Embed Size (px)
Citation preview
1
GRILE
1. Insuficienţa aortică cronică de etiologie degenerativă prezintă următoarele caracteristici cu
excepția (pg. 108):
a. antrenează o dilatare a inelului aortic şi a aortei ascendente
b. este etiologia cea mai frecventă în ţările industrializate
c. valvele sunt îngroșate, comisurile fuzionează, se retractă
d. pacienții au vârste cuprinse între 40 și 60 de ani
e. se poate incadra în cadrul bolii Marfan
Răspuns corect:c
2. În insuficiența aortică semnul Durozier reprezintă (pg. 109):
a. mărirea presiunii arteriale diferențiale
b. suflu diastolic în focarul mitral
c. dublu suflu intermitent crural
d. balansarea capului la fiecare bătaie cardiacă
e. puls capilar
Răspuns corect:c
3. Următoarele afirmații legate de endocardita precoce la purtătorii de valve și proteze vasculare
sunt adevărate (pg. 94):
a. precoce înseamnă apariția <2 ani după chirurgie
b. are mortalitate scăzută
c. principalul diagnostic diferențial este infarctul acut de miocard
d. germenii predominanți sunt streptococii D
e. necesită adeseori o terapie agresivă apoi o nouă intervenție chirurgicală
Răspuns corect:e
4. Se vorbește de stenoză aortică strânsă pentru suprafețe mai mici de (pg. 116):
a. 0,6 cm2/m
2
b. 1,5 cm2
c. 1 cm2/m
2
d. 1,2 cm2
e. 1,5 cm2/m
2
Răspuns corect: a
5. Suflul funcțional (anorganic) la copil prezintă următoarele caracteristici (pg. 1123):
a. zgomotele cardiace (Z1 și Z2) dedublate
b. sediu: cel mai adesea aortic
c. timbru aspru, răzător
d. timp ascultatoriu: sistolic, scurt
e. nu se modifică cu poziția și/sau ciclul respirator
Răspuns corect:d
2
6. Insuficienţa aortică acută poate avea următoarele etiologii (pg. 108):
a. spondilita anchilozantă
b. traumatismul toracic
c. endocardita infecțioasă acută
d. disecția de aorta
e. boala Takayashu
Răspuns corect: b,c,d
7. Insuficienţa aortică prezintă următoarele semne fizice (pg. 109):
a. suflu protodiastolic fin, dulce, cu caracter aspirativ, cu maxim în focarul aortic și
iradiere spre apendicele xifoid
b. suflu diastolic Flint în focarul mitral
c. galop protosistolic ce traduce scăderea presiunii telesistolice a ventriculului stâng
d. click mezosistolic urmat de un suflu telesistolic
e. la palpare șoc apexian ‟în dom"
Răspuns corect: a,b,e
8. Următoarele afirmații legate de bilanțul paraclinic al insuficienţei aortice sunt adevărate:
a. electrocardiograma evidențiază hipertrofie ventriculară stângă diastolică
b. ecografia cardiacă transtoracică cuantifică regurgitarea, evaluează răsunetul și
diagnostichează alte valvulopatii asociate
c. cateterismul cardiac este examenul cheie de diagnostic pozitiv și etiologic
d. preoperator se efectuează coronarografie în caz de angor sau suspiciune de
cardiopatie ischemică subiacentă
e. explorările izotopice datorită dependenței de operator prezintă importanță scăzută în
prezent
Răspuns corect: a,b,d
9. Insuficiența mitrală acută poate avea următoarele etiologii (pg. 112):
a. infarctul miocardic inferior prin ruptura unui vârf al pilierului posterolateral
b. ischemia cronică prin lipsa de coaptare a valvelor legată de disfuncțiile cineticii
segmentare
c. endocardita acută cu ruptură de cordaje
d. boala Barlow
e. sindromul Marfan
Răspuns corect: a, b, c
10. Semnele stetacustice care apar în insuficienţa mitrală sunt (pg. 113):
a. Click mezosistolic urmat de un suflu telesistolic
b. Suflu diastolic Flint în focarul mitral
c. Suflu holosistolic, maximal în focarul mitral, piolant, care iradiază în axilă
d. Suflu mezosistolic ejectional, aspru, maximal în focarul aortic, iradiat la nivelul
vaselor gâtului
e. Z2 diminuat sau abolit
Răspuns corect: a, c, e
3
11. Următoarele afirmații legate de insuficiența mitrală sunt adevărate (pg. 113-115):
a. evoluția este lentă, insuficiența mitrală rămâne mult timp asimptomatică
b. ecografia Doppler cardiacă transtoracică este examenul cheie pentru diagnostic
c. indicațiile de cateterism sunt din ce în ce mai limitate, rezervate cazurilor de
discordanță între clinică și ecocardiografie
d. tratamentul conservator prin plastie mitrală necesită valve mobile și aparat
subvalvular puțin lezat
e. insuficiența mitrală cronică organică severă, asimptomatică, cu FE<60% nu necesită
tratament chirurgical
Răspuns corect: a,b,c,d
12. Următoarele afirmații legate de stenoza aortică sunt adevărate (pg. 116):
a. se vorbește de stenoze strânse pentru orificii mai mici de 1 cm2/m
2
b. stenoza constituie un obstacol față de ejecția din ventriculul stâng și provoacă o
creștere a presarcinii
c. una din consecințele în amonte este hipertrofia ventriculară stângă compensatorie
d. angorul se explică printr-un debit insuficient la efort, printr-o nevoie crescută de
oxigen și printr-o ateroscleroză coronară asociată
e. pentru un debit cardiac normal, o stenoză strânsă antrenează un gradient mediu
ventricul stâng/aortă de 20-30 mmHg
Răspuns corect: c, d
13. Examenul clinic în stenoza aortică are următoarele caracteristici (pg. 117):
a. simptomele survin mai ales la efort apoi în repaus în caz de boală foarte avansată
b. ascultarea se face la un pacient în decubit lateral stâng, la sfârșitul inspirului
c. Z2 întărit este semn de stenoză aortică strânsă
d. suflul mezosistolic ejecțional este aspru, maximal în focarul aortic, iradiat la nivelul
vaselor gâtului
e. în caz de debit scăzut legat de insuficiența cardiacă apare un suflu puțin intens
Răspuns corect: a, d, e
14. Ecografia cardiacă în stenoza aortică precizează următoarele (pg. 117):
a. diagnosticul etiologic: calcificări, valvă bicuspă, afectare reumatismală
b. cuantificarea stenozei: calculul suprafeței aortice prin ecuația de continuitate și al
gradientului mediu ventricul stâng/aortă
c. răsunet: fracția de ejecție a ventricului stâng afectată de obicei precoce
d. prezența hipertrofiei ventriculare stângi concentrice
e. dilatarea aortei inițiale apare în special în etiologia degenerativă (boala Monckeberg)
Răspuns corect: a,b,d
4
15. Bilanțul preoperator al stenozei aortice include următoarele explorări (pg. 118):
a. ecografie cardiacă transesofagiană
b. coronarografie
c. ecografie Doppler arterială a trunchiurilor supraaortice
d. probe funcționale respiratorii
e. scintigrafiemiocardică
Răspuns corect: a,b,c,d
16. Tratamentul chirurgical al stenozei aortice are următoarele indicații (pg. 119):
a. stenoză aortică strânsă simptomatică
b. stenoză aortică strânsă asimptomatică cu FE<50%
c. stenoză aortică strânsă asimptomatică cu calcificări aortice moderate-severe și
creștere a Vmax >0,3 m/s/an
d. stenoză aortică strânsă asimptomatică cu subdenivelare marcată >2mm la ECG de
efort
e. stenoză aortică strânsă asimptomatică cu creștere >30 mmHg a TAs la ECG de efort
Răspuns corect: a, b, c, d
17. În prezența unui suflu organic următoarele elemente sunt sugestive pentru comunicarea
interventriculară (pg. 1123):
a. suflu holosistolic mezocardiac care iradiază în "spițe de roată"
b. intensitatea suflului invers proporțională cu gravitatea shuntului
c. intensitatea suflului direct proporțională cu gravitatea shuntului
d. Z2 accentuat în caz de hipertensiune pulmonară
e. Z2 diminuat în caz de hipertensiune pulmonară
Răspuns corect: a,b,d
18. Următoarele afirmații legate de endocardita tardivă la purtătorii de valve și proteze vasculare
sunt adevărate (pg. 94):
a. frecvența endocarditei este mult mai mare în prezența valvelor mecanice
b. germenii predominanți sunt streptococii, stafilococii, streptococii D precum și bacilii
gram negativi
c. localizarea aortică este mai frecventă
d. diagnosticul diferențial este cel al trombozei de valvă
