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SÍNDROME MIOFASCIAL DE LA CINTURA PÉLVICA SÍNDROME DE LA CHARNELA DORSO- LUMBAR Cas clínic Anna Girona

Cas Clínic. Lumbàgia Refractaria

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SÍNDROME MIOFASCIAL DE LA CINTURA PÉLVICASÍNDROME DE LA CHARNELA DORSO-LUMBAR

Cas clínicAnna Girona

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DEFINICIÓN

Dolor musculoesquelético no inflamatorio, localizado, desarrollado sin causa aparente, refractario a tratamientos farmacológicos y/o a la aplicación de métodos de terapia física. Se acompaña de síntomas autonómicos, expresión de cambios patológicos en el sistema nervioso periférico, junto con la presencia de puntos gatillo (PG). El papel de la charnela dorso lumbar (C.D.L.) es muy desconocido en el terreno de la patología vertebral común. Algunas razones pueden explicar la falta de atención en esta región: 1 – Los pacientes casi nunca presentan dolor en la zona dorso lumbar. Los dolores de los que es responsable, son todos referidos a distancia. 2 –Las lesiones degenerativas radiológicas de la charnela dorso lumbar (T11 - T12 - L1) son bastante raras comparadas con las de la región lumbosacra. 3 – Solo un examen clínico atento y sistemático permite el diagnóstico al evidenciar un segmento vertebral doloroso a este nivel.

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CARACTERÍSTICAS SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL

Presenta tres componentes básicos:1. Nódulo palpable, generalmente no puede ser vista al examen ocular. Representa un espasmo

segmentario de una pequeña porción del músculo y se encuentra si se realiza una adecuada exploración del músculo afectado.

2. Presencia de punto gatillo (PG) generadores del dolor. Se trata de un foco de irritabilidad en el músculo cuando éste es deformado por presión, estiramiento o contractura, lo que produce un dolor local, un dolor referido y ocasionalmente fenómenos autonómicos. En la práctica clínica habitual nos podemos encontrar con dos tipos de PG:

a. Puntos gatillo activos. Son dolorosos sin estimulación. Siempre sensibles, el paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el músculo, al presionarlo, al movilizarlo y al estirarlo.

b. Puntos gatillo latentes o satélites. Se desarrollan dentro de la zona de referencia del PG activo original. No ocasionan dolor durante las actividades normales. Solo son dolorosos a la palpación.

3. Patrón de dolor referido, específico y propio para cada músculo. Es un dolor que proviene de un punto gatillo, pero que se siente a distancia del origen del mismo, simulando la irradiación de un dolor producido por compresión nerviosa, por lo que se conocen como pseudoradiculares, pero:

3.1. No causa dolor en la distribución clásica de una raíz o un nervio.3.2. No exhibe déficits motores o sensitivos asociados.

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RECORDATORIO ANATÓMICOCUADRADO LUMBAR Su función es la extensión e inclinación homolateral de la columna,contribuyendo asimismo a la espiración forzada.

Presenta 3 haces de fibras:• ILIOLUMBARES: desde cresta iliaca hasta apófisis transversas de L1 a L4.• ILIOCOSTALES: desde cresta ilíaca hasta 12ª costilla.• LUMBOCOSTALES: desde 12ª costilla hasta las lumbares.

SÍNTOMAS:• Dolor lumbar de predominio horizontal irradiado hacia articulación sacroilíaca. Gran hipersensibilidaden trocánter mayor.• Dificultad para levantarse de la silla y del decúbito supino; caminan bien a gatas, gran dificultad para girarse en la cama; gran dificultad para la bipedestación sin apoyo; aparece dolor con tos, estornudos o espiración forzada. Parestesias en pantorrillas y sensación de quemazón en piernas y pies• Se perpetúa en pacientes con hemipelvis pequeña.

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RECORDATORIO ANATÓMICOSe deben explorar tres regiones:1ª) Angulo formado por la cresta ilíaca y la masa muscular paravertebral. Es la parte másgruesa del cuadrado lumbar. La presión se dirigirá hacia la punta de las apófisis transversas,ejerciendo presión con el pulgar hacia abajo justo por encima de la cresta iliaca y pordelante de la masa muscular paravertebral.La presión debe ser muy pequeña en principio, pues puede resultar exquisitamentedolorosa.

2ª) A lo largo de la parte interna de la cresta iliaca, donde se insertan las fibras iliocostales,Haciendo presión de forma perpendicular.

3ª) En el ángulo formado por la masa paravertebral y la 12ª costilla.

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RECORDATORIO ANATÓMICOILIOPSOASEl músculo iliaco va desde la pala iliaca al trocánter menor y el psoas, desde la cara lateral y bordeinferior de las apófisis transversas de las vértebras lumbares hasta el trocánter menor. Su funciónprincipal es la flexión de la cadera Pero también ayuda en su abducción y rotación externa.Entre sus síntomas destaca:• Dolor lumbar de predominio vertical afectando a la parte anterior del muslo.• Dificultad para levantarse de la silla y del decúbito supino.• Caminan bien a gatas, la postura fetal es muy cómoda.• No hay dolor con la tos o con la espiración forzada.• Puede dar clínica de compresión de los nervios femoral, femorocutáneo, femorogenital eilioinguinal.• Para lograr una deambulación sin dolor el paciente hiperextiende la columna lumbar presionandohacia abajo el trocánter mayor del lado afecto.

