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U N IVER SID A D N A C ION A L A UT ÓN OM A D E M ÉXIC O FA C U LT A D D E M ED IC IN A
D IV IS IÓN D E EST U D IOS D E POSGR A D O
IN ST IT UT O M EXIC A N O D EL SEGU R O S OC IA L C E N T R O M É D I C O N A C I O N A L S I G L O X X I
H O S P I T A L D E C A R D I O L O G Í A
EFICACIA Y SEGURIDAD DEL MANEJO ESPECÍFICO DE LA TEMPERATURA EN
COMPARACIÓN CON NORMOTERMIA SOBRE EL PRONÓSTICO NEUROLÓGICO EN
PACIENTES CON SÍNDROME POSPARO CARDIACO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS CARDIOVASCULARES DE LA UMAE HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA, CMN SIGLO
XXI.
TESIS
Para obtener el grado en la especialidad de:
CARDIOLOGÍA
PRESENTA
Dr. Rafael González Zazueta
TUTORES
Dr. Marco Antonio Robles Rangel Cardiólogo adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares.
UMAE Hospital de Cardiología, CMN Siglo XXI, IMSS.
Dr. Horacio Márquez González Cardiólogo Pediatra adscrito al servicio de Cardiopediatría.
UMAE Hospital de Cardiología, CMN Siglo XXI, IMSS.
CIUDAD DE MÉXICO, NOVIEMBRE 2020
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso
DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor.
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U N IVER SID A D N A C ION A L A UT ÓN OM A D E M ÉXIC O FA C U LT A D D E M ED IC IN A
D IV IS IÓN D E EST U D IOS D E POSGR A D O
IN ST IT UT O M EXIC A N O D EL SEGU R O S OC IA L C E N T R O M É D I C O N A C I O N A L S I G L O X X I
H O S P I T A L D E C A R D I O L O G Í A
Título:
EFICACIA Y SEGURIDAD DEL MANEJO ESPECÍFICO DE LA TEMPERATURA EN
COMPARACIÓN CON NORMOTERMIA SOBRE EL PRONÓSTICO NEUROLÓGICO EN
PACIENTES CON SÍNDROME POSPARO CARDIACO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS CARDIOVASCULARES DE LA UMAE HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA, CMN SIGLO
XXI.
Tesista:
Dr. Rafael González Zazueta
Residente de 3er año del Curso de Especialización en Cardiología.
UMAE Hospital de Cardiología, CMN Siglo XXI, IMSS.
Contacto: 5579230685. Correo electrónico: [email protected]
Tutores de Tesis:
Dr. Marco Antonio Robles Rangel
Cardiólogo adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares.
UMAE Hospital de Cardiología, CMN Siglo XXI, IMSS.
Contacto: 5523256242. Correo electrónico: [email protected]
Dr. Horacio Márquez González
Cardiólogo Pediatra adscrito al servicio de Cardiipadiatría.
UMAE Hospital de Cardiología, CMN Siglo XXI, IMSS.
Contacto: 5537541562. Correo electrónico: [email protected]
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TÍTULO:
EFICACIA Y SEGURIDAD DEL MANEJO ESPECÍFICO DE LA TEMPERATURA EN COMPARACIÓN
CON NORMOTERMIA SOBRE EL PRONÓSTICO NEUROLÓGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME
POSPARO CARDIACO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOVASCULARES DE LA
UMAE HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA, CMN SIGLO XXI
DR. GUILLERMO SATURNO CHIU DIRECTOR GENERAL
UMAE HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI
DR. SERGIO CLAIRE GUZMÁN DIRECTOR MÉDICO
UMAE HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI
DR. EDUARDO ALMEIDA GUTIÉRREZ DIRECTOR DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD
UMAE HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI
DRA. KARINA LUPERCIO MORA JEFE DE LA DIVISIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
UMAE HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI
_________________________________________________________________________________________________
DR. MARCO ANTONIO ROBLES RANGEL
MÉDICO ADSCRITO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOVASCULARES UMAE HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI
DR. HORACIO MÁRQUEZ GONZÁLEZ
CARDIÓLOGO PEDIATRA ADSCRITO AL SERVICIO DE CARDIIPADIATRÍA. UMAE HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA, CMN SIGLO XXI, IMSS.
5
DEDICATORIA:
A mi familia: A mamá. A papá. A mi hermana. A mis maestros y tutores Marco Robles y Horacio Márquez
6
ÍNDICE
Índice…………………………………………………………………………………………………6
Resumen…………………………………………………………………………………………….7
Marco teórico……………………………………………………………………………………..10
Justificación………………………………………………………………………………………29
Planteamiento del problema…………………………………………………………………...29
Objetivos…………………………………………………………………………………………..29
Material y métodos………………………………………………………………………………30
Criterios de selección…………………………………………………………………………..30
Definición y operacionalización de las variables………………………………………….35
Análisis estadístico……………………………………………………………………………..40
Aspectos éticos………………………………………………………………………………….41
Recursos, financiamiento y factibilidad…………………………………………………….42
Resultados……………………………………………………………………………………….44
Discusión…………………………………………………………………………………………51
Conclusiones……………………………………………………………………………………54
Bibliografía…………………………………………………………………………….………...56
Anexo. Formato de recolección de datos y consentimiento informado…..………….60
7
RESUMEN.
González-Zazueta R, Robles-Rangel MA, Márquez-González H. Eficacia y seguridad del manejo
específico de la temperatura en comparación con normotermia sobre el pronóstico neurológico en
pacientes con síndrome posparo cardiaco en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares de
la UMAE Hospital de Cardiología, CMN Siglo XXI.
Antecedentes: El manejo especifíco de la temperatura, anteriormente llamado hipotermia terapéutica o
inducida, es una de las estrategias de tratamiento en el síndrome posparo cardiaco. El fundamento de su
implementación es la protección cerebral que resulta en la preservación y recuperación neurológica posterior
al paro cardiaco. Diversos estudios han mostrado una adecuada evolución neurológica e, incluso, incremento
en la sobrevida con la aplicación de esta intervención. Las guías de manejo de cuidados posparo cardiaco
recomiendan esta maniobra como parte del proceso de atención del paciente que sufre paro cardiaco y
posterior retorno a la circulación espontánea y se encuentra, además, en estado comatoso (escala de coma
de Glasgow <8). La indicación de esta terapia requiere de un protocolo definido y recursos específicos
aplicables sólo al contexto de una unidad de cuidados intensivos ya que puede tener riesgos inherentes.
Objetivos: General: Determinar la eficacia y seguridad del manejo específico de la temperatura en
comparación con normotermia sobre el pronóstico neurológico en pacientes con síndrome posparo cardiaco
en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares de la UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI.
Específicos: 1. Evaluar el pronóstico neurológico a través de la Escala de Categoría de Desempeño Cerebral
(Cerebral Performance Category Scale -CPC Scale-). 2. Identificar las complicaciones y efectos adversos
derivados del manejo específico de la temperatura.
Material y Métodos: Tipo de diseño: Estudio cuasiexperimental comparativo con grupo no concurrente.
Prospectivo, longitudinal. Periodo de estudio: Marzo a Agosto de 2020. Lugar: Unidad de Cuidados
Intensivos Cardiovasculares del Hospital de Cardiología del CMN Siglo XXI, IMSS. Población: Pacientes
ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares del CMN Siglo XXI, IMSS. Criterios de
inclusión.- 1.Pacientes de ambos sexos con edad igual o mayor de 18 años que ingresen a la Unidad de
Cuidados Intensivos Cardiovasculares con el diagnóstico de síndrome posparo cardiaco por cualquier causa.
2. Pacientes de ambos sexos con edad igual o mayor a 18 años que no hayan ingresado con el diagnóstico
de síndrome posparo cardiaco pero que hayan presentado paro cardiaco con retorno a la circulación
espontánea dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares. 3. Retorno sostenido de la
circulación espontánea (≥ 20 minutos). 4. Primeras 6 horas del retorno a la circulación espontánea. 5. Estado
comatoso posparo cardiaco (escala de coma de Glasgow <8). 6. Temperatura corporal ≥36.5°C. Criterios de
exclusión.- 1. Nuevo evento de paro cardiaco en los primeros 20 minutos desde el retorno a la circulación
espontánea. 2. Más de 6 horas del retorno a la circulación espontánea. 3. Antecedente de enfermedad
vascular cerebral isquémica o hemorrágica, antigua o aguda. 4. Traumatismo craneoencefálico que
condicione hemorragia y/o edema cerebral. 5. Enfermedad neurológica degenerativa previa 6. Proceso
infeccioso activo sospechado o confirmado de cualquier localización. 7. Hemorragia activa a nivel
8
respiratorio, digestivo, urinario o vascular. 8. Trastorno hemorrágico o coagulopatía documentada. 9. Arritmia
aguda grave no tratada. 10. Acidosis metabólica no tratada 11. Trastorno hidroelectrolítico no tratado, 12.
Pacientes embarazadas. Criterios de eliminación: 1. Falta de apego al protocolo de hipotermia diseñado
para llevar a cabo la investigación. 2. Interrupción injustificada del tratamiento por cualquier causa. 3.
Revocación del consentimiento informado por parte de los familiares para continuar la maniobra.
Análisis estadístico: Estadística descriptiva: se realizarón pruebas de normalidad para determinar la
distribución paramétrica de los datos. Las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencias y
porcentajes; las variables cuantitativas en medidas de tendencia central (promedio, mediana) y dispersión
(rangos intercuartilares o desviación estándar). Estadística inferencial: Se realizó análisis por protocolo. Los
grupos de comparación se crearón a partir de la maniobra aplicada y se realizarón con las siguientes fases:
a) Bivariado; para las variables cualitativas se realizó prueba de chi cuadrada o exacta de Fisher; en las
variables cuantitativas prueba de T de Student o U de Mann Whitney b) Se calculó el momio de la fracción de
riesgo prevenible (OR) para la variable de resultado c) Se ajustó ajustar la confusión mediante análisis de
regresión logística.
Resultados: Se llevó el reclutamiento de pacientes sometidos a manejo específico de la temperatura en el
periodo de marzo de 2020 a agosto de 2020 en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares. Se
incluyeron 9 pacientes en la maniobra de intervención (Manejo Específico de la Temperatura – MET- ): 5
hombres (55.60%) y 4 mujeres (44.0%) y 55 pacientes en el grupo de normotermia: 42 hombres (76.40%) y
13 mujeres (23.60%). La hipertensión arterial sistémica y la diabetes mellitus fueron más frecuentes en el
grupo de normotermia (63.6% y 60% vs 33.3% y 22.2% respectivamente). De los 9 pacientes sometidos a
MET el 22.2% presentó para cardiorrespiratorio extrahospitalario y el 77.8% tuvieron una presentación
intrahospitalaria contra el 9.1% y 90.9% respectivamente de los pacientes de normotermia. En cuanto a la
sintomatología presentada previo al evento de paro en el grupo sometido a MET el 11.1% presentó angina, el
22.2% disnea, 33.3% síncope y el 22.2% no presentó sintomatología. Los pacientes del grupo de
normotermia presentaron con mayor frecuencia angina con un 38.2%, con menor frecuencia disnea 14.5% y
síncope en 25.5%. En cuanto al ritmo inicial de paro, ambos grupos presentaron una frecuencia similar de
fibrilación ventricular con 33.3% en el grupo sometido a MET y 27.3% en el grupo de normotermia. Se
presentó con mayor frecuencia la taquicardia ventricular sin pulso en los pacientes de normotermia: 25.5%
vs. el 11.1% en los pacientes sometidos a MET, presentándose con mayor frecuencia en este último grupo la
actividad eléctrica sin pulso y asistolia (22.2% para ambas). En el grupo sometido a MET el 55.6% presentó
RCP de menos de 10 minutos en contraste de con el 76.4% de los pacientes del grupo de normotermia.
Ambos grupos tuvieron RCP de alta calidad en un porcentaje similar, así como desfibrilación en el 44.4% en
el grupo de MET vs. 54.5% en los pacientes de normotermia. Todos los pacientes sometidos a MET
recibieron manejo avanzado de la vía aérea, ya que dicha maniobra se aplica a pacientes comatosos
posterior a la reanimación cardiopulmonar. En cuanto al manejo hemodinámico, el grupo de normotermia se
manejó con mayor frecuencia con inotrópico en un 54.5% vs el 11.1% en el caso de los pacientes sometidos
a MET (P 0.05), sin haber diferencia en cuanto al manejo vasopresor. Los pacientes sometidos a MET
presentaron una fracción de expulsión del ventrículo izquierdo > 50% en el 66.6% vs. 20% de los pacientes
9
del grupo de normotermia (P 0.08). Este último grupo presentó, con mayor frecuencia daño miocárdico
severo (FEVI <30%) en un 36.4%. En cuanto a la causa del paro cardiorrespiratorio, se presentó con mayor
frecuencia síndrome isquémico coronario agudo en el grupo de normotermia. El grupo de manejo específico
de la temperatura tuvo diagnósticos diferentes a la cardiopatía isquémica en el 77.8%. Los pacientes
sometidos a MET tuvieron un adecuado pronóstico neurológico (CPC I-II en el 66.7%) vs. el 58.2% de los
pacientes de normotermia, sin ser estadísticamente significativo (P 0.6). En la variable de mortalidad, los
paciente sometidos al manejo específico de la temperatura tuvieron un 11.1% de mortalidad vs. 29.1% de los
pacientes del grupo de normotermia (P 0.001). El número de complicaciones en los pacientes tratados con
MET fue similar al grupo de normotermia (desequilibrio hidroelectrolítico 2 vs. 12 pacientes, hiperglucemia 7
vs. 40 pacientes, proceso infeccioso 1 vs. 10 pacientes, hemorragia 0 vs. 1 paciente, arritmia 0 vs. 5
pacientes y muerte 1 vs. 16 pacientes).
