Dr. Carla Baceanu Rezident Reumatologie an IISpitalul Clinic Sfanta Maria BucurestiClinica de Medicina Interna si Reumatologie

Spondilos= vertebra Anchilos = aplecat

Secolul 19 Struempell- Germania Pierre Marie- Franta Bechterew – Rusia Boala Marie Becheterew sau Boala

Bechterew

- Boala Inflamatorie cronica care afecteaza predominant coloana vertebrala dar si articulatiile periferice. - Caracteristica majora este afectarea precoce a articulatiilor sacroiliace.- Poate prezenta o paleta larga de manifestari extraarticulare

CARACTERISTICI COMUNE

Pattern special artite periferice – predominant mb inferioare, asimetrice

Tendinta catre sacroiilita- evidenta radiologic

Absenta FR Absenta nodulilor

reumatoizi si a altor manifestari extraartic specifice PR

Overlap cu diferite afectari extraarticulare caracteristice grupului

Agregare familiala semnificativa

Asociere cu HLA B27

SPONDILARTRITE

Spondilita anchilozanta Artrita reactiva Artrita din BIIIC – B.Crohn si RCUH Artrita psoriazica Spondilartritele

nediferentiate Artrita cronica juvenila si SA

cu debut juvenil

Sp axiala nediferentiata stadiu preradiografic

SA (conform criterii NY)

Artrita reactiva Artrita psoriazica Artrita boli inflam

intestinale Spondilartrita

nediferentiata

Sp A predominant periferica

Sp A predominantSp A predominant axialaaxiala

Durere cu caracter inflam. Artrita Entesita(calcai) Uveita Dactilita Psoriazis B.Crohn Raspuns bun la AINS Antecedente familiale SpA HLA B27 C RP crescut

Sacroiliita pe imagistica#

Inflamatie acuta pe RMN sugestiva SpA

Sacroiliita definita radiografic conform criterii NY modificate

Sacroiliita pe imagistica# plus>1 criteriu

HLA B 27 plus 2 criterii

Rudwailei M- Ann Rheum Dis 2009, 17 March

ARTRITA SAU ENTEZITA SAU DACTILITA PLUS >1 DIN

SAU >2 DIN

Psoriazis Boala inflam intestinala Infectii antecedente HLA B27 Uveita, Sacroiliita (RMN sau Rg)

Artrita Entesita Dactilita Boala inflam intestinala Antecedente familiale

SpA

M. Rudwaleit1, Désirée M.F.M. van der Heijde, R. Landewé, ACR 2009oct.

Sensibilitate 75% si specificitate 82%

BASDAI- Bath ankylosing Spondylitis Disease Activity Index

BASFI- Bath Ankylosing Spondylitis Disease Functional Index

Factori de prognostic sever

- Afectarea coxofemurala- Irita - Cresterea VSH- Limitarea mobilitatii lombare- Raspuns slab la AINS - Oligoartrita - Dactilita- Debutul juvenil al bolii

- S.L.- Barbat - 32 de ani- Nefumator - Mediul urban - Fara AHC de boli autoimune, diabet, neoplasme , psoriazis, BIIIC

MOTIVELE INTERNARII-Tumefactie dureroasa artic. genunchilor bilateral - Dureri cu caracter inflamator artic gleznelor bilateral, coatelor bilateral, umerilor bilateral cu redoare matinala de aproximativ 1 ora -Durere cu caracter inflamator coloana cervico dorsolombara

1998-Buzau – dureri cu caracter inflamator artic gleznelor bilateral - dureri cu carater inflamator coloana vertebrala

lombara

DG Spondilita anchilozanta cu afectare axiala si periferica

AINS orale Evolutie variabila 2000-2002 --- SSZ + AINS

Ineficienta 2002- 2004 SSZ +AINS

Progresia bolii cu atingerea artic coxofemurale, genunchilor, coloanei cervicale si toracice

