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Cardiologia: Prof Gerardo NigroUniversità della Campania L. Vanvitelli.
Le aritmie cardiache
Normalmente il battito nasce a livello del nodo del seno che si trova tra atrio dx e vena cava superiore, poi passa per il nodo atrioventricolare situato tra atri e ventricoli e poi arriva ai ventricoli facendo contrarre il muscolo cardiaco ed infine si estingue.
Il tratto PR indica la propagazione dell’impulso (già arrivato alnodo Atrio Ventricolare) attraverso il Fascio di His, le dueBranche che da esso si dipartono e le fibre di Purkinje.PR limite inferiore 0,12 sec , limite superiore 0,20 sec.QRS limite superiore 0,10sec.
CICLO CARDIACO COMPLETO
Ritmo sinusale
Onde P presenti
Intervallo PR normale e costante
Onde P sempre seguite dal QRS
Il cuore normale ha un ritmo sinusale con una frequenza tra 60 e 100 b/min, variabile con l’età .La frequenza aumenta nelle emozioni, nello sforzo fisico, dopo i pasti o in seguito ad assunzione di caffeina; aumenta nella febbre (circa 6 pulsazioni per ogni grado di temperatura in più).
Sono alterazioni della normale sequenza dei battiti cardiaci. Quando si osserva un aumento anomalo dei battiti si parla di tachiaritmia o tachicardia (> 100 b/min), quando invece si osserva una diminuzione anomala della frequenza cardiaca si parla di bradiaritmia o bradicardia (<40-50 b/min)
Le aritmie cardiache Classificazione
➢IPOCINETICHE
➢IPERCINETICHE
Le aritmie cardiache Classificazione
Aritmie ipocinetiche (a frequenza bassa) ❑ Bradiaritmie
Aritmie ipercinetiche (a frequenza elevata)❑ tachiaritmie
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie
Bradicardia sinusale Ritmo che si origina dal nodo del seno (SA)
Frequenza ventricolare < 60/min con QRS stretti
Non necessariamente patologica (stimolazione vagale)
Richiede trattamento se
sintomatica (lipotimia, sincope, scompenso)
molto marcata (< 40/min) con aritmie ventricolari
Trattamento
Atropina (beta-stimolanti)
Stimolazione artificiale (pace maker)
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie
Bradicardia sinusale
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco seno-atriale
Assenza di produzione dell’impulso nel nodo SA o blocco alla conduzione dal nodo SA all’atrio
Pause asistoliche più o meno prolungate
Sintomi legati alla durata dell’asistolia (da vertigini a sincopi)
Causa degenerazione, ischemia, farmaci, stimol. vagale
Richiede trattamento se
sintomatica (lipotimia, sincope, scompenso)
Trattamento
Atropina (beta-stimolanti)
Stimolazione artificiale Pace-Maker
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie
Blocco seno-atriale
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie
Blocco di branca destro Blocco alla conduzione dell’impulso a livello della branca
destra con QRS slargato peculiare
Non necessariamente patologico
Causa degenerazione, ischemia, pneumopatie...
Non richiede trattamento
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie
Blocco di branca destro
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie
Blocco di branca sinistro Blocco alla conduzione dell’impulso sinusale a livello della
branca sinistra con QRS slargato peculiare
Causa: degenerazione, ischemia, ipertrofia ...
Non richiede trattamento (ma ricercare sempre la cardiopatia sottostante)
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie
Blocco di branca sinistro
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie
❑Blocco AV I°
❑Blocco AV II°❑tipo I e II
❑Blocco AV III°
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie
Blocco AV I° grado Rallentamento della conduzione dell’impulso sinusale a
livello del nodo AV
Onda P sempre seguita da QRS ma con prolungamento del tratto PR
QRS stretti (larghi se blocco di branca)
Non necessariamente patologico
Causa degenerazione, ischemia, farmaci, stimolazione vagale
Non richiede trattamento
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie
Blocco AV I° grado
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o BradiaritmieBlocco AV II° grado tipo 1
Rallentamento progressivo della conduzione dell’impulso sinusale a livello del nodo AV sino ad arrivare al blocco di un impulso per poi ricominciare il ciclo
Onda P seguita da QRS con prolungamento progressivo del tratto PR sino ad arrivare ad una P non seguita da QRS e successiva ripetizione del ciclo
QRS stretti (larghi se blocco di branca)
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie
Blocco AV II° grado tipo 1
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o BradiaritmieBlocco AV II° grado tipo 1
Non necessariamente patologico
Scarsa progressione verso il blocco completo
Causa degenerazione, ischemia, farmaci, stimolazione vagale
Richiede trattamento solamente se provoca marcata riduzione della frequenza media sintomatica
Trattamento
atropina
stimolazione artificiale
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o BradiaritmieBlocco AV II° grado tipo 2
Blocco occasionale di un impulso sinusale a livello del nodo AV o del fascio di His
Occasionale onda P non seguita da QRS in assenza di progressivo prolungamento del tratto PR
QRS stretti (larghi se blocco di branca)
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie
Blocco AV II° grado tipo 2
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o BradiaritmieBlocco AV II° grado tipo 2
E’ sempre patologico
Elevata progressione verso il blocco completo
Causa degenerazione, ischemia, farmaci ...