Conclusiones: El manejo específico de la temperatura se asoció a mejor pronóstico neurológico medido a
través de la escala CPC y a una menor mortalidad hospitalaria. La presentación de taquicardia ventricular sin
pulso se asoció con un peor pronóstico neurológico. El número de complicaciones no fue mayor en grupo de
intervención. Se requiere reclutar mayor número de pacientes para alcanzar tamaño de muestra y mejorar la
validez del estudio. A pesar de que el manejo específico de la temperatura tiene una buena recomendación
científica, no contabamos con un protocolo establecido para la aplicación de la maniobra.
Palabras clave: Paro cardiaco, síndrome posparo cardiaco, manejo específico de la temperatura, pronóstico
neurológico.
10
MARCO TÉORICO.
Paro Cardiaco.
El paro cardiaco o paro cardiorrespiratorio es la interrupción total en la función de
bomba del corazón, lo que lleva al cese de la circulación sanguínea. Clínicamente se
identifica por que el paciente se encuentra inconsciente (no responde), no respira (o
jadea) y no tiene pulso 1.
El infarto del miocardio es responsable del 40 al 60% de los casos de paro cardiaco
fuera del hospital 1. La segunda causa más frecuente (también fuera del hospital), es el
embolismo pulmonar. En lo que se refiere al contexto intrahospitalario la etiología es
algo diferente, ya que los pacientes hospitalizados tienen comorbilidades más severas
por lo que distintas patologías restan peso a la etiología coronaria. En estos casos, el
paro cardiaco tiene una presentación que se puede considerar “subaguda”, ya que, por
lo general, viene precedido por insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica 1
(Cuadro No. 1).
Cardiacas No cardiacas
Infarto del miocardio Embolismo pulmonar
Cardiomiopatías Sangrado
Enfermedad valvular Enfermedad pulmonar
Defectos congénitos cardiacos Evento vascular cerebral
Anormalidades eléctricas primarias Desórdenes metabólicos o electrolíticos
Intoxicaciones
Trauma
Cuadro 1. Causas de paro cardiaco.
Hay condiciones potencialmente reversibles del paro cardiorrespiratorio (p. ej.
hipoxia, hipovolemia, tamponade, neumotórax a tensión), las cuales se deben identificar
oportunamente para tener mayores probabilidades de éxito en la reanimación
cardiopulmonar y lograr el retorno a la circulación espontánea. Igual de importante es
11
considerar la circunstancia específica del paciente y del entorno, ya que el paro
cardiaco es, en última instancia, el evento final en la vida de todo ser humano.
La sobrevida a un paro cardiaco va de un 10 a un 30%, dependiendo del contexto
en dónde se presente y de la rápidez en su identificación y atención. La incidencia y
supervivencia del paro cardiaco en los Estados Unidos de América, en los años 2012 a
2015, tanto en el escenario extrahospitalario como intrahospitalario, se muestran en el
cuadro No. 2 2.
Año Paro cardiaco extrahospitalario Paro cardiaco intrahospitalario
Incidencia (n) RCP realizada
por un testigo
presencial (%)
Tasa de
supervivencia*
(%)
Incidencia (n) Tasa de
supervivencia*
(%)
2012 382 800 41 11.4 209 000 23.1
2013 359 400 40.1 9.5 215 100 23.9
2014 424 000 40.8 10.4 210 100 22.7
2015 326 200 45.9 10.6 209 000 25.5
Cuadro 2. Incidencia y supervivencia de paro cardiaco de 2012 a 2015. Modificado de: “American
Heart Asssociation. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro del Proveedor. Estados Unidos de
América: Integracolor LTD; 2016:10”. *Supervivencia al alta hospitalaria.
Reanimación Cardiopulmonar y Cuidados Posparo Cardiaco.
La resucitación o reanimación cardiopulmonar (RCP), surgió en la década de los
años 60 como una medida para limitar la mortalidad en el contexto del paro
cardiorrespiratorio. Con el paso del tiempo los métodos y técnicas para llevarla a cabo
mejoraron notablemente. La sistematización de la información se convirtió en el pilar
básico para el abordaje y manejo del paciente en paro cardiaco a la vez que se
estableció la denominada “Cadena de Supervivencia”, consistente, inicialmente, en
cuatro eslabones: 1. Activación temprana del sistema de emergencia médica 2.
reanimación cardiopulmonar (enfocada principalmente a compresiones torácicas de alta
calidad) 3. Desfibrilación temprana y 4. Implementación del soporte vital cardiovascular
avanzado. Con ello se consiguió que un gran número de víctimas de paro
12
cardiorrespiratorio recuperaran la circulación espontánea. No obstante, la mayoría de
los pacientes que han conseguido llegar vivos al hospital (aproximadamente el 70%),
mueren en los primeros días y la situación no ha mejorado mucho durante los últimos
años 3,4.
La razón por la que la mayoría de los enfermos no sobrevive tiene diversas
explicaciones. En primer lugar, un evento de paro cardiaco puede ubicarse como un
proceso terminal, de evolución natural de la enfermedad o bien, ser consecuencia de
una condición médica compleja de difícil resolución. En segundo lugar, las medidas de
reanimación que se implementan dentro y fuera del hospital eventualmente no se llevan
a cabo de acuerdo a los lineamientos y recomendaciones establecidas, lo que implica
una RCP de mala calidad. Una tercera explicación está en relación a las decisiones que
toma el equipo de salud con respecto al manejo que se debe dar a la víctima de paro
cardiaco. Un gran número de pacientes que sobreviven a un paro cardiorrespiratorio
son frecuentemente categorizados como pacientes no recuperables. En el National
Registry of Cardiopulmonary Resuscitation se establece que al 63% de los pacientes
que recuperan la circulación espontánea se les asigna orden de “no-RCP” y al 43% se
les retiran las medidas de soporte de forma activa, por lo que la evolución y pronóstico
son claramente desfavorables 5,6. La última explicación a considerar es la calidad de los
cuidados posparo cardiaco. El estado posterior a un evento de paro cardiaco es único y
peculiar ya que el organismo, en su conjunto, se somete a una situación de isquemia
prolongada y el fenómeno de reperfusión generado por el restablecimiento de la
circulación espontánea propicia una gran constelación de procesos fisiopatológicos en
diversos órganos y sistemas los cuales requieren de un abordaje y un manejo muy
específicos. En diversos estudios se ha demostrado que la mayor supervivencia y mejor
pronóstico esta en relación con los cuidados posteriores al evento de paro cardiaco.
Tiempo atrás, los cuidados posparo cardiaco eran “el eslabón perdido” de la cadena de
supervivencia 5. Dada la poca información que había al respecto, los cuidados
posrresucitación se implementaban como una serie de medidas basadas más en el
“juicio clínico” que en conductas formales. Gracias a diversas investigaciones, surgieron
los primeros lineamientos para el manejo del ahora denominado síndrome de posparo
cardiaco. Entre las iniciativas más importantes tenemos la publicación en 2008 del
documento de consenso sobre el “Síndrome posparo cardiaco” del Comité de Enlace
13
Internacional sobre Resucitación (International Liaison Committee on Resuscitation
[ILCOR]) 7, la publicación en 2010 del también documento de consenso “Manejo del
síndrome posparada cardiaca” de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y
Unidades Coronarias” (SEMICYUC) 8, el capítulo 8 de “Cuidados posparo cardiaco” de
las guías 2015 de Reanimación Cardiopulmonar y Cuidados Cardiovasculares de
Emergencia de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association
[AHA]) 9, y el capítulo 5 (Sección 5), de “Cuidados posreanimación” de las guías 2015
del Consejo Europeo de Reanimación (European Resuscitation Council [ERC]) 10.
Derivado de todo lo anterior es que desde hace 10 años se contemplan los cuidados
posparo cardiaco dentro del quinto eslabón de la cadena de supervivencia (figura 1).
Figura 1. Cadena de supervivencia intrahospitalaria.
Síndrome Posparo Cardiaco.
El síndrome posparo cardiaco es el estado clínico posterior a la restauración de la
circulación espontánea después de haber aplicado maniobras de reanimación
cardiopulmonar en una victima de paro cardiorrespiratorio. 7,8.
La intensidad y la gravedad de las manifestaciones clínicas de este síndrome están
en relación directa con la duración del paro cardiaco y con el tiempo de paro sin recibir
RCP. De hecho, si la recuperación de la circulación espontánea se consigue
rápidamente tras el comienzo del paro, el síndrome posparo cardiaco pudiese no ocurrir
14
(p. ej. fibrilación ventricular presenciada en el laboratorio de hemodinámica y tratada
inmediatamente con terapia eléctrica) 7,8.
Esta entidad fue descrita a principios de la década de 1970 por el Dr. Vladimir
Negovsky quien la denominó “Enfermedad posrresucitación” 7,8. El tema fue abordado
con diversos grados de profundidad en las revisiones periódicas sobre RCP e
incorporado en el capítulo 7 (apartado 7.5), de las Guías 2005 de la American Heart
Association (AHA) sobre resucitación cardiopulmonar y cuidados cardiovasculares de
emergencia con el título: “Atención posrresucitación” 11. En 2008 el ILCOR, en su
documento de consenso, lo denominó “Síndrome posparo cardiaco”, un término que se
convirtió en el punto de partida para entender las implicaciones del estado posterior a la
recuperación de la circulación espontánea 7.
El síndrome de posparo cardiaco es la combinación única y compleja de varios
procesos fisiopatológicos 7:
1. Daño cerebral. Neurotoxicidad por radicales libres de oxígeno y pérdida de
la autorregulación cerebral.
2. Disfunción miocárdica. Aturdimiento miocárdico y disfunción diastólica y
sistólica producida por depleción de fosfatos de alta energía y de calcio
intracelular.
3. Respuesta sistémica a la isquemia-reperfusión. Resultante de los cambios
metabólicos producidos por la isquemia prolongada y la reperfusión generada
por la recuperación de la circulación espontánea.
4. Persistencia de la enfermedad precipitante del paro cardiorrespiratorio.
Proceso desencadenante del paro que debe ser identificado lo antes posible
con miras a una resolución inmediata.
El protocolo de cuidados posrresucitación debe tener como objetivo el manejo
adecuado de cada uno de estos elementos.
I. Epidemiología del síndrome posparo cardiaco.
Los datos epidemiológicos de pacientes sobrevivientes a un paro cardiorrespiratorio
varían de acuerdo a la región geográfica y a los hospitales en donde se ha estudiado el
fenómeno.
15
En el estudio OPALS (Ontario Prehospital Advanced Life Support Trial), 766
pacientes que recuperaron la circulación espontánea en el contexto prehospitalario
tuvieron una mortalidad total del 72% toda vez que ya habían sido admitidos en una
institución hospitalaria 12.
Datos obtenidos del Canadian Critical Care Research Network señalan una
mortalidad intrahospitalaria del 65% en un grupo de 1483 pacientes admitidos en la
Unidad de Cuidados Intensivos después de un paro cardiorrespiratorio 13.
En el Reino Unido, se reportó una mortalidad del 71.4% de un grupo de 8987
pacientes admitidos en la unidad de cuidados intensivos por paro cardiorrespiratorio
acontecido fuera del hospital 14.
En Noruega, el promedio de mortalidad intrahospitalaria en un estudio que involucró
cuatro diferentes hospitales fue del 63% (con rangos que abarcaron del 54% al 70%) 15.
En Suecia, la mortalidad a 30 días en un ensayo que enroló a 3853 pacientes de 21
hospitales tuvo rangos que oscilaron entre el 58% al 86% 16.
En Japón, un estudio reportó una mortalidad del 90% 17.
En la población pediátrica la situación no varía mucho, ya que una revisión
exhaustiva de paro cardiaco extrahospitalario no traumático en niños demostró que el
porcentaje de supervivencia y egreso hospitalario fue de 6.7%, lo cual resultó en una
mortalidad calculada posrecuperación de la circulación espontánea del 70% 18.
El Registro Nacional de Resucitación Cardiopulmonar de los EUA (National Registry
of Cardiopulmonary Resuscitation [NRCPR]), publicó la base de datos más grande de
paro cardiorrespiratorio intrahospitalario, la cual incluyó información procedente de más
de 36 000 eventos de paro. Al analizar los datos se reveló que la mortalidad fue de 67%
en 19 819 adultos y del 55% en 524 niños 4.
Un aspecto fundamental más allá de lo referente a la mortalidad, es el estado
neurológico posterior al paro, ya que ello traduce calidad de vida. En este sentido, se ha
utilizado una escala específica denominada CPC (Cerebral Performance Category). Un
reporte de la base de datos del NRCPR revela que 68% de 6485 adultos y 58% de 236
niños que alcanzaron el alta hospitalaria después de un paro cardiorrespiratorio
16
tuvieron un buen resultado neurológico, definido este como un CPC 1 (buena función
cerebral) o bien un CPC 2 (discapacidad cerebral moderada) 19. En estudios diferentes
al del NRCPR los porcentajes que traducen un buen resultado neurológico en enfermos
que sobreviven al paro son aún mayores, con rangos que van del 70% al 90% 15.
De los pacientes en posparo cardiaco y coma admitidos a la Unidad de Cuidados
Intensivos, 40 al 50% sobreviven al alta hospitalaria. De ellos, la gran mayoría con una
buena recuperación y función neurológica (acaso con algún daño cognitivo sutil) 10.