e. tratamentul antibiotic este suficient pentru a steriliza definitiv proteza
Răspuns corect: b,c,d
19. Tromboza protezelor (pg. 94):
a. este o complicație frecventă
b. se întâlnește cu precădere în poziție mitrală
c. afectează mai frecvent protezele biologice
d. se pot manifesta printr-un accident embolic
e. nu modifică zgomotele cardiace
Răspuns corect: b, d
5
20. Trombocitopenia indusă de heparină de tip 2 (pg. 125):
a. are ca mecanism agregarea plachetară
b. apare între a 5-a și a 20-a zi
c. scăderea trombocitelor este <30% din cifra de plecare
d. se însoțește de tromboze arterio-venoase multiple
e. conduita de urmat este continuarea heparinoterapiei dar dozarea zilnică a
trombocitelor până la normalizare
Răspuns corect: b, d
21. Regimul igieno-dietetic al insuficientei cardiace nu cuprinde urmatoarele masuri:
a. restrangerea activitatii fizice
b. consum de sare 8-10g/zi
c. consum hidric constant de 2l/zi
d. corectia factorilor de risc cardiovasculari (hipercolesterolemie, HTA, fumat,
diabet, obezitate)
e. oprirea consumului de alcool
Răspuns corect: a, b, c
22.Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei reprezinta:
a. tratament de referinta a hipertensiunii arteriale
b. tratament de fond al insuficientei cardiace drepte prin hipertensiune arteriala
pulmonara secundara BPOC
c. tratament de referinta al tahiaritmiilor
d. tratament de referinta al insuficientei cardiace stangi chiar din clasa I
Răspuns corect: d
23.Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei determina:
a. inhibitia receptorilor 1 ai angiotensinei 2
b. prevenirea remodelarii ventriculare
c. inhibitia efectelor hiperaldosteronismului
d. vasodilatatie arteriala
e. vasodilatatie venoasa
Răspuns corect: b,d,e
24.In insuficienta cardiaca tratamentul cu betablocante prevede:
a. utilizarea carvedilolului sau a bisoprololului
b. utilizarea oricarui betablocant dupa instituirea tratamentului cu inhibitori enzima
de conversie a angiotensinei si diuretice
c. utilizarea in doze progresive la distanta de o decompensare si dupa instituirea
tratamentului cu inhibitori enzima de conversie a angiotensinei si diuretice
d. utilizarea in caz de intoleranta la inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei(tuse)
Răspuns corect: a, c
6
25.In edemul pulmonar acut cu TAS <100mmHg nu se folosesc:
a. oxigenoterapia
b. diuretice cu actiune rapida, intravenos
c. derivati nitrati, intravenos
d. anticoagulante, in functie de cardiopatia subiacenta
e. amine cu activitate inotropa pozitiva
Răspuns corect: c
26. Tratamentul diuretic cu furosemid poate fi utilizat in urmatoarele situatii, cu exceptia:
a. edeme de origine cardiaca, hepatica sau renala
b. obstacol pe caile urinare
c. hipercalcemie
d. tulburari hidroelectrolitice necorectate
e. encefalopatie hepatica sau ciroza hepatica severa
Răspuns corect: b, d, e
27.Pulsul paradoxal poate fi întâlnit în:
a. Insuficienţă ventriculară stângă severă
b. Şoc cardiogen
c. Infarct al ventriculului drept
d. Disecţie de aortă
e. Cardiopatii congenitale
Răspuns corect: c
28.O electrocardiogramă pericritică normală poate semnifica:
a. Semn în oglindă patognomonic pentru infarct miocardic acut
b. Elimină o durere de origine coronariană
c. Pericardita acută
d. Anevrism de ventricul stâng
e. Sindrom Prinzmetal
Răspuns corect: b
29. Cea mai frecventă etiologie a angorului stabil este:
a. Malformaţii congenitale
b. Coronarită
c. Boala Takayashu
d. Ateroscleroza coronară
e. Spasmul coronarian
Răspuns corect: d
30.Diagnosticul angorului este înainte de toate: a. Electrocardiografic
b. Ecocardiografic
c. Clinic
d. Coronarografic
e. Radiologic
7
Răspuns corect: c
31.La testul de efort frecvenţa maximală teoretică FMT este:
a. 220 – vârsta
b. 200 – vârsta
c. 170 – vârsta
d. Vârsta + 120
e. 220 – vârsta + frecvenţa cardiacă de repaus
Răspuns corect: a
32.ECG de efort are o sensibilitate:
a. Bună
b. Excelentă, dacă FC > 85% FMT
c. Medie
d. Medie, dacă FC > 85% FMT
e. Scăzută
Răspuns corect: c
33.În sindromul coronarian acut cu supradenivelare permanentă a ST fibrinoliza este indicată:
a. Întotdeauna sub 24 ore de la debutul durerii
b. În cazul complicării cu şoc cardiogen
c. Întotdeauna sub 12 ore de la debutul durerii
d. Doar când timpul estimat de la primul contact medical la angioplastie depăşeşte 90
minute
e. Când angioplastia coronariană este contraindicată
Răspuns corect: d
34.Febra ca semn general poate apărea în:
a. Embolie pulmonară
b. Insuficienţă cardiacă stângă
c. Pericardită
d. Infarct
e. Pleurezie
Răspuns corect: a,c,d,e
35.În sindromul Prinzmetal, modificările electrocardiografice pot fi:
a. Supradenivelare moderată, fixă, neevolutivă
b. Supradenivelare focalizată la un teritoriu vascular
c. Subdenivelare focalizată la un teritoriu vascular
d. Supradenivelare gigantă, convexă în sus, unde T gigante
e. Supradenivelare ST corectată cu trinitrină
Răspuns corect:b,d,e
8
36.În general, o creştere a troponinei poate fi observată în caz de:
a. Angor instabil complicat cu un infarct rudimentar
b. Miopericardită virală
c. Cardiomiopatie dilatativă ischemică
d. Embolie pulmonară
e. Ischemie miocardică „funcţională”
Răspuns corect:a, b,d,e
37.Consumul de oxigen al miocardului (MVO2) depinde de:
a. Frecvenţa cardiacă
b. Severitatea leziunilor coronariene
c. Reţeaua coronariană intramiocardică
d. Tensiunea parietală
e. Tulburările metabolismului miocardic aerob
Răspuns corect: a, d
38.Angorul funcţional poate fi prezent în:
a. Tahicardie
b. Cardiomiopatie dilatativă ischemică
c. Embolie pulmonară
d. Hipoxemie
e. Cardiomiopatie hipertrofică obstructivă
Răspuns corect:a,d,e
39.Contraindicaţiile testelor de ischemie sunt:
a. Infarctul miocardic care datează de mai puţin de 5 zile
b. Vârsta
c. Insuficienţa cardiacă severă
d. Tulburările de ritm ventricular
e. Stenoza aortică largă
Răspuns corect:a,c,d,
40.Contraindicaţiile betablocantelor în angorul stabil este:
a. Vârsta
b. BAV gr. II/III
c. Astm bronşic
d. Aritmii supraventriculare
e. Bradicardie
Răspuns corect:b,c,e
9
41.Troponina I:
a. Se pozitivează la 6 – 8 ore
b. Atinge vârful la 12 ore
c. Se pozitivează la 4 ore
d. Normalizare la 3 zile
e. Se normalizează la 7 zile
Răspuns corect: b,c,e
42. Markerii de necroză miocardică:
a. Sunt utili în caz de îndoială asupra diagnosticului
b. Au valoare prognostică (vârf enzimatic)
c. Dictează momentul instituirii tratamentului
d. Sunt utili pentru datarea necrozei
e. Cresc doar în sindromul coronarian acut cu supradenivelare de ST
Răspuns corect: a,b,d
43.În sindromul coronarian acut cu supradenivelare de segment ST, reperfuzia se va face electiv,
prin angioplastie:
a. În caz de complicaţii hemodinamice
b. În caz de eşec a fibrinolizei
c. În caz de complicaţii ritmice
d. Dacă timpul estimat de la primul contact medical la angioplastie este sub 90 minute
e. În orice situaţie, indiferent de timpul de la primul contact la angioplastie
Răspuns corect:a,b,c,d
44.Tratamentul tahicardiei ventriculare precoce din infarctul miocardic acut cuprinde:
a. Şoc electric extern dacă se complică cu stop cardio-circulator
b. Lidocaină
c. Anticalcice nondihidropiridinice
d. Amiodaronă
e. Propafenonă
Răspuns corect:a,b,d
45.Infarctul de ventricul drept:
a. Este frecvent complicat cu tulburări de conducere sau cu şoc
b. Nu se tratează cu derivaţi nitraţi şi diuretice
c. Nu beneficiază de coronarografie şi angioplastie în urgenţă
d. Are prognostic negativ pentru că se asociază cu infarctul anterior
e. Beneficiază de umplere vasculară (coloizi)
Răspuns corect:a,b,e
10
46.Pericardita precoce postinfarct:
a. Este rară
b. Se traduce printr-o durere toracică diferită de cea din infarct
c. Are un tratament specific
d. Uneori asociată unei frecături pericardice
e. Reflectă ruptura peretelui liber al VS
Răspuns corect:b,d
47. Care dintre afirmatiile următoare este adevărată?
a. Ateroscleroza este responsabilă de peste 90% dintre anevrismele de aortă abdominală.
b. Ateroscleroza este responsabilă de peste 50% dintre anevrismele de aortă abdominală.
c. Ateroscleroza este responsabilă de peste 25% dintre anevrismele de aortă abdominală.
d. Ateroscleroza este responsabilă de peste 70% dintre anevrismele de aortă abdominală.
e. Ateroscleroza este responsabilă de peste 10% dintre anevrismele de aortă abdominală.
Răspuns corect: a
48. Care dintre urmatoarele conditii NU apartine multimii factorilor etiologici ai tahicardiei
sinusale ? (CS)
a. anemia ;
b. hipertiroidia ;
c. sindromul carcinoid ;
d. hipotermia;
e. emotia.
Răspuns corect: d
49. Care dintre urmatoarele conditii NU apartine multimii factorilor etiologici ai tahicardiei
sinusale ? (CS)
a. feocromocitomul ;
b. hipoxemia ;
c. insuficienta cardiaca ;
d. poliglobulia ;
e. efortul fizic.
Răspuns corect: d
50. Care dintre urmatoarele afectiuni NU poate reprezenta cauza de tulburare de ritm atrial ?
(CS)
a. stenoza mitrala;
b. hipertiroidismul;
c. cardiomiopatia hipertrofica;
d. revarsatul pleural izolat si afebril;
e. etilismul acut.
Răspuns corect: d
11
51. În general, atriogramele din tahicardia Bouveret sunt invizibile, deoarece :(CS)
a. au amplitudine foarte mica;
b. activitatea atriala organizata sau regulata este absenta;
c. sunt retrograde (negative in DII, DIII si aVF) si aflate la distanta de QRS;
d. sunt retrograde (negative in DII, DIII si aVF) si aflate sub QRS, sau la cel mult
80 ms dupa acesta;
e. activitatea atriala este organizata si regulata, cu intoarcere la linia isoelectrica
intre doua atriograme.
Răspuns corect: d
52. Care este mecanismul producerii tahicardiei jonctionale prin reintrare atrioventriculara pe o
cale accesorie (fascicul Kent) ? (CS)
a. macroreintrare in atriul drept;
b. microreintrari multiple in cele doua atrii;
c. focar automatic intraatrial;
d. reintrare in nodul atrioventricular (NAV);
e. reintrare pe un circuit cu un brat reprezentat de NAV si fasciculul His, iar celalalt
brat de un fascicul Kent.
Răspuns corect: e
53. Care dintre urmatoarele criterii caracterizeaza tahicardia ventriculara (TV)? (CM)
a. tahicardie neregulata, cu complexe QRS inguste;
b. prezenta capturilor si a fuziunilor;
c. tahicardie neregulata, cu complexe QRS largi;
d. prezenta disociatiei atrioventriculare;
e. tahicardie regulata, cu complexe QRS largi.
Răspuns corect: b,c,d
54. Care dintre urmatoarele tahiaritmii are debut si final bruste, cu oprirea realizata prin manevre
vagale ? (CS)
a. fibrilatia atriala;
b. flutter-ul atrial;
c. tahicardia atriala ectopica (tahisistolia);
d. tahicardia jonctionala;
e. tahicardia ventriculara.
Răspuns corect: d
55. Blocul atrioventricular de gradul 2 tip Mobitz 1 (= Luciani Wenckebach) se caracterizeaza
prin: (CS)
a. interval PR = 280 ms si stabil, fara unde P blocate;
b. bloc intermitent al undei P, dupa alungirea progresiva a intervalului PR;
c. bloc intermitent al undei P, fara alungirea intervalului PR al undelor P conduse;
d. o unda P condusa din fiecare doua unde P succesive;
e. bloc permanent, fara unde P conduse, cu scapare jonctionala sau ventriculara
lenta.
12
Răspuns corect: c
56. În cadrul cauzelor cardiace ale sincopelor prin obstacole in ejectia sau umplerea inimii drepte
fac parte urmatoarele, cu EXCEPTIA:
a. embolia pulmonara masiva;
b. cardiomiopatia hipertrofica obstructiva;
c. tamponada cardiaca;
d. hipertensiunea arteriala pulmonara;
e. stenoza pulmonara.
Răspuns corect: b
57. Sincopa se refera la:
a. pierderea prelungita a cunostintei;
b. pierderea incompleta a cunostintei;
c. cadere fara pierderea cunostintei;
d. asocierea cu fibrilatia ventriculara;
e. pierderea completa a cunostintei.
Răspuns corect: e
58. Sincopa reflexa survine in urmatoarele situatii, cu EXCEPTIA:
a. efort de mictiune;
b. efort de tuse;
c. efort intelectual;
d. efort de defecatie;
e. efort de deglutitie.
Răspuns corect: c
59. Frecatura pericardica prezinta urmatoarele caracteristici, cu EXCEPTIA:
a. se poate auzi mai bine in pozitia sezanda;
b. este un zgomot sistolo-diastolic;
c. este un zgomot superficial;
d. dispare in apnee;
e. este foarte variabila in timp.
Răspuns corect: d
60. Pulsul paradoxal Kussmaul din tamponada cardiaca se refera la:
a. cresterea presiunii telesistolice a ventriculului drept;
b. scaderea presiunii arteriale in timpul expirului;
c. cresterea presiunii arteriale in timpul inspirului;
d. scaderea presiunii arteriale in timpul inspirului;
e. cresterea presiunii arteriale in timpul expirului.
Răspuns corect: d
13
61. Electrocardiograma din cursul pericarditei acute poate prezenta urmatoarele aspecte, cu
EXCEPTIA:
a. microvoltaj inconstant;
b. aspect normal;
c. supradenivelarea segmentului PQ;
d. alternata electrica;
e. subdenivelarea segmentului PQ.
Răspuns corect: c
62. Sindromul Dressler se caracterizeaza prin urmatoarele, cu EXCEPTIA:
a. asociaza un sindrom inflamator,
b. pericardita precoce,
c. regresie sub antiinflamatoare,
d. survine spre a 3-a saptamana,
e. poate asocia artralgii.
