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Mini Conferências: Atuação do especialista em cuidados com a pele na prevenção de úlceras por pressão em crianças.
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I Simpósio Paulista de Enfermagem em Dermatologia Associação Brasileira de Enfermagem em Dermatologia
SOBENDE - 2011
Atuação do especialista
em cuidados com a pele na prevenção de UP em crianças
Carla Mye Matuo Kayo
Enfermeira Estomaterapeuta
Instituto da Criança - HCFMUSP
Características da Pele do RN
Translúcida, avermelhada, brilhante e de aparência gelatinosa
Epitélio pouco desenvolvido
Estrato córneo: poucas camadas de células
Imaturidade da estrutura de ancoragem da pele: junção da derme e epiderme frágeis
Perda de água trans-epidérmica
(Malloy, 1995; Lalande, 2001) Foto: Helpful hints in neonatology wound care; Louise Forest Lalande, 2001.
Características da Pele do RN
Barreira de pele efetiva: - Termo e crianças: 10 a 20 camadas
de extrato córneo - Pré-termo(<30 sem): 2 a 3
camadas - Pré-termo(<24 sem): pode não
haver
“A barreira de pele se torna madura com 2 a 4 semanas de vida, independentemente da idade gestacional.”
(Ferreira, 2004)
Particularidades da Pele do RN
Perda de água trans-epidérmica:
Pré-termo: 30% do seu peso nas primeiras 24 horas, causando desidratação e hipotensão
(DARMSTADT; DINULOS, 2000)
Edema:
Pré-termo: presente, pois apresentam menos colágeno e fibras elásticas na derme, fator de risco para lesões isquêmicas, devido diminuição do fluxo sanguíneo (CUNHA et al,2002)
Agentes tópicos usados com cautela em neonatos
Cuidados com a pele no RN
Mínimo manuseio: 4/4 horas Mantê-lo em posição fetal: confortável Manter controle da UR do ar na incubadora entre 70% a 75% Uso de óleos à base de petrolatum, girassol, canola: manter umidade
da pele (2xdia) Banho do RN prematuro (menor que 1500g e acima de 1500g) Antissepsia da pele para procedimentos: uso do clorexidine 0,5%
expondo-a por 30s, retirando com água destilada estéril ou SF0,9% estéril
Medidas preventivas através do uso de barreiras protetoras de pele, coxins e superfícies de suporte apropriadas
Evitar uso de adesivos Certificar-se dos agentes contidos nos produtos e sua recomendação
(Samaniego, 2003; Curley et al, 2004; Dixon et al, 2004; Mc Cord, 2004; Groeveneld, 2004; Baharestani, 2007)
Cuidados na prevenção de lesões
Condutas para manter a pele íntegra:
Uso de colchão piramidal, para diminuir área de pressão
Uso de barreiras protetoras (hidrocolóide, pectina) entre a pele e todos os tipos de adesivos/fitas para fixação de cateter, sonda, AVP, etc.
Uso de filme transparente para prevenir futuros traumas e queimaduras, principalmente em locais de verificação de saturação de O2, proeminências ósseas e locais de maior atrito. Melhor visualização da inserção de cateter e dreno.
