14
1 UNIVERSITATEA UNIVERSITATEA DE DE MEDICIN MEDICIN Ă Ă ŞI ŞI FARMACIE FARMACIE CAROL CAROL DAVILA” DAVILA” BUCUREŞTI BUCUREŞTI Facultatea Facultatea de de Medicină Medicină Generală Generală Cardiopatiile Cardiopatiile și sarcina și sarcina Asist. univ. Asist. univ. Dr. Mihai Mitran Dr. Mihai Mitran m m edic primar obste edic primar obste trică-ginecologie trică-ginecologie doctor în știinţe medicale doctor în știinţe medicale

Cardiopatiile Si Sarcina

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Curs

Citation preview

  • UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETIFacultatea de Medicin General

    Cardiopatiile i sarcina

    Asist. univ. Dr. Mihai Mitranmedic primar obstetric-ginecologiedoctor n tiine medicale

  • I.Cardiopatiile congenitaleObstetricianul trebuie s rspund la 2 ntrebri majore:*care este riscul materno-fetal ?*care este probabilitatea ca ftul s moteneasc aceeai CC ca i mamaRiscul materno-fetal-dat de: tipul bolii cele mai severe sunt lez. obstructive i cele asociate cu hipertensiune pulmonar prezena cianozei, rezerva cardiac funcional, trat. chirurgical al CC anterior sarcinii.-la mamele cianotice, avortul spontan se produce n cca. 45% din cazuri, frecvent greutate mic la natere

  • Riscul de transmitere ereditarvariabil n funcie de tipul boliiDezvoltarea psihosomatic ulterioar poate fi afectat

  • A.Cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta1.Defectul septal atrial-frecvent paucisimptomatic, descoperit la nceputul sarciniiClinic: suflu sistolic parasternal stng, cu dedublare fix de zgomot 2 la pulmonar-bine tolerat n sarcin, dac nu este asociat cu alte malformaii cardiace severe i nu a dezvoltat hipertensiune pulmonar-nu este necesar profilaxia endocarditei infecioase2.Defectul septal ventricularClinic: suflu holosistolic aspru, localizat n stern i iradiat pe toat aria precordial, n spie de roatEKG: hipertrofie biventricular sau semne de HVD = unt sever-bine tolerat n sarcin, cu condiia absenei hipertensiunii pulmonare-riscul devine prohibitiv rezistena vascular pulmonar este egal cu cea sistemic-este necesar profilaxia endocarditei infecioase3.Persistena canalului arterial frecvent cunoscut din copilrie-canalul arterial conecteaz nceputul aortei descendente (istmul) cu artera pulmonar-Clinic: suflu continuu sistolo-diastolic, localizat subclavicular stng

  • -PCA necomplicat este bine tolerat-EKG fr modificri-trebuie nchis chirurgical nainte de sarcin-este necesar profilaxia endocarditei infecioaseB.Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga (CC cianogene)-untul este manifest de la natere, prin prezena cianozei-cianoza este dat de hipoxia sistemic i creterea hematocritului-frecvent se asociaz cu hipotrofie fetal, avort spontan, prematuritate-relativ frecvent: insuficien cardic, accidente trombo-embolice, endocardita infecioas1.Sindromul EISENMENGER-prezena unei comunicaii ntre circulaia sistemic i cea pulmonar i hipertensiune pulmonar de volum-consecina: apariia untului dreapta-stmga i a cianozeiCauza cea mai frecvent un DSV mare, nerecunoscut i netratat la timp, mai rar un PCA mare-DSV trebuie nchis ct mai devreme chirurgical, odat aprut hipertensiunea pulmonar intervenia nu se mai poate efectua (mortalitate mare, hipertensiunea persist)-risc mare de deces matern n sarcin cca 50%, cel mai mare la natere i n prima sptmn postpartum moarte subit, embolie pulmonar, embolie amniotic-mortalitate fetal cca 50%, se recomand ntreruperea sarcinii m primul trimestru

