Cas clinique:Prise en charge d’ulcère des

membres inférieurs et calcification

Sophie SPADONI

Aurore BODIN-HULLIN

UE Dispositifs médicaux

16/03/2015

Plan

1. 1ère hospitalisation: PEC ulcères +

greffe

2. 2ème hospitalisation: PEC infection

ulcère + calcification

3. 3ème hospitalisation: calcification +

greffe + allergie comfeel®

4. 4ème hospitalisation: surinfection,

soins locaux

Histoire de la maladie

Patiente 83ans

Ulcères chroniques des membres

inférieurs datant de plus de 20 ans

Tabagisme sevré il y a 20 ans (20PA)

Hypertension artérielle

Les ulcères de jambe

= plaies, perte de substance cutanée avec

destruction du derme, pas de cicatrisation

spontanée.

Complication d’une maladie vasculaire sous

jacente.

Origine: veineuse, artérielle, mixte, traumatique.

≠: mal perforant plantaire, ulcération tumorale.

Complications (nécrose, surinfection,

eczématisation, cancérisation, sensibilisation

allergique aux topiques)

1ère hospit: 19/02/14 au

04/04/2014

Sclérose des MI

Ulcères: fibrineux, suintants, verdâtres, malodorants, hyperalgiques

Zones dures, calcifiées, noirâtres mal limités, profondes par endroits.

Lymphoedème au dos des pieds

Dénutrition sévère (hypoalbuminémie à 28g/l)

Examens

Biopsie, angioscanner, echodoppler,

radio

Sténose de la fémorale superficielle

gauche distale + iliaque primitive

droite

Calcifications diffuses, quasi

circonférentielles: geste chirurgical

impossible

PEC ulcères

Ttt étiologique ++:

• Compression (contention veineuse)

• Vasodilatateurs (medt) A CITER

• Chirurgical: sclérothérapie, pontage

PEC ulcères

Ttt local:

• Phase de détersion: mécanique

alginates, hydrogels: 48-72h (suintement)

• Phase de bourgeonnement:

- pansements gras

- hydrocolloïdes, hydrocellulaires,

hydrofibres (7j)

- alginates de calcium (hémostatique)

• Phase de réépidermisation: greffe en pastille

Greffe en pastille

o Le 25/03/2014, jambe droite

o Autogreffe

o Prélèvement pastilles dermo-épidermiques d’environ 5mm de diamètre sur site donneur

o Positionnement en contiguïté

o Multiplication de la couche kératinocytaire + migration: recouvrement épidermique

Greffe en pastille

o Prise de greffe:

• Nécessite une revascularisation: tissus suffisamment vascularisés, qualité du sous sol (bourgeonnant, non fibrineux)

• dégré de colonisation bactérienne

• immobilisation post-op

• contention

o Inconvénients: inesthétique

Pansement post-greffe

Tulle gras ou interface grasse au contact de la greffe: plusieurs jours

Pansement humide renouvelé tous les jours

Sortie:

• AQUACELL® hydrofibre, toutes les 48h

• Bande de contention: contention modérée

2ème hospitalisation

A l’entrée

Jambe gauche : ulcère mal limité,

assez étendu, douloureux avec

multiples calcifications, zones

noirâtres calcifiées, lésions

suintantes et fibrineuses,

malodorant

Jambe droite : lésion plus limitée à

fond fibrineux suintant

Bonne évolution des zones greffées

Prise en charge

Demande ATU nominative THIOSULFATE DE

SODIUM le 2/09/14

En attendant : Algostéril® sur les calcifications

et UrgoTul® Ag sur le reste des ulcères

Le thiosulfate de sodium

Indication

Calciphylaxie

Antidote en cas d’intoxication au CN, cisplatine, ypérite

Particularité :

ATU nominative

Modalités d’administration

IV

1 flacon de 25 g en pratique

http://www.sfav.org/Publication/Calciphylaxie.pdf

La calciphylaxie

Pathologie obstructive des petits vaisseaux de la graisse et de la peau induisant des zones de nécroses très douloureuses

