ECOCARDIOGRAFIA NACARDIOPATIA ISQUÊMICA

Vamos relembrar da fisiologia da contração e do relaxamento e da fisiopatologia das

anormalidades segmentares isquêmicas, para melhor entendermos as possíveis respostas a

determinados fármacos, manobras e aos tratamentos de reperfusão (Stent ou CABG),

principalmente da artéria culpada.

Contração - Relaxamento

Cardiopatia Isquêmica

Ecocardiografia/card. isquêmica

RELAXAMENTORELAXAMENTO

CONTRAÇÃOCONTRAÇÃO

Ca 2+

CITOSOLCa 2+

CITOSOL

10-5

M10-5

M

10-7

M10-7

M

Ca 2+ 10 -3 M

Ca 2+ 10 -3 M

Extracelular

Extracelular

Intracelular

Intracelular

Modificado de Opie, 1998. In Opie ed: The Heart 3th EDITION

PKA/AMPcPKA/AMPc CaCa++++ Calm.K Calm.K

PhPh

Modificado de Opie, 1998. In Opie ed: The Heart 3th EDITION

Troponina I Troponina I ATPATP

Troponina C - Troponina C - CaCa2+2+

PKA/AMPcPKA/AMPc

Contração - Relaxamento

Cardiopatia Isquêmica

Ecocardiografia/card. isquêmica

Redução Fluxo Coranário

• Reduções repetidas com artéria pérvea• Oclusão com recanalização expontânea• Oclusão com recanalização - trombólise/PTCA• Oclusão com fluxo retrógrado - circ. col.• Obstrução fixa com redução constante• Obstrução sem fluxo anterógrado ou retrógrado

(sem patência da micro-circulação)

Neuro-humoraisAlt. Sint. Proteica

Isquemia crônicaIsquemia aguda

Fat.der. EndotélioFat.Neuro-humorais

Endotélio(inst. Placa)(trombose)

TpI-Ca2+RSP

AMPc (PKA)

Glicólise x Ac. GraxosATP

Prótons

Remodelamento VentricularPerda definitiva da função Bomba

Necrose miócitoDestruição colágeno

Remodelamento(miócitos)

(matriz extracelular)

Alt. Síntese Proteica

Redução do fluxo coronário

Alteração Relaxamento/Contração segmentar

Instalação / Localização / Extensão FE regional / global / falência bomba

• Instabilidade hemodinâmica

• Hipertensão venocapilar pulmonar

• Choque cardiogênico

• Morte

Alteração contratil segmentarAlteração contratil segmentar

Necrose miócito / Destruição do colágeno (I/III)Necrose miócito / Destruição do colágeno (I/III)Via Via -adrenérgica- AMPc/-adrenérgica- AMPc/RSP/RSP/Trop-CaTrop-Ca2+2+

Glicólise Glicólise x Ácidos Graxos (x Ácidos Graxos ( prótons) prótons)Remodelamento miocítico /matriz extracelularRemodelamento miocítico /matriz extracelular

Contração - Relaxamento

Cardiopatia Isquêmica

Ecocardiografia/card. isquêmica

EcocardiografiaCardiopatia Isquêmica

1) Convencional (TT/TEE)1) Convencional (TT/TEE)2) Ecocardiografia de Estresse2) Ecocardiografia de Estresse3) Ecocardiografia Contraste (microbolhas)3) Ecocardiografia Contraste (microbolhas)4) Ecocardiografia Estresse & Contraste4) Ecocardiografia Estresse & Contraste5)5) Ecocardiografia Estresse & TDI *Ecocardiografia Estresse & TDI *

Strain rate, Track Srain, TSI, Sp. tracking Strain rate, Track Srain, TSI, Sp. tracking6)6) Ecocardiografia Estresse & VVI (vector velo-Ecocardiografia Estresse & VVI (vector velo-

city imaging)city imaging)

Ecocardiografia

Convencional - transtorácica e transesofágicaDiagnóstico e Prognóstico

Estresse e AssociaçõesDiagnóstico e Estratificação de Risco

Diagnóstico Diagnóstico Dor Precordial Dor Precordial

Diagnóstico do ChoqueDiagnóstico do Choque

Anormalidade contrátil segmentarAnormalidade contrátil segmentarAneurisma da aortaAneurisma da aortaDissecção da aortaDissecção da aortaPericarditePericardite

TamponamentoTamponamentoPseudoaneurismaPseudoaneurismaCIVCIVDisfunção/ruptura MPDisfunção/ruptura MPDisfunção VEDisfunção VE

