CAS CLINIQUES

PEDIATRIE

2011/2012

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Suivi de l’enfant normal

Véronique Abadie. 2011/12

Item 32 : Développement psychomoteur du nourrisson et de l'enfant : aspects normaux et

pathologiques (sommeil, alimentation, contrôles sphinctériens, psychomotricité, langage,

intelligence).

Doc donné par V. Abadie, résumé du Brunet Lézine / Echelle de Denver

Chapitre du poly, UMVF, Paris Descartes 2011/12

Item 33: Suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normal. Dépistage des

anomalies orthopédiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de santé obligatoires.

Médecine scolaire. Mortalité et morbidité infantiles. Assurer le suivi d’un nourrisson,

d’un enfant et d’un adolescent normaux. Argumenter les modalités de dépistage et de

prévention des troubles de la vue et de l’ouie. Argumentez les modalités de prise en charge

et de prévention des principales anomalies orthopédiques.

REF: Dépistage des anomalies orthopédiques de l’enfant et de l’adolescent. JP Cahuzac, J.

Sales de Gauzy. Site UMVF + Poly 2011/12

REF : Suivi de l’enfant normal + dépistage des troubles visuals et auditifs. O. Kremp, M.

Roussey, P. Gronnier. Site UMVF + poly 2011/12

Cas clinique n°1

Au staff d’une maternité du 93 où un membre de la PMI est présent, on parle de mademoiselle x,

mère célibataire de 18 ans, qui fume 20 cigarettes par jour et qui vient d’accoucher d’une fille de

2400 g. Cette jeune femme a une myopie sévère familiale.

Question 1: Quelles sont les mesures que vous proposez en temps que médecin de PMI pour

soutenir cette maman et protéger son enfant, quels sont les facteurs de risque de cette situation ?

Question 2: Quels sont les dépistages qu’il faut effectuer chez ce bébé pendant son séjour en

maternité : dépistages biologique, sensoriel et clinique ?

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Question 3 : Allez-vous vacciner cet enfant à la maternité, comment et contre quoi ? justifiez

votre réponse.

La mère vous demande quels sont les examens obligatoires ou conseillés au cours de l’enfance de

ce bébé. Jusqu’à 10 ans. Elle vous demande jusqu’à quel âge la PMI va prendre en charge son

bébé.

Question 5 : Que lui répondez-vous ?

Vous revoyez cet enfant à 9 mois

Question 6 : Qu’allez vous chercher à l’examen clinique ? Détaillez ce qui est spécifique du

développement psychomoteur normal à cet âge. Que vérifiez-vous dans le carnet de santé ?

Vous revoyez cet enfant à 24 mois

Question 7 : Qu’allez vous chercher à l’examen clinique ? Détaillez ce qui est spécifique du

développement psychomoteur normal à cet âge. Que vérifiez-vous dans le carnet de santé ?

Points essentiels. Suivi de l’enfant bien portant.

- La prévention des pathologies de l’enfant est un facteur majeur de qualité sanitaire des pays

développés

- La PMI : protection maternelle est infantile date de l’après-guerre. Elle assure la médecine

préventive de la femme avant et pendant sa grossesse et de l’enfant de 0 à 6 ans. Elle

concenre la santé, le mode de garde et les sujets de vulnerabilité (handicap, maltraitance)

- A 6 ans, c’est la médicine scolaire qui prend le relais avec 3 examens scolaires à 6 ans

(GSM), 12 ans (6ème), 15 ans (3ème et orientation après le college et la fin de l’école

obligatoire)

- Il y a 20 examens cliniques (gratuits à la PMI) conseillés entre 0 et 6 ans: 1 par mois

jusqu’à 6 mois, 9 mois, 12 mois puis tous les 6 mois jusqu’à 6 ans. Le bilan des 3 ans

(entrée à la maternelle) est propose par la PMI. Le bilan des 6 ans est fait dans le cadre

scolaire, CP ou GSM.

- Le suivi de l’enfant normal concerne :

o Sa croissance staruropondérale, du PC et du BMI

o Son développement psychomoteur

o Le dépistage de ses troubles sensoriels, orthopédiques et mentaux

o Son bien-être psycho affectif et son integration sociale

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o Son hygiene de vie : alimentation, sommeil, contrôle sphinctérien, addiction

o Ses vaccinations

o Le relevé de la fréquence de ses maladies communaitaires

- Le test de Guthrie dépiste la phénylcétonurie, l’hypothyroïdie périphérique, l’hyperlasie

congénitale des surrénales, la mucoviscidose et la drépanocytose chez les enfants à risque.

- La luxation de hanche touché 1% des enfants, 80% de fille, plus frequent chez les premiers

nés, foetus en siege, atcd familial

- Le pied bot varus équin est l’anomalie congénitale des pieds la plus fréquente: 1 naissance

/500. Equin du pied, varus de l’arrière –pied, adductus supinatus de l’avant pied.

- Le principal facteur préventif de la petite enfance est la qualité du calendrier vaccinal

- Le suivi de l’enfant préa do et ado concerne, outré les maladies potentielles, l’obésité, les

scoliosis, les allergies, les troubles psy : depression, tendance suiciaire, troubles des

conduits, les addictions, la puberté et les troubles du comportement alimentaire.

- La médicine scolaire dépend du ministère de l’éducation nationale et sert aussi à

l’intégration de l’enfant attaint de maladie chronique ou de handicap avec soit un PAI

(Projet Accueil Individualisé) qsoit un PPS (projet personalisé de scolarisation) soit avec

une AVS (Assistante de Vie Scolaire)

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Item 34 : Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l'enfant. Expliquez les

besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant

Chapître 6. Masson, Pédiatrie, Bourillon, Réussir les ENC

Page 153. Bellaiche. Internat-Médecine

Mieux: Besoins nutritionnels. Fac Lille. F. Gottrand. Doc.pdf

Cas cliniques:

Quels laits conseillez-vous dans les cas de figures suivants ?

- à la naissance chez un bébé normal

- à 3 mois chez un bébé qui reflue, sans antécédent allergique

- en complément du sein chez un bébé dont le père est asthmatique

- chez un bébé de 4 mois, qui a une gastro-entérite, en plus de la SRO

- Chez un nouveau-né prématuré qui fait une entérocolite ulcéro-nécrosante

- Chez un hypotrophe de 2500 g à terme

Points essentiels :

- l’allaitement maternel est à promouvoir jusqu’à l’âge de 6 mois

- les bébés au sein exclusif doivent recevoir de la vitamin K une fois par semaine

- les ALD ou aliments lactés diététiques ou laits infantiles sont préparés à base de lait de vache

donc ils contiennent les proteins allergisantes (alfalactalbumine et bétalactoglobuline). Ils ne

contiennent pas de gluten. Ils sont enrichis en fer et en vitamin D mais pas suffisammment.

- La prévention du rachitisme justifie une supplementation de 400 unités de vitamin D par jour

jusqu’à l’âge de 18 mois

- Les laits 1er âge sont prescrits jusqu’à 4 mois puis on passé au lait 2ème âge puis après un an

au lait de croissance.

- On peut introduire des céréales sans gluten dès la naissance. La justification n’est que

calorique

- Le gluten ne doit être introduit qu’à 6 mois (farine, pain, gateaux … blé, avoine, orge)

- La diversification alimentaire peut démarrer à 4 mois mais n’est utile qu’à partir de 6 mois,

avec un objectif éducatif plus important que l’objectif nutritionnel.

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- L’enfant doit recevoir l’équivalent de 500 ml de lacté par jour jusqu’à l’âge de 2 ans

- Fruits et légumes doivent être introduits tôt et donnés régulièrement pour que l’enfant s’y

habitué

- La concentration calorique de tous les laits infantiles est de 70 kcal/100 ml.

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Items 37 : Maltraitance et enfant en danger. Protection maternelle et infantile. Repérer un

risque ou une situation de maltraitance chez le nourrisson, l’enfant et l’adolescent.

Argumenter la démarche médicale et administrative nécessaire à la protection de la mère

et de l’enfant.

Prise en charge d’une agression sexuelle

Points essentiels :

- environ 75.000 enfants en France sont en danger dont 50.000 en risque de maltraitance et

25000 maltraités.

- Parmi les enfants maltraités, environ 1/3 de violences physiques, 1/3 de violences

psychologiques, 1/3 d’abus sexuels

- Les facteurs de risques sont sociaux, perso, parentaux mais pas que

- le syndrome de Silverman est un syndrome radiologique : fractures multiples, d’âge

différent, dans des territoires particuliers, os plat, vertèbres, côtes, avec décollement

périostée ou arrachement métaphysaire

- 3/4 des enfants hospitalisés pour maltraitance ont moins de 3 ans, la moitié a moins d’un an

- Deux décès par jour en France

- En terme de maltraitance, on peut ne pas vouloir faire, on ne peut pas ne rien faire. On passe

la main

- Le médecin n’est pas là pour juger les adultes mais pour protéger l’enfant

- Les parents doivent rester des partenaires, autant que faire ce peut

- Ceci n’empêche pas de décrire précisément les faits initiaux, en écrivant : « l’enfant a dit

que … » ou « je pense que…

- C’est un travail d’équipe, rarement dans l’urgence

- Deux niveaux , 1 niveau administratif et 1 niveau judiciaire

- Si danger immédiat, OPP, Briagde des mineurs (exceptionnel)

- Pour tout autre cas, signalement à la CRIP : cellule derecueil d’informations préoccupantes

(Département, PMI + ASE)

- Les agressions sexuelles justifient de structures psécialisées : UMJ. Unité médico-judiciaire.

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Cas clinique n° 3

Vous êtes de garde aux urgences d’un CHU et madame X vous amène son fils atteint de Trisomie

21 âgé de 19 mois car il est tombé de sa chaise haute l’avant-veille. Depuis le réveil, il est agité et

pleure.

A l’anamnèse, vous apprenez que madame X âgé de 46 ans, arménienne en situation irrégulière,

élève seule son enfant. Elle raconte que cet enfant ne veut pas manger, pleure beaucoup. Elle se

plaint du fait qu’il n’a pas acquis la marche, mais se déplace sur les fesses et commence à faire

des bêtises. A l’examen clinique, vous constatez un bébé pâle, qui pèse 8 kg pour 78 cm. Sur la

joue, il a deux traces longilignes de couleur jaune-verdâtre, sur le siège, des lésions

érythémateuses suintantes, sur la main, deux croûtes de cicatrices d’un demi cm de diamètre, bien

circulaires. Il est geignard, ne bouge plus sa jambe droite, refuse de se mettre debout. Vous

suspectez une fracture tibiale. A l’auscultation, vous entendez un gros souffle systolique.

Question 1 : Quels sont les éléments de cette anamnèse qui vous font suspecter une

maltraitance ?

Question 2 : Quels sont les facteurs de risque pour une maltraitance de cette observation ?

Question 3 : Quel examen complémentaire faites – vous en urgence ?

Cet examen confirme votre suspicion clinique dans une forme non compliquée. Ce bébé est très

douloureux.

Question 4 : Que faites vous en urgence ?

Une fois la question urgence réglée, vous suggérez à madame X une hospitalisation pour bilan.

Question 5 : Comment justifiez-vous cette hospitalisation ?, Quels examens complémentaires

allez-vous prévoir ?

Madame X vous dit ne pas vouloir faire hospitaliser son enfant car elle n’a pas de couverture

sociale.

Question 6 : Pouvez-vous néanmoins le faire hospitaliser sans que les frais lui reviennent ? par

quelle procédure ?

Malgré cela, madame X refuse de laisser son enfant et veut repartir sur le champ des urgences.

Question 7 : Que faites-vous ? A qui vous adressez-vous ? Que fournissez-vous comme

document ? Que demandez-vous ? Qui décide de la suite des évènements

Question 8 : Quelles sont les hypothèses pour expliquer le souffle cardiaque ?

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Question 9 : Quelle est la cardiopathie congénitale la plus fréquente dans la Trisomie 21 ?

Cas clinique n°4

Un garçon de 6 mois, sans antécédent particulier, est amené par sa mère aux urgences car ce

matin il ne s'est pas réveillé. Elle l'a trouvé somnolent, geignard. Il a vomit son biberon du matin

puis a fait des secousses de la jambe gauche pendant 5 minutes.

A l'examen, il n'a pas de fièvre, il est douleureux, geignard. Sa fontanelle est bombante. Il est

hypotonique, son tonus de l'hémi-corps gauche est inférieur à celui de l'hémi-corps droit. Il n’a

pas d’atteinte cutanée. C’est un beau bébé bien nourri et d’allure bien soigné.

Question 1 : A quoi pensez-vous ?

Question2 : Quels examens complémentaires demandez-vous ?

Question 3 : Que faites-vous ?

Question 4 : quelles séquelles pouvez-vous craindre (sur le plan organique) de cet accident ?

Items 111. Sport et santé. Aptitude au sport chez l’enfant et chez l’adulte. Besoins

nutritionnels chez le sportif.

Duhamel J.F. Prise en charge nutritionnelle des enfants sportifs de haut niveau Bull Acad

Natle Méd 2001 ; 185 : 1495-1505

Conduire un examen médical d’aptitude au sport.

Exposer les bénéfices et les inconvénients de la pratique sportive chez l’enfant et l’adulte.

Argumenter les précautions et contre-indications à la pratique sportive intensive.

Tout le site de la fac de Lille

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DOSSIER CLINIQUE NEONATOLOGIE n°1 (ENC 17, 21, 23, 193)

• Madame A, 28 ans, première geste première pare. • Grossesse bien suivie. • Hypertension artérielle à partir de 27 semaines. • Apparition d’une proteinurie à 28 semaines. • Décision de césarienne à 29 1/2 semaines, après corticothérapie maturative, en raison

d’un rythme cardiaque fœtal peu oscillant et d’anomalies doppler. Q1 A quelle « catégorie » de prématurés Rachel appartient-elle ? Q2 Quel est le pourcentage approximatif des enfants prématurés qui naissent chaque année en France ? Q3 Comment désigne-t-on la prématurité résultant d’une extraction par césarienne ? • Rachel pèse 900 grammes (<10e percentile) avec un PC à 27 cm (25e percentile). Q4 En fonction des mensurations (poids et PC) indiquées, à quelle « catégorie » d’enfant de faible poids de naissance Rachel appartient-elle? (citer les différentes dénominations utilisées). Q5 L’appartenance à cette « catégorie » a-t-elle un caractère protecteur vis-à-vis des risques de la prématurité ? • Le score d’APGAR est coté à 8, 9, et 10, à 1, 3 et 5 minutes de vie. • Rachel ne nécessite aucune manœuvre de réanimation. Elle reçoit les soins habituels à

la naissance. • Vous examinez l’enfant à 15 minutes de vie. Elle n’est pas très rose. Sa fréquence

respiratoire est à 80 par minute. L’indice de Silverman est à 3.

Q6 Quels sont les éléments de l’indice de Silverman, et quel diagnostic clinique contribue-t-il à faire porter ? Q7 Quelle est la cause la plus fréquente de ce diagnostic chez les grands prématurés ? Q8 Quel élément de l’histoire clinique périnatale pouvait-il faire espérer que cette pathologie ne survienne pas chez Rachel ? Q9 Quels seront les principaux points à suivre chez Rachel, de sa sortie de l’hôpital à l’âge de l’entrée au CP ?

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DOSSIER CLINIQUE NEONATOLOGIE n°2 (ENC 20, 23, 24, 83)

• Madame Z, 39 ans, huitième geste, troisième pare. • Grossesse bien suivie. • Découverte au 6ème mois de grossesse d’une positivité de l’antigène HbS. • Pas de notion de vaccination antérieure contre l’hépatite B.

Q1 Le dépistage du portage de l’Antigène HbS est-il systématique chez la femme enceinte ? (préciser) Q2 Dans le cas de Mme Z, y a-t-il un risque important de contamination par le virus de l’hépatite B :

– pour le fœtus ? – pour le nouveau-né ?

Q3 Comment prévenir ce risque ? (préciser) • Madame Z projette d’allaiter. • Elle accouchera quelques semaines plus tard,

au terme de 38 semaines ½, par voie basse, d’un petit Antoine, pesant 3500 grammes, dont l’APGAR est coté à 10, à 1, 3 et 5 minutes de vie.

Q4 Que répondre à Mme Z quant à son projet d’allaiter ? Q5 Pratiquer une sérologie de l’hépatite C est-il obligatoire ? Q6 Une sérologie d’hépatite C positive contre-indiquerait-elle l’allaitement ?

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DOSSIER CLINIQUE NEONATOLOGIE n°3 (ENC 17, 23, 206)

• Anamnèse – Motif d’hospitalisation : Enfant de mère diabétique

• Grossesse – Mère de 32 ans, 2-G 2-P, sérologies négatives – Diabète gestationnel dès 31 semaines.

• Accouchement – Césarienne en urgence à 35 semaines pour anomalies du RCF

• Adaptation néonatale – APGAR 8/10/10 – A 20 minutes de vie, la glycémie est de 1.6 mmol/l – Hospitalisation en néonatologie

• Status clinique – Poids : 3130 g, Taille : 50 cm, PC : 33 cm – L'enfant est scoré cliniquement à 35 semaines

• Respiratoire – Pas de détresse respiratoire

• Cardiovasculaire – Cœur palpable, pouls périphériques sans particularité – Pas de souffle cardiaque – Pression artérielle moyenne 39 mm Hg

• Abdominal – Abdomen souple, le foie dépasse le rebord costal de 3 cm – Pas de rate palpable

• Neurologique – Enfant réactif, motricité spontanée symétrique, tonus musculaire bon,

trémulations, réflexes archaïques obtenus

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Q1 : Que pensez-vous de cet enfant ? Décrivez-le.

Q2 Mettez les paramètres sur la courbe de croissance Q3: Que pensez-vous de la croissance intra-utérine de ce nouveau-né ? Q4 : Comment expliquez-vous la macrosomie et la glycémie à 20 min de vie ?

• Examens à l'admission: – Hb 23 g/dl; hématocrite 71% – leucocytes 13.4 G/l, erythroblases 10%

• RX thorax face:

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– plages pulmonaires normales, cardiomégalie Q5 : Quel est le lien entre le diabète maternel, la macrosomie du nouveau-né, sa cardiomégalie et la concentrations élevée de l'Hb ?

Q6 : Indiquez sur ce diagramme la glycémie de l'enfant à 20 min de vie. Qu’en concluez-vous ? Q7 : En dehors de l'hypoglycémie, quelle autre anomalie métabolique est fréquemment retrouvée dans cette situation ? Q8 : Quel est votre diagnostic et comment évaluez-vous la situation clinique ? Plan de traitement et de surveillance ? Pronostic ?

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DOSSIER CLINIQUE NEONATOLOGIE n°4 (ENC 23, 320)

• NN garçon • Parents africains tous deux drépanocytaires hétérozygotes. • Mère 2ème geste, 2ème pare. Sérologies toxo +, rubéole +,

Syph, HIV, Hép B, HépC, CMV négatives • Grossesse marquée par une MAP à 31SA traitée par tocolyse IV. 1 cure de corticoïdes. • Accouchement à 40 SA: travail spontané. Césarienne pour non-progression • Apgar 10/10 • Alimentation au sein débutée en salle de naissance puis passage en suites de couches.

Allaitement sans problème, sans complément • H12 : ictère clinique confirmé puis surveillé par bilirubinomètre trans-cutané. • Pas d'autres examens complémentaires ni de traitement. • Reprise du PN à J5. Vous le voyez à J6

Q1 Que pensez-vous de la prise en charge de cet enfant ? Examen clinique à J6 :

• Poids : 2990 g, T: 52 cm, PC: 33cm • Ictère cutanéo-muqueux franc • Apyrétique • Eupnéique. Auscultation pulm normale • Hémodymamique et examen CV normal • Débord hépatique 1 cm • Examen neurologique : discrète hypotonie

Q2 A quels diagnostics pensez-vous ? Q3 Quels examens complémentaires demandez-vous ? Parmi les examens complémentaires que vous avez demandés, vous recevez les résultats suivants :

• Mère : O+, • NN : A+, Coombs direct positif • NFS :

– GB : 10.200/mm3 – Hb : 10 g/100ml – plaq : 213.000/mm3 – Rétic : 350.000

• CRP < 1 mg/l • Bilirubine totale : 389 micromol/l, conjuguée 25 micromol/l, BNL 0,8 micromol/dl.

Q4 Quel diagnostic vous paraît probable ? Justifiez Q5 Quels autres diagnostics pourriez-vous évoquer ? Q6 Quel traitement proposez-vous dans l'immédiat ?

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DOSSIER CLINIQUE NEONATOLOGIE n°5 (ENC 17, 20, 23, 193, 200, 320) Vous êtes appelé en Suites de couches le 23 février à 0 heure pour voir un enfant né le 22 février 2004 à 8 heures du matin pour geignement. La mère n'a pas d'antécédent notable, la grossesse et l'accouchement au terme de 40 SA se sont parfaitement déroulés. On note seulement que la rupture de la poche des eaux a précédé la mise en travail et a duré 30 heures en tout. Examen clinique : - Aspect général : pas de cyanose, ictère modéré. - FC 170/mn, temps de recoloration : 3 secondes, PA 60/35. Température 37°. - Fréquence respiratoire 60/mn avec un geignement expiratoire audible à distance et un discret tirage inter-costal. - Auscultation cardiaque normale, pouls fémoraux présents, auscultation pulmonaire normale. - Abdomen souple ; foie débordant de 3,5cm sous le rebord costal sur la ligne médio-claviculaire, rate palpable. - Tonus axial et périphérique normaux ; réflexes archaïques présents ; bonne réactivité. Q1 Quel diagnostic étiologique urgent devez-vous évoquer ? Sur quels arguments ? Q2 Quel examens complémentaires devez-vous pratiquer ? Quels résultats viendront confirmer votre diagnostic ? Q3 Quel traitement étiologique débutez-vous ? (médicaments, posologies). Discutez votre choix. Les cultures des prélèvements périphériques réalisés à la naissance de l'enfant reviennent positives à streptocoque du groupe B. Q4 Comment adaptez-vous votre traitement ? Quel traitement sera impératif lors d'une prochaine grossesse ?

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DOSSIER CLINIQUE NEONATOLOGIE n°6 (ENC 17, 20, 21, 23, 193, 285) Vous êtes appelé en salle de naissance afin de prendre en charge un enfant qui va naître au terme de 29 SA. La grossesse s'est bien déroulée chez cette jeune mère primigeste. Les sérologies pratiquées en début de grossesse sont normales en dehors de la positivité de l'antigène HbS. Elle est arrivée 2 heures avant à 8 cm de dilatation et a reçu une injection de Célestène ®. L’accouchement a lieu par voie basse. Le liquide amniotique est clair. L'enfant a crié immédiatement. Son score d'Apgar est à 8 à 1 minute et 9 à 5 minutes. Q1 Enumérez les éléments du score d’Apgar. Q2 Quel(s) geste(s) pratiquez-vous dans les premières minutes de vie ? A 10 minutes de vie, l'enfant présente un tirage intercostal marqué et un geignement expiratoire audible à distance. Q3 Quel est le nom du score qui intègre ces données et énumérez les signes qui font partie de ce score. A 15 minutes de vie, l'enfant présente en outre une cyanose marquée. Sa fréquence respiratoire est à 70 par min irrégulière et vous observez plusieurs pauses respiratoires. Q4 Quelle est votre attitude pratique? Justifiez. L'enfant est à présent hospitalisé en réanimation néonatale. Il nécessite un apport d'oxygène (FiO2 50%) et une ventilation assistée assez importante. Q5 Quels diagnostics évoquez-vous pour cette détresse respiratoire ? Q6 Sur quels examens complémentaires pourrez-vous les étayer ? Le diagnostic de maladie des membranes hyalines est confirmé. Q7 Quelle en est la physiopathologie ? Q8 Quel en est le traitement étiologique? Un élément de l’observation initiale a certainement attiré votre attention. Q9 En raison de cet élément, quelle thérapeutique devez-vous mettre en œuvre dans les premières heures de vie ? Q10 Chez cet enfant prématuré, énumérez sans les décrire les principaux risques neurologiques et respiratoires en cours d'hospitalisation ?

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Evaluation et soins du nouveau-né (2-23) Réanimation en salle de naissance (11-285) (d'après le cours du Pr Alexandre Lapillonne) La durée de la grossesse est calculée en semaines d'aménorrhée (donc à partir du 1er jour des dernières règles). Un nouveau-né est à terme s’il est né entre la 37ème et la 42ème semaine de gestation (259 à 293 jours), prématuré s’il est né avant la 37ème semaine de gestation ( 258 jours), et post-terme ou post-mature s’il est né après la 42ème semaine de gestation ( 294 jours). Détermination de l’âge gestationnel

Critères obstétricaux Calcul de l’âge gestationnel à partir de la date des dernières règles : méthode imprécise dans 20-30 % des grossesses Détermination de l’âge gestationnel par échographie au cours du premier trimestre de la grossesse grâce à la mesure à 12 semaines de la longueur cranio-caudale : précision de 3 à 5 jours.

Critères pédiatriques Critères morphologiques (score de Farr) : différents éléments morphologiques (aspect de la peau, oedèmes, lanugo, aspect des oreilles, organes génitaux externes, tissu mammaire, plis plantaires) Critères neurologiques : examen neurologique Critères électo-physiologiques : l’électroencéphalogramme permet la détermination de l’âge gestationnel à une semaine près. Trophicité Le nouveau-né à terme a un poids moyen de 3300 g, une taille moyenne de 50 cm, et un périmètre crânien moyen de 35 cm. Le nouveau-né est dit eutrophe si ses mensurations se situent entre le 10ème et le 90ème percentile sur les courbes de références, hypotrophe si ses mensurations se situent au dessous du 10ème percentile et macrosome si ses mensurations se situent au dessus du 90ème percentile Les risques encourus et la prise en charge sont différents pour chaque catégorie de terme et de trophicité. Evaluation de l'état à la naissance : le score d'Apgar Examen neurologique Vigilance et comportement, Tonus passif: angles (poplité, dorsiflexion du pied, talon-oreille, des adducteurs) et manœuvre du foulard ou de l'écharpe Tonus actif : manœuvre du tiré-assis, redressement global, Réflexes archaïques : points cardinaux, succion, grasping, “ réflexe ” de moro, allongement croisé, marche automatique Dépistages sensoriels

La vue : réflexe pupillaire présent. Clignement à la lumière. Poursuite oculaire ébauchée L'audition : réaction au bruit, oto-émissions acoustiques

Dépistages sanguins : Au 3e jour de vie, sur un papier buvard pour dépistage de la phénylcétonurie (dosage de la phénylalaninémie), l'hypothyroïdie congénitale (dosage de la TSH) de l'hyperplasie congénitale des surrénales (dosage de la 17 OH progestérone), la mucoviscidose (trypsine immuno-réactive éventuellement complétée par une étude génétique), drépanocytose pour les populations à risque.

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DETRESSES VITALES DU NOUVEAU-NE : CAUSES TOUJOURS SE POSER LA QUESTION D'UNE INFECTION BACTERIENNE traitement adapté rapide

1- Détresses respiratoires (DR) a. Pathologies de l'adaptation

i. maladie des membranes hyalines - pathologie du prématuré (++ inf à 32 SA) 1. déficit primitif en surfactant 2. radiographie caractéristique (petit volume pulmonaire,

syndrome alvéolaire diffus) 3. détresse respiratoire plus ou moins sévère et progressive 4. traitement symptomatique : ventilation mécanique 5. traitement étiologique : surfactant exogène administré dans les

poumons 6. traitement préventif : corticothérapie anténatale 7. risque évolutif à long terme : dysplasie broncho-pulmonaire

ii. trouble de résorption du liquide pulmonaire (ou détresse respiratoire transitoire ou tachypnée transitoire du nouveau-né)

1. défaut de réabsorption du liquide pulmonaire 2. tous termes, surtout après césarienne AVANT TRAVAIL 3. détresse respiratoire immédiate 4. radiographie : plutôt bonne expansion pulmonaire et syndrome

interstitiel avec épaississement de la grande scissure 5. prise en charge : oxygénothérapie par sonde, ventilation

spontanée avec PEP, plus rarement ventilation mécanique iii. inhalation de liquide amniotique méconial

1. plutôt post-terme ou à terme 2. inhalation in utero de liquide amniotique méconial (c'est-à-dire

après émission des premières selles par le fœtus in utero) 3. pathologie qui peut être très sévère 4. contre-indication absolue à une ventilation (au masque ou sur

tube) avant d'avoir aspiré la trachée iv. hypertension artérielle persistante primitive du nouveau-né

b. Infections c. Pneumothorax et pneumomédiastin d. Pathologies malformatives (hernie diaphragmatique-qui est unecontre-

indication absolue à la ventilation au masque- , anomalies ORL, etc.) e. Origine cardio-vasculaire (voir ci-dessous)

2- Détresses d'origine cardio-vasculaire a. Malformations : 2 grands tableaux clinique

i. Insuffisance cardiaque : DR + troubles hémodynamiques ii. Cyanose réfractaire à l'oxygénothérapie (ex : transposition des gros

vaisseaux)

b. Collapsus quelle qu'en soit la cause ++++ infections

3- Détresses d'origine neurologique

4- Détresses d'origine hématologique

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DETRESSES VITALES DU NOUVEAU-NE : SIGNES D'après le cours du Pr Pierre-Henri Jarreau Signes

1. respiratoires tachypnée (supérieure à 50/min à terme), signes de rétraction (score de Silverman), cyanose généralisée, intense ou modérée Score de Silverman Chaque signe est coté de 0 à 2 suivant son importance. Le score varie de

0 (absence de détresse) à 10 (détresse grave).

0 1 2 Tirage intercostal Absent Visible Marqué

Entonnoir xiphoïdien

Absent Discret Marqué

Balancement thoraco-abdominal

Gonflement inspiratoire synchrone

Gonflement inspiratoire abdominal

seul

Gonflement abdominal et Rétraction thoracique

Battement des ailes du nez

Absent Discret Marqué

Geignement expiratoire

Absent Audible seulement au sthétoscope

Audible à distance

2 hémodynamiques : mauvaise coloration cutanée avec augmentation du temps de

recoloration, tachycardie, hypotension artérielle, oligo-anurie 3 neurologiques ++mouvements anormaux, convulsions 4 autres cutanés : purpura, ecchymoses, pâleur, ictère, digestifs : ballonnement, résidus

alimentaires, vomissements, hypothermie (ou hyperthermie) CAT immédiate :

1- Désobstruction des voies aériennes 2- Oxygénothérapie ou ventilation mécanique au masque ou sur tube 3- Incubateur 4- Recherche d'une hypoglycémie 5- Perfusion (ne pas alimenter) 6- Transfert si structure non adaptée

Examens complémentaires rapides (sans déstabiliser l'enfant) :

1- Glycémie 2- Radiographie du thorax 3- Gaz du sang 4- NFS+plaquettes 5- CRP ++++++ 6- Bactério : périphériques et hémoculture 7- Groupe Rh Coombs direct 8- Calcémie

19

INFECTIONS BACTERIENNES NEONATALES

PROBLEME FREQUENT ET POTENTIELLEMENT GRAVE DEUX TYPES : - Infections materno-foetales - Infections secondaires (nosocomiales)

1. INFECTIONS MATERNO-FŒTALES (IMF) Voie hématogène (bactériémie maternelle) Voie ascendante (depuis les voies génitales) : la plus fréquente Infection foetale per-partum (per-natale)

Germes en cause 1) Streptocoque B : 30 à 40% 2) Escherichia Coli : 30 à 40% 3) Listeria monocytogenes : (< 5%) Classique mais en fait rare 4) autres. ++ Streptocoques D, …

DIAGNOSTIC 2. Données d'anamnèse++++++Mère, fœtus, accouchement 3. Données cliniques

Il n'existe pas de signe clinique spécifique. Toute anomalie chez un nouveau-né doit faire envisager une infection ++++++++

4. Données biologiques et radiologiques: NFS, signes inflammatoires (++CRP,) signes bactériologiques ++ (prélévements périphériques, hémoculture ++/-PL) + données bactériologiques chez la mère. ECBU chez l'enfant : inutile pour IMF, Radiographie du thorax.

TRAITEMENT

Hospitalisation (dépend des possibilités de surveillance et de traitement en Maternité)

Antibiothérapie = URGENCE

Par voie parentérale adaptée au germe supposé INDIQUE PAR L'EXAMEN DIRECT

. CG+ ou BG+ : Ampicilline + aminoside . BG- : Céfotaxime + aminoside - . examen direct négatif Ampicilline + Céfotaxime + aminoside - Puis adaptation à la culture et à l'antibiogramme

Traitement des complications hémodynamiques, respiratoires etc.

Critères majeurs d'IMF (ANAES)

*tableau évocateur de chorio-amniotite ; *jumeau atteint d’une infection materno- fœtale ;

(L'un ou l'autre de ces 2 critères est une indication à traiter) *température maternelle avant ou en début de travail >38°C ; *prématurité spontanée < 35 semaines d’aménorrhée (SA) ; *durée d’ouverture de la poche des eaux >18 heures ; *rupture prématurée des membranes (RPM) avant 37 SA ;

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*en dehors d’une antibioprophylaxie maternelle complète : un antécédent d’infection materno- fœtale à Streptocoque B, un portage vaginal de SB, une bactériurie à SB chez la mère pendant la grossesse.

Prématurité et retard de croissance intra-utérin (2-21)

Facteurs de risque et prévention. Evaluation (2-23) D'après le cours du Pr Guy Moriette 1) Prématurité : naissance avant 37 semaines d’aménorrhée. Fréquence :

- très élevée dans les pays en développement (10 à 20 %) ; - en augmentation en France: 7 % environ actuellement..

Facteurs de risque (de prématurité) L’accouchement prématuré est le plus souvent spontané. Parfois, il est provoqué («consenti») par décision médicale (déclenchement ou césarienne) pour sauver la mère et/ou l’enfant. Risques et complications.

Fréquence et de gravité inversement proportionnelles à la durée de la gestation. Principaux risques, pathologies et complications.

Respiratoire : Maladie des Membranes Hyalines, due à l’insuffisance en surfactant pulmonaire. Prévention efficace par corticothérapie maternelle prénatale (48 heures). Complication : évolution prolongée vers la Dysplasie broncho-pulmonaire (« séquelles » respiratoires possibles) ;

Cérébral : survenue d’hémorragies intra-ventriculaires et parenchymateuses, et de leucomalacies péri-ventriculaires. Risque de handicap neurologique et d’anomalies du développement.

Autres : hypothermie initiale, Digestif (entérocolite nécrosante) et nutritionnel ; Infectieux : immaturité immunitaire expliquant la haute fréquence des

infections nosocomiales Immaturité hépatique : ictère Immaturité rétinienne et risque de rétinopathie du prématuré. Conséquences psychologiques et pour le développement de l’hospitalisation

(stress, douleurs répétées…) et de la longue séparation mère (couple) – nouveau-né.

Suivi des prématurés. - respiratoire, surtout pendant les 2 premières années ; risque de bronchiolite sévère ; de

développement d’une hyperréactivité bronchique. - neurologique et du développement : Infirmité motrice d’origine cérébrale (IMOC ou

IMC). Déficits cognitifs. Troubles du comportement… - croissance 2) Retard de croissance intra-uterin (RCIU). Mensurations <10èpercentile (voir fiche évaluation du nouveau-né) Causes des RCIU et circonstances favorisantes.

Vasculaire (HTA de la grossesse), Embryo-foetopathies : Infectieuses (rubéole, CMV, toxoplasmose…), Toxiques (alcool, tabac… ) ; Nutritionnelle, Génétiques…et malformations.

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On distingue : - RCIU asymétrique ou dysharmonieux : le PC est moins touché que les autres mensurations: - RCIU symétrique ou harmonieux, où toutes les mensurations sont atteintes dans les mêmes proportions. Risques immédiats. - hypoxie intra-utérine et ses conséquences, - hypothermie, - hypoglycémie post-natale (très peu de réserves).

HERPES NEONATAL Objectif 7-84 : Infections à herpès virus de l'enfant et de l'adulte immunocompétents D'après le cours du PrPierre-Henri Jarreau L’herpès néonatal est grave car il expose à la mort ou aux séquelles neuro-sensorielles. Sa fréquence est d'au moins 3 pour 100 000 en France (soit environ 20 cas par an). L’infection néonatale est due à HSV2 dans environ 2/3 des cas. 1. TRANSMISSION Le nouveau-né peut être contaminé de trois façons :

1) in utero, par voie hématogène transplacentaire lors d’une primo-infection avec virémie maternelle, ou plus rarement par voie transmembranaire ;

2) à l’accouchement, par contact direct avec les sécrétions cervico-vaginales maternelles infectées. C’est le cas le plus fréquent ++++. Le risque augmente en cas de primo-infection maternelle dans le mois précédent l’accouchement. C'est pourquoi à l’entrée en travail, devant des lésions suspectes d’herpès génital, il est indispensable d’obtenir un diagnostic virologique direct rapide.

3) après la naissance, par la mère ou un autre membre de l’entourage excrétant de l'HSV à partir d'une atteinte oro-faciale ou génitale symptomatique ou non. 2. CLINIQUE L'herpès néonatal se présente sous trois formes principales : cutanéo-muqueuses (environ 45%) neurologique isolée (environ 30 %) systémique (environ 25%), associant méningo encéphalite, hépatite, défaillance

multi-viscérale et lésions cutanées (tous ces signes ne sont pas forcément présents). 3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Si la mère présente des lésions évocatrices d’herpès lors du travail : des prélèvements

oculaires et pharyngé sont réalisés chez le nouveau-né pour détection d’antigènes et/ou culture, à 48 et à 72 heures de vie.

Si le nouveau-né est suspect d’herpès néo-natal : 1) toute lésion cutanéo-muqueuse est prélevée dans le but de réaliser la culture 2) le LCR et le sérum sont testés par PCR (plus sensible que la culture dans ces

prélèvements)

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3) le dosage de l’interféron alpha dans le LCR et le sérum aide au diagnostic d’infection virale mais la présence d’interféron n’est pas spécifique de l’herpès.

4. TRAITEMENT Curatif La gravité et les risques élevés de mortalité ou de séquelles neurologiques de l'infection herpétique néonatale imposent un traitement précoce sans attendre la confirmation virologique. L’aciclovir est le seul traitement utilisé. Il doit être utilisé à la dose de 60 mg/kg/j par voie intraveineuse Préventif L’objectif est d’éviter ou de réduire le risque de transmission au nouveau-né dans le cas d’une situation à risque (herpès génital) L’allaitement est contre-indiqué en cas de lésion herpétique mammaire ou mamelonnaire. NOUVEAU-NE DE MERE DIABETIQUE (2-17)

5. PHYSIOPATHOLOGIE

- Augmentation des besoins en insuline à partir du 2ème trimestre du fait de l'hormone lactogène placentaire - Altération qualitative et quantitative de divers substrats passant la barrière placentaire (AA, CC, AGNE, G) L'insuline est d'origine foetale détectée dès 12 semaines répondant à l'hyperglycémie dès 20 semaines

CONSEQUENCES FOETALES

Malformations congénitales

2 types - non spécifiques :. Cardiaques, génito-urinaires, digestives, neurologiques`

- plus fréquentes dans le diabète : syndrome de régression caudale,

holoprosencéphalie

MACROSOMIE

taille et poids > 90ème PC Liée à hyperglycémie maternelle et à hyperinsulinémie foetale réactionnelle. Diminue avec le bon contrôle du diabète. Augmentation graisses, diminution eau.

RISQUES OBSTETRICAUX +++avec dystocie, fractures, paralysies plexus brachial

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Nouveau-né de mère diabétique = gros bebe tres fragile

Hypoglycémie : PRISE EN CHARGE PRECOCE ET

FONCTION DE LA CLINIQUE (Alimentation très précoce, supplémentation du lait (glucides type et lipides), gavage gastrique, perfusion de glucosé, Glucagon)

Hypocalcémie Hypomagnésémie Polyglobulie Détresses respiratoires néonatales (plus à risque de maladie des membranes hyalines) myocardiopathie hypertrophique

Nouveau-né de mère atteinte d’hépatite virale (7-83) D'après le cours du Pr Guy Moriette.

Risques de transmission du virus de l’hépatite B.

En l’absence de mesures de prévention, la contamination se ferait surtout en per-natal, du fait du contact avec le sang maternel, ou en cas d’allaitement. L’infection de l’enfant serait asymptomatique le plus souvent, avec évolution vers le portage chronique du virus dans 90% des cas. L’antigène HBs est le principal marqueur utile à la prévention. On le recherche systématiquement au 6ème mois de grossesse. En cas de positivité, le bilan maternel est complété (recherche d’ADN viral), et la nécessité d’une prévention à la naissance est signalée. Il n’y a pas de risque de malformation ni de foetopathie. Pendant l’accouchement, il faut éviter les gestes invasifs risquant de contaminer l’enfant.

A la naissance, aucun bilan biologique n’est nécessaire. La prévention de la transmission du virus repose sur la séro-prophylaxie, efficace à plus de 95 %. On injecte d’urgence (avant 12 heures), selon que l’ADN viral est présent ou non chez la mère, 100 à 200 unités d’immunoglobulines anti-HBs en intra musculaire. La première injection de vaccin doit être faite avant 24 heures de vie. Les injections suivantes sont faites à 1 mois et 6 mois si l’ADN est négatif, ou à 1 mois, 2 mois et 12 mois si l’ADN est positif. Un suivi post-natal est nécessaire. L’allaitement est autorisé après séro-prophylaxie. Risques de transmission du virus de l’hépatite C.

La contamination se fait surtout à la naissance. Actuellement elle ne peut pas être prévenue. Le risque d’infection congénitale varie de 5 à 20% (plus élevé si la charge virale est élevée et en cas de co-infection VIH).

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Le dépistage de l’hépatite C pendant la grossesse n’est pas généralisé. Il est recommandé aux femmes à risque (transfusion avant 1990, toxicomanes, mères VIH +, entourage d’une personne VHC +, personnel de santé, origine asiatique …). A la naissance, aucun bilan biologique n’est nécessaire. La recherche du virus se fait par PCR au cours des mois suivants. La anticorps anti-VHC d’origine maternelle, passivement transmis au fœtus, disparaissent avant 18 mois en l’absence d’infection. Un suivi au moins jusqu’à cet âge est donc indispensable. L’allaitement n’est pas contre-indiqué, la transmission du virus par cette voie n’ayant jamais été démontrée. Le risque n’est cependant peut-être pas nul. Le choix revient à la mère, clairement informée de cette incertitude.

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Items 84, 87, 94, 203, 334, 199, 214, 230, 331 Références Pédiatrie Abrégé. A Bourrillon, G Benoist eds. Masson http://www.umvf.org/

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Cas clinique 1 Enfant 4 ans Fièvre à 40° depuis 4j Fatigué Catarhe oculo-nasal, toux grasse Eruption:

• • Q1 Diagnostics évoqués?

• Q2 Test de confirmation?

• Q3 Complications ?

• Q4 Prévention pour l’entourage?

• Q5 Contre-indication du vaccin?

• Q6 Programme vaccinal?

Cas clinique 2 Enfant de 4 ans Passé médical inconnu Eruption morbiliforme Adénopathie rétro-occipitale Céphalées Pharyngite Fièvre à 38°

• Q1 Diagnostics évoqués ?

• Q2 Traitements?

• Q2 Que faire si femme enceinte dans l’entourage?

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Cas clinique 3 5 ans Fièvre, frissons, myalgies pendant 48h Amélioration spontanée puis 3 jours plus tard éruption Aspect légèrement oedématié et marginé annulaire Sub-ictère

• Q1 diagnostics évoqués?

• Q2 8 jours plus tard: asthénie - pâleur (plus d’ictère) - polypnée- tachycardie NFS GR: 1.7M/mm3 Hb: 6.2g/dL Diagnostic?

• Q3 CAT si contact avec une femme

enceinte? Cas clinique 4 Enfant 18 mois, bien vacciné Depuis 48h - fièvre à 40° - irritabilité - tympans inflammatoires - congestion nasale - diarrhée Traitement par Amoxicilline Apyrexie en 24h mais éruption Q1 Diagnostics évoqués? Q2 Traitements? Q3 Prophylaxie entourage?

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Cas clinique 5 14 ans Angine. 2 grosses amygdales érythémateuses Nez « pris ». Obstruction nasale Céphalées Conjonctivite Adénopathie, splénomégalie Traitement par AMX Apparition d’une éruption diffuse scarlatiniforme

• Q1 Diagnostics évoqués?

• Q2 Confirmation biologique?

• Q3 Complications? Cas clinique 6 3 ans Asthénie , fièvre 38.5 depuis 10 jours, pâleur Splénomégalie, polyadénopathie NFS 7800 leucocytes, 80% de lymphocytes, 3% cellules hyperbasophiles Hb:9g/dL; plaquettes 25 000 Q1 Hypothèses diagnostiques Q2 Stratégie diagnostique Q3 Gestion du risque hémorragique dans le contexte de la garde? Q4 Indication d’une corticothérapie?

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Cas clinique 7 6 ans Fièvre à début brutal Dysphagie, douleurs abdominales 1 jour plus tard éruption - prédominante aux plis, partie supérieure du thorax et inférieure de l’abdomen (« caleçon ») - gravité Angine rouge, langue « sale »

• Q1 Diagnostic évoqué?

• Q2 Examens complémentaires?

• Q3 Traitements?

• Q4 Traitement de sujet contact? Cas clinique 8 Enfant 5 ans Fièvre, bien tolérée isolée Quelques vésicules

• Q1 Diagnostic?

• Q2 Complications?

• Q3 Traitements?

• Q4 Prophylaxie?

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Cas clinique 9 10 ans, fièvre, gingivorragies, refus alimentaire, odynophagie, panaris de l’index droit Diagnostic ? Traitement ? Complications ?

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FIEVRE AUX URGENCES. CAS CLINIQUE « UNIVERSEL » Vous examinez aux urgences un nourrisson âgé de 15 mois fébrile à 38°8 depuis 72 heures. Il n’a pas d’antécédent particulier. Question 1 Quels sont les premiers éléments sémiologiques dont vous avez besoin de manière immédiate ? Question 2 Quels sont les principaux tableaux sémiologiques orientant vers une hypothèse diagnostique ? Question 3 Quels sont les examens complémentaires utiles si le tableau se résume à une fièvre et leurs indications ? Question 4 S’il s’agissait d’un nourrisson de 2 mois, votre démarche serait elle différente ? Si oui, pourquoi ? Question 5 Peut on identifier des niveaux différents de risque d’infection bactérienne sévère ? Question 6 Quels sont les principes du traitement antipyrétique ?

ERUPTION FEBRILE – CAS CLINIQUE « UNIVERSEL »

(concerne Rougeole, Rubéole, Parvovirus, HHV6 et autres virus

divers, Scarlatine, EBV, Kawasaki) Vous voyez aux urgences – ou à son domicile – un enfant de 4 ans pour une éruption fébrile. Il n’a pas d’antécédent. La famille qui le garde n’a pas le carnet de santé. L’éruption a des caractéristiques particulières :…. Il existe/n’existe pas de signe associé…

Question n°1 : donnez les trois principaux diagnostics en argumentant vos propositions. Question n°2 : l’enfant peut-il rester à son domicile ? Faut-il l’hospitaliser ? Si oui, sur quels arguments. Question n°3 : y-a-t-il des examens utiles pour le diagnostic, pour le pronostic pour détecter les complications secondaires ? Question n°4 : quels traitements symptomatiques proposez-vous pour la fièvre et éruption ? Question n°5 : proposez-vous un traitement spécifique ? Question n°6 : y-a-t-il un risque de contagiosité pour l’entourage ? Quelle prophylaxie proposez-vous ? Question n°7 : l’enfant a été en contact avec une femme enceinte deux jours auparavant. Y-a-t-il des mesures particulières à prendre ? Question n°8 : compte-tenu de son âge, quels vaccins est censé avoir reçu cet enfant ?

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Infections cutanées bactériennes

Points essentiels

¤ La majorité des infections cutanées bactériennes sont dues à des cocci Gram + : Streptocoque béta-hémolytique du groupe A, staphylocoque doré. ¤ Ces infections sont auto-inoculables et non immunisantes. ¤ Elles sont favorisées par des facteurs locaux (plaies, dermatoses pré-existantes, macération cutanée...) en particulier ectoparasitoses et dermatite atopique pour l'impétigo, intertrigo des orteils et ulcère de jambe pour l'érysipèle. ¤ Les infections à staphylocoque témoignent souvent d'un portage chronique personnel et/ou dans l'entourage familial. ¤ Le diagnostic de ces infections cutanées communes est surtout clinique. ¤ Les complications sont rares mais potentiellement graves, justifiant le recours habituel à une antibiothérapie générale. ¤ La prévention des récidives repose sur : - traitement des portes d'entrée (intertrigo à dermatophytes dans l'érysipèle) ; - détection et décontamination des gîtes en cas de furoncles.

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Quelle est la nature de chacune des éruptions ci-dessous ?

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INFECTIONS BRONCHOPULMONAIRES DE L’ENFANT

Christophe Delacourt, Pneumo-Allergologie, Necker (version juillet 2011) Objectifs CNCI Item N° 86. Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte - Diagnostiquer une bronchiolite du nourrisson, une pneumopathie, une broncho-pneumopathie de l’enfant ou de l’adulte. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. 1. BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON Dans ce chapitre est abordée uniquement la prise en charge d’une première bronchiolite aiguë du nourrisson. La répétition des épisodes (au moins 3) définit l’asthme du nourrisson. La prise en charge diagnostique et thérapeutique est alors modifiée, et détaillée dans le chapitre « asthme de l’enfant ». 1.1. Le diagnostic clinique, dans sa forme habituelle : - début par rhinopharyngite - Polypnée - Toux - Tirage, battements des ailes du nez - sibilants expiratoires à l’auscultation - température normale ou peu élevée - retentissement alimentaire : prises diminuées, vomissements faciles De nombreuses variantes sont possibles : fièvre élevée, polypnée sans sibilants, crépitants à l’auscultation … 1.2. Les agents infectieux responsables La bronchiolite est une infection virale. Les virus responsables sont : - Virus respiratoire syncytial (le plus fréquent) - Rhinovirus - Virus para-influenzae - Virus influenzae (grippe) - Métapneumovirus - Adénovirus 1.3. Les critères de gravité Ces critères imposent une surveillance hospitalière (Consensus bronchiolite 2000) : Altération importante de l’état général (aspect « toxique ») Apnées ; cyanose FR > 60/min Âge < 6 semaines Prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave SaO2 < 94% sous air (au repos ou lors de la prise des biberons)

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Troubles digestifs compromettant l’hydratation Deshydratation avec perte de poids > 5% Difficultés psychosociales Trouble ventilatoire radiologique (pratiquée sur arguments cliniques) 1.4. Les signes d’inquiétude à rechercher, pouvant orienter vers un diagnostic différentiel - Signes respiratoires préalables (toux, encombrement), orientant vers une pathologie respiratoire chronique (trachéobronchomalacie, mucoviscidose …) - Stridor, orientant vers une pathologie obstructive congénitale (laryngomalacie, trachéobronchomalacie, obstruction bronchique …) - Souffle cardiaque, ± hépatomégalie, ± oedèmes, orientant vers une insuffisance cardiaque - mauvaise prise pondérale, orientant vers une pathologie chronique 1.5. Les examens complémentaires utiles Une première bronchiolite sans signes de gravité et sans signes d’inquiétude doit être traitée en ambulatoire, sans examen complémentaire. La radiographie de thorax est prescrite : - en présence de signes de gravité - en cas de suspicion d’un diagnostic différentiel - en cas de persistance des symptômes après 5-7 jours d’une bronchiolite initialement « banale » Le bilan infectieux/inflammatoire (NFS, CRP, PCT) n’a habituellement aucun intérêt, sauf si fièvre élevée, ou d’apparition secondaire. La recherche de virus par immunofluorescence sur les sécrétions nasales n’a d’intérêt qu’en cas de présentation atypique, pour étayer le diagnostic ; elle n’a aucun impact sur la prise en charge de l’enfant en cas de forme typique. Un ionogramme sanguin est utile en cas de vomissements répétés ou perte de poids > 5%. Les gaz du sang ne sont utiles qu’en cas de forme très sévère, avec détresse respiratoire majeure, faisant poser la question d’un transfert en soins intensifs ou réanimation. Une évaluation sur sang veineux est le plus souvent suffisante pour mesurer le degré d’hypercapnie. 1.6. Prise en charge thérapeutique d’une première bronchiolite Globalement aucun traitement n’est efficace dans la bronchiolite du nourrisson. L’évolution spontanée est marquée par une accentuation des symptômes durant les 2-3 premiers jours, puis par une amélioration lente, avec une disparition complète de tout symptôme après une dizaine de jours. Seules des mesures symptomatiques sont recommandées dans les formes sans gravité, traitées en ambulatoire : désobstruction rhino-pharyngée avec sérum physiologique avant chaque biberon (ou tétée) ; fractionnement des repas ; information sur les signes devant motiver une nouvelle consultation (difficultés à l’alimentation, vomissements, aggravation du tirage). Le traitement des formes hospitalisées repose sur :

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- isolement respiratoire et mesures d’hygiène adaptées (masque, surblouse lors des soins, lavage mains au SHA à l’entrée et à la sortie de la chambre, stéthoscope spécifique)

- désobstruction rhino-pharyngée avec sérum physiologique avant chaque biberon (ou tétée) - fractionnement des repas (par exemple 8 prises par jour) - si enfant très fatigué, ou si persistance de vomissements malgré le fractionnement,

alimentation par sonde naso-gastrique. Rarement : arrêt de toute alimentation entérale, et mise en place d’une hydratation par voie veineuse périphérique.

- Les nébulisations de beta2-mimétiques ou d’adrénaline sont de faible intérêt. Elles peuvent parfois diminuer l’intensité de la gêne. Elles peuvent être tentées, mais ne doivent être poursuivies que si une amélioration est observée.

- les nébulisations de sérum salé hypertonique ne sont actuellement pas recommandées, mais pourraient avoir – comme les bronchodilatateurs – un effet symptomatique modeste.

- les corticoïdes oraux ou inhalés sont sans efficacité et ne doivent pas être prescrits - les antibiotiques n’ont pas d’indication en première intention, et sont réservés aux rares cas

avec possible surinfection bactérienne. - les mucolytiques sont contrindiqués chez le nourrisson - l’oxygénothérapie sur lunettes nasales est délivrée pour assurer une SaO2 > 94% - la kinésithérapie respiratoire doit être ciblée sur les enfants les plus encombrés. Son

application systématique est sans effet sur la guérison ou la durée d’hospitalisation.

En pratique : algorithme de prise en charge d’une bronchiolite

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2. PNEUMOPATHIES (hors période néonatale) Alors que les infections des voies aériennes respiratoires hautes sont le plus souvent virales, les infections basses doivent faire évoquer une origine bactérienne et imposent le plus souvent une antibiothérapie probabiliste. Leur reconnaissance est donc essentielle. 2.1. Epidémiologie microbienne De nombreuses pneumopathies de l’enfant, notamment chez le nourrisson, sont d’origine virale. Les bactéries potentiellement responsables de pneumopathies communautaires chez l’enfant sont : - Streptococcus pneumoniae (pneumocoque), fréquent à tout âge - Streptocoques du groupe A, plus rares mais souvent associés à des formes sévères ou compliquées - Staphylococcus aureus, responsable de formes sévères chez le petit nourrisson, mais possible à tout âge - Mycoplasma pneumoniae, principalement après 3 ans - Chlamydiae pneumoniae, chez le grand enfant, et plus rare que Mycoplasme - Haemophilus influenzae, très rare chez l’enfant vacciné Des co-infections sont fréquemment observées (virus + bactérie ; pneumocoque + mycoplasme) En pratique, le choix antibiotique devant une pneumopathie sans critère de gravité est guidé par l’âge de l’enfant : pneumocoque avant 3 ans, pneumocoque ou mycoplasme après 3 ans (voir plus bas). 2.2. Les éléments cliniques et radiologiques d’orientation diagnostique L’origine basse d’une infection est cliniquement évoquée devant l’association : - d’une toux fébrile - et d’au moins un des paramètres suivants :

Augmentation de fréquence respiratoire Existence de signes de lutte Anomalies à l’auscultation pulmonaire (crépitants, souffle tubaire)

Seule la radiographie de thorax permet d’affirmer le diagnostic de pneumopathie. Elle doit donc être prescrite lorsque les signes d’orientation clinique sont présents. La pneumopathie se traduit par une opacité. Il est important de préciser son caractère systématisé ou non, la présence en son sein d’un éventuel bronchogramme aérien, son éventuel caractère rétractile ou expansif (qui fera redouter un diagnostic différentiel), l’association à des complications (épanchement, abcès), et sa localisation. Cette dernière peut être parfois précisée grâce à des règles simples (figure) : - Une opacité de la base droite effaçant le bord droit du cœur mais pas la ligne

diaphragmatique droite siège dans le lobe moyen - Une opacité de la base droite effaçant la ligne diaphragmatique droite, mais pas le bord droit

du cœur siège dans le lobe inférieur droit - Une opacité de la base gauche effaçant le bord gauche du cœur mais pas la ligne

diaphragmatique gauche siège dans la lingula

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- Une opacité de la base gauche effaçant la ligne diaphragmatique gauche, mais pas le bord gauche du cœur siège dans le lobe inférieur gauche. Elle peut-être entièrement rétrocardiaque et identifiable seulement par la perte de la ligne diaphragmatique.

L’origine pneumococcique d’une pneumopathie est évoqué sur : - début brutal - fièvre élevée - altération de l’état général - signes digestifs associés (parfois tableau abdominal pseudo-appendiculaire) - possible tableau pseudo-méningé - opacité radiologique systématisée, habituellement unilobaire et avec bronchogramme aérien La responsabilité du mycoplasme peut être évoquée sur : - âge > 3 ans - début progressif - fièvre peu élevée - état général conservé - association à des signes extra-respiratoires : conjonctivite, éruption cutanée - opacités radiologiques mal limitées et bilatérales En fait, aucun tableau clinique ou radiologique ne permet d’affirmer ou d’éliminer la responsabilité de tel ou tel agent microbien. Il ne s’agit que d’éléments d’orientation pour le choix de l’antibiothérapie de première intention.

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2.3. Les signes de gravité, imposant une évaluation hospitalière :

Âge < 6 mois e importante

pide des symptômes

s : abcès, épanchement pleural, nécrose, formes étendues (> 2

rveillance fiable à domicile pression, pathologie sous-jacente cardiaque ou

.4. Les examens complémentaires utiles (en dehors de la radiographie de thorax)

ans les formes non compliquées

- - Aspect toxique- Gêne respiratoir- SaO2 < 95%, - Aggravation ra- Difficultés d’alimentation - Complications radiologiquelobes atteints) - Absence de su- Terrain à risque (drépanocytose, immunodépulmonaire) 2 D , le traitement est ambulatoire et aucun examen

ans les formes sévères

complémentaire n’est nécessaire (en dehors de la confirmation diagnostique par laradiographie de thorax). D :

FS, CRP ou PCT) peut orienter vers la responsabilité d’un pyogène

. Le

- its en fonction du

stématique re, systématique si épanchement associé

très souvent être

Recherche par PCR d’ADNr 16s dans le liquide pleural, augmentant la sensibilité de la

Rec surtout chez

Recherche mycoplasme et/ou chlamydiae par PCR sur sécrétions naso-pharyngées et

- un ionogramme sanguin est nécessaire : conséquences de troubles digestifs, possible SIADH

.5. Diagnostics différentiels

- le bilan inflammatoire (Ndans la pneumopathie, en cas de CRP élevée (> 100 mg/l), de PCT élevée (> 5 µg/L) ou de polynucléose marquée. Toutefois, les valeurs prédictives positives et négatives associées à ces examens sont insuffisantes pour permettre un diagnostic microbiologique fiable. La répétition de ce bilan au cours de l’évolution est par contre intéressante pour juger de l’efficacité thérapeutique. Exceptionnellement, anémie et thrombopénie peuvent être présentes, secondaires à un syndrome hémolytique et urémique post-pneumococciquemycoplasme peut également s’accompagner d’une anémie hémolytique. plusieurs examens permettent d’identifier l’agent pathogène et sont prescrcontexte clinique :

Hémoculture, syPonction pleurale avec cultuRecherche d’antigène pneumococcique dans les urines (test BINAX) :

réalisée du fait de son excellente valeur prédictive négative. Elle peut égalementréalisée sur liquide pleural, avec d’excellentes valeurs prédictives négative et positive. La positivité de ces tests peut être confirmée par PCR pneumocoque lorsque la culture reste négative.

culture pour une identification bactérienne (à faire si culture négative) herches virales par immunoflorescence sur sécrétions naso-pharyngées,le nourrisson

sérologies, en fonction du contexte

associé au pneumocoque (hyponatrémie), exceptionnellement insuffisance rénale par SHU post-pneumococcique. 2

42

Il s’agit des diagnostics différentiels d’opacités radiologiques en climat fébrile. Des éléments

s bronchogramme aérien : cet

- quer un processus malformatif

orps

.6. Complications

.6.1. Epanchement pleural

sémiologiques doivent attirer l’attention s’ils sont présents : - opacité expansive, refoulant les organes de voisinage, et san

aspect oriente vers un processus tumoral ou malformatif images aériques multiples au sein de l’opacité, faisant évo

- antécédent récent de pneumopathie au même site, ou absence de guérison de l’épisode actuel, faisant évoquer un processus malformatif ou une obstruction endobronchique (cétranger notamment)

2 2

al. Il peut correspondre soit à une réaction inflammatoire pleurale

est suspecté devant les éléments suivants : itiale

urmure vésiculaire du côté de l’épanchement

est confirmé par la radiographie de thorax : sinage (parfois limitée à un comblement d’un

uméraire témoignant de l’épaississement pleural nné.

a ponction pleurale s’impose devant tout épanchement pleural fébrile. Elle peut être guidée

de pleural sont : biochimie (protides, glucose, LDH, pH),

otides

:

.6.2. Abcès

Il est le plus souvent unilatérréactionnelle, avec exsudat stérile, soit une infection pleurale avec épanchement purulent riche en bactéries. Il- fièvre persistante malgré l’antibiothérapie in- immobilité d’un hémithorax - diminution ou abolition du m- matité du côté de l’épanchement Il- opacité effaçant l’ensemble des lignes de voicul-de-sac pleural) - ligne pleurale surn- classique ligne de Damoiseau lorsque l’épanchement n’est pas cloiso Lpar une échographie pleurale. Les analyses à faire sur le liquicytologie (numération cellulaire et formule), anatomopathologie (recherches cellules anormales), bactériologie (examen direct, cultures, antigènes pneumococcique, PCR).Dans le cadre d’un épanchement d’origine infectieuse, l’analyse montre un exsudat : pr> 30 g/L et LDH > 200 U/L. L’épanchement réactionnel est d’aspect citrin, sans germe au direct ou à la culture. Le caractère purulent est affirmé sur au moins un des critères suivantsaspect macroscopique, glucose inférieur à 0,4 g/L, LDH > 1000 U/L, présence de bactéries. La présence d’une lymphocytose pleurale doit faire évoquer d’autres diagnostics : tuberculose, lymphome. 2

une nécrose tissulaire induite par l’infection. thérapie initiale.

irrégulière,

le.

.6.3. Pneumatocèle

Il témoigne d’Il est suspecté par la persistance de la fièvre malgré l’antibioIl est confirmé par la radiographie de thorax : image aérique à paroi épaisse etavec ou sans niveau horizontal liquidien. Une évaluation spécialisée est indispensab 2

t d’une nécrose tissulaire induite par l’infection, suivie d’un effet de « soufflage », aboutissant à un aspect de bulle à paroi fine, dont la disparition spontanée en Il témoigne égalemen

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plusieurs semaines est quasi-constante. Elles peuvent être multiples. La différence avec la notion « d’abcès » est assez ténue. 2.7. Principes du traitement 2.7.1. Antibiothérapie de première intention

d’une symptomatologie clairement virale (par xemple tableau de bronchiolite chez un nourrisson) peuvent être surveillées sans

hie e de gravité dépend de l’âge :

s. Ces bilité diminuée (CMI > 0,5 mg/L), et

coplasme.

le pneumocoque est toujours pris en compte. saire si vomissements ou altération de l’état général. Les

orale. L’antibiothérapie peut être élargie à s

ans

tra-pleural, et d’autre part d’élargir

)

Seules les opacités pulmonaires dans le cadreeantibiothérapie initiale. Dans les autres situations, l’antibiothérapie de première intention d’une pneumopatcommunautaire sans sign- avant 3 ans : amoxicilline par voie orale, 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises pendant 10 jourdoses permettent d’être efficace sur les souches de sensisouvent même sur les rares souches résistantes (CMI > 2 mg/L). - après 3 ans : soit amoxicilline si présentation clinique évoquant l’origine pneumococcique ; soit macrolides si présentation clinique évoquant d’emblée un my En présence de complications : - - la voie intra-veineuse est nécesdoses d’amoxicilline IV sont identiques à la voieune C3G injectable (ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection) dans les formes sévères pour lerares infections à Hemophilus non typables (non couverts par la vaccination) ou les exceptionnels pneumocoques résistants à amoxicilline. - une bi-antibiothérapie d’emblée (amoxicilline ou C3G + macrolides) est justifiée dcertaines situations comme la drépanocytose - la présence d’un épanchement pleural ou d’images aériques impose d’une part d’augmenter les doses pour obtenir des CMI correctes en inl’antibiothérapie probabiliste à visée anti-staphylococcique : association cefotaxime (200 mg/kg/j) + rifampicine (20-30 mg/kg/j) ou cefotaxime + vancomycine (60 mg/kg/j 2.7.2. Les autres mesures - antipyrétiques (paracétamol en première intention)

± oxygénothérapie pour SaO2 > 94% ydratation intra-veineuse

avec signes de mauvaise tolérance (hypoxémie,

- - ± arrêt de l’alimentation si troubles digestifs, avec h- ± drainage pleural si épanchement massif déviation médiastinale, gêne respiratoire importante) 2.7.3. Surveillance du traitement Un contrôle clinique de l’efficacité du traitement après 48-72 heures d’antibiothérapie est

commandé. ue

pas justifié, mais sera nécessaire pour vérifier la guérison radiologique environ

ue. Les causes de non amélioration à évoquer sont :

reSi l’évolution est favorable (amélioration des symptômes, apyrexie), un contrôle radiologiqimmédiat n’est3 semaines après l’épisode aigu. L’absence d’amélioration (ou bien sûr l’aggravation clinique) impose une réévaluation clinique, biologique et radiologiq

44

- Non prise du traitement : non observance, difficultés à donner des prises orales à l’enfavomissements

nt,

use (par ex. amoxicilline sur un

uffisantes pour un pneumocoque à sensibilité diminuée ou résistant

fférentiel

- Non adaptation de l’antibiotique au germe en camycoplasme) - Posologies ins- Complication (épanchement, abcès) - Diagnostic di

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PARTICULARITES DE LA TUBERCULOSE CHEZ L'ENFANT

Christophe Delacourt, Pneumo-Allergologie, Necker (version juillet 2011) Objectifs du CNCI Item N° 106. Tuberculose - Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connaître les localisations extra-thoraciques. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. L’infection tuberculeuse de l’enfant peut-être proposée comme cas clinique dans deux situations : enfants exposés à un cas adulte de tuberculose pulmonaire ; ou diagnostic différentiel d’adénopathies médiastinales. L’objectif de ce polycopié n’est pas une revue générale sur la tuberculose pulmonaire de l’enfant, mais un résumé des connaissances nécessaires et indispensables à la résolution d’un cas clinique potentiel. 1. QUELQUES NOTIONS DE BASE La contamination de l'enfant est presque toujours secondaire au contact avec un adulte ayant une tuberculose pulmonaire Dans la grande majorité des cas, cette infection restera latente, sans signe clinique ou radiologique. Le seul marqueur de cette infection est la positivité de l'intradermoréaction à la tuberculine (ou des tests interferon gamma). Parfois, l’infection se traduit d’emblée par des signes cliniques ou radiologiques : elle est appelée tuberculose-maladie de l’enfant. Les facteurs de risque d’infection, en cas de contact avec un cas de tuberculose sont : - forte contagiosité du cas index, mesurée par la présence de bacilles à l’examen direct et/ou la présence de cavernes à la radiographie de thorax - la durée et la proximité du contact (deux notions différentes) - le contexte socio-économique défavorable Les facteurs de progression immédiate vers la maladie, en cas d’infection sont : - le jeune âge de l’enfant (inférieur à 5 ans et surtout inférieur à 2 ans) - la présence d’une immunodépression sous-jacente - la présence d’une pathologie chronique sous-jacente (diabète, insuffisance rénale) 2. CONDUITE A TENIR EN CAS DE CONTAGE TUBERCULEUX CHEZ L’ENFANT L’enquête autour d’un est coordonnée par le Centre de lutte antituberculeuse (CLAT) du département, auquel doit être rapidement notifié tout cas d'infection tuberculeuse. Tout enfant exposé à un adulte avec tuberculose pulmonaire doit être dépisté (même si le cas index n’est pas positif à l’examen direct). Les examens indispensables sont IDR et radiographie de thorax. Les tests interferon gamma ne sont actuellement pas recommandés pour le dépistage des enfants < 15 ans (HAS 2006). Dans une situation de contage, toute IDR 15 mm chez un enfant vacciné par le BCG, ou 10 mm chez un enfant non vacciné, doit faire poser le diagnostic d’infection tuberculeuse.

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Le caractère latent de l’infection est affirmé par la normalité de la radiographie de thorax (et l’absence de signes cliniques) Dans une situation de contage, toute radiographie de thorax avec anomalies évocatrices (adénopathies, troubles de ventilation, nodules parenchymateux) doit faire évoquer le diagnostic de tuberculose-maladie, quel que soit le résultat de l’IDR. Chez les enfants sans critère initial d'infection, une réévaluation systématique est effectuée entre 2 et 3 mois après le dernier contact, avec radiographie de thorax et IDR. 3. DIAGNOSTIQUER UNE TUBERCULOSE-MALADIE CHEZ L’ENFANT 3.1. Les éléments cliniques d’orientation : - Notion de contact, qui peut manquer - Symptômes souvent absents ou peu spécifiques :

Infection bronchopulmonaire persistante ou récidivante cassure staturopondérale inexpliquée dans un contexte à risque état subfébrile prolongé

3.2. L’aspect radiologique, beaucoup plus évocateur : - adénopathies latérotrachéales droites, médiastinales ou hilaires. Elles sont compressives, refoulant les structures de voisinage. Typiquement, elles ont en tomodensitométrie un aspect nécrosant (centre hypodense avec réhaussement périphérique lors de l’injection), mais cet aspect n’est pas obligatoire. - troubles de ventilation liés aux compressions bronchiques (atélectasie, hyperclarté par emphysème obstructif) - nodules parenchymateux - plus rarement : épanchement pleural unilatéral, cavernes (chez l’adolescent qui développe une tuberculose « adulte »), miliaire témoignant d’une forme grave disséminée 3.3. Les examens nécessaires Toute suspicion de tuberculose-maladie doit faire réaliser un bilan en hospitalisation, avec isolement respiratoire. - IDR, ou test interferon gamma -Recherches microbiologiques, 3 jours de suite, le plus souvent par tubages gastriques chez l'enfant - Scanner thoracique, le plus souvent nécessaire pour préciser les images radiologiques. - Endoscopie bronchique, facilement réalisée pour objectiver l'atteinte endobronchique : compressions extrinsèques par les adénopathies, réactions inflammatoires de la paroi bronchique sous forme de granulome, éventuelle fistulisation ganglionnaire avec irruption de caséum. 4. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4.1. Contage et infection latente Toute infection latente de l'enfant doit être traitée par ne bithérapie associant isoniazide (INH) + rifampicine (RFP) pendant 3 mois. La surveillance clinique mensuelle du traitement est indispensable, de même que l'information de la famille sur les éventuels signes de toxicité devant faire consulter en urgence : douleurs abdominales, vomissements, ictère.

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Les accidents hépatiques secondaires à la bithérapie sont exceptionnels, et ne justifient pas de surveillance biologique systématique, sous réserve de la bonne compréhension par la famille des signes de toxicité. Chez les enfants de moins de 2 ans ou les immunodéprimés exposés mais sans critère initial d'infection, une bithérapie est indispensable à titre prophylactique, jusqu'à la deuxième évaluation. 4.2. Tuberculose-maladie Une trithérapie comportant INH + RFP + PZA (pyrazinamide) pendant une durée de 2 mois, suivie d’une bithérapie par INH + RFP pendant une durée de 4 mois est recommandée dans la tuberculose non compliquée. La prescription d’éthambutol pendant les 2 premiers mois n’est pas systématique chez l’enfant, et est réservée aux formes riches en bacilles, en cas de suspicion de BK résistant ou de tuberculose disséminée. La surveillance clinique et biologique du traitement est comparable à celle de l’adulte. 4.3. Mesures adjuvantes - Notification au CLAT du département (infection latente ou maladie) - Déclaration obligatoire à l’ARS (infection latente de l’enfant < 15 ans ou maladie) - 100 % sécurité sociale (tuberculose-maladie) - Information sur la transmissibilité de la maladie (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002) - Accompagnement social si nécessaire, pour s'assurer d'une bonne délivrance et observance du traitement 5. VACCINATION PAR LE BCG (Item N° 76) La vaccination par le BCG des enfants et des adolescents n’est plus obligatoire depuis 2007. Elle ne peut plus être exigée à l’entrée en collectivité. Elle fait l’objet d’une « recommandation forte » chez les enfants à risque élevé de tuberculose (avis du CSHPS du 9 mars 2007), correspondant à au moins l’un des critères suivants : – enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse (selon estimations OMS) ; – enfant dont au moins un des parents est originaire de l’un de ces pays ; – enfant devant séjourner au moins un mois consécutif dans l’un de ces pays ; – enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; – enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ; – enfant vivant dans toute situation jugée par le médecin comme étant à risque d’exposition au bacille tuberculeux, notamment dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires.

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PARTICULARITES DE L'ASTHME CHEZ L'ENFANT

Christophe Delacourt, Pneumo-Allergologie, Necker (version juillet 2011)

Objectifs du CNCI

Item 226

Diagnostiquer un asthme de l’enfant. Identifier les situations d’urgence (P) et planifier leur prise en charge. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

De nombreux points communs existent entre l'asthme de l'adulte et l'asthme de l'enfant, et ne seront pas détaillés dans ce chapitre. Les objectifs du cours sont : - savoir reconnaître un asthme chez l’enfant et éliminer les diagnostics différentiels - savoir évaluer la nécessité ou non d’un traitement de fond - savoir les principes du traitement de fond chez les enfants et les méthodes d’inhalation adaptées à chaque âge - savoir analyser les raisons d’un non-contrôle de l’asthme chez l’enfant - savoir gérer une crise d’asthme chez l’enfant 1. DIAGNOSTIQUER UN ASTHME 1.1. Les symptômes cliniques devant faire évoquer le diagnostic d’asthme, quelque soit l’âge de l’enfant sont : - Episodes intermittents de dyspnée, de wheezing et/ou de toux - Toux chronique nocturne (surtout si caractère sec, en deuxième partie de nuit) - Toux et/ou sifflements déclenchés à l'effort - Toux, sifflements ou oppression thoracique après exposition à des allergènes ou des polluants - Toux ou encombrement bronchique traînant plus de 10 jours après infections ORL

Avant 36 mois, est considéré comme asthmatique tout enfant ayant présenté au moins 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants, et ceci quels que soient l’âge de début, l’existence ou non de signes d’atopie et la cause apparemment déclenchante des épisodes (référence HAS). 1.2. Les facteurs de risque de survenue d'un asthme (= arguments positifs du diagnostic) : - Atopie familiale (= asthme et/ou allergie et/ou eczéma chez parents ou fratrie) - Atopie personnelle (= eczéma, allergies associées, sensibilisation allergénique) - Tabagisme maternel durant la grossesse - Tabagisme passif familial - Sexe masculin chez le jeune enfant - Infections virales répétées et conditions les favorisant (crèche, collectivités) 1.3. Eliminer les diagnostics différentiels

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C’est une démarche essentielle et systématique en pédiatrie, notamment chez le jeune enfant. Elle repose sur la recherche de signes cliniques orientant vers ces diagnostics différentiels, et sur une radiographie de thorax systématique. La présence d’un seul de ces signes impose de compléter les examens complémentaires : - Début précoce - Absence d’intervalles libres entre les exacerbations - Retentissement staturo-pondéral - Fausses routes - Selles anormales - Stridor - Infections bactériennes ORL fréquentes - Echec de traitements bien conduits - Radiographie de thorax anormale Les diagnostics différentiels possibles sont : – autres bronchopathies : dilatation des bronches, mucoviscidose, dyskinésies ciliaires, séquelles d'infection virale - Obstruction dynamique des voies aériennes proximales : trachéomalacie, bronchomalacie - Obstruction organique des voies aériennes proximales : causes malformatives (sténose trachéale ou bronchique, anomalies des arcs aortiques, kyste bronchogénique) ; causes acquises (corps étranger, compression par adénopathie) – hyperréactivité bronchique associée à d’autres pathologies : prématurité et dysplasie bronchopulmonaire, insuffisance cardiaque ; Les examens utiles lorsqu'un diagnostic différentiel est suspecté sont dépendant de l'étiologie suspectée, mais reposent le plus souvent sur : - Recherche d'arguments positifs (tests cutanés allergologiques, épreuves fonctionnelles respiratoires) - Scanner thoracique - Endoscopie bronchique - ± pH-métrie de 24 h - ± test de la sueur - ± examen ORL spécialisé - ± bilan immunitaire humoral 2. RETENTISSEMENT DE L'ASTHME ET INDICATIONS A UN TRAITEMENT DE FOND Un traitement de fond peut ne pas être proposé lorsque l’asthme de l’enfant est considéré comme intermittent. Il devient indispensable lorsqu’il est considéré au moins comme persistent léger. Cette évaluation est basée sur les symptômes cliniques et sur les épreuves fonctionnelles respiratoires. A partir de 6 ans, un enfant peut réaliser des EFR comme chez l’adulte, avec mesure du VEMS. Entre 3 et 6 ans, les manœuvres forcées sont le plus souvent peu reproductibles ; on se contente de mesures de résistances, réalisées à volume courant. Avant 3 ans, il n’y a pas d’EFR réalisables en routine ; l’évaluation est purement clinique. Doit être considéré comme devant bénéficier d’un traitement de fond, tout enfant ayant au moins un des critères suivants : - Symptômes diurnes (toux et/ou wheezing au repos et/ou à l’effort) > 1/semaine - Symptômes nocturnes > 2/mois

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- Consommation de bronchodilatateurs (hors prévention pour les efforts) > 1/semaine - Au moins 2 exacerbations dans les 6 derniers mois - Obstruction fonctionnelle respiratoire

En résumé, le bilan d’un enfant avec symptômes d’asthme :

Type de symptômes (toux, wheezing, exacerbations) et fréquence Consommation bronchodilatateurs Symptômes orientant vers un diagnostic différentiel Radiographie de thorax systématique à tout âge Epreuves fonctionnelles respiratoires systématiques après 3 ans Enquête allergologique cutanée systématique après 3 ans, facultative selon le contexte avant 3 ans Autres examens selon le contexte

3. PRINCIPES DU TRAITEMENT DE FOND Le traitement de fond ne se conçoit que sur une période prolongée, d’au moins plusieurs mois, avec un objectif d’obtenir au moins 3 mois de contrôle parfait (absence de symptômes et fonctions respiratoires normales) avant toute décroissance ou arrêt thérapeutique. 3.1. Corticoïdes inhalés Les corticoïdes inhalés constituent le traitement de première intention d'un asthme persistant léger et sont toujours présents dans les associations thérapeutiques des asthmes modérés ou sévères. Du fait d'un passage systémique dose-dépendant, il est essentiel de proposer à l'enfant des doses faibles, sans effet systémiques cliniquement significatifs. Des effets secondaires locaux restent possibles : toux, dermite périorale, candidose (prévenue par rinçage de la bouche après administration). La délivrance de doses fortes prolongées nécessite un avis spécialisé (et sort des objectifs du 2ème cycle). Les doses considérées comme faibles ne sont en théorie pas au programme de l'ENC : 400 µg/j budésonide (par ex Pulmicort), 500 µg/j béclométasone (par ex Bécotide), ou 200 µg/j fluticasone (par ex Flixotide). 3.2. Autres médicaments du traitement de fond Lorsqu’un contrôle optimal de l’asthme n’est pas obtenu avec une dose faible de corticoïdes inhalés, il est recommandé d’associer une autre classe médicamenteuse plutôt que d’augmenter les doses de corticoïdes inhalés. Les bronchodilatateurs à longue durée d'action ou les antileucotriènes ont démontré leur efficacité dans cette indication. Les anti-histaminiques n'ont d'indication qu'en cas de symptômes allergiques associés. Une immunothérapie sub-linguale peut également être discutée en cas d'allergie, lorsque l'asthme est bien contrôlé.

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3.3. Choix de la méthode d’inhalation Le choix de la méthode d’inhalation est fonction de l’âge de l’enfant : – de 0 à 3 ans : aérosol-doseurs avec chambre d’inhalation + masque facial ; – de 3 à 6 ans : aérosol-doseurs avec chambre d’inhalation et respiration buccale dans la chambre d'inhalation ; – à partir de 6-7 ans : aérosols-doseurs autodéclenchés, ou inhalateurs de poudre. 3.4. Les mesures associées aux médicaments - Education thérapeutique de l’enfant et de ses parents avec les objectifs suivants :

compréhension de la maladie, identification des facteurs d’exacerbation, prévention des crises "anticipables", notamment à l'effort ou lors d'expositions

allergéniques maîtrise des techniques d’inhalation, autogestion d’une crise à domicile avec remise

d'un plan d'action écrit (+++) - Amélioration de l'environnement : arrêt du tabagisme passif, bonne aération du domicile, décourager l'acquisition d'animaux domestiques. Les mesures sont plus poussées s'il existe un allergène responsable de symptômes (éviction d'un animal présent au domicile, housses anti-acariens dans la literie …). - Mise en place d’un projet d'accueil individualisé (PAI) permettant une gestion optimale d’une crise d’asthme à l’école. - Mise en place d'un suivi régulier, clinique et fonctionnel 3.5. Evaluation du contrôle de l'asthme sous traitement L'objectif du traitement de l'asthme de l'enfant est un contrôle total des symptômes et une normalisation des fonctions respiratoires. Les paramètres d'évaluation sont : - les symptômes diurnes (toux, sifflements) - les symptômes nocturnes (toux, sifflements, réveils) - la limitation aux activités - le recours aux bronchodilatateurs pour des sensations de gêne - la survenue d'exacerbations (définie comme la persistance de symptômes respiratoires au-delà de 24 heures, et d’amplitude suffisante pour justifier une intervention thérapeutique adaptée) - les fonctions respiratoires Le contrôle est qualifié de total si aucun symptôme n'est présent et si les fonctions respiratoires sont normales. Une décroissance thérapeutique peut être envisagée. Lorsque le contrôle n'est pas total, une évaluation précise des causes est nécessaire. Les principales possibilités sont : - oublis thérapeutiques fréquents (non observance) - mauvaise technique d'inhalation - sous-estimation initiale de la sévérité réelle de l'asthme, imposant une augmentation thérapeutique

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- présence de facteurs personnels ou environnementaux d'aggravation (tabac, allergènes, RGO …) - autre diagnostic qu'un asthme

En résumé, les mots-clés du traitement : Corticothérapie inhalée, faible dose, prolongée

Méthode d’inhalation adaptée Bronchodilatateurs courte action à la demande

Education incluant un plan d’action écrit, en cas de crise d’asthme Contrôle environnemental

Adaptation sur contrôle Causes variées à rechercher en cas de contrôle insuffisant

4. CRISE D’ASTHME 4.1. Identifier si des critères de sévérité sont présents. La présence d’un seul de ces critères fait considérer la crise comme sévère, et impose l’association d’une corticothérapie orale aux bronchodilatateurs inhalés : - Sibilants rares, avec murmure vésiculaire diminué ou absent - FR > 30/min si âge > 5 ans ; FR > 40/min si âge de 2 à 5 ans ; FR > 60/min si âge < 2 ans - Détresse respiratoire franche avec tirage intense - Cyanose - Troubles de l’élocution - SaO2 90 % - DEP 50 % des valeurs théoriques (mesure possible à partir de 6 ans) - Faible réponse aux B2 - Hypotension artérielle Ces éléments vont imposer une surveillance médicale de plusieurs heures avant un éventuel retour à domicile. En l'absence de lits portes, une hospitalisation est souvent nécessaire. Les examens complémentaires ne sont pas systématiques lors d'une crise d'asthme. Une radiographie de thorax est indiquée en cas de premier épisode, de fièvre ou d’anomalies à l’auscultation. Elle peut montrer une distension thoracique et une éventuelle cause ou complication (atélectasie, pneumopathie, pneumothorax, pneumomédiastin). Des examens biologiques ne sont justifiée que si ils ont un intérêt pour la prise en charge : NFS/CRP en cas de contexte infectieux, ionogramme sanguin à la recherche de troubles de l’hydratation et d’une hypokaliémie, gaz du sang artériel si un transfert en réanimation est envisagé. 4.2. Prise en charge thérapeutique Les beta-2-mimétiques à courte durée d'action sont le traitement de première intention quel que soit l’âge de l’enfant ou le niveau de gravité : salbutamol (Ventoline) ou sulfate de terbutaline (Bricanyl). Les nébulisations sont le plus souvent utilisées en milieu hospitalier (Salbutamol 50 à 150 µg/kg soit 1 dosette 1,25 mg/2,5 ml si < 10 kg, 1 dosette 2,5 mg/2,5 ml si 10-16 kg ou 1 dosette 5 mg/2,5 ml si > 16 kg ; Terbutaline 50 à 150 µg/kg, soit 1 goutte/kg de dosette 5 mg/2 ml). Elles sont répétées toutes les 20 minutes pendant 1 heure, voire plus

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selon l'amélioration des symptômes. A domicile ou au cabinet, les administrations répétées peuvent se faire par chambre d'inhalation : 1/2 bouffée par kg de poids (maximum 10 bouffées) équivalent salbutamol. Les anticholinergiques de synthèse (bromure d’ipratropium (Atrovent)) peuvent être adjoints en cas de crise sévère dans la première heure de traitement, avec comme schéma thérapeutique 3 nébulisations de 250 µg pour les enfants d’âge < 6 ans, ou de 500 µg pour les enfants d’âge 6 ans. La corticothérapie orale est indiquée en cas de crise d’asthme modérée ou sévère. Les molécules utilisées sont la bétamétasone (Célestène), la prednisone (Cortancyl) ou la prednisolone (Solupred). La posologie habituelle est de 1-2 mg/kg d'équivalent prednisone (sans dépasser 60 mg) en 1 prise, pour une durée de 3 à 5 jours (pas de décroissance progressive). La voie parentérale doit être réservée aux enfants incapables d’ingérer le traitement (vomissements). La corticothérapie inhalée n’est en aucun cas un traitement de la crise d’asthme. L’oxygénothérapie sur lunettes nasales est indiquée pour le maintien d’une sat(O2) 94 %. L’antibiothérapie est rarement indiquée, les virus représentant le facteur déclenchant principal chez l'enfant, même si la crise est grave ou fébrile. La réhydratation n’est pas recommandée de façon systématique, et n’a d’intérêt qu’en cas de fièvre, sueurs abondantes ou signes de déshydratation clinique, avec adaptation aux conditions nutritionnelles liées à l’âge de l’enfant.

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PEDIATRIE, DCEM 3 : COQUELUCHE

Objectifs pédagogiques 1. BO du 30 août 2001 / Objectifs pédagogiques terminaux du DCEM Module 7, questions : N° 78 - Coqueluche. - Diagnostiquer une coqueluche. - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. N° 76 - Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité, complications. - Appliquer le calendrier des vaccinations en France. - Conseiller une vaccination adaptée en fonction du risque individuel et collectif. - Argumenter les contre-indications et expliquer les complications des vaccinations. 2. Collège National des Professeurs d’Université de Pédiatrie / Objectifs éducationnels de Pédiatrie pour le Médecin Généraliste, mai 2000 Terminaux : idem ENC Intermédiaires L’étudiant est capable de : - Décrire les caractéristiques d’une quinte de coqueluche en fonction de l’âge et la différencier des autres causes de toux paroxystiques - Citer et interpréter les examens biologiques pouvant contribuer au diagnostic - Citer les complications et leurs circonstances favorisantes - Décrire les signes de gravité et les indications d’une hospitalisation - Prescrire un traitement et les mesures préventives devant un cas suspect - Décrire le vaccin, ses indications et contre-indications et son calendrier d’administration optimal

Ressources internet francophones en libre accès Question traitée par les infectiologues + 2 cas cliniques : http://www.infectiologie.com/site/EMIT.php Question traitée par les pédiatres sans QCM ni cas clinique : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-pediatrie/cycle2/default.asp?frame=sommaire Calendrier vaccinal 2011 : http://www.invs.sante.fr/beh/2011/10_11/beh_10_11_2011.pdf Guide des vaccinations 2008 : http://www.sante.gouv.fr/dossiers/10_v.htm Recommandations du Haut Conseil Santé Publique : http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20080905_coqueluche.pdf Quintes typiques sur Youtube :

- http://www.youtube.com/watch?v=wuvn-vp5InE&feature=related - http://www.youtube.com/watch?v=3Liy9uBgsQM&feature=related

Références bibliographiques papier E. Pilly 22ème édition, 2010.

M Chalumeau / Faculté de Médecine Paris Descartes / DCEM 3 Pédiatrie / Coqueluche

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Enoncé Léa, 2 mois, est amené par sa mère et sa grand-mère pour sa première vaccination. Grossesse gémellaire sans problème, accouchement à terme eutocique, bébés eutrophes à la naissance. La croissance pondérale de Léa est régulière mais elle réclame moins ses biberons depuis 24h. Avant de pratiquer la vaccination vous êtes frappé par une toux répétitive qui serait présente depuis la veille d’après la grand-mère, qui elle tousse depuis un mois. La maman ne tousse pas. Pas de fièvre. L’auscultation pulmonaire est normale comme le reste de l’examen en dehors d’une rhinite claire présente depuis 6 jours. 1. Vous évoquez une coqueluche. Quels sont les éléments caractéristiques de la toux que vous allez rechercher pour conforter votre diagnostique ? 2. Quels diagnostics différentiels évoquez-vous et quels sont les éléments sémiologiques présents ou manquants dans l’observation pour les conforter ou les écarter ? 3. Quels examens complémentaires prescrivez-vous, qu’en attendez-vous ? 4. Quels sont les principes du traitement ? 5. Quelles complications redoutez-vous pour Léa ? 6. La maman cherche à faire la liste des personnes potentiellement infectées par Léa, indiquez-lui la période de contagiosité. 7. Quel est votre attitude pour l’entourage familial proche de Léa ? 8. Vaccinez-vous Léa contre la coqueluche après cet épisode ? 9. Faut-il déclarer systématiquement ce cas de coqueluche à une institution sanitaire ?

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COQUELUCHE : FICHE DERNIER TOUR (mots clefs : quintes, contage, vaccin) Savoir décrire cliniquement une quinte de coqueluche typique : - accès répétitifs et violents de secousses expiratoires de toux - déclenchées par des stimuli (désobstruction rhino-pharyngée, alimentation) - congestion du visage (turgescence du visage, rougeur conjonctivale) - sans inspiration efficace - compliquée de cyanose - associés à une protraction de la langue et des vomissements muqueux - avec une reprise inspiratoire en fin de quinte, sonore et comparable au chant du coq - intermittents : entre les quintes, le sujet est totalement asymptomatique mais très asthénique - prolongés (> 7 jours) et de gravité croissante - isolée : sans fièvre (en dehors d’une surinfection à pyogènes), ni signe auscultatoire. Citer les principales complications de la coqueluche - quintes asphyxiantes avec apnée, cyanose, bradycardie - apnées sans quintes (surtout < 3 mois) - surinfections bactériennes (pneumonie à pyogènes) - dénutrition, déshydratation - coqueluche maligne (détresse respiratoire + atteinte polyviscérale + hyperleucocytose) - atteinte neurologique : convulsions, encéphalopathie (plutôt post-hypoxiques) Quels sont les principes du traitement chez le nourrisson - hospitalisation en urgence (proximité réanimation pédiatrique si quintes mal tolérées) - monitorage cardio-respiratoire continu : FC, FR, SaO2 - masque et ballon de ventilation branché sur 02 et vérifié à la tête du lit, O2 nasal lors des quintes - isolement respiratoire strict jusqu’à J+3 post-antibiothérapie - proclive dorsal, aspirations naso-pharyngées régulières - fractionnement des repas +/- nutrition entérale par sonde naso-gastrique - antibiothérapie per os : azithromycine, 20 mg/kg/jour en 1 prise, 3 jours - surveillance des quintes et surveillance et traitement des éventuelles complications (cf question 5) - prendre en charge l’entourage Connaître la conduite à tenir autour d’un cas de coqueluche confirmé - identifier la population exposée au cas contagieux (début des signes + 3 semaines ou J + 3-5 ATB) - rechercher des tousseurs parmi les exposés - examen médical et prise en charge (examens biologiques, isolement et traitement spécifique) - antibioprophylaxie (si dernier contact potentiellement contaminant < 21 jours) aux sujets exposés asymptomatiques non protégés par la vaccination (pour les contacts proches : non ou mal vaccinés ou dernière vaccination > 5 ans ; contacts occasionnels : uniquement des sujets à risque non protégés par la vaccination) - mise à jour des vaccinations de la population exposée - informer la population exposée en demandant au patient ou aux parents d'un enfant malade d'aviser de la maladie le plus rapidement possible leur entourage familial, social ou professionnel, afin que ces personnes consultent leur médecin traitant en cas d'apparition de toux dans les 21 jours qui suivent le dernier contact, reçoivent une antibiothérapie le cas échéant et mettent à jour les vaccinations selon le calendrier vaccinal - demander au patient de prévenir le plus rapidement possible sa médecine du travail, notamment s’il travaille dans un établissement de santé Connaître le schéma vaccinal contre la coqueluche - vaccin acellulaire combiné à d’autres valences - primovaccination : 3 injections à un mois d’intervalle débutées à 2 mois - rappels à 16-18 mois et 11-13 ans - rattrapage : à 16-18 ans (si pas de 2ème rappel), chez l’adulte non vacciné > 10 ans, futur parents et grands-parents, en post-partum immédiat - professionnels : tous les personnels soignants dont EHPAD, étudiants des filières médicales et para médicales, professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses - CI : hypersensibilité connue, ATCD de complication neurologique / vaccin, grossesse

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OREILLONS

Objectifs pédagogiques 1. BO du 30 août 2001 / Objectifs pédagogiques terminaux du DCEM Module 7, questions : N° 97 : Oreillons. - Diagnostiquer les oreillons. N° 76 - Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité, complications. - Appliquer le calendrier des vaccinations en France. - Conseiller une vaccination adaptée en fonction du risque individuel et collectif. - Argumenter les contre-indications et expliquer les complications des vaccinations. 2. Collège National des Professeurs d’Université de Pédiatrie / Objectifs éducationnels de Pédiatrie pour le Médecin Généraliste, mai 2000 Terminaux : L’étudiant est capable de : - Diagnostiquer les oreillons typiques et atypiques. - Reconnaître les complications. - Prescrire un traitement et une surveillance adaptée. - Argumenter l’intérêt d’une prévention vaccinale. Intermédiaires L’étudiant est capable de : - Décrire les éléments cliniques évocateurs du diagnostic d’oreillons devant une parotidite. - Justifier l’intérêt des examens complémentaires. - Décrire les signes cliniques évocateurs d’une complication. - Exposer les situations requérant une hospitalisation. - Prescrire le traitement et les mesures préventives appropriées devant un cas. - Décrire le vaccin, ses indications et ses contre-indications et son calendrier d’administration optimal.

Ressources internet francophones en libre accès Question traitée par les infectiologues + dossiers : http://www.infectiologie.com/site/enseignements.php Question traitée par les pédiatres avec QCM et cas clinique on-line : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-pediatrie/cycle2/default.asp?frame=sommaire Calendrier vaccinal 2010 : http://www.invs.sante.fr/beh/2010/14_15/index.htm Guide des vaccinations 2008 : http://www.sante.gouv.fr/dossiers/10_v.htm

Références bibliographiques papier E. Pilly 22ème édition, 2010.

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Enoncé Adam, 12 ans vous est amené par sa maman car depuis 24 heures il a une fièvre aux alentours de 38°C. Pas d’antécédents particuliers en dehors d’une splénectomie post-traumatique, vaccinations obligatoires à jour. Contact avec un cousin ayant fait une pancréatite bénigne en contexte fébrile il y a 3 semaines. Antoine a mal à la nuque et aux oreilles. Il a vomi une fois. A l’examen : assez bon état général, parotidite bilatérale, tuméfaction sous-maxillaire, syndrome méningé, pas de signes de sepsis sévère, stade de Tanner P1-G1, RAS par ailleurs. 1. Quel est votre diagnostic? 2. Sur quels éléments (ceux présents dans l’observation et ceux que vous avez recherchés) avez-vous porté le diagnostic de parotidite ? 3. Pratiquez-vous une PL, sur quels arguments ? 4. Si vous aviez souhaité une confirmation du diagnostique étiologique, quels examens complémentaires auriez-vous prescrit ? 5. Antoine est très inquiet pour ses testicules : comment le rassurez-vous ? 6. Les résultats des examens confirment votre hypothèse diagnostique principale. Quelle est votre attitude thérapeutique ? 7. La maman est assez effrayée et veut faire vacciner ses 2 autres enfants qui ont été en contact avec Adam : Max 9 mois gardé en crèche, sans ATCD et Zoé 3 ans allergique à l’œuf (antécédent d’urticaire à l’œuf cru). Quelles sont vos prescriptions ? Justifiez.

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OREILLONS : FICHE DERNIER TOUR (mots clefs : parotidite, orchite, vaccin vivant) Savoir décrire cliniquement une parotidite Tuméfaction ferme, élastique, très douloureuse (otalgie) : - uni- puis bi-latérale, - refoulant le lobule de l’oreille en haut et en dehors, - comblant le sillon rétromaxillaire, - sans modification de la peau en regard, - entraînant une déformation du visage en forme de poire (si bilatérale), - associée à une turgescence de l’orifice du canal de Sténon en regard du collet de la 2ème molaire supérieure. Citer les principales atteintes extra-parotidiennes complications des oreillons Glandulaires : - orchite, ovarite - pancréatite Extra-glandulaires : - neurologiques : méningite, encéphalite, surdité

- myocardite Informer les parents sur les fréquences de l’orchite et ses complications - très rare si pré-pubère - 50% si pubère - bilatérale : 25% - atrophie (si orchite) : 50% (CDC), 6% (guide des vaccinations), 5%o (UMVF) - azoospermie (uniquement si bilatérale) : exceptionnelle - atteinte de la fonction endocrine : 0% Connaître le schéma vaccinal contre les oreillons - vaccin combiné avec la rougeole et la rubéole - 1 dose à 1 an et 1 dose entre 13 et 24 mois - nourrisson en collectivité : 1 dose à 9 mois et 1 dose entre 12 et 25 mois - personnes nées entre 1980 et 1991 non vaccinés contre la rougeole : 1 dose Connaître les contre-indications à la vaccination - celles d’un vaccin vivant : déficits immunitaires sévères, grossesse, administration récente d’immunoglobulines - allergie à la néomycine (l’allergie modérée à l’œuf n’est pas une contre-indication)

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Cas clinique ORL pédiatrique

Cas clinique n°1 :

Un enfant de 5 ans est amené en consultation pour une douleur de gorge dans un

contexte fébrile. Il se plaint également des oreilles. C’est le troisième épisode en

5 mois.Votre examen découvre aisément une angine érythémato-pultacée ; une

petite adénopathie sensible sous angulo-maxillaire est présente en bilatéral ;

l’otoscopie est normale.

Questions :

1/ Face à une angine, quels sont les signes cliniques qui, parfois, pourraient vous

orienter d’une part vers une étiologie virale, d’autre part vers une étiologie

bactérienne ?

2/ Ces signes d’orientation étant absents, donner la fréquence épidémiologique

des angines à streptocoque β hémolytique du groupe A et quels sont vos

possibilités de prise en charge pour la prise en compte de ce risque au moindre

coût ?

3/Quel est le traitement d’une angine à streptocoque β hémolytique du

groupe A?

4/ Quelles peuvent être les complications loco-régionales d’une angine ou d’une

pharyngite bactérienne ?

5/ Que faire face à des angines récidivantes ?

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Cas clinique n°2 :

Un enfant de 3 ans vous est amené en consultation un soir à 23h, alors que dans

un contexte de rhinopharyngite depuis quelques jours, sont apparus

progressivement ce soir là, depuis son coucher, une toux rauque et un stridor

inspiratoire.

Questions :

1/ Quels sont les arguments qui vous orientent vers le diagnostic de laryngite

oedémateuse sous-glottique ?

2/ Comment en évaluez-vous la gravité ?

3/ Quels en sont les principaux diagnostics différentiels et comment les

éliminez-vous ?

4/ Quelle est votre attitude chez cet enfant ?

5/ Que doit-on rechercher en cas de forme récidivante ?

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Cas clinique n°3 :

Sophie âgée de 2 ans 1/2 est amenée en consultation pour une obstruction

nasale avec rhinorrhée muco-purulente bilatérale apparue il y a 3 jours qui la

gêne pour dormir la nuit d’autant qu’elle tousse un peu. Elle n’a pas de fièvre ou

une petite fébricule le matin, l’état général est conservé. Votre examen retrouve

une inflammation nasale et pharyngée avec une rhinorrhée antérieure et

postérieure ; les tympans sont congestifs. Nous sommes en décembre et c’est le

4ème épisode depuis la rentrée en crèche.

Questions

1/ Que vous évoque cette symptomatologie ? Quelle est sa pathogénie ? Quelles

peuvent en être les complications ? Quelle est son évolution naturelle ? Quels en

sont ses facteurs favorisants ? Quel en est son traitement ?

2/ Sophie a été mise sous traitement ; quels sont les signes qui devront faire

reconsulter ?

3/ Au bout de 48 h les parents ramènent Sophie car bien que l’état général soit

conservé, une fièvre à 39°5 C est apparue avec un œdème de l’angle interne des

paupières de l’œil gauche ; Sophie a de la peine à ouvrir son œil, il y a un

chemosis et une suspicion d’exophtalmie. Quel est votre diagnostic et quels sont

les diagnostics différentiels d’un œdème palpébral ?

4/ Quelles sont les complications à craindre de cette nouvelle manifestation

clinique ?

5 / Quelle est votre attitude ? En cas de prise en charge ambulatoire quel est

votre traitement ?

6/ En cas d’hospitalisation, comment seront recherchées les éventuelles

complications et quels en sont les principes thérapeutiques ?

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Cas clinique n°4 :

Anselme, 12 mois, consulte en ORL pour fièvre inexpliquée à 39°3°. Il n’a pas

d’antécédents personnels ou familiaux notables. Il fréquente la crèche de son

quartier. L’examinateur ne constate ni diarrhée, ni éruption cutanée, ni altération

marquée de l’état général. L’examen ORL montre une rhinite non purulente

bilatérale et des tympans hyperémiés mais restant transparents et non bombants.

Questions :

1/ Quel est votre diagnostic ?

2/ Quel est votre traitement ?

3/ Au bout de 24h, la maman revient vous voir car son enfant reste fébrile et

geignard. L’otoscopie est inchangée à droite. A gauche, elle montre un tympan

bombant et de couleur « blanc crémeux ». Quel est votre diagnostic ?

4/ Quel est votre traitement ?

5/Quels sont les risques de complications ?

6/ Quand revoyez-vous l’enfant et que faire en cas de persistance de l’otite avec

fièvre élevée ?

7/ Le traitement aurait-il été différent chez un enfant de plus de 2 ans ?

8/ La maman vous dit : « je n’en peux plus, Anselme me fait ce genre d’épisodes

tous les 15 jours depuis plusieurs mois». Quels sont les principaux facteurs de

risque d’otites récidivantes de l’enfant?

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Cas clinique n° 5

Quentin âgé de 5 ans est amené en consultation car, depuis 3 mois, il est distrait

à l’école, a du mal à s’intégrer au groupe et à suivre. Il est suivi en orthophonie

et en psychologie. On se demande s’il n’est pas gêné pour entendre. L’otoscopie

montre une otite SM bilatérale.

Questions :

1/ Quels examens seront demandés pour explorer son audition

2/ Ces examens confirment l’épanchement et objectivent un déficit auditif de 45

dB. Quelle sera votre orientation thérapeutique ?

3/ Que devez-vous faire dans les suites et quelle mauvaise surprise auditive

pouvez-vous avoir ?

4/Quels sont alors les deux plus fréquentes causes possibles de ce déficit ?

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CAS CLINIQUES. ENDOCRINOLOGIE Cas clinique n°1 Petite fille de 4 ans adressée par le SAMU en réanimation pour une obnubilation et agitation dans un contexte d’amaigrissement rapide (-5 kg en 15 j) et de soif majeure (5l/j). La petite fille est pâle, dyspnéique, ses yeux sont creux, la tension est à 86/54 mmhg et le pouls à 110, la t°à 39°C. BU : glycosurie++++/cétonurie++++/leucocytes+++ /nitrites++ Glycémie capillaire :3,5g. Elle pèse 15Kg pour 105 cm. 1. Quels sont les 2 examens biologiques que vous prescrivez en urgence ?

Que risquent-t-il de montrer ? 2. Quels sont les 2 examens morphologiques que vous demandez en urgence ? 3. Quel est précisément votre diagnostic ? Discuter le lien entre glycosurie /cétonurie d’une part et leucocyturie/présence de nitrites d’autre part. 4. Quel traitement débutez-vous tant que la glycémie est supérieure à 2 g ? 5. Quels sont les grands principes de traitement de cette enfant, en dehors de l’urgence ? 6 . Quelles sont les particularités pédiatriques de cette pathologie ? Cas clinique n°2 Petite fille adressée en consultation en endocrinologie pédiatrique pour l’apparition d’un syndrome polyuro-polydipsique depuis un an environ. Elle est âgée de 10 ans et on note aussi un ralentissement de sa vitesse de progression staturale depuis 4 ans. Dans la famille, on ne note pas d’antécédents particuliers, elle est la 2ème enfant d’une fratrie de 3. L’examen clinique est sans particularité. Une hospitalisation pour exploration de ce syndrome polyuro-polydipsique est décidée. Elle pèse 28,9 kg à l’âge de 12 ans soit – 1,5 DS et mesure 135 cm, - 2,5 DS, alors que son couloir de croissance dans la petite enfance était à la moyenne. Il n’y a pas d’élément cutané particulier, elle est A1 P1 S1 et son examen neurologique est normal. Question 1 : Quels examens de débrouillage allez vous pratiquer ? Question 2 : Quels examens plus spécialisés allez vous prescrire une fois documentée la réalité de la polyuro-polydipsie ? Question 3 : L’IRM cérébrale centrée sur la région hypothalamo hypophysaire a montré un épaississement de la tige pituitaire, quels examens allez vous proposer, à la recherche de quelle étiologie ? Question 4 : Aucun des examens n’a fait la preuve d’un diagnostic étiologique de l’épaississement de cette tige pituitaire. Comment allez vous organiser le suivi et le traitement de cette patiente ? Question 5 : Lors d’une IRM 6 mois plus tard il existe une augmentation du volume de l’anté hypophyse et de la tige pituitaire, quelle est votre attitude diagnostique et thérapeutique ?

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Cas clinique n°3 Une petite fille consulte pour un développement des seins constaté par la mère, à l’âge de 7 ans et 6 mois. Dans sa famille, son père mesure 179 cm sans antécédents particuliers, sa mère mesure 165 cm et a été réglée pour la première fois à 10 ans et demi. Il n’y a pas de consanguinité. Le début de l’histoire, il y a donc 3 mois au moment de la consultation, retrouve une sensibilité des seins excessive puis l’apparition d’un bourgeon mammaire, d’abord à droite puis à gauche un mois plus tard. A l’examen à 7 ans 9 mois, elle mesure 138 cm avec une accélération de la vitesse de croissance dans les derniers 6 mois et est S3. Elle pèse 30 kg avec là aussi une accélération de la prise de poids dans les derniers 6 mois. 1) Quels sont les éléments de l’examen clinique que vous allez spécifiquement rechercher

dans ce contexte ?

2) Quels sont les examens que vous allez pratiquer devant cette puberté précoce en première intention ?

3) Il s’agit en fait d’une puberté centrale. Quels critères d’évolutivité allez-vous utiliser pour

décider d’un traitement freinateur par agoniste du LH-RH ? 4) Vous décidez de bloquer cette puberté précoce centrale que vous jugez évolutive. Quel examen devez-vous pratiquer auparavant ? 5) Quels produits allez-vous utiliser pour bloquer cette puberté centrale ? Comment l’administrez-vous ?

Cas clinique n°4 Un petit garçon est vu à l’âge de 7 ans et 10 mois pour avis sur sa taille. Son père mesure 175 cm et sa mère 165 cm. Il est né à terme avec une taille de naissance de 49,5 cm et un poids de 3,530 kg. Il ne prend aucun médicament. Il a un frère aîné de 15 ans mesurant 170 cm et une sœur aînée de 16 ans mesurant 165 cm. Il mesure le jour de la consultation 107,9 cm soit une taille à - 3,2 DS (voir courbe de croissance). On note un ralentissement de la vitesse de croissance staturale dans les 4 dernières années, alors que sa vitesse de croissance pondérale est régulière sur - 2 DS. Son examen retrouve un enfant d’aspect poupin avec des cheveux fins. Il est A1P1 avec des testicules de taille prépubère et une verge normale. 1) Quelle est votre piste principale pour le diagnostic ? 2) Quels sont les examens que vous réalisez ici en première intention ? 3) Vous concluez à un déficit en hormone de croissance. Quels types de traitement

pourriez-vous être amené à proposer à cet enfant ? 4) Dans l’hypothèse de la mise en route d’un traitement par hormone de croissance,

comment le mettez-vous en place en pratique ?

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Cas clinique n°5 Un adolescent est vu en consultation pour un retard de croissance à l’âge de 14 ans en deuxième avis. Dans sa famille, un père de 175 cm ayant fait une puberté en temps habituel et une mère mesurant 160 cm, réglée à l’âge de 15 ans. Il a été vu par un confrère pédiatre qui a fait pratiquer un test de sécrétion d’hormone de croissance qui est dit déficitaire. A l’examen clinique, on note qu’il est P2 A1 avec des testicules mesurant 20 cm dans le plus grand axe. Il est sinon tout à fait bien portant et sportif, pratiquant sans fatigue plusieurs heures de tennis régulièrement. Sa vitesse de croissance n’accélère pas en effet, alors qu’il est âgé de 14 ans (voir courbe). 1) Quel est, dans cette situation de croissance, le diagnostic le plus fréquent : 2) Qu’allez-vous rechercher particulièrement à l’examen clinique et à l’interrogatoire ? 3) Que pouvez-vous faire pour avancer vers votre diagnostic le plus probable : retard

pubertaire simple, alors qu’un test de sécrétion d’hormone de croissance a été dit déficitaire ?

4) Quel traitement pouvez-vous proposer à ce jeune homme ? La prescription d’hormone de croissance vous paraît-elle adéquate ?

Cas clinique n°6 Petite fille née le 10/10/1999, a été dépistée, dans le cadre du dépistage des endocrinopathies néonatales comme ayant possiblement une anomalie thyroïdienne. Elle est née à terme, avec un poids de naissance de 3500 g, une taille de 51 cm. Elle est hospitalisée au neuvième jour de vie pour des explorations complémentaires. Son examen clinique, fait par un junior du service, est dit normal.

1) Expliquer le circuit pratique du dépistage ? 2) Sur quel paramètre biologique est-il basé dans le cas de l’hypothyroïdie congénitale ?

3) L’absence de signes cliniques va t-il à l’encontre du diagnostic d’hypothyroïdie

congénitale ? Pourquoi ?

4) Quels signes subtils, pourriez vous retrouver chez ce nouveau-né en faveur du diagnostic d’hypothyroïdie congénitale ?

5) Quels examens allez vous pratiquer pour confirmer le diagnostic d’hypothyroïdie ?

6) Quels examens allez vous pratiquer pour en confirmer l’étiologie ?

7) Quel est votre traitement ?

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CAS CLINIQUES GASTROENTEROLOGIE INFANTILE Cas clinique n°1 Petit garçon, âgé de 5 semaines, est amené aux urgences par ses deux parents pour des

vomissements observés depuis une semaine. Il est le 2° enfant de la fratrie. Il est né à terme

après une grossesse normale. Poids et taille de naissance 3630g et 51 cm. Il a été allaité

pendant 3 semaines au cours desquelles il présentait des régurgitations qui n’ont pas inquiété.

Il est alimenté par une formule 1° âge (6 X 160 ml) et pèse 4650g. Il a 2 à 3 selles par jour.

Sa grande sœur, actuellement âgée de 4 ans, a été prise en charge pour une allergie aux

protéines du lait de vache. Il n’y a pas d’autres antécédents familiaux particuliers.

Ses parents décrivent des vomissements alimentaires, en jet, survenant pendant ou surtout

après le biberon. Ces vomissements s’accompagnent de pleurs.

1) Quels diagnostics envisagez-vous et sur quels arguments cliniques ? 2) Quelles explorations réalisez vous pour établir un diagnostic ? 3) Votre démarche vous a permis de diagnostiquer un RGO ;

- Quelle est votre attitude thérapeutique ? - Indiquez les différents paliers de traitement qui sont à votre disposition ? - Quelles recommandations faites vous à ses parents ?

4) Ses parents vous interrogent sur les risques de complications, la durée du traitement et l’évolution de ce RGO. Que répondez vous ? Cas clinique n°2 Vous recevez une adolescente en consultation à votre cabinet. Elle est âgée de 12 ans et demi,

et elle est scolarisée en CM2. Elle déjeune à la cantine et consulte souvent à l’infirmerie pour

douleurs abdominales. Celles-ci semblent évoluer depuis plusieurs mois. Elle est la troisième

d’une fratrie de 5 enfants d’origine Malienne vivant dans un F4 en région parisienne. Son

père, âgé de 37 ans, chef de chantier dans le bâtiment a été traité à plusieurs reprise pour un

ulcère duodénal. Elle pèse 39 kg pour une taille de 154 cm, elle est réglée depuis un an.

Ses douleurs sont ombilicales et peri-ombilicales et surviennent pratiquement chaque jour au

moment des repas. Elles sont plus ou moins bien calmées par l’alimentation et/ou le repos.

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Son transit intestinal est assez satisfaisant quoiqu’elle ait une selle par jour voire un jour sur

deux. Elle ne présente aucun autre symptôme.

1) Quelles sont vos hypothèses diagnostiques devant ce tableau et quels sont les informations cliniques que vous allez préciser ? 2) Quelles sont les principales causes de douleurs abdominales chroniques 3) Sur quels arguments envisageriez vous qu’il s’agisse d’une gastrite à Helicobacter pylori (HP) et quels sont les examens que vous prescrivez pour confirmer ce diagnostic ? 4) Dans l’hypothèse de la découverte d’une gastrite à HP quel est le traitement à prescrire en termes de principes thérapeutiques, de médicaments et de durée ? Cas clinique n°3 Petit garçon, âgé de 9 mois, vous est amené en consultation par sa maman qui le trouve pâle,

ne grossissant pas assez et toussant parfois la nuit. Il est le troisième enfant de la fratrie sans

antécédents particuliers. Il est né par césarienne (siège compliqué) au terme d’une grossesse

normale pesant 3250g pour une taille de 50,5 cm. Il a été allaité exclusivement pendant 2

mois puis alimenté avec une formule 1° âge relayé par une formule 2° âge classique. La

diversification de l’alimentation a été débutée à l’âge de 5 mois lorsqu’il a été en nourrice, sa

maman recommençant à travailler. La diversification a comporté des petits pots (compotes de

fruits, légumes, viande) et de la farine dans les 2 biberons de 250 ml qu’il prend chaque jour.

Chez sa nourrice il consomme des petits gâteaux depuis l’âge de 6 mois et demi. Les œufs et

le poisson n’ont été introduits que très récemment. Il a en général 3 selles par jour parfois

molles et malodorantes.

Il a été régulièrement suivi par la PMI et son carnet de santé est parfaitement à jour. Ses

mensurations lors de votre première consultation sont les suivantes : Poids 7200g (-2 DS) et

taille 68 cm (- 1,5DS). En traçant sa courbe de croissance, vous constatez qu’à l’âge de 5

mois et demi il pesait g (+ 0,5 DS) et mesurait cm (Moyenne). A l’examen, vous le trouvez

en effet pâle, fatigué avec un abdomen un peu distendu.

1) Comment caractérisez vous son retard de croissance ? 2) Peut-il s’agir d’une diarrhée chronique par malabsorption et quelle pourrait en être la cause ?

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3) Quelles sont les principales conséquences et complications des diarrhées chroniques par malabsorption ? 4) Quel diagnostic envisagez vous chez ce petit garçon et quel(s) examen(s) biologique(s) pour l’étayer ? 5) Comment complétez vous le bilan paraclinique 6) Quel est votre traitement et pour quelle durée ? 7) Comment allez vous évaluer votre efficacité thérapeutique ? Cas clinique n°4 Garçon, âgé de 8 ans et demi, est amené par sa mère car il a souvent des souillures dans ses

sous-vêtements. Il est enfant unique, vivant seul avec sa maman qui est séparé de son père

depuis 6 ans. Il est scolarisé en CE 2 et ses résultats scolaires sont jugés satisfaisants.

Naissance à terme sans problème en période néonatale. Alimentation avec une formule lactée

puis diversification à partir de 4 mois. Il a été traité quelques semaines pour une constipation

(1 selle assez dure tous les 3 à 4 jours) par huile de paraffine puis lactulose lorsqu’il avait 5

ans. Il a eu à l’époque, un lavement baryté qui, d’après sa maman indiquait l’existence d’un

megadolichocolon. Actuellement, il est assez difficile de préciser à quelle fréquence il émet

des selles spontanées compte tenu des souillures quasi quotidiennes. Il n’a pas d’antécédents

particuliers en dehors d’un embonpoint qui gène l’examen de son abdomen. Poids 32kg pour

une taille de 140cm. Il ne présente par ailleurs aucun signe clinique anormal.

1) Comment analysez vous la situation de ce garçon ? 2) Demandez vous des examens complémentaires ou une consultation spécialisée pour établir le diagnostic et la prise en charge ? 3) Si vous pensez qu’il puisse s’agir d’une constipation, quelle est votre traitement ? 4) Quelles sont les principales causes de constipation ? 5) Quelles sont les complications d’une constipation mal ou insuffisamment prise en charge

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Cas clinique n°5 Adolescente, âgée de 14 ans et scolarisée en classe de troisième, vous est amenée par ses

parents pour, anorexie et amaigrissement sur fond de douleurs abdominales. Elle n’a aucun

antécédent familial (1 frère bien portant âgé de 16 ans). Elle a été appendicectomisée à l’âge

de 12 ans dans une clinique de la région parisienne. Ses douleurs abdominales semblent avoir

persisté au décours. Un bilan biologique fait quelques mois auparavant montrent une discrète

anémie microcytaire (Hb : 11,5 g/100ml) et une protéine C-reactive à 21 mg/l. Son transit est

régulier, une à deux selles par jour, normales rarement molles.

A l’examen de l’abdomen, vous réveillez une douleur assez localisée dans la fosse iliaque

droite. Le reste de l’examen est sans particularité. On note un début de pilosité pubienne et un

discret développement mammaire.

1) Comment caractérisez vous ce tableau et quels sont les informations cliniques que vous allez préciser ? 2) Quelles sont les principales causes de douleurs de la fosse iliaque droite ? 3) Sur quels arguments envisageriez vous qu’il puisse s’agir d’une maladie de Crohn et quels sont les examens que vous prescrivez pour confirmer ce diagnostic ? 4) Dans l’hypothèse de la découverte d’une maladie de Crohn quels sont les principes et les objectifs du traitement ? 5) Pensez vous que son état nutritionnel soit satisfaisant ?

74

Cas cliniques Néphrologie Pédiatrique

Cas n°1

Vous recevez aux urgences une fillette de 3,5 mois qui a 38.2°C depuis 48 heures. Elle est au

sein exclusif et tête moins bien depuis 24 heures. Elle a vomi une fois le matin, elle a eu des

selles plus liquides que d’habitude depuis également 48 heures.

Aucun événement particulier n’a marqué la grossesse ni les premières semaines de vie. Elle

pesait 3600 g à la naissance, et pèse 6000 g ce jour.

A l’examen, la température est de 38°C, l’abdomen est ballonné, sensible à la palpation. La

fontanelle est normotendue. Elle est grognon mais se calme dans les bras de sa mère et lui

sourit. Les ROT et l’examen neurologique sont normaux.

Elle n’a aucun signe respiratoire. L’auscultation cardio- pulmonaire est normale

Question 1 : Quelles sont vos 3 hypothèses diagnostiques ?

Question 2 : La bandelette urinaire montre la présence de nitrites et de leucocytes. Quel

diagnostic posez-vous ?

Question 3 : Quel examen complémentaire confirmera votre diagnostic ? Discutez ses

techniques possibles.

Question 4 : Quels autres examens complémentaires doivent être également réalisés dans un

premier temps ?

Question 5 : Quels traitements et surveillance instaurez vous ? Justifiez vos choix selon ce

que vous savez des germes potentiellement en cause.

Question 6 : Prescrirez-vous à la sortie un examen d’imagerie ? Si oui, lequel et pourquoi ? si

non, justifiez.

Cas n°2

Quentin, 8 ans, se présente à votre consultation en raison de la survenue de douleurs au niveau

des chevilles et de l’abdomen depuis deux jours.

Examen clinique : pétéchies au niveau des chevilles et des fesses. L’abdomen est souple,

sensible à la palpation en particulier dans la fosse iliaque droite.

Tension artérielle : 125/75 mmHg. T° 36,5°C, FC 80/mn.

Articulations normales.

75

1. Quel est votre diagnostic ? Quelle donnée manque à l’examen clinique ?

2. Quels examens complémentaires demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?

3. Quel traitement proposez-vous ? Quelles recommandations et quelle évolution

prévisible ?

Quentin revient 15 jours plus tard, les même symptômes sont réapparus la veille mais les

douleurs abdominales sont beaucoup plus intenses, il y a eu deux vomissements et une selles

sanglantes. Quelle est votre attitude ?

Un mois après, Quentin revient à votre consultation lors d’une nouvelle poussée, la mère est

inquiète car la bandelette urinaire qu’elle a fait le matin est positive pour les protéines à trois

croix.

Que faites-vous ?

Cas n° 3

Vous recevez en consultation un petit garçon de 3 ans en raison d’œdèmes palpébraux

associés à des œdèmes des membres inférieurs et à un œdème scrotal. Quinze jours

auparavant, sa maman avait déjà constaté des œdèmes au niveau des paupières qui avaient

régressé spontanément. Il pèse 15 kg, mesure 92 cm (SC : 4P+7/P+90 soit 0,6 m²). Sa tension

artérielle est à 100/60 mmHg, son pouls à 70 par minute et le reste de son examen clinique est

sans particularité. Les mictions sont claires. Une bandelette urinaire faite lors de la

consultation va mettre en évidence une hématurie et une protéinurie.

1. Quel diagnostic évoquez vous ? Justifiez.

2. Comment allez vous confirmer le diagnostic ?

3. Quels examens complémentaires demandez vous, pourquoi ?

4. Quel traitement instaurez vous ? (écrire l’ordonnance)

5. 24h après la consultation, sa mère vous appelle car il souffre d’importantes douleurs

abdominales. Quelles complications sont à craindre ?

6. Au terme d’un mois de traitement bien conduit, il n’y a pas d’amélioration clinique et

biologique. Quelle est votre attitude ?

76

Cas clinique Neuropédiatrie

CAS CLINIQUE NEUROPEDIATRIE

CONVULSIONS, EPILEPSIE DE L’ENFANT

I. Un nourrisson de 10 mois fait une première crise convulsive avec de la fièvre. –conduite à tenir devant une convulsion fébrile

A. Quelles caractéristiques doivent être précisées pour orienter le diagnostic et la conduite à tenir ?

B. Faut-il hospitaliser et si oui dans quel but ?

C. Quelles caractéristiques cliniques conduisent à la recherche d'une étiologie requérant un traitement spécifique ? Quels examens permettent d'étayer cette hypothèse, le traitement une fois commencé ?

D. Quelle est la place de l'EEG ?

E. Comment se définit une crise fébrile compliquée et quels sont les risques et les implications pratiques ?

II. Un enfant de 2 ans 3 mois est fébrile depuis 24 heures, grognon et fatigué, anorexique. Il a fait une crise clonique de la face à droite. Sa température, prise au décours de la crise, était à 38°5C – conduite à tenir devant une convulsion fébrile

A. Quel est votre diagnostic ?

B. Quel diagnostic est il impératif d’exclure et par quel moyen ?

C. Quel est donc votre conduite thérapeutique ?

III. Un nourrisson de 6 mois est amené en consultation pour pleurs et régression.

Epilepsie du Nourrisson –Développement psychomoteur- Prise en charge du handicap

Dans ses antécédents, il est né à 30 SA, dans un contexte d’infection materno-fœtale à Streptocoque B. Son poids de naissance est de 1200g. Il a été pris en charge en réanimation néonatale, intubé ventilé pendant 3 semaines, puis oxygénothérapie nasale jusqu’à 37 SA. Il est rentré au domicile à 39 SA alimenté au biberon sans problème. A l’examen de sortie de la maternité, il est noté hypertonique des 4 membres avec un contact visuel présent. Son développement psychomoteur avant le début de cet épisode : Sourire à 2 mois, tenue de tête à 3 mois, préhension volontaire à 5 mois. Sa maman est inquiète car depuis quelques jours, son enfant est grognon, s’intéressant peu à l’entourage, et présente des accès de pleurs inexpliqués, comme s’il avait mal au ventre, et des accès de flexion des cuisses sur le tronc et du tronc en avant, d’une durée de quelques secondes, en série de 4 à 10. L’examen clinique aux urgences : enfant apyrétique en bon état général ; pas de contact, pas de préhension ; hypertonie spastique des 4 membres

A. Quel est votre principale hypothèse diagnostique

B. Quel examen est indispensable

C. Quel bilan complémentaire à visée étiologique prescrivez vous

Septembre 2009 1 77

Cas clinique Neuropédiatrie

Septembre 2009 1

IV. Une enfant de 7 ans, scolarisée en CE2, n’ayant pas présenté de trouble d’apprentissage depuis le début de sa scolarité est amené par sa mère qui s’inquiète de voir que ses résultats sont devenus très mauvais depuis le début du deuxième semestre. Epilepsie du l’enfant

Sa maman vous dit qu’elle est rarement malade, que c’est une petite fille très vive mais qu’elle est devenue très rêveuse. Il semble que sa maîtresse s’en plaigne aussi, elle n’écoute pas en classe, et il faut souvent qu’elle répète plusieurs fois la même chose pour qu’Agathe comprenne ce qu’elle lui dit. Elle est dans son monde, s’arrête parfois en cours d’activité, qu’elle joue ou qu’elle soit en train de faire ses devoirs pendant plusieurs secondes. Elle n’entend pas ce qu’on lui dit à ce moment là et reprend ce qu’elle était en train de faire comme si de rien n’était. Pourtant, elle entend bien la plupart du temps vous assure sa mère.

A. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques et les arguments pour un dc positif

B. Quelle manœuvre simple pouvez-vous faire pratiquer à l’enfant afin de préciser votre diagnostic, décrivez-la et préciser ce que vous vous attendez à observer ?

C. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous, qu’en attendez-vous ?

D. La maman souhaite que vous prescriviez une IRM cérébrale, que lui répondez vous ?

E. Quelles sont l’évolution et la réponse thérapeutique de cette pathologie ?

F. Vous envisagez de débuter un traitement par valproate de sodium. Quelle(s) précaution(s) prenez-vous avant de l’instaurer ?

G. Vous éliminez toute contre-indication à la mise en place de ce traitement. Donnez en les modalités

H. Quelles mesures associez-vous à votre traitement ?

I. Quelques jours après l’instauration de ce traitement, la mère d’Agathe vous appelle affolée car sa fille présente une éruption cutanée généralisée. Elle vous assure qu’elle n’est pas fébrile et l’amène aux urgences. Quelle est la conduite à tenir dans l’immédiat et pour la suite de la prise en charge thérapeutique de sa maladie.

78

Pathologie digestive

Chirurgicale

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M 3: C

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iatrique

1er cas clinique

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hirurgie digestive péd

iatrique

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79

1er cas clinique

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hirurgie digestive péd

iatrique

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2ème cas clinique

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M 3: C

hirurgie digestive péd

iatrique

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2ème cas clinique

DCE

M 3: C

hirurgie digestive péd

iatrique

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2ème cas clinique

DCE

M 3: C

hirurgie digestive péd

iatrique

80

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ce im

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5/ Ce résultat vou

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DCE

M 3: C

hirurgie digestive péd

iatrique

2ème cas clinique

3ème cas clinique

DCE

M 3: C

hirurgie digestive péd

iatrique

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droite. Il existe un

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vre à38°C.

1)Que

l est le premier diagno

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uer ?

2)Que

ls son

t les élém

ents de l’interrogatoire et de l’examen

 clinique

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3ème cas clinique

DCE

M 3: C

hirurgie digestive péd

iatrique

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s réalisez une

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4ème cas clinique

DCE

M 3: C

hirurgie digestive péd

iatrique

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81

4ème cas clinique

DCE

M 3: C

hirurgie digestive péd

iatrique

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4. Est‐il nécessaire ?

4ème cas clinique

DCE

M 3: C

hirurgie digestive péd

iatrique

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5. Ce compte‐rend

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83

84

Cas cliniques Génétiques

Cas cliniques : 1- Mucoviscidose

A- Un couple vient vous voir en raison de la découverte d’un intestin grêle

hyperéchogène lors de la surveillance échographique de grossesse

1. Quel est le risque que le fœtus soit atteint de mucoviscidose?

2. Quels examens prescrivez vous pour le couple et chez le fœtus?

3. Un des résultats révèle que le fœtus présente la mutation DeltaF508 à l’état

homozygote.

Quel est le diagnostic? Que proposez vous aux parents?

B- Un homme vient vous voir en consultation de génétique avec sa compagne car

son neveu est atteint de mucoviscidose par mutation DeltaF508 à l’état

homozygote.

1-Quel est le risque que sa sœur (mère de l’enfant atteint) soit hétérozygote?

2-Quel est le risque que le consultant soit hétérozygote?

3-Quel est le risque que sa compagne soit hétérozygote?

4. Quel est le risque pour ce couple d’avoir une enfant atteint de mucoviscidose ,

5-Y a-t-il un risque que le fils de 8 mois de ce couple ait une mucoviscidose non

diagnostiquée?

85

Les dix points à retenir. Mucoviscidose.

1. Transmision autosomique récessive : les deux parents d’un enfant atteint sont

hétérozygotes obligatoires. Risque de récurrence pour un couple qui a déjà un enfant

atteint de mucoviscidose = 25 %.

2. Fréquence des hétérozygotes : 1/25 ( à 1/35 en France)

3. Le Gène CF code pour la protéine CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane

Regulator Factor), composant des canaux chlores

4. Les anomalies des canaux chlores sont responsables d’un épaississement des

sécrétions. Pathologie obstructive bronchique/ pancréatique/ voies biliaires/ canaux

déférents

5. Expressivité variable

6. Hétérogénéité allélique : plus de 1000 mutations décrites mais une mutation

majoritaire : DF508 (70 % des allèles en France).

7. Importance de l’origine géographique car la fréquence et le type des mutations

varie en fonction de l’origine géographique (gradient Nord/Sud).

8. Diagnostic positif : test de la sueur (Cl> 60 mmol/l) puis biologie moléculaire

(après recueil du consentement éclairé signé pour étude de l’ADN). Dosage de la

trypsine immunoréactive en période néonatale dans le cadre du dépistage depuis

décembre 2001 en France

9. Signe d’appel échographique : intestin hyperéchogène au cours du 2ème trimestre de

la grossesse. Mucovisidose dans 3% des cas.

10. Importance de la prise en charge précoce.

86

Cas Cliniques : 2. X fragile

A- Vous recevez en consultation un garçon de 4 ans avec un retard des

acquisitions.

1. Quel est son risque d’avoir un X fragile?

2. Quels sont les symptômes cliniques qui vont conforter cette hypothèse?

3. Comment affirmez vous ce diagnostic?

4. Le diagnostic de fragilité du chromosome X est confirmé chez ce jeune garçon.

Quel est le risque que sa mère soit conductrice de cette affection?

5. Sa sœur de 8 ans n’est pas symptomatique. Quel examen faites vous chez elle?

B- Vous recevez en consultation la famille de l’enfant chez qui vous venez de

faire le diagnostic d’X fragile (Cf Arbre)

- Quel est le risque pour II3 et II4 d’être conductrices?

- II1 présente une ataxie et un tremblement. Y a-t-il un lien avec l’X Fragile de son

neveu ? De quoi souffre t-il ?

– Quel est le risque pour les enfants de II1 d’être atteint de l’X Fragile?

80 CGG I

3 4 II 1

III

Les 10 points à retenir. X-Fra

87

1- Affection liée à l’X

2-Première cause de retard mental héréditaire.

Retard mental constant chez le garçon, inconstant chez la fille (70% des cas, dépend

de la Lyonisation de l’X dans le tissu cérébral).

Prévalence du syndrome de l’X fragile: 1/4000 chez les garçons mais également

responsable d’un retard mental de sévérité variable chez 1/7000 filles

3- Anomalie moléculaire = expansion instable de trinucléotides CGG. Augmentation

du nombre de triplets au fil des générations (phénomène d’anticipation)

4. Conséquences variables en fonction de la taille de l’expansion :

Nombre de triplets par allèles

entre 6 et 50 : allèle normal

50 à 200 : prémutation

200 à plus de 1000 : mutation complète. L’expansion s’associe à une méthylation de

l’ilot CpG conduisant à une répression de la transcription de FMR1 (et donc absence

de protéine traduite).

5. L’instabilité de triplets est observée au cours de la méïose maternelle et le risque de

passage d’une prémutation à mutation complète augmente avec la taille de la

prémutation (jusqu’à atteindre 100% pour un prémutation de 100 triplets ou plus).

L’instabilité n’est pas observée au cours de la méïose paternelle ; le père transmet la

prémutation sans modification notable de la taille de l’expansion à toutes ses filles.

6. Diagnostic clinique :

-mutation complète chez le garçon: retard mental avec retard de langage, troubles du

comportement (agitation, hyperactivité, autisme), macrocéphalie, dysmorphie faciale,

Macro-orchidie chez l’adulte. Epilepsie dans 30% des cas.

-mutation complète chez la fille : retard mental (variable) dans 70 % des cas, troubles

du comportement (agitation, hyperactivité, autisme)

7. Affirmation diagnostique : étude en biologie moléculaire (ADN) du gène FMR1

(détermination de la taille de l’expansion de triplets CGG)

8. La mère d’un enfant porteur du syndrome X-fragile est obligatoirement porteuse

d’un allèle anormal (prémutation ou mutation complète).

9. Le diagnostic de syndrome de l’X fragile doit conduire à la réalisation d’un arbre

généalogique complet et un conseil génétique à tous les membres susceptibles d’être

porteurs.

88

10. Les personnes porteuses d’une prémutation peuvent développer des signes

cliniques à l’âge adulte (ménopause précoce chez la femme, maladie neurologique

dégénérative chez l’homme).

Cas cliniques : 3. Trisomie 21

A. Une patiente consulte car elle vient de débuter une grossesse et souhaite

connaître son risque concernant la trisomie 21 pour la grossesse en cours :

- Quels sont les paramètres anamnestiques et paracliniques entrant dans l’évaluation et la

surveillance de ce risque

- L’enquête familiale révèle qu’une cousine paternelle présente une trisomie

21 libre homogène

Est-ce que le risque pour la patiente est augmenté et si oui quel examen doit

être réalisé ?

- La poursuite de l’enquête familiale met en évidence qu’une cousine

maternelle présente une trisomie 21 avec la translocation 13 ; 21. Est-ce que le

risque pour la patiente est augmenté et si oui quel examen doit être réalisé ?

B. Un enfant vient de naitre à la maternité et vous suspectez le diagnostic de

trisomie 21

- Décrire les éléments cliniques évocateurs

- Quels examens complémentaires réalisez vous ?

- L’enfant se met à vomir : quelle est la cause spécifique à rechercher dans le

cadre de la trisomie 21 ?

- L’enfant n’émet aucune selle et son abdomen est ballonné : quelle est la

cause à rechercher et comment l’affirmez vous ?

- Décrire les éléments de la surveillance et de la prise en charge

Les dix points à retenir. T21

89

1. Anomalie chromosomique la plus fréquente (environ 1 sujet sur 700 dans la

population générale)

2. Le risque de trisomie 21 libre augmente avec l’âge maternel.

3. Diagnostic clinique : hypotonie/ morphologie faciale/anomalie des extrémités/

retard mental/ malformations viscérales cardiaques (40 %, CAV), digestives (sténose

duodénale, maladie de Hirschsprung), orthopédiques, rénales…

4. Confirmation du diagnostic : caryotype

5. Trisomie 21 libre et homogène dans 92.8 % des cas (non disjonction

chromosomique à la méiose), événement accidentel

6. Trisomie par translocation dans 4.8 % des cas : caryotype des parents impératif afin

d’évaluer le risque de récurrence pour une future grossesse (translocation héritée ou

de novo)

7. Trisomie en mosaïque : 2.7 %, événement accidentel post-zygotique. Phénotype

variable

8. Nécessité d’une prise en charge précoce :

médicale (dépistage des déficits sensoriels, hypothyroidie, risque accru de leucémie

aigue, vieillissement précoce-Alzheimer), psychologique et

9. paramédicale (kinésithérapie, orthophonie, pychomotricité), faire demande prise en

charge à 100 %

10. Indications du diagnostic prénatal de trisomie 21 :

Translocation équilibrée chez un des parents

Dépistage avec calcul de Risque combiné > 1/250 : (1er trimestre : Nuque + dosage

Marqueurs sériques maternels dans les 48h00; si absence de mesure de nuque,

marqueurs sériques second trimestre) + âge maternel.

Signes d’appel échographiques

Antécédent d’enfant porteur d’une anomalie chromosomique

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CAS CLINIQUES . CANCER/DOULEUR Cas clinique n°1 Une fillette de trois ans est adressée par son pédiatre après la découverte d’une masse abdominale palpée lors d’un examen systématique. L’anamnèse ne retrouve aucun antécédent particulier L’examen clinique montre une enfant en excellent état général, ne souffrant pas, pesant 12,5Kg (sans notion d’amaigrissement récent) et ayant une température de 38°C Lors de la palpation abdominale, on retrouve effectivement une masse du flanc droit, non douloureuse, descendant jusque dans la fosse iliaque droite. Question n°1 : Décrivez les anomalies que vous recherchez à l’examen clinique. Justifiez votre réponse. Question n°2 : Quels sont les examens complémentaires que vous prescrivez ? Justifiez votre réponse. Question n°3 : Certains des examens que vous avez prescrits permettent de constater que la masse est développée dans la loge rénale droite : quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Quelle est la tumeur rénale maligne la plus fréquente de l’enfant ? Question n°4 Après l’examen clinique et les examens complémentaires que vous avez prescrits, quels sont au total les arguments en faveur du diagnostic de cette tumeur ? Question n°5 : Quels autres examens prescrivez-vous dans le cadre du diagnostic de cette tumeur rénale ? Question n°6 : Cas clinique n°2 Un jeune homme de 15 ans consulte pour des douleurs du genou D, apparues deux semaines auparavant après un traumatisme minime lors d’une partie de football.. Les douleurs persistent et sont d’intensité croissante. Question n°1 : Quels sont les arguments cliniques qui peuvent faire douter de l’origine traumatique et plaider pour une origine tumorale? Question n°2 Quels examens d’imagerie demandez vous? Justifiez votre réponse Question n°3 Les examens d’imagerie vous font suspecter une tumeur maligne osseuse. Quels examens préconisez-vous au titre du bilan de la maladie? Questions n°4 Le diagnostic d’ostéosarcome est finalement posé. Quels sont les grands principes du traitement ? Question n°5 Quels sont les examens pré- thérapeutiques nécessaires ? Justifiez votre réponse

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ORTHOPEDIE INFANTILE Cas clinique n°1 Garçon 11 ans Tendinite cuisse G depuis 3 mois Tt : AINS 1) Décrire la radiographie 2) Quel est votre diagnostic? 3) Quels examens complémentaires demandez-vous? 4) Quels sont les facteurs épidémiologiques de cette affection? 5) Quel traitement proposer ? 6) Quels sont les évolutions possibles de cette affection? Cas clinique n°2 Garçon, 6 ans Boiterie Hanche enraidie à l’examen Echo : épanchement 1) Quels sont les diagnostics à évoquer en urgence ? 2) Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence ? 3) Une atteinte infectieuse de l’articulation est écartée, quelle est votre prise en charge thérapeutique?

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4) Nommer et interpréter l’examen ci-dessus CCaass cclliinniiqquuee nn°°33 Un garçon de 4 ans consulte en urgence pour un refus d’appui du membre inférieur droit évoluant depuis 24 heures. Ce garçon a eu la varicelle 15 jours auparavant. Il a des lésions cutanées en voie de cicatrisation. A l’examen, la température est à 38.2°. Il refuse d’étendre son genou et la mobilisation de l’articulation fémoro-tibiale est douloureuse. On retrouve un choc rotulien. Quels sont les 2 diagnostics à éliminer en urgence ? Quels examens demandez-vous en urgence et qu’attendez-vous de ces examens? Vous retrouvez lors du bilan : NFS : GB 23000 Polynucléaire neutrophile : 80 % CRP : 114 Quel diagnostic retenez-vous et comment allez-vous confirmer ce diagnostic ? Quel est votre traitement et sa surveillance ? Quels-sont les risques évolutifs à court et à long terme de cette affection ? Cas clinique n°4 Une enfant âgée de 8 ans consulte aux urgences pour boiterie gauche. L’enfant se plaint de douleurs de cuisse. A l’examen clinique : T° = 38,5°C Hanche mobile Genou sec et mobile Douleurs lors de la palpation de la cuisse Le reste de l’examen clinique est normal

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1) Quelle est votre hypothèse diagnostique ? 2) Citer 3 examens complémentaires que vous prescrivez en urgence pour étayer votre diagnostic NFS : normale excepté : GB : 18 000 109/l dont 80% de polynucléaires neutrophiles Plaquettes : 850 000 109/l CRP : 35 mg/l Les hémocultures révèlent un staphylocoque doré 3) Commentez les résultats de ces examens complémentaires 4) Quel examen paraclinique peut permettre de localiser précisément la topographie de l’affection ? 5) Commentez cet examen 6) Quel est le diagnostic différentiel ? 7) Quel traitement et selon quelles modalités et quelle surveillance proposez-vous ? Cas clinique n°5 Une enfant âgée de 6 ans fait une chute d’un arbre (3 mètres) Commentez la radiographie ci-contre : 1) Décrire la fracture 2) Que pensez vous de l’ostéosynthèse ? 3) Quelle est la complication possible dont il est souhaitable d’avertir la famille avant d’entreprendre un traitement 9 mois post-op 2 ans post-op 4) Commentez ces radiographies Cas clinique n°6 Un garçon âgé de 13 ans fait une chute de bicyclette. Il est adressé aux urgences avec une déformation de l’avant-bras et une impotence fonctionnelle complète.

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1) Quel est votre diagnostic à la vue de ces radiographies 2) Comment menez-vous votre examen clinique à la recherche de complications ? 3) Quel traitement proposez-vous ? 4) Que pensez-vous du point d’entrée osseuse des broches ? 5) Quelle est la surveillance post-opératoire que vous prescrivez ? 6) A la recherche de quelles complications ? Cas clinique n°7 Un garçon âgé de 7 ans fait une chute de planche à roulettes. Il est adressé aux urgences avec une déformation du coude et une impotence fonctionnelle complète. 1) Quel est votre diagnostic à la vue de ces radiographies ? S’agit-il d’une fracture dite « en flexion » ou « en extension » ? 2) Comment menez-vous votre examen clinique à la recherche de quelles complications ? 3) Quel traitement proposez-vous ?

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4) Quelle est la surveillance post-opératoire que vous prescrivez (pendant les premiers 45 jours post-op ?) 5 ) A la recherche de quelles complications ? CCaass cclliinniiqquuee nn°°88 Un garçon âgé de 9 ans fait une chute dans la cour de récréation. 1)Décrire précisément cette lésion. 2)Préciser son stade dans la classification adéquate. 3) Quel nerf est particulièrement exposé à une compression dans ce cas ? Quels sont les signes cliniques d’atteinte de ce nerf ? 4) Quel traitement proposez-vous ? 5) Quelle et la durée de l’immobilisation plâtrée ? 6) Citer 2 complications potentielles de cette lésion ou de son traitement

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LLeess 1100 ppooiinnttss ffoorrttss OOrrtthhooppééddiiee ppééddiiaattrriiqquuee

IInnffeeccttiioonnss oossttééooaarrttiiccuullaaiirreess.. DDiissccoossppoonnddyylliittee 1) Infections primitives articulaire (arthrite) ou osseuse métaphysaire (ostéomyélite) 2) Fréquence élevée quel que soit l’âge chez l’enfant 3) Les manifestations inflammatoires locales et générales peuvent être absentes ou discrètes au début 4) Les formes évoluées peuvent correspondre à une ostéo-arthrite 5) La diffusion vers la diaphyse d’une ostéomyélite correspond une pandiaphysite. 6) Une effraction corticale peut donner un abcès sous périosté qui entrainera fièvre et douleur ponctuelle. Le diagnostic est échographique. Une ponction est indiquée. 7) Diagnostic et traitement sont urgents 8) Antibiothérapie 45 jours + lavage/drainage articulaire (arthrite) ou mise à plat d’un abcès osseux ou sous-périosté (ostéomyélite) + plâtre 9) Complications si traitement tardif : lésions de la physe et trouble de croissance appelés épiphysiodèse (ostéomyélite) – lésions articulaires (ankylose ou instabilité) 10) Intérêt de la scintigraphie osseuse ou de l’IRM pour localiser la topographie de l’infection chez le jeune enfant

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Fractures chez l'enfant 1) Particularité de l’os de l’enfant : - Cartilage de croissance (physe) assurant la croissance enchondrale - Périoste très épais - Corticales osseuses épaisses - Consolidation rapide : 45 jours (sauf fracture des deux os de l’avant-bras requérant 3 mois

d’immobilisation) – Pseudarthrose (absence de consolidation) rare 2) Fractures métaphysaires caractéristiques : « motte de beurre réalisant une fracture en compression de l’os métaphysaire spongieux avec corticales fines. 3) Fractures des corticales diaphysaires caractéristiques de l’enfant : - Incurvation plastique : déformation sous forme d’une diaphyse soumise à une contrainte mécanique traumatique - Fracture en « bois vert » : continuité corticale (incurvation plastique) du côté de la concavité et rupture du côté de la convexité 4) Décollement épiphysaires :

- solution de continuité entre métaphyse et épiphyse (à la jonction métaphyse-physe) - possibilité de refond vers l’épiphyse ou la métaphyse - possibilité de composante d’écrasement - Risque d’épiphysiodèse si refend épiphysaire ou composante d’écrasement

5) Particularité liée à la croissance : le remodelage correspondant à une correction progressive et spontanée du fait de la croissance de cals vicieux dans le plan frontal (valgus/varus), sagittal (flessum/recurvatum) ou des translations. Le remodelage est significatif à deux conditions

- enfant jeune (< 10 ans pour la fille et < 12 ans chez la garçon) - lésion proche d’une physe active (loin du coude : 80% de la croissance en longueur du

membre supérieur, près de genou : 60% de la croissance en longueur du membre inférieur)

6) Le remodelage ne corrige pas le cals vicieux rotatoires (dans le plan transversal) 7) Traitement :

- recours fréquent au traitement orthopédique (réduction de la fracture par manœuvres externes et immobilisation avec plâtre)

- Réduction anatomique : fracture articulaire (épiphysaire) ou zone à remodelage faible - Embrochage centro-médullaire des fractures diaphysaires

8) Fracture et maltraitance : lésions atypiques d’âge différent : la priorité est d’hospitaliser l’enfant pour enquête médicale et sociale : attention aux diagnostics par défaut et diagnostics par excès (fragilité osseuse constitutionnelle) 9) Entorse et tendinite n’existent pas chez l’enfant de moins de 10 ans : le diagnostic différentiel est respectivement : ostéomyélite et tumeur. 10) Décollement apophysaire : il s’agit de l’arrachement traumatique de l’insertion d’un tendon sur une apophyse lors d’une contraction musculaire contrariée (tendon réfléchi du rectus femoris sur l’épine iliaque antéro-inférieure par exemple). Le traitement est fonctionnel. Le diagnostic différentiel tardif avec une tumeur osseuse peut être difficile : la biopsie est contre-indiquée (faux positif d’un cal osseux) et seule l’analyse anamnestique sera utile.

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Boiterie et troubles de la démarche chez l'enfant. 1) La synovite aiguë transitoire (SAT) ou rhume de hanche est un diagnostic d’exclusion et les symptômes doivent disparaître en moins 7 jours 2) La SAT n’existe pas avant l’âge de 3 ans : il s’agit d’une infection ostéoarticulaire ou d’une fracture en cheveu du quart distal le de jambe (barreaux du lit) 3) La SAT n’existe pas après l’âge de 3 ans : il s’agit d’une épiphysiolyse (requérant une hospitalisation immédiate pour éviter une aggravation du glissement épiphysaire 4) Une boiterie persistante entre 3 et 10 peut correspondre à une ostéochondrite primitive de hanche objectivée avec une scintigraphie osseuse (défaut de fixation épiphysaire) ou une IRM 5) L’étude comparative des rotations de hanche en décubitus ventral est informative : une limitation de la rotation interne n’est pas spécifique d’une pathologie, mais très évocatrice de pathologie de la hanche 6) Une amyotrophie d’une cuisse ou mollet par rapport au côté opposé nécessite de poursuivre les investigations. 7) La scintigraphie osseuse permet de localiser la topographie d’une pathologie entraînant une boiterie 8) Ne pas oublier d’examiner el rachis au cours du bilan étiologique d’une boiterie 9) Ne pas oublier la palpation abdominale au cours du bilan étiologique d’une boiterie 10) Tumeur malignes et leucémies sont des causes rares de boiteries mais leur recherche dois rester une priorité SSuurrvveeiillllaannccee dd’’uunn mmaallaaddee aavveecc ppllââttrree Possible si patient éveillé – si comas : préférer une autre immobilisation d’une fracture (fixateur externe) Elle recherche un syndrome de loge, une complication vasculaire ou nerveuse ou une compression. Apprécier : - La mobilité active des orteils (flexion et extension) - La mobilité passive des orteils (une douleur provoquée en flexion dorsale est évocatrice de syndrome de loge) - L’existence d’un œdème (altération du retour veineux) - Qualité de la vascularisation - L’existence et la topographie d’une douleur - Une odeur anormale - Une tache sur le plâtre

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CAS CLINIQUES. URGENCES VITALES

Cas clinique n°1 Une fillette de 3 mois est amenée aux Urgences par ses parents. Il y a 24 heures sont apparus des épisodes de vomissements et de diarrhée et les symptômes s’aggravent aujourd’hui. Depuis 12 heures, l’enfant présente des vomissements à chaque tentative de boisson et une diarrhée quasiment continue. Il est impossible pour les parents de savoir si ses couches étaient pleines d’urine compte tenu du fait que la diarrhée est aqueuse. A l’examen clinique l’enfant est hypotonique, répond faiblement à son nom ou à la stimulation douloureuse. Elle respire à une fréquence de 50/mn, sans tirage intercostal ou xyphoïdien. Sa pression artérielle est à 54/38 mmHg, son rythme cardiaque est à 200/mn, sa température axillaire est de 37°2C. A la palpation les pouls huméraux et fémoraux sont de faible amplitude et les pouls périphériques non perçus. Les extrémités sont froides au delà des genoux et des coudes avec un temps de recoloration cutanée > 8 s. L’auscultation pulmonaire est claire avec un murmure vésiculaire bilatéral. Quel est votre diagnostic ? Décrivez la prise en charge que vous mettez en route. Décrivez les médicaments que vous allez administrer. Décrivez le bilan biologique que vous demandez, en argumentant chacun des examens.

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Cas clinique n°2 Vous êtes appelé aux Urgences à 05 heures pour examiner un enfant de 6 ans. Ses parents vous l’amènent car ils sont inquiets devant les difficultés à le réveiller et signalent qu’il était fébrile la veille au soir (mais température non prise). A votre examen, l’enfant ne répond pas, ni à la voix ni à la stimulation douloureuse. L’examen clinique montre qu’il ne respire pas, qu’il n’a pas de pouls. Sa peau est froide et cyanosée, avec quelques éléments purpuriques nécrotiques. Quel est votre diagnostic ? Décrivez précisément et dans l’ordre les différentes étapes de votre prise en charge. Après les manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire, vous récupérez une fréquence cardiaque à 160/mn et une pression artérielle à 60/20 mmHg. Vous l’hospitalisez en Réanimation. Rapidement, le purpura devient extensif. Quel est votre diagnostic ? Quel est le traitement que vous mettez en œuvre ? Quels sont les examens paracliniques que vous demandez ? Quelles sont les mesures que vous prenez vis à vis des autorités sanitaires ? Quelles sont les prescriptions et recommandations que vous faites aux parents ?

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Cas clinique n°3 Vous êtes de garde aux Urgences Pédiatriques et vous êtes appelé pour examiner un nourrisson de 6 mois amené par ses parents pour malaise. A l’interrogatoire, les parents vous disent qu’ils ont remarqué un changement de teint avec une hypotonie au décours de la prise de biberon, avec récupération spontanée. Au cours du transport vers l’hôpital, la même symptomatologie, avec pâleur et somnolence est réapparue. Au cours de votre examen clinique, l’enfant est hypotonique, il ne répond pas à la stimulation verbale, mais répond à la stimulation douloureuse. Sa fréquence cardiaque est à 220/mn, sa tension artérielle à 55/20 mmHg, les pouls périphériques sont absents avec des pouls centraux présents mais faibles, une hépatomégalie, un temps de recoloration cutané à 4 secondes et des extrémités froides. Il est apyrétique. Quel est votre diagnostic ? Décrivez précisément les différentes étapes de votre prise en charge. L’enfant ne répond pas aux manœuvres vagales que vous avez amorcées. Quelles sont les traitement que vous mettez en œuvre Quels sont les examens paracliniques que vous avez demandé ? (Justifiez-les)

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Cas clinique n°4 Une mère affolée arrive en courant aux urgences, avec son fils de 15 mois dans les bras. Celui-ci jouait dans le square tout proche, surveillé par sa mère qui lisait au soleil sur un banc. Elle a été inquiétée par la survenue brutale d’une toux incessante puis d’une gène respiratoire bruyante et l’a trouvé tout mou durant son bref trajet jusqu’à l’hôpital A l’examen, vous constatez une inspiration bruyante et difficile, avec un battement des ailes du nez, une respiration irrégulière. Il est en sueurs, cyanosé et agité ; son regard vous parait anxieux. Question n°1 Quels sont les éléments sémiologiques de gravité que vous relevez ? Pouvez vous en citer quelques autres. Question n°2 Quelle est selon vous la première cause à évoquer devant cette insuffisance respiratoire aigue de survenue brutale à cet âge ? Argumentez votre réponse. Question n°3 Vis-à-vis de cette urgence vitale, que demandez vous en urgence aux soignants qui sont avec vous ? Justifiez Question n°4 Vis-à-vis de cette urgence vitale, quels sont vos premiers gestes ? Justifiez.

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Cas clinique n°5 Vous recevez aux urgences pédiatriques Jérémie, âgé de 18 mois, adressé par le SAMU pour convulsions survenues au domicile. Dans les antécédents, on retrouve : - une naissance à terme (PN : 2900 g ; Taille 49 cm ; PC : 34 cm ; APGAR 8/10) - une acquisition de la marche à 13 mois - une première crise convulsive en climat fébrile lors d’une otite à 14 mois Il y a une semaine, Jérémie est tombé de sa hauteur sur la moquette du salon, sans perte de connaissance ni modification de son comportement au décours. Jérémie a une sœur et un frère ainés, bien portant, en dehors d’une fièvre à 38°6 notée chez ce dernier il y a 48 heures Durant la nuit, ses parents sont réveillés car Jérémie a vomit. Deux heures plus tard, ils l’entendent gémir et retrouvent leur enfant agité de mouvements désordonnés des 4 membres, les yeux révulsés et la respiration bruyante. A l’arrivée du SAMU, appelé par le père, le médecin constate la persistance de mouvements cloniques des 4 membres, avec une cyanose péribuccale. Il lui administre de l’oxygène par un masque facial et 10 mg de Valium en intra-rectal avant de le transférer aux urgences. Les mouvements anormaux cèdent rapidement et Jérémie commence à se réveiller dans le camion du SAMU. A l’arrivée, survient une nouvelle crise convulsive justifiant une nouvelle administration de 10 mg de Valium intra-rectal par le médecin du SAMU. Lorsque vous examinez Jérémie, celui-ci a respire de façon irrégulière et bruyante, avec une fréquence < 10/mn. Question n°1 Quelles sont les mesures thérapeutiques que vous prenez immédiatement vis-à-vis de cette insuffisance respiratoire aigue ? Justifiez les. Question n°2 Une fois la situation de Jérémie stabilisée, quelles sont les informations complémentaires que vous demandez au médecin du SAMU ?. Question n°3 Quel est le premier diagnostic clinique que vous envisagez devant ces crises convulsives ? Sur quels arguments vous fondez vous ? Question n°4 Quels sont les examens complémentaires que vous demandez ? Justifiez. Question n°5 Quels sont selon vous les facteurs qui ont entraîné la survenue d’une insuffisance respiratoire aigue lorsque vous le voyez aux urgences ? Justifier vos réponses.

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Cas clinique n°6 Valérie, 2 ans, est amenée par ses parents aux urgences pédiatriques pour syndrome fébrile depuis 24 heures (39 à 39.5 °C). Elle a vu un médecin la veille au soir qui n’a pas retrouvé d’anomalies et a prescrit un traitement antipyrétique par Paracétamol. La fièvre est montée à 40 °C et plusieurs vomissements sont survenus durant la nuit. Lors de votre examen la fièvre est à 39 °C, les extrémités sont froides et violacées, avec un temps de recoloration cutané > 4 secondes, des pouls fémoraux mal perçus avec une fréquence cardiaque à 190/mn. Valérie ne paraît pas réagir lors de votre examen sauf par quelques gémissements, même lorsque vous lui comprimez l’ongle d’un doigt. Vous notez des taches purpuriques disséminées sur le thorax et les membres inférieurs, avec plusieurs placards violacés, d’aspect nécrotique. Question n°1 Quel est le premier diagnostic que vous devez évoquer ? Sur quels arguments ? Question n°2 Comment allez vous confirmer ce diagnostic ? Justifiez Question n°3 Au delà du diagnostic étiologique, comment définissez vous l’état clinique de Valérie. Question n°4 Quelle est votre attitude thérapeutique durant la première heure de prise en charge ? Question n°5 Malgré les premières mesures thérapeutiques que vous avez commencé à mettre en place, la situation se dégrade. Sur le moniteur que vous avez eu le temps de brancher, vous ne parvenez pas à obtenir de signal de saturation transcutanée, ni de mesure automatique de la Pression Artérielle par oscillométrie. Le rythme cardiaque se ralentit très rapidement à moins de 60/mn et vous ne parvenez pas à palper le pouls fémoral. Comment définissez vous cette nouvelle situation. Que faites vous ? Question n°6 Malgré vos efforts de réanimation, l’arrêt cardiaque persiste et vous déclarez l’enfant décédée. Vous annoncez le décès aux parents. Question n°7 Quels éléments allez vous faire figurer sur le certificat de décès ? Question n°7 Quelles autres mesures devez vous prendre ?

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Pédiatrie pôle IV ‐ Module Hématologie‐Immunologie 

Pédiatrie ‐ Stéphane Blanche 

 

85. HIV 

81. Fièvre aigue chez un malade immunodéprimé 

115 bis Déficit immunitaire. Argumenter les principales 

situations cliniques et/ou biologiques faisant suspecter un 

déficit immunitaire chez l’enfant et chez l’adulte 

291. adénopathie superficielle 

297. Anémie 

335. Thrombopénie 

162. leucémies aigues  

Cas clinique 1  

Un enfant âgé de 7 ans est amené aux urgences pour polypnée, pâleur et asthénie 

croissante  depuis  48h.  L’enfant  n’a  pas  d’antécédent  particulier,  mais  la  famille 

signale qu’il lui arrive souvent d’avoir « le teint jaune ». Il a par ailleurs présenté un 

ictère  néo‐natal  intense  et  prolongé  attribué  à  une  incompatibilité  érythrocytaire 

materno‐fœtale non identifiée ayant justifié une photothérapie.  

A  l’examen  clinique,  l’enfant  est  fatigué,  tachycarde. La  fréquence  cardiaque  est  à 

120/mn, la tension artérielle 85/60mmHg, la fréquence respiratoire 60/mn. Il n’est pas 

cyanosé, l’auscultation est normale, la saturation par saturomètre de pouls est à 98% 

à  l’air  libre.  Il  existe  un  ictère  conjonctival  net  et  les  conjonctives  sont  pâles.  A 

l’examen de  l’abdomen,  le  foie est de  taille normale, mais  la rate est augmentée de 

volume avec un débord costal de 5cm.   

La numération formule sanguine faite juste avant l’arrivée aux urgences montre : 

‐ leucocytes à 6000/mm3 

‐ polynucléaires à 30% 

‐ lymphocytes 60% 

‐ basophiles 1% 

‐ éosinophiles 1% 

‐ monocytes 6% 

‐ plasmocytes 2% 

‐ hémoglobine 5g/dL 

‐ Volume globulaire moyen : 98μ3 

‐ plaquettes 180 000/mm3  

Question 1 

Outre  la  confirmation  des  résultats  de  la  numération  formule  sanguine,  quels 

examens  complémentaires  vous  semblent  nécessaires  dans  le  contexte  d’urgence ? 

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Argumentez  les  résultats et  les orientations diagnostiques qu’ils  inspirent ou qu’ils 

écartent.  

Question 2 

Quelles sont les deux principales hypothèses à évoquer chez cet enfant ?  

Question 3 

Quel traitement proposez‐vous pour les 12 premières heures ?  

Question 4 

La mère est enceinte. Y‐a‐t’il des mesures particulières à prendre ? 

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Cas clinique 2 

 

Un enfant de 5 ans est amené aux urgences pour une intense douleur du coude droit 

ayant début 2h auparavant et non calmée par le paracétamol. L’enfant à l’arrivée est 

fatigué, anxieux et pâle. La température est à 37°9. Le membre est chaud, oedématié, 

extrêmement douloureux et  immobile. La tension artérielle est à 90/70,  la fréquence 

cardiaque à 110, la fréquence respiratoire à 60/mn, la saturation prise au saturomètre 

de pouls en air ambiant est à 95%. Le reste de  l’examen relève une pâleur cutanéo‐

muqueuse  et  un  pôle  de  rate  palpable  sous  le  rebord  costal.  La  personne  qui 

accompagne  l’enfant  ne  connaît  pas  ses  antécédents  et  mentionne  la  notion  de 

transfusions répétées avant son arrivée en France il y a quelques mois.  

 

La numération formule sanguine réalisée aux urgences montre : 

‐ 13000 leucocytes 

‐ 70% de polynucléaires 

‐ 20% de lymphocytes 

‐ hémoglobine 5g/dL 

‐ plaquettes 400 000/mm3 

‐ CRP 80mg/dL 

‐ volume globulaire moyen à 70μ3 

La radio du membre supérieur est normale. 

 

 

Question 1 

Quel(s) diagnostic(s) évoquez‐vous ? 

 

Question 2 

Quels  examens  complémentaires  pourraient  être  utiles  dans  le  contexte  de 

l’urgence ?  

 

Question 3 

Quel traitement proposez‐vous ?  

 

Question 4 

Décrivez les modalités évolutives qui pourraient moduler votre traitement.  

 

Question 5 

Quels  examens  seront  nécessaires  dans  un  deuxième  temps  pour  évaluer  cette 

anémie ? 

109

Cas clinique 3 

 

Vous  recevez  aux  urgences  vers  22h  un  enfant  de  4  ans  pour  épistaxis  bilatéral 

abondant.  Celui‐ci  a  débuté  dans  l’après  midi  sans  traumatisme,  ni  cause 

déclenchante apparente. L’enfant n’a pas d’antécédent particulier et n’a pas présenté 

de  symptôme  les  jours  précédents.  A  l’examen  outre  l’épistaxis  persistant,  vous 

constatez  un  enfant  inquiet,  agité, mais  sans  signe  de  défaillance  circulatoire.  La 

fréquence cardiaque est à 70/mn, la tension artérielle est à 80/60mmHg. L’enfant est 

apyrétique.  Il  existe  un  purpura  pétéchial  diffus.  Vous  palpez  un  pôle  de  rate 

palpable sur le rebord costal.  

 

Une numération faite en ville juste avant l’arrivée aux urgences montre : 

‐ leucocytes 5200/mm3 

‐ lymphocytes 60% 

‐ plasmocytes 5% 

‐ neutrophiles 30% 

‐ basophiles 1% 

‐ éosinophiles 1% 

‐ monocytes 3% 

‐ hémoglobine 8g/dL 

‐ Volume globulaire moyen 65μ3 

‐ plaquettes 5000/mm3 

 

Question 1  

Outre  le  contrôle  de  cette  numération  formule  sanguine,  de  quels  examens 

complémentaires avez‐vous besoin dans le contexte de l’urgence ? 

 

Question 2 

Quelle hypothèse diagnostique formulez‐vous ? Argumentez. 

 

Question 3 

L’épistaxis  se  poursuit malgré  un méchage  de  qualité. Quelle  est  votre  première 

proposition thérapeutique ? 

 

Question 4 

Dans la nuit, l’enfant présente une convulsion généralisée avec perte de connaissance 

brève  et  clonies des quatre membres. Quelle  est votre hypothèse  et votre prise  en 

charge ? 

 

Question 5 

La  situation neurologique  s’améliore mais  les  examens  réalisés dans  les premières 

heures  n’ont  pas  permis  d’établir  formellement  le  diagnostic.  Quels  examens 

complémentaires prévoyez‐vous dans un deuxième temps ? 

110

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cas clinique 4 

 

Un enfant de 7 ans se présente à votre consultation pour une adénopathie cervicale 

apparue il y a environ une semaine et progressivement croissante. L’adénopathie est 

ferme, indolore, mobile. Elle est unilatérale, haut située dans la région sous angulo‐

maxillaire (bas située dans la région du tiers inférieur de la chaîne cervicale/bilatérale 

sous  angulo‐maxillaire/rétro‐claviculaire).  L’enfant  est  fébrile  à  38°  en  bon  état 

général sans autre organomégalie… 

 

Question 1 

Quelles hypothèses évoquez‐vous ? Argumentez. 

 

Question 2 

Quels autres examens complémentaires vous semblent utiles ? 

 

Question 3 

Quel(s) traitement(s) proposez‐vous ? 

 

Question 4 (cas clinique à géomètrie variable) 

Quelle serait votre attitude si… 

‐ l’adénopathie était bas située dans le triangle postérieur 

‐ bilatérale sous angulo‐maxillaire 

‐ avec asthénie, amaigrissement 

‐ avec cytopénie 

‐ avec animaux domestiques… 

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Cas clinique 5 

 

Vous voyez aux urgences un  enfant de 4 ans qui présente depuis une  semaine 

une altération de l’état général. L’enfant n’a pas d’antécédent. Les symptômes ont 

débuté  15  jours  auparavant  par  une  asthénie  progressive  avec  pâleur. 

Secondairement, sont apparues de  la  fièvre et une aphtose buccale. A  l’examen, 

l’enfant est pâle, non  ictérique. La  température est à 38°5C. La  tension artérielle 

est  à  85/65mmHg,  la  fréquence  cardiaque  à  80/mn,  la  fréquence  respiratoire 

35/mn. Vous constatez une hépatosplénomégalie avec un débord du foie et de la 

rate 5‐6cm du rebord costal, une polyadénopathie. Les conjonctives sont pâles. Il 

y  a  plusieurs  aphtes  couverts  d’un  enduit  blanchâtre  dans  la  bouche  qui  est 

globalement douloureuse. 

La numération formule sanguine montre : 

‐ leucocytes 1200 

‐ polynucléaires neutrophiles 20% 

‐ polynucléaires basophiles 1% 

‐ polynucléaires éosinophiles 1% 

‐ monocytes 10% 

‐ lymphocytes 60% 

‐ hémoblastes 8% 

 

 

Question 1 

Quel premier diagnostic évoquez‐vous ? 

 

Question 2 

Quelle  information  pouvez‐vous  donner  aux  parents  après  votre  première 

évaluation ? 

 

Question 3 

Dans  l’attente d’un  transfert  en milieu  spécialisé  qui  ne pourra  se  faire  que  le 

lendemain matin, quelle prise en charge proposez‐vous à cet enfant ? 

 

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Cas clinique 6 

 

Vous voyez en consultation un enfant de 4 mois pour diarrhée persistante depuis 

l’âge de deux mois avec fièvre depuis 4 jours. Il s’agit du deuxième enfant né en 

région parisienne de parents consanguins. La période périnatale se déroule sans 

souci. Le début des troubles se situe à deux mois avec des épisodes de diarrhée de 

plus  en  plus  fréquent  coïncidant  avec  le  début  du  sevrage.  La  courbe  de 

croissance montre  une  cassure  nette  du  poids  et  de  la  taille  à  partir  de  cette 

période.  A  l’examen,  l’enfant  est  fébrile  à  38°C.  Sa  fréquence  cardiaque  est  à 

180/mn, sa fréquence respiratoire à 70/mn. L’enfant apparaît comme globalement 

dénutri. L’auscultation  est normale. La  saturation par  saturomètre de pouls  au 

doigt est à 90%. Une numération formule sanguine retrouve : 

o leucocytes 8500/mm3 

o polynucléaires neutrophiles 5600/mm3 

o polynucléaires éosinophiles 300/mm3 

o polynucléaires basophiles 100/mm3 

o monocytes 1200/mm3 

o lymphocytes 1000/mm3 

o plaquettes 200 000/mm3 

o hémoglobine 8g/dL 

o VGM 65μ3 

o Réticulocytes 5000/mm3 

 

Question 1 

De quels examens complémentaires avez‐vous besoin en urgence ? Argumentez. 

 

Question 2 

Sur quels éléments êtes‐vous en mesure d’évoquer un déficit immunitaire ? Et de 

quels types ? 

 

Question 3 

Comment  le  calendrier  vaccinal  pourra‐t‐il  appliqué  dans  l’attente  de  la 

confirmation du diagnostic. 

 

 

Cas clinique 7 

 

Vous voyez en consultation un garçon de 6 ans pour des infections respiratoires 

récidivantes.  L’enfant  présente  depuis  l’âge  de  6  mois  chaque  année  6  à  10 

épisodes d’infection  broncho‐pulmonaire d’allure  bactérienne  avec  toux  grasse, 

fièvre  et  réponse  assez  rapidement  favorable  à une antibiothérapie probabiliste 

par AMOXICILLE‐ACIDE CLAVULANIQUE.  Il  a présenté  aussi dans  les deux 

premières années de vie de nombreuses otites purulentes. 

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Question 1 

Vous  évoquez  la  possibilité  d’un  déficit  immunitaire.  Quelle  stratégie 

d’exploration proposez‐vous pour affirmer ou infirmer cette hypothèse ? 

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