Cas cliniques infections opportunistes

DIU Bujumbura, juin 2011

DIFFERENTS AGENTS PATHOGENES

• VIRUS– CMV– HSV 1et 2– VZV– HHV 8– JC

• BACTERIES– Pneumocoque– M. tuberculosis– MAC– Salmonelles

• CHAMPIGNONS– Candida– Cryptococcus– Histoplasma

• PARASITES– Pneumocystis– Toxoplasma– Isospora– Crypto/Microspora– Leishmania

Cas clinique 1

• Homme de 25 ans, étudiant

• Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite

• Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre

• Marié, 4 enfants

• Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal

• Depuis quelques jours, hémiparésie gauche• Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au

niveau du pénis, persistant malgré plusieurs antibiothérapies

• Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

Cas clinique 1

Antécédents et histoire de la maladie

• Examen physique: – Hémiparésie gauche– Polyadénopathies– TA 13/7

• Examens biologiques: – Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont

lymphocytes 20%– Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux– Transaminases 2N– FGE négatif

Cas clinique 1

Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive?

• Diagnostic: probable stade SIDA• Arguments: ulcération chronique = herpès

génital chronique (stade 4), taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc taux de CD4 bas

• Signes neurologiques probablement dus à une toxoplasmose cérébrale

• Diagnostics différentiels = tuberculomes cérébraux, lymphome cérébral primitif

Quelle est votre prise en charge spécifique?

• Traitement anti-toxoplasmique– Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j – Pour 6 semaines

• Deuxième intention: sulfadiazine-pyriméthamine-acide folinique

• Amélioration attendue en une semaine• Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole• Traitement anti-retroviral

Quel sera le reste de votre prise en

charge ?• Sérologie syphilis pour éliminer une

neurosyphilis• Traitement herpès chronique• Nursing pour hémiparésie, kiné motrice• Counselling pour dépistage de sa femme et

conseils pour les rapports protégés• Entretien pour débuter un traitement

antirétroviral• Aide pour sevrage alcool

Toxoplasmose et SIDA (1)

• Toxoplasma gondii

• Réactivation de kystes endogènes

• CD 4 < 100/mm3

• Tableau neurologique focal +/- convulsions

• Fièvre dans 50% des cas

• Diagnostic: imagerie cérébrale

• Sérologie et PL peu informatives

Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

• Traitement d’attaque de 6 semaines– Pyriméthamine– Sulfadiazine– Acide folinique (toxicité médullaire)

• Traitement d’entretien:– Prophylaxie secondaire– CD 4 > 200 pendant 6 mois

• ARV• Prophylaxie primaire:

– Cotrimoxazole 800 mg/j tous les 2 jours– Si CD 4 < 100 et sérologie toxoplasme positive

Toxoplasmose et SIDA (2)

Cas clinique 2

• Enseignant, 28 ans, célibataire, • Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans

(dépistage volontaire avec son amie). • Dépression depuis rupture volontaire car son

amie était séronégative.• Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs

nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos.• A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale

droite

Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le

diagnostic ?

• Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: – Positif à l’examen direct

• Radio de thorax: normale

• Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif

Comment prendriez-vous en charge ce patient?

• Traitement antituberculeux – Isoniazide 4mg/kg– Rifampicine 10mg/kg– Ethambutol 15mg/kg– Pyrazinamide 20mg/kg

• Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin

• ARV dès que le traitement antituberculeux est bien toléré et dès que le patient est prêt

INFECTIONS OPPORTUNISTES ET DEFICIT IMMUNITAIRE

• Syndrome de restauration immunitaire– Accentuation des symptômes cliniques et biologiques

d’une infection opportuniste préexistante connue ou non traitée ou non.

– Réaction d’autant plus intense que le déficit immunitaire est profond, l’infection développée et disséminée.

