Pour vous, jour après jour.

Mon Carnet d’auto-surveillanCe

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un engageMent global.une approChe personnelle.

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Mon Carnet d’auto-surveillanCe

Nom : ..............................................................................................................................................................................

Prénom : .....................................................................................................................................................................

Adresse : ...................................................................................................................................................................

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Téléphone : .............................................................................................................................................................

Né(e) le : ......................................................................................................................................................................

N° Sécurité Sociale : ...................................................................................................................................

Renseignements utiles :

Nom de votre diabétologue : ........................................................................................................

Téléphone : .............................................................................................................................................................

Autre médecin : ...............................................................................................................................................

Téléphone : .............................................................................................................................................................

Hôpital habituel : ..........................................................................................................................................

Service : ................................................ Téléphone : ..............................................................................

Personne(s) à prévenir en cas d’urgence :

............................................................................... Tél. : .......................................................................

............................................................................... Tél. : .......................................................................

............................................................................... Tél. : .......................................................................

Carnet remis gracieusement par les Laboratoires Lilly.

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Complications Examens conseillés Fréquence

Rétinopathie (œil) Fond d’œil 1 fois par an

Neuropathie (nerfs) Examen du piedÀ chaque consultation,mais aussi chez vous,

quotidiennement

Néphropathie (rein)

Tension artérielle À chaque consultation

MicroalbuminurieCréatinine

1 fois par an

Maladies cardiovasculaires (cœur)

Électrocardiogramme,cholestérol total, HDL

et LDL cholestérol,Triglycérides

1 fois par an

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Complications Examens conseillés Fréquence

Rétinopathie (œil) Fond d’œil 1 fois par an

Neuropathie (nerfs) Examen du piedÀ chaque consultation,mais aussi chez vous,

quotidiennement

Néphropathie (rein)

Tension artérielle À chaque consultation

MicroalbuminurieCréatinine

1 fois par an

Maladies cardiovasculaires (cœur)

Électrocardiogramme,cholestérol total, HDL

et LDL cholestérol,Triglycérides

1 fois par an

le dépistage des CoMpliCations du diabète

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la surveillanCe de votre diabète, C’est aussi…

- détecter une éventuelle rétinopathie diabétique, - prévoir un traitement adapté si nécessaire, - anticiper une dégradation de la vue.

Il est important que vous effectuiez un fond d’œil une fois par an pour :

Les recommandations actuelles pour le suivi du diabétique non compliqué sont :

• À chaque consultation :

- poids, - tension artérielle, - examen des pieds chez le patient à risque.

• Une fois par an :

- examen cardiovasculaire avec électrocardiogramme de repos,

- examen neurologique à la recherche d’anomalie de la sensibilité,

- examen ophtalmologique (avec un fond d’œil).

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… l’auto-surveillanCe glyCéMique

L’auto-surveillance glycémique permet de connaître

à n’importe quel moment du jour et de la nuit votre

taux de glucose dans le sang.

Un meilleur contrôle de votre glycémie permet

de diminuer le risque de complications à long terme

et d’assurer une meilleure qualité de vie.

Contrôlez votre glycémie pour préserver votre santé.

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vous êtes diabétique de type 2 :

à quel rythMe* pratiquer votre auto-surveillanCe glyCéMique ?

vous n’êtes pas insulinotraité(e)

• Traitement n’atteignant pas l’objectif glycémique

- de 2 par semaine à 2 par jour au maximum comme outil d’éducation, pour démontrer l’effet de l’activité physique, de l’alimentation et du traitement médicamenteux.

• Traitement par insulinosécréteurs (sulfamides ou glinides, seuls ou associés à d’autres médicaments antidiabétiques) :

- de 2 par semaine à 2 par jour au maximum à réaliser à des moments différents de la journée, pour affirmer une hypoglycémie et adapter si besoin la posologie des médicaments.

insulinothérapie prévue à Court et Moyen terMe

- 2 à 4 par jour.

