of 97 /97
Carmen Rodríguez Fernández Médico de Familia. CS San Cristóbal Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFYC

Carmen Rodr í guez Fern á ndez M é dico de Familia. CS San Crist ó bal Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFYC

Embed Size (px)

Text of Carmen Rodr í guez Fern á ndez M é dico de Familia. CS San Crist ó bal Grupo de enfermedades...

  • Carmen Rodrguez FernndezMdico de Familia. CS San CristbalGrupo de enfermedades infecciosas SoMaMFYC

  • CATARRO COMN: SINTOMAS Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 das

  • OTITIS (2%)

    SINUSITIS (0,5%)

    MASTOIDITIS Los grmenes mas frecuentes son: S.pyogenes, S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus NEUMONA

  • El color del esputo o de la rinorrea no se puede usar en consulta con personas sanas que sufren un catarro para diferenciar entre proceso viral y bacteriano . Ni tampoco debera usarse para la decisin de toma de antibiticos Altiner et al. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2009; 27: 7073

    INFECCION BACTERIANANO INFECCION BACTERIANATOTALEsputo color22(16,2%)114 ( 83,8%)136( 100%)NO color6 (5,7%)99 (94,3%)105 (100%)TOTAL28( 11,6%)213 (88,4%)241

  • La prescripcin de antibiticos es mas frecuente en AP en adultos con catarro infecciones respiratorias bajas que cursan con esputo con color comparado con los que no lo tienenEl color del esputo slo o junto con mal estado general no est asociado a mejora o beneficio con antibiticos Butler et al. Eur Respir J 2011; 38: 119125

  • BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIASS. pneumoniaeM. catarrhalisS. pyogenesH. influenzae

  • VARN DE 20 AOS QUECONSULTA POR FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE

  • SNTOMAS: Comenz hace 3 das Odinofagia importante 1 da Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrcula el primer da

  • EXPLORACIN Faringe roja .No adenopatas

    Otoscopia: hiperemia timpnica bilateral

    AP: no alteraciones significativas

  • QUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE? Antitrmicos Antiinflamatorios Descongestionantes nasofarngeos Antitusgenos Antihistamnicos AntibiticosSNTOMAS: Comenz hace 3 das Odinofagia importante 1 da Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrcula el primer da

  • Cochrane Database Syst Rev. 2013Am Fam Physician.2013Dec15;88(12)

    TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Mejoran cefalea y dolor muscular y articular DESCONGESTIONANTES NASOFARINGEOS Reducen congestin nasal tras dosis nica , evidencia efecto a largo plazo en alivio de los sntomas?DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio ANTIHISTAMINICOS/DESCONGESTIONANTES ORALES Modesto beneficio y muchos efectos secundarios ANTITUSIGENOS ( estudios con codena y dextrometorfan) Dextrometorfan modesto beneficio BLOQUEANTES COLINERGICOSDisminuye la rinorrea ANTIHISTAMINICOS SOLOS Diminuyen la rinorrea y estornudos durante los dos primeros das, pero el efecto es muy pequeo ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en la curacin ni mejora de las personas con resfriado

  • Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6) ** Little P.BMJ 2013

    TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA CORTICOIDES INTRANASALES No mejora sintomtica INHALACIONES No hay consistentes beneficios ***VACUNASNo evidencia en adultos sanos ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINALimitada eficacia en nios >2 aos sin enfermedad broncopulmonar de baseSUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudiosMIEL Vs dextrometorfan no beneficio FITOTERAPIA Limitada evidenciaEQUINACEANo concluyente VITAMINA CNo disminuye la incidencia, si la duracin y severidad sntomas. No til como tratamiento terapeticoZINC Parece disminuir la duracin, % efectos secundarios importante AJO Insuficientes ensayos

  • Holzinger F et al. Clinical Practice Guideline. Dtsch Arztebl Int 2014 ; 111:356-63

    TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA En el contexto de infeccin no debera tratarse con expectorantes (secretolticos ,mucolticos) I A En el contexto de infeccin debera tratarse excepcionalmente con antitusivos II A