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EXPLORACIÓN FÍSICA ILIOPSOAS: Posición antiálgica con mínima flexión de rodilla y pie enRotación externa para disminuir la tensión del músculo.

Se deben buscar los PG en tres localizaciones:1. Presionando sobre la inserción distal del músculo en el trocánter menor. Supalpación producirá dolor lumbar irradiado a cara anteromedial de muslo e ingle.

2. Palpación de los PG del iliaco por dentro de la cresta ilíaca. El paciente debe relajar losMúsculos abdominales. Debemos deslizarnos adelante y atrás en paralelo a la cresta ilíaca ypalpando en perpendicular a las fibras del iliaco. Su palpación producirá dolor lumbary región sacroilíaca.

3. Palpación indirecta del psoas a través de la pared abdominal. El paciente debe estarcómodo y con la pared abdominal relajada, palpándose el psoas mayor con una presiónsuave, lenta y gradual, por debajo del recto anterior contra la columna lumbar. Si la presiónse ejerce hacia abajo se evocará dolor de otros contenidos abdominales. El dolor sueledespertarse al nivel del ombligo o por debajo en la columna lumbar.

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EXPLORACIÓN FÍSICA

Localizar el segmento dorsolumbar doloroso: presión lateral en las espinosas hecha lentamente de D10 à L2 a la derecha, después a la izquierda.Esta maniobra provocará dolor en la vértebra responsable y generalmente en un solo sentido (derecha-izquierda o izquierda-derecha).

Localizar el punto articular posterior. El dedo del médico se desliza a 1 cm. de la línea media apoyando en la región paraespinosa de arriba a abajo de D10 a L2, con pequeños movimientos de fricción profunda. Se pondrá en evidencia la sensibilidad del macizo articular posterior responsable, siempre situado en el mismo lado que el “punto de cresta”. En este punto se hará la infiltración de cortisona.

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a) Búsqueda del “punto de cresta”. El dedo índice recorre la cresta de dentro afuera, frotando a través de la piel con pequeños movimientos de vaivén transversal y vertical. Cuando comprima el ramo del nervio sensible contra el hueso, despertará un vivo dolor en un punto preciso, le “punto de cresta” en el que la presión reproduce frecuentemente el dolor habitual del paciente.

b) El “punto de cresta” más habitual se sitúa a 7-8 cm. De la línea media, a veces puede ser más interno o externo.

EXPLORACIÓN FÍSICA

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El “pinzado-rodado”: esta maniobra evidencia una zona más o menos amplia, adyacente al punto de cresta en la que el pliegue cutáneo está infiltrado, espeso y doloroso (comparado con las zonas vecinas y el lado opuesto en el que la maniobra es indolora) Hay que pellizcar un pliegue de piel, estirarlo al máximo, y manteniéndolo estirado, rodarlo entre el pulgar y el índice.

EXPLORACIÓN FÍSICA

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Zona celulálgica y “punto de cresta”. La zona puede ser más o menos extensa según el caso.

Ver la diferencia de nivel entre el de origen (nunca doloroso espontáneamente) y la región en la que se siente el dolor.

EXPLORACIÓN FÍSICA

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografía: Normal en la mayoría de casos, o solo muestra lesiones degenerativas menores no significativas.

Analítica: VSG, FR, PCR, hemograma, bioquímica, TSH, LDH, Aldolasa, Vit B12,Vit B1, acido fólico, calcio, K, Mg.

La H. clínica y la exploración física son la información más importante para suDiagnóstico. Recordar la búsqueda del PG objetivado como nódulo, doloroso ohiperdoloroso, duro, muy pequeño, con un tamaño 5-10 mm de diámetro.

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La infiltración se hace contactando con la articulación posterior dolorosa.

La infiltración anestésica de la articulación posterior dolorosa dorsolumbar suprime en pocos segundos el punto de cresta y la celulalgia. La verificación se hace dejando la aguja en el lugar de punción. La infiltración se hace habitualmente sin control radiológico, pero éste se hace necesario si el cuadro clínico es típico y no ha mejorado con la infiltración a ciegas.

MEDIDAS FÍSICAS: frío/calor local, ultrasonidos, ejercicios de estiramiento, técnicas de relajación.

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: analgesicos, AINE, relajantes

TRATAMIENTO

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Bibliografia

• Síndrome de dolor miofascial de la cintura pélvica. E. Gil1, Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 14, N.º 5, Junio-Julio 2007• Dolor lumbar: Enfoque del diagnóstico y el tratamiento basado en los síntomas. Karen S. Rucker, Andrew J. Cole, Stuart M. Weinstein. Ed. McGraw-Hill Interamericana.• Protocolo diagnóstico de raquialgia inflamatoria. E. Batlle-Gualda. Medicine 2005; 9(29): 1924-1927• Síndrome facetario lumbar. Nuevo signo de diagnóstico clínicoJ.C. Acevo. Rehabilitación (Madr) 2004;38(4):168-74• MaigneR.- Douleurs d’origine vertébrale. Comprendre, diagnostiquer et traiter. 1vol.454 p. Elsevier- Masson édit.Paris, 2006