(sfigmograma)(sfigmograma)

~Cuprins~1.Definitie 2.Artera carotida-

anatomie si fiziologie3.Pulsul:-Definitie-Metode de determinare a

pulsului-Tipuri particulare de

puls4.Tehnica carotidogramei5.Analiza morfologica a

carotidogramei6.Analiza cronologica a

carotidogramei

1.DEFINITIECarotidogramaCarotidograma sau sau sfigmograma -sfigmograma - reprezintă reprezintă înregistrarea grafică a variaţiilor de volum ale înregistrarea grafică a variaţiilor de volum ale arterei carotide în timpul ejecţiei ventriculului arterei carotide în timpul ejecţiei ventriculului

stâng.stâng.

22. . ARTERA CAROTIDAARTERA CAROTIDA - -anatomieanatomie si fiziologiesi fiziologie ArteraArtera a gatului si a a gatului si a capului. Arterea pereche care capului. Arterea pereche care participa la vascularizarea participa la vascularizarea capului (inclusiv creier). capului (inclusiv creier). Exista doua carotide Exista doua carotide primitive, una dreapta, alta primitive, una dreapta, alta stanga. Cele doua vase merg stanga. Cele doua vase merg de o parte si de alta a traheei de o parte si de alta a traheei de la baza gatului pana la de la baza gatului pana la inaltimea larginelui, unde se inaltimea larginelui, unde se dividdivid fiecare in doua ramuri fiecare in doua ramuri principale, carotida interna si principale, carotida interna si carotida externa. carotida externa. Fiziologie - - Carotidele au doua zone Carotidele au doua zone sensibile, de fiecare parte a sensibile, de fiecare parte a gatului; sinusul carotidian, gatului; sinusul carotidian, care intervine in reglarea care intervine in reglarea tensiunii arteriale, si tensiunii arteriale, si corpusculul carotidian, care corpusculul carotidian, care joaca un rol important in joaca un rol important in reglarea saturarii in oxigen a reglarea saturarii in oxigen a sangelui si in functionarea sangelui si in functionarea respiratiei. Intreruperea respiratiei. Intreruperea tranzitorie a circulatiei intr-o tranzitorie a circulatiei intr-o artera carotida poate provoca artera carotida poate provoca un accident ischemic un accident ischemic tranzitoriu (AIT). Ocluzia tranzitoriu (AIT). Ocluzia uneia dintre aceste artere uneia dintre aceste artere poate antrena un accident poate antrena un accident vascular cerebral (AVC).vascular cerebral (AVC).

a)Definitiea)Definitie

PulsulPulsul reprezinta expansiunea ritmica reprezinta expansiunea ritmica a arterelor ce se comprima pe un a arterelor ce se comprima pe un

plan osos si este sicrona cu sistola plan osos si este sicrona cu sistola ventriculara.ventriculara.

Acesta ia nastere din conflictul dintre Acesta ia nastere din conflictul dintre sangele existent in sistemul arterial sangele existent in sistemul arterial

si cel impins in timpul sistolei.si cel impins in timpul sistolei.

33 . .PULSULPULSUL

b)Metode de determinare a b)Metode de determinare a pulsuluipulsului

--clinicclinic: prin palparea : prin palparea simetrica a pulsului simetrica a pulsului arterelor carotide, arterelor carotide, temporale superficiale, temporale superficiale, brahiale, radiale,brahiale, radiale,

femurale, poplitee, femurale, poplitee, tibiale posterioare si tibiale posterioare si pedioase.pedioase.

- paraclinic: - paraclinic: cataterism cataterism (direct) si (direct) si sfigmograma sfigmograma (indirect)(indirect)

cc) Tipuri particulare de ) Tipuri particulare de

pulspuls --inchipotent si inechidistantinchipotent si inechidistant - în - în fibrilatia atrialafibrilatia atriala- - saltaret si depresibilsaltaret si depresibil, "celer et , "celer et altus" = puls Corrigan - în altus" = puls Corrigan - în insuficienta aortica, sindroame insuficienta aortica, sindroame hiperkineticehiperkinetice- - mic si întârziatmic si întârziat, "parvus et , "parvus et tardus" - în stenoza aorticatardus" - în stenoza aortica- - filiform, tahicardicfiliform, tahicardic, amplitudine , amplitudine redusa - hipotensiune, stari de soc, redusa - hipotensiune, stari de soc, infectiiinfectii- - puls bigeminatpuls bigeminat - în extrasistolie - în extrasistolie- - puls paradoxalpuls paradoxal (puls Kussmaul) = (puls Kussmaul) = scaderea amplitudinii pulsului pâna scaderea amplitudinii pulsului pâna la disparitie în inspir, datorita la disparitie în inspir, datorita scaderii volumului bataie - în scaderii volumului bataie - în sindroame lichidiene pericardice, sindroame lichidiene pericardice, tamponada cardiaca.tamponada cardiaca.

Pulsul arterial depinde dePulsul arterial depinde de::

- - Starea orificiului aortic Starea orificiului aortic - Pres. arteriala - Pres. arteriala - Forta de contractie,frecventa cardiaca - Forta de contractie,frecventa cardiaca - Vol. bataii - Vol. bataii - Permeabilitatea arterelor - Permeabilitatea arterelor

- Elasticitatea arterelor - Elasticitatea arterelor

La luarea pulsului se va tine seama de: - Frecventa - Ritmicitate

- Volum - Tensiune - Celeritate

4. 4. TEHNICA CAROTIDOGRAMEITEHNICA CAROTIDOGRAMEI

Tehnica de înregistrare este prin Tehnica de înregistrare este prin pletismografie pletismografie fotoelectricăfotoelectrică sau folosind sau folosind transductori mecanicitransductori mecanici plasaţi în dreptul arterei carotide, la nivelul plasaţi în dreptul arterei carotide, la nivelul marginii interne a muşchiului marginii interne a muşchiului sternocleidomastoidian.sternocleidomastoidian. Mai intai:Mai intai: -informarea pacientului si acordul acestuia-informarea pacientului si acordul acestuia -plasarea pacientului in decubit dorsal,relaxat -plasarea pacientului in decubit dorsal,relaxat fizic si psihicfizic si psihic -temperatura mediului ambiant sa fie de 20 C-temperatura mediului ambiant sa fie de 20 C -se degreseaza tegumentul cu alcool sanitar in -se degreseaza tegumentul cu alcool sanitar in locul unde urmeaza sa fie alocul unde urmeaza sa fie ammplasati plasati transductorii mecanici.transductorii mecanici. -transductorii mecanici se plaseaza -transductorii mecanici se plaseaza în dreptul în dreptul arterei carotide, la nivelul marginii interne a arterei carotide, la nivelul marginii interne a muşchiului sternocleidomastoidian.muşchiului sternocleidomastoidian. -se inscrie traseul carotidogramei(pulsului -se inscrie traseul carotidogramei(pulsului arterei carotide)arterei carotide)

Muşchiul Muşchiul sternocleidomastoidiansternocleidomastoidian Muşchiul Muşchiul

sternocleidomaststernocleidomastoidian este un oidian este un muşchimuşchi pereche pereche lung, situat în lung, situat în

partea partea anterioară şi anterioară şi

laterală a laterală a regiunii cervicale regiunii cervicale

şi fixat cu şi fixat cu capătul proximal capătul proximal

de apofde apofiza iza mastoidă şi cu mastoidă şi cu

capătul distal de capătul distal de sternstern şi de şi de claviculeclavicule..

Transductori Transductori mecanicimecanici

55..ANALIZA MORFOLOGICA A ANALIZA MORFOLOGICA A CAROTIDOGRAMEICAROTIDOGRAMEI

Analiza morfologică distinge Analiza morfologică distinge două faze :două faze :

a)faza sistolicăa)faza sistolică începe cu începe cu punctul E ce punctul E ce corespunde corespunde deschiderii deschiderii sigmoidelor aortice la sigmoidelor aortice la debutul ejecţiei VS. debutul ejecţiei VS. Cuprinde Cuprinde unda unda anacrotăanacrotă sau de sau de percuţie, cu o percuţie, cu o ascensiune rapidă la ascensiune rapidă la un vârf notat B, o un vârf notat B, o undă în platou sau undă în platou sau uşor descendentă, uşor descendentă, terminată printr-un terminată printr-un umăr notat C şi o undă umăr notat C şi o undă rapid descendentă, rapid descendentă, întreruptă de o întreruptă de o incizură notată cu I incizură notată cu I ((incizura dicrotăincizura dicrotă).).

b)faza diastolicăb)faza diastolică cuprinde cuprinde unda unda dicrotădicrotă, de , de reascensiune, reascensiune, care apare care apare prin ciocnirea prin ciocnirea undei undei sanguine de sanguine de valvele valvele sigmoide sigmoide atunci când atunci când ele se închid; ele se închid; urmata de o urmata de o pantă pantă descendentă descendentă lentă, până la lentă, până la o nouă o nouă

contracţie.contracţie.

6. ANALIZA CRONOLOGiCA A 6. ANALIZA CRONOLOGiCA A CAROTIDOGRAMEICAROTIDOGRAMEI

Aceasta analiza Aceasta analiza permite calcularea permite calcularea următoarelor perioade:următoarelor perioade:

timpul de semiascensiune timpul de semiascensiune (Duchosal),(Duchosal), reprezintă timpul reprezintă timpul necesar PC pentru a ajunge la necesar PC pentru a ajunge la jumătate din amplitudinea maximă. jumătate din amplitudinea maximă. Este folosit în aprecierea Este folosit în aprecierea contractilităţii VS deoarece se contractilităţii VS deoarece se corelează bine cu gradientul de corelează bine cu gradientul de presiune transaortic creat de ejecţia presiune transaortic creat de ejecţia VS. VS. Normal: 0.04-0.06 secunde Normal: 0.04-0.06 secunde

timpii sistolicitimpii sistolici

CuprinsCuprins1.Definitie1.Definitie2.Pletismograful2.Pletismograful3.Clasificarea 3.Clasificarea pletismografiilorpletismografiilor a)Pletismografia a)Pletismografia pulmonarapulmonara b)Legea lui Boyleb)Legea lui Boyle c)c)Pletismografia Pletismografia membrelormembrelor d)Pletismografia d)Pletismografia organelor genitaleorganelor genitale e)e) Pletismografia Pletismografia optoelectronica optoelectronica f)Pletismografia corpului f)Pletismografia corpului sau"cutia corpului"sau"cutia corpului" g)g)Pletismografia de Pletismografia de volum volum h)Pletismografia cu h)Pletismografia cu ocluzie venoasa ocluzie venoasa 4. Fotopletismografia4. Fotopletismografia5.Tehnica 5.Tehnica 6.Contraindicatii6.Contraindicatii

1. DEFINITIE

PletismografiaPletismografia - - este un test pentru este un test pentru a masuraa masura schimbaschimbarile în fluxul de sânge rile în fluxul de sânge sau de volum de aer în diferite părţi ale sau de volum de aer în diferite părţi ale corpului. corpului. Aceasta poate fi realizataAceasta poate fi realizata pentru a verifica cheagurile de sânge la pentru a verifica cheagurile de sânge la nivelul branivelul brattelor elor ssi picioarelor, i picioarelor, sau sasau sa masoaremasoare cat aer se poate cat aer se poate ttine în plămâni.ine în plămâni.

22 .. PLETISMOGRAFULPLETISMOGRAFUL

Petismograful - este este un un instrument deinstrument de masurare masurare aa modificarilormodificarilor de de volum în cadrul volum în cadrul unui organ sau a unui organ sau a întregului corp întregului corp (de obicei, (de obicei, generate de generate de fluctuaţiile în fluctuaţiile în cantitatea de cantitatea de sânge sau de sânge sau de aer care le aer care le conţine)conţine)

33 .. CLASIFICAREA CLASIFICAREA PLETISMOGRAFIILORPLETISMOGRAFIILOR

a)a)Pletismografia cu ocluzie Pletismografia cu ocluzie venoasavenoasa

b)Pletismografia de volumb)Pletismografia de volum

c) Pletismografia membrelorc) Pletismografia membrelor

d)Pletismografia organelor d)Pletismografia organelor genitalegenitale

e)e) Pletismografia optoelectronica Pletismografia optoelectronica

f)Pletismografia corpului f)Pletismografia corpului sau"cutia corpuluisau"cutia corpului

g) Pletismografia pulmonarag) Pletismografia pulmonara

h) h) Legea lui BoyLegea lui Boylele

a)Pletismografia cu a)Pletismografia cu ocluzie venoasaocluzie venoasa

Este o varianta a pletismografiei Este o varianta a pletismografiei de volum, prin care se determina de volum, prin care se determina indirect debitul arterial in indirect debitul arterial in teritoriul explorat. Se opreste teritoriul explorat. Se opreste intoarcerea venoasa prin intoarcerea venoasa prin compresia cu o manseta compresia cu o manseta pneumatica umflata brusc la o pneumatica umflata brusc la o presiune de 40-50 mmHg presiune de 40-50 mmHg Volumul digital creste progresiv Volumul digital creste progresiv prin acumularea singelui arterial. prin acumularea singelui arterial. Pentru calculul fluxului arterial, Pentru calculul fluxului arterial, se masoara partea incipienta se masoara partea incipienta abrupta a curbei ascendente a abrupta a curbei ascendente a volumului degetului. Se masoara volumului degetului. Se masoara cresterea de volum pe unitate de cresterea de volum pe unitate de timp si se raporteaza la volumul timp si se raporteaza la volumul de tesut inchis in pletismograf. de tesut inchis in pletismograf. Presiunea de compresie venoasa Presiunea de compresie venoasa optima este aceea din care optima este aceea din care rezulta cea mai mare valoare de rezulta cea mai mare valoare de debit sanguin. Din acest motiv se debit sanguin. Din acest motiv se recomanda sa se faca mai multe recomanda sa se faca mai multe incercari , cu diferite valori de incercari , cu diferite valori de compresie , pina la obtinerea compresie , pina la obtinerea debitelor celor mai mari.debitelor celor mai mari.

bb))Pletismografia de volum Pletismografia de volum Pletismografia Pletismografia poate fi folosita pentru detectarea poate fi folosita pentru detectarea modificarilor volumului pulsului la nivelul extremitatilor modificarilor volumului pulsului la nivelul extremitatilor membrelor (degete) membrelor (degete) Studiul volumului de puls indica gradul de Studiul volumului de puls indica gradul de permeabilitate a trunchiului arterial principal din deget. permeabilitate a trunchiului arterial principal din deget. Amplitudinea pulsului este data de diferenta intre fluxul Amplitudinea pulsului este data de diferenta intre fluxul arterial de intrare si cel venos de iesire din deget, in arterial de intrare si cel venos de iesire din deget, in timpul unui ciclu cardiac. Prezinta modificari spontane timpul unui ciclu cardiac. Prezinta modificari spontane de amplitudine in raport cu respiratia, tonusul de amplitudine in raport cu respiratia, tonusul vasomotor si rezistenta periferica. Un puls amplu vasomotor si rezistenta periferica. Un puls amplu corespunde unei artere relaxate; un puls mic corespunde unei artere relaxate; un puls mic corespunde unei artere spastice sau obstruate. corespunde unei artere spastice sau obstruate. Volumul pulsului este un indicator al activitatii Volumul pulsului este un indicator al activitatii vasomotorii (influentat de durere, excitare, frica, vasomotorii (influentat de durere, excitare, frica, emotie, respiratie adinca, etc.).Pentru a se putea emotie, respiratie adinca, etc.).Pentru a se putea compara cifrele de la un bolnav la altul, datele obtinute compara cifrele de la un bolnav la altul, datele obtinute trebuie raportate la un volum de deget mediu (se trebuie raportate la un volum de deget mediu (se considera arbitrar ca fiind de 4 ml). considera arbitrar ca fiind de 4 ml). Valori normale: Valori normale: - peste 6 - 8 mm 3 /4 ml deget = normal; - peste 6 - 8 mm 3 /4 ml deget = normal; - sub 4 mm 3 /4 ml deget = diminuarea fluxului sanguin. - sub 4 mm 3 /4 ml deget = diminuarea fluxului sanguin. Limita inferioara a normalului in conditii de Limita inferioara a normalului in conditii de vasodilatatie este de 4 mm 3 /4 ml deget. In situatia vasodilatatie este de 4 mm 3 /4 ml deget. In situatia diminuarii fluxului arterial periferic, nu se poate diminuarii fluxului arterial periferic, nu se poate diferentia etiologia spastica (functionala) de cea diferentia etiologia spastica (functionala) de cea stenozanta (organica), decit prin examenul suplimentar, stenozanta (organica), decit prin examenul suplimentar, de vasodilatatie indusa.de vasodilatatie indusa.

c) c) Pletismografia membrelorPletismografia membrelor -- Unele dispozitive de pletismografie Unele dispozitive de pletismografie sunt legate de maini, picioare sau alte sunt legate de maini, picioare sau alte extremități fiind utilizate pentru a extremități fiind utilizate pentru a stabili capacitatea circulatorstabili capacitatea circulatorieie..

d) d) Pletismografia organelor Pletismografia organelor genitalegenitale

Un alt tip comun de pletismografie Un alt tip comun de pletismografie este pletismografia penisului. Acest este pletismografia penisului. Acest aparat este utilizat pentru a măsura aparat este utilizat pentru a măsura

schimbările în fluxul de sânge în schimbările în fluxul de sânge în penis. Deşi unii cercetători folosesc penis. Deşi unii cercetători folosesc

acest aparat pentru a evalua acest aparat pentru a evalua excitatia excitatia si si orientarea orientarea sexualasexuala, ,

datele nu sunt admisibile de obicei, datele nu sunt admisibile de obicei, în cazurile în instanţă în Statele în cazurile în instanţă în Statele

Unite.Unite.

ee)) Pletismografia optoelectronica Pletismografia optoelectronica -- este o metodaeste o metoda de a evalua ventilaţi de a evalua ventilaţiaa printr-o printr-o

evaluare externă evaluare externă de de mişcare mişcare a a pieptpieptuluiului. Această . Această metodă a fost dezvoltatmetodă a fost dezvoltataa la Departamentul de la Departamentul de

Bioinginerie Universitatea PoliteBioinginerie Universitatea Politehhnico din Milano. nico din Milano. Un număr mic de marcari reflectorizante sunt Un număr mic de marcari reflectorizante sunt introduse pe suprafaţa toraco-abdominala de introduse pe suprafaţa toraco-abdominala de bandă adezivă hipoalergenica. Un software bandă adezivă hipoalergenica. Un software

dedicat calculează volumul închis şi variaţiile dedicat calculează volumul închis şi variaţiile acestuia în timpul respiraţieiacestuia în timpul respiraţiei..

f) f) Pletismografia corpului sau"cutia Pletismografia corpului sau"cutia corpuluicorpului"- "- este o metoda foarte sensibil pulmonareste o metoda foarte sensibil pulmonaraa utilizata pentru a detecta patologia pulmonara. Această utilizata pentru a detecta patologia pulmonara. Această

metodă de obţinere a volumului absolut de aer in plamani metodă de obţinere a volumului absolut de aer in plamani poate fi, de asemenea, utilizata în situaţiile în care mai poate fi, de asemenea, utilizata în situaţiile în care mai multe studii repetate sunt necesare sau în cazul în care multe studii repetate sunt necesare sau în cazul în care

pacientul este în imposibilitatea de a efectua teste pacientul este în imposibilitatea de a efectua teste multibreathmultibreath(respiratii multiple,succesive)(respiratii multiple,succesive)..

gg)Pletismografia pulmonara)Pletismografia pulmonara --esteeste utilizata utilizata pentru a măsura capacitatea funcţionala reziduala pentru a măsura capacitatea funcţionala reziduala ((CFRCFR) de ) de aer aer din din plamaniplamani Pacientul este plasat în Pacientul este plasat în interiorul unui cainteriorul unui cammere sigilate de dimensiunea unei ere sigilate de dimensiunea unei cabine de telefon in pozitie sezand cabine de telefon in pozitie sezand cu o singuracu o singura piesa pentrupiesa pentru cavitatea bucala. cavitatea bucala.

hh)Legea lui Boyl)Legea lui Boyle e - - este folosita este folosita pentru a calcula volumul pentru a calcula volumul de aer de aer

necunoscut în plămâni. necunoscut în plămâni.

Cupa lui Boyle Mecanism folosit pentru legea lui Boyle

4. 4. FOTOPLETISMOGRAFIAFOTOPLETISMOGRAFIA Traductorul fotopletismografic prezinta o sursa Traductorul fotopletismografic prezinta o sursa de lumina monocromatica si o celula de lumina monocromatica si o celula fotoelectrica. Fascicolul luminos strabate pielea si fotoelectrica. Fascicolul luminos strabate pielea si este absorbita partial de hemoglobina din masa este absorbita partial de hemoglobina din masa de singe circulant sub-cutanat. Fractiunea de singe circulant sub-cutanat. Fractiunea neabsorbita va ajunge prin transmisie sau neabsorbita va ajunge prin transmisie sau reflexie la celula fotoelectrica, si functie de reflexie la celula fotoelectrica, si functie de cantitatea de lumina primita celula produce un cantitatea de lumina primita celula produce un curent care va fi amplificat si inscris grafic curent care va fi amplificat si inscris grafic (fotopletismograma). Variatiile sistolo- diastolice (fotopletismograma). Variatiile sistolo- diastolice de flux sanguin din reteaua cutanata, determina de flux sanguin din reteaua cutanata, determina variatii echivalente ale curentului, iar forma variatii echivalente ale curentului, iar forma graficului va fi similara cu a pulsului arterial. graficului va fi similara cu a pulsului arterial. Unda pulsului normala are o panta anacrota Unda pulsului normala are o panta anacrota abrupta, un virf ascutit si o unda dicrota care abrupta, un virf ascutit si o unda dicrota care este concava la baza. este concava la baza. Cu ajutorul fotopletismografiei se pot Cu ajutorul fotopletismografiei se pot determina parametri necesari pentru determina parametri necesari pentru diagnosticarea bolilor vasculare periferice: forma diagnosticarea bolilor vasculare periferice: forma undei de puls, amplitudinea si frecventa undelor undei de puls, amplitudinea si frecventa undelor componente. Undele de puls sint atenuate in componente. Undele de puls sint atenuate in prezenta bolilor arteriale ocluzive. Obstructia prezenta bolilor arteriale ocluzive. Obstructia arteriala determina deprimarea undei cu o panta arteriala determina deprimarea undei cu o panta lina, un virf rotunjit si pierderea undei dicrote lina, un virf rotunjit si pierderea undei dicrote (partea concava devine convexa).(partea concava devine convexa).

5 .5 .TEHNICA TEHNICA PLETISMOGRAFIEPLETISMOGRAFIE

Pletismografia este realizata cu Pletismografia este realizata cu ajutorul unor mici inregistratoare cu ajutorul unor mici inregistratoare cu mercur sau a unor rezistente care mercur sau a unor rezistente care masoara variatiile de presiune sau masoara variatiile de presiune sau independenta electrica din membrul independenta electrica din membrul respectiv in functie de variatiile de respectiv in functie de variatiile de volumvolum..

Pregatire si derulare Pregatire si derulare practicapractica

Pregatirea pacientului atat psihic(informarea Pregatirea pacientului atat psihic(informarea acestuia asupra tehnicii ce se va realiza)cat si acestuia asupra tehnicii ce se va realiza)cat si fizicfizic-asezarea pacientului in decubit dorsal sau -asezarea pacientului in decubit dorsal sau decubit ventral decubit ventral -eliberarea membrelor de haine -eliberarea membrelor de haine -Medicul plaseaza imprejurul membrului sau -Medicul plaseaza imprejurul membrului sau un segment al acestuia,selectat pentru un segment al acestuia,selectat pentru invetigatie-inele captator-sustinute de lame.invetigatie-inele captator-sustinute de lame.-Inelele captatoare sunt conectate la aparatul -Inelele captatoare sunt conectate la aparatul care va inregistra proceduracare va inregistra procedura-Durata dureaza intre 10-40 de minute-Durata dureaza intre 10-40 de minute-asistenta conduce pacientul la salon si il -asistenta conduce pacientul la salon si il aseaza comfortabilaseaza comfortabil

66 .. CONTRAINDICATIICONTRAINDICATIIPletismografia este Pletismografia este nedureroasa,fara efecte nedureroasa,fara efecte secundare.secundare.

Totusi unii pacienti manifesta o Totusi unii pacienti manifesta o senzatie de usor senzatie de usor disconfort,datorita faptului ca disconfort,datorita faptului ca examenul impune o relativa examenul impune o relativa imobilitate prelungita.imobilitate prelungita.

Unii pacienti sunt nejustificat Unii pacienti sunt nejustificat impresionati negativ de impresionati negativ de aparatura,mai ales cand aparatura,mai ales cand pltismografia studiaza un membru pltismografia studiaza un membru in intregime.in intregime.

BibliografieBibliografie

Tehnici de evaluare si ingrijire Tehnici de evaluare si ingrijire acordate de asistentii medicali – acordate de asistentii medicali – Lucretia TitircaLucretia Titirca

Tehnici de ingrijire a bolnavului – Tehnici de ingrijire a bolnavului – Carol MozesCarol Mozes

www.romedic.rowww.romedic.ro