Entre los pacientes que sobreviven al ingreso hospitalario pero subsecuentemente
fallecen en el hospital, se ha visto que el daño cerebral es la causa de muerte en
aproximadamente dos terceras partes del paro cardiaco extrahospitalario y del 25% del
paro cardiaco intrahospitalario 10.
El paro por causa cardiaca nos remite al concepto de muerte cardiaca súbita (MCS),
la cual afecta de 150 000 a 450 000 individuos por año en los Estados Unidos de
América, país en donde se presenta con una relación de 2.28 por cada 100 000
habitantes en aquellos con edad menor a 35 años, de 100 por cada 100 000 habitantes
con 50 años de edad y de 600 por cada 100 000 habitantes con 75 años de edad 20. La
causa de muerte son arritmias ventriculares (25-50% corresponde a fibrilación
ventricular 10). Cuando el ritmo es registrado muy pronto después del colapso
(especialmente con una DEA en el sitio del evento), la proporción de víctimas con
fibrilación ventricular es tan alta como el 76% 10. Se ha visto un incremento en la
proporción de pacientes que presentan actividad elécrica sin pulso y asistolia 20. La
etiología principal es enfermedad arterial coronaria en el 80% de los casos 2. En este
sentido < 20% de las víctimas de MCS extrahospitalaria presentan retorno a la
circulación espontánea y de ellas <10% sobreviven al alta hospitalaria 20. El pronóstico
es mejor con ritmos desfibrilables que con ritmos no desfibrilables.
Atendiendo a otras estadísticas vemos que, a nivel mundial, la incidencia de paro
cardico extrahospitalario está comprendida entre 20 y 140 por cada 100 000 habitantes
y la supervencia oscila entre el 2 y el 11%. 80% de los eventos ocurren en el hogar, por
lo que la tasa de muerte es cercana al 90% y más de la mitad de los sobrevivientes
tienen diversos grados de daño cerebral. Del 0.4 a 2% de los pacientes ingresados a un
17
centro hospitalario y hasta un 30% de los fallecidos precisan de técnicas de
reanimación cardiopulmonar. En el entorno prehospitalario, la supervivencia al paro
cardiaco oscila entre el 3 y el 16.3%, mientras que en el contexto hospitalario es del
18%. En la población pediátrica se ha registrado una sobrevida del 36% 21.
En México, la información disponible sobre la epidemiología, la incidencia,
prevalencia, frecuencia y morbimortalidad asociada al paro cardiaco es prácticamente
inexistente 21.
II. Fases del síndrome posparo cardiaco 7,22. 1. Fase inmediata: primeros 20 minutos después de la recuperación de la
circulación espontánea.
2. Fase temprana: desde los 20 minutos y hasta las 6 a 12 horas después
de la recuperación de la circulación espontánea. En este punto las
intervenciones precoces podrían ser más efectivas.
3. Fase intermedia: desde las 6 a 12 horas y hasta las 72 horas. En esta
etapa los mecanismos de lesión tienen una gran actividad y deben ser
tratados agresivamente.
4. Fase de recuperación: Después de las 72 horas. Aquí es posible
establecer un pronóstico más confiable y resultados más predecibles.
5. Fase de rehabilitación: desde el egreso hospitalario y hasta obtener la
máxima función orgánica.
III. Fisiopatología y manifestaciones clínicas.
El estudio fisiopatológico del síndrome posparo cardiaco se entiende a través del
análisis de los cuatro procesos anteriormente señalados: daño cerebral, disfunción
miocárdica, respuesta inflamatoria sistémica a la isquemia-reperfusión y
persistencia de la enfermedad precipitante del paro cardiorrespiratorio 7,20. El
cuadro No. 3 resume cada rubro, así como sus tratamientos potenciales.
18
Síndrome Fisiopatología Manifestaciones
clínicas
Tratamientos potenciales
Daño cerebral posparo
cardiaco
*Daño en la
autorregulación
cerebrovascular
*Edema cerebral.
*Neurodegeneración
postisquémica
* Coma
* Convulsiones
* Mioclonus
*Disfunción
neurocognitiva
*Estado vegetativo
persistente
*Parkinsonismo
secundario
*Embolia cortical
*Choque espinal
*Muerte cerebral
* Hipotermia terapéutica /
Manejo específico de la
temperatura
* Optimización hemodinámica
temprana
* Protección de la vía aérea y
asistencia mecánica ventilatoria.
* Control de las convulsiones
* Control de la oxigenación
(SaO2 94% al 96%)
Disfunción miocardica
posparo cardiaco
* Hipocinesia global
(miocardio aturdido)
* Síndrome coronario
agudo
* Reducción del gasto
cardiaco
* Hipotensión
* Arritmias
*Colapso cardiovascular
*Revascularización temprana
del infarto de miocardio.
* Optimización hemodinámica
temprana
* Líquidos intravenosos
*Inotrópicos
* BIAC
* DAVI
* ECMO
Respuesta sistémica a la
isquemia reperfusión
* Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica
* Alteraciones en la
* Desarrollo de tejido
hipóxico/isquémico
* Hipotensión
* Optimización hemodinámica
temprana
* Líquidos intravenosos
19
vasoregulación
*Activación de la
coagulación
* Supresión de la función
suprarrenal
* Alteración en el aporte y
consumo de oxígeno
* Afección a los
mecanismos de resistencia
a la infección.
* Colapso cardiovascular
* Hipertermia
* Hiperglucemia
* Falla orgánica múltiple
* Infección
* Vasopresores
* Hemofiltración de alto volumen
* Control de la temperatura
* Control de la glucosa
* Antibióticos para infección
documentada
Persistencia de la
enfermedad precipitante
* Enfermedad
cardiovascular (SICA,
miocardiopatía)
* Enfermedad pulmonar
(EPOC, asma)
* Enfermedad del SNC
(EVC)
* Enfermedad
tromboembólica (TEP)
* Toxicos (sobredosis,
envenenamiento)
* Infección (sepsis,
neumonía)
* Hipovolemia (hemorragia,
deshidratación).
* Datos específicos
según la causa pero con
mayor compromiso por
síndrome posparo
cardiaco concomitante
* Intervenciones específicas
según la enfermedad, guiadas
en relación a la condición del
paciente
Cuadro 3. Procesos fisiopatológicos y manifestaciones clínicas del síndrome posparo cardiaco. SaO2: saturación arterial de oxígeno; BIAC: balón intraaórtico de contrapulsación; DAVI: dispositivo de
asistencia ventricular izquierda; ECMO: oxigenación con membrana extracorpórea; SICA: síndrome coronario agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SNC: sistema nervioso central; EVC: enfermedad
vascular cerebral; TEP: tromboembolia pulmonar.
20
IV. Pronóstico neurológico.
Determinar el pronóstico a partir de los hallazgos del examen físico inicial puede ser
difícil y puede ser necesario recurrir a estudios especiales. Se han identificado varios
factores de mal pronóstico neurológico:
1. Factores preparo cardiorrespiratorio.
a) Diabetes mellitus.
b) Sepsis.
c) Cáncer metastático.
d) Insuficiencia renal.
e) Sedentarismo.
f) Enfermedad vascular cerebral.
2. Factores intraparo cardiorrespiratorio.
a) Intervalo prolongado entre el colapso cardiovascular y el inicio de la
RCP.
b) Recuperación de la circulación espontánea después de una RCP
prolongada (igual o mayor a 10 minutos).
c) No adherencia a los lineamientos establecidos para el manejo del paro
cardiorrespiratorio. Lo que incluye:
1. Imposibilidad o falla para administrar choque eléctrico.
2. Pausas prolongadas antes de otorgar el choque eléctrico e
interrupciones frecuentes en las compresiones torácicas.
d) Presión parcial de CO2 al final de la espiración (ETCO2) < 10 mm Hg
(traduce reducción del gasto cardiaco durante la RCP).
e) Asistolia como ritmo cardiaco inicial.
f) Causas no cardiacas de paro cardiaco.
3. Factores posparo cardiorrespiratorio.
a) Ausencia de reflejos vestibulo-oculares a las 24 horas
b) Ausencia de reflejo corneal a las 72 horas.
21
c) Ausencia de respuesta pupilar a las 72 horas.
d) Ausencia de respuesta motora al dolor a las 72 horas.
e) Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow menor de 5 a las 72 horas.
La importancia de los reflejos de tallo cerebral en la evaluación del daño neurológico
ha sido incorporada a la Escala de Coma de Glasgow y ha sido llamada la escala
FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) 23. La escala FOUR incluye respuesta
ocular, respuesta motora, reflejos de tallo y respiración (cuadro No. 4).
Respuesta ocular
4. Dirige la mirada horizontal o verticalmente o parpadea dos veces cuando se le solicita
3. Abre los ojos espontáneamente, pero no dirige la mirada
2. Abre los ojos a estímulos sonoros intensos
1. Abre los ojos estímulos nociceptivos
0. Ojos cerrados, no los abre al dolor
Respuesta motora
4. Eleva los pulgares, cierra el puño o hace el signo de la victoria cuando se le pide
3. Localiza al dolor (aplicando un estímulo supraorbitario o temporomandibular)
2. Respuesta flexora al dolor (incluye respuestas en decorticación y retirada) en extremidad superior
1. Respuesta extensora al dolor
0. No respuesta al dolor, o estado mioclónico generalizado
Reflejos de tallo cerebral
4. Ambos reflejos corneales y fotomorores presentes
3. Reflejo fotomotor ausente unilateral
2. Reflejos corneales o fotomotores ausentes
1. Reflejos corneales y fotomotores ausentes
0. Reflejos corneales, fotomotores y tusígeno ausentes
Respiración
4. No intubado, respiración rítmica
3. No intubado, respiración de Cheyne-Stokes
2. No intubado, respiración irregular
1. Intubado, respira por encima de la frecuencia del respirador
0. Intubado, respira a la frecuencia del respirador o apnea
Cuadro 4. Escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness), para el coma.
La recuperación neurológica/funcional en el estado posparo cardiaco se
valora a través de la “Escala de Categoría de Función/Desempeño Cerebral
22
(Cerebral Performance Category Scale -CPC Scale-)” 24,. Esta escala se describe en
el cuadro No. 5.
Cerebral Performance Category Scale (CPC Scale)
CPC 1
Buena función cerebral. Consciente, alerta, capaz de trabajar. Probable déficit neurológico o psicológico leve.
CPC 2
Discapacidad cerebral moderada. Consciente, función cerebral suficiente para desempeñar actividades de la vida diaria. Capaz de trabajar en ambientes cerrados.
CPC 3
Discapacidad cerebral severa. Consciente, dependiente de otros para sus actividades de la vida diaria. Rangos de actividad que van desde la deambulación hasta demencia severa o parálisis.
CPC 4
Coma o estado vegetativo. Sin interacción con su ambiente.
CPC 5
Muerte cerebral.
Cuadro 5. Escala CPC (Cerebral Performance Category Scale).
Se ha observado que el pronóstico neurológico mejora en pacientes tratados con
manejo específico de la temperatura ( otrora hipotermia inducida o terapéutica) 7,8,9,10,25. De
ahí que esta intervención sea un elemento importante que considerar en los cuidados
posparo cardiaco. El manejo específico de la temperatura es el tema que le da sustento al
presente trabajo de investigación.
V. Manejo específico de la temperatura.
El manejo específico de la temperatura (anteriormente llamada hipotermia terapéutica o
inducida), es parte del manejo estandararizado del paciente con síndrome posparo
7,8,9,10,22.
Información proveniente de estudios en animales y humanos han demostrado que la
inducción de hipotermina ligera (34ºC) es neuroprotectora y mejora los resultados en
pacientes con daño global cerebral de origen hipóxico-isquémico 10. Entre los mecanismos
propuestos está la disminución del consumo cerebral de oxígeno además de otros
procesos bioquímicos como el retardo de los procesos de lisis enzimática, supresión de la
23
generación de radicales libres, protección de la permeabilidad de las membranas lipídicas,
reducción de la demanda de oxígeno en regiones de bajo flujo sanguíneo, reducción de la
acidosis intracelular e inhibición de la biosíntesis, liberación y actividad de
neurotransmisores excitatorios 26. Además, el enfriamiento suprime varias de las vías que
intervienen en la muerte celular retardada incluida la apoptosis. La hipotermia reduce la
tasa de consumo metabólico de oxígeno un 6% por cada grado centígrado de descenso en
la temperatura, disminuyendo, con ello, la liberación de radicales libres. Reduce, además,
la respuesta inflamatoria asociada al síndrome posreanimación 10.
Varios estudios han comparado el uso de hipotermia versus normotermia en
paciente comatosos en estado posparo. En el 2002 “The Hypotermia After Cardiac Arrest
Study Group -HACA- “, comparó pacientes sometidos a hipotermia de 32°C a 34ºC por 24
horas versus normotermia. 55% en el grupo sometido a hipotermia tuvieron un pronóstico
neurológico favorable (CPC 1 o 2), comparado con 39% en grupo sometido a normotermia.
Así mismo, la mortalidad a 6 meses fue de 41% en grupo de hipotermia comparado con el
55% del grupo con normotermia 26.
En el mismo año (2002), Bernard y cols, compararon el uso de hipotermia en
posparo cardiaco en las primeras dos horas del evento, a una temperatura de 33ºC por 12
horas versus manejo con normotermia. 49% de los pacientes sometidos a hipotermia
sobrevivieron y tuvieron un buen pronóstico neurológico versus el 26% del grupo de
normotermia, con un OR de 5.25 (IC 1.47-18.76 p=0.011) 27.