(Malloy, 1995; Darmstadt, 2000; Ferreira, 2004)
Fonte: Louise Forest-Lalande
Cuidados na prevenção de lesões
Condutas para manter a pele íntegra:
Hidratação da pele (Prematuros: óleo de cártamo /safflower,
petrolatum, óleo mineral, cera mineral e álcool de lanolina e TCM)
Preferência para eletrodos de monitorização cardíaca de uso em extremidades ou à base de hidrogel. Se não disponível, realizar remoção e rodízio dos eletrodos pelo menos a cada 24 horas, devido risco de queimadura e necrose
Uso de ataduras flexíveis para fixar eletrodos e conter braços e extremidades
Troca de fralda com maior freqüência, usando água morna a cada troca, e pomadas para assaduras somente quando necessário
(Ferreira, 2004) (Malloy, 1995) (Darmstadt, 2000)
Superfícies de Suporte no RN e na Pediatria
No RN:
não há estudos que mostrem a eficácia das SS usadas nos adultos
Lund (1999) recomenda uso de SS nas articulações, atrás das orelhas e na região occipital
Na Pediatria:
as SS são recomendadas, mas não há evidências científicas da sua eficácia
(Baharestani et al, 2007)
Cuidados na prevenção de lesões
Para remoção dos adesivos:
Uso de bolas de algodão embebidas em água morna ou diluídas em sabão suave e neutro (Malloy, 1995)
Uso de emolientes (óleo mineral, AGE), mas lembrar que estes dificultam posterior fixação (Darmstadt, 2000)
Realizar retirada do adesivo através de remoção delicada e paralela à superfície, aplicando água ou óleo sobre a interface adesivo/pele e enrolando-o sobre si mesmo (Darmstadt, 2000)
Após uso de removedores de adesivos ou álcool , em caso de emergência, lavar o local com água e sabão neutro (Malloy, 1995)
Estudo Epidemiológico da UP
• Curley et al (2003): estudo prospectivo, em UTI, 322 pacientes (3sem. a 8a.). Total: 27%, sendo que 70% em estágio I, 27% estágio II e 3% estágio III. Locais: estágios I e II em cefálica (occipital e orelhas) com 32%, sendo que em esterno, cotovelo, sacro, cóccix e maléolo foi de 6,7% cada um.
32%
6,7% 6,7%
6,7%
32%
6,7%
6,7%
32%
Estudo Epidemiológico da UP
• Baharestani et al (2007): as UP surgiram após 2˚ dia de internação, a região de maior incidência foi a occipital, com taxas de prevalência de:
- UTIP: 27% - UTIN: 23%
Fatores de Risco associada à UP
Desenvolvimento imaturo da pele relacionada à idade Extremos de idade: pouca idade Portadores de lesões na medula espinhal Oxigenação / perfusão comprometida / Hipotensão arterial Estado nutricional: baixo peso, desnutrição, anemia, uso de NPT Quadros de infecção e sepse Sedação: alteração no nível de consciência Uso de drogas vasoconstritoras Áreas com diminuição de sensibilidade Imobilidade e paralisia Uso de equipamentos de tração Edema, fricção, cisalhamento e umidade Tempo de internação prolongada
(Samaniego, 2003; Curley et al, 2004; Dixon et al, 2004;
Mc Cord, 2004; Groeveneld, 2004; Baharestani, 2007)
Instrumentos de Avaliação
de Risco de UP
na Pediatria
Escala de Braden Q
Quigley e Curley, em 1996, adaptaram a Escala de Braden para a população pediátrica, criando assim a “Braden Q”
Tradução, Adaptação e Validação da Escala de Braden Q para a língua portuguesa: Ana Cláudia Amoroso Ribeiro de Maia (2007)
Escore ≤ 16 = risco de desenvolver a UP
Faixa etária: a partir de 3 semanas de vida ~ 8anos
Uso em UTI pediátrica
MOBILIDADE
Capacidade de mudar e
controlar a posição do
corpo.
1. Completamente
Imóvel
Não faz mudanças, nem
mesmo pequenas, na
posição do corpo ou das
extremidades, sem ajuda.
2. Muito limitado:
Faz pequenas
mudanças ocasionais
na posição do corpo ou
das extremidades, mas
é incapaz de fazer
mudanças
completamente
sozinho.
3. Levemente limitado:
Faz mudanças freqüentes,
embora pequenas, na
posição do corpo ou das
extremidades, sem ajuda.
4. Nenhuma limitação:
Faz mudanças
importantes e freqüentes
na posição do corpo, sem
ajuda.
ATIVIDADE
Grau de atividade física.
1. Acamado:
Permanece no leito o
tempo todo.
2. Restrito à cadeira:
A capacidade de
deambular está
gravemente limitada ou
inexistente. Não
consegue sustentar o
próprio peso e/ou
precisa de ajuda para
sentar-se em uma
cadeira ou cadeira de
rodas.
