caratula graficos - BVS Minsabvs.minsa.gob.pe/local/minsa/1382-1.pdf · La vigilancia epidemiológica, ha demostrado en las últimas décadas ser una de las herra-mientas mas importantes

La vigilancia epidemiológica, ha demostrado en las últimas décadas ser una de las herra-mientas mas importantes con que cuenta la salud pública que nos permite tener un cono-cimiento actualizado del estado de salud de la población, permitiendo identificarprecozmente los brotes o epidemias para su oportuna intervención y control. Asimismo,conocer la tendencia de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica, su evolu-ción mediante la observación de la curva epidémica, las regiones geográficas comprome-tidas y los grupos poblacionales que tienen las mayores tasas de incidencia; no solo nosbrindan las evidencias científicas necesarias a quienes tenemos la responsabilidad detomar decisiones en la gestión sanitaria, sino también, nos permite evaluar los resultadosde las intervenciones e inversiones que el sector salud realiza en la prevención y el con-trol de las enfermedades.

En 1991 ocurrieron dos sucesos importantes en la salud pública peruana, por un lado seinició la epidemia del cólera, una de las epidemias mas grandes que sufrió la poblaciónperuana, donde solo en el primer año de la epidemia, fueron notificados al Ministerio deSalud más de 300 000 casos incluyendo 3000 muertes. De otro lado, en este año se noti-ficaba el último caso de poliomielitis aguda en nuestro país. En ambos casos la vigilanciaepidemiológica jugó un papel importante; en el caso de la epidemia del cólera, permitiódeterminar el patrón de diseminación y orientar la atención de los pacientes y las medi-das de prevención y control. En el caso de la poliomielitis aguda, la vigilancia de lasparálisis flácidas permitió detectar los últimos casos, alrededor de los cuales se realizaronlas estrategias de vacunación que incluyeron los barridos nacionales. Estas dos situacio-nes son solo ejemplos de la contribución de la vigilancia epidemiológica a la salud públi-ca.

La vigilancia epidemiológica se inicia desde los servicios de salud, donde los profesiona-les y otros trabajadores de la salud aplican el protocolo de vigilancia con la "sospecha" deun caso de una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiológica, luego se inicia inmediata-mente la investigación del caso que permite reclasificarlo como "probable" y luego como"confirmado" o "descartado"; en cada uno de estos pasos se cumplen normas de notifica-ción, evaluación clínica, investigación de antecedentes, investigación de contactos, seobtienen las muestras para laboratorio, y finalmente se efectúan las medidas de preven-ción y control en el núcleo familiar y la comunidad. Esta información fluye rápidamentea través de las redes de servicios de salud, las oficinas de epidemiología de las direccionesregionales de salud, y finalmente llega a la Oficina General de Epidemiología donde, unavez procesadas y analizadas se toman las decisiones más adecuadas y se informa a laAlta Dirección del Ministerio de Salud y a los organismos internacionales de salud encumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional y otros acuerdos internacionalesde salud.

La Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud ha preparado el presentedocumento técnico "Protocolos de Vigilancia Epidemiológica", que en esta primera partenos presentan los protocolos que corresponden a 13 enfermedades y daños prioritariospara la salud pública peruana. Este documento nos presenta en forma muy esquemáticay práctica las medidas que deben ser realizadas por el personal de los servicios de salud,desde la sospecha del caso; además de tener la fortaleza por ser fruto de la experienciade los epidemiólogos peruanos que en los últimos 15 años han sido los responsables deconducir la vigilancia epidemiológica en el Perú en el nivel local, regional y nacional.

El MINSA presenta ante el Sector Salud y de la sociedad peruana este documento técni-co, que estoy segura es una herramienta importante para el mejor desempeño en nues-tro trabajo por la salud de los peruanos.

Dra. Pilar Mazzetti SolerMinistra de Salud

Presentación

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Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Agradecimientos

La Oficina General de Epidemiología agradece la participación de las personas que hanhecho posible esta publicación al Dr. Rogger Zapata, Blgo. Fernando Chapilliquén yDr. Carlos Gambirazio que han contribuido significativamente al plan de elaboraciónde este documento y que ha sido prácticamente la columna vertebral para su elabora-ción.

En la redacción del documento al Dr. Manuel Espinoza y Dr. Eduardo Ticona del Hos-pital Nacional Dos de Mayo, por la elaboración de las primeras versiones de los algoritmosy revisión del texto de algunos protocolos. Asimismo, a los alumnos de la cuarta promo-ción del Programa de Entrenamiento de Epidemiología de Campo (PREC) que partici-paron en este proceso.

Al Dr. Carlos Gambirazio Carbajal, por haber redactado los primeros borradores delprotocolo de cólera y al Blgo. Miguel Luna por haber elaborado los gráficos y mapas.

Al Lic. Luis Roldán por el apoyo en la estandarización de las fichas clínico-epidemiológicas y por la elaboración de los gráficos para la sección de situaciónepidemiológica y tendencias.

Asimismo, se agradece a los epidemiólogos que realizaron sugerencias a los protocolosdurante la RENACE 2003, en la ciudad de Ica, que ha permito mejorar la presentacióndel documento en cuanto a su estructura y contenido. A la Dra. Liduvina Gonzáles porlas acertadas observaciones a algunos protocolos.

A todos los revisores anónimos de nuestra oficina y de otras instituciones que han per-mitido mejorar el contenido, la calidad y la legibilidad de los protocolos de vigilanciaepidemiológica.

Al equipo técnico de la Dirección de Salud de Lima Ciudad y a sus Redes por haberparticipado en la validación del protocolo de Sarampión/Rubéola.

Al Dr. Alan Bisso por le revisión de las versiones finales de los protocolos.

También se agradece la participación de la TM. Carmen Aranzamendi por haber parti-cipado en la recopilación de la información bibliográfica y elaboración de los primerosborradores de algunos protocolos.

Contenido

Presentación

...................................................................................................................................

Fiebre amarilla.........................................................................................................Rogger Zapata TorresJulio Ruiz Olano

Cólera .......................................................................................................................Luis Suárez Ognio

Peste...........................................................................................................................Jorge Gómez Benavides

Malaria......................................................................................................................Luis Beingolea MoreFernando Chapilliquén AlbanRufino Cabrera ChampeCarlos Mariños Anticona

Dengue y dengue hemorrágico................................................................................Luis Beingolea MoreFernando Chapilliquén AlbanRufino Cabrera ChampeCarlos Mariños Anticona

Leishmaniasis............................................................................................................Rufino Cabrera Champe

Enfermedad de Chagas............................................................................................Rufino Cabrera Champe

Sarampión y Rubeóla...............................................................................................Rogger Zapata TorresMaria Ticona Zegarra

Carbunco o ántrax....................................................................................................Jorge Gómez Benavides

Rabia urbana y silvestre............................................................................................Jorge Gómez Benavides

Ofidismo....................................................................................................................Jorge Gómez Benavides

Muerte materna........................................................................................................Omar Napanga SaldañaJudith Fabain Manzano

Fichas de notificación e investigación (Anexo).......................................................

Glosario ....................................................................................................................

Siglas y acrónimos usados en este documento

INS : Instituto Nacional de Salud.

INRENA : Instituto Nacional de Recursos Naturales.

MINSA : Ministerio de Salud.

OGE : Oficina General de Epidemiología.

OMS : Organización Mundial de la Salud.

OPS : Organización Panamericana de la Salud.

PREC : Programa de Especialización en Epidemiología deCampo.

RENACE : Red Nacional de Epidemiología.

SENASA : Servicio Nacional de Sanidad Agraria.

Fiebre amarillaFiebre amarilla


Características clínicas yepidemiológicasDescripción

Diagnóstico diferencial

3

Enfermedad febril aguda de corta duración,trasmitida por mosquitos y causada por el vi-rus de la fiebre amarilla1. Es enzoótico y notiene tratamiento específico, pero puede pre-venirse mediante la vacunación. El cuadro clí-nico varía desde formas asintomáticas -o en-fermedad febril moderada (90%) de evoluciónfavorable- hasta formas graves con sangradomasivo con una letalidad hasta 50% 2.Se reconocen tres fases:

Congestiva o roja.Dura aproximadamente 3 días. Es de iniciobrusco y se manifiesta con síntomas genera-les, como: fiebre, escalofríos, cefalea inten-sa, lumbalgia, postración, eritema facial, in-yección conjuntival, náuseas y vómitos. Enesta fase hay presencia del virus en la san-gre (viremia)3.Remisión.Dura de horas hasta 2 días. Se observa caí-da de la temperatura y disminución de lossíntomas que provocan una sensación demejoría en el paciente1.Intoxicación, amarilla o icterohemorrágica.Dura hasta 10 días. Reaparecen los sínto-mas generales, predomina la insuficienciahepática caracterizada por ictericia y mani-festaciones hemorrágicas como hematemesis("vómito negro"), melena, epistaxis, y hemo-rragias de cavidad oral. Además, hay com-promiso renal caracterizado por manifesta-ciones de oliguria/anuria, albuminuria ypostración intensa. El pulso es lento, a pe-sar de la fiebre elevada (signo de Faget) yfinalmente, aparece encefalopatía hepática,choque y muerte3-4.ComplicacionesLos pacientes pueden presentar parotiditissupurativa, neumonía bacteriana o morirdurante la convalecencia, debido a daño delmiocardio o arritmia cardíaca.

Las formas leves y moderadas de la fiebreamarilla son difíciles de diferenciar de otrasenfermedades febriles, por lo cual es impor-tante conocer bien el cuadro clínico y losantecedentes epidemiológicos. Las formasseveras o fulminantes deben diferenciarse dela malaria por Plasmodium vivax o P.falciparum, leptospirosis, formas fulminantesde hepatitis B y D, dengue clásico o hemo-rrágico, bartonelosis y septicemias4.

Distribución

La fiebre amarilla silvestre está distribui-da en las regiones tropicales de AméricaLatina (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuadory Perú) y del África5. En nuestro país sehan identificado 12 cuencas endémicasubicadas en la vertiente oriental de losAndes en la región selva baja (80 a 400msnm) y selva alta (400 a 1000 msnm).Ellas son: 1.Río Huallaga (Huánuco y SanMartín); 2. Río Urubamba (Cusco); 3. RíoTambo (Junín); 4. Río Marañón - BajoHuallaga - Amazonas (Amazonas yLoreto); 5. Ríos Tambopata - Alto Inambari(Madre de Dios y Puno); 6. Río Apurimac- Ene (Ayacucho y Cusco); 7. Río Pachitea(Huanuco, Pasco y Ucayali); 8. Río Madrede Dios (Madre de Dios); 9.Río Ucayali(Ucayali); 10. Ríos Mantaro - Ene (Junín);11. Ríos Santiago y Cenepa; 12.RíoChinchipe. (Mapa)

Agente etiológico

La fiebre amarilla es producida por un virusARN del grupo de Arbovirus, familiaFlaviviridae, género Flavivirus, al cual tam-bién pertenecen otros virus como del dengue,virus del Nilo del Este y del Oeste, virus en-cefalitis de Saint Louis, entre otros, por lo cualexiste la posibilidad de una reacción cruza-da con estos virus2. El virus de la fiebre ama-rilla tiene un solo serotipo.

Reservorio

El hombre infectado es el reservorio de la fie-bre amarilla urbana. En el ciclo selvático sonlos primates no-humanos (monos) y, posible-mente, algunos marsupiales arborícolas4.

Modo de transmisión

No se ha comprobado transmisión de perso-na a persona, se transmite a humanos porpicadura de mosquitos infectados (Figura 1).Se describen dos ciclos:

a) Urbano. Transmitido por el mosquito do-méstico Aedes aegypti infectado con el viruspor alimentarse de sangre de personas en-fermas.b) Selvático. Transmitido por mosquitos sil-vestres pertenecientes al género Haemagogusy Sabethes y otros que han picado animalesenfermos. En el Perú, se han identificado elH. janthinomys, S. belisarioi y A. fulvus7.



Período de incubación

4

En el ser humano es entre 3 y 6 días despuésde ser picado por el vector. En A. aegypti elperíodo de incubación es entre 9 y 12 días1.El mosquito se mantiene infectado el restode su vida (50% de vectores mueren en 7días y 95% mueren en un mes).

Es el tiempo en que una persona infectada

Período de transmisibilidad

puede transmitir el virus al mosquito y estoocurre entre 24 y 48 horas antes de quepresente la fiebre hasta los primeros 5 díasde la enfermedad.

Susceptibilidad

Todas las personas que no han sidoinmunizadas son susceptibles de infectarse.

Inmunidad

La inmunidad es permanente cuando unapersona adquiere la infección en forma na-tural1. La vacuna protege emtre 30 y 35 añosy probablemente de por vida 8-9. La resisten-cia para adquirir la fiebre amarilla puedeestar asociada con inmunidad cruzada aldengue u otros flavivirus10.

Letalidad

En la forma clásica varía entre 20% y 50%.El paciente fallece, generalmente, entre el7mo al 10mo día10, situación que dependede la fase clínica en que se encontraba en elmomento de su captación.

Figura 1. Ciclo de transmisión de la fiebre amarilla



Situación epidemiológica y tendencias en el país

Mapa. Distribución de casos notificadosde Fiebre Amarilla.

Perú 1994-2003

Fuente: MINSA OGE-RENACE

* Código por departamentos.

En el mapa se presenta los distritos que notifica-ron casos de fiebre amarilla en el Sistema de Vi-gilancia de la OGE/RENACE entre 1994 y 2003.Como se aprecia, los casos proceden de la cuencaamazónica.En el gráfico siguiente se muestra la tendenciapor semana epidemiológica de los casos de fie-bre amarilla. El mayor número de casos se hareportado en el año 1995, después de ese año lacurva se ha mantenido en forma sostenida, a ex-cepción del año 2000.

Código*

158

1012161719212225

Departamento

AmazonasAyacuchoCuscoHuánucoJunínLoretoMadre de DiosPascoPunoSan MartínUcayali

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Vigilancia epidemiológicaAntecedentes y justificación

Objetivos

La fiebre amarilla ocurre en regiones sel-váticas y es mantenida por la transmisióndel virus entre monos, u otros mamíferos,con la participación de los mosquitos. Latransmisión a los humanos ocurre en loca-lidades intermedias (zonas de transición)entre áreas urbanas y selváticas, a partirde estas puede ingresar al ciclo urbano através del A. Aegypti cuando se dan facto-res de riesgo predisponentes como cober-turas bajas de vacunación o índice aédicosuperior al 5 %. Las epidemias se presen-tan en forma cíclica con intervalos de si-lencio epidemiológico entre 5 y 10 años.Entre 1987 y 1998 se produjeron las tresmás grandes epidemias en el Perú . Desdelos años 50 no se presenta el ciclo urbanode la enfermedad en el Perú.

La vigilancia epidemiológica de la fiebreamarilla debe comprometer a todos los sec-tores involucradas en ella y debe ser ca-paz de predecir y detectar tempranamen-te un brote antes que estos afecten a la

General

Detectar precozmente áreas de transmisión delvirus salvaje de la fiebre amarilla.

Específicos

Notificar inmediatamente un caso de fie-bre amarilla selvática.Vigilar los factores de riesgo en la pobla-ción residente y migrante, epizootias y den-sidad vectorial.Evitar la reurbanización de la fiebre ama-rilla selvática.Evaluar la efectividad de las medidas decontrol.

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d.

población, para ello se requiere coordinary anticipar estratégicamente las accionesde vigilancia. De otro lado, esta enferme-dad es de importancia para la salud públi-ca internacional y es objeto de vigilancia ynotificación internacional; su reporte in-mediato es requerido universalmente deacuerdo al Reglamento Sanitario Interna-cional.

Definición de caso: fiebre amarilla

Caso confirmado

Caso probableToda persona de cualquier edad procedentede zona endémica de fiebre amarilla, quepresenta fiebre de inicio agudo seguido porictericia y/o uno de los siguiente criterios: 1)sangrado de mucosa nasal y de encías, o san-grado digestivo alto (hematemesis o melena);2) muerte 3 semanas después de haberse ins-talado la enfermedad.

Por laboratorioTodo caso probable cuyo resultado de labo-ratorio es positivo por uno o más de los mé-todos siguientes:En suero

Aislamiento del virus de la fiebre amarillaPresencia de IgM específica para fiebreamarilla o un aumento de 4 veces o másde los niveles de IgG en muestras de sueropareadas (agudo y convaleciente)Detección del secuenciamiento genético delvirus de fiebre amarilla en suero por PCR(reacción en cadena de la polimerasa).

En tejidosMuestra de hígado por inmuno-histoquímica (postmortem).

Detección del secuenciamiento genético delvirus de fiebre amarilla por PCR (reacciónen cadena de la polimerasa).

Por nexo epidemiológicoContacto de uno o más casos probablescon uno o más casos confirmados, proce-dentes de la misma área endemo -enzoótica.Contacto de un caso probable que falleceen menos de 10 días, sin confirmaciónlaboratorial y que provenga de área don-de hay casos confirmados.

Todo caso que después de la investigaciónno cumple con el criterio de caso probable oque tiene resultados negativos en el labora-torio.

Es todo paciente con fiebre e ictericia de ini-cio agudo y procedente de zona enzoótica.

Caso probable con antecedente de haber sidovacunado 10 días antes del inicio de la icte-ricia.

Caso descartado

fiebre amarilla

Caso sospechoso*

Caso asociado a vacuna**



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Notificación

Los casos probables de fiebre amarilla urba-na o selvática son de notificación individual

Flujo de notificación

En el sector público el flujo será ascendentea partir del nivel en donde se detecta un caso(puesto de salud, centro de salud; microrred,red, epidemiología DISA, Oficina General deEpidemiología (OGE), Dirección General deSalud a las Personas, Instituto Nacional deSalud (INS), OPS y OMS. El sector privadonotificará al nivel que se establezca en coordi-nación con la DIRESA o con quién designe.

Caso sospechoso*

Sólo se usa en:Caso de epidemia con la finalidad de cap-tar oportunamente una mayor cantidadde casos.Lugares donde se sospeche pueda ocurrirun incremento de la actividad epidémica.

a.

b.

Caso asociado a vacuna **

En estos casos en que se sospeche la asocia-ción a la vacuna será muy importante docu-mentar la vacunación y tomar muestras paraasilamiento viral. Su investigación se mane-jará como ESAVI.

inmediata y obligatoria por la vía más rápi-da (teléfono, fax o correo electrónico) al ni-vel inmediato superior y dentro de las 24horas de conocido el caso. La ficha de inves-tigación clínico-epidemiológica debe enviarseobligatoriamente a OGE-MINSA.

El cumplimiento de una adecuada notifica-ción es responsabilidad de las autoridadesde salud regionales y nacionales. Todo casoserá investigado y finalmente clasificadocomo caso confirmado o descartado.

Medidas de prevención ycontrolMedidas de prevención

Existen dos escenarios geográficamente di-ferentes, pero ligados por fenómenos socia-les y económicos: i) zonas enzoóticas (endé-micas) y ii) zonas expulsoras (no endémicas)en las cuales se implementarán oportuna-mente estas medidas.

Prevención para zonas enzoóticas

a. InmunizaciónLa vacuna antiamarílica (17 D de virus ate-nuado) es la forma más efectiva para pre-venir y evitar la dispersión de los casos hu-manos. Se aplica 0,5 mL de la vacuna poruna sola vez, por vía subcutánea, a perso-nas susceptibles mayores de 9 meses deedad (residentes, turistas, migrantes uotros grupos de riesgo no vacunados). Sedebe vacunar 10 días antes de ingresar azonas enzoóticas. La eficacia de la vacu-na es cercana al 100 %11.

No se deben vacunar a los menores de 9meses, a mujeres durante el primer trimes-tre de embarazo3, ni a pacientes con com-promiso inmunológico.

Se debe vacunar a través de:Puesto fijo. Ubicados en zonas de accesoobligado de migrantes hacia zonas endemo- enzoóticas. Deben ser permanentes y fun-cionar en horarios que aseguren la mayorcaptación de personas a vacunar.Vacunación regular. Ofertar la vacunaantiamarílica en todos los establecimien-tos de salud a personas susceptibles (novacunadas).

b. Vigilancia de los factores de riesgoVigilancia de epizootias. Coordinar conSENASA, INRENA u otras entidades a ni-vel local para establecer la vigilancia demuerte de monos o de marsupiales por fie-bre amarilla (epizootia). La vigilancia comu-nal con participación de promotores, líde-res comunales, autoridades, entre otros, esútil para desarrollar esta actividad.Coberturas de vacunación. Monitorear lascoberturas por localidad o distrito. Será ne-cesaria la participación de promotores ylíderes comunales.Identificar áreas de expansión de fron-tera agrícola. Registrar esta informacióna través de líderes comunales, autoridadeslocales o de agricultura. La identificacióny extensión de estas áreas debe graficarseen un mapa.Establecer el flujo migracional. Tiene elpropósito de identificar los lugares de pro-cedencia de la población migrante para



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Prevención para zonas expulsoras

a. InmunizaciónSe vacunará rutinariamente, o en campa-ña, a la población de localidades identifi-cadas como expulsoras de migrantes porel estudio de procedencia.