  • Probioticos son mejores que el placebo para reducir el nmero de pacientes con IRAS , el nmero de episodios y el uso de antibiticosProbiticos son mejor que el placebo para prevenir el nmero de episodios de IRAS Los resultados son limitados y no hay datos en poblacin anciana

    Hao Q, Lu Z, Dong BR, Huang CQ, Wu T. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

  • Y SI EL PACIENTE DEMANDA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ?Se lo damos , terminamos antesNo se lo damos ,le explicamos el proceso y si empeora que vuelva3) Le recomendamos que no lo tome de inicio , pero le damos la receta (prescripcin diferida )SNTOMAS: Comenz hace 3 das Odinofagia importante 1 da Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrcula el primer da

  • Prescripcin diferida en infecciones de las vas respiratorias altas: Estudio cualitativo, desde el punto de vista y la experiencia de los mdicos de familia Br J Gen Pract 2010; 60: 907-12

    Prescripcin antibitica diferida retardada versus prescripcin antibitica diferida habitual en atencin primaria: Hay reduccin en la utilizacin de antibiticos en las infecciones del tracto respiratorio?

    Can Fam Physician 2010; 56: 10326

  • FARINGITIS AGUDA

  • VARN DE 28 AOS QUECONSULTA POR FIEBRE YODINOFAGIA IMPORTANTE

  • Desde hace 2 das No sntomas catarralesAdenopatias laterocervicales bilaterales Otros sntomas: no

  • Criterios clnicosPruebas de diagnstico rpidoCultivo

  • EtiologaObservacionesVrica (60-80%)Rhinovirus (20%)Coronavirus (5%)Adenovirus (5%)Herpes simplex 1 y 2 (2-4%)Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%)Virus Cosackie A (< 1%)Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%)VIHStreptococcus grupoC y GAlgunos casos de adultosStreptococcus Beta-hemoltico del grupo A pyogenes (5-10%)< 3 aos: raro3-5 aos: poco frecuente 5-15: alta incidencia (30-55%) 20% de nios de 5-10 aos son portadores sanosAdultos: 5-23% de aislamientosMycoplasma pneumoniaeadolescentes y adultos jvenesAnaerobios< 1%Chlamydia pneumoniae, C. trachomatisNo recurrencias

  • EtiologaObservacionesVricaConjuntivitisRinorreaTosDiarrea Ronquera, afonaEstomatitisExantema Bacteriana Odinofagia bruscaEdad 5-15 aosFiebre, cefaleaNauseas, vmitos y dolor abdominalPetequias en paladarInvierno y primavera Rash escarlatiniforme

  • CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 Exudado farngeoAdenopatas cervicalesAusencia de tosCRITERIOS DE MCISAACValidado para nios y adultosIncluye edad como otro criterio3 - 14 a 1 punto15 - 44 a 0 puntos>45 a -1 punto

    0 1 2 3 4CENTOR 2-3 % 3-7% 8-16%19-34%41-61%MCISAAC 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35%51-53%

  • FARINGITISCada sntoma o signo es un punto, se valorar la probabilidad de infeccin estreptoccica en funcin de los puntos obtenidos, tiene relacin tambin con la prevalencia de la enfermedad. CRITERIOS de CENTORLa ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del 80%, con lo que la probabilidad de infeccin estreptoccica es baja . (Marn J et al. Atencin primaria 2007; 39(7). 361-5.

  • Validado (McIsaac) para su utilizacin en nios y adultos

    Criterios CentorPuntosTemperatura > 381Exudado amigdalar1Adenopatas anteriores dolorosas e inflamados1Ausencia de tos1Edad (McISAAC) 3-14 aos 15-44 aos 45 aos o ms0RESULTADO 4

  • Recomendacin: Utilizar ATB slo si se cumplen 3 de los 4 criterios clnicos, Sin necesidad de utilizar cultivo, ni el test antignico rpidosFine A. Large-Scale Validation of the Centor and McIsaac Scores to Predict Group A Streptococcal PharyngitisArch Intern Med. 2012;172(11):847-852.