3. Deambula
ocasionalmente:
Deambula
ocasionalmente durante
o dia, porém por
distâncias bem curtas,
com ou sem ajuda. Passa
a maior parte do turno no
leito ou na cadeira.
4. Todas as crianças que
são jovens demais para
deambular ou
deambulam
freqüentemente:
Deambula fora do quarto
pelo menos duas vezes
por dia e dentro do
quarto pelo menos uma
vez a cada duas horas
durante as horas está
acordado.
PERCEPÇÃO
SENSORIAL
Capacidade de responder
de maneira apropriada
ao desconforto
relacionado à pressão
1. Completamente
limitada:
Não responde ao
estímulo doloroso (não
geme, não se encolhe ou
se agarra), devido à
diminuição do nível de
consciência, ou sedação
ou limitação da
capacidade de sentir dor
na maior parte da
superfície corporal.
2. Muito limitada:
Responde apenas ao
estímulo doloroso. Não
consegue comunicar
desconforto, exceto
por gemido ou
inquietação;
ou apresenta alguma
disfunção sensorial que
limita a capacidade de
sentir dor ou
desconforto em mais da
metade do corpo.
3. Levemente limitada:
Responde aos comandos
verbais, mas nem sempre
consegue comunicar o
desconforto ou a
necessidade de ser
mudado de posição, ou
apresenta alguma
disfunção sensorial em
uma ou duas
extremidades que limita a
capacidade de sentir dor
4. Nenhuma alteração:
Responde aos comandos
verbais. Não apresenta
déficit sensorial que
limite a capacidade de
sentir ou comunicar dor
ou desconforto.
UMIDADE
Grau de exposição da pele à
umidade.
1. Constantemente úmida:
A pele fica constantemente
úmida por suor, urina, etc. A
umidade é percebida cada
vez que o paciente é
movimentado ou mudado de
posição.
2. Freqüentemente úmida:
A pele está frequentemente,
mas nem sempre úmida. A
roupa de cama precisa ser
trocada pelo menos a cada
oito horas.
3. Ocasionalmente úmida:
A pele está ocasionalmente
úmida, necessitando de troca de
roupa de cama a cada 12 horas.
4. Raramente úmida:
A pele geralmente está seca, as
trocas de fraldas são feitas de
rotina e as roupas de cama
necessitam ser trocadas apenas
a cada 24 horas.
FRICÇÃO E
CISALHAMENTO
Fricção: ocorre quando a pele
se move contra as estruturas de
suporte.
Cisalhamento: ocorre quando a
pele e a superfície óssea
adjacente deslizam uma sobre a
outra.
1. Problema importante:
A espasticidade, a contratura,
o prurido ou a agitação levam
a criança debater-se no leito e
há fricção quase constante.
2. Problema:
Necessita de ajuda moderada
a máxima para se mover. É
impossível se levantar
completamente sem deslizar
sobre os lençóis do leito ou
cadeira, necessitando de
reposicionamento freqüente
com o máximo de
assistência.
3. Problema Potencial:
Movimenta-se com dificuldade
ou necessita de mínima
assistência. Durante o
movimento, provavelmente
ocorre atrito entre a pele e os
lençois, cadeira, coxins ou
outros dispositivos. A maior
parte do tempo mantém uma
posição relativamente boa na
cadeira e no leito, mas
ocasionalmente escorrega.
4. Nenhum problema
aparente:
Capaz de levantar-se
completamente durante uma
mudança de posição.
Movimenta-se sozinho na
cadeira e no leito, e tem força
muscular suficiente para
levantar-se completamente
durante o movimento. Mantém
uma posição adequada no leito e
na cadeira o tempo todo.
NUTRIÇÃO
Padrão habitual de consumo
alimentar.
1. Muito pobre:
Em jejum e/ou mantido com
ingesta hídrica ou hidratação
IV por mais de 5 dias ou
albumina < 2,5 mg/dl ou
nunca come uma refeição
completa. Raramente come
mais da metade de algum
alimento oferecido.O
consumo de proteínas inclui
apenas duas porções de carne
ou derivados de leite por dia.