  • 2.Tetralogia Fallotcea mai frecvent CC cianogen, care ajunge la vrsta adultasocierea stenozei pulmonare cu DSV nalt situat, aorta clare pe septul interventricular i HVDobstrucia la ejecie a VD duce la trecerea sngelui desaturat n oxigen n VS, prin DSV, trecnd apoi n circ sistemic, att din VS, ct i din VD, prin aorta clareClinic: suflu sistolic aspru, localizat n plin stern, datorat stenozei pulmonare; zgomotul 2 are componenta pulmonar mult diminuat; VD este hiperkinetic (semn Hartzer)-cianoz de la natere, se nsoete de hipocratism digitalEKG semne de HVD important: unde R ample n V1-V2 i de suprancrcare atrial dreapt (unde P de tip pulmonar, ample i nguste n DII, DIII i aVF)-tratamentul chirurgical antesarcin: nchiderea DSV i nlturarea St.P. Aceste gravide tolereaz bine sarcina-la cele neoperate, cu cianoz - untul se accentueaz n sarcin, risc de sincop i deces-se recomand ntreruperea sarcinii

  • C.Leziuni congenitale obstructive-risc matern mare, trebuie tratate chirurgical naintea sarcinii1.Coarctaia de aort-obstacol localizat la nivelul istmului, dup emergena arterei subclavii stngi-asociere cu PCA, bicuspidia de valv aortic, anevreisme de poligon Willis-tratament chirurgical sau prin dilataie percutan cu balon; se poate face i n cursul sarciniiClinic: hipertensiune n jumtatea superioar a corpului i hipotensiune la membrele inferioare, asociate cu suflu sistolic, cu maxim de intensitate interscapulo-vertebralEKG semne de HVSRisc disecia sau ruptura de aort; endocardit infecioas n valva aortic-frecvent hipotrofie fetal2.Stenoza valvei pulmonare-se descoper n copilrie, frecvent asociat n tetralogia FallotClinic: suflu sistolic aspru n spaiul 2 intercostal stngEKG: semne de HVD Echocord confirm leziunea i o poate cuantifica-formele uoare i medii sunt bine tolerate n sarcin, este necesar profilaxia endocarditei infecioase

  • Cele severe contraindic sarcina nainte de corecie3.Stenoza mitral-obstrucie la nivelul valvei mitrale, care duce la un gradient de presiune ntre AS i VS-AS se dilat progresiv i apare hipertensiunea pulmonarConsecine:*acut EPA, n caz de efort fizic excesiv, tahiaritmii supraadugate, aport de Na*cronic insuficien cardiac dreapt-este cea mai frecvent valvulopatie reumatismal ntlnit n sarcin-sarcina poate agrava profund o SM apariia FlA sau FiA paroxistice, EPA-Antesarcin tratament chirurgical intervenional (comisurotomia pe cord nchis) sau dilataie percutan-SM strns necesit meninerea normal a frecvenei cardiace (digitalice, beta-blocante, blocani de calciu), retenia hidro-salin se reduce cu diuretice-FiA n APP sau cronic necesit anticoagulare i digitalizare

  • 4.Insuficiena mitral-apare o regurgitaie sistolic din VS n AS-bine tolerat mult timp, hipertensiunea pulmonar apare tardiv-FiA apare tradiv, cnd HAS este importantClinic: suflu holosistolic apexianEKG semne HVS, cnd IM este severEchocord metoda de elecie, certific i cuantific IM-bine tolerat n sarcin, poate apare dispnee de efortTratament: repaus, restricie hidro-salin, diuretice, vasodilatatoare la cele cu disfuncia VS-este necesar profilaxia endocarditei infecioase-corecia chirurgical nainte sau dup sarcin !5.Stenoza aortic-cauza cea mai frecvent bicuspidia congenital a valvei aortice, rar sechele de endocardit reumatismalClinic: suflu sistolic aspru n spaiul 2 parasternal stng, iradiat pe carotide, nsoit de freamt-evoluia este spre HVS, apoi spre insuf. VS cu dilataie cardiacEKG: HVSEchocord certific i cuantific SA i HVS consecutiv

