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  Política Nacional de Humanização da Atenção e da Gestão do SUS - material de apoio -

Cartilha Da PNH Material de Apoio

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Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto do SUS - material de apoio -

Sumrio1. Documento Base para gestores e trabalhadores do SUS 2. Glossrio HumanizaSUS 3. O Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) 4. Gesto Participativa e Co-gesto 5. Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco: um paradigma tico-esttico no fazer em sade 6. Clnica Ampliada, Equipe de Referncia (responsvel) e Projeto Teraputico Singular 7. Equipe de Referncia (responsvel) e Apoio Matricial 8. Projeto Teraputico Singular 9. Redes Sociais 10. Trabalho e Redes de Sade: Valorizao dos Trabalhadores da Sade 11. Visita Aberta e Direito Acompanhante 12. Ambincia: Humanizao dos Territrios de Encontros do SUS 03 10 17 20 24

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Documento Base para gestores3 edio, Braslia 2006. I) Apresentao A sade direito de todos e dever do Estado". Essa uma conquista do povo brasileiro. Toda conquista , entretanto, resultado e incio de um outro processo. Em 1988, votamos a criao do Sistema nico de Sade (SUS). Com ele afirmamos a universalidade, a integralidade e a eqidade da ateno em sade. Com ele tambm apontamos para uma concepo de sade que no se reduz ausncia de doena, mas a uma vida com qualidade. Muitas so as dimenses com as quais estamos comprometidos: prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, enfim, produzir sade. Muitos so os desafios que aceitamos enfrentar quando estamos lidando com a defesa da vida, com a garantia do direito sade. Neste percurso de construo do SUS, acompanhamos avanos que nos alegram, novas questes que demandam outras respostas, mas tambm problemas que persistem sem soluo, impondo a urgncia seja de aperfeioamento do sistema, seja de mudana de rumos. Especialmente num pas como o Brasil, com as profundas desigualdades socioeconmicas que ainda o caracterizam, o acesso aos servios e aos bens de sade com conseqente responsabilizao de acompanhamento das necessidades de cada usurio, permanece com vrias lacunas. A esse quadro acrescentem-se a desvalorizao dos trabalhadores de sade, expressiva precarizao das relaes de trabalho, baixo investimento num processo de educao permanente desses trabalhadores, pouca participao na gesto dos servios e frgil vnculo com os usurios. Um dos aspectos que mais tem chamado a ateno quando da avaliao dos servios o despreparo dos e demais trabalhadores para lidar com a dimenso subjetiva que toda prtica de sade supe. Ligado a esse aspecto, um outro que se destaca a presena de modelos de gesto centralizados e verticais desapropriando o trabalhador de seu prprio processo de trabalho. O cenrio indica, ento, a necessidade de mudanas. Mudanas no modelo de ateno que no se faro sem mudanas no modelo de gesto. Queremos um SUS com essas mudanas. Para isso, estamos implementando a Poltica Nacional de Humanizao da ateno e gesto no Sistema nico de Sade HumanizaSUS. Por humanizao entendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores. Os valores que norteiam essa poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios, a construo de redes de cooperao e a participao coletiva no processo de gesto. Queremos um SUS humanizado. Entendemos que essa tarefa convoca-nos a todos: gestores, trabalhadores e usurios. Queremos um SUS em todas as suas instncias, programas e projetos comprometido com a humanizao. Queremos um SUS fortalecido em seu processo de pactuao democrtica e coletiva. Enfim, queremos um SUS de todos e para todos. Queremos um SUS humanizado! Este documento produto da contribuio de muitos que tm se envolvido na proposio e implementao da Poltica Nacional de Humanizao. O Ministrio da Sade entende que tem a responsabilidade de ampliar esse debate, de sensibilizar outros segmentos e, principalmente, de tomar a Humanizao como um movimento capaz de fortalecer o SUS como poltica pblica de sade.

II) Marco terico-poltico Avanos e desafios do SUS

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O SUS institui uma poltica pblica de sade que visa integralidade, universalidade, busca da eqidade e incorporao de novas tecnologias, saberes e prticas. Apesar dos avanos acumulados no que se refere aos seus princpios norteadores e descentralizao da ateno e da gesto, o SUS atualmente ainda enfrenta uma srie de problemas, destacando-se: - Fragmentao do processo de trabalho e das relaes entre os diferentes profissionais; - Fragmentao da rede assistencial dificultando a complementaridade entre a rede bsica e o sistema de referncia; - Precria interao nas equipes e despreparo para lidar com a dimenso subjetiva nas prticas de ateno - Sistema pblico de sade burocratizado e verticalizado - Baixo investimento na qualificao dos trabalhadores, especialmente no que se refere gesto participativa e ao trabalho em equipe; - Poucos dispositivos de fomento co-gesto e valorizao e incluso dos trabalhadores e usurios no processo de produo de sade; - Desrespeito aos direitos dos usurios; - Formao dos trabalhadores da sade distante do debate e da formulao da poltica pblica de sade; - Controle social frgil dos processos de ateno e gesto do SUS; - Modelo de ateno centrado na relao queixa-conduta. A Humanizao como poltica transversal na rede SUS A Humanizao vista no como programa, mas como poltica que atravessa as diferentes aes e instncias gestoras do SUS, implica em: - Traduzir os princpios do SUS em modos de operar dos diferentes equipamentos e sujeitos da rede de sade; - Construir trocas solidrias e comprometidas com a dupla tarefa de produo de sade e produo de sujeitos; - Oferecer um eixo articulador das prticas em sade, destacando o aspecto subjetivo nelas presente; - Contagiar por atitudes e aes humanizadoras a rede do SUS, incluindo gestores, trabalhadores da sade e usurios. Assim, entendemos Humanizao como: Valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores; Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos; Aumento do grau de co-responsabilidade na produo de sade e de sujeitos; Estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no processo de gesto; Identificao das dimenses de necessidades sociais, coletivas e subjetivas de sade; Mudana nos modelos de ateno e gesto, tendo como foco as necessidades dos cidados, a produo de sade e o prprio processo de trabalho em sade, valorizando os trabalhadores e as relaes sociais no trabalho; Compromisso com a ambincia, melhoria das condies de trabalho e de atendimento.

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Para isso, a Humanizao do SUS operacionaliza-se com: A construo de diferentes espaos de encontros entre sujeitos; A troca e a construo de saberes; O trabalho em rede com equipes multiprofissionais, com atuao transdisciplinar;

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A identificao das necessidades, desejos e interesses dos diferentes sujeitos do campo da sade; O pacto entre os diferentes nveis de gesto do SUS (federal, estadual e municipal), entre as diferentes instncias de efetivao das polticas pblicas de sade (instncias da gesto e da ateno), assim como entre gestores, trabalhadores e usurios desta rede; O resgate dos fundamentos bsicos que norteiam as prticas de sade no SUS, reconhecendo os gestores, trabalhadores e usurios como sujeitos ativos e protagonistas das aes de sade; A construo de redes solidrias e interativas, participativas e protagonistas do SUS.

Princpios norteadores Destacamos, ento, os princpios norteadores da Poltica de Humanizao: - Valorizao da dimenso subjetiva, coletiva e social em todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos do cidado, destacando-se o respeito s reivindicaes de gnero, cor/etnia, orientao/expresso sexual e de segmentos especficos (populaes negra, do campo, extrativistas, povos indgenas, remanescentes de quilombos, ciganos, ribeirinhos, assentados, etc.); - Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade; - Apoio construo de redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a produo de sade e com a produo de sujeitos; - Construo de autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos implicados na rede do SUS; - Co-responsabilidade desses sujeitos nos processos de gesto e ateno; - Fortalecimento do controle social com carter participativo em todas as instncias gestoras do SUS; - Compromisso com a democratizao das relaes de trabalho e valorizao dos trabalhadores da sade, estimulando processos de educao permanente; - Valorizao da ambincia, com organizao de espaos saudveis e acolhedores de trabalho.

III) Resultados esperados com a PNH Com a implementao da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), trabalhamos para alcanar resultados englobando as seguintes direes: - Sero reduzidas as filas e o tempo de espera, com ampliao do acesso e atendimento acolhedor e resolutivo baseados em critrios de risco; - Todo usurio do SUS saber quem so os profissionais que cuidam de sua sade e a rede de servios se responsabilizar por sua referncia territorial e ateno integral; - As unidades de sade garantiro os direitos dos usurios, orientando-se pelas conquistas j asseguradas em lei e ampliando os mecanismos de sua participao ativa, e de sua rede sciofamiliar, nas propostas de interveno, acompanhamento e cuidados em geral; - As unidades de sade garantiro gesto participativa aos seus trabalhadores e usurios, com investimento na educao permanente dos trabalhadores, na adequao de ambincia e espaos saudveis e acolhedores de trabalho, propiciando maior integrao de trabalhadores e usurios em diferentes momentos (diferentes rodas e encontros); - Sero implementadas atividades de valorizao e cuidado aos trabalhadores da sade. IV) Dispositivos da PNH Para a viabilizao dos princpios e resultados esperados com o HumanizaSUS, a PNH opera com os seguintes dispositivos, aqui entendidos como tecnologias ou modos de fazer:

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Acolhimento com classificao de risco; Equipes de Referncia e de Apoio Matricial; Projeto Teraputico Singular e Projeto de Sade Coletiva; Projetos de Construo Coletiva da Ambincia; Colegiados de Gesto; Contratos de Gesto; Sistemas de Escuta qualificada para usurios e trabalhadores da sade: gerncia de porta aberta, ouvidorias, grupos focais e pesquisas de satisfao; Projeto Acolhendo os familiares/rede social participante: Visita Aberta, Direito de Acompanhante e envolvimento no Projeto Teraputico; Programa de Formao em Sade e Trabalho e Comunidade Ampliada de Pesquisa; Programas de Qualidade de Vida e Sade para os Trabalhadores da Sade; Grupo de Trabalho de Humanizao

Observao: Esses dispositivos encontram-se detalhados em cartilhas, textos, artigos e documentos especficos de referncia, disponibilizados nas publicaes e site da PNH. V) Estratgias Gerais A implementao da PNH pressupe vrios eixos de ao que objetivam institucionalizao, difuso dessa estratgia e, principalmente, a apropriao de seus resultados pela sociedade. - No eixo das instituies do SUS, pretende-se que a PNH faa parte do Plano Nacional, dos Planos Estaduais e Municipais dos vrios governos, sendo pactuada na agenda de sade (agenda de compromissos) pelos gestores e pelo Conselho de Sade correspondente; - No eixo da gesto do trabalho, prope-se a promoo de aes que assegurem a participao dos trabalhadores nos processos de discusso e deciso, fortalecendo e valorizando os trabalhadores, sua motivao, o autodesenvolvimento e o crescimento profissional; - No eixo do financiamento, prope-se a integrao de recursos vinculados a programas especficos de humanizao e outros recursos de subsdio ateno, unificando-os e repassando-os fundo a fundo mediante o compromisso dos gestores com a PNH; - No eixo da ateno, prope-se uma poltica incentivadora de aes integrais, promocionais e intersetoriais de sade, inovando nos processos de trabalho que busquem o compartilhamento dos cuidados, resultando em aumento da autonomia e protagonismo dos sujeitos envolvidos; - No eixo da educao permanente, indica-se que a PNH componha o contedo profissionalizante na graduao, ps-graduao e extenso em sade, vinculando-se aos processos de Educao Permanente e s instituies de formao; - No eixo da informao/comunicao, indica-se por meio de ao de mdia e discurso social amplo a incluso da PNH no debate da sade; - No eixo da gesto da PNH, propem-se prticas de planejamento, monitoramento e avaliao baseados em seus princpios, diretrizes e metas, dimensionando seus resultados e gerando conhecimento especfico na perspectiva da Humanizao do SUS.