    Puntuacin totalRiesgo de infeccin estreptoccicaEstrategia sugerida011 2,5%5 10%No test adicional ni ATB

    2311 17%28 35%Cultivo o test antignico y ATB si positividad451 53%Tratamiento ATB emprico

  • FeverPAIN

    Fiebre en ltimas 24 h.Pus Acudir rpido a visita de doctor en 3 das (Attend rapidly)Inflamacin importante amigdalarNo tos ni rinorrea

    Little, P. Primary care Streptococcal Management (PRISM) Study. BMJ 2013

  • Segn este estudio , los resultados sugieren que el uso de criterios clnicos asociados o no a test rpidos mejora el control de los sntomas y reduce el uso de antibiticos

    Combinados tienen similares beneficios pero no claras ventajas sobre los criterios clnicos slos. Es posible que influya el hecho que el test antignico slo detecta estreptococo del grupo A pero no los del grupo C y G que producen similares sntomas.

    No hubo diferencias en los grupos sobre necesidad de ms consultas o complicaciones.

  • Criterios clnicosPruebas de diagnstico rpidoCultivo

  • P.de diagnstico rpido. S 60-85 % E 90%. Cultivo: para estreptococo S y E > 90%. Resultado a las 24-48 h. Gold estandar para el diagnstico etiolgico ( AII) Otros: Aslo, hemograma, Paul bunnell, serologas PCR capilar baja sensibilidad

  • Clnica de Faringitis agudaTratamiento antibiticoBrote comunitario por SBHGBNO SINODescartarMononucleosisID antecedentes de FRSINOCriterios de CENTORMejora en 48 h?
  • VARN DE 18 AOS QUECONSULTA POR FIEBRE YODINOFAGIA IMPORTANTE

  • Desde hace 3 das Algo de tos Adenopatias laterocervicales bilaterales Otros sntomas: diarrea?

  • Validado (McIsaac) para su utilizacin en nios y adultos

    Criterios CentorPuntosTemperatura > 381Exudado amigdalar1?Adenopatas anteriores dolorosas e inflamados1Ausencia de tos0Edad (McISAAC) 3-14 aos 15-44 aos 45 aos o ms0RESULTADO 2 3

  • Recomendacin: Utilizar ATB slo si se cumplen 3 de los 4 criterios clnicos, Sin necesidad de utilizar cultivo, ni el test antignico rpido

    Puntuacin totalRiesgo de infeccin estreptoccicaEstrategia sugerida011 2,5%5 10%No test adicional ni ATB

    2311 17%28 35%Cultivo o test antignico y ATB si positividad451 53%Tratamiento ATB emprico

  • Criterios clnicos2 3P. de diagnstico rpidoNegativa Cultivo

  • CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 Exudado farngeoAdenopatas cervicalesAusencia de tosFaringitis estreptoccica CENTOR 4

    CENTOR 3

  • Herpangina CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 Exudado farngeoAdenopatas cervicalesAusencia de tosCENTOR 2

  • Abcesoperiamigdalino izquierdo

  • Mononucleosis infecciosaCRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 Exudado farngeoAdenopatas cervicalesAusencia de tosCENTOR 3

  • Candidiasisoral CASO CLNICOCRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 Exudado farngeoAdenopatas cervicalesAusencia de tosCENTOR 1

  • Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012

    Antibiticos en faringitis EVIDENCIA Evitan la propagacin de la enfermedad. En el 97% a las 24 horasSNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50% con antibiticos ((RR 0.58; 95% CI 0.48 to 0.71) si el cultivo era positivo , la mayor diferencia con respecto a no antibitico es al 3 dia. El NNTB para prevenir la odinofagia al 3 da es menor de 6. A la semana 21. COMPLICACIONESSUPURATIVAS Los antibiticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el da 14 (RR 0.30; 95% CI 0.15 to 0.58); y de sinusitis aguda (RR 0.48; 95% CI 0.08 to 2.76); y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 0.15; 95% CI 0.05 to 0.47) comparado con placebo. COMPLICACIONES NOSUPURATIVASLa tendencia con antibitico es a la proteccin contra la glomerulonefritis aguda pero hay todava pocos casos para confirmarlos. Algunos estudios demuestran que los antibiticos reducen la incidencia de F. reumtica en 2/3 en un mes (RR) 0.27; 95% (CI) 0.12 to 0.60).

  • Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012

    Los antibiticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la odinofagia. El beneficio absoluto es modesto. Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en pases industrializados requiere tratar a elevado nmero de pacientes para salvar a uno. El NNTB es menor en pases en vas de desarrollo. Los antibiticos acortan la duracin de los sntomas en aproximadamente 16 horas.

  • Citation: van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcalpharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

    No hay diferencias entre resolucin de sntomas con penicilina y cefalosporinas Las recadas son mas bajas con cefalosporinas pero solo en adultos (OR 0.42, 95% CI 0.20 to 0.88; NNTB 33). NO hay diferencias entre macrlidos y penicilina . Haba ms efectos adversos en nios en tratamiento con macrlidos CONCLUSIONESExiste insuficiente evidencia para sealar grandes diferencias entre antibiticos en faringoamigdalitis por GABHS Limitada evidencia sugiere que cefalosporinas son mas eficaces en recadas pero el NNTB es alto. No se pudieron sacar conclusiones en datos de complicaciones Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como primera eleccin

  • FARINGITIS: Corticoides ?

    DE ELECCINFenoximetilpenicilina (penicilina V) 500/12 h 10dPenicilina Benzatina Im 1.200.000 U Amoxicilina 500/8h 10dALERGIA A PENICILINADiacetilmidecamicina 600/12 h 10dJosamicina 500-1 g /12 h 10d

    ALTERNATIVASCefuroxima 250/12 h 10dOTRASClindamicina 150-300/ 8 h 10dAmoxicilina-clavulnico 500/125 /8h 10d

  • REDUCCION DE DOSIS DIARIAPenicilina oral 4 tomas = 2 tomas 10d Amoxicilina 750/d 10 d. Tasas de erradicacin = Peni V 10 das

    (Lan et al Pediatrics 2000) (Feer et al Pediatrics 1999)

    PAUTAS CORTAS Peniv V 10 dias vs Amoxi-clavulanico 5 d Cefuroxima 5 d Claritromicina 5d Eritromicina 5d,

    Tasa de erradicacin farngea igual, no datos sobre prevencin de fiebre reumtica (Evid.-Based Child Health 6: 759800 (2011))

  • AntibiticoDosisDuracinEvidenciaEpisodios recurrentes (> 5 episodios al ao)Clindamicina150-300/8 h10 dasB-IIIAmoxicilina-Ac. clavulnico500 mg/8 h10 dasB-IIIPenicilina G benzatina1.200.000 U/i.m.Dosis nicaB-IIPenicilina G benzatina Amoxicilina + rifampicina 1,2 millones/20 mg/kg/da10 + 4 dasB-IICefpodoxima p.100 mg/12 h10 dasB-IIContactos cerrados y portadoresPenicilina G benzatina1.200.000 U/i.m.Dosis nicaA-IAmigdalectomaAdultos desaconsejadaNios: 7 episodios al ao por EBHGA o 3-4 infecciones al aos, 2 aos consecutivosLos episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del pacienteDescartado razonablemente estado de portado crnica de S. pyogenesEfecto modesto ( IDSA 2012)

  • Faringitis agudaConceptos claveLa causa mas frecuente de faringitis en adultos es vricaEl grmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenesLos criterios clnicos y las pruebas diagnsticas pueden ayudar para la orientacin de las faringitisEl tratamiento de eleccin de las faringitis estreptoccicas sigue siendo las penicilinasLas resistencias de estreptococo pyogenes a macrlidos es alta ( 16-19%)Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapetico

  • MUJER DE 35 AOS QUEACUDE POR OTALGIAINTENSA EN ODODERECHO Y SENSACINDE TAPONAMIENTO

  • A.P. Otitis en la infancia SNTOMAS : Otalgia (no la deja dormir) No rinorrea No congestin nasal Febrcula No oye bien

