Cas-cliniques céphalées - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/neuro/2012-10/2 Cas-cliniques... · Cas-cliniques céphalées . Cas N°1 •Un homme de 48 ans sans

Cas-cliniques céphalées

Cas N°1

• Un homme de 48 ans sans antécédent, présente brutalement lors d’un éternuement, une céphalée diffuse et d’emblée très intense, suivie de vomissements

• Vous le voyez 1 heure après

• L’intensité des céphalées est à 10/10

• L’examen montre une photophobie majeure et une PA à 160/100 mmHg

QCM 1 : Vous évoquez (plusieurs réponses) :

1. Une crise de migraine

2. Une hémorragie méningée

3. Une thrombose veineuse cérébrale

4. Une céphalée de tension

5. Une rhinite allergique

QCM 1 : Vous évoquez (plusieurs réponses) :

1. Une crise de migraine

2. Une hémorragie méningée

3. Une thrombose veineuse cérébrale

4. Une céphalée de tension

5. Une rhinite allergique

1. Demain à 8 heures dans une clinique où vous avez obtenu une IRM cérébrale avec ARM et VRM

2. Immédiatement au SAU de l’hôpital le plus proche avec un courrier d’explication, par ses propres moyens

3. Dans un centre de radiologie où vous avez obtenu un rendez de scanner cérébral à 18h00

4. Immédiatement au SAU de l’hôpital le plus proche avec un courrier d’explication, en ambulance

QCM 2 : Le patient est venu seul à pied au cabinet,

il est 14 heures. Vous adressez ce patient :

1. Demain à 8 heures dans une clinique où vous avez obtenu une IRM cérébrale avec ARM et VRM

2. Immédiatement au SAU de l’hôpital le plus proche avec un courrier d’explication, par ses propres moyens

3. Dans un centre de radiologie où vous avez obtenu un rendez de scanner cérébral à 18h00

4. Immédiatement au SAU de l’hôpital le plus proche avec un courrier d’explication, en ambulance

QCM 2 : Le patient est venu seul à pied au cabinet,

il est 14 heures. Vous adressez ce patient :

Ce patient avait en fait reçu une simple ordonnance d’antalgique et d’antiémétique. Il s’est rendu à pied aux urgences céphalées

• Première hypothèse diagnostique : hémorragie méningée

• Scanner cérébral : normal

• PL : liquide normal (1 GB, 1GR, protéines 0,35 g/l)

• IRM avec ARM et VRM : thrombose veineuse du sinus latéral gauche

• Hospitalisé en neurologie et traité par héparine IV et par antalgiques + antiémétiques IV

Cas N°2

• Femme de 52 ans, migraine sans aura depuis 20 ans

• Une crise par mois, qui dure 48h, intense, avec photo/phonophobie et nausées/vomissements

• Depuis 2 ans, prise d’un triptan : crise soulagée en 2 heures

• Son mari vous appelle à domicile pour une crise de migraine rebelle : céphalée intense, photophobie, nausées puis vomissements depuis une demi-journée, triptan habituel totalement inefficace

QCM 1 : Quelle information capitale

devez-vous obtenir sur la céphalée actuelle ?

1. Son caractère continu ou pulsatile

2. Son caractère uni ou bilatéral

3. Le moment où elle a pris son triptan par rapport au début de la céphalée

4. Le mode de début de la céphalée

5. Le facteur déclenchant de la crise

QCM 1 : Quelle information capitale

devez-vous obtenir sur la céphalée actuelle ?

1. Son caractère continu ou pulsatile

2. Son caractère uni ou bilatéral

3. Le moment où elle a pris son triptan par rapport au début de la céphalée

4. Le mode de début de la céphalée

5. Le facteur déclenchant de la crise

• La patiente vous dit que ses crises de migraine démarrent toujours progressivement

• Cette fois ci la céphalée a démarré brutalement pendant qu’elle faisait la vaisselle à 20h30, après une dispute avec son mari

• Et a atteint son pic maximum en 1 minute

• La PA est à 180/100 mmHg

QCM 2 : Que suspectez-vous ?

1. Crise de migraine à début brutal

2. Crise d’angoisse

3. Hémorragie méningée

4. Crise hypertensive

5. Céphalée secondaire probablement vasculaire

QCM 2 : Que suspectez-vous ?

1. Crise de migraine à début brutal

2. Crise d’angoisse

3. Hémorragie méningée

4. Crise hypertensive

5. Céphalée secondaire probablement vasculaire

• Vous envoyez la patiente au SAU proche de chez elle

• Un scanner cérébral est fait : normal

• La douleur est soulagée par une perfusion

• La patiente rentre chez elle et vous rappelle le lendemain, car les douleurs sont revenues, très intenses, avec nausées

• Elle ne veut pas retourner au SAU car la veille, elle a attendu trop longtemps

QCM 3 : Que pouvez-vous faire ?