VI) Alguns parmetros para orientar a implementao de aes/dispositivos Para orientar a implementao de aes de Humanizao na rede SUS, reafirmam-se os princpios da PNH, direcionados nos seguintes objetivos: - Ampliar o dilogo entre os trabalhadores, entre trabalhadores e populao, entre trabalhadores e administrao, promovendo a gesto participativa, colegiada, e a gesto compartilhada dos cuidados/ateno;

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- Implantar, estimular e fortalecer Grupos de Trabalho de Humanizao com plano de trabalho definido; - Estimular prticas de ateno compartilhadas e resolutivas, racionalizar e adequar o uso dos recursos e insumos, em especial o uso de medicamentos, eliminando aes intervencionistas desnecessrias; - Reforar o conceito de clnica ampliada: compromisso com o sujeito e seu coletivo, estmulo a diferentes prticas teraputicas e co-responsabilidade de gestores, trabalhadores e usurios no processo de produo de sade; - Sensibilizar as equipes de sade para o problema da violncia em todos os seus mbitos de manifestao, especialmente no meio intrafamiliar (criana, mulher e idoso) e para a questo dos preconceitos (racial, religioso, sexual, de origem e outros) na hora da recepo/acolhida e encaminhamentos; - Adequar os servios ao ambiente e cultura dos usurios, respeitando a privacidade e promovendo a ambincia acolhedora e confortvel; - Viabilizar a participao ativa dos trabalhadores nas unidades de sade, atravs de colegiados gestores e processos interativos de planejamento e tomadas de deciso; - Implementar sistemas e mecanismos de comunicao e informao que promovam o desenvolvimento, autonomia e protagonismo das equipes e populao, ampliando o compromisso social e co-responsabilizao de todos os envolvidos no processo de produo da sade; - Promover aes de incentivo e valorizao da jornada integral ao SUS, do trabalho em equipe e da participao em processos de educao permanente que qualifiquem sua ao e sua insero na rede SUS. - Promover atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e qualidade de vida no trabalho.

Parmetros para implementao de aes na Ateno Bsica - Organizao do Acolhimento de modo a promover a ampliao efetiva do acesso ateno bsica e aos demais nveis do sistema, eliminando as filas, organizando o atendimento com base em riscos priorizados, e buscando adequao da capacidade de resolubilidade; - Abordagem orientada por projetos teraputicos/de sade individuais e coletivos, para usurios e comunidade, contemplando aes de diferentes eixos, levando em conta as necessidades/demandas de sade. Avanar em perspectivas de: exerccio de uma clnica ampliada, capaz de aumentar a autonomia dos sujeitos, famlias e comunidade; estabelecimento de redes de sade, incluindo todos os atores e equipamentos sociais de base territorial (e outros), firmando laos comunitrios e construindo polticas e intervenes intersetoriais; - Organizao do trabalho, com base em Equipes Multiprofissionais e atuao transdisciplinar, incorporando metodologias de planejamento e gesto participativa, colegiada, e avanando na gesto compartilhada dos cuidados/ateno; - Implementao de sistemas de escuta qualificada para usurios e trabalhadores, com garantia de anlise e encaminhamentos a partir dos problemas apresentados; - Garantia de participao dos trabalhadores em atividades de educao permanente; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e qualidade de vida no trabalho; - Organizao do trabalho com base em metas discutidas coletivamente e com definio de eixos avaliativos, avanando na implementao de contratos internos de gesto.

Parmetros para implementao de aes na Urgncia e Emergncia, nos Pronto-Socorros, Pronto-Atendimentos, Assistncia Pr-Hospitalar e outros:

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- Demanda acolhida atravs de critrios de avaliao de risco, garantido o acesso referenciado aos demais nveis de assistncia; - Garantida a referncia e contra-referncia, resoluo da urgncia e emergncia, provido o acesso estrutura hospitalar e a transferncia segura conforme a necessidade dos usurios; - Definio de protocolos clnicos, garantindo a eliminao de intervenes desnecessrias e respeitando a individualidade do sujeito; - Garantia de participao dos trabalhadores em atividades de educao permanente; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e qualidade de vida no trabalho.

Parmetros para implementao de aes na Ateno Especializada: - Garantia de agenda extraordinria em funo da anlise de risco e das necessidades do usurio; - Critrios de acesso: identificados de forma pblica, includos na rede assistencial, com efetivao de protocolos de referncia e contrareferncia; - Otimizao do atendimento ao usurio, articulando a agenda multiprofissional em aes diagnsticas e teraputicas que impliquem diferentes saberes e teraputicas de reabilitao; - Definio de protocolos clnicos, garantindo a eliminao de intervenes desnecessrias e respeitando a individualidade do sujeito; - Garantia de participao dos trabalhadores em atividades de educao permanente; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e qualidade de vida no trabalho.

Parmetros para implementao de aes na Ateno Hospitalar Nesse mbito, propomos dois nveis crescentes (B e A) de padres para adeso PNH: Parmetros para o Nvel B - Existncia de Grupos de Trabalho de Humanizao (GTH) com plano de trabalho definido; - Garantia de visita aberta, atravs da presena do acompanhante e de sua rede social, respeitando a dinmica de cada unidade hospitalar e peculiaridades das necessidades do acompanhante; - Mecanismos de recepo com acolhimento aos usurios; - Mecanismos de escuta para a populao e trabalhadores; - Equipe multiprofissional (minimamente com mdico e enfermeiro) que se estabelea como referncia para os pacientes internados, com horrio pactuado para atendimento famlia e/ou sua rede social; - Existncia de mecanismos de desospitalizao, visando alternativas s prticas hospitalares como as de cuidados domiciliares; - Garantia de continuidade de assistncia, com ativao de redes de cuidados para viabilizar a ateno integral; - Garantia de participao dos trabalhadores em atividades de educao permanente; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e qualidade de vida no trabalho; - Organizao do trabalho com base em metas discutidas coletivamente e com definio de eixos avaliativos, avanando na implementao de contratos internos de gesto. Parmetros para o Nvel A - Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) com plano de trabalho implantado; - Garantia de visita aberta, atravs da presena do acompanhante e de sua rede social, respeitando a dinmica de cada unidade hospitalar e peculiaridades das necessidades do acompanhante; - Ouvidoria funcionando;

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- Equipe multiprofissional com mdico e enfermeiro, com apoio matricial de psiclogos, assistentes sociais, psicoterapeutas, terapeutas ocupacionais, farmacuticos e nutricionistas, que se estabelea como referncia para os pacientes internados, com horrio pactuado para atendimento famlia e/ou sua rede social; - Existncia de mecanismos de desospitalizao, visando alternativas s prticas hospitalares como as de cuidados domiciliares; - Garantia de continuidade de assistncia, com ativao de redes de cuidados para viabilizar a ateno integral; - Conselho de Gesto Participativa, com funcionamento adequado; - Existncia de acolhimento com avaliao de risco nas reas de acesso (Pronto Atendimento, Pronto Socorro, Ambulatrio, Servio de Apoio Diagnstico e Terapia); - Atividades sistemticas de capacitao, compondo um Projeto de Educao Permanente para os trabalhadores, contemplando diferentes temticas permeadas pelos princpios e conceitos da Humanizao/PNH; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e qualidade de vida no trabalho; - Organizao do trabalho com base em metas discutidas coletivamente e com definio de eixos avaliativos, avanando na implementao de contratos internos de gesto. Observao: Esses parmetros devem ser associados definio de indicadores capazes de refletir as diretrizes, aes e dispositivos do HumanizaSUS. Em outros documentos especficos encontram-se disponibilizados indicadores que podem ser tomados como referncia para implementao e monitoramento de aes.

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Glossrio HumanizaSUSAcolhimento: Recepo do usurio, desde sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupaes, angstias, e ao mesmo tempo, colocando os limites necessrios, garantindo ateno resolutiva e a articulao com os outros servios de sade para a continuidade da assistncia quando necessrio. Ambincia: Ambiente fsico, social, profissional e de relaes interpessoais que deve estar relacionado a um projeto de sade (conf. Projeto de sade) voltado para a ateno acolhedora, resolutiva e humana. Nos servios de sade, a ambincia marcada tanto pelas tecnologias mdicas ali presentes quanto por outros componentes estticos ou sensveis apreendidos pelo olhar, olfato, audio, por exemplo, a luminosidade e os rudos do ambiente, a temperatura etc. Alm disso, importante na ambincia o componente afetivo expresso na forma do acolhimento, da ateno dispensada ao usurio, da interao entre os trabalhadores e gestores. Deve-se destacar os componentes culturais e regionais que determinam os valores do ambiente. Apoio matricial ou temtico: Nova lgica de produo do processo de trabalho onde um profissional atuando em determinado setor oferece apoio em sua especialidade para outros profissionais, equipes e setores. Inverte-se, assim, o esquema tradicional e fragmentado de saberes e fazeres j que ao mesmo tempo o profissional cria pertencimento sua equipe,setor, mas tambm funciona como apoio, referncia para outras equipes. Apoio institucional Novo mtodo de exerccio da gesto, superando formas tradicionais de se estabelecer relaes e de exercitar as funes gerenciais. Proposta de um modo interativo, pautado no princpio de que a gerncia/gesto acontece numa relao entre sujeitos, e que o acompanhamento/coordenao/conduo (apoio) dos servios/equipes deve propiciar relaes construtivas entre esses sujeitos, que tm saberes, poderes e papis diferenciados. No se trata de comandar objetos sem experincia ou sem interesses, mas de articular os objetivos institucionais aos saberes e interesses dos trabalhadores e usurios. Pressupe a insero dos sujeitos incorporando suas diferentes experincias, desejos e interesses. Mobiliza para a construo de espaos coletivos, de trocas e aprendizagens contnuas, provocando o aumento da capacidade de analisar e intervir nos processos. Com esse mtodo renovado de gesto, evitam-se formas burocratizadas de trabalho, com empobrecimento subjetivo e social dos trabalhadores e usurios.