Răspuns corect: b
63. Care din următoarele este un criteriu major pentru endocardita infecţioasă:
a. febră > 38°C
b. afectarea endocardului
c. fenomene vasculare
d. toxicomanie i.v.
e. fenomene imunologice
Răspuns corect: b
64. Care din următorii germeni sunt cel mai adesea responsabili de endocardita subacută:
a. Bacili gram negativi
b. Stafilococi
c. Streptococi D
d. Streptococi alfahemolitici (viridans)
e. Fungi
Răspuns corect: d
65. Doza de Penicilină G necesară în tratamentul endocarditei infecţioase cu streptococ pe
proteză este:
a. 12-24 milioane U/zi
b. 4-10 milioane U/zi
c. 3 mg/kg/zi
d. 200 mg/kg/zi
e. 30 mg/kg/zi
Răspuns corect: a
14
66. Tratamentul chirurgical în endocardita infecţioasă este indicat în următoarele cazuri, cu
excepţia:
a. EPA masiv
b. insuficienţă cardiacă
c. insuficienţă renală
d. infecţie întinsă sau necontrolată
e. ca prevenţie a riscului embolic
Răspuns corect:c
67. Care din următoarele afirmaţii referitoare la endocardita infecţioasă nu este adevărată:
a. originea fungică este rară
b. mortalitatea spitalicească este de 20%
c. febra este prezentă în 80-90% din cazuri
d. prevenţia începe prin măsuri stricte de igienă
e. 50% din endocardite survin pe o valvulopatie
Răspuns corect: e
68.Bilanţul inflamator al endocarditei infecţioase nu include:
a. electroforeza proteinelor plasmatice
b. VSH
c. prezenţa factorului reumatoid
d. CRP
e. hemoleucograma
Răspuns corect: c
69.Durata tratamentului în endocardita infecţioasă cu Coxiella burnetii pe valvă nativă este de:
a. 4 săptămâni
b. 18 luni
c. 6 săptămâni
d. 12 luni
e. 24 luni
Răspuns corect: b
70. HTA uşoară-gradul I se defineşte prin:
a. TAs 160-179 şi TAd 90-99 mmHg
b. TAs 140-159 şi TAd 90-99 mmHg
c. TAs > 180 şi TAd 100-109 mmHg
d. TAs 140-159 şi TAd > 110 mmHg
e. TAs 169-179 şi TAd 100-109 mmHg
Răspuns corect: b
15
71. HTA de halat alb se defineşte prin:
a. HTA la cabinet + MAPA < 125/80 mmHg + automăsurată <135/85 mmHg
b. automăsurată <120/80 mmHg
c. MAPA somn < 120/70 mmHg
d. MAPA 24 ore = 130/80 mmHg
e. HTA la cabinetul medical
Răspuns corect: a
72. Antecedentele familiale de accident cardiovascular precoce semnifică:
a. infarct miocardic < 55 ani la tată
b. AVC > 55 ani
c. moarte subită < 70 ani la mamă
d. insuficienţă renală la o rudă de gradul I
e. EPA la mamă < 45 ani
Răspuns corect: a
73. Microalbuminuria semnificativă este:
a. eliminarea de proteine ≥ 500 mg/zi
b. semn de HTA secundară
c. semn paraclinic de răsunet a HTA
d. semn de sedentarism
e. semn clinic de răsunet a HTA
Răspuns corect: c
74. În HTA este recomandată examinarea prin:
a. ecocardiografie transesofagiană
b. indice gleznă braţ
c. glicemie à jeun
d. ECG de repaus
e. estimarea debitului de filtrare glomerulară
Răspuns corect:b
75. Sfaturile igieno-dietetice în HTA nu se referă la:
a. aport de sare de 5-6 g sare/zi
b. creşterea consumului de lipide
c. activitate fizică regulată
d. diminuarea consumului de alcool
e. sevraj tabagic
Răspuns corect: b
16
CAZ CLINIC 1
Un pacient în vârstă de 55 de ani, fără antecedente personale patologice
semnificative, se prezintă la camera de gardă pentru dispnee la eforturi mici,
astenie, fatigabilitate de efort și dureri retrosternale tipic anginoase. Examenul
clinic pune în evidență la ascultația cordului un suflu protodiastolic fin, dulce, cu
caracter aspirativ, cu maxim în focarul aortic și iradiere spre apendicele xifoid, de-
a lungul marginii stângi a sternului și un suflu diastolic în focarul mitral. Tensiunea
arterială măsurată la nivel brahial 160/40 mmHg. Electrocardiograma efectuată
arată S în V1 + R în V6 = 45mm. Ecografia cardiacă obiectivează la examenul
Doppler color o regurgitare diastolică severă din aortă în ventriculul stâng,
dilatarea inelului aortic și a aortei ascendente, FE a ventriculului stâng 40%.
Medicul de gardă decide dirijarea pacientului spre Clinica de Chirurgie cardio-
vasculară în vederea tratamentului chirurgical.
Întrebări: 1. Care este diagnosticul sugerat de tabloul prezentat?
2. Enumerați argumentele clinice și paraclinice care susțin diagnosticul.
3. Care este semnul de gravitate prezent în bilanțul clinic al pacientului?
4. Care este etiologia bolii și argumentați răspunsul?
5. Enunțați motivele care au condus la decizia tratamentului chirurgical.
6. Care este procedeul chirurgical recomandat în acest caz?
7. Care sunt explorările paraclinice necesare bilanțului preoperator?
8. Care sunt complicațiile posibile în evoluția acestei afecțiuni?
Răspunsuri:
1. Insuficiență aortică degenerativă severă. Boală anulo-ectaziantă. (pg. 108)
2.
- simptomele: dispnee la eforturi mici, astenie, fatigabilitate de efort și
dureri retrosternale tipic anginoase (pg.109).
- ascultația cordului: ascultația cordului un suflu protodiastolic fin, dulce,
cu caracter aspirativ, cu maxim în focarul aortic și iradiere spre
17
apendicele xifoid, de-a lungul marginii stângi a sternului și un suflu
diastolic în focarul mitral (pg. 109).
- mărirea tensiunii arteriale diferențiale (pg. 109).
- modificările electrocardiografice de HVS, consecință a regurgitării pentru
a menține constantă tensiunea parietală (legea Laplace) (pg. 109).
- modificările prezente la ecografia cardiacă.
3. Presiunea arterială diastolică < 50 mmHg.
4. Etiologia este degenerativă: vârsta, afectarea inelului aortic și a aortei
ascendente (IA+ dilatarea aortei ascendente= boala anulo-ectaziantă) (pg.
108).
5. Insuficiență aortică severă (criterii ecografice), simptomatică (pg. 111,
schemă).
6. Bentall în caz de dilatare aortă ascendentă (pg. 111, schemă)
7. Coronarografie, ecografie Doppler arterială a trunchiurilor supraaortice,
căutarea focarelor infecțioase, probe funcționale respiratorii, ETE, CT,
RMN, consult anestezie, bilanț biologic preoperator obișnuit (pg.110).
8. Endocardită, insuficiență cardiacă, tulburări de ritm supraventriculare și
ventriculare, moarte subită
18
CAZ CLINIC 2
Un pacient de 43 ani, fumator cronic 10 tigari/zi, consumator ocazional de etanol
este internat pentru durere toracica anterioara, prelungita, fara legatura cu efortul
fizic, prelungita, cu un caracter de apasare survenite de aproximativ 12 zile dupa
un sindrom febril (37.80 C) cu astenie fizica, artralgii si mialgii interpretat initial ca
un sindrom gripal (transpiratii abundente). Treptat se asociaza dispneea, initial la
eforturi medii ulterior la eforturi mici si acuze digestive nespecifice - dureri
epigastrice şi in hipocondrul drept, fără relaţie cu alimentaţia şi senzaţie de
balonare. Automedicatia cu paracetamol tb 3/zi si ampicilina 2 g/zi nu a ameliorat
semnificativ simptomatologia. Examenul clinic a evidentiat un pacient anxios,
normoponderal (talia 175 cm,, greutatea 79 kg), cu tensiunea arteriala 95/60
mmHg si frecventa cardiaca 135/min, cu limba saburala, subfebril (37.10 C),
jugulare turgescente grad II, puls paradoxal prezent. Din punct de vedere
cardiovascular: şoc apexian greu palpabil, in spaţiul V intercostal stang, pe linia
medioclaviculară, aria matităţii cardiace global mărită, zgomote cardiace
neregulate, greu audibile, fără galop, fără sufluri, puls periferic prezent in punctele
de elecţie, jugulare turgescente. Pulmonar: tahipneic, murmur vezicular inăsprit la
nivelul ariei pulmonare, fără raluri supraadăugate. Alte elemente clinice obiective:
ficat la 2 cm sub rebordul costal, de consistenţă fermă, suprafaţă netedă, uşor
sensibil la palpare, splină nepalpabilă, edeme discrete la nivel retromaleolar
bilateral.
Bilantul biologic
VSH 45 mm/1h Fibrinogen 495 mg%
Proteina C
reactiva
3.2 mg% Trombocite 367000/mmc
Globule albe 11800/mmc Formula
leucocitara
PN 46.1%, L
48.6%, M 4.2%, E
0.7%, B 0.4%
Hemoglobina 16.4 g% Hematocrit 45.7%
Sodiul seric 135 mEq/l Potasiul
seric
3,8 mEq/l
Rezerva
alcalina
29 mEq/l Clorul seric 94 mEq/l
Proteine
totale
84 g/l Glicemia 96 mg%
Uree 52 mmol/l Creatinina 1,29 mg%
19
TGO 36 ui TGP 29 ui
CK 110 ui CK-MB 20 ui
GGT 42 ui
Examen de
urina
Densitate 1025 Glocoza negativ
pH 5 Corpi
cetonici
negativ
Nitriti negativ Urobilinogen negativ
Proteine negativ Sediment
urinar
Foarte rare
leucocite
Nu se evidentiaza modificari ischemice pe electrocardiograma.
Electrocardiografia [i ecocardiografia sunt prezentate in continuare.
Radiografia toracica a evidentiat marirea globala a siluetei cardiace cu un pedicul
vascular scurt si largit.
Intrebarea nr. 1. Care sunt cele mai frecvente cauze cardiace de durere toracica
anterioara de etiologie cardiaca nonischemica? (10)
Disectia de aorta (4)
Pericardita (4)
Ruptura de cordaje / Ruptura de sinus Valsalva (1)
Prolaps de valve mitrale, alte (1)
Intrebarea nr. 2. Care sunt cele mai frecvente cauze de puls paradoxal si ce
reprezinta acesta? (10)
p.59
Tamponada cardiaca (1)
Embolie pulmonara severa (1)
Infarct al ventriculului drept (1)
Pulsul paradoxal reprezinta scaderea tensiunii arteriale (cu peste 10 mmHg) in
timpul inspirului, este nespecific p.107. (7)
Intrebarea nr. 3. Comentati aspectul electrocardiografic al pacientului. (10)
20
Tahicardie sinusala 100/min. (1)
Unde T aplatizate in derivatiile standard. (1)
Aspect de alternata electrica (5) asociata prezentei unui revarsat abundent (3).
(p.106)
Intrebarea nr. 4. Comentati imaginea ecocardiografica. Ce alte modificari
ecocardiografice se pot observa intr-o situatie clinica similara? (20)
Prezenta lichidului pericardic abundent, dispus circumferential. (5)
Colaps diastolic al ventriculului drept. (5)
Aspectul de “swinging heart”. (p.107) (5)
Variatii importante ale fluxurilor transvalvulare. (p.107) (5)
21
Intrebarea nr. 5. Care sunt cele mai frecvente etiologii ale tamponadei cardiace?
(20)
Pericardita acuta indiferent de cauza acesteia (1), cu predominanta revarsatelor
neoplazice (3), tuberculoase (3) si virale (3).
Hemopericard (1)– secundar
- unei disectii toracice; (3)
- unui traumatism (1) (toracic in decelerare (1), implantarea unei sonde
endocavitare (1) etc);
- ruptura de perete in cursul unui infarct miocardic (3).
Intrebarea nr. 6. Care este conduita terapeutica adecvata in acest caz? (30)
22
Este o urgenta medicala (5).
Pacientul va fi spitalizat p.106. (5)
Se va respecta pozitia semisezanda, se va evita culcarea pacientului p.107. (1)
Umplere vasculara prin solutii coloidale p.107. (4)
Punctie pericardica p.107 (9).
Tratament etiologic dupa stabilirea cauzei. (4)
Tratament antiinflamator nesteroidian in acest caz p.106. (1)
Interes pentru tratamentul cu colchicina pentru a diminua riscul de recidiva p.106.
(1)
23
CAZ CLINIC 3
Pacientul H.I., de 65 de ani, se prezintă la medic pentru cefalee fronto-
occipitală, senzaţie de constricţie retrosternală cu iradiere la nivel cervical şi în
ambele braţe, care apare la efort, cu debut de aproximativ 2 luni. Asociază durere
în moletul stâng cu scădere progresivă a perimetrului de mers la 50 m. Este
diagnosticat cu HTA de 15 ani, fumător până în urmă cu 6 luni, dislipidemic
netratat, nu consumă alcool. Nu există antecedente familiale cardiovasculare
precoce. Tratamentul la domiciliu este cu IEC şi diuretic tiazidic. Valorile
tensionale au fost eficient controlate până în urmă cu 3 săptămâni de când
pacientul remarcă creşteri ale TA la 180/105 mmHg (măsurare la domiciliu)
însoţite de episoade scurte de vertij, parestezii membrul superior drept, remise în
aproximativ 20 de minute. Un astfel de episod cu 3 ore anterior internării însoţit şi
de tulburări de vorbire justifică prezentarea pacientului la medic.
Examenul fizic la internare obiectivează pacient cu IMC de 22 Kg/m2, TA
185/11o mm Hg (la măsurări succesive), puls central 80/min. Pulsul radial este
prezent şi simetric, pulsul la nivelul arterei tibiale posterioare stângi diminuat. Se
constată suflu carotidian stâng. Nu se decelează sufluri la nivelul cordului sau în
alte teritorii arteriale.
Se confirmă dislipidemia prin colesterol total 256 mg%, LDL-colesterol 193
mg%, HDL-colesterol 37 mg%, trigliceride 128 mg%. Parametrii de funcţie renală
relevă: creatinină 0,98 mg%, K+ seric 4,2 mEq/l, acid uric 3,4 mg%. Glicemia à
jeun este 95 mg%, hemograma normală.
Întrebări:
1. Care este diagnosticul clinic la acest pacient?
2. Care sunt explorările sistematice necesare pentru bilanţul HTA?
3. Care sunt explorările recomandate care ar trebui să completeze bilanţul HTA?
4. Sunt necesare şi alte explorări pentru finalizarea diagnosticului?
5. Care este riscul cardiovascular la acest pacient?
6. Care ar putea fi cauzele controlului inadecvat recent al TA?
7. Ce recomandări de tratament propuneţi la externare?
24
Răspunsuri:
1. Care este diagnosticul clinic la acest pacient?
Acuzele subiective sunt evocatoare pentru asocierea semnelor clinice de
răsunet ale HTA:
o angină pectorală de efort – datorită descrierii tipice a durerilor de tip
coronarian;
o arteriopatie a membrului inferior stâng – datorită claudicaţiei intermitente la 50
m şi confirmată de diminuarea pulsului la nivelului arterei tibiale posterioare
homolaterale;
o atac ischemic tranzitor – datorită acuzelor neurologice (ameţeli, tulburări de
vorbire, parestezii membrul superior drept) cu caracter temporar, corelate cu
afectarea arterei carotide stângi (suflu).
2. Care sunt explorările care ar trebui să completeze bilanţul HTA în acest
caz?
Explorările sistematice pentru orice caz de HTA au fost în majoritate
efectuate la internare (creatinină serică, glicemia à jeun, lipidograma, acid uric,
kaliemie, hemograma), dar trebuie completate cu:
o estimarea debitului de filtrare glomerulară: 96 ml/min
o sumar de urină: fără modificări
o EKG de repaus: ritm sinusal 75/min, AQRS +30°, morfologie normală
3. Care sunt explorările recomandate care ar trebui să completeze bilanţul
HTA?
Ţinând cont de diagnosticul clinic, explorările recomandate sunt:
25
o indice gleznă-braţ – cu valori patologice la ambele axe arteriale ale membrelor
inferioare: 0,7 stânga; 0,82 dreapta (normal 0,9-1,3);
o ecografie Doppler carotidiană – în acest caz certifică multiple plăci de aterom şi
o stenoză semnificativă pe artera carotidă internă stângă;
o ecocardiografie transtoracică – evidenţiază hipertrofie ventriculară stângă
concentrică, funcţie sistolică normală dar cu disfuncţie diastolică;
o microalbuminurie – deoarece face parte din bilanţul HTA, absentă în acest caz
4. Sunt necesare şi alte explorări pentru finalizarea diagnosticului?
În cazul prezentat, deoarece există manifestări clinice asociate, sunt necesare
investigaţii de specialitate care să confirme substratul lezional:
o afectarea cardiovasculară (coronariană) – ecg de efort
o boala cerebrovasculară – angiografie carotidiană
o arteriopatia membrelor inferioare – angiografia membrelor inferioare.
La pacientul prezentat:
o ecg de efort este pozitivă pentru ischemie în teritoriul anterior (V2-V6) ceea ce
indică obligativitatea efectuării coronarografiei. Coronarografia detectează o
stenoză > 90% pe artera interventriculară anterioară
26
o angiografia carotidiană confirmă stenoza 90% pe artera carotidă internă stângă
o angiografia membrelor inferioare confirmă stenoza 99% de artera femurală
superficială stângă şi leziuni ATS nesemnificative la nivelul axului arterial
drept
27
5. Care este riscul cardiovascular la acest pacient?
Riscul cardiovascular este crescut deoarece:
o valorile TA se încadrează în gradul III (măsurarea TA a respectat regulile de
măsurare)
o există afectare paraclinică de organ ţintă: hipertrofie ventriculară stângă
ecocardiografic, plăci carotidiene, indice gleznă-braţ modificat
o există semne clinice de răsunet ale HTA: angină pectorală, accident ischemic
tranzitoriu, boală vasculară periferică.
6. Care ar putea fi cauzele controlului inadecvat recent al TA?
Cauzele posibile în acest caz ar fi:
o complianţa scăzută a pacientului la tratament, inclusiv nerespectarea sfaturilor
igieno-dietetice (dieta cu reducerea consumului de sare, fumatul, medicaţie
suplimentară ce poate creşte TA etc). Anamneza negativă în acest sens la un
pacient cu valori tensionale anterior stabile elimină această cauză.
o atacul ischemic tranzitoriu poate fi însoţit de creşterea TA din cauza depăşirii
capacităţii de autoreglare a circulaţiei cerebrale. Tabloul clinic este sugestiv, iar
confirmarea cauzei o aduce dovedirea leziunii responsabile – stenoza
semnificativă de arteră carotidă internă.
7. Ce recomandări de tratament propuneţi la externare?
Tratamentul trebuie să includă:
o limitarea aportului de sare
o reducerea consumului de lipide saturate
o continuarea tratamentului în schema anterioară
o statine şi antiagregant plachetar toată viaţa
o revascularizare imediată prin angioplastie percutană transluminală şi plasare de
stent în teritoriul carotidian şi pe artera interventriculară anterioară, efectuată în
acelaşi timp (ambele teritorii) sau în doi timpi. În cazul temporizării
angioplastiei coronariene schema de tratament poate fi completată cu
nitroglicerină sublingual la nevoie şi betablocant.
o reluarea după revascularizare a activităţii fizice regulate
o în funcţie de evoluţie se va decide revascularizarea prin angioplastie percutană
transluminală şi la nivelul arterei femurale superficiale stângi.
28
Comentariu
Cazul prezentat arată importanţa HTA ca factor de risc cardiovascular pentru
apariţia afectării polivasculare. Dislipidemia asociată şi fumatul amplifică efectul
HTA.
Evaluarea pacientului hipertensiv trebuie să includă obligatoriu examinările
sistematice, dar bilanţul este aprofundat în funcţie de pacient şi necesită în anumite
situaţii explorări de specialitate ca în acest caz (angiografia a 3 teritorii arteriale).
Examenul fizic al arterelor este obligatoriu la orice pacient, cu atât mai mult
la un pacient cardiovascular, şi poate orienta în mod ţintit anumite investigaţii.
Cazul prezentat atrage atenţia asupra:
- rolului limitat al ecg de repaus pentru diagnosticul de angină pectorală (când
este normală) şi importanţa ecg de efort
- importanţei utilizării indicelui gleznă-braţ în confirmarea afectării arteriale
periferice şi concordanţa cu severitatea leziuniilor.
Deoarece în evoluţia unui pacient hipertensiv pot apărea semne clinice de
răsunet, pacientul trebuie informat asupra simptomelor specifice şi educat să se
prezinte periodic la controlul medical sau la nevoie.
Controlul valorilor tensionale la domiciliu este o măsură de educaţie
obligatorie a pacientului şi poate da informaţii importante asupra evoluţiei ca în
acest caz.
Conduita corectă într-o HTA este tratarea pacientului nu ca un simplu
hipertensiv (medicaţie antihipertensivă) ci în ansamblul său (factori de risc,
complicaţii). În cazul prezentat schema va include obligatoriu măsuri de prevenţie
secundară (statine, antiagregant plachetar) şi adaptarea schemei la tabloul clinic.
IEC rămâne o resursă de bază în tratamentul HTA cu răsunet clinic. Este agreat în
HTA cu boală cerebrovasculară datorită capacităţii sale de restabilire a autoreglării
cerebrale, are efecte benefice asupra vasului coronarian şi periferic prin
ameliorarea disfuncţiei endoteliale. Diureticul tiazidic este recomandat în HTA cu
boală cerebrovasculară şi nu este contraindicat în cazul asocierii bolii arteriale
periferice a membrelor inferioare. Desigur că în HTA cu angină pectorală
betablocantul sau anticalcicul reprezintă alternative de dorit. Este de reţinut şi
faptul că leziunile arteriale simptomatice necesită decizia de revascularizare, adică
de corecţie directă intervenţională sau chirurgicală după caz. Revascularizarea nu
substituie însă tratamentul medical, măsurile de prevenţie secundară, tratamentul
factorilor de risc se continuă indefinit.
29
CAZUL CLINIC 4
Pacientul M.G., de 32 ani se prezintă pentru dispnee la eforturi moderate cu
evoluţie recent spre dispnee paroxistică nocturnă, cefalee, ameţeli, tulburări de
vedere (fosfene, miodesopsie). A fost diagnosticat cu HTA la vârsta de 21 de ani în
momentul spitalizării pentru un AVC soldat cu hemipareză dreaptă. Nu are
antecedente familiale de HTA, este fumător (10 ţigări/zi de 10 ani), consumator
cronic de alcool (80 g alcool/zi). Anamneza decelează consum de analgezice
(Analgin 2-3 tb/săptămână) în ultimii 2 ani, motivat de apariţia şi agravarea
cefaleei. Pacientul declară valori maxime tensionale de 200/130 mm Hg. HTA nu a
fost evaluată până la momentul actualei prezentări, pacientul nu urmează tratament
constant.
La examenul fizic, pacientul este normoponderal (IMC 22 kg/m2), cu şoc
apexian în spaţiul VI i.c. stâng înafara l.m.c., cu zgomote cardiace ritmice,
tahicardice (120/min), fără sufluri supraadăugate. Nu există sufluri arteriale
abdominale sau în alte teritorii, pulsul este prezent şi bine bătut bilateral la nivelul
arterelor femurale. Valorile TA la determinări repetate în condiţii standard este
210/160 mmHg în clinostatism, fără hipotensiune arterială ortostatică. Nu există
semne neurologice de focar suplimentare în momentul prezentării (hemipareză
dreaptă frustă), dar se remarcă uşoară disartrie. În rest pacientul nu acuză alte
simptome.
Lipidograma şi glicemia sunt în limite normale (colesterol 180 mg%, HDL-
colesterol 58 mg%, LDL-colesterol 94 mg%, trigliceride 138 mg%; glicemie à jeun
88 mg%), parametrii de funcţie renală sunt modificaţi: uree 54mg%, creatinina 1,6
mg%, clearance creatinină 52,8 ml/min, microalbuminurie 40 mg/24 ore.
Ionograma serică este nemodificată (Na+ 136 mEq/l, K
+ 4,2 mEq/l, RA 24 mEq/l),
sedimentul urinar nu obiectivează elemente patologice, densitatea urinară este
1022, hemograma este în limite normale, nu există sindrom biologic de inflamaţie.
La externare se obţine controlul TA (TA 130/80 mm Hg) cu asociere de IEC
+ diuretic tip tiazidic (Indapamidă). Funcţia renală este staţionară sub tratament.
Pacientul se reinternează după 6 luni pentru cefalee şi ameţeli puse în relaţie
cu controlul inadecvat al TA. La internare TA în clino- şi ortostatism este de
165/110 mmHg. Profilul TA este controlat prin MAPA care confirmă sarcină
sistolo-diastolică peste valorile normale. Se completează schema terapeutică cu
anticalcic tip Amlodipină.
30
Întrebări:
1. Ce probleme ridică acest caz?
2. Ce formă de HTA secundară ar trebui investigată?
3. Ce explorare consideraţi că ar fi necesară pentru diagnostic ţintit la prima
internare?
4. Cum interpretaţi imaginea prezentată mai sus?
5. Ce formă de HTA sugerează acest caz?
6. Care ar fi factorii precipitanţi ai evoluţiei pentru prima internare? Dar pentru a
doua internare?
7. Care sunt elementele necesare pentru aprecierea evoluţiei la a doua internare?
Răspunsuri:
1. Ce probleme ridică acest caz?
a. Orice HTA necesită aprofundarea examinărilor pentru a detecta alţi factori
de risc cardiovascular asociaţi şi a depista afectarea oraganelor ţintă. În acest scop
au fost efectuate:
o lipidograma, glicemia – cu valori normale
o hemograma – nemodificată
o explorarea funcţiei renale care obiectivează creşterea creatininei, scăderea
clearence-ului de creatinină, fără modificări ale ionogramei serice şi a
sumarului de urină.
Examinările sistematice au fost completate cu ecg: RS 92/min; ÂQRS = -
20°, HAS, HVS.
31
Fiind vorba de o HTA severă se recomandă şi:
o ecocardiografie transtoracică ce confirmă HVS concentric (SIV 14 mm,
PLVS 13,5 mm) şi obiectivează dilatarea VS 65 mm însoţită de disfuncţie sistolică
(FE 35%, FS 17%) şi diastolică (E/A=1). Disfuncţia sistolică explică prezenţa şi
agravarea dispneei pe parcursul evoluţiei.
o radiografie toracică – ICT crescut (o,63), bombarea şi alungirea arcului
inferior stâng, aspect concordant cu cel ecocardiografic
o examen fund de ochi – elemente de retinopatie hipertensivă severă
(hemoragii punctiforme şi edem papilar bilateral)
o microalbuminurie semnificativă (40 mg/24 ore).
Nu a existat posibilitatea efectuării la acel moment a ecografiei Doppler
carotidiene pentru aprecierea complexului intimă medie.
b. Fiind vorba de un hipertensiv tânăr se pune problema unei HTA
secundare, deci este necesar bilanţ etiologic.
2. Ce formă de HTA secundară ar trebui investigată?
Ipoteza de HTA renovasculară trebuie investigată deoarece există:
o HTA severă la un pacient tânăr
o antecedente de AVC care poate sugera afectare concomitentă prin fibrodisplazie
cerebrală
o afectare renală ce poate sugera stenoză bilaterală de arteră renală
3. Ce explorare consideraţi că ar fi necesară pentru diagnostic ţintit la prima
internare?
HTA renovasculară este sugerată de ecografia Doppler arterială a aortei şi
arterelor renale şi este confirmată de explorarea angiografică renală:
o angio-RMN sau
o angio-CT sau
o arteriografie renală
În acest caz a fost posibilă realizarea arteriografiei renale prezentată mai jos.
32
4. Cum interpretaţi imaginea prezentată mai sus?
Imaginea prezintă o arteriografie selectivă a ambelor artere renale cu
vizualizarea lor în traiectul intraparenchimatos şi extraparenchimatos. Atât originea
din aortă cât şi ramurile intrarenale sunt normale. În aceste condiţii poate fi
eliminată ipoteza de stenoză bilaterală de arteră renală ca şi cauză a afectării renale
şi a HTA severe. Aspectul normal al arterelor renale elimină şi ideea de panarterită
nodoasă (aspect de microanevrisme), posibilă la un pacient tânăr cu HTA, AVC şi
insuficienţă renală.
5. Ce formă de HTA sugerează acest caz?
Dacă sintetizăm caracterele HTA:
o HTA cu valori > 180/110 mm Hg (la internare 210/160 mm Hg)
o suferinţă viscerală exprimată prin: AVC, insuficienţă cardiacă, boală renală
o retinopatie hipertensivă severă,
se poate afirma diagnosticul de HTA malignă.
33
6. Care ar fi factorii precipitanţi ai evoluţiei pentru prima internare? Dar
pentru a doua internare?
Bilanţul etiologic nu a decelat o cauză secundară de HTA care să explice
caracterul malign. Oprirea tratamentului antihipertensiv, dieta liberă pentru sare,
fumatul, consumul cronic de alcool, administrarea chiar intermitentă dar de lungă
durată a analgezicelor (fără a avea criterii de nefropatie analgezică – o altă cauză
de HTA malignă) reprezintă factori favorizanţi ai evoluţiei. Faptul că pacientul
revine cu valori necontrolate ale TA, deşi la externarea iniţială valorile au fost de
130/85 mm Hg aduce în discuţie complianţa scăzută la tratament în sensul
nerespectării sfaturilor igieno-dietetice (consum de sare, fumat, alcool).
7. Care sunt elementele necesare pentru aprecierea evoluţiei la a doua
internare?
În acest caz de HTA cu afectare severă de organe ţintă şi răsunet clinic
cerebrovascular şi renal este necesară urmărirea în evoluţie a tuturor parametrilor
modificaţi la prima internare.
După 6 luni de tratament, simpla reducere a valorilor tensionale a dus la:
o normalizarea aspectului ecg
34
o radiologic: ICT 0,45 (faţă de 0,63), cord cu siluetă normală
o ecocardiografic: persistă HVS, dar VS revine la dimensiuni şi kinetică normale
(VS 45 mm, FE 57%)
o examenul fund de ochi: artere cu reflex median lărgit, înguste, sinuoase (stadiul
II faţă de stadiul IV)
o funcţie renală ameliorată: uree 42mg%, creatinina 1,28 mg%, clearence
creatinină 76,2 ml/min, microalbuminurie 32 mg/24 ore.
Comentariu
Cazul prezentat aduce în discuţie o formă de HTA mai rar întâlnită în
practică la ora actuală şi anume HTA malignă. Incidenţa este în jur de 5% din toate
cazurile de HTA. Această formă de HTA este caracterizată de relaţia între TA
diastolică sever crescută-retinopatie stadiul III/IV-nefropatie. În cazul în care
fundul de ochi este stadiul III se utilizează şi termenul de HTA accelerată.
HTA malignă este fie o HTA secundară nediagnosticată cu evoluţie
nefavorabilă, fie idiopatică. Se pare că destul de frecvent tratamentul neadecvat al
unei HTA esenţiale severe este cauza cea mai comună pentru evoluţia malignă, ca
şi în cazul prezentat. Cu alte cuvinte, HTA malignă poate fi considerată o fază
evolutivă a HTA severe netratate.
Importanţa pentru practică a acestei forme şi în consecinţă necesitatea
recunoaşterii sale este prognosticul extrem de nefavorabil, grevat de mortalitate
50% în absenţa tratamentului. Deoarece TA cu valori > 180/110 mmHg se asociază
cu răsunet visceral trebuie privită ca o urgenţă hipertensivă.
Cazul este în acelaşi timp evocator pentru importanţa respectării măsurilor
nefarmacologice. Consumul inadecvat de sare (> 5-6 g sare/zi), consumul de
alcool, fumatul, sunt factorii cei mai frecvent întâlniţi în practică. În faţa unei HTA
cu valori sever crescute anamneza trebuie să fie însă obligatoriu dirijată şi asupra
aportului de medicamente care cresc TA (anticoncepţionale, AINS, analgezice
frecvent!).
Evoluţia favorabilă a afectării organelor ţintă după numai 6 luni de tratament
dovedeşte importanţa scăderii valorilor tensionale şi semnificaţia HTA de factor de
risc independent pentru morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară.