1. Injection de nefopam et antiémétique IM pour la soulager

2. Injection d’aspirine 1g en IV pour la soulager

3. Vous la rassurez en lui disant que sa crise va finir par se calmer

4. Vous lui dîtes de retourner au SAU dans l’après-midi si la crise ne cède pas

5. Vous lui dîtes qu’il faut trouver la cause de sa céphalée et la renvoyer au SAU immédiatement avec une lettre pour une PL

QCM 3 : Que pouvez-vous faire ?

1. Injection de nefopam et antiémétique IM pour la soulager

2. Injection d’aspirine 1g en IV pour la soulager

3. Vous la rassurez en lui disant que sa crise va finir par se calmer

4. Vous lui dîtes de retourner au SAU dans l’après-midi si la crise ne cède pas

5. Vous lui dîtes qu’il faut trouver la cause de sa céphalée et la renvoyer au SAU immédiatement avec une lettre pour une PL

Cette patiente s’est rendue 4 fois dans divers services d’urgences. A eu chaque fois une perfusion, qui l’a soulagée transitoirement.

Au bout de 6 jours, elle vient aux Urgences Céphalées

• Nouveau scanner : normal

• PL : liquide xantochromique

• Diagnostic : hémorragie méningée

• Transfert en grande-garde de neurochirurgie

• Artériographie : anévrysme de la communicante antérieure, embolisé

Jeune femme de 25 ans • Pas d’ATCD particulier, sous oestro-progestatif

depuis 10 ans. Aucun autre traitement

• Non céphalalgique habituellement

• Consulte pour céphalées holocrâniennes permanentes allant crescendo depuis 15 jours avec quelques nausées matinales. Pas d’accentuation à l’orthostatisme

• Examen clinique rigoureusement normal

• Pas de fièvre

QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s)

à évoquer chez cette patiente?

1. Hypertension intracrânienne

2. Maladie de Horton

3. Hypotension intracrânienne

4. Tous ces diagnostics


à évoquer chez cette patiente?


2. Maladie de Horton

3. Hypotension intracrânienne


1. Hospitalisation en urgence pour IRM avec flux veineux et PL si examen négatif

2. Réassurance de la patiente

3. VS en urgence

QCM 2 : Une IRM cérébrale parenchymateuse avait été faite par votre remplaçant il y a 5 jours lors d’une 1ère consultation. Celle-ci

était normale. Que faites-vous?

1. Hospitalisation en urgence pour IRM avec flux veineux et PL si examen négatif

2. Réassurance de la patiente

3. VS en urgence

QCM 2 : Une IRM cérébrale parenchymateuse avait été faite par votre remplaçant il y a 5 jours lors d’une 1ère consultation. Celle-ci

était normale. Que faites-vous?

IRM : thrombose du sinus longitudinal supérieur et du sinus latéral

Homme de 75 ans • ATCD de splénectomie traumatique il y a 25 ans

• Non céphalalgique habituellement

• Consulte pour céphalées holocrâniennes permanentes allant crescendo depuis 3 jours avec quelques nausées matinales et discrète photophobie. Pas d’accentuation à l’orthostatisme. Calmé par de l’aspirine 500 mg x3/j

• Examen clinique normal hormis une asthénie marquée

• Pas de fièvre

QCM 1 : Quelles sont vos hypothèses

à ce stade?


2. Horton

3. Méningite subaiguë à pneumocoque


QCM 1 : Quelles sont vos hypothèses

à ce stade?


2. Horton

3. Méningite subaiguë à pneumocoque


• NFS, plaquettes : hyperleucocytose modérée à 12000 GB avec 85% de polynucléaires neutrophiles

• VS : 20/35

• Doppler carotidien externe strictement normal

• Scanner cérébral normal

QCM 2 : Quel est votre conduite à tenir ?

1. Corticothérapie d’épreuve

2. Hospitalisation en urgence pour PL

3. Antibiothérapie d’épreuve à domicile

4. Programmation d’une biopsie d’artère temporale dans une semaine

QCM 2 : Quel est votre conduite à tenir ?

1. Corticothérapie d’épreuve

2. Hospitalisation en urgence pour PL

3. Antibiothérapie d’épreuve à domicile

4. Programmation d’une biopsie d’artère temporale dans une semaine

Femme de 36 ans • Consulte pour « névralgie d’Arnold » !