Avaliao de Risco (ou Classificao de Risco): Mudana na lgica do atendimento, permitindo que o critrio de priorizao da ateno seja o agravo sade e/ou grau de sofrimento e no mais a ordem de chegada (burocrtica). Realizado por profissional da sade que, utilizando protocolos tcnicos, identifica os pacientes que necessitam tratamento imediato, considerando o potencial de risco, agravo sade ou grau de sofrimento e providencia de forma gil o atendimento adequado a cada caso. Ateno especializada/servio de assistncia especializada: Unidades ambulatoriais de referncia, compostas por uma equipe multidisciplinar de mdicos, clnicos ou infectologistas, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, farmacuticos, odontlogos e/ou outras especialidades da rea de sade, que acompanha os pacientes, prestando atendimento integral a eles e a seus familiares.

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Autonomia: No seu sentido etimolgico, significa produo de suas prprias leis ou faculdade de se reger por suas leis prprias. Em oposio heteronomia, designa todo sistema ou organismo dotado da capacidade de construir regras de funcionamento para si e para o coletivo. Pensar os indivduos como sujeitos autnomos consider-los como protagonistas nos coletivos de que participam, coresponsveis pela produo de si e do mundo em que vivem. Um dos valores norteadores da Poltica Nacional de Humanizao a produo de sujeitos autnomos, protagonistas e coresponsveis pelo processo de produo de sade. Clnica ampliada: Trabalho clnico que visa o sujeito e a doena, a famlia e o contexto, tendo como objetivo produzir sade e aumentar a autonomia do sujeito, da famlia e da comunidade. Utiliza como meios de trabalho: a integrao da equipe multiprofissional, a adscrio de clientela e construo de vnculo, a elaborao de projeto teraputico conforme a vulnerabilidade de cada caso e ampliao dos recursos de interveno sobre o processo sade-doena. Colegiado gestor: Em um modelo de gesto participativa centrado no trabalho em equipe e na construo coletiva (planeja quem executa), os colegiados gestores garantem o compartilhamento do poder, a coanlise, a co-deciso e a co-avaliao. A direo das unidades de sade tem diretrizes, pedidos que so apresentados para os colegiados como propostas/ofertas que devem ser analisadas, reconstrudas e pactuadas. Os usurios/familiares e as equipes tambm tm pedidos e propostas que sero apreciadas e acordadas. Os colegiados so espaos coletivos deliberativos, tomam decises no seu mbito de governo em conformidade com as diretrizes e contratos definidos. O colegiado gestor de uma unidade de sade composto por todos os membros da equipe ou por representantes. Tem por finalidade elaborar o projeto de ao da instituio, atuar no processo de trabalho da unidade, responsabilizar os envolvidos, acolher os usurios, criar e avaliar os indicadores, sugerir e elaborar propostas. Controle Social: Participao popular na formulao de projetos e planos, definio de prioridades fiscalizao e avaliao das aes e servios, nos diferentes nveis de governo, destacando-se, na rea da sade, as Conferncias e os Conselhos de Sade. Diretrizes da PNH: Por diretrizes entende-se as orientaes gerais de determinada poltica. No caso da PNH, suas diretrizes apontam no sentido da: 1) Clnica Ampliada; 2) da Co-gesto; 3) da Valorizao do Trabalho; 4) do Acolhimento; 5) da Sade do Trabalhador; 6) da defesa dos Direitos do Usurio etc. Dispositivos da PNH Dispositivo um arranjo de elementos, que podem ser concretos (ex. uma reforma arquitetnica, uma decorao, um manual de instrues) e/ou imateriais (ex. conceitos, valores, atitudes) mediante o qual se faz funcionar, se catalisa ou se potencializa um processo. Na PNH, foram desenvolvidos vrios dispositivos que so acionados nas prticas de produo de sade, envolvendo coletivos e visando promover mudanas nos modelos de ateno e de gesto: 1) Acolhimento com classificao de risco; 2) Equipes de Referncia e de Apoio Matricial; 3) Projeto Teraputico Singular e Projeto de Sade Coletiva; 4) Projetos de Construo Coletiva da Ambincia; 5) Colegiados de Gesto; 6) Contratos de Gesto; 7) Sistemas de Escuta qualificada para usurios e trabalhadores da sade: gerncia de porta aberta, ouvidorias, grupos focais e pesquisas de satisfao; 8) Projeto Acolhendo os familiares/rede social participante: Visita Aberta, Direito de Acompanhante e envolvimento no Projeto Teraputico; 9) Programa de Formao em Sade e Trabalho e Comunidade Ampliada de Pesquisa; 10) Programas de Qualidade de Vida e Sade para os Trabalhadores da Sade; 11) Grupo de Trabalho de Humanizao Educao permanente:

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Aprendizagem no trabalho, onde o aprender e ensinar se incorporam ao quotidiano das organizaes e ao trabalho. Eficcia/eficincia (resolubilidade): A resolubilidade diz respeito combinao dos graus de eficcia e eficincia das aes em sade. A eficcia fala da produo da sade (Conf. Produo da Sade) como valor de uso, da qualidade da ateno e da gesto da sade. A eficincia refere-se relao custo/benefcio, ao menor investimento de recursos financeiros e humanos para alcanar o maior impacto nos indicadores sanitrios. Eqidade: No vocabulrio do SUS, diz respeito aos meios necessrios para se alcanar a igualdade, estando relacionada com a idia de justia social. Condies para que todas as pessoas tenham acesso aos direitos que lhe so garantidos. Para que se possa exercer a eqidade, preciso que existam ambientes favorveis, acesso informao, acesso a experincias e habilidades na vida, assim como oportunidades que permitam fazer escolhas por uma vida mais sadia. O contrrio de eqidade iniqidade, e as iniqidades no campo da sade tm razes nas desigualdades existentes na sociedade. Equipe de referncia/equipe multiprofissional: Grupo que se constitui por profissionais de diferentes reas e saberes (interdisciplinar, transdisciplinar), organizados em funo dos objetivos/misso de cada servio de sade, estabelecendo-se como referncia para os usurios desse servio (clientela que fica sob a responsabilidade desse Grupo/Equipe). Est inserido, num sentido vertical, em uma matriz organizacional. Em hospitais, por exemplo, a clientela internada tem sua equipe bsica de referncia, e especialistas e outros profissionais organizam uma rede de servios matriciais de apoio (confira-se. Apoio matricial) s equipes de referncia. As equipes de referncia ao invs de serem um espao episdico de integrao horizontal passam a ser a estrutura permanente e nuclear dos servios de sade. Familiar participante: Representante da rede social do usurio que garante a integrao da rede social/familiar e equipe profissional dos servios de sade na elaborao de projetos de sade. Gesto participativa: Construo de espaos coletivos em que feita a anlise das informaes e a tomada das decises. Nestes espaos esto includos a sociedade civil, o usurio e os seus familiares, os trabalhadores e gestores dos servios de sade. Grupalidade: Experincia que no se reduz a um conjunto de indivduos nem tampouco pode ser tomada como uma unidade ou identidade imutvel. um coletivo ou uma multiplicidade de termos (usurios, trabalhadores, gestores, familiares etc) em agenciamento e transformao, compondo uma rede de conexo na qual o processo de produo de sade e de subjetividade se realiza (conf. Produo de sade/produo de subjetividade). Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH): Espao coletivo organizado, participativo e democrtico, que funciona maneira de um rgo colegiado e se destina a empreender uma poltica institucional de resgate dos valores de universalidade, integralidade e aumento da eqidade na assistncia e democratizao na gesto, em benefcio dos usurios e dos trabalhadores da sade. constitudo por lideranas representativas do coletivo de profissionais e demais trabalhadores em cada equipamento de sade, (nas SES e nas SMS), tendo como atribuies: difundir os princpios norteadores da PNH

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(conf. Humanizao/Poltica Nacional de Humanizao); pesquisar e levantar os pontos crticos do funcionamento de cada servio e sua rede de referncia; promover o trabalho em equipes multiprofissionais, estimulando a transversalidade (conf. Transversalidade) e a grupalidade (conf. Grupalidade); propor uma agenda de mudanas que possam beneficiar os usurios e os trabalhadores da sade; incentivar a democratizao da gesto dos servios; divulgar, fortalecer e articular as iniciativas humanizadoras existentes; estabelecer fluxo de propostas entre os diversos setores das instituies de sade, a gesto, os usurios e a comunidade; melhorar a comunicao e a integrao do equipamento com a comunidade (de usurios) na qual est inserida. Humanizao/Poltica Nacional de Humanizao (PNH): No campo da sade, humanizao diz respeito a uma aposta tico-esttico-poltica: tica porque implica a atitude de usurios, gestores e trabalhadores de sade comprometidos e coresponsveis; esttica porque acarreta um processo criativo e sensvel de produo da sade e de subjetividades autnomas e protagonistas; poltica porque se refere organizao social e institucional das prticas de ateno e gesto na rede do SUS. O compromisso tico-estticopoltico da Humanizao do SUS se assenta nos valores de autonomia e protagonismo dos sujeitos, de coresponsabilidade entre eles, de solidariedade dos vnculos estabelecidos, dos direitos dos usurios e da participao coletiva no processo de gesto. Igualdade: Segundo os preceitos do SUS e conforme o texto da Constituio brasileira, o acesso s aes e servios, para promoo, proteo e recuperao da sade, alm de universal, deve basear-se na igualdade de resultados finais, garantida mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos. Integralidade: Um dos princpios constitucionais do SUS garante ao cidado o direito de acesso a todas as esferas de ateno em sade, contemplando desde aes assistenciais em todos os nveis de complexidade (continuidade da assistncia), at atividades inseridas nos mbitos da preveno de doenas e de promoo da sade. Prev-se, portanto, a cobertura de servios em diferentes eixos, o que requer a constituio de uma rede de servios (integrao de aes), capaz de viabilizar uma ateno integral. Por outro lado, cabe ressaltar que por integralidade tambm se deve compreender a proposta de abordagem integral do ser humano, superando a fragmentao do olhar e intervenes sobre os sujeitos, que devem ser vistos em suas inseparveis dimenses biopsicossociais. Intersetorialidade: Integrao dos servios de sade e outros rgos pblicos com a finalidade de articular polticas e programas de interesse para a sade, cuja execuo envolva reas no compreendidas no mbito do SUS, potencializando, assim, os recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos disponveis e evitando duplicidade de meios para fins idnticos. Se os determinantes do processo sade/doena, nos planos individual e coletivo, encontram-se localizados na maneira como as condies de vida so produzidas, isto , na alimentao, na escolaridade, na habitao, no trabalho, na capacidade de consumo e no acesso a direitos garantidos pelo poder pblico, ento impossvel conceber o planejamento e a gesto da sade sem a integrao das polticas sociais (educao, transporte, ao social), num primeiro momento, e das polticas econmicas (trabalho, emprego e renda), num segundo. A escolha do prefixo inter e no do trans efetuada em respeito autonomia administrativa e poltica dos setores pblicos em articulao. Ncleo de saber: Demarca a identidade de uma rea de saber e de prtica profissional. A institucionalizao dos saberes e sua organizao em prticas se d mediante a conformao de ncleos que so mutantes e se interinfluenciam na composio de um campo de saber dinmico. No ncleo h aglutinao de saberes e prticas, compondo uma certa identidade profissional e disciplinar.