Cor-pulmonale agudoCor-pulmonale agudo

EcocardiografiaEcocardiografiaConvencionalConvencionalDiagnósticoDiagnóstico

Embolia pulmonarEmbolia pulmonar

ConvencionalConvencional

Sindrome Isquêmica agudaSindrome Isquêmica aguda

Choque & Falência Ventricular agudaChoque & Falência Ventricular agudaPseudoaneurismaPseudoaneurisma

IM anterior extenso com tromboIM anterior extenso com tromboAneurisma com Insuficiência MitralAneurisma com Insuficiência Mitral

CIV CIV

Sindrome Isquêmica Aguda

Estratificação de riscoEstratificação de riscoEstratégias tratamentoEstratégias tratamento

Estratificação de riscoEstratificação de riscoPrognósticoPrognóstico

Estenose residual (AC)Estenose residual (AC)Extensão da área de riscoExtensão da área de riscoNovas áreas de riscoNovas áreas de riscoViabilidadeViabilidade

Resposta isquêmicaResposta isquêmicaEscore de paredeEscore de paredeFração de ejeçãoFração de ejeção

EcocardiografiaEcocardiografiaEstresseEstresse

Estratificação RiscoEstratificação Risco

Reserva contrátilReserva contrátil

Reserva contrátilReserva contrátil

Mecanismos de ação dos Indutores de Estresse

• AUMENTO DA OFERTA - Vasodilatação sem roubo: > reserva coronária = baixas doses Dipiridamol / Adenosina

• DIMINUIÇÃO DA OFERTA - Vasodilatação com roubo = altas doses Dipiridamol /Adenosina.

• AUMENTO DO CONSUMO: >formação AMPc > catecolamina exógena = Dobutamina (Beta 1)

• AUMENTO DO CONSUMO ->formação AMPc -> catecolamina endógena (NE) - Exercício.

DipiridamolDipiridamol(adenosina)(adenosina)

Dobutamine / ExercícioDobutamine / Exercício(( AMPc) AMPc)

MobilidadeMobilidade% Engrossamento% EngrossamentoVol. Sist. finalVol. Sist. finalFração de ejeçãoFração de ejeção

Vol. Sist. finalVol. Sist. final % Engrossamento% Engrossamento MobilidadeMobilidade

EstresseEstresseResposta normalResposta normal

Reserva contrátilReserva contrátil

Fração de ejeçãoFração de ejeção Reserva contrátilReserva contrátil

DipiridamolDipiridamol(adenosina)(adenosina)

Dobutamine / ExercícioDobutamine / Exercício(( AMPc) AMPc)

MobilidadeMobilidade % Engrossamento% Engrossamento= Vol. Sist. final= Vol. Sist. final/= Fração de ejeção/= Fração de ejeção

Vol. Sist. finalVol. Sist. final % Engrossamento% Engrossamento MobilidadeMobilidade

EstresseEstresse Resposta Isquêmica Resposta Isquêmica

-/=Reserva contrátil-/=Reserva contrátil

= Fração de ejeção= Fração de ejeção = Reserva contrátil= Reserva contrátil

Viabilidade?Viabilidade?Estenose residual (AC)?Estenose residual (AC)?

Um ou mais vasos?Um ou mais vasos?

Discinergia pós IAMDiscinergia pós IAM

Angiografia pós IAM (% estenose residual artéria culpada)

Coronária NL / < 30% 14%

Estenose residual 40% - 60% 38% **

Estenose residual 70% / total 36%

TIMI 0-1 / Circ. Colateral 12%

Estenose vaso único 57%

Trombolítico

57% - 65%

Barros RA - Arq Bras Cardiol 1993;61(supl II):II-71

19

10 911

C / SK S / SK

C / Viab

S / Viab

Viabilidade & TrombóliseViabilidade & Trombólise PTCA/CABG (49)PTCA/CABG (49)

I A M

ÁREA DE RISCO ATORDOADONECROSE

DISCINERGIA

NÃO RECUPERÁVEL RECUPERÁVELRECUPERÁVEL

><

><

Isquemia crônicaIsquemia crônicaIsquemia agudaIsquemia aguda

TpI-Ca2+RSP

AMPc

Glicólise x Ac. GraxosATP

Prótons

Remodelamento VentricularPerda definitiva da função Bomba

Necrose miócitoDestruição colágeno

Remodelamento(miócitos)

(matriz extracelular)

Ativação

Reserva Coronária

Ação agonista

- adrenérgica

Piora da Discinergia Basal - Pós IAM (DipSE) &

Melhora da Contratilidade (Viabilidade)

+ Contratilidade31seg.