En el año 2013 el “TTM trial” comparó el manejo específico de la temperatura a
33°C versus manejo específico de la temperatura a 36°C en pacientes posparo en estado
de coma. Se incluyó un total de 939 pacientes. No se observaron diferencias en el
resultado primario que fue mortalidad por todas las causas (HR 1.06; 95% CI 0.89-1.28
p=0.51) ni diferencias en el punto combinado de mortalidad y pobre función neurológica a
los 180 días como objetivos secundarios (RR 1.02; 95% IC 0.89-1.14 p= 0.87) 28. A partir
de este estudio se renombró a la hipotermia terapéutica o inducida como manejo
específico de la temperatura dado que a la luz de los hallazgos no era necesario llevar a
un descenso tan importante de la temperatura para tener alguna diferencia significativa en
sobrevida o pronóstico neurológico.
24
También, en el año 2013, un ensayo clínico evaluó la efectividad del enfriamiento
prehospitalario en pacientes posparo cardiorrespiratorio tan pronto como se logró el
retorno a la circulación espontánea. Se utilizaron soluciones a 4ºC y la estrategia se
comparó con el manejo específico de la temperatura llevada a cabo en pacientes
hospitalizados. No hubo diferencia significativa en cuanto sobrevivencia y status
neurológico al alta hospitalaria entre ambos grupos 29.
En un ensayo clínico reciente se comparó el uso de hipotermia terapéutica de 33ºC
durante 24 horas versus manejo de normotermia a 37ºC, en pacientes admitidos en la
unidad de cuidados intensivos después de reanimación de un paro cardiaco por ritmo no
desfibrilable (asistolia y actividad eléctrica sin pulso). El objetivo primario fue sobrevida con
buen resultado neurológico a los 90 días (CPC 1 o 2). El objetivo primario se logró en el
10.2% de los pacientes del grupo de hipotermia y 5.7% en el grupo de normotermia (95%
CI 0.1-0.89, P=0.04 30.
A pesar de que diversos aspectos relacionados con el manejo específico de la
temperatura aún tienen que ser investigados y evaluados (como, por ejemplo, el grado
óptimo de temperatura para mejorar el pronóstico neurológico y la unificación de criterios
para definir un protocolo estandarizado), podemos establecer, de acuerdo con lo reportado
en la literatura especializada, las siguientes recomendaciones para su implementación:
Las guías 2015 de “Cuidados Posparo Cardiaco” de la Asociación Americana del
Corazón (American Heart Association -AHA-) 9, señalan:
• El manejo específico de la temperatura está indicado en pacientes comatosos
posparo cardiaco que presentan un ritmo desfibrilable en el contexto
prehospitalario (recomendación I, nivel de evidencia B).
• El manejo específico de la temperatura está indicado en pacientes comatosos
posparo cardiaco que presentan un ritmo no desfibrilable tanto en el contexto
prehospitalario como intrahospitalario (recomendación I, nivel de evidencia C).
• Se recomienda mantener una temperatura constante entre 32°C a 36ºC
(recomendación I, nivel de evidencia B).
25
• Se sugiere que el manejo específico de la temperatura se mantenga al menos 24
horas (recomendación IIa, nivel de evidencia C).
• No se recomienda iniciar de forma rutinaria el manejo específico de la temperatura
en el ámbito prehospitalario (recomendación clase III, nivel de evidencia A).
Las guías 2015 de “Cuidados posreanimación” del Consejo Europeo de Reanimación
(European Resuscitation Council -ERC-)10, señalan:
• Mantener una temperatura constante de 32°C a 36ºC en aquellos pacientes
sometidos a manejo específico de la temperatura.
• El beneficio de temperaturas más bajas (<32°C) o más altas (>36ºC) es
desconocido, por lo que se necesitan más estudios para dilucidar esta cuestión.
• Se recomienda el manejo específico de la temperatura en adultos con paro cardiaco
extra-hospitalario con ritmo inicial desfibrilable, que permanecen comatosos
después del retorno a la circulación espontánea (recomendación fuerte, evidencia
de baja calidad).
• Se sugiere el manejo específico de la temperatura en adultos con paro cardiaco
extra-hospitalario con ritmo inicial no desfibrilable, que permanecen comatosos
después del retorno a la circulación espontánea (recomendación débil, evidencia de
muy baja calidad).
• Se sugiere el manejo específico de la temperatura en adultos con paro cardiaco
intra-hospitalario con cualquier ritmo inicial, que permanecen comatosos después
del retorno a la circulación espontánea (recomendación débil, evidencia de muy baja
calidad).
• Si se aplica el manejo específico de la temperatura, se sugiere que tenga una
duración de al menos 24 horas (recomendación débil, evidencia de muy baja
calidad).
La aplicación práctica del manejo específico de la temperatura se compone de 3 fases:
inducción, mantenimiento y recalentamiento. La fase de inducción puede alcanzarse
mediante técnicas de enfriamiento externo o interno. Si una temperatura menor ha sido
26
elegida (por ejemplo, 33ºC), el uso de solución Hartmann a 4ºC es una opción,
disminuyendo la temperatura corporal de 1°C a 1.5ºC. El enfriamiento inicial puede ser
facilitado con el bloqueo neuromuscular, sedación y el uso de sulfato de magnesio como
bloqueador de los receptores NMDA, que previenen el desarrollo de temblores 10.
En la fase de mantenimiento, el método de enfriamiento que permita una monitorización
adecuada con fluctuaciones mínimas de la temperatura es el preferido. La temperatura por
lo regular es medida con un termistor localizado en la vejiga o el esófago 10. Entre los
métodos para la inducción y mantenimiento del control específico de la temperatura se
encuentran los siguientes:
• Bolsas de hielo simples o toallas húmedas. Son baratas. Sin embargo, requieren de
mayor personal y pueden derivar en mayores fluctuaciones de la temperatura, sin
poder controlar adecuadamente le recalentamiento.
• Sábanas y almohadas frías.
• Sábanas con agua o aire circulante.
• Enfriamiento evaporativo transnasal.
• Intercambiador de calor intravascular. Instalado habitualmente en las vena femoral o
subclavia.
• Circulación extracorpórea (Bypass cardiopulmonar, ECMO, terapia de reemplazo
renal lento continuo).
Durante la etapa de recalentamiento, las concentraciones de electrolitos en plasma, el
volumen intravascular y la tasa metabólica pueden cambiar rápidamente; por lo que esta
fase debe alcanzarse lentamente, aunque la tasa de recalentamiento es desconocida se
aconseja (por consenso), el aumento de la temperatura de 0.25°C a 0.5ºC por hora 10.
Los efectos fisiológicos y efectos adversos de la hipotermia son los siguientes 10:
• Temblores. Aumentan la tasa metabólica y producción de calor, reduciendo las
tasas de enfriamiento. La presencia de temblores en paciente sobrevivientes de un
paro cardiaco en quienes se induce hipotermia está asociado con buen pronóstico
27
neurológico, ya que es una señal de una respuesta fisiológica normal. Se requiere
de un protocolo de sedación.
• La hipotermia ligera incrementa las resistencias vasculares sistémicas y genera
arritmias (usualmente bradicardia). La bradicardia puede ser benéfica ya que reduce
la disfunción diastólica y está asociada con buen pronóstico neurológico.
• Incremento en la diuresis y desequilibrio hidroelectrolítico (hipokalemia,
hipocalcemia e hipomagnesemia).
• Disminución a la sensibilidad a la insulina (así como la secreción de la misma),
provocando hiperglucemia.
• Alteraciones en la coagulación y posibilidades de promover procesos hemorrágicos.
• Alteraciones en el sistema inmune con la posibilidad de incrementar la tasa de
infecciones. Aumento en la incidencia de neumonía, sin embargo, parece no haber
un impacto en la sobrevida. El uso de antibióticos profilácticos ha reportado efectos
benéficos.
• A una temperatura ≤34°C hay reducción en el aclaramiento de sedantes y
bloqueantes neuromusculares (hasta en un 30%).
Entre las contraindicaciones para el manejo específico de la temperatura se
encuentran: infección severa sistémica y una coagulopatía médica preexistente (la terapia
fibrinolítica no es una contraindicación para la inducción de hipotermia ligera) 10.
VI. Tratamiento global del síndrome posparo cardiaco.
Los cuidados posrresucitación pueden iniciar fuera o dentro del hospital y son
otorgados de manera secuencial por diversos profesionales de la salud. Dada la naturaleza
compleja del problema, se requiere de un equipo multidisciplinario y de un adecuado
protocolo de tratamiento. La figura 2 resume los cuidados posparo cardiaco.
28
Figura 2. Algoritmo de cuidados posparo cardiaco. PAS: Presión arterial sistólica; mm Hg: milímetros de mercurio; IV: Vía intravenosa; IO: Vía intraósea; ECG: Electrocardiograma; SICA: Síndrome coronario agudo.
Optimizar ventilación y oxigenación
- Mantener saturación de oxígeno ≥ 94% - Considerar manejo avanzado para la vía aérea y uso de onda de capnografía
- Mantener normocapnia
ECG de 12 derivaciones con sospecha o confirmación de Síndrome Coronario Agudo
Retorno a la Circulación Espontánea
Intervención Coronaria Percutánea
Sí
Vigilancia y manejo en
Unidad de Cuidados
Intensivos
Tratar la hipotensión (PAS < 90 mm Hg)
-Bolo IV/IO de solución cristaloide * -Infusión de vasopresor **
¿Estado comatoso?
Manejo específico de la temperatura
No
Sí
No
Causas reversibles Hipovolemia Hipokalemia/hiperkalemia Hipoxia Ion Hidrógeno (acidosis) Hipotermia Hipoglucemia Neumotórax a Tensión Taponamiento cardiaco Toxinas Trombosis pulmonar Trombosis coronaria (SICA) Trombosis de prótesis cardiaca
* Bolo IV: 1-2 L de sol. salina o Ringer Lactato ** Infusión de vasopresor: 1. Norepinefrina: 0.1 a 0.5 mcg/kg/min 2. Epinefrina: 0.1 a 0.5 mcg/kg/min 3. Dopamina: 5-10 mcg/kg/min L: litro; mcg: microgramo(s); Kg: kilogramo de peso; min: minuto.
29
JUSTIFICACIÓN.
Aún cuando el manejo específico de la temperatura ha reportado beneficios en
términos de sobrevida y recuperación neurológica y de que se ha constituido como uno de
los elementos terapéuticos fundamentales para el manejo del síndrome posparo cardiaco
(teniendo una recomendación clase I de acuerdo a la evidencia plasmada en la literatura
especializada), su eficacia y seguridad es desconocida en la UMAE Hospital de
Cardiología del CMN Siglo XXI. En nuestro centro hospitalario no contamos con registros o
estudios en este sentido, por lo que se hace necesario conocer y evaluar lo que su
implementación representa, sobre todo en términos de recuperación neurológica (principal
objetivo del tratamiento). De ahí la necesidad del presente proyecto de investigación.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
¿Cuál es la eficacia y seguridad del manejo específico de la temperatura en comparación
con normotermia sobre el pronóstico neurológico (CPC 1 y 2) en pacientes con síndrome
posparo cardiaco en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares de la UMAE
Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI?
P= Pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares de la
UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, con diagnóstico de síndrome posparo y
estado comatoso.
I= Manejo específico de la temperatura.
C= Normotermia.
O= Pronóstico neurológico medido por la escala de categoría de función cerebral (CPC 1 y
2 se considerán de buen pronóstico).
OBJETIVOS.
General:
Determinar la eficacia y seguridad del manejo específico de la temperatura en comparación
con normotermia sobre el pronóstico neurológico en pacientes con síndrome posparo
cardiaco en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares de la UMAE Hospital de
Cardiología CMN Siglo XXI.
30
Específicos:
1. Evaluar el pronóstico neurológico a través de la Escala de Categoría de Desempeño
Cerebral (Cerebral Performance Category Scale -CPC Scale-).
2. Identificar las complicaciones y efectos adversos derivados del manejo específico de
la temperatura.
MATERIAL Y MÉTODOS.
Tipo de diseño:
Estudio cuasiexperimental comparativo con grupo no concurrente. Prospectivo,
longitudinal.
Periodo de estudio:
Marzo a Agosto de 2020.
Lugar:
Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares del Hospital de Cardiología del CMN
Siglo XXI, IMSS.
Población:
Pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares del CMN Siglo
XXI, IMSS
CRITERIOS DE SELECCIÓN.
1. Criterios de inclusión:
• Pacientes de ambos sexos con edad igual o mayor de 18 años que ingresen
a la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares con el diagnóstico de
síndrome posparo cardiaco por cualquier causa y cuyo evento de paro
cardiaco haya sucedido tanto fuera como dentro del hospital.
• Pacientes de ambos sexos con edad igual o mayor a 18 años que no hayan
ingresado con el diagnóstico de síndrome posparo cardiaco pero que hayan
31
presentado paro cardiaco con retorno a la circulación espontánea dentro de
la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares.
• Retorno sostenido de la circulación espontánea igual o mayor a 20 minutos.
• Primeras 6 horas del retorno a la circulación espontánea.
• Estado comatoso posparo cardiaco (escala de coma de Glasgow <8).
• Temperatura corporal ≥36.5°C
2. Criterios de exclusión:
• Nuevo evento de paro cardiaco en los primeros 20 minutos desde el retorno a
la circulación espontánea.
• Más de 6 horas del retorno a la circulación espontánea.
• Antecedente de enfermedad vascular cerebral isquémica o hemorrágica,
antigua o aguda.
• Traumatismo craneoencefálico que condicione hemorragia y/o edema
cerebral.
• Enfermedad neurológica degenerativa previa.