Richiede trattamento se frequente o sintomatico
Trattamento
stimolazione artificiale
Le aritmie cardiache
Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie
Blocco AV II° grado tipo 2:1
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie
Blocco AV II° grado 2:1 Blocco di un impulso sinusale su due a livello del nodo AV o
del fascio di His
Un’onda P su due non seguita da QRS
QRS stretti (larghi se blocco di branca)
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o BradiaritmieBlocco AV II° grado 2:1
Elevata progressione verso il blocco completo
Causa degenerazione, ischemia, farmaci ...
Richiede sempre trattamento per marcata riduzione della frequenza ventricolare
Sempre sintomatico (vertigini, sincope, astenia, scompenso)
Trattamento
stimolazione artificiale
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie
Blocco AV III° grado
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o Bradiaritmie Blocco AV III° grado
Blocco di tutti gli impulsi sinusali a livello del nodo AV o del fascio di His
Nessun’onda P è seguita da QRS
Il ritmo ventricolare è determinato da uno scappamento che può originarsi a livello del nodo AV o dei ventricoli con frequenze progressivamente decrescenti tanto più in basso origina l’impulso
I QRS potranno quindi essere stretti o larghi
Le aritmie cardiache Aritmie ipocinetiche o BradiaritmieBlocco AV III° grado
Causa congenito,degenerazione, ischemia, farmaci ...
Richiede sempre trattamento per marcata riduzione della frequenza ventricolare
Quasi sempre (fortemente) sintomatico (vertigini, sincope, astenia, scompenso)
Trattamento
stimolazione artificiale
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Tachicardia sinusale
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Tachicardia sinusale Tachicardia che si origina dal nodo del seno (SA)
Frequenza ventricolare > 100/min con QRS stretti (larghi se blocco di branca)
Non necessariamente patologica (stimolazione simpatica)
Causa scompenso, ischemia, farmaci, secondaria...
Richiede trattamento se fortemente sintomatica (cardiopalmo)
Ricercare cause extracardiache (ipertiroidismo, ipossia, anemia, ipoglicemia, dolore…)
Trattamento
Farmacologico
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Extrasistoli atriali
condotte
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Extrasistoli atriali Impulsi prematuri che si originano da centri situati negli atri
e che si aggiungono agli impulsi sinusali (variando o no il ciclo sinusale)
Onda P di morfologia differente da quella sinusale che cade anticipatamente rispetto a quella sinusale attesa ed è seguita da QRS stretto
Se l’impulso è molto prematuro può trovare refrattaria una branca ed essere condotto ai ventricoli con blocco di branca (P seguita da QRS largo)
Se l’impulso è molto prematuro può trovare refrattario il nodo AV e non essere condotto ai ventricoli (P non seguita da QRS)
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Extrasistoli atriali Non necessariamente patologica (stimolazione simpatica)
Causa scompenso, ischemia, farmaci, ipertrofia, pneumopatie...
Richiedono trattamento solo se fortemente sintomatiche
Trattamento
beta-bloccanti
calcio-antagonisti
Anti-aritmici.
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Extrasistoli ventricolari
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Extrasistoli ventricolari Impulsi prematuri che si originano da centri situati nei
ventricoli e che si aggiungono agli impulsi sinusali
Complesso QRS largo che cade anticipatamente rispetto all’impulso sinusale atteso
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Extrasistoli ventricolari Significato prognostico legato a gravità della cardiopatia e
della disfunzione di pompa
Causa scompenso, ischemia, ipertrofia, ipokaliemia ...
Richiedono trattamento solo se fortemente sintomatiche
Trattamento della cardiopatia sottostante!
Trattamento
beta-bloccanti
amiodarone
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Tachicardia atriale
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Tachicardia atriale Tachicardia che si origina da un centro situato negli atri e che
prende il sopravvento sul ritmo sinusale
Onda P di morfologia differente da quella sinusale con ritmo a QRS stretto con frequenza ventricolare 150-200/min
Alcuni impulsi possono trovare refrattaria una branca ed essere condotti ai ventricoli con blocco di branca (P seguita da QRS largo)
Alcuni impulsi possono trovare refrattario il nodo AV e non essere condotti ai ventricoli (P non seguita da QRS)
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Tachicardia atriale Causa scompenso, ischemia, ipertrofia, pneumopatie,
ipokaliemia, intossicazione digitalica ...