Responsivos42 seg.

Hipocinesia58 seg.

+ Contratilidade18 seg.

Responsivos22 seg.

Acinesia84 seg.

+ Contratilidade00 seg.

Responsivos00 seg.

Discinesia04 seg.

146 segm entos"D isc inergicos"

Barros RA - Arq Bras Cardiol 1993;61(supl II):II-71

Melhora 10 dias - 23 %

Melhora 30 dias - 53 %

Melhora 60 dias - 14 %

Sensibilidade - 96 %

Especificidade - 84 %

Valor Pred. + - 76 %

Valor Pred. - - 97 %

Acurácia - 88 %

Melhora Discinergia basal - Pós IAM - DobSE&

Melhora contrátil (Viabilidade)(ATCP/RM-11 e Clínico-8)

19 pac. IM anterior -159 seg.(48 hs pós IAM)DSE baixa dose

10 dias - 3 meses pós

Castini D - G Ital Cardiol 1998;28(11):1215-24

Melhora expontânea

10 dias - 26%

3 meses - 51%

Sensibilidade - 86% Especificidade - 80%

Melhora Contratil pós IAM- Dip x Dob (49 pac. ATCP/RM)(seguidos 2 meses)

Dobutamina Dip. (Bar.) Dip. (Pic.)

Sensibiliade 96 92 79Especificidade 76 95 100V. Pred. + 84 96 100V. Pred. - 94 91 81Acurácia 88 91 88

Barros RA - Rev Bras Ecocard 1995;

Ecocardiografia de Estresse (Dipiridamol)(Dipiridamol)

Resposta Isquêmica com baixa dose - Resposta Isquêmica com baixa dose - Estenose crítica.Estenose crítica.

Resposta Isquêmica com alta dose - Resposta Isquêmica com alta dose - Estenose >70%.Estenose >70%.

Melhora discinergia com baixa e piora com alta - Melhora discinergia com baixa e piora com alta - Via-Via- bilidade & estenose residual >70%.bilidade & estenose residual >70%.

Piora com dose alta - Piora com dose alta - viabilidade & estenose 70%.viabilidade & estenose 70%.

Melhora sustentada - Melhora sustentada - viabilidade & estenose < 70%viabilidade & estenose < 70%

Ecocardiografia de Estresse(Dobutamina)(Dobutamina)

Resposta Isquêmica c/ baixa dose - estenose críticaResposta Isquêmica c/ baixa dose - estenose críticaResposta isquêmica c/ alta dose - estenose >50%.Resposta isquêmica c/ alta dose - estenose >50%.Melhora c/ baixa/piora c/ alta dose - Viabilidade & estenoseMelhora c/ baixa/piora c/ alta dose - Viabilidade & estenose > 50%.> 50%.Melhora sustentada - viabilidade c/ estenose < 50% *Melhora sustentada - viabilidade c/ estenose < 50% *Piora c/ dose alta sem melhora c/ baixa - estenose > 50% Piora c/ dose alta sem melhora c/ baixa - estenose > 50% Viabilidade ??Viabilidade ??Melhora com baixa & disf. VE severa - Melhora com baixa & disf. VE severa - qualidade de vidaqualidade de vida e sobrevida (fila de transplante). e sobrevida (fila de transplante).

Piérard LA - Lam Coll Cardiol 1990;15(5):1021-31

Melhora Contratil /Viabilidade - DobSE Dobutamina dose baixa

x Tomografia Emissão Positron

17 pac. IAM anterior (trombolítico)PET mioc. viável 11 pac.

perfusão normal - 5 WMSI - 12 7,8 (P<0,001)

melhora contrátil

PET mioc. não viável - 6WMSI 15 14,7 (P = NS) melhora contrátil - 00 pac.

hipoperfusão - 6=WMSI - 1412 (P=0,05)

melhora contrátil - 1 pac.