  • OTITISMEDIA

  • Presencia de 3 criterios:

    Inicio rpidoSignos de un derrame del odo medioDeformidad de membrana timpnicaLimitacin o nula movilidad de membrana timpnica Nivel hidroareo detrs de la membrana timpnicaOtorreaSignos y sntomas de inflamacin del odo medio.Eritema de la membrana timpnica Otalgia (molestia claramente relacionada con el odo que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)

  • Spectracef 200/12 h 7 dSynalotic 3g/12 h 7 dasEnantyum 25 /8h si dolor No mojar los odos

  • Glasziou PP, Del Mar C. Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Venekamp, RP . Antibiotics for middle ear infection .Cochrane 2013,

    Antibiticos en OMAEvidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2005)Control del dolor Muestra: 2.287 nios con OMA A las 24 horas del inicio del tratamiento, 2/3 de los nios no tenan dolor, con o sin ATB Entre 2 y 7 das: 80% se haban recuperado de forma espontnea (Grado de recomendacin A) Entre 2 y 7 das: la otalgia se haba reducido un 30% ms en el grupo de ATB (NNT=15)Complicaciones No hubo efectos de los antibiticos en los problemas de audicin de la OMA No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias. La aparicin de complicaciones graves en los pases desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con tratamiento antibitico inicialNo disminuyen la necesidad de intervenciones quirrgicas a largo plazo en niosEfectos adversos Los vmitos, diarrea o erupcin cutnea fueron dos veces ms frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)

  • Factores de riesgo de resistencias: exposicin antibiticos 3 meses antes, nios que acuden a guardera O recurrencia anterior hace < 6 semanasOMASntomas de gravedad y/o patologa grave de base?Tt sintomtico(AINEs/Analgsicos)Alergia a Betalactmicos?NoSiAlergia a Betalactmicos?SiNoSiNoAmoxicilina dosis Estndar500 mg VO, 3 dosis5-7 dasAlergia a Betalactmicos: Azitromicina 500 mg/d 3 das Claritromicina 250 mg/12 h 7 dAmoxicilina dosis altas1g/8h VO 10 dasFallo del Tto: no mejora en 48-72 h deterioro en cualquier momentoAmoxicilina/clavulnico dosis altas875 /125 mg/8 h,10 dasContinuar la pauta FluorquinolonasResistentes a BetalactmicosNoSiSiNo

  • Criterios para iniciar antibioterapia vs Observacin en OMA

    EdadDiagnstico ciertoDiagnstico incierto

  • Criterios favorables al uso de ATBAfectacin bilateralVmitosFiebreComorbilidad importanteSntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre >39C)

    Nios > 2 aosSin fiebre, ni vmitos: actitud de espera y utilizacin de analgsicosAntibioterapia si los sntomas continan al cabo de 48-72 horas (uso diferido) Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):579Klein JO. 2005. http://www.uptodate.com Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3):335-41. PRODIGY guidance. (http://www.prodigy.nhs.uk)

  • LA PACIENTE MEJORA PERO SIGUE OYENDO MENOS

  • OTITISMEDIASEROSA

  • TRATAMIENTO O.M. SEROSAMometasona tpica nasal 1/12h 20dIbuprofeno 600 mg /8h 1 semanaSynalar otico 3g/8h 5 das

  • OTITISConceptos claveEn otitis leves se iniciar tratamiento sintomtico y se valorar a las 48-72hEl antibitico de eleccin para otitis media es la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha neumococo resistente)

  • MUJER DE 40 AOS QUE CONSULTA POR PICOR EN AMBOS OIDOS

  • A.P. Diabtica. FibromialgiaOTROS SNTOMAS : Ninguno, quizs un poco de dolorEXPLORACIN: Signo del trago positivo

  • OTITISEXTERNADIFUSA

  • Antispticos: cido actico al 2% en solucin acuosa (pseudomona) o alcohol boricado de 70 en saturacin (ineficaz para Pseudomona) EXUDADO TICO? *OtolaryngologyHead and Neck Surgery 2014, Vol. 150(2) 161168*