VIGILANCIA

La fiebre amarilla está asociada a la migra-ción y tiene un comportamiento estacionalque permite estimar el periodo de aparicióno incremento de casos; por este motivo la vi-gilancia (Figura 2) se plantea en dos situa-ciones:

EpidemiaAparición de un caso confirmado de fiebreamarilla en áreas endémicas o enzoóticas.

Sospecha de broteSe sospechará de un probable brote cuandoexista uno o más de los siguiente elementos:i) incremento inusual de notificación de ca-sos sospechosos (posibles); ii) desviación delcomportamiento usual de síndromes febri-les, ictéricos, o hemorrágicos; iii) epizootiasen zonas enzoóticas; iv) zonas de silencioepidemiológico en las últimas 52 semanasepidemiológicas.

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focalizar la vacunación. Se realizará dosveces al año: uno entre febrero y marzo, yotra entre octubre y noviembre.Procedimiento:

Aplicar la encuesta (Anexo 1) en horasy puntos de llegada de los medios detransporte.Identificar y registrar los colaterales enla ficha de investigación de un caso sos-pechoso o confirmado.Consolidar los datos del ítem "Trabajode campo" de la ficha de investigaciónpor localidad, distrito y departamento.Enviar los consolidados a la OGE al tér-mino de cada período. (Abril y diciem-bre).OGE canalizará la información consoli-dada al nivel central y DISAS expulsoras.

c. Educación sanitariaSe impartirá en lugares de mayor ingresode migrantes en las zonas enzoóticas o desalida en áreas expulsoras. Es una activi-dad permanente, para ello se estableceráncoordinaciones inter e intrasectoriales. Laoficina de comunicaciones de la DISA debegarantizar que las acciones y mensajes sepreparen con la debida anticipación

Objetivo. Educar a la población sobre:Riesgo de enfermar o morir si se in-gresa a zonas enzoóticas sin habersido vacunado por lo menos 10 díasantes, yIdentificar signos de alarma para de-mandar una atención inmediata.

Estrategias. Comunicación inter perso-nal en establecimientos de salud: char-las informativas en salas de espera, usode medios masivos de comunicación:perifoneo, diarios locales, radio, decla-ración de autoridades locales, sermonesdominicales, entre otros.

d. Saneamiento básico y vigilancia entomológica

Con el objetivo de prevenir siste-máticamente el incremento de la poblaciónvectorial se debe evaluar periódicamenteel índice aédico. (Ver medidas de preven-ción de dengue y dengue hemorrágico)

1.

2.

3.

4.

5.

I. Período de pre brote o interepidémico

1.

2.

b. Educación SanitariaSe impartirá los mismos contenidos des-critos para zonas enzoóticas, priorizandola promoción de la vacunación.

Este concepto permitirá identificar áreas don-de hay un comportamiento anormal de al-gunas patologías o síndromes y donde la vi-gilancia debe hacer más sensible.

ObjetivosIdentificar el comportamiento inusual depatologías consideradas en el diagnósti-co diferencial de fiebre amarilla.Identificar el comportamiento anormalde síndromes relacionados: febril, ictéri-co, hemorrágicos febriles, etc.Reconocer las áreas geográficas poten-ciales de transmisión activa.Intensificar las acciones de vigilancia yvacunación en las áreas identificadas.

Procedimientoa. Análisis de la morbilidad/mortalidad.

La mayoría de los casos de fiebre amarillael cuadro clínico es leve o subclínico y essimilar a otras enfermedades; por esta ra-zón, el personal de las DISAs deben man-tener un elevado índice de sospecha y ana-lizar oportuna y sistemáticamente los ca-sos de fiebre que no responden a

a.

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Figura 2. Etapas de la vigilancia epidemiológica de la fiebre amarilla

antimaláricos o antibióticos. También seevaluará el incremento en la incidencia de

fallecidos por hepatitis o muertes no ex-plicadas en presencia de fiebre .

b. Detección precoz de un caso.En áreas enzoóticas el personal, especial-mente médico, buscarán en los pacientesque acudan a consulta con enfermedadleva o moderada, signos sugestivos de fie-bre amarilla: fiebre casi siempre presente,signo de Faget`s: frecuencia cardiaca len-ta en relación a fiebre elevada, congestiónde conjuntiva, cara y cuello, enrojecimien-to de la lengua y su borde y punta, y dis-cretas hemorragias gingivales12. Se tendránen cuenta que estas formas pueden ocu-rrir en niños de corta edad que recibieronanticuerpos vía transplacentaria. En nues-tro país hubo un ligero incremento en elnúmero de casos en menores de 15 añosen las primeras semanas epidemiológicasdel año 200413.

c. Vigilancia del síndrome ícterohemo - rrágico.

En pacientes portadores de este síndromese priorizará el descarte de fiebre amarillamediante exámenes de laboratorio.

Se recomienda el uso de la definición de casosospechoso en lugares identificados en estemomento, donde hay un "comportamientoanormal" es recomendable.

II. Período epidémico

Objetivo

Evaluar la posible expansión del brote y laposibilidad de controlar el mismo.

Procedimiento

Generar la alerta epidemiológica para to-dos los establecimientos involucrados osegún la magnitud a toda la DIRESA.Ampliar el uso de la definición de caso.Análisis conjunto con el personal de losestablecimientos de salud de la epidemiapriorizando aspectos relacionados con sutendencia, sus posibilidades de control yrecursos disponibles para ello.

INVESTIGACIÓN

Los casos captados deben investigarse enconsiderando siete pasos básicos:

Notificación inmediata, antes de las 24 ho-ras de conocido el casoElaboración de la ficha de investigación:llenado completo de datos solicitados. Esmuy importante conocer el estado vacunaly debe ser documentado.

1.

2.



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Obtener muestra de suero para exámenesde serología y cultivo y/o de segundamuestra de suero si es necesario. Si es fa-llecido actuar de acuerdo a lo indicado.En un mapa o croquis construir el área detransmisión. Señalar áreas de expansiónagrícola.Elaborar un listado de los colaterales a par-tir de la ficha epidemiológica y programarsu seguimiento hasta por una semana.Medidas de control. Son de inicio inme-diato, no se espera resultado de laborato-rio.

Vacunación de bloqueoBúsqueda activa de febriles con la defi-nición de caso sospechoso y obtenermuestras para laboratorio.Monitoreo rápido de coberturas.

Investigación entomológica en busca delvector y enviar muestras al laboratorio re-gional y/o al INS.Clasificación final de casos

Dos aspectos muy importantes que no se debedejar de hacer es:

a. Evaluar la capacidad de respuesta local.¿Hay un adecuado manejo de las mues-tras?, ¿El (os) casos están siendo tratadosadecuadamente?, ¿Hay suficientesinsumos y personal (trabajadores capaci-tados, líquidos EV, vacunas, mosquiteros,etc.)?. El personal ¿Puede intervenir sobrela población de vectores y criaderos? y¿Pueden conducir una campaña de vacu-nación?. Las recomendaciones que se denpara el control siempre deben considerar:Promoción, vacunación, vigilancia, y se-guimiento de "colaterales" o contactos.

b. Análisis en tiempo espacio y persona,considerar:

Persona: ¿Cuantos casos y/o fallecidoshay? ¿Cuál es la tasa de letalidad?, ¿Cuáles la tasa de ataque específica por edad ysexo?, ¿Cuál es el estado vacunal por eda-des? y ¿Cuál es la tasa de ataque segúnestado vacunal?.Lugar: Establecer los corredores sociales yeconómicos de la zona donde ocurren loscasos. ¿El brote puede o se está diseminan-do a nuevas áreas?, ¿Hay establecimien-tos de salud accesibles en la zona afecta-da? y ¿Hay dificultades para la referenciacontrarreferencia?.Tiempo: Construir gráficos mostrando elnúmero de casos y fallecidos por semanaepidemiológica.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

No existe tratamiento específico. En formageneral se recomienda:

Evaluación clínica y obtención de un per-fil hematológico, bioquímico y urinario.

MEDIDAS DE CONTROL EN ZONASENZOÓTICAS

Participación de otros actores sociales.La fiebre amarilla se abordará en formamultisectorial (agricultura, transporte, edu-cación, etc.); y con participación de las orga-nizaciones de base. Una primera acción esorganizar o convocar al comité local de lu-cha contra la fiebre amarilla (COLFA). Serecomienda:

Presentar la situación actual, los riesgos,epizootias y acciones a seguir.Negociar responsabilidades del comité: di-fusión logística, presupuesto, etc.Evaluar la respuesta y presentar los resul-tados al comité.Planificar actividades comunicacionales.Mantener informado regularmente al co-mité.

Medidas específicas para evitar la evitarla expansión del brote

Vacunación antiamarilica de bloqueo.Vacunar a los migrantes, agricultores, tu-ristas, etc en toda la comunidad donde sepresentó el caso o centros laborales acce-sibles. La mejor estrategia es casa por casa.Vigilancia de febriles. Monitorear la apa-rición de febriles hasta 14 días después dehaber vacunado al último poblador.Control vectorial. Un aumento en la den-sidad vectorial y de los casos confirmadosincrementan el riesgo de urbanización dela fiebre amarilla. Debe realizarse la des-trucción de criaderos y rociado químico(ver dengue) y uso de mosquiteros con laparticipación de la comunidad.

Disminución de la letalidad y manejoclínico

La captación precoz y tratamiento proto-colizado oportuno contribuye a disminuir laletalidad

Los servicios deben establecer un sistema dereferencia y contrarreferencia institucionaly comunitario que asegure el traslado opor-tuno y tratamiento precoz del paciente.



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En la fase inicial el paciente debe estaren reposo absoluto y cubierto con mos-quitero para ser protegido de las pica-duras y evitar la diseminación de la en-fermedad.Hidratar con suero oral.Evaluar la función renal (evitar o tratarel desequilibrio hidroelectrolítico) y laalbuminuria, ambos son indicadores degravedad del paciente. Los cuadros clá-sicos o fulminantes requieren hospitali-zación inmediata para tratamiento de so-porte.En cuadros severos seguir el protocolode tratamiento de la encefalopatía hepá-tica y hemorragia digestiva para preve-nir la hipovolemia y el shock 2.

Nunca aplicar inyecciones intramusculares

Información NOTI

Todos los casos se ingresan a la base NOTI.Se obtendrán reportes semanales sobre la si-tuación de la fiebre amarilla, el cumplimien-to de los indicadores y clasificación de loscasos para adoptar las medidas pertinentes.La base se actualizará continuamente paraevitar la acumulación de casos en condiciónde probables.

Monitoreo

Se hará empleando la tabla semanal de cla-sificación de casos y cumplimiento deindicadores (Anexo 2) esta última es de dis-tribución nacional y se trabajará conjunta-mente con el INS.

Indicadores para la evaluación de lavigilancia epidemiológica

Se proponen los siguientes indicadores:

a. Tasa de incidencia:

Número de casos de fiebre amarilla en un períodoNúmero de población total expuesta en este período

x 100 000

b. Tasa de letalidad:

Número de fallecidos por fiebre amarillaNúmero de personas enfermas por fiebre amarilla

x 100 000

Porcentaje de casos con notificación inme-diata: estándar 100 %.Porcentaje de casos investigados en las pri-meras 48 horas de notificado: estándar:100%.Porcentaje de casos con investigación com-pleta (visita domiciliaria, ficha clínico-epidemiológica completa y censo de cola-terales) estándar: 100 %.Porcentaje de casos con medidas de con-trol ejecutadas, estándar: 100 %.Porcentaje de casos probables con mues-tras adecuadas de suero enviada a labo-ratorio referencial o INS dentro de las 72horas de haber sido notificado, estándar:> 80%.Porcentaje de resultados de laboratorio en-viados al laboratorio regional o INS en untiempo menor de 2 días de haber recibido,estándar: > 80%.Porcentaje de cobertura vacunal con va-cuna antiamarílica en población residen-te en áreas de riesgo, estándar: 100 %.Porcentaje de casos fatales con necropsiay obtención de muestra para inmunohistoquímica: 100 %.

c.

d.

e.

d.

f.

g.

h.

i.

Diagnóstico de laboratorioConsideraciones

Los laboratorios de referencia regional reali-zan la prueba por ELISA de detección de IgM de la fiebre amarilla. Sólo si el laboratoriocumple con las normas de control de cali-dad del diagnóstico está autorizado paraemitir resultados de este tipo. Estos labora-torios deben enviar al INS las muestras desuero y tejidos para aislamiento viral, detec-ción de ARN viral, estudio anato-mopatológico e inmunohistoquímico.

Muestras para examen serológico (ELISAde captura IgM)

Obtención de sueroColectar 10 mL de sangre venosa y luegoproceder a su centrifugación, si no se dispo-ne de centrífuga dejar reposar la muestra yesperar la retracción del coágulo, luego se-parar el suero en dos partes iguales(alícuotas). Todo caso debe tener siempresueros pareados:

Primera muestra obtenida de un pacienteque tenga no más de 7 días de enferme-dad (fase aguda).



12

Una segunda muestra de un paciente enfase convaleciente entre los 8 y 15 días(máximo 30 días) después de obtener laprimera muestra. Si está hospitalizadodebe obtener la segunda muestra antes delalta o de un posible deceso del paciente.

ConservaciónMantener el suero en refrigeración entre 4°y 8° C.

EnvíoLa muestra debe enviarse de inmediato allaboratorio regional y/o al INS en condicio-nes de refrigeración, debidamente rotuladay acompañada de su respectiva ficha clíni-co-epidemiológica .

Ante un resultado indeterminado se obtendráuna muestra adicional, si carece de ella se ana-lizará el cuadro clínico y epidemiológico paraconfirmarlo o descartarlo.

Muestras para aislamiento viral ydetección de ARN viral (diagnósticomolecular)

Obtención de sangreObtener la sangre, como se ha descrito ante-riormente, de un paciente en fase aguda yproceder a separar el suero de inmediato.

ConservaciónLas muestras, desde su obtención, debenconservarse en medios estériles.De preferencia deben congelarse entre -20°y -70 °C, si no fuera así, enviar inmediata-mente en un recipiente que mantenga unatemperatura entre 4° y 8° C, empleandocojines de hielo.Coordinar con el laboratorio de referenciapara el apoyo respectivo y se garantice laconservación de la muestra.

Evitar los cambios bruscos de temperaturaporque pueden alterar los resultados.

EnvíoLa muestra debe enviarse al INS inmediata-mente después de haber sido obtenida y acom-pañada de la ficha clínico-epidemiológica.

Muestras para examen de histopatologíae inmunohistopatología.

ObtenciónLa muestra para la prueba de inmuno-peroxidasa debe obtenerse por necropsia to-tal o parcial:

Total (anatomía patológica). Se obtiene te-jido de hígado, bazo o riñón de 3 a 2 cmpor lado, si el cadáver esta al medio am-biente dentro de las 24 horas de fallecidoel caso, pero si está en cámara fría el teji-do puede obtenerse hasta 48 horas despuésdel deceso.Parcial (biopsia). Se puede usar el visce-rótomo. Obtener fragmentos de hígado,bazo o riñón enteros no mutilados.

ConservaciónLa muestra no requiere refrigeración para suconservación, se coloca inmediatamente enformol al 10% en un volumen cinco vecesmayor que el volumen de la muestra. Si nohay formol puede ser fijada en alcohol co-rriente.

EnvíoComo se ha descrito para el aislamiento viralo el diagnóstico molecular; sin embargo, debeasegurarse que el frasco esté herméticamen-te cerrado.

RotulaciónToda muestra debe ser rotulada con los si-guientes datos: nombre, edad, localidad, fe-cha de toma, fecha de envío, dirigido al la-boratorio regional o al INS.

Muestra postmorten de monos

La muestra debe obtenerse bajo los mismosprocedimientos establecidos para humanosy procesars para el aislamiento viral, la de-tección de ARN viral y el diagnósticoanatomopatológico.



13

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la fiebreamarilla

Evaluación de los casos segúnsemanas epidemiológicas

Investigaciónantes de 48 h.

1. Identificar apariciónde casos

- Ficha completa- Obtener muestras pareadas- Medidas de control.- Identificar área de transmisión.

2. Incrementar índicede sospecha Estudio migración.

Revisión de morbilidad.Alertar personal médico.

Caso probable fiebre amari-lla

Notificación dentro de 24 hrsal nivel inmediato superior.

Notificación dentro de 24 h alnivel inmediato superior.

Evaluarcondición

clínica

Hospitalización

Manejosegún

protocolo

Asegurarseguimiento

NOSI

Resultadoserología en 2

días

- Referencial: serología.- INS: aislamiento/cultivo.

Coordinarcon Lab

Ref y/o INS

NEGATIVOIgM (-)

Valorindetermina-

do

Post vacunal(?)

Descartar el casoReforzar vigilancia

Obtener segundamuestra

Investigar comoESAVI

NEGATIVOIgM (-)

Búsquedaactiva

Seguircolaterales por

1 semana

Vacunar encorredores

sociales

Evaluarcapacidad

respuesta EE SS

Nuevo caso(s)

POSITIVOIgM (+)

Caso confirmado(emergencia

sanitaria)

Identificar áreasde transmisión

Evaluar uso de definiciónde caso sospechoso

NO

SI

PRE- BROTE

BROTE



Referencias bibliográficas1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

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14

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15



16


CóleraCólera

Figura 1. Espectro clínico del cólera (Gangarosa, 1974)3 .


Enfermedad bacteriana intestinal aguda cau-sada por la enterotoxina de Vibrio cholerae.Clínicamente, se caracteriza por presentarcomienzo repentino, diarrea acuosa, profu-sa, generalmente, sin dolor abdominal, náu-seas y vómitos, luego, las heces adquieren eltípico aspecto de "agua de arroz". El cóleraes una de las enfermedades que evolucionarápidamente a una severa deshidratación,choque y muerte si el paciente no recibe tra-tamiento oportuno1-2. El cuadro clínico sedebe a la pérdida de agua y sales de los es-pacios intravasculares y extravasculares.Aproximadamente, solo 2% de los infecta-dos por V. cholerae "El Tor" desarrollan for-mas graves de la enfermedad, 5% formasmoderadas, 18% formas leves y hasta 75%formas inaparentes o asintomáticas; en losinfectados con el biotipo "Clásico" las formasgraves llegan al 11%, las moderadas y leves15% cada una respectivamente y lasinaparentes 59% (Figura 1)3.

3

Distribución

Hasta mediados del siglo XVIII el cóleraestaba limitado a la India y Bangladesh,desde ahí se ha extendido al mundo en seispandemias grandes. En 1961 en Indonesiase inició la séptima pandemia, a diferen-cia de las anteriores ésta fue causada porel biotipo "El Tor" O1 toxigénico, que seextendió a gran parte de Asia, luego a Eu-ropa oriental y al África.

En enero de 1991, se inició en el Perú lamás grande epidemia latinoamericana des-de la última descrita en 1864; los primerosbrotes ocurrieron casi simultáneamente enChancay, Chimbote y Piura6, luego se di-seminó rápidamente a toda la costa, sie-rra, y también a los países vecinos7. Fue-ron más vulnerables las poblaciones máspobres de las zonas urbanomarginales"pueblos jóvenes" y las zonas rurales, queno cuentan con agua potable ni servicio dealcantarillado8-9; la epidemia en la regiónandina del Perú se transmitió principal-mente a través de los alimentos contami-nados que se servían durante los funera-les, y a la selva afectando también a la po-blación ribereña pobre que no contaba conagua potable.

A fines de 1996, se había extendido a 21países de América Latina y causó más de1 millón de casos y alrededor de 12 000muertes10. Después de la epidemia entre1991 y 1995, la actividad disminuyó nota-blemente entre 1996 y 1997.

En 1998, en el Perú durante el fenómenode El Niño se observó un nuevo incremen-to de la incidencia y aparición de brotes,favorecidos probablemente por la tempe-ratura ambiental elevada11. En los años si-guientes la actividad del cólera disminuyóprogresivamente, el 2002 se confirmaronsolo 2 casos entre todos los sospechosos no-tificados, y el 2003 no se confirmó ningúncaso. Actualmente, se mantiene activa lavigilancia epidemiológica del cólera en elPerú, en todos los servicios de salud.