Resultados Concordantes79%

Estratificação de Risco pós IAM - DipSE(seguidos 3 anos)

539 pac. 118 eventosmorte - 11

reinfarto - 12RM - 95

DET + precoce (204) eventos (83) 41%DET + tardio (082) eventos (21) 26%DET - (253) eventos (14) 06%

Picano E- Circulation 1989; 80(3):450-7

Estratificação de risco pós IAM - DipSE (10 dias IM) (seguidos 14 meses) (EPIC)

925 pac. (dip 0,84 - 10 min)morte - 34

reinfarto -37angina classe III/IV- 104

recascularização- 149

Sicari R - J Am Coll Cardiol 1997; 29(2):254-60

Preditores EventosPiora/ext. discinergia

Novas áreas discinergia

Morte DET - 2 % DET + tardio - 4 % DET + precoce - 7 %

Estratificação de Risco Pós IAM - DobES(7,4 4,6 meses)

125 pac. 47 eventosMorte - 09

Reinfarto - 05 Rev. mioc. - 10

ICC - 02

DSE negativo Melhora da discinergia sustentadaMelhora com baixa / piora com alta dosePiora da discinergia homo e/ou heterozonal

de la Torre M del M - Vev Esp Cardiol 1999;52(4):237-44

Piora da discinergia&

Eventos (P<0,0001)

Estratificação de Risco Pós IAM - DobSE(FE < 0,40% - 18 meses)

350 pac. 76 eventosMorte - 59

Reinfarto - 11 Morte/reanimação - 6

Melhora sustentada (clínico) - (04/83) 05%Fibrose /cicatriz (clínico) - (13/99) 13%Resposta isquêmica (clínico) - (53/90) 59% Resposta isquêmica (Revasc) - (06/78) 08%

bifásica - 104 pacpiora discinergia - 64

FE< 0,40 c/ Resp. isquêmica&

> eventos - trat. clínicoResposta bifásica & Morte

Smart SC - J Am Coll Cardiol 1999;33(2):512-21

Melhora Qualidade de vida / GF- DobES(FE 0,28 0,07) (pós RM)

63 pac. ICCVE/isq.- 83% 18% seg.

Melhora baixa dosePiora/extensão com alta dose

Marwick TH- J Am Coll Cardiol 1999; 33(3):750-8

Piora / extensão&

Qualiddade vida GF/cap. Exercício

Viabilidade DES - 43 18% & Qual.Vida/GF (r=0,23)

Resumo

• Ecocardiografia de estresse PET (< sensib.),• DipSE (> esp) e DobSE (> sensib)- resultados ,• Piora da discinergia- pred. melhora contratil e estenose residual

limitante de fluxo da AC,• Melhora contrátil não pode ser observada em significativo número

de pacientes, na fase precoce, pós IAM.• Piora/extensão/novas áreas/WMSI- preditores de eventos,• Melhora sustentada - < eventos *• FE baixas- resposta isquêmica & > mortalidade e WMSI &

melhora da capac. funcional pós RM.

Tape II- Eco EstresseTape II- Eco Estresse

Isquemia funcionalIsquemia funcional Isquemia & ViabilidadeIsquemia & ViabilidadeViabilidade em PO tardioViabilidade em PO tardio

Viabilidade & Isquemia pós IM 30 diasViabilidade & Isquemia pós IM 30 dias

>Sensibilidade>SensibilidadeViabiliadade MiocárdicaViabiliadade Miocárdica

Melhora a identificaçãoMelhora a identificaçãoEndocárdio e MiocárdioEndocárdio e Miocárdio

Resposta isquêmicaResposta isquêmica

Score de paredeScore de parede

Fração de ejeçãoFração de ejeçãoContrasteContraste

MicrobolhasMicrobolhas

Patência Patência dada

MicrocirculaçãoMicrocirculação

>Sensibilidade>SensibilidadeResposta IsquêmicaResposta Isquêmica

Viabiliadade MiocárdicaViabiliadade Miocárdica

avaliação daavaliação dafração de ejeção regionalfração de ejeção regional

TSI TSI (tissue sinc. image)(tissue sinc. image)

VVI VVI (vector velocity image)(vector velocity image)avaliação temporal daavaliação temporal da

contração e do relaxamamento contração e do relaxamamento

melhora avaliação da fraçãomelhora avaliação da fraçãode ejeção global e do escorede ejeção global e do escore

de paredede parede

Sala EmergênciaSala EmergênciaUnidade CoronáriaUnidade Coronária

Unidade de dor torácicaUnidade de dor torácicaPós IAMPós IAM

Disfunções crônicas do VEDisfunções crônicas do VE

Definição estratégias de tratamentoDefinição estratégias de tratamentoEstratificação de risco novos eventosEstratificação de risco novos eventos

Melhorando o prognóstico daMelhorando o prognóstico da Cardiopatia IsquêmicaCardiopatia Isquêmica