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Convegno Interdisciplinare“Il Mal di Schiena Oggi: tra dubbi e certezzeIl Mal di Schiena Oggi: tra dubbi e certezze
Attualità nella pratica clinica quotidiana”Rimini, 21 aprile 2007
Trattamento rieducativo dell’instabilità lombosacrale
Carla Vanti (Bologna)( g )
Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica - Università di Padova
Scuola Italiana Riabilitazione Integrata
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CAUSE DI INSTABILITA’• alterazioni congenite e/o acquisite del tripode
articolare (McGregor, 2001; Fujiwara, 2000; ( g , ; F j , ;Luk, 2003; Axelsson, 2004)
• esiti di interventi chirurgici spinali (Kotilanen, 1998; Skaf, 2005); f, )
• mancanza di un adeguato controllo motorio da mancanza di un adeguato controllo motorio da parte dei muscoli stabilizzatori lombari (Lindgren, 1993; Panjabi, 1992).
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( g , ; j , )
• INSTABILITA’ ANATOMICA (STRUTTURALE)(STRUTTURALE)
confermata da Rxgrafie in ortostasi e dinamiche (mobilità m (m> 3 mm o apertura dell’angolo intervertebrale > 10°)
INSTABILITA’ CLINICA •INSTABILITA CLINICA ( NEUROMUSCOLARE)
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STABILIZZAZIONESTABILIZZAZIONE
Sottosistema dicontrollo neurologico
(input,interpretazione, ( p , p ,output)
Sottosistema passivo Sottosistema attivo(ossa, capsule,
legamenti)(contrazioni toniche e
controllo motorio)
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FORM CLOSURE
F l bili à di i l i b
F E
Form closure stabilità di una articolazione basata su specifiche caratteristiche anatomiche (sottosistema passivo)passivo)
FORCE CLOSUREFORCE CLOSURE
Force closure sistema di stabilizzazione attiva (sottosistema attivo e sottosistema di controllo neurologico)
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Percorsi diagnostico terapeuticiper l’assistenza ai pazientiper l assistenza ai pazienti
con mal di schiena• Non esistono criteri in letteratura per definire
l’instabilità vertebrale neuro-muscolare
• Possono considerarsi i seguenti criteri:
dolore acuto di brevissima durata per cambi di posizione improvvisi e/o sforzi senza preavvisoposizione improvvisi e/o sforzi senza preavviso
dolore ai test di stabilizzazione: p.e. rilascio pimprovviso dopo contrazione resistita degli arti inferiori (in flessione, abduzione, adduzione), destabilizzazione del tronco
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destabilizzazione del tronco
INSTABILITA’ CLINICA INSTABILITA CLINICA (NEUROMUSCOLARE)
Incapacità da parte del sistema di t bili i t l stabilizzazione a mantenere la zona
neutra vertebrale nei limiti fisiologici
(Panjabi)(Panjabi)
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Classificazione dei muscoli secondo Bergmark (1989)Bergmark (1989)
Più profondi: STABILIZZATORI LOCALIPiù profondi: STABILIZZATORI LOCALI
Più superficiali: * STABILIZZATORI GLOBALI
* M B L T R GL B L* MOBILIZZATORI GLOBALI
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STABILIZZATORI LOCALI
Zona Neutra:Zona Neutra: “zona di escursione del movimento “zona di escursione del movimento
* controllo della zona neutra articolare
Zona Neutra:Zona Neutra: zona di escursione del movimento zona di escursione del movimento intervertebrale nella quale il movimento spinale è intervertebrale nella quale il movimento spinale è prodotto con una resistenza interna minima” (Panjabi)prodotto con una resistenza interna minima” (Panjabi)prodotto con una resistenza interna minima (Panjabi)prodotto con una resistenza interna minima (Panjabi)
ZONA ELASTICA
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STABILIZZATORI LOCALIS BILIZZ ORI LO LI
* contrazione che non produce movimento contrazione che non produce movimento* attività indipendente dalla direzione del movimento* attività continua durante tutto il movimento * contrazione anticipatoria
* input propriocettivo su posizione articolare e movimentoe movimento
Muscoli stabilizzatori locali:
* multifido profondo * trasverso addominale * obliquo interno profondo * fasci profondi psoas * q p p pfibre mediali quadrato dei lombi * fasci profondi grande gluteo
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FORCE CLOSUREF E E
sistema di stabilizzazione attiva
Il sistema di stabilizzazione attiva è suddiviso in:suddiviso in
-unità interna “the core”(multifido, trasverso addominale, diaframma, pavimento pelvico)
-unità esterna “the slings” (gran dorsale, spinali, grande gluteo, medio gluteo bicipite femorale medio gluteo, bicipite femorale, obliquo interno, obliquo esterno, adduttori)