2004,2005 protezare sold bilateral

2006 tuse , febra, transpiratii nocturne- pneumolog TBC pulmonar tratament tuberculostatic

2006-2008 AINS, SSZ, autoadministrare CS evolutie ondulanta

Ianuarie 2008- Se ia in considerare terapia biologica Se exclude TBC pulmonar activa

2008 martie Escare suprainfectate calcaneu drept Tratament cu Augmentin 2009- 2011 Multiple scheme terapeutice incluzand SSZ pana la doze maxime, AINS selective si neselective, uneori Corticosteroizi

- Pacient subponderal- Tegumente palide - Mers sprijinit in baston- Tumefactii dureroase articulatia genunchiului bilateral

- Expansiunea toracelui 2 cm- Indice umar tragus 15 cm- Indice occiput perete 10 cm- Indice menton stern 12 cm - Indice index- sol 50 cm - Lasegue pozitiv la 60 grd bilat- Imposibilitatea efectuarii flexiei si extensiei gambei pe coapsa-Tumefactii dureroase genunchi bilateral si caldura locala - limitarea miscarilor de basculare a scapulei -Limitarea RI si RE umeri bilateral

Analiza Rezultat Analiza Rezultat

Nr eritrocite /microl 5,26 x 10 ⁶ VSH mm/h 82

Hb g/dl 10,6 Fibrinogen mg/dl 425,5

Hematocrit % 35,1 CRP mg/l 118,55

VEM μm3 66,5 Creatinina mg/dl 0,6

HEM pg 20,6 TGP ui/l 16

MCHC g/dl 31,1 TGO ui/l 14

RDW % 21,9 Sodiu mmol/l 142

Nr trombocite x 10 ³/mm³

623 Potasiu mmol/l 5,1

Nr leucocite x 10³/mm³ 12,3 Clor mmol/l 98

Sideremie μg/dl 19 Uree mg/dl 39

Sumar de urina Relativ frecvente epitelii plate, rare leucocite, relativ frecvente hematii, rara flora microbiana

Proba Addis Leucocite 4980/minHematii 189240/minCilindri absent

Consult oftalmologic- fara semne de iridociclita

Consult pneumologic- fara semne de TBC pulmonara activa

EKG- ritm sinusal, unde P inalte in DII, AXA QRS normal, BRD minor

Eco cord – aspect normal Eco abdominal- microlitiaza renala

bilaterala Ag HBs, Ac anti HCV- negativi Ac anti HIV negativi Ac anti Chlamydia IgG, IgM negativi HLA B27 POZITIV BASDAI 9,2

Sulfasalazina pana la doze maxime 500 mg x 6 tb pe zi

AINS selective sau neselectice +/- protectie gastrica

Tratamentul durerii Paracetamol/ opioide daca AINS se dovedesc insuficiente

Corticoterapie intraarticular Program de fizioterapie in special

hidroterapie de 2 ori pe saptamana 3 ore/sed

Tratare corespunzatoare escare calcaneu cu solutii topice +/- trat atb

Evaluarea oportunitatii terapiei biologice

- descoperirea expresiei TNF α biopsii artic sacroiliace - supraexpresia TNF α duce la dezvoltarea de sacroiliita pe

modele animale - descoperirea noilor agenti anti TNF α a revolutionat

terapia SA Rezultate in maxim 12 saptamani Raspuns optimal la tratament se considera scor BASDAI sub

4 Toti pacientii care renunta la tratament prezinta recadere

in maxim 4 luni 3 agenti aprobati in prezent 1. Infliximab – Ac monoclonal de tip IgG chimeric (portiunea

Fab murina) – solutie perfuzabila 3-5 mg/kgc la intervale de 6-8 saptamani dupa o doza de incarcare la 0,2 si 6 saptamani.