• Proceso infeccioso activo sospechado o confirmado de cualquier localización.
• Hemorragia activa a nivel respiratorio, digestivo, urinario o vascular.
• Trastorno hemorrágico o coagulopatía documentada.
• Arritmia aguda grave no tratada.
• Acidosis metabólica no tratada (pH ≤ 7.10, HCO3 ≤ 10 mEq/L)
• Trastorno hidroelectrolítico no tratado (hiperkalemia > 6 mEq/L, hipokalemia <
3.0 mEq/L, calcio ionizado < 1 mmol/L).
• Pacientes embarazadas.
• Pacientes que no cuenten con firma de consentimiento informado en la
cohorte concurrente.
3. Criterios de eliminación:
• Falta de apego al protocolo de hipotermia diseñado para llevar a cabo la
investigación.
• Interrupción injustificada del tratamiento por cualquier causa (indicación
médica, procedimiento de enfermería, dificultad técnica o falta de recursos).
32
• Revocación del consentimiento informado por parte de los familiares para
continuar la maniobra.
Hipótesis.
Existirá una diferencia de 16% en el puntaje XX en el grupo de pacientes en estado
posparo tratados con manejo específico de la temperatura comparados con aquellos
tratados con normotermia. En términos clínicos, habrá buen pronóstico neurológico
(definido este como una categorización en la escala de Categoría de Desempeño Cerebral
[Cerebral Performance Category Scale -CPC Scale-], grado 1 o 2 [CPC 1 ó CPC 2]), en los
pacientes tratados con manejo específico de la temperatura en comparación con los
pacientes tratados con normotermia.
Enmascaramiento y aleatorización.
La naturaleza del diseño propuesto no permite realizar maniobras de aleatorización y
cegamiento de la maniobra tanto para el paciente como para el aplicador. El único que
será cegado para garantizar la imparcialidad de la investigación será la persona que
realizará el análisis estadístico.
Grupos de comparación.
Grupo no concurrente o de maniobra habitual: se conformará a partir de una cohorte
histórica (que abraca de junio de 2018 a junio de 2019) y que recibió las maniobras
estándar para el manejo del síndrome posparo sin el protocolo de manejo específico de la
temperatura. Para evitar el sesgo de selección, se realizará una maniobra de pareamiento
para el ajuste de variables modificadoras de efecto, a partir de la enfermedad de base,
causa del paro cardiaco , ritmo desfibrilable o no desfibrilable y tiempo de RCP.
Tamaño de muestra.
Un ensayo clínico realizado por Holzer y colaboradores (26), demostró que 55% de los
pacientes tratados con hipotermia en el estado posparo presentaron mejores resultados en
las evaluaciones neurológicas vs 39% de quienes fueron tratado de forma habitual. Con
estos datos se realiza el cálculo de tamaño de muestra donde:
33
alfa= 95%
beta=80%
p=0.39
q=0.55
Con un resultado de 40 pacientes por grupo.
Grupo de la maniobra o intervención.
I. Características del aplicador.
• Investigadores principales del estudio.
• Profesionales de la salud de la Unidad de Cuidados Intensivos
Cardiovasculares (UCICV):
- Médicos adscritos de base de los turnos matutino, vespertino, nocturno
y jornada acumulada.
- Médicos residentes de la especialidad de cardiología rotantes y de
guardia en la UCICV.
- Enfermeras(os) especialistas intensivistas adscritas(os) a la UCICV.
II. Características de la maniobra.
- Ver anexo 1: Implementación del Manejo Específico de la Temperatura
(MET).
Válvulas de seguridad.
• Criterios de suspensión absoluta de la maniobra.
- Hemorragia activa a nivel respiratorio, digestivo, urinario y/o vascular
durante la fase de inducción y mantenimiento.
- Datos clínicos, radiológicos, bioquímicos y hemodinámicos de choque
séptico durante la fase de inducción y mantenimiento.
- Revocación del consentimiento informado por parte de los familiares
para continuar la maniobra.
• Complicaciones esperadas.
- Temblor corporal. Tratamiento: ajuste en la infusión intravenosa de
sedantes y analgésicos. Valorar relajación muscular intravenosa.
34
- Transtornos hidroelectrolíticos (Se realizarán mediciones de electrolitos
séricos cada 6 horas durante el tiempo que se realiza la maniobra):
1. Hipokalemia (<3.0 mEq/L). Tratamiento: bolo intravenoso de
cloruro de potasio y reevaluación con controles seriados.
2. Hipocalcemia (calcio ionizado <1 mmol/L). Tratamiento: bolo
intravenoso de gluconato de calcio y reevaluación con controles
seriados.
- Hemorragia activa a nivel respiratorio, digestivo, urinario y/o vascular.
Tratamiento: Suspensión de la maniobra de intervención.
Expansores de volumen intravascular y transfusión de
hemoderivados si así se requiriese.
- Hiperglucemia (≥180 mg/dl [valor elevado en paciente crítico]).
Tratamiento: insulina intravenosa en bolo o infusión.
- Sepsis de cualquier origen (principalmente respiratoria). Tratamiento:
toma de cultivos e inicio de antibiótico empírico.
Variables de resultado.
La variable del resultado será medida por la Escala de Categoría de Función Cerebral
(Cerebral Performance Category Scale -CPC Scale-). Será aplicada al grupo que recibirá
la maniobra. Para el grupo no concurrente: evalución retrospectiva de la CPC por parte de
los investigadores.
Fuentes de información.
Para el grupo no concurrente:
-Expediente físico.
-Sistema electrónico de laboratorio e imagen.
Para el grupo de la maniobra:
-Hoja de codificación y regisgro de datos (ver anexo 2).
35
Se realizará una evaluación intermedia al captar 10 pacientes que recibirán la maniobra
MET con el fin de identificar eventos adversos, falta de adherencia al tratamiento y, en
caso de contar con resultados estadísticamente significativos, se suspenderá el protocolo.
Al finalizar esta evaluación intermedia se informará al Comité de Etica en Investigación de
la UMAE.
DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.
Variable Papel dentro del estudio
Definición conceptual
Definición operacional
Tipo de variable Escala de Medición
Eficacia Dependiente Capacidad de alcanzar el efecto deseado tras la realización de una intervención
Sobrevida y recuperación neurológica (CPC 1 / CPC 2), en pacientes posparo a los que se les implementa manejo específico de la temperatura
Cualitativa nominal dicotómica
Sí / No
Seguridad Dependiente Estado en el que los riesgos y condiciones que pueden generar daño se reducen a niveles aceptables
Presencia de muerte, trastornos hidroelectrolíticos, trastornos metabólicos, arritmias, procesos hemorrágicos e infecciosos con la implementación del manejo específico de la temperatura.
Cualitativa nominal 1.Desequilibrio hidro-electrolítico 2.Trastorno metabólico3.Arritmia 4.Hemorragia5.Proceso infeccioso6.Otro
Manejo específico de la temperatura - MET- (hipotermia terapéutica o inducida)
Independiente Disminución controlada de la temperatura corporal para protección cerebral y mejora en el pronóstico neurológico
Disminución controlada de la temperatura corporal entre 34ºC y 36ºC durante las primeras 24 horas posterior al retorno de la circulación espontánea en pacientes con escala de coma de Glasgow <8
Cualitativa nominal dicotómica
Sí / No
Normotermia Independiente Temperatura normal del cuerpo humano
Temperatura axilar, rectal o intravascular de entre 36.5°C y 37.5°C
Cualitativa nominal dicotómica
Sí / No
Evaluación intermedia.
36
Pronóstico neurológico
Dependiente Evaluación del estado neurológico en un momento determinado con el fin de establecer el desempeño cognitivo, psicológico, sensitivo y motriz de un individuo y su impacto en su funcionalidad a corto, mediano y largo plazo.
Evaluación neurológica del paciente a través de la escala CPC a las 72 horas del término de la fase de mantenimiento del manejo específico de la temperatura y al egreso de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares
Cualitativa nominal 1.CPC 1 2.CPC 2 3.CPC 3 4.CPC 4 5.CPC 5
Escala de Categoría de Función Cerebral (Cerebral Performance Category Scale -CPC-)
Dependiente Escala para valorar la recuperación neurológica en el estado posparo cardiaco
Pacientes en estadios CPC 1, 2, 3, 4 ó 5
Cualitativa nominal CPC 1
Buena función cerebral. Consciente, alerta, capaz de trabajar. Probable déficit neurológico o psicológico leve.
CPC 2
Discapacidad cerebral moderada. Consciente, función cerebral suficiente para desempeñar actividades de la vida diaria. Capaz de trabajar en ambientes cerrados.
CPC 3
Discapacidad cerebral severa. Consciente, dependiente de otros para sus actividades de la vida diaria. Rangos de actividad que van desde la deambulación hasta demencia severa o
37
parálisis.
CPC 4
Coma o estado vegetativo. Sin interacción con su ambiente
CPC 5
Muerte cerebral
Paro cardiaco Independiente Interrupción total en la función de bomba del corazón, lo que lleva al cese de la circulación sanguínea con la consiguiente isquemia orgánica global.
Paciente inconsciente que no respira y no tiene pulso y que amerita de soporte vital cardiovascular básico y avanzado
Cualitativa nominal dicotómica
Sí / No
Ritmos de paro cardiaco
Independiente Ritmos encontrados en el paciente en paro cardiaco
Fibrilación ventricular (FV), taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), actividad eléctrica sin pulso (AESP) y asistolia.
Cualitativa nominal 1.Fibrilación ventricular.
2.Taquicardia ventricular sin
pulso.
3.Actividad eléctrica sin pulso.
4.Asistolia.
5.Desconocido.
Soporte vital cardiovascular básico y avanzado
Independiente Serie de medidas y procedimientos llevados a cabo de manera sistematizada para el abordaje y manejo del paro cardiaco
Paciente en paro cardiaco a quien se le realiza reanimación cardiopulmonar aunada a la administración de vasopresores y/o antiarrítmicos en bolo IV y/o aplicación de terapia eléctrica
Cualitativa nominal
dicotómica
Sí / No
Síndrome posparo cardico
Independiente Entidad resultante de un proceso de isquemia global derivada de un evento de paro cardiaco. Puede existir
Retorno a la circulación espontánea posterior a un evento de paro cardiaco con aplicación de medidas de
Cualitativa nominal dicotómica
Sí / No
38
daño cerebral, disfunción miocárdica y respuesta inflamatoria sistémica a la isquemia-reperfusión
soporte vital cardiovascular básico y avanzado
Cuidados posparo cardiaco
Independiente Serie de medidas aplicadas a un sobreviente de paro cardiaco habitualmente implementadas en una Unidad de Cuidados Intensivos
Tratamiento del paciente desde el retorno a la circulación espontánea hasta el alta de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares
Cualitativa nominal 1.Manejo de ventilación y oxigenación. 2.Manejo
hemodinámico. 3. Angiografía coronaria e ICP. 4. Terapia de Reemplazo renal lento continuo. 4. Manejo específico de la temperatura (hipotermia terapéutica).
Edad Independiente Periodo transcurrido desde el nacimiento del individuo hasta el momento actual
Periodo transcurrido desde el nacimiento del individuo hasta la fecha de ingreso al hospital
Cuantitativa continua Edad en años
Género Independiente Condición fenotípica que diferencia a la mujer del hombre.
Característica fenotípica del paciente.
Cualitativa nominal dicotómica
1. Masculino 2. Femenino
Tabaquismo Independiente Dependencia o adicción al tabaco.
Antecedente de fumar tabaco.
Cualitativa nominal dicotómica
Sí / No
Obesidad Independiente Acumulación excesiva de grasa corporal que puede ser perjudicial para la salud.
Índice de masa corporal ≥30 kg/m2
Cualitativa nominal dicotómica
Sí / No
Dislipidemia Independiente Grupo de entidades que tienen en común la alteración en el metabolismo de los lípidos, con la consecuente elevación en su concentración
Colesterol total ≥200mg/dl, LDL (lipoproteína de baja densidad) ≥100mg/dl y/o triglicéridos ≥150mg/dl.
Cualitativa nominal dicotómica
Sí / No
39
plasmática.
Hipertensión arterial sistémica
Independiente Elevación persistente de la presión arterial (sistólica o diastólica).
Antecedente de la elevación de la presión arterial tomada de forma apropiada en 2 ocasiones en el consultorio, ≥140mmHg (presión sistólica) y/o ≥90mmHg (presión diastólica), o bien, valores normales de presión arterial bajo efecto de fármacos antihipertensivos.
Cualitativa nominal dicotómica
Sí / No
Diabetes mellitus
Independiente Conjunto de trastornos metabólicos con afección sistémica de evolución crónica que se caracteriza niveles elevados de glucosa sérica.
Antecedente de padecer estado mórbido caracterizado por hiperglucemia en ayuno >126mg/dl, hemoglobina glucosilada >6.5%, glucosa aleatoria >200mg/dl o >200mg/dl medida a las 2 horas de una carga de glucosa (75gr).
Cualitativa nominal dicotómica
Sí / No
Historia Cardiovascular
Independiente Antecedentes de enfermedad cardiovascular al interrogatorio directo o indirecto
Espectro de las enfermedades cardiovasculares excepto hipertensión arterial sistémica
Cualitativa nominal 1.Insuficiencia cardiaca 1.Cardiopatía isquémica 2.Cardiopatía valvular 3.Cardiopatía congénita 4.Arritmias /síncope. 5.Miocardiopatía 6.Miocarditis 7.Endocarditis.