  • -formele severe trebuie corectate chirurgical sau prin dilataie naintea sarcinii-necesit restricie de efort i pruden n adm diureticelor6.Insuficiena aorticCauze: congenital, reumatismal, dup endocardita infecioas, luetic, colagenozeClinic: suflu diastolic parasternal stng, asociat cu dilataia de volum a VSEKG: semne de HVSEchocord: metoda de elecie-evoluie ndelungat asimptomatic, dup apariie IVS, starea clinic se deteriorez rapid-bine tolerat n sarcin-tratamentul chirurgical poate fi amnat dup natereII. Cardiomiopatiile1.Cardiomiopatia hipertrofic-boal miocardic primitiv HVS localizat, de obicei, la septul interventricular-transmitere ereditar, autozomal dominantSe poate asocia cu obstrucie intraventricular la ejecie CMH obstructivClinic: suflu de ejecie mezosistolic, localizat parasternal stng, fr iradiere pe carotideEKG: semne de HVS i tulb de repolarizareEchocord: confirm diagnosticul

  • -simptomatologia se agraveaz frecvent n sarcin, dar prognosticul fetal nu este afectat-formele asimptomatice nu necesit tratament n sarcin-n CMH obstructiv obligatoriu profilaxia endocarditei infecioase2.Cardiomiopatia dilatativ-boal miocardic primitiv, care afecteaz mai ales VS, caract prin dilataie ventricular progresiv, disfuncie sistolic i fenomene de IC-scade debitul cardiac, staz pulmonar i sistemicConsecine: dispnee de efort, ortopnee, astenie, staz jugular i hepaticClinic: cardiomegalie, galop, tahicardie sinusal, FiA, sufluri de regurgitaie mitral i tricuspidianRiscuri: tulb severe de ritm ventricular, embolia pulmonar sau sistemic, insuf cardiac, moarte subitEKG: frecvent BRS majorSarcina este o contraindicaie absolut !3.Cardiopatia ischemic (boala coronarian)-rar la femeile de vrst fertilCauza ateroscleroza coronarianFactori de risc: hipercolesterolemia, HTA, fumatul, DZ, COC, disgravidia de ultim trimestru, cu valori tensionale mari-vrsta mamei sub 20 ani la prima sarcin i ciclurile menstruale neregulate factori de risc specifici gravidelor

  • Clinic: dureri epigastrice sau toracice anterioare, se pot confunda cu cele din esofagita de reflux sau distensia abdominalEKG: normal n afara durerii toracice-n timpul durerii: subdenivelri de ST, n cel puin 2 derivaii, care se remit la oprirea efortului sau adm de NTG angin instabiln IMA: durere stenocardic de peste 30 min, cu supradenivelri de ST, creteri ale creatinkinazei MB i totale, TGO, TGP i LDHIMA n ultimul trimestru i n travaliu mortalitate matern mareIMA vechi fr IC nu afecteaz negativ sarcina i travaliul-trebuie s treac minim un an de la IM pn s rmn gravidAntesarcin: coronarografie, echocord, corecia stenozelor critice prin angioplastie sau by-pass aorto-coronarian-o fracie de ejecie peste 40% - compatibil cu o sarcin normal i travaliuTratamentPrima linie: beta-blocantele i blocanii de calciu-anticoagulante-tromboliza cu orice trombolitic este contraindicat n IMA la gravide (risc de decolare de placent)-de obicei se recurge la cezarian, mai puin n IMA vechi fr angin pectoral sechelar

  • III. Tulburrile de ritm i de conducere*Sarcina predispune la tulburri de ritm ! Frecvent extrasistole atriale i ventriculare, fr semnificaie prognostic, cnd survin pe un cord normalCea mai frecvent aritmie susinut n sarcin TPSV-reconversia: Verapamil iv. Episoade recurente: Verapamil oral, beta-blocante, digoxinFlutterul atrial. Fibrilaia atrial rare-frecvent apar asociate cu valvulopatiile reumatismaleTahicardia ventricular. Fibrilaia ventricular grave, rare n sarcin, de obicei n legtur cu o boal cardiac organic-necesit cardioversie rapid-antiaritmicele de clas III (Amiodarona) nu pot fi folositeBlocul atrio-ventricular complet congenital, mai rar secundar (IMA, endocardit, miocardit)-inseria unui pace-maker endocavitar permanent sarcina i naterea sunt fr complicaiiAritmiile pe cord normal-psihoterapie sau beta-blocante n doze mici

  • Medicaia cardiovascular n sarcin

    **