El serogrupo V. cholerae O139 "Vibrio Ben-gala" ocasionó brotes en 11 países de Asia,actualmente los casos por este serotipo solose presentan en Asia, y hasta la fecha no

Agente etiológico

El cólera es causado por Vibrio cholerae O1 yV. cholerae O139, el V. cholerae serogrupo O1es un bacilo Gram-negativo, tiene dosbiotipos: Clásico y El Tor, cada uno de ellostiene los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima1.El V. cholerae serogrupo O139 llamado "vibrioBengala" fue identificado por primera vez enMadras (India) en 1992 como agente del có-lera epidémico4. El bacteriófago CTX (virus)es el responsable de transmitir al V. choleraeel gen de la enterotoxina, la bacteria solo es

toxigénica cuando está infectado con estevirus5.


CóleraCólera4



Suceptibilidad

hervida o no clorada y previamente almace-nada en lugares sin abastecimiento de aguapotable o donde había deficiencias en el sa-neamiento ambiental.

En la región andina del Perú, el cólera setransmitió principalmente, durante los fune-rales de muertos por cólera, cuando los asis-tentes al velatorio consumieron alimentos yagua contaminados con la bacteria, manipu-lados por los familiares que habían tenidocontacto con el cadáver durante los ritos fu-nerarios15. En la Amazonia la transmisiónfue fundamentalmente por agua contamina-da16, la más afectada fue la población que seabastecía agua del río.

Los primeros en enfermar en una familia fue-ron, generalmente, varones entre 15 y 50años. Los segundos en enfermar en una fa-milia, frecuentemente, fueron mujeres que secontaminaban al atender a los casos índicesal entrar en contacto con la diarrea o los vó-mitos, los niños fueron los casos terciarios quese contaminaban por consumir alimentos pre-parados por sus madres17.

De 3 ó 4 horas a 5 días, por lo común, de 2 a3 días, es más corta cuando el inóculo inge-rido fue mayor1.

Dura mientras persiste el estado de porta-dor de heces positivas a V. cholerae, que sue-le ser de unos pocos días después del resta-blecimiento, pero puede persistir por mesesen las vesículas biliares de los portadores cró-nicos. El tratamiento con antibióticos adecua-dos reduce significativamente el riesgo detiempo de excreción del vibrio, por lo tanto,tiene importancia en el controlepidemiológico.

La susceptibilidad es variable, en un área quenunca ha tenido transmisión de cólera el100% de la población es susceptible, mien-tras que en una población que ha sido afec-tada anteriormente es mucho menor. En po-blaciones que recientemente han sufridograndes epidemias (la tasa de ataque puedealcanzar hasta 2%) considerando los casosleves y asintomáticos, es probable que que-den pocos susceptibles. Los anticuerpos sontransferidos a los lactantes a través de la lac-

se han reportado brotes de cólera en lasAméricas. Se han reportado casos aisla-dos de V. cholerae O139 en México, Ar-gentina y Perú12, pero aún se desconocesu importancia epidemiológica.

El reservorio del V. cholerae es el hombre.Durante la epidemia el hombre propaga yexcreta los vibrios hasta 2 semanas despuésde la enfermedad; los portadores crónicosalbergan la bacteria en la vesícula biliar ypueden excretarlos por las heces durantemeses. El V. cholerae serogrupo O1 tambiénpuede encontrarse en el fitoplancton yzooplancton en aguas salinas y dulces13.

Reservorio


El principal mecanismo de transmisión es através de la ingesta de agua contaminada conheces de los enfermos de cólera o portado-res, también se puede trasmitir por ingeriralimentos, en especial los que contienen grancantidad de agua como el arroz14 o el mote"maíz cocido" contaminados después de lacocción, las ensaladas preparadas con vege-tales de tallo corto regadas con aguas conta-minadas con el vibrio han sido consideradoscomo vehículos potenciales. Los alimentos sepueden contaminar en forma directa o indi-recta con las heces o vómitos de pacientesinfectados. La dosis infectante (inóculo) re-querida para la transmisión del cólera es 109

(1 000 000 000) bacterias, a diferencia deotras bacterias como Salmonella typhi yShigella spp., que requieren 105 y 102 bacte-rias, respectivamente3. Estas característicasmicrobiológicas explican la dinámica detransmisión del cólera, principalmente a tra-vés del agua contaminada, donde el vibriopuede alcanzar grandes inóculos sobre todoen el verano.

Al inicio de la epidemia en el Perú fueinvolucrado como fuente de infección al"cebiche" plato preparado con carne de pes-cado de origen marino o marisco crudo ma-cerado con jugo de limón; sin embargo, nose logró comprobar esta hipótesis, por el con-trario, se ha demostrado la actividadvibriocida del jugo de limón, por lo tanto, lareducción del consumo del "cebiche" por lapoblación no modificó la curva epidémica.Estudios realizados en diferentes partes delpaís encontraron que los casos de cólera y elconsumo de "cebiche" no se asociaron, perosí lo estuvieron al consumo de agua no


CóleraCólera 5

Inmunidad

tancia materna que tienen un efectoprotector. La hipoclorhidria favorece la infec-ción por inóculos pequeños. Los casos severosde cólera por el biotipo "El Tor" se han asocia-do a una mayor susceptibilidad del grupo san-guíneo "O" positivo, lo mismo se ha observadoen los infectados con el serogrupo O139 1,18

La infección por V. cholerae O1 u O139 pro-voca el aumento de anticuerpos aglutinantesy antitóxicos, al parecer la inmunidad es muyduradera y protege de una nueva infección;las reinfecciones fueron extremadamenteraras en el Perú entre 1991 y 1998.

Letalidad

En los casos graves que no reciben tratamien-

to la muerte se produce en horas y la tasa deletalidad puede superar el 50%, en cambiocon tratamiento oportuno es menos del 1%.En el Perú entre 1991 y 1995, la letalidad enla costa donde hubo mayor probabilidad deatención oportuna de los enfermos laletalidad fue menor del 1%; sin embargo, fuemás elevada en la región andina que varióentre 5 y 20% porque el acceso al tratamien-to fue más difícil. Las tasas de ataque máselevadas entre 1991 y 1995 se presentaronen mayores de 65 años.

Además de la rehidratación oportuna es im-portante reconocer precozmente la insuficien-cia renal aguda, sobre todo en pacientes quehan desarrollado una deshidratación severao shock, especialmente si son ancianos, el noreconocimiento y tratamiento oportunoincrementa la letalidad intrahospitalaria.


CóleraCólera

Situación epidemiológica y tendencias en el paísMapas (1-8). Evolución de cólera en el Perú por tasa de ataque entre 1991 y 1998

1991 1992

1993 1994

1995 1996

6

Estratificaciónsegún tasa de

ataque

> 2,00%1,01 - 2,00%0,50 - 1,00%

< 0,50%sin casos


ataque

> 2,00%1,01 - 2,00%0,50 - 1,00%

< 0,50%sin casos


ataque

> 2,00%1,01 - 2,00%0,50 - 1,00%

< 0,50%sin casos


CóleraCólera

1997 1998

Gráfico 1. Casos de cólera según notificación, Perú 1991-2004

7


ataque

> 2,00%1,01 - 2,00%0,50 - 1,00%

< 0,50%sin casos

Hasta 1998, se consideraban como casos notificados la suma de los ca-sos confirmados por laboratorio más los casos probables, pero la confir-mación solo se hacía por nexo epidemiológico; sin embargo, a partir de1999, cuando disminuyó significativamente el número de casos repor-tados, las muestras de heces de los casos reportados fueron examina-das por coprocultivo, por lo tanto, un caso confirmado tenía examenpositivo por laboratorio.


CóleraCólera8


El cólera es una enfermedad sujeta a vigi-lancia epidemiológica internacional y de no-tificación obligatoria e inmediata en el Perú.La vigilancia en el país ha permitido cono-cer la evolución de la epidemia que se inicióen 1991.

En el Perú la vigilancia del cólera se justificapor el riesgo de reaparición de epidemiasnuevas por el serogrupo O1 y por la intro-ducción del serogrupo O139, por el impactoeconómico y social en la población.

Objetivos

Detectar oportunamente la ocurrenciade casos y brotes por cólera para su rá-pida intervención.Evitar las muertes por cólera y dismi-nuir la letalidad.Identificar precozmente la fuente de in-fección para cortar la cadena de trans-misión.Evaluar el impacto de las medidas deintervención.Identificar los serogrupos circulantes.

1.

2.

3.

4.

5.

Definición de caso cólera

Caso probable

Caso confirmado

cólera

Caso compatible

Caso sospechosoPersona de cualquier edad que presenta uncuadro de diarreas acuosas de apariciónbrusca que lleva rápidamente a la deshidra-tación.

Persona de cualquier edad que presen-ta bruscamente un cuadro clínico dediarrea acuosa con o sin vómitos, condeshidratación severa o shock, y sinpresencia de fiebre oPersona de cualquier edad que muerepor un cuadro de enfermedad diarreicaaguda acuosa.

Caso sospechoso o probable con aisla-miento por coprocultivo de Vibriocholerae O1 u O139 u otro método de

Cualquier caso clasificado como sospechosoo probable que no puede ser confirmado odescartado en un lapso de 30 días posterio-res a la clasificación inicial

Esta definición tiene mayor utilidad durante unbrote o epidemia con el fin de captar precozmentelos casos.

Esta definición tiene mayor utilidad en ausenciade actividad epidémica o cuando la incidencia esbaja, cada caso debe ser investigado.

diagnóstico (PCR, etc).Todo caso probable en una localidaddonde se han confirmado casos de có-lera en las últimas 2 semanas.Todo caso probable durante un broteepidémico donde se han confirmado elVibrio cholerae O1 u O139 en los nue-vos casos.Todo caso probable contacto familiar deun caso confirmado.

Portador asintomático de Vibrio choleraeToda persona en quien se ha aislado V.cholerae O1 u O139, sin evidencia de cuadroclínico.

Caso descartadoTodo caso sospechoso o probable sin aisla-miento por coprocultivo de V. cholerae o con-firmación de otro método y sin nexoepidemiológico.

Vigilancia sindrómica de brotes oepidemias

Vigilancia del Síndrome Diarreico AgudoGrave (SDA).

Los brotes de cólera son generalmente "ex-plosivos", en muy pocas horas pueden com-prometer a gran parte de la población del

lugar afectado, y pueden iniciarse en luga-res alejados donde no hay profesionales dela salud. El personal técnico y los agentes co-munitarios deben estar capacitados para re-portar el brote de inmediato en los siguien-tes casos:

Todo incremento inesperado de casosde enfermedad diarreica acuosa.Todo caso de enfermedad diarreica condeshidratación severa.


CóleraCólera

Para evaluar la vigilancia epidemiológica ensalud pública de cólera se usarán los siguien-tes indicadores:

Sensibilidad de la vigilancia:

Circulación del V. cholerae:

Eficiencia de la vigilancia (compatibles):

Severidad de casos de EDA

9

Toda muerte por enfermedad diarreicaa cualquier edad.

Vigilancia comunal a través de promoto-res de salud

Durante la epidemia de cólera en el Perú seobservaron brotes sorpresivos en áreas rura-les, principalmente, en la región andina conuna letalidad relativamente elevada. Es desuma importancia mantener una red de vi-gilancia epidemiológica de base comunal in-tegrada por promotores de salud, Unidadesde Rehidratación Oral Comunales (UROCs)y otros agentes comunitarios quienes debennotificar inmediatamente al establecimientode salud más cercano la presentación de:

Casos sospechosos de cólera.Todo fallecimiento por EDA.Cualquier incremento inusual de casosde EDA.

La vigilancia debe estar asociada a un forta-lecimiento de la capacidad local para aten-der inmediatamente casos de enfermedaddiarreica aguda con sales de rehidrataciónoral. Es necesario la capacitación y abasteci-miento con sales de rehidratación (SRO) ylos insumos necesarios para su administra-ción a través de UROs.

Vigilancia centinela

Cada región del país debe contar con labo-ratorios con capacidad para aislar yserotipificar V. cholerae, con la finalidad deconocer la circulación de serotipos y el pa-trón de resistencia antimicrobiana. En la eta-pa interepidémica o de baja incidencia esimportante el papel de los centros de vigi-lancia centinela quienes deben mantener lavigilancia de la reaparición de V. choleraecomo agente etiológico de la EDA acuosa.

Vigilancia ambiental

Se ha demostrado la circulación de V.cholerae en aguas residuales y aguas conti-nentales (ríos, lagos y lagunas) en especialcuando estos son contaminados por los des-agües de las ciudades. Es importante reali-zar estudios periódicos para vigilar la circu-lación de vibrios en el ambiente, ya que sueleanteceder a la aparición de epidemias. Lastécnicas recomendadas para el aislamientode V. cholerae son la del Hisopo de Moore(para aguas corrientes) o la del Hisopo deSpira (para aguas estancadas)19.

Investigación de brotes

La investigación de brotes de cólera debe serdirigido principalmente a la identificación dela fuente de infección primaria de los casos,generalmente es el agua o alimentos conta-minados con la bacteria.Para identificar las fuentes de infección sedeben diseñar estudios de casos y controles,que fueron fundamentales durante los bro-tes ocurridos en el Perú, porque han permi-tido identificar al agua contaminada y algu-nos alimentos de venta ambulatoria como lasprincipales fuentes de infección en la costa9,20

y la selva16, mientras que en la región andinalos alimentos ofrecidos durante los funeralesfue la fuente de infección mas importante15.Después del inicio de un brote puede existirtambién transmisión secundaria a través dela contaminación de agua y alimentos en elhogar por las heces y vómitos de los casosíndices familiares. Notificar el brote en for-ma inmediata al sistema de vigilanciaepidemiológica dentro de las 24 horas deconocido el caso e iniciar la búsqueda activade contactos.

Indicadores para la vigilancia epidemio-lógica en salud pública

Número de casos sospechosos + número decasos probables

Población vigiladax 100 000=

Número de casos confirmados por laboratorio

Número total de casos notificados de cólerax 100=

Número de casos descartados

Número de casos probables notificados de cólerax 100=

Número de casos de EDA tratados con Plan C

Número de casos tratados conPlan A + Plan B + Plan C

x 100=


CóleraCólera

Prevención doméstica Estratificación de riesgo comunitario

Determinante ecológico

10

Número de viviendas que cuentan con conexiónde agua potable

Número total de viviendas en la localidad o distritox 100=

= Temperatura promedio máximo semanal

Número de muestras de agua almacenada enintradomicilio con cloración adecuada

Número total de muestras tomadasx 100

Diagnóstico de laboratorioEl cultivo microbiológico de heces(coprocultivo) es la prueba de laboratoriorecomendada para confirmar o descartar uncaso sospechoso o probable de cólera2, tam-bién se puede cultivar muestras de vómitos.

cúbito lateral (de costado), ésta últi-ma se recomienda para mayor co-modidad del personal de salud quetoma la muestra y para el paciente.Retirar la cubierta o protección delhisopo estéril y se introduce en elmedio de transporte con el fin deembeberlo, inmediatamente, con unade las manos abrir ligeramente el es-pacio interglúteo para ubicar la po-sición del ano e introducir el hisopoentre 2 y 3 cm, luego inclinar el hiso-po y rotar el hisopo sobre su eje ysobre la pared del ano.Se retira suavemente el hisopo delano y se introduce en el tubo de CaryBlair o en el medio Amies, el palitosobrante del hisopo se rompe paratapar el tubo fuertemente o cerrarlocon un tapón de algodón, si no so-bresale el palito del hisopo sellarloadecuadamente.

Colecta de materia fecal. El procedi-miento es el siguiente:

Si el paciente no presenta shock, pe-dirle que coloque sus deposiciones enun recipiente seco y limpio22.Tomar una muestra de heces con laayuda del baja lengua, aproximada-mente, entre 10 y 12 mL o entre 8 y10 g de heces diarreicas y depositar-lo en un frasco de boca ancha y ta-parlo herméticamente.

Si el paciente esta en estado de shock ocon deshidratación grave o severa sepuede recoger la muestra directamentedel depósito que se usa para colectar lasheces. Provisto de guantes y un hisopoestéril sumergirlo en las heces, luegointroducirlo en el medio de transportecomo se ha descrito anteriormente.

4.

5.

1.

2.

b.

Obtención de la muestra

Para la obtención de la muestra se debe usarmandil de manga larga, mascarilla y guan-tes21. La muestra de heces se puede colectarpor dos técnicas:

La muestra de heces debe colectarse antesde la administración de cualquier tratamientoantibiótico (INS, 1997)21

Hisopado rectal. Previamente debe dis-ponerse de un hisopo de algodón esté-ril, un tubo de ensayo o frasco pequeñocon medio de transporte Cary-Blair oAmies y guantes19.

Procedimiento21-22:

Si el paciente es ambulatorio visitara su domicilio, en cambio si se en-cuentra en el establecimiento de sa-lud debe identificarse el estableci-miento y el servicio donde se encuen-tra.Verificar los datos de la ficha de la-boratorio y la ficha clínico-epidemiológica, luego rotular el fras-co donde se colectará la muestraregistrando los nombres y apellidos,fecha y hora de toma de la muestra.Colocarse los guantes y pedir al pa-ciente que adopte una posición dedecúbito ventral (boca abajo) o de-

a.

1.

2.

3.

=


CóleraCólera 11

Medidas de control y prevención en casode epidemia:

Durante las epidemias las acciones de con-trol deben de dirigirse simultáneamente areducir el riesgo de enfermar en grupos demayor riesgo y a brindar atención oportunay adecuada a los enfermos.

Reducir el riesgo de enfermar en gruposde mayor riesgo

Identificar el vehículo y las circunstan-cias de la transmisión y en base a losdatos obtenidos, plantear adecuada-mente las medidas de control. Se reco-miendan estudios de casos y controleso transversales analíticos.Garantizar que el agua que dispone lapoblación para consumo está adecua-damente desinfectada, la manera máspráctica es a través de la cloración. Pue-de utilizarse hipoclorito de calcio entabletas o granulado o hipoclorito desodio (lejía o blanqueador). Existenotras formas de desinfección rápidacomo la plata coloidal y otros. En unbrote la desinfección del agua debe deser supervisada por técnicos sanitariosentrenados y organizar a la comunidadpara la supervisión posterior a la inter-vención.Abastecer a la población afectada dejabón para el lavado de manos y de in-formación adecuada para evitar latransmisión intrafamiliar, en especialcuando hay enfermos en la casa, gene-ralmente, las personas que atienden alos enfermos son las mismas que pre-paran los alimentos.Los muertos por cólera deben de ente-rrase lo más pronto posible, recomen-dar a los familiares la desinfección delas ropas o utensilios contaminados conheces o vómitos por hervido o con lejía.

Transporte y envío de muestras.

Las muestras obtenidas por cualquiera de losprocedimientos descritos deben enviarse de-bidamente rotuladas acompañada de la fi-cha clínico-epidemiológica (Anexo). Lasmuestras conservadas en el medio de trans-porte Cary-Blair o Amies se pueden mante-ner a temperatura ambiente19 si se procesa-ra dentro de las 24 h o en refrigeración a 4°Csi el procesamiento demorara mas de 24 h.

Las cajas para el envío de las muestras de-ben ser de madera o cartón duro, indicandoen el exterior, la posición de la muestra y enuna etiqueta la dirección del laboratorio queprocesará la muestra. Las muestras serán en-viadas al Laboratorio de Referencia Regio-nal o al Instituto Nacional de Salud. Se reco-mienda que las muestras deben llegar antesde las 24 h al laboratorio para su procesa-miento.

1.

2.

3.

4.

Medidas de prevención:

El mejoramiento del sistema comunalde abastecimiento de agua y sanea-miento básico son las medidas de ma-yor eficacia y de mayor sostenibilidadpara la prevención y protección delcólera23. El Ministerio de Salud debe vi-gilar permanentemente la calidad delagua de consumo.En lugares que no cuentan con sumi-nistro continuo de agua, donde se abas-tecen de pilones públicos o donde se dis-tribuye el agua a través de camionescisterna y la población está obligada aalmacenar el agua, debe de educarse ala población sobre las formas para pro-teger el agua y mantenerla potable re-comendándose su cloración o hervido,previo al consumo.En los lugares donde no se cuenta consistemas de suministro de agua domés-tico o público, y la población se abaste-ce de fuentes naturales: ríos, acequias,pozos, manantiales, debe de mantener-se programas permanentes de supervi-sión de descontaminación del agua contabletas de cloro, asociadas a progra-mas de letrinización, medidas de higie-ne personal y de higiene de los alimen-tos.Deben educarse sobre los modos de trans-misión del cólera, la importancia de la des-infección del agua, las medidas de higie-ne personal (lavarse las manos despuésde las deposiciones, y antes y durante lapreparación de alimentos) en la escuelay en las poblaciones con déficit de sanea-miento ambiental como parte de infor-mación sobre salud.

1.

2.

3.

4.

Medidas de prevención ycontrol


CóleraCólera

y fluidos parenterales (cloruro de sodioal 9 por 1000 y soluciones poli-electrolíticas como la solución de lactatode Ringer u otras).Tratamiento con antibióticos.- Laantibioticoterapia precoz reduce la gra-vedad de la enfermedad y el período deexcreción de vibrios después de la en-fermedad. Se debe administrar bajo elesquema siguiente:

Para mayores de 8 años:Tetraciclina por vía oral (VO), 500mg cada 6 h por 3 días (si el en-fermo pesa menos de 40 kilos, ad-ministrar a razón de 50 mg/kg/día)Ciprofloxacina 500 mg VO endosis única diaria por 3 días.Doxiciclina 500 mg VO en dosisúnica diaria por 3 días.

Para menores de 8 años:Cotrimoxazol (trimetropin-sulfametoxazol), 10 mg/kg/día,dividido en dos dosis por 3 días.Furazolidona por vía oral, 7,5mg/kg/día, divido en 4 tomaspor 3 días.Las gestantes y las madreslactantes recibirán el mismo es-quema antibiótico que los adultos.

Los ancianos o las personas que hanpermanecido varias horas con una des-hidratación severa o en estado de shockpueden desarrollar una insuficienciarenal aguda (prerenal), y si no se trata,puede presentar complicaciones duran-te la rehidratación en especial el edemaagudo de pulmón.Para aspectos logísticos debe de consi-derarse un tratamiento promedio porpaciente consistente en: 10 Lt de fluidoIV, 8 sobres de Sales de RehidrataciónOral, un esquema antibiótico básico, 2equipos de venoclisis y 2 abocat núme-ro 18.Durante la actividad epidémica en lu-gares donde existe el riesgo de expan-sión de la epidemia a áreas rurales dis-persas sin infraestructura hospitalaria,deben formarse brigadas para despla-zarse rápidamente e instalar el trata-miento endovenoso.La clasificación de la deshidratación yel manejo de los pacientes se describenen el cuadro 1 y gráfico 2.

12

3.

4.

5.

6.

7.

Es muy difícil suspender los ritos fune-rarios como el lavado del cadáver y susropas en los ríos en las regionesandinas15. En lo posible personal de sa-lud pública debe realizar la desinfeccióngeneral, cloración del agua y recomen-dar consumo de alimentos recién coci-nados.Se recomienda la quimioprofilaxisantibiótica a los asistentes al funeral,ésta es efectiva cuando se han identifi-cado personas en alto riesgo o que hansido expuestas a una fuente contami-nada. Debe ser utilizada en casos índi-ces identificados en una familia, asis-tentes a un funeral de un muerto porcólera, en brotes en poblaciones cauti-vas (cárceles, orfanatorios, asilos, sana-torios mentales, cuarteles etc.), en estascircunstancias la fuente de infeccióncomún es altamente probable. Se reco-mienda el siguiente esquema dequimioprofilaxis:

Mayores de 8 años:Ciprofloxacino 500 mg en dosisúnica oDoxiciclina 100 mg en dosis úni-ca oTetraciclina 500 mg cada 6 horasdurante 3 días.

Niños: (Menores de 8 años)Cotrimoxazol. (trimetropin-sulfametoxazol), 10 mg/kg/día,dividido en dos dosis durante 3días.

Atención oportuna y adecuada a los enfer-mos.

El principal objetivo del control del brote decólera debe ser evitar muertes, esto depen-derá de la rápida y adecuada atención mé-dica de los casos.

Implementar instalaciones eficaces parala atención y tratamiento de pacientescon el cólera. En el Perú seimplementaron las Unidades de Aten-ción de Cólera (UTC) en todos los hos-pitales, puestos y centros de salud, don-de se concentraban esfuerzos y recur-sos para el tratamiento de los pacien-tes.Las UTC deben abastecerse de solucio-nes orales (Sales de Rehidratación Oral)

5.

1.

2.

a.

b.

a.

b.


CóleraCólera 13

Comatoso hipotónico*

Muy hundidos y secos

Ausentes

Muy secas

Bebe mal o no es capazde beber*

Desaparece muy lenta-mente (> 2 segundos)

Si se presentan dos o mássignos incluyendo por lo

menos un signo clave*tiene DESHIDRATA-

CIÖN SEVERA

Use plan C, vigile lafunción renal y equili-brio hidroelectrolítico,

pese al paciente

AACCIONES B C

Observe

Estado de conciencia

Ojos

Lágrimas

Boca y lengua

Sed

Explore

Signo del pliege

Decida

Trate

Bien, alerta

Normales

Presentes

Húmedas

Bebe normal, sin sed

Desaparece rápidamente

No tiene deshidratación

Use plan A

Intranquilo, irritable

Hundidos

Escasas o ausentes

Secas

Sediento bebe rápido yávidamente

Desaparece lentamente

Si presenta dos o mássignos tiene algún grado

de deshidratación

Use plan B.Pese al paciente

(*) La presencia de estos signos indica shock hipovolémico(1) El signo del pliegue debe ser cuidadosamente evaluado en el desnutrido severo, obeso edematoso y anciano porquepuede dar datos falsos. El pulso puede ser empleado en mayores de 5 años.(†) Puede estar húmeda si ha vomitado recientemente.

Gráfico 2. Flujo del manejo del paciente deshidratado con shock, incluido cólera23

(*) De no disponer de estas soluciones puede usarse solución salina fisiológica (ClNa 0,9%) con el mismoesquema.

¿Puede administrar líquidos porvía EV inmediatamente?

Inicie rápidamente infusión intravenosa con soluciónpolielectrolítica o lactado de Ringer (*) a 50 mL/kg horapor 1 hora, luego a 25 mL/kg/hora por 2 horas. Según elsiguiente esquema:

1 hora 2 horas 3 horas50 mL/kg 25 mL/kg 25 mL/kg

Evaluar continuamente al paciente. Si no mejora aumentela velocidad de infusión.

Iniciar lo más rápido posible la administración deSRO, apenas el paciente pueda beber.Al terminar el EV, evalúe al paciente para conti-nuar con el plan A, plan B o repetir el plan C.

¿Puede referirlo a un estableci-miento de salud cercano? (a 30minutos de distancia).

Refiéralo inmediatamente, administrándole salvadora(SRO) por gastroclisis, con jeringa o gotero durante eltraslado.

¿Sabe usar sonda Nasigástrica? Administre salvadora (SRO) por sonda nasogástrica arazón de: 0,5 mL/kg/ minuto o 10 gotas/kg/ minuto.Si tolera incrementar a:1 mL/kg/ minuto ó 20 gotas/kg/ minuto continuar hastarehidratarlo.Si no mejora después de 2 horas, refiéralo para tratamien-to EV al establecimiento más cercano.

Urgente refiera para EV oGastroclisis al establecimientomás cercano, administrandoSRO con jeringa.

NO

NO

NO

SI

SI

SI

Cuadro 1. Evaluación del estado de hidratación del paciente con diarrea (modificado)23.


CóleraCólera14

NotificaciónLos casos sospechosos y confirmados decólera deben ser notificados en forma in-dividual e inmediata (dentro de las 24 hde tener conocimiento del caso) por la víamás rápida (teléfono, fax o correo electró-nico) a la oficina de epidemiología corres-pondiente, bajo responsabilidad de las au-toridades regionales y nacionales en el for-mato de notificación individual (Anexo).

La investigación se hace a partir de casossospechosos a través de la ficha clínico-epidemiológica que debe enviarse junto conlas muestras hasta las Direcciones de Salud

La Oficina General de Epidemiología notificalos casos de cólera confirmados del país a la sedede la Organización Panamericana de la Saluden cumplimiento del Reglamento Sanitario In-ternacional.


CóleraCólera

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica del cóleraen situación de epidemia establecida

Verificar si cumple la defini-ción de CASO SOSPECHOSO

Cumple ladefinición

CASO SOSPECHOSO DECÓLERA

(el objetivo es detectaroportunamente los casos para

que reciban tratamientooportuno y adecuado)

- Manejo de EDA según plan de tratamiento.- Ingresa a notificación colectiva

Si

No

Caso de diarrea aguda

Obtener muestrade heces o vómitos

y enviar paracultivo de Vibrio.

cholerae*

Tratamientoy rehidrataciónsegún plan A,

B o C.

Medidas deprevención y

control

Investigaciónen brote

Tienemuestra

Si

CASODESCARTADO

Actualizar basede datos

INDIVIDUAL:Evitar que contamine el entorno a través de

medidas de bioseguridad.

FAMILIAR:Quimioprofilaxis a los miembros de la fami-lia bajo el siguiente esquema:> de 8 años:Ciprofloxacina a 500 mg en dosis única. V.O.Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 días. V.O.< de 8 años:Cotrimoxazol 10 mg/kg/día en 2 dosis x 3 díasEducación sanitaria por visita domiciliaria.Medidas preventivas:Lavado frecuente de manos con jabón,desinfección con cloro o hervir la ropa u otrosobjetos posiblemente contaminados.Clorar el agua.Cuidado del paciente.

COMUNITARIO:Quimioprofilaxis solo a poblaciones cerradas(colegios, presos, albergues, etc.).Supervisar la cloración del sistema deabastecimiento de agua.Educación sanitaria por medios masivos.Medidas preventivas: las mismas recomenda-ciones para el grupo familiar.

Investigar losfactores asocia-

dos a la infeccióncon el diseño decasos y controles

No

Asociado

Si

CASOCONFIRMADO

CÓLERA

InvestigaciónTratamientoLaboratorio

No Muestrapositiva

Enviar allaboratorio

- Notificación individual en 24 horas hasta OGE.- Llenar ficha clínico epidemiológica

Vigilancia

(*) La muestra está indicada para los primeros casos en un brote que se presenta por primera vez en el año y en elárea o en un brote en una población cerrada (colegios, presos, albergues, etc.), dependiendo de la disponibilidad dellaboratorio.

Si

No

15

Verificar si está asociado a otrocaso confirmado en la misma

localidad (nexo epidemiológico)


CóleraCólera

Verificar si cumple la defini-ción de CASO PROBABLE

Cumple ladefinición

- Manejo de EDA según plan de tratamiento.- Ingresa a notificación colectiva

Si

No

Caso de diarrea aguda

- Notificación individual en 24 horas hasta OGE.- Llenar ficha clínico epidemio- lógica

Obtener muestrade heces o vómitos

y enviar paracultivo de V.

cholerae*

Tratamientoy rehidrataciónsegún plan A,

B o C.

Pruebapositiva

Si

CASOCONFIRMADO**

CASODESCARTADO


FAMILIAR:Quimioprofilaxis a los miembros de lafamilia bajo el siguiente esquema:> de 8 años:Ciprofloxacina a 500 mg en dosis única.V.O.Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 días. V.O.< de 8 años:Cotrimoxazol 10 mg/kg/día en 2 dosis x 3días.Educación sanitaria por visita domiciliaria.Medidas preventivas:Lavado frecuente de manos con jabón,desinfección con cloro o hervir la ropa uotros objetos posiblemente contaminados..Clorar el agua.Cuidado del paciente.

COMUNITARIO:Quimioprofilaxis solo apoblaciones cerradas (cole-gios, presos, albergues, etc.) ya los contactos que participanen los funerales de muertospor cólera.Supervisar la cloración delsistema de abastecimiento deagua.Educación sanitaria a travésde medios masivos.Medidas preventivas: lasmismas recomendacionespara el grupo familiar.

Establecer cadena detransmisión a travésde investigación de

caso (viajes, alimenta-ción fuera de la casa,

contacto con unpariente con EDA o

con muertos por EDAen los últimos 7 días)

No

Actualizar labase de datos

Algoritmo para la vigilancia epidemiologica del cóleraen ausencia de epidemia o en una epidemia inicial

Investigaciónindividual

Investigación


control

TratamientoLaboratorioVigilancia

(*) Todo caso probable de cólera debe tener obligatoriamente una muestra para confirmarse o descartarse.(**) La confirmación de dos o más casos asociados constituye un brote, por lo tanto, debe usarse el algoritmo ensituación epidémica.

INDIVIDUAL:Evitar que contamine el

entorno a través de medidasde bioseguridad.

16

CASO PROBABLE DECÓLERA

(el objetivo es detectar lacirculación de Vibrio cholerae

O1 y evitar la introducción delserotipo O139)


CóleraCólera

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CóleraCólera

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PestePeste



La peste es una infección zoonótica bacte-riana aguda que afecta principalmente a losroedores, quienes pueden transmitirla a otrosmamíferos y accidentalmente al ser humanoa través de la picadura de la pulga.La peste se presenta en las siguientes formasclínicas1:

a) BubónicaEs la forma más frecuente y en el Perú re-presenta más del 95% de los casos. Es deinicio brusco, con manifestaciones de fie-bre elevada (39 a 40 °C), escalofríos, cefa-lea, dolores generalizados y malestar ge-neral; simultáneamente aparece un bubón(tumefacción dolorosa de ganglioslinfáticos) relacionado con el sitio de lapicadura de la pulga infectada1 (Figura1). Las localizaciones más frecuentes son:inguinal, crural o femoral, axilar, cervi-cal, postauricular, poplítea y epitroclear.La bacteria se multiplica causandonecrosis y abscesos, los mismos que pue-den fistulizarse y drenar al exterior, oinvolucionar lentamente. En los casos sintratamiento oportuno pueden presentarsebacteriemia y diseminación al bazo, híga-do, pulmones y al sistema nervioso central.

Figura 1. Nótese el bubón en la región inguinal. Cortesíadel Dr. Carlos Gambirazio - Oficina General de Epide-miología.

3

b) SepticémicaEstá determinada por una bacteriemiamasiva con compromiso sistémico y sepresenta como:Peste septicémica secundaria. Se desa-rrolla a partir de la forma bubónica. Elcompromiso del estado general es mayor;además, ocasiona toxemia, hemorragiasde la piel y deshidratación.Peste septicémica primaria. Se producebacteriemia sin presencia de bubones. Enun brote de peste todo paciente febril debeser tratado como caso, porque puede pro-gresar muy rápidamente a la muerte.

c) Peste neumónicaSe manifiesta con focos infecciosos de lo-calización pulmonar. En forma bruscaaparece fiebre alta, tos, expectoraciónpurulenta, dolor torácico y a menudo,hemoptisis. Además de tener una altaletalidad -la muerte se produce entre 2 y3 días después de iniciada la enfermedad


d) Peste tonsilar o amigdaliana.Afecta a las amígdalas, las cuales sehipertrofian y alcanzan el tamaño de unanuez.

e) Peste cutánea o carbón pestoso.Se observan nódulos negruzcos de aproxi-madamente 2 cm de diámetro que produ-cen un dolor discreto.

La peste bubónica debe distinguirse de lasífilis, el linfogranuloma venéreo y lasadenitis regionales supurativas. La formasepticémica debe diferenciarse de las sep-ticemias bacterianas, el tifus exantemáticoy el tifus murino.

Agente etiológico

Es la Yersinia pestis, un bacilo gramnegativo2.

la peste neumónica es altamente conta-giosa y se clasifica en:Peste neumónica secundaria. La infec-ción llega a los pulmones por disemina-ción hematógena de la Yersinia pestis des-de el bubón. Es ocasionada por un retra-so en el diagnóstico o por un inadecuadotratamiento de la peste bubónica osepticémica primaria.Peste neumónica primaria. Se adquierepor vía aérea a partir de un enfermo conpeste neumónica. Este tipo de peste pue-de producir brotes localizados o epidemiasdevastadoras.

PestePeste


Reservorio

En el Perú, los reservorios son roedores sil-vestres de los géneros Akodon, Oryzomys,Sigmodon, Thomasomys, Phillotys,Olygoryzomys, Rattus, Mus y Sciurus, los cua-les pueden mantener los ciclos enzoóticos.Además, los géneros Lepus y Cavia puedenser afectados cuando los roedores si-nantrópicos (Rattus rattus y R. norvegicus) soninfectados3. Es probable que el gato esteinvolucrado en la transmisión de la formaneumónica al hombre5.

Distribución

La peste se extiende en todo el mundo en zo-nas enzoóticas. La infección se mantiene enroedores silvestres y se puede transmitir oca-sionalmente a ratas sinantrópicas o a roe-dores domésticos2.En el Perú, los brotes se han presentado, lue-go de varias décadas de silencio epide-miológico, en Piura, Lambayeque, Ca-jamarca y La Libertad3. El brote de mayorimportancia se presentó en el Distrito deMórrope, Departamento de Lambayeque,donde se reactivó un foco después de 80 años.Se ha planteado la hipótesis de que estaríaasociada con el fenómeno de "El Niño"4.

4




Susceptibilidad

Letalidad

Inmunidad

La transmisión del agente etiológico se pro-duce por la picadura de la pulga infectantede la especie Xenopsylla cheopis. En el campo

Es entre 2 y 6 días, para la forma bubónica yentre 2 y 3 días para la forma neumónica1.

Las pulgas se vuelven infectantes entre 3 y 5días después de contraer la infección y pue-den permanecer así en condiciones propiciasde temperatura y humedad durante días,semanas o meses.

Todos los seres humanos son susceptibles2.

La inmunidad es relativa y temporal, y laspersonas que han sufrido la enfermedadpueden volver a adquirirla1.

La peste no tratada puede tener una letalidadde más de 50% y puede evolucionar haciauna enfermedad complicada como septice-mia o shock séptico1.

y en el laboratorio la transmisión se producerara vez por contacto directo de heridas omucosas con tejidos de animales infectados3.La forma neumónica se adquiere por la víarespiratoria (gotas de Pflüge) mediante trans-misión de persona a persona.

PestePeste


Situación epidemiológica y tendencias en el Perú

Mapa. Distribución de casosnotificados de peste

Perú 2004

Código Departamento


En el mapa se indica los distritos en-zoóticos que notificaron casos de pesteen el 2004. Como se aprecia la peste seha presentado en cuatro departamen-tos al norte del país.

En el gráfico se presentan los casos no-tificados de peste por semana epide-miológica. Se observa que después dela epidemia de peste en 1994, su pre-sencia ha sido esporádica, con brotespequeños y localizados.

Gráfico. Casos notificados de peste.Perú. 1994-2004

Leyenda

Distritos con casos

Distritos sin casos

5

614

CajamarcaLambayeque

PestePeste



Objetivos

Definiciones de caso3

Brote

1.

2.

Definición de caso: peste

Caso probable de peste neumónica

Peste

Caso probable de peste bubónica

La peste ingresó al Perú en 1903, por lospuertos de Pisco y Callao. En 1969, el Regla-mento Sanitario Internacional declara a lapeste como enfermedad de notificación in-ternacional obligatoria.En el Perú, la vigilancia se inició a partir de1971 y desde entonces es de notificación obli-gatoria inmediata en el nivel nacional. La vi-gilancia nos permite conocer la distribuciónde la enfermedad, los factores de riesgo, losreservorios, vectores y la tendencia, paraorientar de manera oportuna y adecuada lasmedidas de prevención y control, y reducirla letalidad de la peste ya que se presenta enforma de brotes.La vigilancia de la peste se justifica por el

potencial epidémico y su alta letalidad. Oca-siona pérdidas en la productividad de lospacientes y por el elevado costo para el Mi-nisterio de Salud y las familias afectadas. Elcosto total de los casos de peste entre los años1994 y 1999, en las provincias de San Mi-guel, San Pablo y Contumazá ascendió a2,333 169 dólares americanos6.

Detectar rápidamente un brote de pestepara implementar oportunamente medi-das de prevención y control y disminuirla letalidad.Identificar a los reservorios que son lafuente de infección para cortar la cade-na de transmisión.

Todo sujeto con antecedente epidemiológicode residencia o procedencia de área endémi-ca de peste que presente cuadro febril (39 a40 °C) de inicio súbito y dolor en zona gan-glionar y/o linfoadenopatía regional.

Todo sujeto con antecedente epidemiológicode residencia o procedencia de área endémi-ca de peste que se presente con cuadro febril(39 a 40 °C) de inicio brusco, tos con expec-

1.

2.

Caso confirmado7

toración hemoptoica y dificultad respirato-ria de evolución rápida y progresiva.

Todo caso probable con:Aislamiento de Yersinia pestis de un espé-cimen clínico, oCuadruplicación o un cambio grande delos títulos serológicos de anticuerpos parala fracción-1 (F-1) del antígeno de Yersiniapestis.

ContactoTodo caso que ha permanecido en la mismacasa del enfermo por un período de 7 díasantes y 14 días después de la fecha de iniciode la enfermedad del primer y último casode esa vivienda. También debe considerarsecomo contacto a toda persona que hubieraasistido al velatorio de un difunto pestoso ohaber atendido el caso.

Caracterización de áreas de riesgo

La vigilancia de peste se debe realizar deacuerdo a las siguientes áreas3:Área infectada. Áreas donde se detecta cir-

culación de Y. pestis por presencia de casoshumanos o animales, o serología positiva enun periodo igual o menor de un año.Área en silencio epidemiológico. Áreas conantecedente de peste en su historia, sin ca-sos actuales y sin serología positiva, en ani-males por un período mayor de un año.Área sin antecedente de peste. Áreas don-de no se tienen reportes de casos en su histo-ria.

En el Perú, los brotes ocurren por el ingresode personas al nicho ecológico de la enfer-medad o por el contacto de reservorios sil-vestres con roedores sinantrópicos o domés-ticos.

6

PestePeste


Notificación y flujo de información

Número de trampas con roedores

Número de trampas colocadas

Se debe notificar todos los casos probables yconfirmados por laboratorio, dentro de lasprimeras 24 h, en los formatos de notifica-ción individual, por la vía más rápida (telé-fono, radio, telegrama, fax, correo electróni-co) del establecimiento de salud donde sedetectó, a la dirección de salud y a la OficinaGeneral de Epidemiología.

Como enfermedad sujeta al Reglamento Sa-nitario Internacional, se notificará obligato-riamente a la Organización Panamericanade la Salud, Organización Mundial de laSalud y a los países vecinos, el primer casoimportado, transferido o autóctono de cual-quier zona donde antes no se había presen-tado8. La investigación de los casos se iniciacon los casos probables y se realiza en la fi-cha de investigación clínico-epidemiológica(Anexo).

Vigilancia en reservorios3

Se debe realizar en áreas afectadas y en lasque han tenido antecedentes de peste.

Estimación de la densidad poblacionalde roedores. Estimar la población de roe-dores a través del Índice de Atrape o deCaptura en áreas de silencio epide-miológico y con antecedente de peste deacuerdo a las condiciones ambientales,estacionalidad y para evaluar el impactode las actividades de control. Se consideraque la población de roedores es elevadacuando el índice es igual o mayor a 5%.

Índice de Atrape (IA). Es la proporciónque existe entre el número de trampas po-sitivas. Es decir, el número de trampas conroedores y el número de trampas coloca-das por 100. La fórmula es:

Vigilancia de vectores

Vigilar la densidad poblacional de pulgas enforma trimestral, para conocer como varíala tendencia. La vigilancia se debe realizarmediante los siguientes indicadores3:

Índice Específico (IE). Se calcula dividien-do el número de pulgas de una especie

Número de pulgas por especie

Número de roedores por especie

IE >1, con relación a la Xenopsilla cheopis,significa situación de riesgo.

Índice porcentual (IP). Se calcula dividien-do el número encontrado de huéspedesroedores específicos infestados de una es-pecie de pulga particular, entre el númerototal de los roedores específicos captura-dos por 100.

Número de roedores específicos infestados poruna especie de pulga específica

Número de roedores específicos capturados

Índice General de Pulgas (IGP). Se cal-cula dividiendo el número de pulgas co-lectadas entre el número de roedores cap-turados.

Número de pulgas colectadas

Número de roedores capturados

Índice de Infestación de pulgas por vi-vienda (IIPP). Nos permite medir el gra-do de infestación de una vivienda y la efec-tividad de la desinsectación en la misma.Se obtiene dividiendo el número de pul-gas colectadas entre el número de especies(*) espulgadas.

Vigilancia serológica en perros centinela

Se debe realizar la vigilancia de la circula-ción de anticuerpos anti F1 de Y. pestis, enperros de 6 meses a un año. La muestra desangre se obtiene con una jeringa de 2 mLcon aguja Nº 20. La punción se realiza en lavena más accesible y luego se impregna laparte A de la tira de Nobuto, cuidando quela absorción sea uniforme. Luego, dejar se-car a temperatura ambiente, anotar los da-tos en la parte B e introducirlo en un sobrepara enviarlo al laboratorio regional3.

Especies(*): Animales domésticos y objetos.

Número de pulgas colectadas

Número de especies(*) espulgadas

7

IA= x 100

IGP=

IIPP=

IP= x 100

IE=

particular entre el número total de roedo-res de una especie particular.

PestePeste


1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1.

Número casos nuevos de peste en un período

Número de la población total de un período

Indicadores para la evaluación de lavigilancia epidemiológica

Número de personas fallecidas por peste

Número total de personas afectadas por peste

Diagnóstico de laboratorioLos métodos de diagnóstico presuntivo en elhombre son: inmunofluorescencia directa(IFD), cultivo de muestras de exudado debubón, esputo u órganos, y la aglutinaciónpor látex del suero. La confirmación del diag-nóstico se realiza por serología (ELISA) pordetección de anticuerpos contra Y. pestis ycultivo.

Obtención y envío de bubón paradiagnóstico serológico y aislamiento9.

Seleccionar un bubón de 3 cm de diáme-tro, desinfectar la piel con alcohol yodadoy alcohol al 70% y dejar secar.Aspirar 0,5 mL de solución salina estérilcon una aguja Nº 20 y una jeringa de 10mL.Sosteniendo la jeringa entre el índice y elpulgar de la mano derecha, introducir laaguja en el bubón.Con la mano izquierda tirar lentamentedel émbolo de la jeringa, para obtener unlíquido seroso. En caso de no obtener unamuestra, inyecte la solución en el bubón,empuje suavemente el émbolo con el pul-gar y aspire lentamente.Retirar la jeringa y limpiar con alcohol al70% el sitio de la punción. Inocular, conla aguja hacia abajo, parte del aspiradoen el medio de transporte Cary Blair.Con una gota del exudado del bubón rea-lizar un frotis en una lámina; luego dejarsecar y enviar al laboratorio de referen-cia, para la prueba de IFD.Descartar el material contaminado su-mergiéndolo en una solución de fenol al5%, extrayendo suavemente el émbolo.

Obtención de sangre para diagnósticoserológico y aislamiento9

Para hemocultivo debe obtenerse cuatromuestras seriadas, tomadas en 90 minu-tos, de pacientes febriles en fase septi-cémica. La primera debe ser 10 mL (cincopara serología y cinco para cultivo) y losrestantes de 5 mL cada uno, para cultivo.

Limpiar la tapa del frasco con alcoholyodado y luego con alcohol 70% dejándo-lo secar hasta obtener la sangre.Desinfectar la vena con alcohol yodado dosveces y la última con alcohol 70%.Obtener 10 mL de sangre en adultos y 5mL en niños, retirar el algodón con alco-hol al 70% e inocular a través del tapón 5mL en adultos y 2,5 mL en niños. El restodepositarlo en un tubo de ensayo sinanticoagulante.Dejar coagular y separar el suero; luegoenviar en crioviales con hielo seco al labo-ratorio de referencia, para la prueba deaglutinación de látex.

2.

3.

4.

5.

1.

2.

3.

Obtención y envío de muestras de esputopara diagnóstico serológico yaislamiento9

La muestra de esputo deberá tomarse sóloen pacientes con sospecha de pesteneumónica y de quienes también se toma-rán muestras para hemocultivo y examenserológico.

Solicitar al paciente que expectore den-tro de un recipiente estéril, con tapa roscay de boca ancha, tomando en cuenta lasmedidas de bioseguridad y rotular conlos datos del paciente.Flamear el asa de siembra y realizar unfrotis en una lámina portaobjeto limpia,tratando de realizar movimientos de vai-vén para obtener una muestra homogé-nea.Dejar secar a temperatura ambiente y fi-jar al calor. Después del frotis el asa debeflamearse en el mechero; luego, colocaren un frasco con arena y fenol al 5%antes de autoclavar. Enviar el frotís conla ficha de investigación al laboratoriode referencia para la prueba de IFD.

Parte de la muestra de esputo debe inocu-larse un en frasco con Cary Blair y enviar-lo al laboratorio de referencia con hieloseco para su cultivo acompañado de la fi-cha clínico-epidemiológica.

8

Tasa de incidencia (TI):

Tasa de letalidad (TL):

TI= x 100 000

IA= x 100

PestePeste


Toma de muestras de órganos defallecidos

Se debe tomar una muestra de tejido de hí-gado, bazo y bubón, para un frotis por ne-cropsia, a los cuerpos no refrigerados de losfallecidos entre 24 y 48 horas. El resto debeconservarse y enviar con hielo seco en CaryBlair para el cultivo respectivo.

En los fallecidos que tengan más de 48 horassin refrigeración, las muestras debenprocesarse inmediatamente.

Obtención y envío de muestras deanimales

Captura de roedores.Se realiza con cebos (pulpa fresca de coco,guayaba, plátano, camote, yuca, maíz y pes-cado seco) en puertos y caletas, de áreas ensilencio epidemiológico, debe realizarse tri-mestralmente durante dos noches consecu-tivas. Instalar al menos 100 trampas por no-che y contar con no menos de cuatro perso-nas. La captura en zonas sin antecedente depeste debe hacerse cada 6 meses. Para la cap-tura de roedores vivos se usarán trampas demetal u otro material (Tomahawk oSherman), y para obtener roedores muertos,se usan trampas tipo guillotina3.La captura es:

Captura intradomiciliaria. Instalar en elinterior de la vivienda el 5% del total detrampas.Captura en el peridomicilio. Se conside-ra peridomicilio a la zona circundante ala vivienda, hasta un radio de 25 metrosde distancia. Debe instalarse el 25% deltotal de trampas y a una distancia entretrampas de 10 metros.Captura extradomiciliaria o silvestre. Elresto de trampas (70%) debe colocarse auna distancia de 100 metros del área ha-bitada a lo largo de las cercas, acueductosde irrigación, quebradas, pequeños valles,carreteras, trochas y la distancia entre lastrampas debe ser de 10 metros. Las tram-pas deben observarse cada 2 a 3 horas,para colectar los roedores capturados yevitar la rapiña por otros animales.

Recolección de pulgas3.

Figura 2. Medición de un roedor. Cortesía del Dr. CarlosGambirazio - Oficina General de Epidemiología, Lima.Perú.

Nunca debe mezclarse las pulgas de un roe-dor con otro y siempre mantener en frascosseparados con los siguientes datos: númerode identificación, lugar de captura, fecha yhospedero (roedor).

Los roedores muertos deben ser introducidosindividualmente en bolsas de polietileno, coninsecticida, acompañado de la ficha de in-

vestigación. Los roedores vivos (ratas ycuyes), deben ser introducidos en un saco detela con algodón empapado con éter o cloro-formo e insecticida. Luego, el animal, colo-carlo en una bandeja de fondo claro, allí serealiza la búsqueda y recuento de pulgas conla ayuda de un peine. Las pulgas para aisla-miento se depositarán en frascos con solu-ción salina estéril con Tween 80 y para laidentificación taxonómica se fijarán con al-cohol al 70%.

También se debe recolectar pulgas de la ropade cama espolvoreada con insecticida; y, deigual modo, proceder en los perros, gatos yconejos. Rotular y enviar al laboratorio re-gional e Instituto Nacional de Salud para elaislamiento de la Y. pestis.

Los animales vivos anestesiados se colocansobre una mesa de disección y se anotan lascaracterísticas del pelaje, sexo, peso, entreotros (Figura 2). También se debe colectarsangre en papel filtro (tiras de Nobuto) de lacola u oreja y anotar con lápiz los datos delanimal; luego, dejar secar a temperatura deambiente las tiras y enviarlas en un sobre conla ficha al laboratorio de referencia9. Lasmuestras deben remitirse inmediatamente allaboratorio de referencia para su procesa-miento.

9

PestePeste


Medidas de prevención ycontrolMedidas preventivas

Educar a la población de zonas enzoóticassobre los modos de transmisión de la pes-te. En situación de brote debe educarse ala población para que reconozcan los sín-tomas y signos de la peste, conozcan losmecanismos de transmisión y acudanoportunamente a consulta para que reci-ban tratamiento. Además, la capacitacióndel personal de salud en diagnóstico, tra-tamiento, control y vigilancia de la enfer-medad.

Realizar evaluaciones periódicas de la po-blación de roedores, así como el control deratas en barcos y muelles

1.

2.

1.2.

Notificación a la autoridad de salud local.Tratamiento de casos3

Caso grave. Administrar estreptomicina15 mg/kg, vía intramuscular (IM), cada12 horas, hasta que el paciente supere lossíntomas severos (dosis máxima: 2g/día);luego, continuar con cloramfenicol 50 mg/kg/día, vía oral (VO), dividido en cuatrodosis, una cada 6 horas, hasta el séptimodía del inicio del tratamiento (dosis máxi-ma 3 g/día).

Medidas de control

Peste neumónica. Tratar inmediatamen-te con estreptomicina 15 mg/kg, vía IMcada 12 horas y cloramfenicol en dosis ini-cial de 25mg/kg/día, vía endovenosa(EV), y continuar con 50 mg/kg/día, víaEV, dividido en tres dosis, una cada 8 ho-ras, hasta lograr una evolución favorable.Caso no grave. Estreptomicina 15 mg/kg,vía IM, cada 12 horas, sólo el primer día ycontinuar con cloramfenicol, VO, hasta el7mo día, en dosis de 50 mg/kg/día, divi-dido en cuatro dosis, una cada 6 horas.En los menores de 6 meses sólo debe ad-ministrarse estreptomicina.

Atención de contactos. En menores de 8años y en gestantes administrarcotrimoxazol y en mayores de 8 años ad-ministrar cotrimozaxol o tetraciclinas adosis estándar. No se debe administrartetraciclinas en menores de 8 años.Aplicación de un insecticida de acción re-sidual contra las pulgas (Carbaryl al 5%),por espolvoreo, en las paredes de las ca-sas (intra y peridomiciliario), hasta unaaltura de 50 cm. Previamente se debe ba-rrer la casa3.Desinfección concurrente del esputo,secreciones purulentas y objetos contami-nados con ellas. Los cadáveres de perso-nas y animales deben manejarse con pre-caución y asepsia.Aislamiento. Es para los contactos de lospacientes de peste neumónica y acompa-ñado de quimioprofilaxis.

3.

4.

5.

6.

10

PestePeste


11

Toma de muestra yremisión al laboratorio

¿Aislamiento eidentificación deYersinia pestis en

aspirado de bubóno muestra de

órganos?

Identificación decaso probable de peste

Si

No

Actividades decontrol de brote

CASO CONFIRMADO

Atención individualinmediata

Si

No

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de peste

Evaluación clínica

¿Cumple conla definición decaso de peste?

Notificación decaso probable de

peste

¿Diferencia en 4títulos o más en 2muestras de suero

tomadas con unintervalo de 1 mes?

Búsqueda activa decasos y atención

Búsqueda activade contactos y

quimioprofilaxis

Control devectores

Control deroedores

Educaciónsanitaria

CASO DESCARTADO

Aspirado de bubóno de órganos

Suero

- Reevaluación clínica- Observación- Atención según corresponda

Si

No

PestePeste


Gage KL, Dennis DT, Orloski KA,Ettestad P, Brown TL, Reynolds PJ, etal. Cases of cat-associated humanplague in the Western US, 1977-1998.Clin Infect Dis 2000; 30(6):893-900.Modesto CJ, Morales PA, Cabanillas O,Díaz C. Impacto económico de la pestebubónica en Cajamarca - Perú. Rev perumed exp salud publica 2002; 19(2):74-82.Centers for Disease Control andPrevention (CDC). Case definitions forinfectious conditions under publichealth surveillance. MMWR 1997; 46(10):25-26.Perú. Ministerio de Salud. Manual deprocedimientos de laboratorio para eldiagnóstico de Peste. Lima: Ministeriode Salud, Instituto Nacional de Salud;1997. Serie de Normas Técnicas 12.Perú. Ministerio de Salud. Vigilanciaepidemiológica de las enfermedadestransmisibles. Guía para el nivel local.Lima: Oficina General de Epidemiología,Ministerio de Salud; 1997.


2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Butler T. Especies de Yersinia (incluidaY. pestis). En: Mandell GL, Bennett JE,Dolin R, editores. Enfermedades infec-ciosas: Principios y práctica. 4ta ed.Buenos Aires: Panamericana SA, 1997.p. 2320-2329.Chin J, editor. El control de las enferme-dades transmisibles. 17ma ed. Washing-ton D.C.: Organización Panamericana dela Salud; 2001. Publicación Científica yTécnica 581.Perú. Ministerio de Salud. DirecciónGeneral de Salud de las Personas/Di-rección de Programas de Control deEnfermedades Transmisibles/Progra-ma Nacional de Control de Zoonosis.Normas y procedimientos para la pre-vención y control de la Peste en el Perú.Lima: Ministerio de Salud; 2001.Alva DV, Arrieta TM, Olguín MC, La-guna-Torres VA, Pun CM. Surto depeste bubónica na localidade deJacocha, Huancabamba, Perú. Rev SocBras Med Trop 2001; 34(1):87-90.

12

MalariaMalaria



Figura 2. Criadero temporal de especies de Anopheles enuna zona de la selva baja. Cortesía Dr. Luis Suárez OgnioOficina General de Epidemiología.

Distribución

Figura 1. Criadero temporal de Anopheles pseudopunctipennis en un valle interandino occidental. CortesíaBlgo. Rufino Cabrera, Oficina General de Epidemiología.

Agente etiológico

3

Conocida también como paludismo o terciana,la malaria es una parasitosis febril aguda oca-sionada por parásitos perteneciente al géneroPlasmodium.

El paroxismo palúdico es un cuadro propio dela malaria que después de un pródromo de va-rias horas se presenta típicamente en tres fa-ses: frío o escalofríos, elevación de la tempera-tura y sudoración1. La forma más grave es pro-ducida por el P. falciparum (terciana maligna),la cual se caracteriza por fiebre, escalofríos,cefalea, sudoración, vómitos, hepatomegalia,palidez, ictericia y alteración del sensorio2. Lamalaria cerebral, convulsiones, coma, insufi-ciencia renal aguda, anemia severa y edemapulmonar, son también complicaciones delpaludismo por P. falciparum. La ruptura delbazo es una complicación que se ha reportadoen algunos casos de malaria por P. vivax1

Se considera a cuatro especies de proto-zoarios sanguíneos del género Plasmodium: P.falciparum, P.vivax, P. malariae y P. ovale. En elPerú, la malaria es ocasionada por P.falciparum, P. vivax y, ocasionalmente, por P.malariae. No se ha reportado infecciones porP. ovale.

Se distribuye en las zonas tropicales ysubtropicales3. En el Perú, la malaria porP. falciparum es principalmente endémicaen Loreto, Piura y Tumbes4; en cambio, lamalaria por P. vivax se distribuye en todoel país, observándose casos esporádicos enlos valles de la costa sur (de Ica a Tacna).(mapa).

Reservorio

El hombre infectado es el único reservorioconocido3.


La malaria se transmite a través de la pica-dura de una hembra del mosquito del gé-nero Anopheles infectada con las formas dePlasmodium infectantes para el hombre(esporozoitos). También se transmite demadre a feto a través de la placenta y portransfusión sanguínea3. En el Perú, los vec-tores principales son: An. pseudopunctipennis,ubicado en los valles interandinos costerosy selva alta, An. albimanus, ubicado en lasregión nororiental y la costa (de Tumbes aLima), An. darlingi, ubicado en la regiónoriental de Loreto y Madre de Dios, y An.benarrochi, ubicado en la región oriental yen la selva baja5.

MalariaMalaria




Susceptibilidad

Letalidad

Inmunidad

4

El período de incubación varía entre 8 y30 días, de acuerdo a la especie dePlasmodium3.

Los pacientes no tratados, o aquellos queno completan el esquema de tratamiento,son fuente de infección para los mosquitosdebido a la circulación de los gametocitosen la sangre. El mosquito permaneceinfectante durante toda su vida (30 a 45días, aproximadamente). El parásito pue-de permanecer infectante durante un mesen el contenido de las bolsas de los bancosde sangre3.

Todos los humanos son susceptibles; sin em-bargo, la raza negra africana es resistente al P.vivax3.

Son factores de riesgo para adquirir la mala-ria: la cercanía de las viviendas a las irri-gaciones6, criaderos naturales y artificiales delarvas (Figura 1 y 2), y habitar en viviendasdesprotegidas7.

La infección por una especie no protege con-tra las demás.

La tasa de letalidad de la malaria por P.falciparum en el Perú es menor de 0,1%.

MalariaMalaria



Mapa 1. Indice Parasitario Anual de loscasos notificados por Plasmodium vivax

Perú 2004*


(*) IPA x 1000 habitantes

El mapa 1 presenta el Índice Parasitario Anual(IPA) de los casos notificados de malaria porPlasmodium vivax en el 2004. Los casos se concen-tran a la costa norte y la selva peruana, con muypocos casos en los valles de la costa sur.

Código

1235689

101213141617192021222425

Departamento

AmazonasAncashApurímacAyacuchoCajamarcaCuscoHuancavelicaHuánucoJunínLa LibertadLambayequeLoretoMadre de DiosPascoPiuraPunoSan MartínTumbesUcayali

5

Leyenda mapa 1IPA de malaria por

P. vivax

50 - = >10 - 50 >1 - 10 >< 1No hay riesgo

Gráfico 1. Casos notificadosde malaria P. vivax.Perú 1996-2004

MalariaMalaria


Mapa 2. Indice Parasitario Anual de los casosnotificados por Plasmodium falciparum

Perú 2004*


(*) IPA x 1000 habitantes

El mapa 2 presenta el Índice Parasitario Anual(IPA) de los casos notificados de malaria por P.falciparum en el año 2004. Los casos se concentrana la costa norte y la selva peruana.

En el gráfico se señala la tendencia semanal decasos de malaria por especies de parásitos en elpaís, entre 1999 y 2004. El pico más elevado sereportó en 1999; sin embargo, tiene un compor-tamiento estacional en todos los años.

Código

168

101314161720222425

Departamento

AmazonasCajamarcaCuscoHuánucoLa LibertadLambayequeLoretoMadre de DiosPiuraSan MartínTumbesUcayali

Leyenda mapa 2IPA de malaria por

P. falciparum

50 - = >10 - 50 >1 - 10 >< 1No hay riesgo

6

Gráfico 2. Casos notificadosde malaria P. falciparum.Perú 1999-2004

MalariaMalaria



Objetivos

Definición de caso: malaria

Caso confirmado8

Muerte por malaria confirmada8

Fracaso terapéutico de la malaria8

malaria

Caso probable

7

En el Perú, la Oficina General de Epide-miología vigila la malaria por P. falciparumdesde 1994, y la malaria por P. vivax des-de 1998. Debido a su elevada incidencia,la malaria es considerada un problemaprioritario de salud pública y por esta ra-zón es importante fortalecer su vigilanciaepidemiológica a fin de conocer su distri-bución, magnitud, factores de riesgo, evo-lución y cambios en la tendencia, para to-mar las medidas adecuadas de prevencióny control.

Determinar las tendencias de la malaria enel nivel nacional.Identificar oportunamente un brote paracortar la cadena de transmisión.Vigilar los factores asociados al riesgo de con-traer la infección, tales como: resistencia pa-rasitaria a los fármacos, resistencia de pesti-cidas del vector y migración de la población*.Identificar el riesgo de transmisión a travésdel monitoreo de la densidad vectorial deanofelinos.

(*) Esta información es generada por diferen-tes fuentes y es útil para el análisis integral com-partido de los factores de riesgo de la malariaen el Perú.

Toda persona con fiebre, escalofríos, cefaleay malestar general, con antecedente de ex-posición, procedencia -o residencia- en áreasendémicas de transmisión de la malaria.

Toda persona notificada como caso proba-ble más el hallazgo del parásito por gotagruesa o por cualquier otro método de diag-nóstico de laboratorio.

Caso confirmado de malaria complicada8

Todo caso confirmado que presenta uno omás de los siguientes signos de alarma: dete-rioro del estado de conciencia, anemia seve-ra, parasitemia elevada, signos de insuficien-cia aislada -o asociada- de tipo renal, cardio-vascular, hepática, pulmonar que requiere

inmediata hospitalización y tratamiento es-pecializado.

Muerte de un paciente con síntomas y/o sig-nos de malaria complicada y confirmada porlaboratorio.

Paciente con diagnóstico confirmado demalaria, no complicada, sin síntomas que in-diquen otra enfermedad concomitante,quien ya ha ingerido la dosis correcta deantimaláricos, pero presenta deterioro clíni-co o recurrencia de los síntomas dentro delos 14 días siguientes desde el inicio del tra-tamiento, en combinación con el hallazgo deparasitemia (formas asexuadas).

1.

2.

3.

4.

Brote

Es el incremento inusual y súbito del núme-ro de casos autóctonos de malaria por P.falciparum y/o P. vivax en un lugar y tiempoestablecidos en un área endémica, o en aque-llas que no han reportado casos anteriormen-te.

Notificación

Es de carácter obligatorio y se realiza en for-ma semanal. Se notifica todo caso confirma-do de malaria por P. vivax en forma colecti-

va y con información de la localidad. A tra-vés de los formatos de notificación oficial serealiza la notificación al nivel inmediato su-perior y a nivel nacional. La notificación detodo caso confirmado de P. falciparum es in-dividual e inmediata, referida al nivel inme-diato superior y a nivel nacional. La investi-gación se realiza a través de la ficha (anexo).

La ficha clínico-epidemiológica debe ser usa-da sólo para malaria por P. falciparum, ensituación de brotes y en malaria complicada(Anexo).

MalariaMalaria


8

Flujo de información

La notificación de casos de malaria se deberealizar desde el puesto de salud al centro desalud, luego a la Microrred, a las cabeceras deRed y de ahí a la Dirección de Salud (DISA).La notificación a la Oficina General deEpidemiología se realiza en formato electróni-co. Sin embargo, las DISAs deben consolidarla información recogida en las fichas de inves-tigación epidemiológica.

Indicadores para la evaluación de lavigilancia

Se realizará una evaluación anual de la

Número de casos con gota gruesa positiva

Población total de la jurisdicción en el períodode un año

Cobertura de laboratorio adecuado en es-tablecimientos de salud hasta nivel deMicro-RedCasos de malaria con gota gruesa (+) quereciben tratamiento completoCobertura de promotores de salud imple-mentados a nivel de Micro-Red

1.

2.

3.

4.

5.

6.

vigilancia epidemiológica de malaria a tra-vés del Índice Parasitario Anual (IPA) y otrosindicadores:

Diagnóstico de laboratorioObtención, fijación y procedimiento dela gota gruesa y frotis9-10

Limpiar el dedo con algodón ligeramentehumedecido en alcohol al 70%, punzar layema del dedo medio con lanceta estéril (me-diante un movimiento rápido), dejar salir laprimera gota de sangre y limpiarla con al-godón seco.Colocar una gota de sangre en el centro deltercio externo de la lámina portaobjeto lim-pia y desengrasada (para la gota gruesa), yla otra en el centro de la lámina para el frotis,en cada caso aplicar una suave presión.Con el borde menor de otro portaobjeto, rea-lizar rápidamente entre 3 y 6 movimientoscirculares en la lámina con la muestra desangre en el tercio externo, para distribuirla sangre de manera uniforme en un círculode, aproximadamente, 1 cm de diámetro.Con el borde de la lámina auxiliar formarun ángulo de 45 o con la lámina que contie-ne la gota del frotis, luego, hacer correr lalámina auxiliar sobre la superficie desde lagota hacia el externo opuesto. Se recomien-da que el frotis esté formado por una capamuy delgada y fina.Fijar sólo el frotis con metanol durante 3 se-gundos, luego, secar sobre una superficieprotegida de los insectos, polvo y de la luzsolar.Marcar la lámina con lápiz de cera o car-bón. Colorear la gota gruesa y el frotis conGiemsa, ésta debe colorearse en los tres pri-meros días de haberse fijado la lámina se-gún el manual del INS9-10.Examinar la gota gruesa y el frotis por ob-servación microscópica.

La presencia de las especies de Plasmodiumen la muestra de sangre confirma los casosde malaria.Para mayor detalle revisar los documentosde diagnóstico de laboratorio del INS9-10

7.

8.

1.

2.

3.

4.

5.

Diagnóstico inmunológico

Pruebas rápidas

Mediante una punción en el dedo obtenersangre total en un capilar con heparina.Colocar 30 µl de solución tamponada enel pocillo de la muestra. Agregar 10 µl desangre total (capilar) al pocillo y mezclardurante 60 segundos.Colocar una tira de la prueba rápida (laparte mas delgada hacia abajo) dentro delpocillo de la muestra y dejar que la mues-tra sea absorbida completamente por la tira(esto toma 10 minutos). Si la muestra de-mora en absorberse dejarlo por 5 minutosmás.Llevar la tira de la prueba rápida a un se-gundo pocillo, para el lavado de la mues-tra conteniendo 100 µl (4 ó 5 gotas) de bu-ffer. Dejar que el buffer sea absorbido porla tira. Leer la tira después de que el colorde la sangre se haya aclarado (10 minu-tos).La prueba completa se lleva a cabo en 15a 20 minutosLa presencia de bandas específicas confir-ma el caso de malaria.

Existen pruebas rápidas que utilizan diferen-tes volúmenes de sangre o plasma y las espe-cificaciones vienen en el kit respectivo.

IPA= x 1000

MalariaMalaria


1.

2.

3.

4.

Medidas de prevención y controlcomunitario

9


Realizar el examen de gota gruesa a todopaciente febril y descartar la malaria enzonas endémicas.Diagnóstico y tratamiento oportuno de lospacientes de malaria por los servicios desalud de acuerdo al esquema de tratamien-to del MINSA.Control del vector

Control de larvas:Control físico. Eliminar charcos, relle-nos y drenaje; modificar el flujo delagua, limpiar la vegetación de canales,estanques y ríos.Control químico. Aplicar larvicidas11

como el Temephos al 1%, en concen-tración de 1 g/10 L de volumen deagua, con prioridad en ciraderos per-manentes.

Control de mosquitos adultos:Control químico. En casos de brotes, odesastres, y en áreas con alta densidadvectorial realizar el rociamientointradomiciliario con insecticidas deacción residual12 y tratamiento espacial(fumigación) (ULV).

Proteger las puertas y ventanas de las vi-viendas con mallas, para evitar el ingresode "zancudos" o "mosquitos"6.

Medidas de prevención y controlpersonales

Usar mosquiteros impregnados con insec-ticidas, así como ropa de manga larga yrepelentes6.Administrar quimioprofilaxis a los viaje-ros o turistas (adultos) a zonas de riesgo.Dos semanas antes de que ingresen a lazona endémica deben recibir cloroquina(300 mg) dos tabletas por semana por víaoral y después de haber salido del área,igual dosis, durante dos semanas.Educación sanitaria sobre el riesgo de in-fección y sobre las medidas de prevenciónantes indicadas en áreas endémicas.Educación sanitaria en situación de brote:debe educarse a la población para que re-conozcan los síntomas y signos, conoz-can los mecanismos de transmisión y acu-dan oportunamente a consulta para quereciban tratamiento oportuno. Finalmen-te capacitar al personal de salud en diag-nóstico, tratamiento, control y vigilanciade la enfermedad.Tratamiento. Ver tabla.

Vigilar a quienes viajan de zonas no endé-micas a las zonas de riesgo y viceversa.En áreas endémicas se debe monitorear ladensidad vectorial (población de mosqui-tos), para mantener niveles que no signifi-quen riesgo.En epidemias, desastres o cuando ocurracambios climáticos, evaluar su naturalezay extensión e intensificar la búsqueda decasos, la vigilancia y el control de los vec-tores3.

5.

6.

7.

1.

2.

3.

4.

5.

(*) A los niños menores de 1 año no se les administra primaquina.FUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atención curativa de la malaria, nuevos esquemas terapéuticos deltratamiento de la malaria en el Perú12

Tabla 1. Tratamiento de malaria por Plasmodium vivax 12

GrupoDías

Adu

ltos

Cloroquina Tabletax 250 mg (150 mgbase)

Primaquina Tabletax 15mg ó 7.5mg

MedicamentosN°

totaldías

Cloroquina mgbase/kg

Primaquina mg/kg

Niñ

os*

2tabletas0,5 mg/kg/día

2tabletas5 mg/kg/día









4tabletas

4tabletas

4tabletas

4tabletas

4tabletas

4tabletas

4tabletas

10 mgbase/kg

10 mgbase/kg

5 mgbase/kg

0,5 mg/kg

0,5 mg/kg

0,5 mg/kg

0,5 mg/kg

0,5 mg/kg

0,5 mg/kg

0,5 mg/kg

1° 2° 3° 4° 5° 6° 7°

3

7

3

7

MalariaMalaria


Tabla 2. Tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina 11

GrupoDías

Adu

ltos

Sulfadoxina 500 mg +Primetamina 25 mg(tableta)

Artesunato 50 mg(tableta)

Medicamentos N° totaldías

Sulfadoxina 500 mg +Pirimetamina 25 mg(mg S + mg/kg)

Artesunato 50 mg mg/kgNiñ

os*

3

3 tabletasS (25 mg/kg/día)

P (1,25mg/kg/día)1

5 tabletas4 mg/kg/día

1 25 + 1,25 mg/kg

3 4 mg/kg/día

1° 2° 3°

Las gestantes, niños < 6 meses y personas con alergia no deben recibir sulfadoxina + pirimetaminaFUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atención curativa de la malaria, nuevos esquemas terapéuticos deltratamiento de la malaria en el Perú12

4 mg/kg/día 4 mg/kg/día



GestantesAdministrar solo cloroquina 10 mg/kg/día;luego, una dosis semanal de dos tabletas ó 5mg/kg de peso hasta la semana del parto.Después del parto se administrará prima-quina 15 mg/día, durante 7 días.

Todo paciente con tratamiento de malariapor P. vivax debe ser evaluado clínica y para-sitológicamente el día 14. Para mayor infor-mación revisar la norma de tratamiento12.

Malaria resistente a la sulfadoxina-pireme-taminaAdultos y niños. Artesunato 4 mg/kg/día,durante 3 días, en dosis única diaria.Mefloquina 12,5 mg/kg/día, en dosis únicael segundo y tercer día del tratamiento, losdos fármacos se administrarán en una solatoma, cada día del esquema de tratamiento.

Malaria resistente al artesunato-mefloquinaAdultos12. Administrar seis tabletas de qui-nina por día (30 mg/kg/día), dividido en tresdosis de dos tabletas cada una (10 mg/kg/dosis), durante 7 días (total: 42 tabletas).Clindamicina cuatro cápsulas por día (20mg/kg/día), dividido en dos dosis de doscápsulas cada una (10 mg/kg/dosis) duranteel 3º al 7º día de tratamiento (total: 20 cáp-sulas). El tercer día de tratamiento debe ad-ministrarse primaquina (tableta de 15 mg)en dosis de 45 mg (tres tabletas), a razón de0,75 mg/kg, en una sola toma.

Todo paciente con tratamiento de malaria porP. faciparum debe ser evaluado clínica y para-sitológicamente a los 3, 7 y 14 días del trata-miento.

Intervención en un brote y epidemia

Notificar el brote a las instancias superio-res en la semana epidemiológica corres-pondienteRealizar coordinaciones intra e inter sec-toriales y con la comunidad organizadaImplementar una sala situacional, parauna adecuada toma de decisión en el con-trolRealizar el diagnóstico a través de gotagruesa o frotis o aplicación de pruebas rá-pidas de las muestras de los pacientes fe-brilesEl barrido hemático (gota gruesa y frotis)sólo se hará en poblaciones cerradas o pe-queñas y de ninguna manera será la inter-vención de elección en el control de bro-tes. La búsqueda de pacientes febriles sehará de preferencia en la población afec-tada. Las pruebas rápidas se harán en po-blaciones que se encuentran en zonas ale-jadas que no dispongan del diagnósticopor gota gruesa o frotis.Monitorear diariamente la tendencia de lospacientes febriles y determinar la magni-tud y extensión del brote.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

10

MalariaMalaria


Todos los casos confirmados de malariadeben tratarse según la especie y de acuer-do a la norma establecidaEstratificar el área de riesgo de acuerdo alÍndice Parasitario Anual (IPA), IFA e IVAcon datos de los casos que han ocurridoen el mes y por localidades, y no con losacumulados en el año

Realizar el control vectorial integradoEvaluar la pertinencia del tratamiento es-pacial (fumigación)Evaluar el impacto de las medidas de con-trolElevar un informe al nivel inmediatosuperior al finalizar el control del bro-te.

7.

8.

9.10.

11.

12.

11

MalariaMalaria


12

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la malaria

Otro esquema detratamientos egún

protocolo(*) Control vectorial en caso de brotes de acuerdo al protocolo

Evaluar si cumple con ladenifición de caso probable

Cumple

CASO PROBABLE

Paciente febril

- No se notifica- Buscar otras causas.

CASO DESCARTADO

Si

No

Si No

Examen de laboratorio

Positivo

- Llenar ficha clínico epidemiológica.

CASO CONFIRMADO

Evaluar clínicamenteBúsqueda decolaterales

ComplicadoCASO CONFIRMADODE MALARIACOMPLICADA

CASO CONFIRMADODE MALARIA NO

COMPLICADA

Actualizar base dedatos

Manejo clínico ytratamiento según

especie


control(*)

MUERE - Informar.- Dar de alta

CASO CONFIRMADODE MUERTE POR

MALARIA



Manejo clínico ytratamiento según

especie

Medidas deprevención

Curado FRACASOTERAPÉUTICO

DE LA MALARIA


Informar.

Si

No

Si

No

Si No

Otro esquema detratamiento según

protocolo

Notificar segúntipo de malaria

Buscar otras causas

MalariaMalaria



2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Krogstad DJ. Especies de Plasmodium (pa-ludismo). En: Mandell GL, Bennett JE,Dolin R. editores. Enfermedades infeccio-sas: Principios y práctica. 4ta. ed. Bue-nos Aires: Panamericana SA; 1997. p.2710-2723.Quino H, Durand S, Maguiña C. Estu-dio prospectivo de malaria porPlasmodium falciparum en adultos hospita-lizados en Hospital de Apoyo Iquitos:aspectos clínico epidemiológicos. Rev PerEnf Inf Trop 2001; 1(3):127-133.Chin J, editor. El control de las enferme-dades transmisibles. 17ma ed. Washing-ton D.C.: Organización Panamericana dela Salud; 2001. Publicación Científica yTécnica 581.Perú. Ministerio de Salud. Análisis de lasituación de salud del Perú. 2001. Lima:Oficina General de Epidemiología, Minis-terio de Salud; 2001.Calderón G, Fernández R, Valle J. Espe-cies de la fauna anofelina, su distribucióny algunas consideraciones sobre su abun-dancia e infectividad en el Perú. Rev PerEpidem 1995; 8:5-23.Guthmann JP, Llanos-Cuentas A, Pala-cios A, Hall AJ. Environmental factors asdeterminants of malaria risk. A des-criptive study on the northern coast ofPeru. Trop Med Int Health 2002; 7(6):518-525.Guthmann JP, Hall AJ, Jaffar S, PalaciosA, Lines J, Llanos-Cuentas A. Environ-mental risk factors for clinical malaria. Acase-control in the Grau region of Peru.

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13


Dengue clásico y dengue hemorragicoDengue clásico y dengue hemorrágico


Dengue (CIE-10: A90).

El dengue es una enfermedad viral que pue-de evolucionar en forma asintomática o pre-sentar síntomas como un proceso febril indi-ferenciado1 .

Los pacientes que presentan cuadro clínicose pueden distinguir en:

Enfermedad aguda conocida como “fiebrerompehuesos” que en las zonas urbanases trasmitida al hombre por el mosquitoAedes aegypti2 . Se caracteriza por tener ini-cio brusco con fiebre alta (39 a 40 º C) de 3a 5 días de duración -rara vez más de 7-,cefalea severa, dolor retroocular, mialgias,artralgias, anorexia, náuseas, alteracionesdel gusto y erupción máculo papular ge-neralizada (rash) entre el tercer y sexto díade la enfermedad3-4 . También se puedenpresentar hemorragia de poca intensidad,petequias, epistaxis y gingivorragia3.

3

Dengue hemorrágico (CIE-10: A91).