2. Etanercept- Receptor recombinant TNF α – injectii subcutanate 50 mg 1/sapt

3. Adalimumab – Ac monoclonal uman – injectii subcutanate 40 mg la ½ sapt

Selectia pacientilor

Diagnostic

Pacienti care indeplinesc Criteriile New York pentru SA Criteriile New York modificate-Criterii radiologice- sacroiliita grd peste 2 bilateral sau peste 3 unilateral -Criterii clinice 2 din 3- durere lombara si redoare matinala peste 3 luni care se amelioreaza cu exercitiul, nu se amelioreaza cu repaosul, limitarea miscarilor coloanei verterbale in plan sagital si frontal, limitarea expansiunii toracice raportata la valorile normale pentru aceeasi varsta si sex

Activitatea bolii

VSH peste 28CRP peste 20BASDAI peste 6

Esecul terapiei clasice

Toti pacientii ar trebui sa aibe tratament adecvat cu cel putin 2 AINS:-Tratament cel putin 3 luni doza maxima-Tratament mai putin de 3 luni cu retragerea preparatului daca avem intoleranta, toxicitate, contraindicatii-Pacientii cu forma axiala nu trebuie sa ia SSZ inainte de adm terapiei biologice-Pacientii cu forma periferica trebuie sa primeasca SSZ in doza maxima tolerata cel putin 4 luni inainte de luarea in consideratie a terapiei biologice -Pacientii cu forma periferica trebuie sa aibe un raspuns inadecvat la cel putin o adm intraartic CS

CONTRAINDICATII

Femei insarcinate sau care alapteaza- trebuie practicata o contraceptie adecvata

Infectie activa

Pacienti cu risc inalt de infectie inclusiv cei cu:- Ulcer cronic mb inferioare- Tuberculoza in antecedente – a se urma indicatiile regionale pentru preventie si tratament- Artrita septica in ultimele 12 luni- Sepsis al unei articulatii protetice in ultimele 12 luni, sau pe termen nedefinit daca proteza ramane in situ - Infectii pulmonare persistente/ recurente - Cateter urinar permanent

Istorie de lupus sau sclerodermie

Malignitate sau stari premaligne, cu exceptia-Carcinom cu celule bazale -Malignitati diagnosticate si tratate cu peste 10 ani in urma

- Eficacitate dovedita pe reducerea durerii si activitatii bolii

- Efect favorabil asupra manifestarilor extraarticulare (cutanate, intestinale, oculare)

- Raspuns clinic rapid si sustinut

- Reducerea inflamatiei spinale (RMN)

- Aproximativ 15 % din pacienti sunt nonresponderi la terapia biologica si 8 % prezinta RA induse de aceasta

- Exista posibilitatea trecerii de pe un agent anti TNF pe alt agent anti TNF in caz de nonresponsivitate

weeks

P<0.0001

P<0.0001 P<0.0001

N=70

Placebo (n=35)

Infliximab 5 mg/kg (n=34)

0

20

40

60

80

0 2 4 6 8 10 12

Pati

en

ts r

esp

ondin

g

%

Braun J, Brandt J, Listing J et al. Treatment of active AS with infliximab Lancet. 2002;359:1187-1193

1623

72

49

0

20

40

60

80

100

Age < 40 Age > 40

Paci

en

ti (

%)

cu A

SA

S 2

0

Placebo Infliximab

p = 0.050p < 0.001

n=38 n=109 n=40 n=92

EULAR 2004 ABSTRACT SAT 0051

Reumatolog

Ortoped

Fizioterapeut

Pneumolog

Chirurg plastician

Internist

Criteriile de diagnostic trebuie sa fie definite pentru cazuri individuale cu scopul de a identifica SA in stadii precoce

Cercetarea factorilor de prognostic negativ la momentul diagnosticului sunt esentiali

Initierea tratamentului clasic adecvat este ideal a se incepe precoce iar in caz de nonresponsivitate se va lua in considerare terapia biologica

Studii sunt necesare pentru completarea informatiilor despre incetinirea progresiei radiologice sub AINS sau despre efectul pe termen lung al terapiei biologice