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Ouvidoria: Servio representativo de demandas do usurio e/ou trabalhador de sade e instrumento gerencial na medida em que mapeia problemas, aponta reas crticas e estabelece a intermediao das relaes, promovendo a aproximao das instncias gerenciais. Princpios da PNH: Por princpio entende-se o que causa ou fora determinada ao ou o que dispara um determinado movimento no plano das polticas pblicas. A PNH enquanto movimento de mudana dos modelos de ateno e gesto, possui dois princpios a partir dos quais se desdobra enquanto poltica pblica de sade: 1) A inseparabilidade entre clnica e poltica, o que impe a inseparabilidade entre ateno e gesto dos processos de produo de sade; 2) A transversalidade enquanto aumento do grau de abertura comunicacional intra e inter-grupos, isto , a ampliao da grupalidade ou das formas de conexo intra e inter-grupos promovendo mudanas nas prticas de sade. Produo de sade e produo de subjetividade: Em uma democracia institucional, diz respeito constituio de sujeitos autnomos, protagonistas e implicados no processo de produo de sua prpria sade. Neste sentido, a produo das condies de uma vida saudvel no pode ser pensada sem a implicao, neste processo, de sujeitos. Projeto de sade: Projetos voltados para os sujeitos, individualmente, ou comunidades, contemplando aes de diferentes eixos, levando em conta as necessidades/demandas de sade. Comportam planos de ao assentados na avaliao das condies bio-psico-sociais dos usurios. A sua construo deve incluir a co-responsabilidade de usurio, gestor e trabalhador/equipes de sade, e devem ser considerados:a perspectiva de aes intersetoriais (conf. Intersetorialidade), a rede social de que o usurio faz parte (conf. Rede psicossocial), o vnculo usurio-equipamento de sade (conf. Vnculo) e a avaliao de risco/vulnerabilidade (conf. Avaliao de risco). Protagonismo: a idia de que a ao, a interlocuo e a atitude dos sujeitos ocupa lugar central nos acontecimentos. No processo de produo da sade (conf. Produo de sade e produo de subjetividade), diz respeito ao papel de sujeitos autnomos, protagonistas e implicados no processo de produo de sua prpria sade. Reabilitar-Reabilitao/Habilitar-Habilitao: Habilitar tornar hbil, no sentido da destreza/inteligncia ou no da autorizao legal. O re constitui prefixo latino que apresenta as noes bsicas de voltar atrs, tornar ao que era. A questo que se coloca, no plano do processo sade/doena, se possvel voltar atrs, tornar ao que era. O sujeito marcado por suas experincias e sempre muda; o entorno de fenmenos, relaes e condies histricas sempre muda; ento a noo de reabilitar problemtica. Na sade, estaremos sempre desafiados a habilitar um novo sujeito a uma nova realidade biopsicossocial. Porm existe o sentido estrito da volta a uma capacidade legal pr-existente e, por algum motivo, perdida, e nestes casos o re se aplica. Rede Psicossocial: Esquematicamente, todos os sujeitos atuam em trs cenrios, a famlia, o trabalho e o consumo, onde se desenrolam as suas histrias com seus elementos, afetos, dinheiro, poderes e smbolos, cada qual com sua fora e onde somos mais ou menos hbeis, mais ou menos habilitados, formando uma rede psicossocial.

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Esta rede caracterizada pela participao ativa e criativa de uma srie de atores, saberes e instituies, voltados para o enfrentamento de problemas que nascem ou se expressam numa dimenso humana de fronteira, aquele que articula a representao subjetiva com a prtica objetiva dos indivduos em sociedade. Sistema de Referncia e Contra-referncia, apontando para redes de ateno em sade: Modo de organizao dos servios configurados em redes sustentadas por critrios, fluxos e mecanismos de pactuao de funcionamento, para assegurar a ateno integral aos usurios. Na compreenso de rede, deve-se reafirmar a perspectiva de seu desenho lgico, que prev a hierarquizao dos nveis de complexidade, viabilizando encaminhamentos resolutivos (dentre os diferentes equipamentos de sade), porm reforando a sua concepo central de fomentar e assegurar vnculos em diferentes dimenses: intra-equipes de sade, inter-equipes/servios, entre trabalhadores e gestores, e entre usurios e servios/equipes. Sujeito/subjetividade: Identidade pessoal resultado de um processo de produo de subjetividade (conf. Produo de sade e produo de subjetividade) sempre coletivo, histrico e determinado por mltiplos vetores: familiares, polticos, econmicos, ambientais, miditicos, etc. Transversalidade: Nas experincias coletivas ou de grupalidade (conf. Grupalidade), diz respeito possibilidade de conexo/confronto com outros grupos, inclusive no interior do prprio grupo, indicando um grau de abertura alteridade e, portanto, o fomento de processos de diferenciao dos grupos e das subjetividades. Em um servio de sade, pode se dar pelo aumento de comunicao entre os diferentes membros de cada grupo e entre os diferentes grupos. A idia de comunicao transversal em um grupo deve ser entendida no a partir do esquema bilateral emissor-receptor, mas como uma dinmica multivetorializada, em rede e na qual se expressam os processos de produo de sade e de subjetividade (conf. Produo de sade/produo de subjetividade). Universalidade: A Constituio brasileira institui o princpio da universalidade da cobertura e do atendimento para determinar a dimenso do dever estatal no campo da sade, de sorte a compreender o atendimento a brasileiros e a estrangeiros que estejam no pas, aos nascituros e aos nascidos, crianas, jovens e velhos. A universalidade constitucional compreende, portanto, a cobertura, o atendimento e o acesso ao sistema nico de sade, expressando que o Estado tem o dever de prestar atendimento nos grandes e pequenos centros urbanos e tambm s populaes isoladas geopoliticamente, os ribeirinhos, os indgenas, as minorias, os prisioneiros, os excludos sociais. Os programas, as aes e os servios de sade devem ser concebidos para propiciar cobertura e atendimento universais, de modo eqitativo (conf. Equidade) e integral (conf. Integralidade). Usurio, Cliente, Paciente: Cliente palavra usada para designar qualquer comprador de um bem ou servio, incluindo quem confia sua sade a um trabalhador da sade. O termo incorpora a idia de poder contratual e de contrato teraputico efetuado. Se, nos servios de sade, paciente aquele que sofre, conceito reformulado historicamente para aquele que se submete, passivamente, sem criticar o tratamento recomendado, prefere-se usar o termo cliente, pois implica em capacidade contratual, poder de deciso e equilbrio de direitos. Usurio, isto , aquele que usa, indica significado mais abrangente, capaz de envolver tanto o cliente como o acompanhante do cliente, o familiar do cliente, o trabalhador da instituio, o gerente da instituio e o gestor do sistema.

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Na rede psicossocial (conf. Rede psicossocial), compartilhamos experincias e estabelecemos relaes mediadas por instncias. No caso da instncia instituio de sade, a aproximao entre usurio e trabalhador de sade promove um encontro, este ficar em frente um do outro, um e outro sendo seres humanos, com suas intenes, interpretaes, necessidades, razes e sentimentos, mas em situao de desequilbrio, de habilidades e expectativas diferentes, onde um, o usurio, busca assistncia, em estado fsico e emocional fragilizado, junto ao outro, um profissional supostamente capacitado para atender e cuidar da causa de sua fragilidade. Deste modo cria-se um vnculo, isto , processo que ata ou liga, gerando uma ligao afetiva e moral entre ambos, numa convivncia de ajuda e respeito mtuos. Visita Aberta e Direito de Acompanhante: o dispositivo que amplia as possibilidades de acesso para os visitantes de forma a garantir o elo entre o paciente, sua rede social e os demais servios da rede de sade, mantendo latente o projeto de vida do paciente.