Décès dans près de la moitié des cas par complications infectieuses et ischémiques

Facteur de risque

Terrain vasculaire (artérite)

Obésité

Diabète

Sexe féminin

Anti-vitamine K

Troubles du métabolisme minéral et osseux

Ancienneté en dialyse

Intérêt du thiosulfate en intra

lésionnelle

Mécanisme d’action cohérent :

Thiosulfate de calcium soluble

Action anti-oxydante

Action vasodilatatrice

Absence d’effet indésirable systémique

Nausées

Vomissements

Diarrhées

Demande d’ATU

Formulaire de demande avec justification clinique « Calcifications sous cutanée idiopathique ulcérées des 2 MI avec impasse thérapeutique »

« Application locale 2 fois par jour »

Publications à l’appui Strazzula L and al. Intralesional Sodium Thiosulfate for the Treatment of

Calciphylaxis. JAMA Dermatol, 2013 ; 149 (8) : 946-949.

Wolf EK and al. Topical sodium thiosulfate therapy for leg ulcers with dystrophic calcification. Arch Dermatol. 2008 ; 144 (12) : 1560-1562

Injection intralésionnel de 1mL

Application compresses imprégnées

Réponse ANSM

Demande justification du mode

d’administration (application locale)

Réponse PUI/Prescripteur

Administration IV (en réalité intralésionnel et

locale)

Accord ATU

Demande d’ATU

8/09/14

Compresses imbibées de thiosulfate sur jambe

gauche

Vaseline autour

Opsite à laisser toute la journée

9/09/14

Injection intralésionnelle à gauche

10/09/14

Injection à droite et compresses à gauche

(difficulté à traverser)

13/09/14

Ramollissement des calcification surtout à droite

23/09/14

Injection intralésionnelle à droite et à gauche

Fin de la 2ème hospitalisation

30/09/14

Exérèse des calcifications

sous MEOPA

Le 2/10/14

Sortie avec protocole

Jelonet® + Algostéril® sur les

ulcérations

3ème hospitalisation-

12/11/2014

MIG

Ulcère douloureux de la face antéro-externe :

Profond, suintant, propre avec de

nombreuses calcifications en bordure

Ulcère de la face interne arrondi : Bords

réguliers et calcifiés

MID

Ulcère bien limité, creusant, fibrineux,

douloureux avec des calcifications au

pourtour

Prise en charge

13/11/14 :

Injection de thiosulfate intralésionnelle MI

14/11/14

Greffe en pastilles du MID après détersion des calcifications

16/11/14

Comfeel® plaque épaisse

20/11/14

Greffe MIG après détersion des calcifications

24/11/14

Prurit sous Comfeel®

Prescription d’Algosteril®

Prise en charge

24/11/2014

Prurit sous Comfeel®

Prescription d’Algosteril®

Fin de la 3ème hospitalisation

Bonne prise de greffe

Consultation prévue le 01/12/2014

4ème hospitalisation-

09/01/2015

Mauvaise évolution avec aspect de surinfection:

pourtour des ulcères très inflammatoire,

eczématisé, aspect verdâtre, malodorant

Prélèvement bactério local: flore

polymicrobienne ++

• Enterobacteries

• Pseudomonas aeruginosa (sauvage, S

Tazocilline®)

• Cocci gram+

• Proteus mirabilis BLSE (R Claforan®)

Prise en charge

Soins locaux quotidiens:

• Urgotul® Ag

• Nérisone® crème: 0,5 tubes par jambe/jour

Traitement ATB: Pyostacine® 3grammes/j pendant 1 mois

Bonne évolution: sortie le 20/01/2015

Conclusion

Patiente suivie régulièrement en

consultation

Pas d’hospitalisation depuis le

20/01/2015

Nécessité soins locaux à domicile

Hygiène à domicile