Síndrome de choque por dengue

Enfermedad aguda y grave, trasmitidatambién por el Ae. aegypti. La Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) recomien-da para su diagnóstico el cumplimiento delos siguientes criterios:

Fiebre o antecedente reciente de haberlapadecido.Manifestaciones hemorrágicas que in-cluyan al menos uno de los siguientesaspectos: prueba del torniquete positi-vo; presencia de petequias, equimosis opúrpura; hemorragias en mucosas, víagastrointestinal y en lugares de punción.Trombocitopenia (recuento deplaquetas igual o menor a 100 000 /mm3)Extravasación del plasma con aumen-to mayor del 20% del hematócrito -se-gún la edad y sexo- y disminución delhematocrito en 20%, o más, después dela reposición de las pérdidas en com-paración con el nivel basal1.

1.

2.

3.

4.

Los cuatro criterios recomendados por laOMS, anteriormente descritos, más eviden-cia de colapso circulatorio caracterizadopor presencia pulso rápido y débil, dismi-nución de la presión arterial diferencial (<

de 20 mmHg) o hipotensión, piel fría y hú-meda, y alteración del estado mental1.


Agente etiológico

Distribución

El dengue clásico debe diferenciarse, prin-cipalmente, de la influenza, la bartonelosis,el tifus exantemático, la fiebre de Oro-pouche, la fiebre tifoidea, la brucelosis, larubéola y el sarampión; en tanto que eldengue hemorrágico debe distinguirse dela leptospirosis, la fiebre amarilla, la ma-laria por Plasmodium falciparum, la hepati-tis viral y la influenza.

Cuatro serotipos de virus diferentes denomi-nados DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4 quepertenecen al grupo B del Arbovirus, géneroFlavivirus y miembro de la familiaTogaviridae2

El dengue clásico y el hemorrágico se distri-buye en países tropicales4. En el Perú, la for-ma clásica es endémica en Tumbes, Piura(Sullana ha sido el mayor foco en la Costa),Loreto, Ucayali y San Martín. Se han repor-tado brotes en Bagua (Amazonas), Trujillo(La Libertad), Casma (An-cash), Olmos yJosé Leonardo Ortiz (Lam-bayeque) (Mapa1). A inicios del año 2004 ha ocurrido unaepidemia en los distritos de Pátapo, Motupe,Cayaltí, Tumán y Olmos en Lambayeque. El14 de abril de 2005 detectado el brote dedengue en Comas (Lima).

El dengue hemorrágico se presenta en for-ma epidémica4. En el Perú, se han reporta-do brotes en Ucayali y Huánuco en el 2002 5

y en Sullana (Piura) en el 2003 (ver Mapa 2)

El Mapa 1 muestra los serotipos circulantespor departamentos (ver Mapa)6

Hasta la actualidad, el único vector reporta-do es el Ae. aegypti; el mismo que se distribu-ye en 19 direcciones de salud3 y en 15 de-partamentos. Aún no se ha notificado su pre-sencia en Ica, Arequipa, Moquegua, Tacna,Apurímac, Huancavelica, Ayacu-cho, Cuscoy Puno.

El Ae. albopictus es considerado como vectorextradomiciliario del dengue y está presenteen las zonas fronterizas entre Colombia yBrasil.


Dengue clásico y dengue hemorragicoDengue clásico y dengue hemorrágico4

Para orientar las medidas de prevención ycontrol en el Perú, se ha determinado tres


Los pacientes que presentan virus en la san-gre (virémicos) sirven como fuente para in-fectar a los mosquitos, los cuales se vuelveninfectantes entre 8 y 12 días después de ali-mentarse con sangre infectada y permane-cen así el resto de su vida que, en promedio,es de 30 días4.

Susceptibilidad

Letalidad

Tabla. Escenario epidemiológico para el control y vigilancia del dengue en el Perú

Reservorio

El hombre es el reservorio más importante,pero también lo es el mosquito Ae. aegypti (fi-gura) y algunos primates no humanos (mo-nos)3.

Inmunidad

Todos somos susceptibles, pero los niños sue-len desarrollar una enfermedad más leve quelos adultos4.

La infección con uno de los serotipos pro-porciona una inmunidad duradera para esacepa, pero no protege contra las otras2. Losniños eutróficos (bien nutridos) tienen ma-yor riesgo de adquirir el dengue hemorrágicoque los demás grupos.

La letalidad es menor del 1% en la forma clá-sica1, pero es mayor del 10% en la formahemorrágica y el síndrome de choque si eltratamiento es inadecuado8.

Escenario Características del escenario

Donde no está presente el vector ni la enfermedad

Presencia del vector sin presencia de casos autóctonos.

Presencia del vector, la enfermedad y ámbito geográfico (distrito, localidad) confactores de riesgo de tipo ambiental, presencia del mosquito Aedes aegypti, casosautóctonos de dengue y circulación del virus de dengueEscenario III - A endémico:Áreas geográficas en la que existe el A. aegypti y el dengue es permanente y existeincremento periódico.Escenario III - B epidémico:Áreas geográficas en la que se presenta un brote de dengue y se diferencia por lamagnitud y severidad en dengue clásico y dengue hemorrágico

I

I I

I I I


Varía entre 3 y 14 días, en la mayoría de loscasos entre 4 y 6 días3.


La enfermedad se transmite por la picaduradel mosquito hembra denominado Ae.aegypti infectado con el virus del dengue enlas zonas urbanas.

Figura. Ciclo de transmisión de dengue

escenarios epidemiológicos dinámicos (unaárea geográfica puede cambiar de escena-rio)3, 7 .




En el mapa 1 se presenta la incidencia acu-mulada de los casos notificados de dengueclásico en el 2004.También se presenta los serotipos del virusdel dengue que han circulado en el país des-de 1994 hasta el 2004. Nótese que algunosdepartamentos tienen cuatro serotipos, locual incrementa el riesgo del denguehemorrágico.

En el gráfico 1 se presenta el número de ca-sos anuales de dengue que han sido notifi-cados desde el 1994 hasta el 2004.

Gráfico 1. Distribución anual de casosnotificados de dengue.Perú 1994 - 2004

Mapa 1. Incidencia acumulada decasos notificados de dengue clásico en

el Perú, 2004*

Código Departamento

Fuente: MINSA OGE-RENACE(*) Incidencia Acumulada por 100 000habitantes.(**) Casos importados.

1267

101213141516171920222425

AmazonasAncashCajamarcaCallao(**)HuánucoJunínLa LibertadLambayequeLima(**)LoretoMadre de DiosPascoPiuraSan MartínTumbesUcayali

Serotipos del virusdengue que han

circulado en el Perú

DEN-1DEN-2DEN-3DEN-4

5

LeyendaIncidencia de dengue

clásico

66,29 - 3812,1617,62 - 66,290,85 - 17,62Sin datos



Mapa 2. Distribución de casos dedengue hemorrágico

Perú 2004


El mapa 2 muestra los distritos quenotifican casos de dengue hemorrágicopor OGE/RENACE desde la semanaepidemiológica (SE) 1 del 2001 hasta laSE 53 de 2003.

El gráfico 2 presenta la tendencia dedengue hemorrágico por semanaepidemiológica. Durante el 2001 se no-tificaron más casos que en los dos últi-mos años como consecuencia del broteen la costa norte.

Gráfico 2. Casos notificados dedengue hemorrágico.Perú 1994 - 2004

Código

16222425

Departamento

LoretoSan MartínTumbesUcayali

6

LeyendaCasos de dengue

hemorrágico

Distritos con casos

Distritos sin casos




Objetivos

En el Perú, el dengue es una enfermedademergente que se vigila desde 1990. Desdeentonces, y hasta la actualidad, se ha dis-persado en forma sostenida a todas las re-giones del país con una elevada incidenciaen las grandes ciudades de la selva y de lacosta norte.

La vigilancia permite conocer el comporta-miento del agente etiológico, la distribución delos casos, el vector y los factores de riesgo aso-ciados a la infección, a fin de realizar una efec-tiva toma de decisiones para la prevención ycontrol.

Conocer la magnitud, distribución y evo-lución de las tendencias, para disminuirla morbilidad del dengue y prevenir lamortalidadDetectar oportunamente los brotes y cor-tar la cadena de transmisión.Identificar la circulación del serotipo delvirus dengue.Monitorear los indicadores entomológicos(índice aédico, índice de Breteau e índicede recipientes), para conocer el comporta-miento y la distribución del vector segúnescenarios epidemiológicos a fin de orien-tar las actividades de control.Incorporar la vigilancia comunal a travésde la participación de la población orga-nizada, para contribuir a la prevención yel control del vector.

Definiciones de caso9-10

1.

2.

3.

4.

5.

Definición de caso: Dengue hemorrágicoCaso probableTodo caso que presente cuatro de los siguien-tes criterios:

FiebrePresencia de manifestaciones hemo-rrágicas, con uno o más de lo siguientes:

Prueba de lazo positiva (>20 petequiasen una pulgada cuadrada y/o >3petequias en 1 cm2.

1.2.

Dengue hemorrágico

7

Caso confirmado

Dengue clásico

Caso probableTodo caso con antecedente reciente de fie-bre de 2 a 7 días de duración y dos o más delos siguientes síntomas:1. Cefalea2. Dolor retroocular3. Mialgias4. Artralgias5. Rash6. Pueden haber manifestaciones hemorrágicas

Todo caso probable de dengue clásico concualquiera de lo siguiente:

Aislamiento del virus del dengue delsuero.Demostración de un cambio en el título

de anticuerpos IgG o IgM en cuatro ve-ces o más en muestras de suero parea-das.Detección del secuenciamiento genéticoviral por reacción en cadena de lapolimerasa (PCR) en muestras de suerou otro.Demostración del antígeno de virus den-gue en tejidos de necropsia porinmunohistoquímica o inmunofluores-cencia, o en suero por la prueba ELISA.Nexo epidemiológico:Caso que cumpla con la definición decaso probable que resida o provenga deuna localidad con transmisión confirma-da (presencia de casos de dengue con-firmados) por laboratorio en los últimos15 días y con presencia del vector11.

1.

2.

Definición de caso: Dengue clásico

Petequias Equimosis o púrpura Hemorragias espontáneas a nivel de mucosas, zonas de punción, genitouri- nario o gastrointestinal

Trombocitopenia: plaquetas < 100 000mm3

Extravasación del plasma por aumento dela permeabilidad capilar, manifestado por

3.

4.

5.

3.

4.



Caso síndrome de choque del dengueTodo caso con los cuatro criterios anteriores,más evidencia de colapso circulatorio carac-terizado por pulso rápido y débil, presión

Caso confirmado dengue hemorrágicoTodo caso probable de dengue hemorrágicocon resultados de laboratorios positivos (si-milares al dengue clásico).

Dengue hemorrágico

8

al menos uno de los siguientes: hematocrito> 20% del basal; según edad, y proceden-cia, o descenso del 20 % o más delhematocrito postratamiento. Signos asocia-dos a la extravasación del plasma: derra-me pleural, ascitis, hipoproteinemia.

Notificación Indicadores para la evaluación de lavigilancia epidemiológica

Diagnóstico de laboratorio

Obtención de muestra, conservación yenvío para estudio serológico Obtener dos muestras de sangre, una en la

fase aguda (período de viremia) y otra en lafase de convalecencia, 10 a 15 días despuésde la primera muestra12.

Flujo de notificación

Los casos probables de dengue clásico debennotificarse obligatoriamente en forma sema-nal e individual en los formatos de notifica-ción (Anexo). En situación de brote debenotificarse en forma diaria al nivel inmedia-to superior. En todos los escenarios se deter-minará el lugar probable de la infección ydeben ser clasificados como casos autóctonoso importados.

Los casos probables de dengue hemorrágicodeben ser notificados obligatoriamente en for-ma inmediata. La investigación de los casosdebe hacerse en la ficha clínico-epidemiológica(Anexo), la cual debe ser enviada de cualquierunidad notificante hasta la DISA correspon-diente, para ser analizada.

La notificación de los casos probables de den-gue se hará desde el puesto de salud al cen-tro de salud, luego a la microrred, a las cabe-ceras de red y de ahí a la dirección de salud.La notificación a la Oficina General deEpidemiología se realiza a través de un for-mato electrónico.

La evaluación de la vigilancia epidemiológicadel dengue es anual y a través de la inciden-cia de los casos. Además, se incluye los si-guientes indicadores:

Nº de establecimientos con adecuado diag-nóstico de virus circulante.Detección de nuevas cepas circulantes devirus de dengue.Nº de establecimientos con personal capa-citado y manejo de pacientes.

Criterios de selección de pacientes para tomade muestra:

Que procedan de áreas nuevas.Incremento en la curva de febriles; en estecaso debe tomarse sólo el 10%.Caso complicado.

Obtener 10 mL de sangre por venopuncióncon tubo al vacío y dejar reposar.

Una vez retraído el coágulo centrifugar yseparar el suero en dos alícuotas y mante-nerlas refrigeradas.Enviar las muestras debidamente rotula-das, en cadena de frío a 4 ºC acompaña-das con su respectiva ficha.Si el envío al laboratorio va ha demorardebe congelarse a -20 ºC12.

1.

2.

3.

4.

Número casas positivas a larvas de Aedes

Número total de casas inspeccionadas

Índice de infestación domiciliaria:

Número casas que han tenido control vectorial

Total de casas infestadas con el vector

Porcentaje de casas con control vectorial:

x 100

x 100

arterial diferencial disminuida (20 mmHg omenos) o hipotensión, piel fría y húmeda, yalteración del estado mental.

=

=



En el caso que este escenario tenga zonasfronterizas con el escenario II (presencia delvector) o con el III (presencia de casosautóctonos), las actividades que podrían de-sarrollarse en las zonas fronterizas corres-ponderán al escenario II ó III, según el caso.

Ante la presencia de un caso de dengue clási-co o hemorrágico en una localidad determina-da, debe investigarse la presencia del vector

Escenario II y IIIMedidas de prevención ycontrolEscenario I

Obtención de muestra, conservación yenvío para aislamiento viral

Obtención de muestras, conservación yenvío para histopatología

En la fase aguda se busca la IgM por la prue-ba ELISA (MAC-ELISA) y en la fase de con-valecencia se investiga la IgG también por laprueba ELISA (GAC-ELISA). Para estudiosde seroprevalencia se determinan y cuantifi-can anticuerpos totales3.

En fase aguda (1 a 5 días de enfermedad)tomar 10 mL de sangre y dejar reposardurante 2 a 6 horas.Una vez retraído el coágulo, centrifugar,separar el suero en alícuotas y enviar lamuestra al laboratorio en cadena de frío a4 º C.Si no se va ha enviar la muestra en formainmediata, debe ser mantenida en conge-lación a - 20 º C.El transporte de la muestra al laboratorio

de referencia o al Instituto Nacional deSalud (INS) debe ser con hielo seco. Debeevitarse los cambios bruscos de tempera-tura para su cultivo en líneas celulares demosquitos3.En los casos fatales debe enviarse unamuestra de 2 x 1 cm2 de hígado, bazo yriñón dentro de las 10 primeras h del fa-llecimiento, estas muestras se conservaráncon hielo seco y se enviarán inmediatamen-te al laboratorio de referencia para su ais-lamiento3.

En los casos fatales, debe enviarse una mues-tra de 2 x 1 cm2 de hígado, bazo y riñón fija-das en formol neutro al 10% dentro de lasprimeras 10 h después del fallecimiento3.

1.

2.

3.

4.

5.

Educar a la población para evitar la infes-tación por el vector (tapar los recipientesde agua de consumo y evitar almacenaragua por más de 3 días) e informar sobrelos mecanismos de transmisión y preven-ción de la enfermedad.Realizar la vigilancia entomológica trimes-tral de las larvas de Ae. aegypti a través deun muestreo probabilístico, para conocerla magnitud de los indicadores entomo-lógicos: Indice de Infestación Aédica, In-dice de Recipientes y el Índice de Bretau12.Vigilar a los pacientes febriles a través dela vigilancia clínica y serológica en formapasiva, para detectar los casos importadosde dengue y el dengue hemorrágico3.

1.

2.

3.

Educación sanitaria sobre las medidas deprevención, para controlar la infestacióndel vector. En situación de brote debe edu-carse a la población para que reconozcanlos síntomas y signos del dengue clásico ohemorrágico, conozcan los mecanismos detransmisión y acudan oportunamente aconsulta para que reciban tratamiento. Fi-nalmente la capacitación del personal desalud en diagnóstico, tratamiento, controly vigilancia de la enfermedad.Control vectorial. Se realiza mediante con-troles físicos y químicos.

Control físico. Destruir o eliminar loscriaderos (inservibles) de las larvas delvector o tapar herméticamente los cilin-dros, baldes y otros recipientes dondese almacena el agua. Debe desecharse ovaciar el agua permanentemente3,13.Control químico. Mediante el uso de lar-vicidas y adulticidas. El uso de larvici-das requiere la inspección del 100% delas viviendas y el tratamiento focal conTemephos de los recipientes que no sepuedan destruir como los cilin-dros,"chavos", tanques. Aplicar 1 g (Te-mephos 1% G) por cada 10 L de agua.Los adulticidas se usan contra los mos-quitos adultos mediante tratamientos es-paciales con insecticidas en formulaciónde emulsión concentrada, dependiendode la densidad vectorial3, 4.

1.

2.

9



3.

4.

5.

6.

Intervención en situación de brotes

Instalar una sala situacional de emergen-cia, lo cual implica recoger informaciónsobre infraestructura, recursos humanos,mapas locales con datos específicos y ca-racterizar la distribución del brote en tiem-po espacio y persona, información quedebe ser actualizada diariamente.Identificar el serotipo circulante en el broteIdentificar y delimitar las localidades afec-tadas, así como el índice aédico y otrosindicadores entomológicos.Implementar las acciones de controlvectorial ya señaladas. Contra los adultosse aplicarán tratamientos espaciales (mí-nimo: tres ciclos) usando formulaciones deemulsión concentrada.Manejo de pacientes de acuerdo al proto-colo establecido.

7.

1.

2.3.

4.

5.

Vigilancia entomológica de las larvas deAe. aegypti debe ser mensual y pormuestreo al 33% del número total de vi-viendas habitadas. En forma opcionalpuede hacerse por muestreo proba-bilístico, el cual dependerá de los recur-sos y factibilidad de las direcciones desalud.Evaluación del impacto de las interven-ciones a través de los indicadores ento-mológicos3.Vigilancia epidemiológica activa y pasi-va de los casos febriles por los estableci-mientos de salud, para el diagnósticoserológico, virológico y de tipificacióndel serotipo de virus que circula. La me-dida se realiza en coordinación con loslaboratorios de referencia de salud pú-blica3.Control del paciente mediante la imple-mentación de un protocolo de atención.El choque hipovolémico requiere la ad-ministración de oxígeno y la reposiciónrápida de líquidos. Los casos más gra-ves pueden necesitar expansores delplasma o ambos.

10

Participación comunitaria en la vigilanciaentomológica. Lograr cambios de conductaen la población, para prevenir el riesgo dela infestación vectorial y contraer la en-fermedad13.



Algoritmo para la vigilancia epidemiológica del dengue clásico y dengue hemorrágico

11

(*) Sólo tomar el 10% del total de casos probables.

Trastornos

Sujeto sintomáticode dengue

Si

Evaluar trastornos hemorrágicosy de coagulación

NoCASO PROBABLE DEDENGUE

HEMORRÁGICOCASO PROBABLE DE

DENGUE CLÁSICO

- Llenar ficha- Notificar

Examen delaboratorio Manejo clínico

Positivo

CASO CONFIRMADO


Manejo clínico ytratamiento

Medidas deprevención ycontrol (verprotocolo)

- Llenar ficha- Notificar

Examen delaboratorio (*)

Positivo

CASO CONFIRMADO

Actualizarbase de datos

Medidas deprevención

Controlvectorial (ver

protocolo)

Tratamiento(ver protocolo)

Si

No

Si

No CasoDESCARTADO

Actualizar base de

datos

Procedencia deescenario III



Referencias bibliográficasWorld Health Organization (WHO).Dengue haemorrhagic fever: diagnosis,treatment, prevention and control. 2nded. Geneva: World Health Orga-nization, 1997.Gubler DJ, Clark GG. Dengue/denguehemorragic fever: The emergence of aglobal health problem. Emerg Infect Dis1995; 1(2):55-57.Perú. Ministerio de Salud. Dengue clá-sico y dengue hemorrágico. Lima: INS,OGE; 2000. Módulos técnicos. Serie dedocumentos monográficos Nº.: 7.Chin J, editor. El control de las enfer-medades transmisibles. 17ma ed. Orga-nización Panamericana de la Salud.Washington D.C: OPS; 2001. Publica-ción Científica y Técnica 581.Perú. Ministerio de Salud. Oficina Ge-neral de Epidemiología. Boletín Epide-miológico Semanal 2002; 16 N° 52.Mostorino ER, Rosas AA, Gutierrez PV,Anaya RE, Cobos ZM, García MM. Ma-nifestaciones clínicas y distribución geo-gráfica de los serotipos del dengue enel Perú - año 2001. Rev peru med expsalud publica 2002; 19(4):171-180.Perú. Ministerio de Salud. Vigilancia ensalud pública de dengue - dengue hemo-rrágico. Lima: Oficina General de Epi-demiología; 2001. Serie Vigilancia Epi-demiológica de Riesgos y Daños Nº.: 27.Monath TP. Flavivirus (fiebre amarilla,dengue, fiebre dengue hemorrágica, en-cefalitis japonesa, encefalitis de St.Louis, encefalitis transmitida por garra-patas). En: Mandell GL, Bennett JE,

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LeishmaniasisLeishmaniasis



Leishmaniasis cutánea (CIE 10: B55.1)

Figura 2. Leishmaniasis mucocutánea. Cortesía del Dr.Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de SanMarcos, Lima, Perú.

Leishmaniasis cutánea difusa

Leishmaniasis visceral


Leishmaniasis mucocutánea (CIE 10: B55.2)

La leishmaniasis es una enfermedad deevolución crónica que se adquiere en zo-nas rurales y es producida por parásitosdel género Leishmania.El cuadro clínico varía de acuerdo al tipodel parásito, al medio ambiente y a la res-puesta inmune del huésped1. Se distinguencuatro formas clínicas:

Se presenta con una lesión inicial única omúltiple denominada "uta", la cual se ini-cia como una pápula eritematosa de 3 mmen un área expuesta del cuerpo y evolu-ciona a una lesión ulcerosa de bordes níti-dos y elevados, semejante a un cráter1 (Fi-gura 1). Algunas veces puede presentarseen forma costrosa o como grandes úlcerasmutilantes2.

Figura 1. Caso de Leishmaniasis cutánea Cortesía delDr. Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor deSan Marcos. Lima, Perú.

Denominada "espundia", esta forma deleishmaniasis se presenta después de haber-se manifestado la forma cutánea. Se localizaprincipalmente en las vías aéreas superioresen forma de lesiones úlcero-granulomatosasque destruyen al tabique nasal, incluso concaída de la punta de la nariz ("nariz hua-nacoide", "nariz tapiroide"), o con compro-miso de la úvula y el paladar1. (Figura 2)

Se caracteriza por presentar nódulos cutá-neos aislados o agrupados, así como pápulas,placas infiltradas y lesiones verrucosas. Es-tas últimas no curan espontáneamente y tien-den a la recaída después del tratamiento. Seha sugerido que esta forma de leishmaniasisse relaciona con un estado inmunológicodeprimido del paciente1.La forma cutánea y mucocutánea se conocetambién como leishmaniasis tegumentaria.

Conocida como "Kala-azar", se caracterizapor manifestaciones de hepatoespleno-megalia, fiebre, debilidad y anorexia2. No sehan reportado casos de leishmaniasis visceralen el Perú; sin embargo, existe el riesgo de suingreso al país por las zonas fronterizas conBrasil y Bolivia.

La leishmaniasis cutánea debe diferenciarsede las úlceras traumáticas, la hanseniasis, latuberculosis cutánea, la esporotricosis, elparacoccidiomicosis, las neoplasias cutáneasy la sífilis terciaria. La forma mucocutáneadebe diferenciarse del rinoescleroma, lasneoplasias, el paracoccidiomicosis, la tuber-culosis nasal y el pián1.

Agente etiológico

Parásitos del género Leishmania. Las especiesmás importantes en el Perú son: Leishmania(Viannia) peruviana, agente de la "uta", y L.(V.) brazileinsis, agente de la "espundia"3.

3

LeishmanisisLeishmaniasis


Reservorio


Distribución

La leishmaniasis está distribuida en 88 paí-ses, con excepción de Chile y Uruguay, estápresente en América del Sur y América Cen-tral. En el Perú, la mayoría de los casos de laforma cutánea andina "uta" y de la formamucocutánea "espundia", se notifican en elCusco, Madre de Dios, Loreto y Huánuco3-4.(Mapas 1 y 2).

Mamíferos silvestres y domésticos, y el hom-bre. En el Perú, los reservorios de la L.peruviana (agente de la forma cutánea "uta")son el perro5, zarigüeyas y roedores domés-ticos1.

No existe transmisión de persona a persona.El parásito se transmite por la picadura deun flebótomo (mosquito) hembra infectadacon Leishmania. En el Perú, los vectores tie-nen diferentes nombres, "titira" o "mantablanca" en Huánuco; "angelillo" o "capa blan-ca" en Ayacucho; "pumamanchachi" o"chuspi" en Ancash; "lalapo" en Cajamarcay "quitis" en el Cusco6. Se sospecha que losvectores principales de la leishmaniasis cu-tánea en los valles occidentales1 son los mos-quitos Lutzomyia peruensis y Lutzomyaverrucarum, ambos de hábitos antropofílicos(pican al hombre) y endofílicos (pican den-tro de la casa); en cambio, los vectores de laforma mucocutánea en la región oriental sonlos mosquitos Lutzomya tejadai y Lutzomyiamaranonensis.

4


Susceptibilidad

Letalidad


Mientras las lesiones de una persona no cu-ren, existe el riesgo que los mosquitos flebo-tómos se infecten y puedan seguir infectan-do a otras personas sanas.

Es variado puede ser desde de 2 semanas has-ta varios meses1.

Inmunidad

Todos los seres humanos son susceptibles. Enel Perú, la forma cutánea andina se presentageneralmente en menores de 15 años1, 3, 7, locual estaría asociado con el tipo de vestido.La forma mucocutánea afecta más a los adul-tos jóvenes1,3 que viajan a zonas endémicaspara desarrollar actividades económicas.

La infección por especies de Leishmania exis-tentes en el país, al parecer no protege con-tra otra exposición y se cree que la forma di-seminada está asociada a estados de inmuno-depresión.

La letalidad de la leishmaniasis cutánea ymucocutánea es muy baja, pero es elevadaen la forma diseminada.




Mapa 1. Distribución de casos de leishmaniasiscutánea

Perú 1999-2003


En el mapa 1 se presenta la incidencia acumuladade casos los notificados de leishmaniasis cutáneapor OGE/RENACE en el año 2003. Los vallesinterandinos accidentales y la selva amazónica sonáreas de mayor riesgo.

El gráfico 1 señala la tendencia anual de los casosde leishmaniasis cutánea en el país desde el año1999 hasta el 2003. En los dos últimos años com-parados con los anteriores se ha notificado unmayor número de casos.

Gráfico 1. Distribución anual de casos notificadosde leishmaniasis cutánea. Perú 1999-2003

Código

12356789

101213141516171920212225

Departamento

AmazonasAncashApurímacAyacuchoCajamarcaCallaoCuscoHuancavelicaHuánucoJunínLa LibertadLambayequeLimaLoretoMadre de DiosPascoPiuraPunoSan MartínUcayali

5

Leyenda de leishmaniasiscutánea (IA)

283,46-7189,5489,43-283,4624,95-89,430,66-24,95Sin casos



Mapa 2. Distribución de casos deleishmaniasis mucocutánea

Perú 1999-2003

Fuente: MINSA OGE-RENACE(*) Incidencia Acumulada por 100 000habitantes.

En el mapa 2 se presenta la incidencia acumuladade los casos notificados de leishmaniasismucocutánea por OGE/RENACE en el año 2003.La mayoría de los casos provienen de la selvaamazónica.

En el gráfico 2 señala la distribución anual de loscasos de leishmaniasis mucocutánea en el país.El gráfico muestra una tendencia hacia una dis-minución de los casos a partir del año 2001.

Gráfico 2. Distribución anual de casos notificadosde leishmaniasis mucocutánea. Perú 1999-2003

Código

123568

1012141516171920212225

Departamento

AmazonasAncashApurímacAyacuchoCajamarcaCuscoHuánucoJunínLambayequeLimaLoretoMadre de DiosPascoPiuraPunoSan MartínUcayali

Leyenda de leishmaniasismucocutánea (IA)

33,78-257,3315,02-33,787,17-15,020,62-7,17Sin casos

6




ObjetivosEn 1999, la Oficina General de Epidemiologíainició la vigilancia de la leishmaniasis comouna enfermedad de notificación regional. Lavigilancia proporciona información sobre lamagnitud y distribución de la enfermedad,lo cual permite identificar a los grupos deriesgo, detectar oportunamente los brotes ycambios en la tendencia, y orientar para lasmedidas de prevención y control.La detección temprana de los casos permiteel tratamiento adecuado, así disminuye elriesgo de evolución de las lesiones a formas

Identificar precozmente un caso deleishmaniasis, para su tratamiento opor-tuno y evitar la progresión de la lesión.Monitorear los indicadores entomológicos,para determinar la densidad vectorial y ladistribución de los vectores*.

(*) Esta información generada por otras fuen-tes es útil para el análisis integral de los fac-tores de riesgo de la leishmaniasis en el país.

destructivas e incapacitantes y reduce el im-pacto psicológico, social y económico en lapoblación afectada.

Definición de caso: leishmaniasis cutánea

Caso probable8-9

Caso compatible

Caso descartado

Leishmaniasis cutánea

Caso sospechosoToda persona con una lesión de úlcera cutá-nea única o múltiple, procedente -o residen-te- en una zona endémica de leishmaniasis.

Toda persona procedente -o residente- enuna zona endémica de leishmaniasis concuadro clínico caracterizado por la presen-cia de una o múltiples lesiones cutáneas quese inician en forma de nódulos (pruriginososo no) con progresión a lesiones ulcerativas oulcerocostrosas, poco profundas, de aspectoredondeado, no dolorosas, de bordes biendefinidos y signos inflamatorios; con tiempode evolución no menor de 4 semanas y confalta de respuesta al tratamiento convencio-nal.

Toda persona notificada como caso proba-ble de leishmaniasis cutánea que se pierda alseguimiento por cualquier causa y no se lo-gre obtener una muestra de frotis y/o biop-sia, para realizar los exámenes parasi-tológicos, o no se logre realizar las pruebasserológicas.

Se define como caso descartado deleishmaniasis cutánea a los siguientes:Toda persona con resultado negativo auno o más exámenes parasitológicos y/oa dos pruebas serológicas (IFI e intrader-moreacción).Cuando las lesiones son producidas porotras causas.

a.

b.

1.

2.

7

Definición de caso: leishmaniasis mucocutánea

Caso probable

Caso compatible

Caso sospechosoToda persona con una o varias lesionesmucosas en la nariz, boca, faringe, laringe otráquea, procedente -o residente- en zonasendémicas de leishmaniasis.

Toda persona con cuadro clínico caracteri-zado por lesiones granulomatosas elevadaso ulcerosas de la mucosa nasal, boca, pala-dar blando, faringe, laringe o tráquea. Lossujetos afectados manifiestan antecedentesde lesiones cutáneas activas o cicatrices y

proceden -o residen- en zonas endémicas deleishmaniasis espúndica de la Selva Alta oBaja.

Toda persona notificada como caso proba-ble de leishmaniasis mucocutánea que sepierda a la investigación por cualquier cau-sa y de quien no se logre obtener una mues-tra de frotis y/o biopsia, para realizar losexámenes parasitológicos o no se logre reali-zar las pruebas serológicas.

Leishmaniasis mucocutánea

Caso confirmadoTodo caso probable de leishmaniasis cutá-nea que a los exámenes (parasitológico,

inmunológico, histopatológico o cultivo) de-muestra la leishmania



Caso descartadoCaso confirmadoTodo caso probable de leishmaniasismucocutánea, que sometido a un examenparasitológico, inmunológico, his-topatológico o cultivo demuestre resultadopositivo para Leishmania.

Leishmaniasis mucocutánea

Se define así a los siguientes:

Toda persona con resultado negativo auno o más exámenes parasitológicos y ados pruebas serológicas (IFI e intrader-moreacción).Cuando las lesiones son producidas porotras causas, como: paracoccidiomicosis,sífilis y neoplasias.

a.

b.

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Notificación

Se notificará una misma persona como unnuevo caso si la lesión está en un sitio dife-rente del anterior y si ésta apareció despuésde los 3 meses de la primera lesión.

Flujo de información

Evaluación de la vigilanciaBrote

En el Perú no se han comunicado brotes. Sóloen algunas áreas endémicas de Brasil se hanproducido brotes asociados a colonizaciónpor inmigrantes10.

Todo caso probable de leishmaniasis cutá-nea y mucocutánea debe notificarse men-sualmente, en forma obligatoria, al nivel in-mediato superior y a nivel nacional, a travésdel formato de notificación individual(Anexo). La investigación debe reportarse enla ficha clínico-epidemiológica (Anexo), lamisma que deberá enviarse con las muestrasal laboratorio regional o al Instituto Nacio-nal de Salud y obligatoriamente a las DISAscorrespondientes.

El flujo de la notificación debe ser del puestode salud al centro de salud, luego, a lamicrorred, a las cabeceras de red, de ahí a ladirección de salud y en formato electrónicoa la Oficina General de Epidemiología.Es obligatorio que los casos detectados enotras direcciones de salud se notifiquen a ladirección de salud en cuya jurisdicción se hainfectado la persona.

La evaluación de la vigilancia epidemiológicade la leishmaniasis cutánea y mucocutánease realiza a través de la tasa de incidenciaacumulada y también a través de los siguien-tes indicadores: proporción de los casos con-firmados por mes de acuerdo a la clasifica-ción y proporción de los casos compatibles,los cuales se expresan de la siguiente forma:

Proporción de casos compatibles :

Proporción de casos confirmados:

Tasa de incidencia acumulada de leish-maniasis cutánea:

Tasa de incidencia acumulada de leish-maniasis mucocutánea:

Casos compatibles notificados Total de casos probables notificados

Casos conformados notificados Total de casos probables notificados

Casos leishmaniasis cutánea notificadosen un período

Población total en este período

Casos leishmaniasis mucocutáneanotificados en un período

Población total en este período

x 100

x 100

x 100 000 hab

x 100 000 hab



Obtención, conservación y envío de mues-tra para cultivo

Obtención, y fijación de muestras de bio-psia para estudio histopalógico

La biopsia sólo se tomará en los establecimien-tos que tengan material y personal entrena-do.

Diagnóstico inmunológico11

Intradermorreacción de Montenegro

Obtención de suero para diagnóstico porinmunofluorescencia indirecta (IFI)11

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2.

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5.

Para obtener muestras de tejido, el proce-dimiento de limpieza es igual que para elfrotis, pero debe hacerse la desinfeccióncon agua oxigenada.Administrar anestesia con 0,5 mL delidocaína, introducir el punch en el bordey girar varias vecesExtraer el punch y la hoja de bisturí, cor-tar la base del tejido, presionar la lesiónhasta que deje de sangrar, cubrir la heri-da y secar la sangre.Colocar el material en un vial conantibióticos y enviar con hielo seco al la-boratorio de referencia, para cultivo conAgar sangre, NNN o Seneckjie, adjuntan-do su ficha clínico-epidemiológica.Para obtener muestra de linfa, el procedi-miento es similar, pero con la diferenciaque se requiere una jeringa de tuberculina,la cual se carga con 0,2 mL de SSF estérilmás antibióticos11.

1.

2.

3.

4.

5.

Las muestras se toman de la lesión ulceradade piel o mucosas. Si es menor de 0,5 cm dediámetro se retirará toda la lesión y si es másgrande se dividirá en cuatro cuadrantes paratomar una muestra de cada uno de ellos.Las muestras deben ser fijadas en formol al10%; luego, rotular y enviar al laboratoriode referencia.

Desinfectar la superficie ventral del tercioanterior del antebrazo izquierdo con alco-hol al 70%.Inyectar 0,1 mL de leishmanina (antígenopreparado a base de promastigotes del pa-rásito), vía intradérmica.Llenar la ficha clínico-epidemiológica delpaciente.Recomendar al paciente no ingerir bebidasalcohólicas, ni fumar, ni frotarse en la zonade aplicación hasta después de evaluar lareacción.La lectura debe realizarse a las 48 horas des-pués de la aplicación. Se considera la reac-ción como positiva cuando el diámetro dela pápula es >5 mm en el lugar del inóculo12.

Se recomienda sólo para los pacientes conleishmaniasis mucocutánea y cuando los exá-menes parasitológicos son negativos.

Obtener entre 5 y 10 mL de sangre venosaen un tubo al vacío.Centrifugar, separar y conservar el sueroen refrigeración a 4 ºC en dos alícuotas.Enviar la muestra en refrigeración al la-boratorio de referencia, adjuntando la fi-cha clínico-epidemiológica.

1.

2.

1.

2.

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2.

3.

Diagnóstico de laboratorioDiagnóstico parasitológico11

Obtención, conservación y procesamientode muestra para frotis

Lavar la lesión con agua y jabón, desin-fectar los bordes con alcohol al 70%.Presionar firmemente los bordes y haceruna incisión con bisturí.Secar la sangre, raspar la piel y realizarun frotis en una lámina procurando dejaruna película delgada.Fijar en alcohol metílico por 3 minutos ycolorear con Giemsa. El frotis también sepuede realizar con el líquido tisular, biop-sia o raspado de mucosas.Cuando no se obtuviera los materialespara colorear, debe enviarse las láminasrotuladas y acompañadas de su ficha clí-nico-epidemiológica al laboratorio de re-ferencia.

9



La administración por vía intravenosa seráutilizada solamente bajo indicación médicay supervisión de una enfermera entrenada13

2. Control de los reservoriosEl control de los perros es importante, paraprevenir el riesgo de la transmisión al hombre.

3. Control de los pacientesEs importante el diagnóstico oportuno y eltratamiento adecuado de los casos de acuer-do a la forma clínica8:

Leishmaniasis cutánea o "uta". Admi-nistrar antimoniales pentavalentes(Antimoniato de N-glucamina o esti-bogluconato de sodio) en dosis de 20mg de Sbv/kg/día, durante 20 días con-secutivos, por vía intramuscular (IM) oendovenosa (EV)13. La saturación intra-lesional puede utilizarse en lesiones úni-cas no inflamadas (ausencia de celuli-tis y linfadenitis) y cuando el tratamien-to no requiera más de una ampolla dia-ria14. En caso de leishmaniasis cutáneaselvática se debe administrar 20 mg deSbv/kg/día, durante 20 días, por víaIM o EV.Leishmaniasis mucocutánea o "espun-dia". Administrar 20 mg de Sbv/kg/día,durante 30 días consecutivos por víaIM o EV.

Para mayor información revisar la normanacional del MINSA sobre aplicación y usodel antimonial pentavalente estibogluconatode sodio en el tratamiento de la leishma-niasis14.

Medidas de control1

1. Control de los mosquitosControl físico. Deforestar hasta alrede-dor de 300 m a la redonda de las casas,para disminuir la densidad (población)de los mosquitos transmisores, así comolimpiar las malezas, piedras y troncosde las viviendas.Control químico. En zonas de transmi-sión activa realizar el rociado intra do-miciliario y peridomiciliario de insecti-cidas de acción residual hasta 300 m ala redonda.

a.

b.

a.

b.

Medidas personales y comunitarias1

Educar sobre las medidas de prevención ala comunidad de las zonas endémicas; amadereros, extractores de oro, agricultoresy turistas que viajan a las áreas de riesgo.Las personas deben usar mosquiteros demalla fina impregnados con insecticidas,vestir ropa delgada de manga larga y usarrepelentes, para protegerse de la picadurade los zancudos o mosquitosLas familias que habitan en las zonas endé-micas deben colocar telas y mallas finas enlas puertas y ventanas, para evitar el ingre-so de mosquitos a sus habitaciones.

1.

2.

3.


10



Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de laleishmaniasis

11

Evaluar si cumple o no con ladefinición de caso probable

Cumple

CASO PROBABLE

CASO SOSPECHOSO

- Notificar.- Llenar ficha

CASODESCARTADO

Si

No

Si

No

Examen delaboratorio

Positivo

CASO CONFIRMADO

No se notifica

Se pierdeal seguimiento


Manejo clínico ytratamiento (ver

protocolo)

Medidas de prevencióny control si es pertinen-

te (ver protocolo)


CASOCOMPATIBLE




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caratula graficos - BVS Minsabvs.minsa.gob.pe/local/minsa/1382-1.pdf · La vigilancia epidemiológica, ha demostrado en las últimas décadas ser una de las herra-mientas mas importantes