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O Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH)O Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) um dispositivo criado pela Poltica Nacional de Humanizao (PNH) para o Sistema nico de Sade (SUS), com o objetivo de intervir na melhoria dos processos de trabalho e na qualidade da produo de sade para todos. O GTH institui-se em qualquer instncia do SUS e integrado por pessoas interessadas em discutir os servios prestados, a dinmica das equipes de trabalho, as relaes estabelecidas entre trabalhadores de sade e usurios. A proposta do GTH no se restringe apenas aos servios de prestao direta de assistncia sade como hospitais, outras unidades de sade e o Programa de Sade da Famlia (PSF). tambm adequado ao mbito das instncias gestoras vinculadas ao SUS estadual e municipal (distritos sanitrios, secretarias municipais e estaduais de sade), e tambm mediante parcerias entre municpios e cooperaes interinstitucionais (entidades formadoras, conselhos profissionais, etc.). Estes GTHs, freqentemente nomeados como Comits de Humanizao ou GTHs Ampliados, estendem a participao a outros atores envolvidos nas questes da sade pblica em mltiplos territrios. O que os define, portanto, menos sua composio do que seu modo de operar. Todos podem participar desses grupos: profissionais da sade, tcnicos, funcionrios, gestores, coordenadores e usurios, ou seja, todos aqueles que estejam implicados na construo de propostas para promover aes humanizadoras que aprimorem a rede de ateno em sade, as inter-relaes das equipes e a democratizao institucional nas unidades de prestao de servio ou nos rgos das vrias instncias do SUS. A participao dos gestores nos GTHs mostra a relevncia da construo coletiva na produo de sade e a prioridade da humanizao no plano de governo. A idia que os GTHs inaugurem uma diferena! Trata-se de instituir uma parada e um movimento no cotidiano do trabalho para a realizao de um processo de reflexo coletiva sobre o prprio trabalho, dentro de um espao onde todos tm o mesmo direito de dizer o que pensam, de criticar, de sugerir e propor mudanas no funcionamento dos servios, na ateno dos usurios e nos modos de gesto. A construo de um grupo de trabalho aproxima as pessoas, possibilita a transformao dos vnculos j institudos, alm de estabelecer um ambiente favorvel para compartilhar as tenses do cotidiano, as dificuldades do trabalho, acolher e debater as divergncias, os sonhos de mudana e buscar, por meio da anlise e da negociao, potencializar propostas inovadoras. Algumas vezes, o trabalhador da sade est to acostumado ao seu trabalho, rotina ou ao seu lugar institucional, que no consegue pensar, isoladamente, em alternativas diferentes. O trabalho em grupo proporciona o encontro das diversidades subjetivas, provoca novas articulaes e a possibilidade de implementar propostas coletivamente. No entanto, importante que o grupo respeite seu prprio tempo de construo, pois necessrio amadurecer laos e projetos antes de decidir o qu e como fazer. Diferentes vises sobre o mesmo problema ajudam a ampliar a percepo das diversas dimenses implicadas. Trata-se de um exerccio de protagonismo, um esforo de co-gesto na direo das mudanas desejadas. Nesse sentido, num GTH, os componentes do grupo podem experimentar diferentes funes, alternadamente, ao longo dos encontros: a coordenao dos trabalhos, a observao do andamento e anlise dos impasses do grupo, a articulao da pauta de assuntos, o registro da reunio, o planejamento de objetivos, encaminhamentos de decises acordadas no grupo, etc. Sub-grupos podem se constituir temporariamente para elaborar propostas especficas de interveno em algum setor, preparar temas a serem apresentados ou divulgar os trabalhos aos demais trabalhadores e usurios. Outras pessoas podem ser convidadas para ajudar a refletir sobre um assunto especfico ou para coordenar uma atividade particular, como um trabalho corporal ou ldico, fazer uma palestra etc. Alguns temas podem ser interessantes para o incio de um GTH:

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o o o o o o o o o o o o o o

Como melhorar ou qualificar a prestao do servio? Como trabalhar em equipe nesse servio? Existem equipes de fato? Como so as relaes de trabalho com os colegas? E com os gerentes/coordenadores/diretores Qual o pior lugar para se trabalhar? E para ser atendido? O que torna esses espaos/locais to difceis de serem mudados? E qual o melhor lugar? O que o faz a diferena? Como se d a relao entre os profissionais e os familiares dos pacientes atendidos? Qual o nvel de valorizao das falas e contribuies dos usurios e dos trabalhadores da sade (queixas, sugestes, etc.)? Que projetos coletivos j existiram e foram benficos, mas pararam, e quais esto sendo desenvolvidos e precisam ser fortalecidos? Como articular projetos intersetoriais interessantes para os objetivos da instituio? Que parcerias seriam necessrias para melhorar a resoluo dos problemas? Qual o nvel de participao dos trabalhadores nas decises do servio? Que implicao existe na organizao do servio com a comunidade do territrio onde est inserida? Como e por quem so tomadas as decises, e quem define as regras e normas de cada setor? Quais so as normas sem sentido que continuamos acatando?

O GTH define a periodicidade para as reunies, organiza prioridades para o debate, prope projetos e planos de ao para atingir suas metas. No h um tempo pr-definido para a durao de um GTH, podendo durar anos e/ou se desdobrar em outros tipos de grupos ou propor outras aes. Vejamos o exemplo de um caminho percorrido por um GTH para constituir-se como grupo de trabalho: A direo de um determinado servio resolveu estimular a criao do GTH. Convidou alguns funcionrios para que fizessem uma primeira reunio, onde seriam discutidos: finalidade e objetivos do grupo, modo de operar, periodicidade de encontros e definio de uma coordenao dos trabalhos. Nesse primeiro encontro, um funcionrio questionou porque s alguns haviam sido convidados. Essa situao lhe causara um certo mal-estar em relao aos outros colegas de trabalho. Surgiram, em seguida, algumas idias para que a participao no grupo fosse ampliada, com a possibilidade de que outras pessoas interessadas tivessem acesso aos encontros. As anlises feitas pelo grupo contriburam para a seguinte deciso, tomada por consenso: antes do prximo encontro seria enviado (grampeado junto com o contracheque) a todos os funcionrios da Instituio, um comunicado explicando a proposta de criao de um grupo de trabalho de humanizao e, ao mesmo tempo, convidando aqueles que se sentissem motivados a participar da reunio seguinte. Definiu-se, ento, uma dupla de funcionrios que se responsabilizaria por elaborar o comunicado, imprimi-lo e faz-lo chegar a todos. Tambm foi feito um cartaz para estimular os trabalhadores a conversarem entre si sobre o tema humanizao. Nas reunies seguintes, muitas pessoas vieram para o grupo com expectativas muito variadas e contribuies tambm diversas. Alguns encontros foram necessrios para construir os objetivos, esclarecer e debater o modo de se trabalhar no grupo, bem como os critrios para participao, de forma a no prejudicar assistncia em nenhum setor. Aos poucos, algumas caractersticas dos encontros foram se transformando: a fala, que inicialmente tinha um tom predominante de queixas, denncias, insatisfaes de naturezas diversas, deu lugar recuperao de idias e projetos antigos, que haviam dado certo ou eram reconhecidos como sendo importantes para usurios e trabalhadores, mas que, por algum motivo, haviam sido interrompidos. Passou-se, ento, para uma fase de anlise da Instituio, aliada produo de novas idias e projetos, alm da recuperao de projetos anteriores considerados humanizadores. Ao

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longo dos primeiros seis meses de existncia desse GTH, algumas pessoas se mantiveram como um ncleo mais persistente do grupo e outras foram mudando: alguns novos chegavam, participavam de alguns encontros e depois no continuavam. Este um caminho necessrio e produtivo, pois o grupo mesmo vai se construindo a partir das entradas, das sadas e das (in)constncias. Ele vai adquirindo a sua prpria cara, que nica e singular, entre todos os GTHs existentes no Brasil. Alm disso, a confiana que vai sendo paulatinamente construda em seu interior, possibilita que as pessoas falem de si mesmas, do trabalho e das relaes interpessoais, de uma outra forma. O grau de aprofundamento de anlise da realidade tambm era estimulado pela ao de pessoas convidadas e do prprio grupo, por meio da oferta de textos, oficinas e outros, para ampliar o conhecimento sobre questes em debate no grupo. O trabalho do GTH, ao longo do tempo, adquiriu novas facetas: momentos de maior reflexo alternados de momentos de aes prticas (pesquisas, aes concretas e focalizadas). Assim, foram surgindo propostas para melhorar a qualidade do atendimento, do acolhimento, para diminuir o tempo de espera, para a resoluo de problemas das reas de apoio, para aumentar a participao dos trabalhadores nos processos de tomada de deciso, para aumentar o grau de satisfao de trabalhadores e usurios. Nesse momento, o GTH decidiu constituir um sub-grupo para planejar um servio de Ouvidoria que acolhesse as crticas e respondesse s sugestes/demandas dos usurios. Este teria a funo tambm de auxiliar a direo do servio na localizao e transformao dos ns sintomticos da Instituio. Com o tempo, foi ficando delineada a necessidade prioritria de intervir tambm na transformao do processo de trabalho e no funcionamento do Pronto Socorro. Para isso, os gerentes implicados no PS foram convocados a participar das discusses e decidiu-se por uma maior divulgao do debate, ganhando ampla ressonncia em toda a Instituio. Na mudana de gesto que se seguiu, esse projeto ganhou concretude numa reorganizao do PS e, mais, expandiu-se para toda a linha de cuidado do hospital, modificando toda a estrutura e os processos de trabalho. O GTH pode ser entendido, nesse exemplo, como um espao vivo de leitura e ao do SUS, atuando como um motor que faz pensar, que faz propor, em cada servio, em cada instncia gestora, qual o SUS de todos e para todos que queremos construir.

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Gesto Participativa e Co-GestoO Sistema nico de Sade tem como um de seus princpios definidos na Constituio Federal a participao social, que resulta em maior democracia no espao da gesto da sade. Esta gesto realizada pelos estados e municpios, pois o SUS adota como estratgia organizativa, a descentralizao para atingir os cidados nos seus cotidianos de vida. Para operacionalizar a participao social, a Lei 8142 orienta sobre a formao dos Conselhos de Sade no mbito nacional, estadual e municipal. Estes conselhos so compostos por trabalhadores e gestores de sade (50% dos conselheiros, sendo 25% para cada segmento) e os restantes 50% so compostos por usurios do sistema. As representaes dos usurios e dos trabalhadores no Conselho Municipal, Estadual e Nacional de Sade devem ter legitimidade e compromisso poltico com seus representados. Desta forma, para garantia da representatividade e da legitimidade, toda sua atuao deveria ser precedida por consulta sobre os interesses de sua comunidade. Conforme a Lei 8142 de 28 de dezembro de 1990, as Conferncias Nacionais de Sade acontecem regularmente a cada quatro anos e so convocadas pelo Poder Executivo ou pelo Conselho Nacional de Sade. Independente da convocao nacional, os municpios podem e devem realizar suas conferncias para debate das diretrizes para o cuidado da sade de sua populao. Sugere-se que a convocao seja logo aps o gestor assumir o cargo, pois assim estar construindo seu Plano Municipal de forma mais adequada aos anseios e necessidades da populao. Os gestores das trs esferas de gesto do SUS (federal, estadual e municipal) instituram espaos de negociao e definio de pactos acerca dos assuntos da gesto. Trata-se da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) no mbito nacional, e, nos estados as Comisses Intergestores Bipartites (CIB) com representaes dos municpios e do estado. A participao social, no entanto, no pode esta restrita a essas instncias formalizadas para o controle social. Esta deve ser valorizada e incentivada no dia-a-dia das unidades de ateno do SUS, onde a participao ainda pequena. Mesmo os trabalhadores de sade ainda participam pouco das decises sobre os rumos das unidades onde trabalham. Pode-se atribuir ao fato de que lhes parea uma participao difcil, complexa ou dificultada tanto por excesso de burocracia quanto uma gesto centralizadora e pouco participativa no Sistema de Sade. Percebe-se que ao longo do tempo os servios de sade organizaram seu processo de trabalho baseando-se no saber das profisses e das categorias (as coordenaes do corpo clnico ou mdico, da enfermagem, dos assistentes sociais, etc.), e no em objetivos comuns. Na verdade esse tipo de organizao no tem garantido que as prticas se complementem, ou que haja solidariedade na assistncia e nem que as aes sejam eficazes no sentido de oferecer um tratamento digno, respeitoso, com qualidade, acolhimento e vnculo. Isso tem acarretado falta de motivao dos profissionais e de incentivo ao envolvimento dos usurios. Por isso, a gesto participativa importante como um instrumento valioso na construo dessa mudana, contribuindo para tornar o atendimento mais eficaz/efetivo e motivador para as equipes de trabalho. A co-gesto um modo de administrar que inclui o pensar e o fazer coletivo, para que no haja excessos por parte dos diferentes corporativismos e tambm como uma forma de controlar o estado e o governo. , portanto, uma diretriz tica e poltica que visa motivar e educar os trabalhadores.