* Pour plus d’information, parlez-en à votre médecin. (L’auto-surveillance glycémique doit être réservée à certains diabétiques de type 2, dans certaines situations, elle ne doit être ni systématique ni passive. Des dosages en laboratoire sont toujours nécessaires).

Selon les Recommandations de la HAS, l’auto-surveillance glycémique dans le diabète de type 2 : une utilisation très ciblée, Avril 2011.

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vous êtes insulinotraité(e)

L’auto-surveillance glycémique est indispensable à votre diabète insulinotraité pour adapter au jour le jour votre traitement dans le but de diminuer le risque de complications (hypoglycémies, complications à long terme) :

- Au moins 4 par jour si l’insulinothérapie comprend plus d’une injection d’insuline par jour.

Par exemple : • le matin au réveil, • avant chaque injection d’insuline, • en post-prandial (après les repas), • au coucher.

- 2 à 4 par jour si elle ne comprend qu’une injection d’insuline.

Enfin, l’auto-surveillance glycémique est là pour vous permettre un meilleurcontrôle de votre diabète.

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glyCéMie et adaptation de vos doses d’insuline

de façon ponCtuelle…

• Comment adapter vos doses d’insuline ?

- en cas d’efforts physiques ou d’infection ou de repas copieux (gras ou riches en sucre) ou allégés, les doses d’analogue rapide de l’insuline ou d’insuline rapide humaine peuvent être modifiées,

- toute adaptation ponctuelle sera signalée dans votre carnet de surveillance.

Par exemple, une augmentation de 2 unités par rapport aux 14 unités prescrites sera notée : 14 + 2 unités et non 16 unités.

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LEs poinTs CLés pouR unE BonnE aDapTaTion DE vos DosEs D’insuLinE :

• en discuter clairement et régulièrement avec votre médecin,

• une bonne connaissance de soi,

• des contrôles glycémiques réguliers.

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• Vos objectifs glycémiques

Ils ont été discutés avec votre médecin. Vous adaptez vos doses d’insuline afin d’atteindre

ces objectifs glycémiques.

• Quand faire vos glycémies ?

Pour équilibrer au mieux votre diabète, il est important de savoir adapter vos doses d’insuline.

glyCéMie et adaptation de vos doses d’insuline

• Glycémie avant les repas : entre ...................................... et ...............................

• Glycémie après les repas : entre ....................................... et ...............................

suivRE LEs ConsEiLs DE voTRE méDECin :

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d’une Manière générale…

• Comment adapter vos doses d’insuline ?

- l’adaptation de la dose d’insuline se fait sur vos glycémies des 3 ou 4 jours précédents,

- ne changez pas les doses si les glycémies des 3 à 4 jours précédents sont dans la fourchette fixée,

- si vos glycémies des 3 jours précédents ont été supérieures à la fourchette fixée : augmentez les doses de l’insuline correspondante le 4e jour,

- si votre glycémie est inférieure à la fourchette fixée ou si vous faites un malaise hypoglycémique sans explication : le lendemain, diminuez la dose de l’insuline correspondante.

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* Après repas = ........... h après le début du repas** Glycosurie, acétonurie, hypoglycémie, repas supplémentaire…

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Les éléments indiqués sont approximatifs et doivent être adaptés à votre cas, en particulier :

Le contrôle de la glycémie « avant un repas » doit être fait non à heure fixe mais juste avant le repas considéré.

Le contrôle de la glycémie « après un repas » doit être fait 1h30 à 2h après le début de ce repas. Voyez avec votre médecin le délai que vous devez respecter et inscrivez-le sous le tableau.

Enfin, la mesure au « coucher » doit être faite avant de vous mettre au lit le soir, en tous les cas le plus tard possible.

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Le contrôle de la glycémie « avant un repas » doit être fait non à heure fixe mais juste avant le repas considéré.

Le contrôle de la glycémie « après un repas » doit être fait 1h30 à 2h après le début de ce repas. Voyez avec votre médecin le délai que vous devez respecter et inscrivez-le sous le tableau.

