 5 días el germen más frecuente fue K. pneumo-niae en 5 pacientes, seguido de E. coli en 4 y P. aeruginosa con A. baumannii en 3 casos. Otros agentes etiológicos menos comunes hallados en este grupo de pacientes fueron: K. rhinoesclero-matis, S. aureus, S. cohnii subespecies, C. albicans, A. iwolfi , SAMR, S. hominis y E. cloacae.

En el grupo de pacientes que tuvieron tiempo de intubación entre 5 y 10 días se encontró K. pneumoniae en 3, y E. coli y S. epidermidis en 2. Se aislaron, pero fueron menos frecuentes: S. au-ricularis, P. aeruginosa, S. intermedius, P. mirabilis y K. oxaenae.

De otra parte, en los pacientes que permanecieron más de 10 días en ventilación mecánica se encon-tró A. baumannii en 3 casos y K. pneumoniae en 2, y fueron menos frecuentes S. aureus, P. aeruginosa y S. marcescens (Tabla 6).

El germen más común en los pacientes intubados en el servicio de urgencias fue A. baumannii , el cual se aisló en 6 pacientes; le siguió la P. aerugi-nosa en 3 y la E. coli al igual que el S. aureus en 2 casos. Todos los pacientes en quienes se aisló A. baumannii fueron intubados en el servicio de urgencias.

El germen más común en el grupo de pacientes intubados en quirófano fue K. pneumoniae en 6 casos, seguido de E. coli en 2 casos; menos frecuentes fueron: P. aeruginosa, E. cloacae y P. mirabilis en 1 paciente cada uno.

Los agentes etiológicos más aislados en el grupo de pacientes que se intubó en la UCI fueron: E. coli, K. pneumoniae y S. epidermidis, cada uno de ellos aislado en 2 pacientes. Otros gérmenes aislados en este grupo fueron S. maltophilia, S. auricularis, E. cloacae y S. oxaenae.

E. coli presentó una distribución similar en urgen-cias, UCI y quirófano; éste se aisló en 2 pacientes en cada uno de estos servicios.

TABLA 5. Germen vs. hemocultivo.

Hemocultivo

Categoría Negativo E. coli S. hominis S. aureus S. viridans Total

Negativo 6 0 0 0 0 6 E. coli 5 0 0 0 0 5 E. cloacae 0 1 0 0 1 2 P. aeruginosa 5 0 0 0 0 5 A. baumannii 5 0 0 1 0 6Germen K. pneumoniae 10 0 0 0 0 10mini LBA S. maltophilia 2 0 0 0 0 2 S. aureus 2 0 0 0 0 2 S. epidermidis 2 0 0 0 0 2 SAMR 1 0 0 0 0 1 Otros 8 0 1 1 0 10 Total 46 1 1 2 1 51


Tabla 6. Tiempo VM vs. germen.

Tiempo VM Categoría ≤ 5 días > 5 x ≤ 10 días > 10 días Total

Negativo 5 0 0 5 E. coli 4 2 0 6 S. aureus 1 0 1 2 A. baumannii 3 0 3 6 Klebsiella pnemoniae 5 3 2 10Germen S. maltophilia 2 0 0 2mini LBA S. epidermidis 0 2 0 2 P. aeruginosa 3 1 1 5 SAMR 1 0 0 1 Enterobacter cloacae 1 0 0 1 Otros 6 4 1 Total 31 12 8 51

Tabla 7. Germen vs. sitio de intubación.

Sitio IOT

Categoría Urgencias Quirófano UCI Remitido Total

Negativo 5 0 0 0 5 E. coli 2 2 2 0 6 S. aureus 2 0 0 0 2 A. baumannii 6 0 0 0 6 K. pneumoniae 2 6 2 0 10Germen S. maltophilia 1 0 1 0 2mini LBA S. epidermidis 0 0 2 0 2 P. aeruginosa 3 1 0 1 5 SAMR 1 0 0 0 1 E. cloacae 0 1 1 0 2 Otros 6 1 2 1 10 Total 28 11 10 2 51

Los pacientes que ingresaron remitidos y por tanto intubados a la UCI, tuvieron un cultivo de secreción obtenida por mini LBA positivo para P. aeruginosa y S. marcescens (Tabla 7).

Conclusiones

1. La mayor incidencia de VPA se encontró en pacien-tes masculinos en 60,8%, hallazgo que se relaciona con la distribución por géneros en las admisiones de la UCI pues la mayoría son hombres.

2. En el estudio se evidenció que las edades de mayor aparición de VPA fl uctuaban entre 60 y 85 años, encontrándose mayor incidencia de enfermedad a los 75 años; tan sólo 19,6% de los pacientes que desarrollaron VPA fueron menores de 60 años.

3. La técnica diagnóstica mini LBA reportó como positivos 90,2% de los casos y en el 9,8% restante no se estableció diagnóstico de VPA. La sensibilidad reportada para esta técnica es


de 63% al 100%, con un promedio de 85% y una especifi cidad de 78%. Aunque es mayor la sensibilidad que la especifi cidad y esta última es la que determina a un individuo como sano, su valor es alto y si bien no se puede descartar del todo que 9,8% de los pacientes no presentaba VAP, es muy probable que este grupo no tuviera la enfermedad.

4. El estudio encontró como gérmenes más fre-cuentes bacilos Gram negativos como K. pneu-moniae (19,6%), E. coli (11,8%), A. baumannii (11,8%), P. aeruginosa (9,8%), E. cloacae (3,9%), S. maltophilia (3,9%), S. marcescens (2%), P. mirabilis (2%), K. oxaenae (2%) y A. iwolfi (2%). Considerando estos porcentajes se puede afi rmar que los agentes etiológicos de VAP más frecuentemente aislados en la CRUU corresponden a bacilos Gram negativos en 68,8%.

5. Durante el estudio se utilizaron elementos de bajo costo, en comparación con sondas esta-blecidas en el mercado para realizar el mini LBA y con precio comercial elevado.

6. Utilizar materiales de bajo costo permite rea-lizar un mini lavado bronquio-alveolar en los pacientes con sospecha de VAP para así tener la posibilidad de documentar el hallazgo de microorganismos y facilitar la decisión de continuar o modifi car una pauta terapéutica establecida.

Agradecimientos

Los autores presentan su más profundo agradeci-miento al Dr. Gustavo Bergonzoli, Epidemiólogo, docente de la Universidad Libre, por su valiosa colaboración y revisión del estudio.

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