• Céphalées unilatérales violentes, à point de départ cervico-occipital, souvent à gauche, décrites comme sensations de battements et de tiraillements, associées à une légère photophobie, une phonophobie et des nausées

• Amélioration variable sous AINS et manipulation du rachis cervical

• 3 à 5 crises par mois

• Facteurs déclenchants : contrariété, manque de sommeil

• Opérée récemment d’une dent de sagesse

• Aucun autre traitement au long cours

• Examen normal


à évoquer chez cette patiente ?

1. Névralgie d’Arnold

2. Migraine sans aura

3. Céphalées de tension

4. Hemicrania continua



1. Névralgie d’Arnold


3. Céphalées de tension

4. Hemicrania continua

Névralgie d’Arnold

Types de conflit : articulaire musculaire

Douleur : territoires et irradiation

TTT : rhumatologique rééducation infiltration

Femme de 46 ans • Consulte pour une violente douleur orbito-fronto-temporale

droite, aggravée par l’effort physique

• Sensations de pression, photophobie, osmophobie et nausées

• Une crise par trimestre depuis plusieurs années

• Durée 24 à 72 heures sans traitement

• Traitée chaque fois par ATB et antalgiques simples

• Examen neurologique normal

• Opérée il y a quelques années d’un polype maxillaire droit



1. Sinusite maxillaire

2. Sinusite sphénoïdale

3. Névrite optique




1. Sinusite maxillaire

2. Sinusite sphénoïdale

3. Névrite optique


QCM 2 : Quels sont les éléments qui vous permettent d’écarter le

diagnostic d’une sinusite aiguë ?

1. Absence de manifestations vasomotrices et sécrétoires

2. Absence de fièvre

3. Fréquence et durée des crises

4. Critères IHS réunis pour le diagnostic de migraine sans aura

QCM 2 : Quels sont les éléments qui vous permettent d’écarter le

diagnostic d’une sinusite aiguë ?

1. Absence de manifestations vasomotrices et sécrétoires

2. Absence de fièvre

3. Fréquence et durée des crises

4. Critères IHS réunis pour le diagnostic de migraine sans aura

Céphalées d’une sinusite

• Douleur domine le tableau, + vive le matin

– Augmente en position tête en bas +++

– Topographie varie selon sinus atteint

• Sensation de plénitude nasale constante

– Rhinorrhée, Obstruction nasale, cacosmie (odeurs nauséabondes)/Anosmie

• Syndrome infectieux variable

• Douleur très violente associée à un larmoiement et un catarrhe

• Localisée autour de l’œil gauche "C’est comme si on m’arrachait l’œil"

• Quotidienne, souvent vers 22h et parfois également en fin de matinée à 12h, persistant durant 30 minutes

• Même douleur pendant 5 semaines l’automne dernier et celui d’avant

• Traité chaque fois par carbamazépine à 600 mg/j

Homme de 30 ans, chauffeur routier vous consulte car il a mal à la tête depuis 5

jours

QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s) à évoquer chez ce patient ?

1. Névralgie du trijumeau

2. Migraine avec aura

3. Algie vasculaire de la face

4. Dissection de la carotide interne gauche

QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s) à évoquer chez ce patient ?

1. Névralgie du trijumeau

2. Migraine avec aura

3. Algie vasculaire de la face

4. Dissection de la carotide interne gauche

QCM 2 : Quels signes végétatifs peuvent accompagner une crise d’AVF?

1. Larmoiement

2. Œdème palpébral

3. Myosis

4. Chute de la paupière supérieure

5. Injection conjonctivale

QCM 2 : Quels signes végétatifs peuvent accompagner une crise d’AVF?

1. Larmoiement

2. Œdème palpébral

3. Myosis

4. Chute de la paupière supérieure

5. Injection conjonctivale

Mme X.X âgée de 52 ans

• Elle consulte pour une CCQ présente depuis 9 mois

• Elle a des antécédents de migraine cataméniale

• Elle fait remonter l’apparition de la CCQ à une période où elle a présenté des lombalgies tenaces qui n’ont cédé que grâce à deux infiltrations épidurales

• La céphalée est décrite comme lancinante assez diffuse avec un maximum occipito-cervical

• Il s’y associe une sensation d’instabilité à la station debout

QCM 1 : Face à cette patiente quel élément clinique rechercher

vous avant tout ?

1. L’association à une fièvre

2. Le caractère orthostatique de la céphalée

3. Un œdème papillaire au fond d’œil

4. Un signe objectif à l’examen neurologique

5. Un abus médicamenteux

QCM 1 : Face à cette patiente quel élément clinique rechercher

vous avant tout ?