8.Pericarditis 9.Patología aórtica 10. Enfermedad trombo-embólica 11.Tumores cardiacos
Angiografía coronaria
Independiente Procedimiento no quirúrgico a través del cual se visualiza directamente la anatomía
Paciente que ingresa a sala de hemodinamia realizándose abordaje percutáneo,
Cualitativa nominal dicotómica
Sí / No
40
coronaria. Requiere de equipo fluroscópico.
empleo de catéteres y uso de medio de contraste con la finalidad de definir la anatomía coronaria.
Intervención coronaria percutánea (ICP)
Independiente Procedimiento no quirúrgico que permite realizar dilatación y apertura del vaso obstruido por aterosclerosis o aterotrombosis. Implica el uso de guías, balones de angioplastía y stent.
Se considera aquel paciente que ingresa a sala de hemodinamia efectuándose angiografía coronaria y realización de angioplastia con balón y/o colocación de stent. Contempla la ICP primaria y la ICP farmacoinvasiva.
Cualitativa nominal dicotómica
Sí / No
Terapia de reemplazo renal lenta continua.
Independiente Terapia
extracorpórea
que sustituye la función
renal durante
corto plazo.
Empleo de terapia lenta continua en cualquiera de sus modalidades.
Cualitativa nominal dicotómica
Sí / No
ANÁLISIS ESTADÍSTICO.
Estadística descriptiva: se realizaron pruebas de normalidad para determinar la distribución
paramétrica de los datos. Las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencias y
porcentajes; las variables cuantitativas en medidas de tendencia central (promedio,
mediana) y dispersión ( rangos intercuartilares o desviación estándar).
Estadística inferencial: Se realizó análisis por protocolo. Los grupos de comparación se
crearon a partir de la maniobra aplicada y se realizó con las siguientes fases:
a) Bivariado; para las variables cualitativas se realizó prueba de chi cuadrada o prueba
exacta de Fisher; en las variables cuantitativas prueba de T de Student o U de Mann
Whitney.
b) Se calculó el momio de la fracción de riesgo prevenible (OR) para la variable de
resultado.
41
c) Se realizó análisis de regresión logísitica para ajustar variables confusoras.
ASPECTOS ÉTICOS.
El protocolo fue sometido a evaluación al Comité de Ética en Investigación y aprobado.
Contexto ético global:
Riesgo de la investigación: De acuerdo al artículo 17 del Reglamento de la Ley General
de Salud en Materia de Investigación, el estudio se clasifica como de RIESGO MAYOR AL
MÍNIMO (referir: Reglamento de La Ley General de Salud en Materia de Investigación para
la Salud http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/rlgsmis.html), ya que se
asignará a los pacientes a recibir un esquema terapéutico definido.
Todos los procedimientos que se lleven a cabo en el presente proyecto de investigación se
apegarán a las normas éticas, al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Investigación para la Salud y a la Declaración de Helsinki y sus enmiendas.
Contribuciones y beneficios: Los participantes podrán recibir beneficio directo de la
investigación en términos de recuperación neurológica y los resultados del estudio
contribuirán a optimizar el manejo del estado posparo cardiaco en la Unidad de Cuidados
Intensivos Cardiovasculares del Hospital de Cardiología, con la posibilidad de desarrollar
otras líneas de investigación en relación a este tópico particular de la cardiología crítica
cardiovascular.
Confidencialidad: Los investigadores garantizamos que la información obtenida de las
hojas de recolección de datos serán plenamente anónimas y no vinculables a los
individuos a los cuales pertenecen. Con esto aseguramos que no pueda derivarse de esta
investigación alguna información sobre estos participantes. Por lo tanto, realizaremos los
siguientes procedimientos: 1) Asignaremos un número de folio a cada participante (clave
alfanumérica), 2) Capturaremos la información de acuerdo a ese número de folio y no
utilizaremos su nombre, ni algún otro dato que pueda en un momento determinado revelar
la identidad del participante. 3) La información obtenida de la presente investigación se
guardará en un sitio al que sólo los investigadores tendrán acceso. Finalmente, cuando los
resultados del estudio sean publicados o presentados en sesiones científicas, no se dará
información que pudiera revelar la identidad de los participantes.
42
Principalismo médico:
Respeto a la autonomía: Se solicitarán dos cartas de consentimiento informado para el
grupo que recibirá la maniobra, las cuales serán aprobada por el familiar responsable
(dado que el enfermo se verá imposibilitado para firmar por encontrarse en estado crítico
[inconsciente y conectado a ventilación mecánica invasiva]) y posteriormente será
aprobada por el paciente de forma “expedita” para el uso de la información. Al familiar se le
explicarán detalladamente los riesgos y beneficios de incorporarse al protocolo de manejo
específico de temperatura. No se requerirá de carta de consentimiento informado para el
grupo no concurrente dado que sólo se consultará la base de datos con la que ya se
cuenta.
Justicia y equidad: serán invitados a participar todos los sujetos con criterios de
elegibilidad para recibir la maniobra MET. El grupo no concurrente es histórico por lo tanto
ninguno recibió la maniobra y tampoco se privó de sus beneficios.
Beneficencia: La maniobra será administrada bajo los estándares ya publicados para su
aplicación con el seguimiento esperado de sus posibles complicaciones.
No maleficencia: se realizará evaluación intermedia con el fin de identificar situaciones
que pongan en peligro la vida de los sujetos de investigación. En caso de complicaciones
adversas graves atribuidas a la maniobra. el protocolo de investigación será suspendido.
RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD.
Recursos humanos:
• Dr. Rafael González Zazueta. Residente de 3er año del Curso de Especialización en
Cardiología. Correo electrónico: [email protected]. Teléfono: 56276900 Ext.
22100.
• Dr. Marco Antonio Robles Rangel. Médico especialista en Cardiología. Unidad Médica
de Alta Especialidad Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”,
Instituto Mexicano del Seguro Social. Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos
Cardiovasculares. Correo electrónico: [email protected] Teléfono:
5627690, Ext. 22100.
• Dr. Horacio Márquez González. Médico especialista en Cardiopediatría. Unidad
Médica de Alta Especialidad Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional “Siglo
43
XXI”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Adscrito al Servicio de Cardiopediatría.
Correo electrónico: [email protected]. Teléfono: 56276900, Ext. 22100.
Experiencia de los investigadores:
Amplia en el tema de estudio y el escenario de su realización (Dr. Marco Antonio Robles
Rangel), así como en los aspectos relacionados a la metodología de la investigación (Dr.
Horacio Márquez González).
Recursos físicos:
El estudio se llevará a cabo en las instalaciones del del Hospital de Cardiología del Centro
Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Los recursos a utilizar son:
- Sistema de contro térmico externo con dispositivo Mistral-Air Plus. Disponible en la
UCICV.
- Sabana externa de algodón y plástico. Disponible en la UCICV.
- Sistema extracorpóreo para terapia de reemplazo renal lento continuo (sistema
Prismaflex). Disponible en la UCICV.
- Catéter de flotación de arteria pulmonar. Disponible en la UCICV.
- Termómetros rectales. No disponibles en la UCICV. Otorgados por los investigadores del
estudio.
- Sistema de monitoreo BIS (índice biespectral [Biespectral Index]). Disponible en la
UCICV.
- Equipos y dispositivos propios del cuidado del paciente cardiovascular en estado crítico
(ventilación mecánica invasiva, bombas de infusión intravenosa para sedantes,
analgésicos, líquidos, agentes inotrópicos y fármacos vasoactivos, etc.). Aditamentos y
aparatos propios del manejo habitual del paciente grave en la Unidad de Cuidados
Intensivos Cardiovasculares.
- Jeringas para obtención de gases arteriales. Disponibles en la UCICV y parte del equipo
para la evaluación de todo paciente cardiovascular en estado crítico.
- Gasómetro. Disponible en la UCICV y parte del equipo para la evaluación de todo
paciente cardiovascular en estado crítico.
- Tiras reactivas para determinación de glucosa capilar. Disponible en la UCICV y parte del
equipo para la evaluación de todo paciente cardiovascular en estado crítico.
44
- Equipo de computo propiedad de los investigadores.
Recursos financieros:
El presente estudio no requiere financiamiento económico.
Tiempo a desarrollarse:
6 meses desde la evaluación por el comité de investigación.
Factibilidad:
Estudio que puede ser realizado en el tiempo estimado y con los recursos establecidos.
RESULTADOS.
Se llevó el reclutamiento de pacientes sometidos a manejo específico de la temperatura en
la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares en el periodo comprendido de marzo
de 2020 a agosto de 2020, con la inclusión de 5 pacientes sometidos a dicha maniobra. Se
sumaron 4 pacientes de una cohorte histórica intervenida con un total de 9 pacientes
sometidos a la maniobra y se compararon con 55 pacientes no intervenido con la maniobra
provenientes de la misma cohorte histórica.
En el grupo sometido al manejo específico de la temperatura 55.6% fueron del género
masculino y 44.4% del femenino vs. el 76.4% y 23.6%, respectivamente, en el grupo de
normotermia.
Los paciente de normotermia presentaron más frecuentemente hipertensión arterial
sistémica en el 66.6%, diabetes mellitus en el 60% (P 0.03), y enfermedad renal crónica
en el 12.7%; presentando en porcentajes similares dislipidemia, tabaquismo, obesidad y
antecedente de cardiopatía isquémica.
Ambos grupos presentaron en una frecuencia similar antecedente de arritmia.
De los 9 pacientes sometidos a MET, el 22.2% presentó para cardiorrespiratorio
extrahospitalario y el 77.8% tuvo una presentación intrahospitalaria contra el 9.1% y 90.9%
respectivamente de los pacientes del grupo de normotermia.
45
En cuanto a la sintomatología previa al evento de paro cadiaco, en el grupo sometido a
MET el 11.1% presentó angina, el 22.2% disnea, 33.3% síncope y el 22.2% no presentó
sintomatología. Los pacientes de normotermia presentaron con mayor frecuencia angina
con un 38.2%, con menor frecuencia disnea 14.5% y síncope en 25.5%.
En cuanto al ritmo inicial de paro, ambos grupos presentaron una frecuencia similar de
fibrilación ventricular con 33.3% en el grupo sometidos a MET y 27.3% en el grupo de
normotermia. Se presentó con mayor frecuencia la taquicardia ventricular sin pulso con un
25.5% en los paciente de normotermia vs el 11.1% en los pacientes sometidos a MET,
presentándose con mayor frecuencia en este último grupo la actividad eléctrica sin pulso y
asistolia, 22.2% ambas (cuadro 1).
MET Normotermia valor de P
n % n %
Sexo
0.2 Hombre 5 55.60% 42 76.40%
Mujer 4 44.40% 13 23.60%
Comorbilidades
Hipertensión arterial 3 33.30% 35 63.60% 0.08
Diabetes Mellitus 2 22.20% 33 60.00% 0.03
Dislipidemia 2 22.20% 12 21.80% 0.9
Tabaquismo 5 55.60% 30 54.50% 0.9
Obesidad 2 22.20% 14 25.50% 0.8
Antecedente CI 3 33.30% 13 23.60% 0.5
ERC 0 0.00% 7 12.70% 0.2
Antecedente de arritmia 1 11.10% 7 12.70% 0.9
Paro cardiorrespiratorio extrahospitalario 2 22.20% 5 9.10% 0.2
Paro intrahospitalario intrahospitalario 7 77.80% 50 90.90% 0.4
Sintomas
angina 1 11.10% 21 38.20%
0.4
disnea 2 22.20% 8 14.50%
síncope 3 33.30% 14 25.50%
sin síntomas 2 22.20% 4 7.30%
desconocido 1 11.10% 8 14.50%
Ritmo inicial
fibrilación ventricular 3 33.30% 15 27.30%
taquicardia ventricular 1 11.10% 14 25.50%
46
actividad eléctrica sin pulso 2 22.20% 3 5.50% 0.4
asistolia 2 22.20% 8 14.50%
desconocido 1 11.10% 15 27.30%
Tiempo de RCP
<10 min 5 55.60% 42 76.40% 0.04
11-20 min 3 33.30% 9 16.40% 0.04
21-30 min 0 0.00% 0 0.00% NA
Desconocido 1 11.10% 4 7.30% NA
RCP de alta calidad 8 88.90% 47 85.50% 1
Defibrilación 4 44.40% 30 54.50% 0.7
Manejo avanzado de la vía aérea 9 100.00% 48 87.30% 0.2
Cuadro 1. Características de los grupos.
En el grupo sometido a MET el 55.6% presentó RCP por menos de 10 minutos en
contraste de con el 76.4% de los pacientes de normotermia. Los pacientes sometidos a
MET presentaron con mayor frecuencia de 11-20 minutos con un 33.3% (P 0.04) . Ambos
grupos presentaron RCP de alta calidad en un porcentaje similar, así como desfibrilación
con 44.4% en el grupo de MET vs 54.5% en los pacientes con normotermia. (P 0.7).
Todos los pacientes sometidos a MET recibieron manejo avanzado de la vía aérea, ya que
dicha maniobra se aplica a pacientes comatosos posterior a la reanimación
cardiopulmonar.
Para la estadística inferencial se realizó análisis por protocolo. Los grupos de comparación
se realizaron a partir de los pacientes sometidos a MET y los sometidos a normotermia,
con los resultados descritos en el cuadro 2.
En cuanto al manejo hemodinámico, el grupo de normotermia se manejó con mayor
frecuencia con inotrópico en un 54.5% vs el 11.1% en el caso de los pacientes sometidos a
MET (P 0.05), sin haber diferencia en cuanto al manejo vasopresor.
Los paciente sometidos a MET presentaron una fracción de expulsión del ventrículo
izquierdo > 50% en el 66.6% vs 20% de los pacientes sometidos a normotermia (P 0.08),
además este último grupo presentó con mayor frecuencia daño miocárdico severo (FEVI
<30%) en un 36.4% (cuadro 2).
En cuanto a la causa del paro cardiorrespiratorio, se presentó con mayor frecuencia
síndrome isquémico coronario agudo en el grupo de normotermia.
47
Maniobra
valor de p
MET Normotermia.
n % n %
VMI 9 100.00% 49 89.10% 0.2
Inotrópico 1 11.10% 30 54.50% 0.005
Vasopresor 8 88.90% 47 85.50% 0.7
Catéter de flotación 2 22.20% 10 18.20% 0.7
FEVI
>50% 6 66.70% 11 20.00%
0.008 40-49 0 0.00% 14 25.50%
30-39 1 11.10% 6 10.90%
<30 0 0.00% 20 36.40%
TLC 2 22.20% 10 18.20% 0.7
SCA
con elevación del ST 1 11.10% 29 52.70%
0.7
sin elevación del ST 1 11.10% 5 9.10%
otro diagnóstico 7 77.80% 21 38.20%
Localización
anterior 1 11.10% 17 30.90%
0.1
lateral 0 0.00% 0 0.00%
inferior 0 0.00% 10 18.20%
inferior y VD 1 11.10% 8 14.50%
no cumple 7 77.80% 20 36.40%
CTT diagnóstico 3 33.30% 35 63.60% 0.05
Arteria responsable
DA 0 0.00% 10 18.20%
0.4
CX 0 0.00% 2 3.60%
CD 1 11.10% 12 21.80%
T y/o múltiples vasos 0 0.00% 6 10.90%
ICP 2 22.20% 24 43.60% 0.01
Terapia Fibrinolítica 2 22.20% 12 21.80% 0.1
Glasgow
13-15 1 11.10% 13 23.60%
0.03 9-12 1 11.10% 0 0.00%
Menos de 8 7 77.80% 42 76.40%
Sedantes/analgésicos 9 100.00% 47 85.50% 0.7
CPC
I 6 66.70% 32 58.20% 0.6
II-IV 2 22.20% 7 12.70% 0.001
Defunción 1 11.10% 16 29.10% 0.0001
Cuadro 2. Comparativo del manejo implementado en ambos grupos.
48
En cuanto a la variable resultado, de los pacientes sometidos a MET el 66.7% presentó un
adecuado pronóstico neurológico (CPC I-II) vs el 58.2% de los pacientes de normotermia,
sin ser estadísticamente significativo (P 0.6). El 22.2% de los pacientes sometidos a MET
presentaron un mal pronóstico neurológico vs. 12.7% de los pacientes de normotermia (P
0.001).
En la variable de mortalidad, los pacientes sometidos al manejo específico de la
temperatura tuvieron un 11.1% de mortalidad vs. 29.1% de los pacientes del grupo de
normotermia (P 0.001). Gráficas 1 y 2.
Gráfica 1. Pronóstico neurológico y mortalidad en el grupo de manejo específico de la temperatura.
Gráfica 2. Pronóstico neurológico y mortalidad en el grupo de normotermia.
49
Hablando de las complicaciones asociadas a cada grupo de tratamiento, no hubo
diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos, solo un paciente en el grupo
sometido a manejo específico de la temperatura presentó un proceso infección
(neumonía), sin presentar desenlace fatal. La defunción presentada en el grupo de manejo
específico de la temperatura se debió a acidosis metabólica refractaria a tratamiento
médico (cuadro 3 y gráficas 3 y 4).
50
Cuadro 3. Complicaciones de los pacientes incluidos al manejo específico de la temperatura comparadas con el grupo de normotermia.
Gráfica 3. Comparativo de las complicaciones presentadas en ambos grupos de tratamiento.
Características Manejo Específico de la
Temperatura (n= 9)
Normotermia (n= 54)
Desequilibrio
hidroelectrolítico
2 (22) 12 (22)
Hiperglucemia 7 (77) 40 (74)
Proceso infeccioso 1 (11) 10 (18)
Hemorragia 0 1 (1)
Arritmia 0 5 (9)
Muerte 1 (11) 16 (11)
51
Gráfica 4 (gráfica de cuerdas). Características más relevantes de los pacientes fallecidos en el
grupo de normotermia.
DISCUSIÓN.
Las guías 2015 de “Cuidados Posparo Cardiaco” de la Asociación Americana del Corazón
(American Heart Association -AHA-) indican el manejo específico de la temperatura en
pacientes comatosos posparo cardiaco que presentan un ritmo desfibrilable en el contexto
prehospitalario con una recomendación IB y en pacientes con ritmo no desfibrilable en el
contexto intra y extrahospitalario con una indicación IC; así mismo las guías 2015 de
“Cuidados posreanimación” del Consejo Europeo de Reanimación (European Resuscitation
Council -ERC-), hacen las mismas recomendaciones sin embargo con bajo nivel de
evidencia en ambos casos, haciendo hincapié en la necesidad de realizar más estudios
para determinar el tiempo de inducción, mantenimiento y recalentamiento, así como los
efectos en el pronóstico neurológico y mortalidad.
Por cuestiones éticas se llevó a cabo un cuasiexperimento con el fin de valorar el impacto
del manejo específico de la temperatura en el pronóstico neurológico y mortalidad, así
como efectos adversos de dicha terapia comparándose con la normotermia en una cohorte
histórica estudiada en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares.
52
En nuestro estudio encontramos que los pacientes sometidos a manejo específico de la
temperatura presentaron un mejor desenlace neurológico en un 66.7% (CPC I-II) en
comparación con el 58.2% de los pacientes sometidos a normotermia, aunque sin ser
estadísticamente significativo. Esto contrasta con los dos estudios más importantes en los
que se ha estudiado el manejo específico de la temperatura: En el 2002 “The Hypotermia
After Cardiac Arrest Study Group -HACA- “y, en el mismo año, el estudio de Bernard y
colaboradores, en donde se demostró una diferencia estadísticamente significativa en
cuanto al pronóstico neurológico y la mortalidad. Este último desenlace si se vio reflejado
en nuestro estudio al obtener una mortalidad de 11.1% en los pacientes sometidos a MET
vs. un 29.1% de los pacientes sometidos a normotermia.
Del mismo modo, se valoró la seguridad de la maniobra de los pacientes sometidos a
manejo específico de la temperatura. Sólo un paciente presentó un proceso neumónico el
cual no repercutió en la mortalidad, lo cual coincide con lo establecido en la literatura, con
una mayor incidencia de procesos infecciosos sin tener impacto en la mortalidad. No se
observaron eventos de sangrado o arritmias significativas durante el estudio que son otros
efectos adversos relacionados al MET.
Durante el análisis de nuestro estudio se encontró que los pacientes que presentaron
taquicardia ventricular sin pulso presentaron una mayor mortalidad lo cual se observó con
mucha mayor frecuencia en el grupo de los pacientes de normotermia lo cual pudo haber
impactado en la mortalidad global entre ambos grupos. Esto contrasta con la evidencia
actual, ya que los ritmos desfibrilables son en los que más se ha visto el efecto benéfico
del manejo específico de la temperatura.
Una limitación de nuestro estudio es que debido a la pandemia de COVID-19 el número de
ingresos con el diagnóstico de síndrome posparo cardiaco en la Unidad de Cuidados
Intensivos Coronarios disminuyó drásticamente, por lo que se vio afectado el reclutamiento
de pacientes para el protocolo sin lograr alcanzar el tamaño de muestra propuesto. A pesar
de realizarse análisis multivariado para ajustar las variables confusoras, será necesario
continuar con el reclutamiento de pacientes para alcanzar tamaño de muestra deseado y
mejorar la validez de nuestro estudio.
A pesar de tener un alto nivel de indicación y ser parte fundamental de los cuidados
posparo cardiaco no se contaba con un protocolo institucional para la implementación del
manejo específico de la temperatura en nuestra unidad, por lo que al inicio del estudio se
53
vio afectado el tiempo de inducción de la terapia y el seguimiento del paciente durante su
estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, por lo que se deberán de
llevar a cabo mejoras en el protocolo para tener un mejor apego y estandarizar los tiempos
en los que se llevará a cabo la maniobra.
A pesar de las limitaciones en nuestro estudio y del tamaño de muestra reducido, se
demostró en los pacientes sometidos al manejo específico de la temperatura un mejor
pronóstico neurológico y una disminución en la mortalidad sin presentar un mayor número
de complicaciones, por lo que dicha terapia debe implementarse en todo paciente que
cumpla criterios para su inicio.
54
CONCLUSIONES.
1. Los pacientes sometidos a manejo específico de la temperatura
presentaron un mejor pronóstico neurológico que los pacientes del grupo
de normotermia, aunque no fue estadísticamente significativo.
2. Los pacientes sometidos al manejo específico de la temperatura
presentaron una disminución de la mortalidad de un 11.1% vs. 29.1% del
grupo de normotermia, con significancia estadística.
3. El ritmo de paro más frecuente en ambos grupos fue la fibrilación
ventricular. Sin embargo, los pacientes del grupo de normotermia
presentaron con mayor frecuencia taquicardia ventricular sin pulso
asociada a un mal pronóstico neurológico con un OR 1.7 (IC 1.1-8).
4. Los pacientes del grupo de normotermia presentaron con mayor
frecuencia diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica y enfermedad
renal crónica.
5. Los pacientes del grupo de manejo específico de la temperatura
presentaron con mayor frecuencia RCP de duración mayor de 10 minutos,
en contraste con el grupo de normotermia que presentaron con mayor
frecuencia RCP con duración menor de 10 minutos.
6. Ambos grupos presentaron RCP de alta calidad en una frecuencia similar,
así como terapia con desfibrilación, no habiendo una diferencia en el
tratamiento inicial. Así mismo, todos los pacientes sometidos a manejo
específico de la temperatura se intubaron ya que los pacientes candidatos
a dicha terapia son pacientes en coma posterior a la reanimación
cardiopulmonar, requiriendo manejo avanzado de la vía aérea.
7. Los pacientes sometidos a manejo específico de la temperatura
presentaron con mayor frecuencia una FEVI conservada, en comparación
con los pacientes de normotermia quienes presentaron con mayor
frecuencia daño miocárdico severo y necesidad de manejo con inotrópico;
aunque no hubo diferencia en cuanto a la frecuencia con que se uso
vasopresor en ambos grupos.
55
8. Los pacientes sometidos a manejo específico de la temperatura
presentaron con mayor frecuencia otros diagnósticos al de síndrome
coronario agudo. Por ejemplo, bloqueo auriculoventricular de alto grado y
embolismo pulmonar agudo.
9. A pesar de las diferencias en las características basales de ambos grupos,
(comorbilidades, diagnóstico etiológico y daño miocárdico), tras realizar el
análisis multivariado, solo la taquicardia ventricular tuvo un impacto
negativo en el pronóstico neurológico, presentándose esta con mayor
frecuencia en el grupo de normotermia. Sin embargo, mediante dicho
análisis, se determinó un impacto positivo del manejo específico de la
temperatura en pronóstico neurológico y mortalidad.
10. Se requiere un reclutamiento mayor de pacientes para alcanzar el tamaño
de muestra planteado y mejorar la validez de nuestro estudio.
56
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60
ANEXO.
Protocolo de Implementación del Manejo Específico de la Temperatura (MET).
1. Identificar criterios de inclusión y exclusión.
2. Firma del consentimiento informado por parte de los familiares legalmente
responsables del paciente.
3. Identificar que el paciente se encuentre:
a. Bajo ventilación mecánica en una modalidad controlada.
b. Bajo tratamiento sedante y analgésico en infusión intravenosa.
4. Inicio de Manejo Específico de la Temperatura (MET).
• Inducción.
a. Consiste en llevar a hipotermia entre 34° a 36° C durante un lapso máximo de
4 horas a través de alguno de los siguientes dispositivos de control de
temperatura:
i. Dispositivos de control externo de temperatura.
a) Sistema de control térmico externo con dispositivo Mistral-Air
Plus®, llevando la programación a una temperatura < 36° C.
b) Sistema mixto. Sistema de control térmico externo con
dispositivo Mistral-Air Plus® y sábana externa de algodón y
plástico que cubrirá tronco, abdomen y extremidades superiores
e inferiores del paciente y sobre la cual se colocará hielo. Este
sistema se implementará sólo si no se logra alcanzar la
temperatura deseada con la primera modalidad terapéutica.
ii. Dispositivos de control interno de temperatura.
a) Sistema extracorpóreo para terapia de reemplazo renal lento
continuo (sistema Prismaflex®), en cualquier modalidad de
sustitución (SCUF, CVVH, CVVHD, CVVHDF). Este sistema
sólo se implementará cuando el paciente, adicionalmente,
tenga una indicación absoluta para el inicio de terpia
sustitutiva de la función renal.
61
• Mantenimiento.
a. Consiste en preservar y mantener la hipotermia entre 34° a 36° C durante 24
horas continuas a través de alguno de los siguientes dispositivos de control
de temperatura:
i. Dispositivos de control externo de temperatura.
a) Sistema de control térmico externo con dispositivo Mistral-Air
Plus®, llevando la programación a una temperatura < 36° C.
b) Sistema mixto. Sistema de control térmico externo con
dispositivo Mistral-Air Plus® y sábana externa de algodón y
plástico que cubrirá tronco, abdomen y extremidades superiores
e inferiores del paciente y sobre la cual se colocará hielo. Este
sistema se implementará sólo si no se logra alcanzar la
temperatura deseada con la primera modalidad terapéutica.
ii. Dispositivos de control interno de temperatura.
a) Sistema extracorpóreo para terapia de reemplazo renal lento
continuo (sistema Prismaflex®), en cualquier modalidad de
sustitución (SCUF, CVVH, CVVHD, CVVHDF). Este sistema
sólo se implementará cuando el paciente, adicionalmente,
tenga una indicación absoluta para el inicio de terpia
sustitutiva de la función renal.
b. Durante esta fase habrá que vigilar estrechamente los electrolitos séricos
(sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio), el equilibrio ácido base y la
glucosa. Considerar relajante muscular en caso de temblor.
c. No utilizar otro sistema de enfriamiento más que lo mencionado en este
apartado.
• Recalentamiento.
a. Consiste en llevar a una temperatura de entre 36.5° a 37.5° C posterior a la
suspensión de la fase de mantenimiento.
b. Incrementar 0.5° C por hora desde los valores basales de hipotermia hasta
llegar a rangos de entre 36.5° a 37.5° C. Este proceso debe durar 8 horas
continuas.
62
i. Dispositivo de control externo de temperatura.
a) Sistema de control térmico externo con dispositivo Mistral-Air
Plus®, llevando la programación a una temperatura >36° C.
Este mismo sistema será aplicado en caso de que el paciente
requiera continuar con terapia de reemplazo renal lenta
continua para manejo de la lesión renal y/o el síndrome
cardiorrenal.
b) Mantas y cobijas. El uso de ropa de cama se implementará
sólo si no se logra alcanzar la temperatura deseada con el
dispositivo de control externo de temperatura.
c. Durante esta fase habrá que contar con expansores de volumen y agentes
vasoactivos para prevenir hipotensión arterial resultado de vasodilatación.
d. No utilizar otro sistema de recalentamiento más que lo mencionado en este
apartado.
• Monitoreo.
Durante la fase de inducción, mantenimiento y recalentamiento la temperatura será
evaluada de manera continua a través de uno de los siguientes métodos:
- Catéter de flotación de arteria pulmonar (técnica ideal; medir cada hora).
- Temperatura rectal medida a través de termómetro de mercurio de diseño especial
para esta región anatómica (medición cada 2 horas).
Finalizadas las etapas del manejo específico de la temperatura, el monitoreo de la
temperatura será evaluada como habitualmente se registra en la UCICV (sensor
superficial de temperatura y/o termómetro de mercurio axilar si es que no se cuenta con
catéter de flotación de arteria pulmonar).
El monitoreo de la sedación se realizará a través del sistema de índice biespectral
(Bispectral Index BIS), teniendo como objetivo un valor de entre 40 y 60.
Evaluación neurológica.
Una vez que la fase de recalentamiento permita alcanzar una temperatura de entre
36.5° y 37.5° C, se suspenderá la sedación profunda con benzodiacepinas (midazolam)
63
o anestésicos intravenosos (propofol). Se deja a juicio del médico tratante de la UCICV
la administración de analgésicos opiáceos y/o dexmedetomidina.
A las 72 horas posteriores al término de la fase de mantenimiento y al egreso del
paciente de la UCICV se aplicará la “Escala de Categoría de Función/Desempeño
Cerebral (Cerebral Performance Category Scale -CPC Scale-)”, para determinar el
pronóstico neurológico.
64
Descripción del protocolo “Eficacia y seguridad del manejo específico de la temperatura en comparación con
normotermia sobre el pronóstico neurológico en pacientes con síndrome posparo cardiaco en la Unidad de
Cuidados Intensivos Cardiovasculares de la UMAE Hospital de Cardiología, CMN Siglo XXI”.
Paciente adulto >18 años con Dx
de síndrome posparo cardiaco
Estado comatoso. Escala
de Coma de Glasgow < 8
Fase 1
Tiempo máximo para inclusión al estudio: 6 horas
Retorno a la circulación espontánea sostenida > 20 minutos
Fase 2
Sin criterios de
exclusión
Inducción: Tiempo para alcanzar
una temperatura entre 34° a 36° C Mantenimiento: Tiempo para otorgar manejo
específico de la temperatura de entre 34°a 36° C
Tiempo máximo: 4 horas Tiempo establecido: 24 horas
Fase 3
Recalentamiento: Tiempo para lograr una
temperatura de entre 36.5° a 37.5° C
Tiempo establecido: 8 horas
Evaluación neurológica: Aplicación de la “Escala de Categoría de
Función/Desempeño Cerebral (Cerebral Performance Category
Scale -CPC Scale-).
Fase 4
Dos momentos:
1. 72 horas posteriores al término de la fase de mantenimiento 2. Al egreso de la UCICV
Suspensión de sedación profunda: Una vez
alcanzada una temperatura de entre 36.5° a 37.5°
C
65
Instituto Mexicano del Seguro Social
Centro Médico Nacional Siglo XXI
Hospital de Cardiología
Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares Protocolo de Manejo Específico de la Temperatura
Fecha y hora_________________________________________________
Nombre del
paciente:_______________________________________________________NSS:______________
No. folio protocolo:_____________Edad:______________________Género: M( ) F( )
Familiar
responsable:__________________________________________________________________________
Antecedentes: Tabaquismo ( ) DM ( ) HAS ( ) DLP ( ) Obesidad ( ) IRC ( ) HCV: IAM ( ) ICC ( )
Valvulopatía ( ). Alergias:_________________________________________________________
I. Evento de paro cardiaco.
Extrahospitalario( ) Intrahospitalario ( ). Ritmo inicial de paro: FV ( ) TVSP ( ) AESP ( )
Asistolia ( ). Tiempo de RCP <10 min ( ) 10 a 30 min ( ) > 30 min ( )
II. Fases del manejo específico de la temperatura.
a) Inducción.
Fecha y hora del inicio de la inducción:_____________________________________________________
Objetivo de temperatura entre 34-36ºC alcanzado en __________ horas
Dispositivo de control de la temperatura utilizado:
• Sistema de control térmico externo con dispositivo Mistral-Air Plus ( )
• Sábana externa de algodón y plástico, con uso de hielo ( )
• Sistema mixto ( )
• Sistema de control interno de temperatura (Sistema Prismaflex) ( )
Parámetros iniciales:
Temperatura:_________ PH:______ HCO3:_______ CO2:________Potasio:______ Sodio:_______
Cloro:________ Calcio:________ Hemoglobina:________ Leucocitos:________ Plaquetas:________
Glucosa:______ Urea:_____ Creatinina:_______ TP:________ TTPa:________ INR:________
b) Mantenimiento.
Fecha y hora del inicio del mantenimiento:__________________________________________________
Temperatura medida horaria (catéter de flotación de arteria pulmonar).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Temperatura medida con intervalos de 2 horas (termómetro rectal).
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Vigilancia:
66
Parámetros* 6 horas 12 horas 18 horas 24 horas
Glucosa
Sodio
Potasio
Cloro
Calcio
PH
HCO3
CO2
Sangrado
*Obtenidos a través de determinación de sangre capilar y gasometría arterial.
Parámetros a las 24 horas:
Temperatura:_________ PH:______ HCO3:_______ CO2:________Potasio:______ Sodio:_______ Cloro:________ Calcio:________ Hemoglobina:________ Leucocitos:________ Plaquetas:________
Glucosa:______ Urea:_____ Creatinina:_______ TP:________ TTPa:________ INR:________
c) Recalentamiento.
Fecha y hora del inicio del recalentamiento:_________________________________________________
Temperatura objetivo de 36.5° C – 37.5° C alcanzada en ___________ horas
Incremento de la temperatura por hora
Hora 1 2 3 4 5 6 7 8
Temperatura
Uso de vasopresores Sí ( ) No ( ) Especificar_______________________________________________
Uso de soluciones intravenosas Sí ( ) No ( ) Cantidad utilizada__________________________
d) Evaluación Neurológica.
Sedante suspendido:___________________________________________Analgésico y/o sedante
preescrito posterior al
recalentamiento______________________________________________________
Escala utilizada: Cerebral Performance Category Scale (CPC)
CPC Scale a 72 horas de concluida la fase de mantenimiento: 1( ) 2( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( ) CPC Scale al egreso de la UCICV: 1( ) 2( ) 3( ) 4 ( ) 5 ( )
Complicaciones durante protocolo: Sí ( ) No ( )
Especificar___________________________________________________________________________
___________
Suspensión prematura del protocolo: Sí ( ) No ( )
Especificar___________________________________________________________________________
___________
Médico adscrito a cargo del paciente:______________________________________ Médico residente a cargo de paciente:______________________________________
67
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN
Nombre del estudio: “Eficacia y seguridad del manejo específico de la temperatura en comparación con normotermia sobre el pronóstico neurológico en pacientes con síndrome posparo cardiaco en la Unidad de Cuidados intensivos cardiovasculares de la UMAE Hospital de Cardiología, CMN Siglo XXI”.
Lugar y fecha: Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Febrero 2020.
Número de registro:
Antes de que usted decida tomar parte en este estudio de investigación, lea cuidadosamente este documento. Si después de haber leído toda la información y resolver todas sus dudas, usted decide participar, deberá firmar en el lugar indicado.
Lo estamos invitando a participar en este estudio, al igual que a otras 40 personas, porque su familiar es un adulto mayor de 18 años y cursa con un proceso llamado “síndrome posparo cardiaco”, un estado en donde el corazón dejó de latir y hubo una interrupción total en la capacidad para bombear la sangre. Este proceso se revirtió con la aplicación de maniobras específicas (reanimación cardiopulmonar o RCP), con lo que se restauró el funcionamiento y actividad del mismo corazón. No obstante que el corazón recuperó su función de bomba, el organismo de su familiar (de manera global), se encuentra muy frágil y en un estad o sumamente crítico; con riesgo latente de complicaciones y desenlaces no sólo cardiovasculares sino también a nivel de otros órganos y sistemas (cerebro, riñón, hígado, intestino, etc.). Diversas intervenciones médicas han demostrado ser benéficas en este contexto y ayudar a la recuperación del paciente. Entre ellas, se encuentra la implementación del denominado “Manejo Específico de la Temperatura”, que consiste en llevar al organismo a temperaturas bajas (que van entre 34° a 36° C) y cuyo principal beneficio se observa a nivel neurológico, ya que el frío protege al cerebro y evita el deterioro y el daño sobre este importante órgano.
En caso de aceptar, su familiar recibirá (además de las medidas habituales y convencionales que se utilizan en estos casos complejos y que implican conocimientos, destrezas y tecnologías propias de una unidad de cuidados intensivos), un tratamiento específico consistente en descender la temperatura corporal a cifras entre 34° y 36° C con dispositivos y procedimientos especiales. El protocolo sigue estrictos lineamientos y una vigilancia estrecha y la duración máxima del tratamiento será de 28 horas, posterior a lo cual se supenderá y se iniciará el recalentamiento del organismo para mantenerlo a una temperatura normal, es decir de 36.5 a 37.5°C. Puede haber riesgos y complicaciones inherentes al procedimiento tales como desequilibrio en las sales del cuerpo (alteraciones del potasio, calcio y/o magnesio), predisposición a eventos de sangrado y predisposición a procesos infecciosos; no obstante, se espera que haya un beneficio mayor dado que el objetivo es proteger al cerebro y preservar la función neurológica. Por lo tanto, el presente protocolo pretende que su familiar tenga un beneficio directo de la investigación. Además, los resultados del estudio nos darán a conocer datos importantes sobre el manejo específico de la temperatura en esta condición crítica, lo que eventualmente ayudará a otros pacientes para su recuperación y convalecencia. Para poder participar, su familiar sólo necesita ser derechohabiente del IMSS y acceder a implementar la terapia de manejo de temperatura previamente descrita. Si usted decide que su familiar no participe en el estudio, ello no afectará su atención médica y se seguirán los procesos de diagnóstico y tratamiento habituales llevados a cabo por el equipo de profesionales de la salud (médicos, enfermeras y técnicos).
Así mismo, solicitamos su autorización para poder utilizar algunos datos del expediente clínico durante el seguimiento propio de la enfermedad y que serán aplicados a los mismos fines de la investigación. Todos los datos que recabemos serán confidenciales y solo los investigadores (3 profesionales de la salud), tendrán acceso a ellos. En todo momento se protegerá su privacidad y datos personales. Los investigadores de este estudio nos comprometemos a que los datos de identificación (nombre y afiliación) proporcionados por usted serán utilizados única y exclusivamente para la investigación y que no tendremos contacto alguno con el paciente o su familia.
En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrán dirigirse con el Dr. Marco Antonio Robles Rangel (investigador responsable del proyecto), con el Dr. Horacio Márquez González ó con el Dr. Rafael González Zazueta. Localizables tanto en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares (de lunes a viernes de 7:30 a 14:00 hrs.) o bien en 5º piso del área de hospitalización (sábado y domingo de 07:00 a 23:00 horas); ambos servicios dentro del Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS; Colonia Doctores, CP 06720, delegación Cuauhtémoc, Ciudad de México. Teléfono: 56 27 69 00 Ext. 22100 ó 22102. Teléfonos móviles 55 2325
6242, 55 3754 1562, 55 7923 0685. Correos electrónicos: [email protected], [email protected], [email protected].
De igual manera, en caso de dudas y/o aclaraciones, podrá ponerse en contacto con el Comité de Ética en Investigación de la UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, Av. Cuauhtémoc 330 Col. Doctores. CP 06720. Correo: [email protected], teléfono: 56276900 extensiones 22007 y 20932.
Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento
Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento
Testigo 1
Nombre, dirección, relación y firma
Testigo 2
Nombre, dirección, relación y firma
Clave: 2810-009-013
ACEPTO NO ACEPTO