• Pathogènes habituellement incriminés– Mycobactéries: M. tuberculosis et M. avium– Cytomegalovirus– Cryptococcus neoformans

ARV & tuberculose

• Fréquence• Aggravation de l’immunodépression

– surestimation de l’immunodépression

• Beaucoup de comprimés !!• Toxicité anti-TB avec les ARV• Interactions rifampicine & NNRTI & IP

(taux plus faibles)

Quand débuter les ARV si TB ?

• Les antituberculeux sont prioritaires

• 2 INTI + EFZ (600 ou 800 mg)

CD4 < 200 ARV entre 2 et 8 semaines : test de tolérance

200<CD4<350

ARV à M2

CD4 > 350 ARV après l’arrêt des antituberculeux (M6)

IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais : Résultats de l’essai ACTG A 5164 (1)

• Étude randomisée : traitement immédiat vs différé au cours d’une infection opportuniste aiguë. Traitement ARV recommandé = 2 INTI + (INNTI ou IP/r)

• IO concernées : PCP, cryptococcose, histoplasmose, MAC, toxoplasmose, CMV, infection bactérienne avec CD4 < 200/mm3 (pneumonie, sepsis sévère)

• Critère de jugement principal à S48 : évolution clinico-virologique définie comme– pire : événement SIDA ou décès– intermédiaire : absence de progression et CV > 50 c/ml– optimale : absence de progression et CV < 50 c/ml

Début traitement IO

BrasDébut ARV

« immédiat » (n = 141)

Inclusion

Bras Début ARV « Différé » (n = 141)

Période recommandéepour initier le

traitement différé

-14 0 2 28 2248442

48 sem

48 sem

J

Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142

78

Traitement ARV immédiat

Traitement ARV différé

p OR (IC 99 %)

Mise sous ARV 100 % 92 %

Délai médian début ARV (IQR) 12 j (9 - 13) 45 j (41 - 55)

Nature du traitement ARVIP/rINNTI

89 %11 %

85 %16 %

Critère principal à S48

Décès ou événement SIDA 14, 2 % 24,1 %p global =

0,215 Absence de progression et CV > 50 c/ml 38,3 % 31,2 %

Absence de progression et CV < 50 c/ml 47,5 % 44,7 %

Critère secondaire = décès ou progression 14,2 % 24,1 %p = 0,035OR = 0,51

(0,23 - 1,15)

Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142

79

IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais : Résultats de l’essai

ACTG A 5164 (2)

Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous?

• Éviter D4T car association avec l’INH dans un contexte de dénutrition

• Pas de NVP car association avec rifampicine

• AZT 300mgX2

3TC 150mgX2

EFV 800 mg (600 mg) le soir au coucher (si >60kg)

Cas clinique 3• Femme, 26 ans

• HDM: céphalées depuis quelques semaines, nausées et diplopie depuis quelques jours, perte progressive de 10 kilos en 2 mois.

• Examen clinique: – Température à 38°C, discrète raideur de nuque– Paralysie du nerf abducteur de l’œil droit – Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses,

sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille.

– Plaques blanches buccales.

Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses ?

Ses lésions cutanées sont probablement un sarcome de Kaposi.

Ce patient présente d’autre part une candidose orale.

Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire.

Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce

qui concerne ses symptômes neurologiques?

• Méningite à cryptocoques

• Méningite tuberculeuse

• Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.

Comment confirmez-vous le diagnostic?

Ponction lombaire:– recherche de cryptocoques par encre de chine

Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée.

En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse.

Prise en charge ?Traitement médical:

– Attaque = amphotéricine B 0.7-1 mg/kg/jour par voie veineuse pendant 14 jours

– Relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines.

– Entretien par fluconazole 200mg/jour.

Ponctions lombaires soustractives en cas de signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc).

Espérance de vie très courte sans traitement antirétroviral

Cas clinique 4

• Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité

• Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse

• Signale d’autre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines

Description des lésions et hypothèse(s)?

• Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, molluscum-like, parfois ulcérées

• Diagnostic: cryptococcose

• Que faites-vous ?

Une ponction lombaire

• 10% des cryptococcoses neuro-méningées ont des lésions cutanées