Enfin, la mesure au « coucher » doit être faite avant de vous mettre au lit le soir, en tous les cas le plus tard possible.

Notez dans la colonne OBSERVATIONS :

• vos hypoglycémies (hypo modérée : 3 sucres ; hypo sévère : aide nécessaire d’une tierce personne),

• la recherche d’acétone dans les urines (acétonurie) que vous pouvez être amené à faire certains matins, et lorsque votre glycémie dépasse 2,50 g/l (demandez à votre médecin ce qu’il convient de faire dans ce cas),

• les glycémies supplémentaires, parfois nocturnes s’il y a lieu, les ennuis, les événements marquants (repas exceptionnel, voyage, maladie, etc…) et leurs horaires.

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* Après repas = ........... h après le début du repas** Glycosurie, acétonurie, hypoglycémie, repas supplémentaire…

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* Après repas = ........... h après le début du repas** Glycosurie, acétonurie, hypoglycémie, repas supplémentaire…

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* Après repas = ........... h après le début du repas** Glycosurie, acétonurie, hypoglycémie, repas supplémentaire…

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* Après repas = ........... h après le début du repas** Glycosurie, acétonurie, hypoglycémie, repas supplémentaire…

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* Après repas = ........... h après le début du repas** Glycosurie, acétonurie, hypoglycémie, repas supplémentaire…

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* Après repas = ........... h après le début du repas** Glycosurie, acétonurie, hypoglycémie, repas supplémentaire…

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* Après repas = ........... h après le début du repas** Glycosurie, acétonurie, hypoglycémie, repas supplémentaire…

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* Après repas = ........... h après le début du repas** Glycosurie, acétonurie, hypoglycémie, repas supplémentaire…

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* Après repas = ........... h après le début du repas** Glycosurie, acétonurie, hypoglycémie, repas supplémentaire…

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* Après repas = ........... h après le début du repas** Glycosurie, acétonurie, hypoglycémie, repas supplémentaire…

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* Après repas = ........... h après le début du repas** Glycosurie, acétonurie, hypoglycémie, repas supplémentaire…

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iJe

udi

Ven

dred

iSa

med

iD

iman

che

38506_CarnetAutoSurv-2013-E1.indd 64 15/07/13 11:45

Insuline rapide Insuline lente

65

Semaine du ............................................................ au .....................................................................

Matin Journée Soirée Nuit

Glycémie au réveil

Insuline avant le petit-déj.

Glycémie après

petit-déj.*

Glycémie avant déj.

Insuline déj.

Glycémie après déj.*

Glycémie avant dîner

Insuline du dîner

Glycémie après dîner*

Insuline du

coucher

Glycémie au

coucher

Glycémie du lendemain au réveil

Observations**

Lun

diM

ardi

Mer

cred

iJe

udi

Ven

dred

iSa

med

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iman

che

38506_CarnetAutoSurv-2013-E1.indd 65 15/07/13 11:45

* Après repas = ........... h après le début du repas** Glycosurie, acétonurie, hypoglycémie, repas supplémentaire…

Insuline rapide Insuline lente

66

Semaine du ............................................................ au .....................................................................

Matin Journée Soirée Nuit

Glycémie au réveil

Insuline avant le petit-déj.

Glycémie après

petit-déj.*

Glycémie avant déj.

Insuline déj.

Glycémie après déj.*

Glycémie avant dîner

Insuline du dîner

Glycémie après dîner*

Insuline du

coucher

Glycémie au

coucher

Glycémie du lendemain au réveil

Observations**

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iman

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Insuline rapide Insuline lente

67

Semaine du ............................................................ au .....................................................................

Matin Journée Soirée Nuit

Glycémie au réveil

Insuline avant le petit-déj.

Glycémie après

petit-déj.*

Glycémie avant déj.

Insuline déj.