Richiedono trattamento solo se frequenti, prolungate o sintomatiche
Trattamento
beta-bloccanti o calcio-antagonisti
propafenone, flecainide
amiodarone
sospensione digitale e/o somministrazione di potassio
(ablazione)
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Fibrillazione atriale :è un ritmo irregolare e caotico delle camere alte del cuore (atri).
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Fibrillazione atriale Tachiaritmia che si origina da multipli rientri a livello degli
atri. (vene polmonari)
Determina un’attivazione elettrica rapida ed irregolare degli atri con assenza di attività meccanica
Assenza di onde P e presenza di irregolarità più o meno grossolane dell’isoelettrica tra un QRS e l’altro (onde f)
I QRS sono stretti (larghi se blocco di branca)
I ventricoli vengono attivati in modo totalmente irregolare con frequenze generalmente elevate (100-160/min)
E’ anche detta aritmia totale
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Fibrillazione atriale Quasi sempre associata a cardiopatia strutturale che determina
un ingrandimento atriale
Causa scompenso, ischemia, ipertrofia …ma anche età
Talvolta secondaria a ipertiroidismo o abuso di alcool
Richiede sempre un trattamento volto a interrompere l’aritmia
rallentare la frequenza ventricolare
Trattamento
cardioversione elettrica
ablazione
propafenone, flecainide, amiodarone
beta-bloccanti, calcio-antagonisti o digitale
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Rischio embolico e Fibrillazione atriale Assenza di attività meccanica efficace degli atri
Possibilità di formazione di trombi a livello atriale (prevalentemente a livello dell’auricola sinistra) se aritmia di durata > 48 h
Il rischio è aumentato in presenza di
età avanzata, ridotta funzione sistolica, valvulopatiereumatiche, ipertensione, diabete, cardiopatia ischemica
Prevenzione rischio embolico con
Anticoagulanti orali (pazienti a rischio moderato ed elevato)
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Tachicardia Ventricolare – è causata da impulsi elettrici anomali che originano dai ventricoli, specialmente nei pazienti che hanno avuto infarti o hanno dilatazione del cuore.
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Tachicardia ventricolare Tachicardia che si origina da un centro situato nei ventricoli e
che prende il sopravvento sul ritmo sinusale
Può essere dovuta ad aumentato automatismo o rientro
Tachicardia a QRS largo con frequenza ventricolare 120-250/min
Onde P
non visibili
visibili dissociate (ritmo delle P indipendente dal ritmo dei QRS)
visibili dopo il QRS (retrocondotte)
Possono essere visibili occasionali QRS stretti (catture) o con forma intermedia (fusioni)
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Tachicardia ventricolare Quasi sempre associata a cardiopatia strutturale
Causa scompenso, ischemia, ipertrofia, prolasso mitralico, cardiopatie aritmogene ereditarie ipokaliemia,...
E’ una situazione di grave pericolo che può precludere ad un arresto cardiaco per fibrillazione ventricolare
Trattamento
amiodarone
lidocaina
cardioversione elettrica
defibrillatore automatico impiantabile (AICD)
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Fibrillazione ventricolare
Fibrillazione ventricolare Fibrillazione Ventricolare –
è una attività elettrica del cuore estremamente irregolare che produce nei ventricoli un tremolio inefficace e cessa l’attività di pompa del sangue del cuore. Ciò causa l’arresto cardiaco in pochi secondi e l’unico trattamento rimane uno shock elettrico al cuore.
Fibrillazione ventricolare Assenza di ritmo con QRS riconoscibili
Presenza di ondulazioni più o meno grossolane dell’isoelettrica
Comporta arresto cardiaco per assenza di attività meccanica dei ventricoli e quindi del cuore
L’ampiezza delle ondulazioni è direttamente proporzionale alla probabilità di ripristinare un ritmo con la defibrillazione
Le aritmie cardiache
Aritmie ipercinetiche o Tachiaritmie
Fibrillazione ventricolare E’ quasi sempre associata a cardiopatia strutturale
Causa cardiopatia ischemica (+++), cardiomiopatie, cardiopatie aritmogene ereditarie...
Richiede un trattamento di emergenza secondo il protocollo BLS-D
L’aritmia finale
Asistolia
Ablazione
È Un moderno metodo di terapia è la rimozione tramite cauterizzazione (termo-ablazione) del focolaio di tessuto in cui ha origine un disturbo del ritmo cardiaco, che si pratica mediante un catetere e corrente ad alta frequenza.
Ablazione – con questa procedura, energia a radiofrequenza (calore), o crioterapia (freddo), o altre forme di energia vengono impiegate per distruggere piccole aree di muscolo cardiaco che dà origine all’attività elettrica anomala, che causa il ritmo rapido o irregolare. L’energia è applicata attraverso cateteri che vengono inseriti attraverso vene o arterie fino al cuore. L’ablazione è spesso eseguita in pazienti che hanno un defibrillatore, per diminuire l’incidenza di arimie e quindi per ridurre gli shock erogati dal defibrillatore.