Ingere pouco líquido. Não
ingere suplemento dietético
líquido.
2. Inadequada:
Dieta líquida por sonda ou
NPP que fornece calorias e
minerais insuficientes para a
idade ou albumina < 3 mg/dl
ou raramente come uma a
refeição completa.
Geralmente come apenas a
metade de algum alimento
oferecido. O consumo de
proteínas inclui apenas três
porções de carne ou
derivados de leite por dia.
Ocasionalmente ingere
suplemento dietético.
3. Adequada:
Dieta por sonda ou NPP que
fornece calorias e minerais
suficientes para a idade ou come
mais da metade da maioria das
refeições. Consome um total de
quatro porções de proteínas
(carne, derivados de leite) por
dia. Ocasionalmente recusa uma
refeição, mas geralmente toma
suplemento dietético, se
oferecido.
4. Excelente:
Dieta geral que fornece calorias
suficientes para a idade. Por
exemplo, come/bebe a maior
parte de cada
refeição/alimentação. Nunca
recusa uma refeição. Geralmente
come um total de quatro ou mais
porções de carne e derivados de
leite. Ocasionalmente, come
entre as refeições. Não necessita
de suplementação.
PERFUSÃO TISSULAR E
OXIGENAÇÃO
1. Extremamente
comprometida:
Hipotenso (PAM <50
mmHg; <40 mmHg em
recém-nascido) ou o paciente
não tolera as mudanças de
posição.
2. Comprometida:
Normotenso. Apresenta
saturação de oxigênio <95%
ou a hemoglobina <10 mg/dl
ou o tempo de enchimento
capilar >2 segundos. O pH
sérico <7,40.
3. Adequada:
Normotenso. Apresenta
saturação de oxigênio <95% ou
a hemoglobina <10 mg/dl ou o
tempo de enchimento capilar >2
segundos. O pH sérico é normal.
4. Excelente:
Normotenso. Apresenta
saturação de oxigênio >95%, a
hemoglobina normal e o tempo
de enchimento capilar <2
segundos.
Pontos importantes
• Avaliar o paciente após completar 24 horas de internação
• Pacientes com escore <=16: aplicação diária da Escala
• Quando houver mudança das condições clínicas do paciente
• Intervenções!!
Melhora do quadro: se retira as intervenções
Lesões causadas por aparelhos ou instrumentos não devem ser consideradas UP!!!
Implantação da Escala
• Nível de aceitação e suporte da liderança da instituição e da equipe de enfermagem
• Criação de sistemas de suporte: inclusão da Escala de Braden Q no sistema de documentação já existente
• Planos Educacionais: casos ilustrativos
• Auditoria das unidades de tratamento e relatórios de feedback
Dificuldades • Conscientização da equipe de enfermagem
da importância da prevenção da UP, através de pequenos ajustes na rotina de cuidados
• O porquê do uso da Escala de Braden Q
• Continuidade da conduta no tratamento da UP: perda de informações
• “Velhos hábitos”
• Resistência e dificuldades na introdução de novas tecnologias
Considerações importantes
Os poucos estudos nos norteam em relação a que condutas tomar, no que devemos nos basear para tomar decisões, quais fatores devemos levar em conta para utilizar este ou outro produto, não esquecendo do que dispomos em nosso serviço, tanto em relação a recursos humanos quanto materiais.
Muitos dos produtos disponíveis não tem sua segurança garantida quando se trata em uso para RN e crianças, portanto cabe a nós, enfermeiras, nos informar sobre a composição exata do produto a ser utilizado, junto aos laboratórios. (Lalande, 2003)
Considerações importantes
Afinal, de acordo com o Código de Ética de Enfermagem, no cap. III, art. 16, é dever : “assegurar ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência.”
A criação de protocolos garante uma assistência uniforme, a educação continuada presente não só para a equipe de enfermagem, mas também para o pais/cuidador, que a acompanhará desde sua admissão até a alta, dando continuidade ao tratamento, muitas vezes, no seu ambiente domiciliar.
Obrigada pela atenção !!! [email protected]