Glycémie après déj.*

Glycémie avant dîner

Insuline du dîner

Glycémie après dîner*

Insuline du

coucher

Glycémie au

coucher

Glycémie du lendemain au réveil

Observations**

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38506_CarnetAutoSurv-2013-E1.indd 67 15/07/13 11:45

* Après repas = ........... h après le début du repas** Glycosurie, acétonurie, hypoglycémie, repas supplémentaire…

Insuline rapide Insuline lente

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Semaine du ............................................................ au .....................................................................

Matin Journée Soirée Nuit

Glycémie au réveil

Insuline avant le petit-déj.

Glycémie après

petit-déj.*

Glycémie avant déj.

Insuline déj.

Glycémie après déj.*

Glycémie avant dîner

Insuline du dîner

Glycémie après dîner*

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coucher

Glycémie au

coucher

Glycémie du lendemain au réveil

Observations**

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Insuline rapide Insuline lente

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Semaine du ............................................................ au .....................................................................

Matin Journée Soirée Nuit

Glycémie au réveil

Insuline avant le petit-déj.

Glycémie après

petit-déj.*

Glycémie avant déj.

Insuline déj.

Glycémie après déj.*

Glycémie avant dîner

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coucher

Glycémie au

coucher

Glycémie du lendemain au réveil

Observations**

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* Après repas = ........... h après le début du repas** Glycosurie, acétonurie, hypoglycémie, repas supplémentaire…

Insuline rapide Insuline lente

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Semaine du ............................................................ au .....................................................................

Matin Journée Soirée Nuit

Glycémie au réveil

Insuline avant le petit-déj.

Glycémie après

petit-déj.*

Glycémie avant déj.

Insuline déj.

Glycémie après déj.*

Glycémie avant dîner

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Glycémie après dîner*

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coucher

Glycémie au

coucher

Glycémie du lendemain au réveil

Observations**

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Insuline rapide Insuline lente

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Semaine du ............................................................ au .....................................................................

Matin Journée Soirée Nuit

Glycémie au réveil

Insuline avant le petit-déj.

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petit-déj.*

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Observations**

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* Après repas = ........... h après le début du repas** Glycosurie, acétonurie, hypoglycémie, repas supplémentaire…

Insuline rapide Insuline lente

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Semaine du ............................................................ au .....................................................................

Matin Journée Soirée Nuit

Glycémie au réveil

Insuline avant le petit-déj.

Glycémie après

petit-déj.*

Glycémie avant déj.

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Glycémie après déj.*

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Glycémie après dîner*

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Insuline rapide Insuline lente

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Semaine du ............................................................ au .....................................................................

Matin Journée Soirée Nuit

Glycémie au réveil

Insuline avant le petit-déj.

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petit-déj.*

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Glycémie après déj.*

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coucher

Glycémie du lendemain au réveil

Observations**

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38506_CarnetAutoSurv-2013-E1.indd 73 15/07/13 11:45

* Après repas = ........... h après le début du repas** Glycosurie, acétonurie, hypoglycémie, repas supplémentaire…

Insuline rapide Insuline lente

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Semaine du ............................................................ au .....................................................................

Matin Journée Soirée Nuit

Glycémie au réveil

Insuline avant le petit-déj.

Glycémie après

petit-déj.*

Glycémie avant déj.

Insuline déj.

Glycémie après déj.*

Glycémie avant dîner

Insuline du dîner

Glycémie après dîner*

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coucher

Glycémie au

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Glycémie du lendemain au réveil

Observations**

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Insuline rapide Insuline lente

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Semaine du ............................................................ au .....................................................................

Matin Journée Soirée Nuit

Glycémie au réveil

Insuline avant le petit-déj.

Glycémie après

petit-déj.*

Glycémie avant déj.

Insuline déj.

