HEMO.educa Talassemia – parte 1

Juliano Lara Fernandes, MD, PhD, MBA

Radiologia Clinica de Campinas

Brasil

jlaraf@fcm.unicamp.br

Cardiopatia na ß-Talassemia

23/01/2013

CONFLITOS DE INTERESSE

Comitê Consultivo Medical Services Sanofi-Aventis Patrocínios diversos Novartis

Patrocínios diversos Siemens Medical

Cardiomiopatia na beta-talassemia

1.Fisiopatologia e alterações clínicas

2.Diagnóstico e tratamento

3.Hipertensão pulmonar

Ferro no coração: a diferença fundamental

Clinical sequelae of iron overload

Pituitary impaired growth, infertility

Thyroid hypoparathyroidism

Heart cardiomyopathy, cardiac dysfunction

Liver hepatic cirrhosis

Pancreas diabetes mellitus

Gonads hypogonadism

Ferro no coração: a diferença fundamental

Brittenham GM. NEJM 2011;364:146-56

Canais de cálcio

GSTM1 gene

GSTM1 = glutatione S-transferase M1

Efeito tóxico:

Redução Na-K-ATPase Fragilidade lisossomo

Redução função mitocondrial

NTBI

Impacto clínico

Modell B. JCMR. 2008;10:42-48.

O coração “normal” do talassêmico

Aumento cavidades ventriculares Aumento débito cardíaco

Pressão arterial reduzida

Resistência vascular periférica reduzida

Fração de ejeção elevada (em pacientes mais velhos)

Fernandes JL et al. Ann Hematol 2012;91:1839-44

Fração de ejeção e risco cardiovascular

1% ↑ in EF = 11% RR

1% ↑ in EF = 18% RR

Pennell DJ et al. JCMR 2011;13:45-53.

Manifestações Clínicas

Anderson LJ, et al. European Heart Journal. 2001;22:2171-79.

Manifestações Clínicas

Kirk P et al. Circulation 2009;120:1961-8.

Arrhythmia

60 0 120 180 240 300 360

0.15

0.10

0.05

0

0.20

0.25

0.30

< 10 ms

10–20 ms

> 20 ms

T2* < 20 ms, relative risk 4.6, p < 0.001 T2* < 6 ms, relative risk 8.65, p < 0.001

Follow-up time (days)

Pro

po

rtio

n o

f p

ati

en

ts

wit

h a

rrh

yth

mia

Manifestações Clínicas

Kirk P et al. Circulation 2009;120:1961-8.

Como diagnosticar?

Voskaridou et al. Brit J Haematol 2004;126:736-42.

Aessopos et al. Haematologica 2007;92:131-2.

Ferritina

Ferro hepático

HEMO.educa Talassemia – parte 2

Juliano Lara Fernandes, MD, PhD, MBA

Radiologia Clinica de Campinas

Brasil

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Cardiopatia na ß-Talassemia

23/01/2013

Ressonância Magnética

Protons

Campo Magnético

Sinal de radiofrequencia

Retorno do sinal (Eco)

Processamento pós

Ferro

Como medir

100

80

60

40

20

0

15 20 0 5 10

SI

Tecido sem ferro

TE (ms)

As imagens – coração normal

TE = 4.0 TE = 9.0 TE = 15.0

T2* = 22.8msec ou R2* = 43.9 Hz

As imagens – coração com sobrecarga ferro

T2* = 5.2msec ou R2* = 192 Hz

TE = 4.0 TE = 9.0 TE = 15.0

Quantificação precisa do ferro cardíaco

T2* (ms) R2* (Hz) MIC (mg/g dw) Classificação

20 ≤ 50 ≤ 1.16 Normal

10‒< 20 > 50 – 100 > 1.16 – 2.71 Sobrecarga leve/moderada

< 10 > 100 > 2.71 Sobrecarga importante

Adaptado de: Anderson LJ, et al. Eur Heart J. 2001;22:2171-9.

Carpenter JP, et al. Circulation. 2011;123:1519-28.

MIC: Concentração de ferro miocárdico

Diagnóstico e monitorização de longo prazo

Pennell DJ et al Haematologica 2012;97:842-8.

- 0,97mg/g

- 0,63mg/g

- 0,50mg/g

Como diagnosticar

1. Anualmente se não tiver cardiopatia ou sobrecarga prévia

2. Começar com 10 anos se bem quelado (7 anos com quelação

irregular).

3. Sempre que sintomático para ICC

Como tratar

Fernandes JL. Transfusion 2012;52;2256-68

1. Quelação constante de rotina é sempre melhor prevenção e tratamento! 2. Tratamento de rotina em ICC:

Sem evidência científica específica

Pressão baixa limita seu uso

3. ICC aguda: internação e quelação intensiva

Como tratar

Fernandes JL. Transfusion 2012;52;2256-68

1. Assintomáticos, FE normal, T2*>20ms - Manter terapia quelante atual 2. Assintomáticos, FE normal, T2* 10-20ms - intensificação da terapia quelante 3. Assintomáticos, FE normal, T2* < 10ms Ou sintomáticos/FE anormal, T2* 10-20ms - terapia combinada DFO+DFP 4. Sintomáticos, FE anormal, T2* < 10ms - Deferoxamina IV

DFO=deferoxamina; DFP=deferiprone

Impacto do diagnóstico e tratamento

Modell B. JCMR. 2008;10:42-48.

-62%

Hipertensão pulmonar

60% de pacientes com Tal Intermedia

Principal causa de insuficiência cardíaca neste grupo de pacientes

Hemólise

Defeito tecido elástico arterial

Estado hipercoagulopatia

Alto débito cardíaco crônico (anemia)

HP – diagnóstico

1. Farmakis D et al. Circulation 2011;123:1227-32.

Ecocardiograma é principal meio diagnóstico

Porém: superestima pressão pulmonar

– necessidade de confirmação.

HP – tratamento

1. Taher AT et al. Blood 2010;115:1886-92.

Estudo OPTIMAL-CARE

Transfusão regular com quelação conforme necessário

Hidroxiurea

Sildenafil

Referências

1. Fernandes JL. Transfusion 2012;52;2256-68. Revisão terapêutica da cardiomiopatia siderótica.

2. Walker JM. Heart 2012; Online First 22 Nov 2012. Revisão

geral da cardiomiopatia no paciente talassêmico.

3. Carpenter JP et al. Circulation 2011;123:1519-1528. Trabalho que correlacionou os valores de T2* com biópsias

cardíacas em humanos.

4. Modell B et al. J Cardiov Magn Res 2008;10:42-49. Trabalho que mostra evolução da história natural da cardiomiopatia

no talassemico e a reducao de mortalidade nos últimos anos.

5. Farmakis D et al. Circulation 2011;123:1227-32. Revisão

sobre hipertensão pulmonar nas hemoglobinopatias.