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Os servios de sade tm trs objetivos finalsticos: a produo de sade, a realizao profissional e pessoal dos trabalhadores e a sua prpria reproduo enquanto poltica democrtica e solidria, isto , que inclui a participao de trabalhadores , gestores e usurios dos servios de sade, em um pacto de co-responsabilidade. A gesto participativa reconhece que no h combinao ideal pr-fixada desses trs pontos, mas acredita que no exerccio do prprio fazer da co-gesto que os contratos e compromissos entre os sujeitos envolvidos com o sistema de sade vo sendo construdos. O modelo de gesto que estamos propondo centrado no trabalho em equipe, na construo coletiva (planeja quem executa) e em colegiados que garantem que o poder seja de fato compartilhado, por meio de anlises, decises e avaliaes construdas coletivamente. Por exemplo, ao desempenharem seus papis, os gestores orientam-se por metas que so apresentadas como propostas para os colegiados. Estas devem ser analisadas, reconstrudas e combinadas. Tambm os usurios e seus familiares, quanto os profissionais em suas equipes tm propostas que sero apreciadas pelo colegiado e resolvidas de comum acordo. Por isso, os colegiados so espaos coletivos tanto dos gestores e dos trabalhadores da sade quanto dos usurios. Espao onde h discusso e tomada de decises no seu campo de ao de governo, de acordo com as diretrizes e contratos definidos. O sistema de co-gesto procura articular o novo formato no atendimento em sade com a participao dos envolvidos no trabalho em equipe. Dessa maneira, acredita-se que a implementao das diretrizes do SUS estar assegurada e ser possvel, ao mesmo tempo, garantir motivao, estmulo reflexo e aumento da auto-estima dos profissionais, bem como o fortalecimento do empenho no trabalho, criatividade na busca de solues e aumento da responsabilidade social. Pressupe, tambm, interao com troca de saberes, poderes e afetos entre profissionais, usurios e gestores. Para promover a gesto participativa, ou seja, maior democratizao nos processos de deciso, vrios caminhos podem ser adotados. Para tanto, dispositivos/arranjos esto sendo implementados nos mltiplos espaos de gesto do SUS, por este Brasil afora e com bons resultados. O primeiro grupo de dispositivos/arranjos diz respeito organizao do espao coletivo de gesto que permita o acordo entre desejos e interesses tanto dos usurios, quanto dos trabalhadores e gestores. Como exemplos, temos: Conselhos de Gesto Participativa. O Ministrio da Sade por meio de suas Secretarias e, principalmente, pela Secretaria de Gesto Participativa, tem apoiado a criao de Conselhos de Gesto Participativa nas Unidades Assistenciais do SUS. Os Conselhos so compostos por gestores, trabalhadores e representantes de usurios da unidade. A essas instncias cabe, entre outras, as seguintes atribuies: discutir e aprovar o projeto diretor da unidade; atuar como espao de negociao entre os segmentos; indicar aes prioritrias; definir os investimentos; e, fiscalizar e avaliar a execuo do plano de trabalho da unidade. Muitos municpios dispem de Conselhos Gestores nas suas unidades assistenciais, alguns deles criados por legislao municipal e com nomenclatura varivel como Conselho ou Comisso Local de Sade. Estes conselhos desempenham o mesmo papel previsto para os Conselhos de Gesto Participativa; Colegiado gestor de Hospital, de Distritos Sanitrios e Secretarias de Sade. Compostos por coordenadores de reas/setores, gerentes (dos diferentes nveis da ateno), secretrio de Sade, diretores e, no caso do Hospital, incluir, tambm, todos os coordenadores das Unidades de Produo. Dentre outras, tem como atribuies: elaborar o Projeto Diretor do Distrito/Secretaria/Hospital; constituir-se como espao de negociao e definio de prioridades,

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definir os investimentos, organizar os projetos das vrias unidades, construir a sistemtica de avaliao, prestar contas aos Conselhos Gestores e administrar imprevistos; Colegiado gestor da Unidade de Sade. Tem por atribuies: elaborar o Projeto de Ao; atuar no processo de trabalho da unidade; responsabilizar os envolvidos; acolher e encaminhar as demandas dos usurios; criar e avaliar os indicadores; sugerir e elaborar propostas e criar estratgias para o envolvimento de todos os membros e equipes do servio. Na Ateno Bsica o Colegiado composto por representantes das Equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia, contemplando trabalhadores dos nveis superior, mdio e elementar. No caso das Unidades de Sade com mais de uma Equipe de Sade da Famlia, orienta-se que todas elas estejam representadas no Colegiado da Unidade, por meio de um profissional de nvel superior, um Agente Comunitrio de Sade e um representante dos trabalhadores com formao tcnica/auxiliar (enfermagem, odontologia ou outro). Ressalta-se que a Equipe de Sade da Famlia, por si s um coletivo organizado de trabalhadores. De configurao multiprofissional comporta-se como uma instncia colegiada, exercitando a sua potencialidade de se fazer integrada e participativa em seu cotidiano de trabalho. Em hospitais e servios especializados conformam-se os Colegiados de Unidades de Produo, entendidos como unidades/servios que renem equipes multiprofissionais em torno de um objeto especfico e comum de trabalho, levando em conta os diferentes eixos dos cuidados, como por exemplo, a Unidade de Produo de Sade da Criana (voltada para esse pblico); Mesa de Negociao Permanente entre trabalhadores e gestores sobre as questes relacionadas ao trabalho em sade. Contratos de Gesto. Firmados entre as Unidades de Sade e as instncias hierrquicas de gesto como, por exemplo, Unidades de Sade Ambulatoriais e Hospitais, com o Distrito Sanitrio e/ou com o nvel central da Secretaria de Sade. A pactuao de metas se d em trs grandes eixos: a)- ampliao do acesso, qualificao e humanizao da ateno; b)valorizao dos trabalhadores, implementao de gesto participativa e c)- garantia de sustentabilidade da unidade. Esses contratos devem ter acompanhamento e avaliao sistemtica em comisses de trabalhadores, usurios e gestores;

O segundo grupo de dispositivos/arranjos, incentivado pela PNH refere-se aos mecanismos que garantam a participao ativa de usurios e familiares no cotidiano das unidades de sade. Estes devem propiciar tanto a manuteno dos laos sociais dos usurios internados, quanto sua insero e de seus familiares nos projetos teraputicos e acompanhamento do tratamento. Almejam, portanto, a participao do usurio (e familiares), na perspectiva da garantia dos direitos que lhes so assegurados e tambm avanar no compartilhamento e co-responsabilizao do tratamento e cuidados em geral. Dentre esses dispositivos destacam-se: Visita aberta e direito de acompanhante nas consultas e internaes: dispositivos que ampliam as possibilidades de acesso para os visitantes de usurios internados, de forma a garantir o elo entre o paciente, sua rede social e os demais servios da rede de sade. Equipe de referncia e gerncia com horrios abertos para interao com a rede scio-familiar do usurio: equipes multiprofissionais que, ao conduzirem os projetos teraputicos dos usurios, utilizam mecanismos sistemticos de atendimento famlia (e rede scio-familiar), destinando espao e tempo para interagir com essa rede. Ouvidoria para mediar os interesses entre usurios, trabalhadores e gestores: ouvidorias e outros tipos de sistemas de escuta, que acolhem as manifestaes de todos os atores envolvidos nos cuidados de sade. Devem ser organizados para atender tanto os

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usurios/comunidades, quanto os trabalhadores da sade, com mecanismos de retorno e encaminhamento dos problemas identificados. . Famlia Participante, Grupo de Pais, Grupo Focal com usurios e trabalhadores nos vrios espaos das unidades.

Grupos de Trabalho de Humanizao (GTH): coletivos organizados, participativos e democrticos, que se destinam a empreender uma poltica institucional de resgate dos valores de universalidade, integralidade e aumento da eqidade na assistncia e democratizao na gesto, em benefcio dos usurios e dos profissionais de sade. Constitudo por lideranas representativas do coletivo de profissionais em cada equipamento de sade, tendo como atribuies: difundir os princpios norteadores da Humanizao/PNH; pesquisar e levantar os pontos crticos do funcionamento do servio; promover o trabalho em equipe multi e inter-profissional; propor uma agenda de mudanas que possam beneficiar os usurios e os profissionais de sade; estabelecer fluxo de propostas entre os diversos setores das instituies de sade, a gesto, os usurios e a comunidade; melhorar a comunicao e a integrao do servio com a comunidade.

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ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE RISCO: UM PARADIGMA TICO-ESTTICO NO FAZER EM SADE.Claudia Abbs e Altair Massaro O acolhimento uma ao tecno-assistencial que pressupe a mudana da relao profissional / usurio e sua rede social atravs de parmetros tcnicos, ticos, humanitrios e de solidariedade, reconhecendo o usurio como sujeito e participante ativo no processo de produo da sade. O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usurios. Implica prestar um atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade para continuidade da assistncia e estabelecendo articulaes com estes servios para garantir a eficcia desses encaminhamentos. Constatar os problemas de sade e tom-los como desafio no suficiente para imprimir as mudanas que possam traduzir a sade como direito e patrimnio pblico da sociedade (Merhy et al, 1999). preciso restabelecer, no cotidiano, o princpio da universalidade do acesso todos os cidados devem poder ter acesso aos servios de sade e a responsabilizao das instncias pblicas pela sade dos indivduos. Isto deve ser implementado com a conseqente constituio de vnculos entre os profissionais e a populao, empenhando-se na construo coletiva de estratgias que promovam mudanas nas prticas dos servios, onde a defesa e afirmao de uma vida digna de ser vivida seja adotada como lema. Tradicionalmente, a noo de acolhimento no campo da sade tem sido identificada: - ora a uma dimenso espacial, que se traduz em recepo administrativa e ambiente confortvel; ora a uma ao de triagem administrativa e repasse de encaminhamentos para servios especializados que afirma na maior parte das vezes uma prtica de excluso social, na medida em que escolhe quem deve ser atendido. Ambas as noes tm sua importncia, entretanto, quando tomadas isoladamente dos processos de trabalho em sade, se restringem a uma ao pontual, isolada e descomprometida com os processos de responsabilizao e produo de vnculo. Nesta definio tradicional de acolhimento, o objetivo principal o repasse do problema tendo como foco a doena e o procedimento e no o sujeito e suas necessidades. Desdobra-se da a questo do acesso aos servios que, de modo geral, organizado burocraticamente a partir das filas por ordem de chegada, sem avaliao do potencial de risco, agravo ou grau de sofrimento. Este funcionamento demonstra a lgica perversa na qual grande parte dos servios de sade vem se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano. Lgica, esta, que tem produzido falta de estmulo dos profissionais, menor qualidade da capacitao tcnica pela no insero do conjunto de profissionais ligados assistncia e no incluso dos saberes que os usurios tm sobre sua sade, seu corpo e seu grau de sofrimento. Acresce-se a isto a no integrao de diferentes setores e projetos e a no articulao com a rede de servios no sistema de encaminhamento de usurios a servios especializados, tornando o processo de trabalho solitrio e fragmentado. O que vemos que este modo de operar o cotidiano tem produzido sofrimento e baixa na qualidade de vida no s dos usurios, mas tambm dos profissionais de sade. A reverso deste processo nos convoca ao desafio de construirmos alianas ticas com a produo da vida, onde o compromisso singular com os sujeitos, usurios e profissionais de sade, esteja no centro desse processo. Estas alianas com a produo da vida implicam um processo que estimula a co-

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responsabilizao, um encarregar-se do outro, seja ele usurio ou profissional de sade, como parte da minha vida. Trata-se, ento, do incentivo construo de redes de autonomia e compartilhamento onde eu me reinvento inventando-me com o outro. O Acolhimento como estratgia de interferncia nos processos de trabalho O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica, no pressupe hora ou profissional especfico para faz-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angstias e invenes. Desse modo que o diferenciamos de triagem, pois ele no se constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio de sade. Colocar em ao o acolhimento como diretriz operacional requer uma nova atitude de mudana no fazer em sade e implica: protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade uma reorganizao do servio de sade a partir da reflexo e problematizao dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a interveno de toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e resoluo dos problemas do usurio. elaborao de projeto teraputico individual e coletivo com horizontalizao por linhas de cuidado. mudanas estruturais na forma de gesto do servio de sade, ampliando os espaos democrticos de discusso/deciso, de escuta, trocas e decises coletivas; A equipe neste processo pode tambm garantir acolhimento para seus profissionais e as dificuldades de seus componentes na acolhida demanda da populao. uma postura de escuta e compromisso em dar respostas s necessidades de sade trazidas pelo usurio, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos. construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de servios e gerncias centrais e distritais.

Uma postura acolhedora implica em estar atento e poroso diversidade cultural, racial e tnica, vejamos aqui o caso de uma usuria de comunidade indgena que d entrada numa unidade de sade e aps o atendimento e realizao do diagnstico indica-se uma cirurgia (laparoscopia) urgente a ser realizada pelo umbigo. Aps a comunicao do procedimento indicado, a usuria se recusa a realiz-lo dizendo no poder deixar que mexam no seu umbigo pois este a fonte da onde brota a vida e onde a alma circula. Aps a recusa vrias negociaes foram feitas de forma a realizar o procedimento cirrgico levando em conta os valores e saberes deste grupo. Acolher com a inteno de resolver os problemas de sade das pessoas que procuram uma unidade de sade pressupe que todas as pessoas que procuram a unidade, por demanda espontnea, devero ser acolhidas por profissional da equipe tcnica. O profissional deve escutar a queixa, os medos e expectativas, identificar riscos e vulnerabilidade, acolhendo tambm a avaliao do prprio usurio, e se responsabilizar para dar uma resposta pactuada ao problema, conjugando as necessidades imediatas dos usurios com o cardpio de ofertas do servio, e produzindo um encaminhamento responsvel e resolutivo a demanda no resolvida. Neste funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ao pontual e isolada dos processos de produo de sade e se multiplica em inmeras outras aes que, partindo do complexo encontro do sujeito profissional de sade e sujeito demandante, possibilitam analisar: a adequao da rea fsica as formas de organizao dos servios de sade a governabilidade das equipes locais a humanizao das relaes em servio os modelos de gesto vigentes na unidade de sade o ato da escuta e a produo de vnculo. O compartilhamento do conhecimento.

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o uso ou no de saberes para melhoria da qualidade das aes de sade e o quanto estes saberes esto a favor da vida.

O Acolhimento com avaliao e classificao de risco como dispositivo de mudana no trabalho da ateno e produo de sade O Acolhimento como dispositivo tecno-assistencial permite refletir e mudar os modos de operar a assistncia, pois questiona as relaes clnicas no trabalho em sade, os modelos de ateno e gesto e as relaes de acesso aos servios. A avaliao de risco e vulnerabilidade no pode ser considerada prerrogativa exclusiva dos profissionais de sade, o usurio e sua rede social devem tambm ser considerados neste processo. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando, sem sinais visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento em com maior grau de risco e vulnerabilidade. Vejamos a histria de A. de 15 anos: ela chega a uma unidade de sade andando, trajando uniforme escolar, sozinha, e dirige-se a recepo, onde o processo de acolhimento se faz maneira tradicional - atravs de triagem burocrtica sem sistematizao de um processo de Classificao de Risco com protocolo estabelecido - visivelmente angustiada e diz estar com muita dor na barriga. A profissional da Recepo avalia que ela pode ficar na fila, e depois de 35 minutos esperando A. volta recepo diz que a dor est aumentando, mas reconduzida esperar a sua vez na fila. Depois de 15 minutos A. cai no cho, levada para o atendimento e morre por ter ingerido veneno de rato para interromper uma gravidez indesejada. O que a histria de A. nos indica a urgncia de reverso e reinveno dos modos de operar os processos de acolhimento no cotidiano dos servios de sade objetivando: a melhoria do acesso dos usurios aos servios de sade mudando a forma burocrtica de entrada por filas e ordem de chegada a humanizao das relaes entre profissionais de sade e usurios no que se refere forma de escutar este usurio em seus problemas e demandas; mudana de objeto da doena para o doente (sujeito); uma abordagem integral a partir de parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania; o aperfeioamento do trabalho em equipe com a integrao e complementaridade das atividades exercidas pelas diferentes categorias profissionais, buscando orientar o atendimento dos usurios aos servios de sade por riscos apresentados, complexidade do problema, grau de saber e tecnologias exigidas para a soluo; o aumento da responsabilizao dos profissionais de sade em relao aos usurios e elevao dos graus de vnculo e confiana entre eles; a operacionalizao de uma clnica ampliada que implica a abordagem do usurio para alm da doena e suas queixas, construo de vnculo teraputico visando aumentar o grau de autonomia e de protagonismo dos sujeitos no processo de produo de sade, e a elaborao de projeto teraputico individual e coletivo. Importante acentuar que o conceito de Acolhimento se concretiza no cotidiano das prticas de sade atravs de escuta qualificada e da capacidade de pactuao entre a demanda do usurio e a possibilidade de resposta do servio, e deve traduzir-se em qualificao da produo de sade complementando-se com a responsabilizao daquilo que no se pode responder de imediato, mas que possvel direcionar de maneira tica e resolutiva, com segurana de acesso ao usurio. Neste sentido todos os profissionais de sade fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos aparelhos de sade podem demandar a necessidade de um grupo especializado em promover o primeiro contato do usurio com o servio, como Prontos Socorros, Ambulatrios de Especialidades, Centros de Sade etc., grupo este afeito s tecnologias relacionais, produo de grupalidades e produo e manipulao de banco de dados.

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A tecnologia de Avaliao com Classificao de Risco, pressupe a determinao de agilidade no atendimento a partir da anlise, sob a ptica de protocolo pr-estabelecido, do grau de necessidade do usurio, proporcionando ateno centrada no nvel de complexidade e no na ordem de chegada. Desta maneira exerce-se uma anlise (avaliao) e uma ordenao (Classificao) da necessidade, distanciando-se do conceito tradicional de triagem e suas prticas de excluso, j que todos sero atendidos. Estas duas tecnologias, Acolhimento e Avaliao/Classificao de Risco, portanto, tem objetivos diferentes, mas complementares, podendo, dada a singularidade dos servios, coexistirem ou funcionarem separadamente no contexto fsico, mas jamais dispares no processo de trabalho. Neste entendimento, o acolhimento com avaliao e classificao de risco configura-se como uma das intervenes potencialmente decisivas na reorganizao e realizao da promoo da sade em rede, pois se faz a partir da anlise, problematizao e proposio da prpria equipe, que se constitui como sujeito do seu processo de trabalho. Em sua implementao, o acolhimento, extrapola o espao de gesto local afirmando, no cotidiano das prticas em sade, a coexistncia das macro e micropolticas.

Alguns Pontos Crticos Deste Processo: Ampliar o acesso sem sobrecarregar as equipes, sem prejudicar a qualidade das aes, e sem transformar o servio de sade em excelente produtor de procedimentos. Superar a prtica tradicional, centrada na exclusividade da dimenso biolgica, de modo que amplie a escuta e que recoloque a perspectiva humana na interao entre profissionais de sade e usurios. Reconfigurar o trabalho mdico no sentido de superar o papel central que ele vem ocupando e integr-lo no trabalho da equipe, garantindo o compartilhamento de saberes para um ganho na potncia das diferentes categorias. Transformar o processo de trabalho nos servios de sade, no sentido de aumentar a capacidade dos trabalhadores de distinguir os problemas, identificar riscos e agravos, e adequar respostas complexidade de problemas trazidos pelos usurios. Alm disso, potencializar profissionais comuns e especializados, sem extrapolar as competncias inerentes ao exerccio profissional de cada categoria. Explicitar e discutir a proposta com a populao, conjunto de profissionais e atores polticos de forma a ampliar a escuta para os pontos assinalados e as crticas na construo de novos saberes em sade.

Algumas ferramentas tericas disponveis Fluxograma Analisador: Diagrama em que se desenha um certo modo de organizar os processos de trabalho que se vinculam entre si em torno de uma certa cadeia de produo. (Merhy, E). Foto das entradas no processo, etapas percorridas, sadas e resultados alcanados anlise do caso. Funciona como ferramenta para reflexo da equipe sobre como o trabalho no dia a dia dos servios. Oficinas de discusso e construo de aes com acento no trabalho grupal multiprofissional com a participao de equipe local e/ou consultorias externas. Elaborao de Protocolos: Sob a tica da interveno multiprofissional na qualificao da assistncia, legitimando: insero do conjunto de profissionais ligados assistncia, humanizao do atendimento, identificao de risco por todos os profissionais, definio de prioridades e padronizao de medicamentos.

Acolhimento com Classificao de Risco

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A Classificao de Risco um processo dinmico de identificao dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento. Justificativa: Com a crescente demanda e procura dos servios de urgncia e emergncia, observou-se um enorme fluxo de circulao desordenada dos usurios nas portas do Pronto Socorro, tornando-se necessria a reorganizao do processo de trabalho deste servio de sade de forma a atender os diferentes graus de especificidade e resolutividade na assistncia realizada aos agravos agudos de forma que a assistncia prestada fosse de acordo com diferentes graus de necessidades ou sofrimento e no mais impessoal e por ordem de chegada. A disponibilizao desta tecnologia no deve abranger a todos os que procuram o servio, em especial nos locais onde a demanda excessiva, ou corre-se o risco de se produzir um novo gargalo na entrada; o contrrio disto uma hipertrofia neste servio podendo prejudicar a constituio de outras equipes importantes na unidade. Desta forma a utilizao da Avaliao/Classificao de Risco deve ser por observao (a equipe identifica a necessidade pela observao do usurio, sendo aqui necessrio capacitao mnima para tanto) ou por explicitao (o usurio aponta o agravo). O fato de haver indivduos que passam na frente pode gerar questionamentos por aqueles que sentem se prejudicados, no entanto isso pode ser minimizado com divulgao ampla aos usurios na sala de espera do processo utilizado. queles que ainda resistem, o processo de escuta deve ser exercitado utilizando-se a prpria tecnologia para tanto. Objetivos da Classificao de Risco: Avaliar o paciente logo na sua chegada ao Pronto Socorro humanizando o atendimento Descongestionar o Pronto Socorro Reduzir o tempo para o atendimento mdico, fazendo com que o paciente seja visto precocemente de acordo com a sua gravidade. Determinar a rea de atendimento primrio, devendo o paciente ser encaminhado diretamente s especialidades conforme protocolo. Exemplo: ortopedia, ambulatrios, etc. Informar os tempos de espera Promover ampla informao sobre o servio aos usurios Retornar informaes a familiares

Pr-requisitos necessrios implantao da Central de Acolhimento e Classificao de Risco: Estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento e classificao de risco. Qualificao das Equipes de Acolhimento e Classificao de Risco (recepo, enfermagem, orientadores de fluxo, segurana). Sistema de informaes para o agendamento de consultas ambulatoriais e encaminhamentos especficos Quantificao dos atendimentos dirios e perfil da clientela e horrios de pico Adequao da estrutura fsica e logstica das seguintes reas de atendimento bsico: rea de Emergncia rea de Pronto Atendimento

Emergncia

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A rea de Emergncia, nesta lgica, deve ser pensada tambm por nvel de complexidade, desta forma otimizando recursos tecnolgicos e fora de trabalho das equipes, atendendo ao usurio segundo sua necessidade especfica. rea Vermelha rea devidamente equipada e destinada ao recebimento, avaliao e estabilizao das urgncias e emergncias clnicas e traumticas. Aps a estabilizao estes pacientes sero encaminhados para as seguintes reas: rea Amarela - rea destinada assistncia de pacientes crticos e semi-crticos j com teraputica de estabilizao iniciada. rea Verde - rea destinada a pacientes no crticos, em observao ou internados aguardando vagas nas unidades de internao ou remoes para outros hospitais de retaguarda. Pronto Atendimento rea Azul rea destinada ao atendimento de consultas de baixa e mdia complexidade rea de Acolhimento com fluxo obrigatrio na chegada rea fsica que favorea a viso dos que esperam por atendimentos de baixa complexidade, seguindo-se os conceitos de ambincia. Consultrio de Enfermagem, classificao de risco e procedimentos iniciais com os seguintes materiais para o atendimento s eventuais urgncias: Monitor e eletrocardigrafo Oxmetro de pulso Glucosmetro Amb Adulto e Infantil Material de Intubao Adulto e Infantil Material de puno venosa Drogas e solues de emergncia Prancha longa e colar cervical Consultrios mdicos Servio Social Sala de administrao de medicamentos e inaloterapia Consultrios para avaliao de especialidades Processo de Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco: O usurio ao procurar o Pronto Atendimento dever direcionar-se Central de Acolhimento que ter como objetivos: Direcionar e organizar o fluxo atravs da identificao das diversas demandas do usurio Determinar as reas de atendimento em nvel primrio (ortopedia, suturas, consultas) Acolher pacientes e familiares nas demandas de informaes do processo de atendimento, tempo e motivo de espera Avaliao primria, baseada no protocolo de situao queixa, encaminhando os casos que necessitam para a Classificao de Risco pelo enfermeiro. Importante destacar que esta avaliao pode se dar por explicitao dos Usurios ou pela observao de quem acolhe, sendo necessrio capacitao especfica para este fim, no se entende aqui processo de triagem, pois no se produz conduta e sim direcionamento Classificao de Risco.

A Central de Acolhimento tem sua demanda atendida imediatamente sem precisar esperar consulta mdica (procura por exames, consultas ambulatoriais, etc), evitando atendimento mdico de forma desnecessria. Aps o atendimento inicial, o paciente encaminhado para o consultrio de enfermagem onde a classificao de risco feita baseada nos seguintes dados:

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Situao/Queixa/ Durao (QPD) Breve Histrico (relatado pelo prprio paciente, familiar ou testemunhas) Uso de Medicaes Verificao de Sinais Vitais Exame fsico sumrio buscando sinais objetivos Verificao da glicemia, eletrocardiograma se necessrio.

A classificao de risco se dar nos seguintes nveis: Vermelho: prioridade zero - emergncia , necessidade de atendimento imediato Amarelo : prioridade 1 - urgncia, atendimento o mais rpido possvel. Verdes : prioridade 2 - prioridade no urgente. Azuis: prioridade 3 - consultas de baixa complexidade - atendimento de acordo com o horrio de chegada. Obs: A identificao das prioridades pode ser feita mediante adesivo colorido colado no canto superior direito do Boletim de Emergncia Um Exemplo de Protocolo para Classificao de Risco ( MARIO GATTI, 2001) Vermelhos: pacientes que devero ser encaminhados diretamente Sala Vermelha (emergncia) devido necessidade de atendimento imediato: Situao /Queixa Politraumatizado grave Leso grave de um ou mais rgos e sistemas; ECG < 12; Queimaduras com mais de 25% de rea de superfcie corporal queimada ou com problemas respiratrios Trauma Crnio Enceflico grave ECG 34 ou 140 b. PA sistlica < 90 ou > 240 c. PA diastlica > 130 d. T < 35 ou. 40 Histria recente de melena ou hematmese ou enterorragia com PA sistlica, 100 ou FC > 120. Epistaxe com alterao de sinais vitais Dor abdominal intensa com nuseas e vmitos, sudorese, com alterao de sinais vitais (taquicardia ou bradicardia, hipertenso ou hipotenso, febre) Sangramento vaginal com dor abdominal e: alterao de sinais vitais; gravidez confirmada ou suspeita Nuseas /Vmitos e diarria persistente com sinais de desidratao grave letargia, mucosas ressecadas, turgor pastoso, alterao de sinais vitais Desmaios Febre alta ( 39/40. C) Fraturas anguladas e luxaes com comprometimento neuro-vascular ou dor intensa Intoxicao exgena sem alterao de sinais vitais, Glasgow de 15 Vtimas de abuso sexual Imunodeprimidos com febre

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Verdes: Pacientes em condies agudas (urgncia relativa) ou no agudas atendidos com prioridade sobre consultas simples espera at 30 minutos Idade superior a 60 anos Gestantes com complicaes da gravidez Pacientes escoltados Pacientes doadores de sangue Deficientes fsicos Retornos com perodo inferior a 24 horas devido a no melhora do quadro Impossibilidade de deambulao Asma fora de crise Enxaqueca pacientes com diagnstico anterior de enxaqueca Dor de ouvido moderada grave Dor abdominal sem alterao de sinais vitais Sangramento vaginal sem dor abdominal ou com dor abdominal leve Vmitos e diarria sem sinais de desidratao Histria de convulso sem alterao de conscincia Lombalgia intensa Abcessos Distrbios neurovegetativos Obs: Pacientes com ferimentos devero ser encaminhados diretamente para a sala de sutura.

Azuis: Demais condies no enquadradas nas situaes/ queixas acima. - Queixas crnicas sem alteraes agudas - Procedimentos como : curativos, trocas ou requisies de receitas mdicas, avaliao de resultados de exames, solicitaes de atestados mdicos Aps a consulta mdica e medicao o paciente liberado Exemplo de Roteiros de Avaliao para Classificao de Risco Avaliao Neurolgica Situao / Queixa: O paciente queixa-se de: cefalia tontura / fraqueza problemas de coordenao motora trauma cranioenceflico leve / moderado diminuio no nvel de conscincia / desmaios distrbios visuais ( diplopia, dislalia, escotomas, hianopsia) confuso mental convulso paraestesias e paralisias de parte do corpo Histria passada de: Presso Arterial alta Acidente Vascular Cerebral Convulses Trauma cranioenceflico Trauma raquimedular Meningite Encefalite Alcoolismo Drogas

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Medicamentos em uso O paciente dever ser avaliado em relao: Nvel de conscincia Consciente e orientado Consciente desorientado Confuso mental Inquieto Discurso Claro Incoerente e desconexo Deturpado Dificuldade de falar Responsivo ao nome, sacudir, estmulos dolorosos apropriados ou desapropriados Pupilas : Fotorreagentes Isocrica, anisocorica, miose, midrase, ptose palpebral Movimento ocular para cima e para baixo/ esquerda e direita Habilidade em movimentar membros superiores e membros inferiores Fora muscular Paraestesias / plegias / paresias Dificuldade de engolir, desvio de rima Tremores Convulses Verificao dos Sinais Vitais: PA , Pulso Respirao e Temperatura

Avaliao cardiorespiratria Situao/Queixa: pacientes com queixas de: tosse produtiva ou no dificuldades de respirar / cianose resfriado recente dor torcica intensa ( ver mnemnico de avaliao ) fadiga edema de extremidades taquicardia sncope Histria passada de: Asma /Bronquite Alergias Enfisema Tuberculose Trauma de trax Problemas cardacos Antecedentes com problemas cardacos Tabagismo

Mnemnico para avaliao da dor torcica: PQRST P - O que provocou a dor? O que piora ou m