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TRATTAMENTO CONSERVATIVO INSTABILITA’ INSTABILITA’ (Jull, Richardson, Hodges, Hides, etc)
– immobilizzazione controllata
– incremento del controllo neuromuscolare
- incremento della coordinazione
www.siriscuola.itneuromuscolare
Percorsi diagnostico terapeutici per l’assistenza ai pazienti con mal di schiena
FORZA AZIONE CONTENUTO
p
C Spiegazioni Distinzione tra instabilità vertebrale strutturale e neuromotoriaPotenziare le capacità di stabilizzazione può dare sollievoNegli anni la rigidità artrosica reattiva dà prognosi favorevoleg g p gImparare a controllare e prevenire il doloreNon subire ma gestire il dolore
A Interventi su attività Evitare carichi esagerati e movimenti ripetuti a fine corsa quotidiane e lavoro articolare
B Interventi sull’attività fisica
Blanda attività aerobica non mobilizzante senza impatto
A Terapia sintomaticaTerapia riabilitativa
Come mal di schiena cronico, ma evitare mobilizzazione vertebrale e manipolazioni
C Esercizi di stabilizzazione continuativiCCB
Esercizi di stabilizzazione continuativiFascia di sostegnoOrtesi rigida eventuale
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EBM EFFICACIA DEL EBM – EFFICACIA DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO
• Molti studi riportano efficacia del trattamento conservativo
– O’ Sullivan PB, Spine 1997 (RCT; follow-up 3-6-30 mesi)– Hides JA Jull GA et al Spine 2001 (RCT; follow-up 1 e 3 anni)Hides JA, Jull GA et al Spine 2001 (RCT; follow-up 1 e 3 anni)– Kladny B et al. Z Orthop 2003 (RCT; follow-up fine trattamento e 3
mesi dopo)– Stuge B et al Spine 2004 (RCT; follow-up fine trattamento dopo 1 Stuge B et al. Spine 2004 (RCT; follow up fine trattamento, dopo 1
e 2 anni post partum)– Celestini M. et al. Europa Medicophys 2005 (RCT; follow-up 3-6-12
mesi))– Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 (studio prospettico;
follow-up 8 settimane)– Hicks GE Doctoral Dissertation CTR 2002 (RCT; follow-up 8
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( psettimane)
– Ecc.
QUALE TRATTAMENTO (1)
• Training per gli addominali profondi (Earl J Phys THer in Sport 2002 - Review article)
• Esercizi specifici per i muscoli addominali profondi con co-contrazione del multifido lombare profondi, con co contrazione del multifido lombare segmentario (Hides JA, Jull GA et al. Spine 2001 - RCT; Kladny B et al. Z Orthop 2003 - RCT; Stuge B et al. Spine 2004 – RCT)2004 – RCT)
• Esercizi specifici per i muscoli addominali p pprofondi, con co-contrazione del multifido lombare segmentario, coinvolti successivamente in compiti funzionali (O’ Sullivan PB Spine 1997 e Man Ther 2000 –
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funzionali (O Sullivan PB, Spine 1997 e Man Ther 2000 –RCT)
QUALE TRATTAMENTO (2)
• Ortesi ed esercizi specifici di stabilizzazione (Celestini M et al. pEuropa Medicophys 2005 – RCT)
• Esercizi per gli addominali e gli estensori del tronco (Davidson KCL et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 - studio prospettico)et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 studio prospettico)
MA ANCHE….
• Metodo Feldenkrais modificato (Haller J. 1999)• PNF (Johnson GS et al Journal of Manual and Manipulative Therapy • PNF (Johnson GS et al. Journal of Manual and Manipulative Therapy
2002) • Pallone Bobath (Behm J Strength Cond Res 2005)• Squat su disco instabile (Anderson K et al. Can J Appl Physiol 2005)
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TRATTAMENTOTRATTAMENTO
Progressione del trattamento per l’instabilitàProgressione del trattamento per l instabilità
Attivare selettivamente i muscoli profondi:
Esercitare la co-contrazione dei muscoli
Aumentare il tempo di tenuta della co-
Effettuare la co-contrazione nelle diverse posture muscoli profondi:
10 sec di contrazione con la respirazione
dei muscoli stabilizzatori locali (core)
della cocontrazione
diverse posture (seduta, in piedi, quadrupedica, ecc.)
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resp raz one normale
ecc.)
TRATTAMENTO
Progressione del trattamento per l’instabilità
Mantenendo la co-contrazione
In carico, mantenendo la co-contrazione
In carico, mantenendo la co-contrazione :la co contrazione,
incrementare la difficoltà mediante esercizi degli arti
la co contrazione differenziare le proposte funzionali ed incrementare progressivamente le
la co contrazione :-lavoro cinestesico-lavoro sulle abilità (coordinazione)
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z g(core + slings)
progressivamente le difficoltà
( z )-risposta ai disequilibri, ecc.
TRATTAMENTO
Progressione del trattamento per l’instabilità
AUTOMATIZZAZIONE DEL DEL
COMPITO
- esercizi aerobici per esercizi aerobici per incrementare la resistenza- velocità- molte ripetizioni
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- molte ripetizioni
QUALE TRATTAMENTO O’Sullivan 2000O Sullivan, 2000
Isolare il sistemaIsolare il sistemamuscolare locale
Allenare il controllodel sistemadel sistemamuscolare locale
Allenare il controllodel sistemadel sistemamuscolare locale incompiti funzionali
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p
ESERCIZI SPECIFICI PERE E E F EIL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE
Multifido:Multifido:
si stimola l’attivazione mediante la pressione delle dit d l fisi t istdita del fisioterapistanelle docce paravertebraliparavertebrali
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ESERCIZI SPECIFICI PERIL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE
Trasverso addominale: si stimola l’attivazione Trasverso addominale: si stimola l attivazione selettiva e si controlla con biofeedback a pressione
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ESERCIZI SPECIFICI PERESERCIZI SPECIFICI PERIL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE
ESERCIZI PER ILTRASVERSO ADDOMINALE TRASVERSO ADDOMINALE
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Esercizio di sensibilizzazione del trasverso addominale (con il tape si insegna contrarre il addominale (con il tape, si insegna contrarre il trasverso senza retroversione del bacino)
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ESERCIZI SPECIFICI PERESERCIZI SPECIFICI PERIL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE
ESERCIZI PER ILQUADRATO DEI LOMBI
“Ponte laterale” (McGill et al, 1999)
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2° stadio2 stadioAllenare il controllocontrollodel sistema muscolare muscolare (unità interna + unità esterna)unità esterna)
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2° stadio2 stadioAllenare il controllocontrollodel sistema muscolare muscolare (unità interna + unità esterna)unità esterna)
controllo con movimenti arti inferiori
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f
2° stadio2 stadioAllenare il controllocontrollodel sistema muscolaremuscolare(unità interna + unità esterna))
controllo con movimenti arti
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superiori
2° stadioAllenare il controllodel sistema muscolare(unità interna + unità esterna)
controllo con movimenti arti superiori e inferiori
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2° stadioAllenare il controllodel sistema muscolare(unità interna + unità
)esterna)
controllo sotto carico
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2° stadio2 stadioAllenare il controllocontrollodel sistema muscolaremuscolare(unità interna + unità esterna)unità esterna)
t ll i controllo in situazioni di disequilibrio
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3° stadioInserire il c ntr ll del sistema Inserire il controllo del sistema muscolare in compiti funzionali
Scopo:
mantenimento di una mantenimento di una posizione neutra ed equilibrata del rachide equilibrata del rachide lombare durante l’esecuzione dei gesti
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3° stadioInserire il controllo del Inserire il controllo del sistema muscolare in compiti funzionalicompiti funzionali
simulazioni del gesto correzione del gesto
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Applicare quanto appreso alle limitazioni funzionalipp ppspecifiche e alle richieste specifiche
Esercizi M i ti CarichiEsercizi Aerobici
Movimenti rapidi
Carichi
Lavorosulle abilità
Lavoropropriocettivo
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• Kavcic N. et al Spine 2004
Analisi biomeccanica nessun singolo muscolo domina nel miglioramento della stabilità spinale ed m m g m pil loro ruolo individuale cambia continuamente all’interno del compito funzionale
CLINICAMENTE: se lo scopo è un training per la stabilizzazione il rinforzo di pattern motori che stabilizzazione, il rinforzo di pattern motori che incorporano più muscoli è preferibile a quello di alcuni muscoli soltanto
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DURATA DEL TRATTAMENTO
• Stuge B. et al. Spine 2004 (RCT): 20 ttisettimane
• Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 (Studio prospettico): 8 settimane( p p )
• Celestini M et al Europa Medicophys 2005 • Celestini M et al. Europa Medicophys 2005 (RCT): 4 settimane, tre volte settimana
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O’Sullivan et al. Spine 2002
Gli individui che abitualmente adottano posture passive de-attivano e potenzialmente de-passive de-attivano e potenzialmente de-condizionano i muscoli stabilizzatori
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Cambiamenti nella forma e nell’orientamento di un distretto del rachide (cervicale dorsale lombare e distretto del rachide (cervicale, dorsale, lombare e
bacino) possono avere un’influenza diretta sui segmenti adiacenti (Berthonnaud, 2005)g ( , )
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Ri d i P t l Gl b lRieducazione Posturale Globalee
St t hi Gl b l AttiStretching Globale Attivo
favoriscono la co contrazionewww.siriscuola.it
…favoriscono la co-contrazione
CONCLUSIONICONCLUSIONI
• Il trattamento conservativo dell’instabilità deve considerare soprattutto il ripristino del deve considerare soprattutto il ripristino del controllo motorio segmentario
• La stabilizzazione come “funzione” è lti t i ò i d d ll multisegmentaria e non può prescindere dalla
rieducazione funzionale globale
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