35
Din punct de vedere practic, evaluarea unui pacient cu HTA malignă nu
înseamnă bilanţ etiologic extensiv, ci întotdeauna individualizat în funcţie de
pacient. De exemplu, în cazul prezentat:
o coarctaţia de aortă nu a intrat în discuţie deoarece pulsurile la arterele
femurale erau bine bătute;
o feocromocitomul nu a fost susţinut în absenţa triadei clinice tipice;
o hiperaldosteronismul primar nuera probabil în absenţa hipokaliemiei severe
însoţită de alcaloză metabolică;
o pentru panarterita nodoasă nu exista numărul suficient de criterii
diagnostice, iar aspectul normal al arterelor renale a eliminate ipoteza;
o HTA renoparenchimatoasă merită de menţionat deoarece un istoric de
afectare renală în copilărie este frecvent trecut cu vederea. În acest caz nu
existau însă elemente care să susţină sindromul nefritic cronic sau afectarea
tubulo-interstiţială cronică (sediment urinar, densitate urinară normală etc).
În consecinţă cauza renovasculară rămânea cea mai probabilă, deşi şi pentru
această etiologie existau contraargumente: rinichi cu dimensiuni egale ecografic,
absenţa hipokaliemiei, a suflurilor lombare sau paraombilicale (prezente în 50%
din cazuri), a evoluţiei spre EPA deşi TA era sever crescută şi funcţia sistolică
deprimată.
Evoluţia pacientului sub tratament este cel mai bun contraargument pentru
o cauză secundară a HTA. O HTA secundară nediagnosticată ar avea caracter
rezistent la tratament şi agravarea afectării organelor ţintă.
36
CAZ CLINIC 5
Un pacient în vîrstă de 45 de ani, mare fumător, obez, cu teren varicos la
membrele inferioare, ajunge în serviciul de urgenţă dat fiind apariţia unor dureri la
nivelul membrului inferior drept (gambă), avînd următoarele caracteristici: datează
de aproximativ 3 zile, cu instalare lentă, se însoţesc de mărirea de volum a gambei
şi impotenţă funcţională. Examenul fizic cardiopulmonar este normal, TA normală,
însă semnul Homans este prezent la nivelul membrului inferior afectat. Diferența
între circumferințele celor 2 gambe este de 3 cm. Se constată creșterea temperaturii
locale la nivelul gambei drepte comparativ cu cea stîngă.
Datele de laborator de la internare relevă:
Globule albe 9000/mmc cu formulă leucocitară normală
Hb 14g/l; Ht 45%
Trombocite 200000/mmc
Uree 45 mg%
Creatinină serică 1 mg%
Glicemie 102 mg%
Na 145 mmol/l
K 4 mmol/l
Fibrinogen 500 mg%
Colesterol 230 mg%
Trigliceride 160 mg%
d-dimeri crescuți; pdf +++
Examenul sumar de urină este normal.
Radiografia toracică efectuată la internare nu obiectivează modificări patologice.
Întrebări:
37
1. Care este ipoteza de diagnostic clinic pentru acest pacient?
A. Ruptură musculară
B. Tromboză venoasă profundă
C. Tromboflebită superficială
D. Atac de gută
E. Atac de reumatism articular acut
2. Care este explorarea paraclinică care ajută la confirmarea diagnosticului?
A. Radiografia gambei
B. EcoDoppler Venos
C. Hemoleucograma
D. Ecografia de părţi moi.
E. Timpul de coagulare.
3. Care este conduita terapeutică cea mai corectă pentru acest pacient?
A. Antibioterapie cu spectru larg
B. Antalgice
C. Comprese reci
D. Internare şi începerea tratamentului anticoagulant cu heparină
E. Ciorap elastic.
4. Care este riscul imediat pe care îl are acest pacient?
A. Embolie pulmonară
B. Embolie cerebrală
C. Tulburări de ritm cardiac
D. Hipotensiune arterială.
5. Care este analiza de laborator cu ajutorul căreia se urmăreşte corectitudinea
tratamentului anticoagulant cu antivitamine K?
A. Timpul de sîngerare
B. Timpul de coagulare
C. Timpul parţial de tromboplastină activată
D. INR
E. Produşii de degradare ai fibrinei.
38
6. Care este analiza de laborator cu ajutorul căreia se urmărește tratamentul
anticoagulant cu heparină?
A. Timpul de sîngerare
B. INR
C. D-dimerii
D. Timpul parțial de tromboplastină activată
E. Fibrinogenul
7. Sub tratament cu antivitamine K, INR a atins valoarea de 5. Cum se
ajustează doza de anticoagulant?
A. Nu se modifică
B. Se scade doza şi se repetă INR după un interval de timp
C. Se creşte doza
D. Se asociază Aspirină.
8. Care sunt efectele adverse care pot apare la acest pacient legate de
tratamentul cu heparină?
A. Tromboze
B. Embolii
C. Hemoragii în diverse teritorii
D. Trombocitopenie.
Răspunsuri:
1.B
2.B
3.D
4.A
5.D
6.D
7.B
8.C,D
39
CAZ CLINIC 6
Un pacient în vîrstă de 70 de ani se prezintă în serviciul de urgenţă dat fiind
apariţia bruscă a unei dureri intense, violente la nivelul piciorului stîng cu
impotenţă funcţională marcată. Durerea nu cedează la antalgicele uzuale. Pacientul
este mare fumător, vechi hipertensiv şi a fost diagnosticat de aproximativ o lună cu
fibrilaţie atrială. Urmează tratament cu diuretic, digoxin şi inhibitor de enzimă de
conversie. Examenul fizic relevă valori tensionale normale, zgomotele cordului
neregulate (fibrilaţie atrială), un suflu sistolic ateromatos aortic, iar examenul local
la nivelul piciorului stîng obiectivează paloare importantă, răcirea extremităţii
respective şi absenţa pulsului la tibiala posterioară şi pedioasa stîngă. Piciorul drept
este de aspect normal.
Întrebări:
1. Care este ipoteza de diagnostic clinic pentru acest pacient?
A. Atac de gută
B. Atac de reumatism articular acut
C. Ischemie acută periferică
D. Tromboză venoasă profundă
E. Polineuropatie periferică
2. Care este mecanismul fiziopatologic cel mai probabil a fi implicat la acest
pacient?
A. Tromboza
B. Embolia
C. Spasmul arterial
D. Creşterea TA
E. Scăderea TA
3. Care dintre următoarele explorări ar fi absolut necesare în cazul acestui
pacient?
A. Determinarea electroliţilor serici
B. Determinarea funcţiei renale
C. Determinarea enzimelor musculare
D. Electrocardiograma
40
E. Produşii de degradare ai fibrinei
4. Tratamentul medical în cazul acestui pacient include:
A. Vasodilatatoare
B. Heparinoterapie
C. Analgezice
D. Corecţia tulburărilor electrolitice
E. Trombolitic
Datele de laborator efectuate la internare relevă:
Globule albe 12000/mmc cu PMN 90%, Lf 5%, M 5%
Hb 11g%, Ht 40%
Uree 50 mg%, creatinină 1,3 mg%
Fibrinogen 700 mg%
CPK 850 UI, CK MB 20 UI
Colesterol 350 mg%
Trigliceride 200 mg%
Na 145 mmol/l
K 5,6 mmol/l
5. Cum explicați prezența CPK crescut cu CK MB normal?
6. Parametrul cu ajutorul căruia se monitorizează corectitudinea tratamentului
cu heparină este:
A. INR
B. Timpul de sîngerare
C. Timpul parţial de tromboplastină activată
D. Timpul de coagulare
41
7. După începerea tratamentului medical cu heparină pacientul acuză
următoarele simptome: hipoestezie cutanată, deficit motor. Apar de
asemenea tulburări trofice cutanate. Care va fi conduita în continuare?
A. Continuarea heparinoterapiei
B. Oprirea heparinei
C. Continuarea heparinei și transferul pacientului în serviciul de chirurgie
D. Consult neurologic
8. Care este semnificația clinică a simptomelor apărute și enumerate la punctul
7?
Răspunsuri:
1.C
2.B
3.A,B,C,D
4.A,B,C,D
5.distrucție musculară (rabdomioliză)
6.C
7.C
8.apariția semnelor neurologice într-un sindrom de ischemie acută periferică
reprezintă un indicator de gravitate, de ischemie depășită.