    OELAOEDAGeneralidadesIniciar tratamiento tpico *Ensear administracin gotasSi sospecha perforacin o tubos no ototxicosAntispticosTratamientoPrevencinAntibiticos tpicos+-corticoides Amingluc+polimixina BCiprofloxacino7-10g/8h 7-10d

    Antibiticos oralesCloxacilina 500/8h7-10dAmoxicilina+ ac clavulnico 500-875/8h 10d Ciprofloxacino 500-750/12h 10d

  • AL CABO DE DOS MESES VUELVE PORQUE HA TENIDO VARIOS EPISODIOS QUE HA TRATADO CON GOTAS AHORA TIENE MAS PRURITO Y TAPONADO EL OIDO

  • OTOMICOSIS

  • Antispticos: cido actico al 2% en solucin acuosa Alcohol boricado de 70 en saturacin EXUDADO TICO?

    OTOMICSISOE MALIGNA Antispticos (C)Aspiracin y limpieza

    Acidificacin Antibiticos tpicos + corticoidesClotrimazol 1%NistatinaCiclopirox Antibiticos oralesItraconazol(100-200 mg/d)(casos refractarios)Antibiticos via IV. HOSPITAL

  • Humedad en el ambiente (agua en CAE) Modificacin del ph (ph alcalino por jabones, detergentes) Traumatismo directo (rascado y uso de torundas) Dermatitis en CAE Ausencia de cerumen Inmunodepresin (otomicosis) Prtesis auditiva

  • El tratamiento recomendado es la va tpica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus Si no responde sospechar infeccin mictica , se puede tomar muestra para confirmacin Es importante saber como se administran las gotas para que el tratamiento sea eficazLos tratamientos orales se asocian si complicaciones o gravedad de los sntomasOTITIS EXTERNAConceptos clave

  • VARON DE 35 AOS QUE CONSULTA PORQUE DESDEHACE UNA SEMANA TIENERINORREA Y OBSTRUCCINNASAL, PARECE QUE HAEMPEORADO

  • A.P. Amigdalectoma. Fumador 10 cig/daResfriados frecuentes en inviernoIntervenido de plipo nasal hace 2 a.

    SNTOMAS : Hace una semana rinorrea estornudos, febrcula. Ahora mucosidad mas verdosa, cefalea, tos y dolor facial

  • EXPLORACIN Mucosa nasal hipermica Otoscopia normal Secrecin purulenta en cavum Dolor a la presin maxilar derecho

  • CATARRO COMN O SINUSITIS...?

  • Am Fam Physician. 2011;83(9):1057-1063

    Sntomas/signos VPPVPNS%E%IRA previo81888979Dolor facial y al agacharse 77757577Rinorrea purulenta61553578Dolor dental maxilar56596649Obstruccin nasal 43356022

  • Sntomas de ms de 7 dasEmpeoramiento de los sntomas tras mejorainicial Rinorrea purulentapersistente Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral

  • Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis?J Fam Pract. 2003 Jul;52(7):565-7; discussion 567.

    EstudioSensibilidadEspecificidadRadiografa simplevariablevariableTACaltabajaRMNaltabajaPuncin(estndar de oro)altaaltaEvaluacin clnicaaltamoderada

  • Diagnstico definitivo. Cultivo del exudado (puncin y aspiracin del seno) Otros. Extensin de secreciones nasales (alrgico). Estudios inmunolgicos (s. Crnica) PCR CAPILAR . Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E 78%

  • CATARRO COMN O SINUSITIS...?

  • No se justifica el tratamiento antibitico si los sntomas duran menos de 7-10 das (AI) No hay ningn sntoma o signo que identifique el proceso como bacteriano Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. A meta-analysis. et al.Lancet 2008; 371:908-14Smith SR. Treatment of mild to moderate sinusitis. Arch Intern Med 2012

    Si los sntomas son ms severos o la duracin era mayor tardan ms en curar independientemente del tratamiento ( antibitico o placebo)

  • En muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibiticos son ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infeccin bacteriana y es difcil de distinguir entre ambos .