Glycémie après déj.*

Glycémie avant dîner

Insuline du dîner

Glycémie après dîner*

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coucher

Glycémie au

coucher

Glycémie du lendemain au réveil

Observations**

Lun

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76

mois poiDs TEnsion Hba1c (%)

Exemple : Mois x 70 kg 13,8 8,3

Janvier

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

38506_CarnetAutoSurv-2013-E1.indd 76 15/07/13 11:45

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mois poiDs TEnsion Hba1c (%)

Exemple : Mois x 70 kg 13,8 8,3

Janvier

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

poids - tension - hba1c (%) bilans Mensuels

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78

alimentsTeneur moyenne (en g) en glucides pour 100 g d’aliment comestible

bou

lang

erie

Baguette courante française 57,4Croissant au beurre, artisanal 42,1Éclair 31,3 Mille-feuilles 43,7Pain au lait, artisanal 51,7Pain au chocolat feuilleté, artisanal 48,6Pain aux raisins 53,4Quiche lorraine 20,8

sand

wic

hs

Sandwich baguette, camembert, beurre 34,5Sandwich baguette, crudités diverses, mayonnaise 30

Sandwich baguette, jambon, beurre 35Sandwich baguette, thon, crudités (tomate, salade), mayonnaise 32,1

pla

ts

Blanquette de veau 1,6Charcuterie 2,1Couscous royal à la viande 17,8Crêpe (ou galette bretonne au sarrasin) 30,5Croque-Monsieur 22,7Frites 18Gratin dauphinois 12,2Hachis Parmentier 10,7Lasagne à la bolognaise 11,6Petit salé aux lentilles 6,32Poulet 0

fécu

lent

s

Couscous, graine cuite 34,7Pâtes alimentaires, cuites 23,5Polenta ou semoule de maïs, cuite 40,8Pomme de terre, purée, avec lait et beurre, non salé 14,5

Pommes de terre avec peau, cuite à la vapeur 18,3

Riz blanc étuvé, cuit 28,8

alimentsTeneur moyenne (en g) en glucides pour 100 g d’aliment comestible

frui

ts

Banane, fraîche, pulpe 20,2Clémentine ou mandarine, fraîche, pulpe 10

Orange, fraîche, pulpe 8,7Poire, fraîche, pulpe et peau 10,6Pomme, fraîche, pulpe et peau 10

légu

mes

Betterave rouge, cuite 8,1Carotte crue 6,6Courgette, pulpe et peau, cuite 1,8Épinard cuit 3,6Petit pois, cuit 11,8Salade verte sans assaisonnement 1,8Tomate crue 3,07

vian

de/p

oiss

on

/œuf

s

Jambon cuit, de Paris 0,79Jambon cru 0,5Œuf au plat, frit, salé 0,83Omelette nature 0,65Poisson (Truite cuite à la vapeur, Turbot cuit au four, Saumon cuit à la vapeur) 0

Viande (bœuf : faux-filet grillé, agneau : gigot, rôti, veau : rôti, poulet : viande et peau, rôti)

0

fast

food Cheeseburger 27,2

Frite surgelée 29,5Hamburger 21,3 Milk-shake, tout parfum 19

piz

za Pizza 4 saisons 20,4

Pizza fromage 23,6

38506_CarnetAutoSurv-2013-E1.indd 78 15/07/13 11:45

79

alimentsTeneur moyenne (en g) en glucides pour 100 g d’aliment comestible

frui

ts

Banane, fraîche, pulpe 20,2Clémentine ou mandarine, fraîche, pulpe 10

Orange, fraîche, pulpe 8,7Poire, fraîche, pulpe et peau 10,6Pomme, fraîche, pulpe et peau 10

légu

mes

Betterave rouge, cuite 8,1Carotte crue 6,6Courgette, pulpe et peau, cuite 1,8Épinard cuit 3,6Petit pois, cuit 11,8Salade verte sans assaisonnement 1,8Tomate crue 3,07

vian

de/p

oiss

on

/œuf

s

Jambon cuit, de Paris 0,79Jambon cru 0,5Œuf au plat, frit, salé 0,83Omelette nature 0,65Poisson (Truite cuite à la vapeur, Turbot cuit au four, Saumon cuit à la vapeur) 0

Viande (bœuf : faux-filet grillé, agneau : gigot, rôti, veau : rôti, poulet : viande et peau, rôti)

0

fast

food Cheeseburger 27,2

Frite surgelée 29,5Hamburger 21,3 Milk-shake, tout parfum 19

piz

za Pizza 4 saisons 20,4

Pizza fromage 23,6

table des équivalenCes gluCidiques des repas quotidiens (1)

(1) http://www.afssa.fr/TableCIQUAL/

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80

alimentsTeneur moyenne (en g) en glucides pour 100 g d’aliment comestible

pro

duits

laiti

ers/

des

sert

s/M

atiè

res

gras

ses

Barres ou confiseries chocolatées au lait 51Beurre doux 0,5Crème fraîche épaisse à plus de 30 % de MG 2,8

Crème caramel 21,3Crêpe au froment, fourrée au chocolat 54,3Crêpe au froment, sucrée 61,5Fromages (Beaufort, Camembert 45 % de MG/MS, Cantal, Salers) 0 - 0,1

Far aux pruneaux 49Gâteau au chocolat 47,3Glace à l’eau ou sorbet ou crème glacée (tout parfum) 26,6

Glace en cornet 31,3Huile végétale 0Lait écrémé stérilisé UHT 4,32Lait entier stérilisé UHT 4,6Margarine à 80 % de MG, au tournesol, en barquette 0,2

Mayonnaise 1,5Mousse au chocolat, rayon frais 21,3Salade de fruits frais 18,3Vinaigre 0,3Yaourt à boire, au lait demi-écrémé, aux édulcorants 4

Yaourt à boire, au lait demi-écrémé, aux fruits, sucré 9,5

Yaourt au lait entier, nature 5

alimentsTeneur moyenne (en g) en glucides pour 100 g d’aliment comestible

boi

sson

s

Bière brune 5,2Bière "de spécialités" ou d'abbaye, régionales ou d'une brasserie (degré d'alcool variable)

3,2

Café noir, non sucré 0Eau minérale 0Jus de fruits 8,8Jus de tomate, pur jus, pasteurisé 2,7Thé infusé, non sucré 0Soda au cola, sucré 10,9Soda au cola, « light » 0Vin blanc 11° 0,5Vin rouge 12° 0,2Whisky 0

apér

itif

Cacahuète, grillée, salée 7,5

Pomme de terre, chips salées 42,4

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alimentsTeneur moyenne (en g) en glucides pour 100 g d’aliment comestible

boi

sson

s

Bière brune 5,2Bière "de spécialités" ou d'abbaye, régionales ou d'une brasserie (degré d'alcool variable)

3,2

Café noir, non sucré 0Eau minérale 0Jus de fruits 8,8Jus de tomate, pur jus, pasteurisé 2,7Thé infusé, non sucré 0Soda au cola, sucré 10,9Soda au cola, « light » 0Vin blanc 11° 0,5Vin rouge 12° 0,2Whisky 0

apér

itif

Cacahuète, grillée, salée 7,5

Pomme de terre, chips salées 42,4

table des équivalenCes gluCidiques des repas quotidiens (1)

(1) http://www.afssa.fr/TableCIQUAL/

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82

adresses utiles

Association Française des Diabétiqueshttp://www.afd.asso.fr

Association OSEhttp://ose.asso.fr

Association des Jeunes Diabétiqueshttp://www.diabete-france.net

Association des Mamans Diabétiqueshttp://www.mamansdiabetiques.com

Maison du Diabètehttp://www.maison-diabete.info

Site francophone de l’obésitéhttp://www.obesite.com

Site Lilly diabètehttp://www.lilly-diabete.fr

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83

notes

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Lilly France 24 boulevard Vital BouhotCS 50004 - 92521 Neuilly sur Seine CedexTél. : 01 55 49 34 34 - Fax : 01 41 44 02 47www.lilly.fr - S.A.S. au capital de 358 511 701 €609 849 153 R.C.S. NanterreInformation Médicale : ou 01 55 49 32 51

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DB

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Sep

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n ré

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