1. L’association à une fièvre

2. Le caractère orthostatique de la céphalée

3. Un œdème papillaire au fond d’œil

4. Un signe objectif à l’examen neurologique

5. Un abus médicamenteux

QCM 2 : La patiente décrivant une céphalée essentiellement orthostatique, le diagnostic d’hypotension cérébrale

est posé. Quel examen indiquez-vous ?

1. PL avec mesure de la pression

2. Tomodensitométrie cérébrale sans contraste

3. Tomodensitométrie cérébrale avec contraste

4. Imagerie encéphalique par résonance magnétique

5. Transit isotopique du LCR

QCM 2 : La patiente décrivant une céphalée essentiellement orthostatique, le diagnostic d’hypotension cérébrale

est posé. Quel examen indiquez-vous ?

1. PL avec mesure de la pression

2. Tomodensitométrie cérébrale sans contraste



5. Transit isotopique du LCR

Mr F.G âgé de 73 ans • Il consulte pour une CCQ apparue en 1 mois il y a 6 mois

• Ce patient a une fibrillation auriculaire justifiant une anti-coagulation (AVK)

• Il n’allègue aucun autre antécédent et en particulier dit ne jamais avoir été céphalalgique auparavant

• Son épouse signale avoir constaté par moments que son mari présentait une certaine maladresse de la main droite

• Son examen clinique est normal

QCM 1 : Quels sont les 3 éléments vous faisant suspecter une CCQ

secondaire ?

1. L’âge de 73 ans

2. La CCQ datant de 6 mois

3. L’anti-coagulation

4. L’absence d’antécédents céphalalgiques

5. Les constatations de l’épouse

QCM 1 : Quels sont les 3 éléments vous faisant suspecter une CCQ

secondaire ?

1. L’âge de 73 ans

2. La CCQ datant de 6 mois

3. L’anti-coagulation

4. L’absence d’antécédents céphalalgiques

5. Les constatations de l’épouse

QCM 2 : Devant la suspicion de céphalée secondaire une

tomodensitométrie cérébrale sans contraste est réalisée et s’avère normale.

Quel autre examen indiquez-vous ?


2. Ponction lombaire


4. Artériographie cérébrale par résonance magnétique

5. Aucun

QCM 2 : Devant la suspicion de céphalée secondaire une

tomodensitométrie cérébrale sans contraste est réalisée et s’avère normale.

Quel autre examen indiquez-vous ?


2. Ponction lombaire


4. Artériographie cérébrale par résonance magnétique

5. Aucun

Hématome sous dural

Mme Y.Y âgée de 47 ans • Elle consulte pour une CCQ présente depuis

3 ans

• Elle souffre d’une migraine avec aura depuis son adolescence

• La CCQ s’est installée progressivement dans un contexte professionnel difficile lié à un licenciement suite auquel elle n’a toujours pas retrouvé d’emploi

• Actuellement la CCQ qu’elle présente prédomine à droite et est assez pulsatile. Son intensité modérée augmente avec l’effort physique. Elle s’associe à un fond nauséeux permanent

QCM 1 : Vous vous orientez vers :

1. Une migraine chronique

2. Une céphalée de tension chronique

3. Une céphalée témoin d’une dépression masquée

4. Une céphalée mixte

5. Aucune (pas assez d’éléments)

QCM 1 : Vous vous orientez vers :

1. Une migraine chronique

2. Une céphalée de tension chronique

3. Une céphalée témoin d’une dépression masquée

4. Une céphalée mixte

5. Aucune (pas assez d’éléments) traitement actuel?

QCM 2 : Mme Y.Y vous fait état d’une grande consommation

de médicaments de crise. Elle utilise essentiellement une association paracétamol-codéine et estime l’utiliser plus de 15 jours /mois. Vous suspectez donc le diagnostic

de céphalées par abus médicamenteux.

Quel(s) élément(s) est(sont) essentiel(s) pour le confirmer ?

1. La « régularité » de cet abus

2. La quantité journalière de cet abus

3. La disparition de la CCQ avec le sevrage

4. Les anomalies EEG témoignant de cet abus

5. Une anxiété anticipatoire expliquant l’abus

QCM 2 : Mme Y.Y vous fait état d’une grande consommation

de médicaments de crise. Elle utilise essentiellement une association paracétamol-codéine et estime l’utiliser plus de 15 jours /mois. Vous suspectez donc le diagnostic

de céphalées par abus médicamenteux.

Quel(s) élément(s) est(sont) essentiel(s) pour le confirmer ?

1. La « régularité » de cet abus, plus de 3mois?

2. La quantité journalière de cet abus, non, quantité mensuelle

3. La disparition de la CCQ avec le sevrage

4. Les anomalies EEG témoignant de cet abus

5. Une anxiété anticipatoire expliquant l’abus

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