    En sinusitis leve el beneficio del antibitico es pequeo. La curacin o mejora es alta en ambos grupos de tratamiento ( placebo 86% y antibitico 91% ) aunque el antibitico disminuye el riesgo de fallo RR 0,73Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H, Williams Jr JW, Mkel M. Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014,Ningn antibitico fue superior ( penicilinas, cefalosporinas,macrlidos ) , pero amoxicilina-clavulnico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos.

  • MEDIDAS GENERALES Corticoides: Efecto moderado en la resolucin o mejora de los sntomas de la sinusitis aguda pero se recomiendan ms ensayos controlados Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis aguda J.Biblioteca Cochrane Plus ,2008, numero 2

    Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis crnica

  • Duracin sintomatologa >7 4 semanas + 2 sntomas:Rinorrea purulentaDolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)Dolor a palpacin unilateral de seno maxilarEmpeoramiento despus de mejora inicial ( 7 das) Uso de antibitico en 6 semanas anteriores Prevalencia de patgenos resistentes > 30% Enfermedad grave-severaAntibioterapia 1 lnea Tratamiento sintomtico (corticoides )Antibioterapia 2 lneaDerivacin hospitalMejora a las 72 horas?Enfermedad grave-severa (individualizar, al menos uno de estos sntomas):T > 39 fiebre persistenteEdema periorbitarioDolor facial o dental severoAlteracin del estado mentalHiperestesia infraorbitariaDiplopiaCambiar antibioterapiaTto exitoso?Estudios diagnstico y teraputicos adicionalesProlongar antibioterapia 10-14 dasConsiderar pruebas de imagenInvestigar factores de riesgoTto exitoso?Sinusitis subaguda y/o recurrente:Individualizar tratamientoConsidera estudio de imgenConsiderar infecciones oportunistas (IDP,estructural)Valorar derivacin ORL/Alergia Seguimiento segn necesidad (investigar factores de riesgo predisponentes)NOSINOSINOSI

  • SINUSITIS LEVE (valorar corticoides) Amoxicilina 500-750/ 8h 10d (AI)Amoxicilina/clavulnico 500-875/8h Cefuroxima 250/12h ALERGIA A PENICILINAEritromicina 500/6-8 h 10dClaritromicina 250/12 h 10dAzitromicina 500 /d 3dSINUSITIS DENTARIAAmoxicilina/clavulnico 500-875 /8h 10dClindamicina 450-600 /d 10dSINUSITIS MODERADAAmoxicilina/clavulnico 875/8h 10dQuinolonas Levofloxacino 500 mg/d 10d Moxifloxacino 400mg/d 7d

  • SINUSITIS: PAUTAS CORTAS

  • Remitir al hospital si:Fiebre alta o estado txicoSospecha de infeccin en rbita o en SNCEmpeoramiento marcado a las 72 horasSospecha o evidencia de complicacionesInmunosupresin

  • Senos ms frecuentes: frontales y etmoidalesComplicaciones oculoorbitarias > craneales > endocranealesOculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)Celulitis preseptalCelulitis orbitariaAbceso subperisticoAbceso orbitarioTrombosis del seno cavernoso. Craneales (secundarias a sinusitis frontal):Endocraneales. Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)MeningitisEmpiema subduralTrombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral.

  • SINUSITIS Conceptos claveLa sinusitis de origen bacteriano es ms probable si clnica de una semana de evolucin y empeoramiento de los sntomasLa radiografa de entrada no es til en el diagnstico de sinusitis

  • Es el motivo ms frecuente de consulta en Atencin Primaria La mayora son autolimitadas y benignas El agente causal ms frecuente son los virus El tratamiento antibitico es ineficaz en un elevado nmero de infecciones respiratorias dado su origen viral

  • El incumplimiento terapetico es elevado en estas patologas:

    En nios es del 44%En adultos entre el 40-60% Se relaciona con pautas largas y con mayor nmero de dosis diarias

  • www.orlevidencia.org/www.infodoctor.org/gipi/guia_abe.htmwww.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/Pages/index.aspx

    ***************************************************En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla*************En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla********************En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla***