CAS CLÍNIC

Sessió de Residents, 12/12/2011ACMB - SCC

Neus Ruiz Edo

Cirurgia General i de l’Aparell Digestiu

Hospital de Mataró

Home de 88 anys, sense al·lèrgies medicamentoses conegudes

-AVC fa 10 anys amb hemiparesia EID i FBC residual (1/5)Depenent per totes les AVD, Barthel 40

- AAS 150mg/24h

-HTA- Sense tractament farmacològic

-Broncopatia crònica no filiada- Budesonida 200mcg inh 2-0-2- Salbutamol 100mcg inh 2-2-2

-Ingrés al agost 2011 per sepsis d’origen biliar

ANTECEDENTS PATOLÒGICS

-Ingrés al agost 2011 per sepsis d’origen biliar

HC: E. coli, S. viridans i H. influenzae, (S a Ciprofloxacino)

Ecografia abdominal: Trombosi esplenoportomesentèrica.Colelitiasi única de grans dimensions

CRM: Colecistolitiasis. Via biliar intra i extrahepàtica no dilatades (Moviment del pacient que disminueix la sensibilitat de la prova)

MT: Ca19.9 163 U/ml, AFP 1.4 ng/ml

Serologies: VHC i VHB negatives

S’acorda amb la família (edat, estat basal) no realitzar més proves complementàries

No s’arriba al diagnòstic però es sospita una neoplàsia de via biliar no tributària

de més mesures diagnòstico-terapèutiques

S’informa a la família de la possibilitat de nous episodis de bacterièmia i/o obstrucció de la via

biliar en cas de correspondre a etiologia neoplàsica

És donat d’alta, mantenint el tractament ATB en forma de quimioprofilaxi

MC:

Distensió abdominal, vòmits de retenció, pèrdua 3-4 Kg

de pes des de l’agost 2011. Associa disúria.

No febre ni sensació distèrmica. No alteracions del

ritme deposicional (restrenyiment crònic)

CONSULTA A URGÈNCIES, 1/10/11

EF:

TA 140/70 mmHg, FC 100 bpm, FR 16 rpm, Tº 36ºC, SatO2 98%

AC: rítmic, no auscultació de bufsAR: MVC, bona ventilació bilateral

Abdominal: abdomen distés, tou+depresible, discretament timpànic, no dolorós, no palpació de masses, auscultació d’algun so metàl·lic

TR: ampolla rectal plena, femta de consistència normal sense productes patològics

Quines proves demanaríeu per començar?

AG

RX abdominal

AG:

Hemograma: Hb 14.2mg/dl, Htc 43.6%, L 20.000/ul, 65.8%N, 390000 plaquetes/ul

Coagulació: TP 1.23, TTPA 0.95

Funció renal: Creatinina 1.0mg/dl, Urea 34mg/dl

Ionograma: Na 131mEq/l, K 4.3mEq/l, Cl 93 mEq/l

BQ hepàtica: BilT 0.9 mg/dl, GPT 15 UI/l, Amilasemia 42 UI/l,

Àcid làctic 2.11mmol/l, PCR 8.7

RX abdominal

Alguna prova més?

S/O: >500 leucòcits/ul, 80 hematies/ul, nitrits negatius, escassos BGN al GRAM

Urinocultiu: positiu per E.coli

HC: negatius

TAC abdominal 1/10/11

Informe TAC abdominal

Se practica examen TC ABDOMINAL con secciones axiales consecutivas de 10 mm de espesor desde diafragma hasta sínfisis púbica. Se administra contraste iv

Íleo suboclusivo de yeyuno y de marco cólico en el contexto de un dolicocólon y dolicosigma, observándose la dilatación hasta segmento mas caudal de colon descendente, a la altura de FII, en donde se observa un cambio de calibre con un engrosamiento circunferencial de su pared sospechoso de neoplasia de colon

No se observa líquido libre intraperitoneal

Adenopatías mesentéricas calcificadasNo se observan adenopatías de aspecto patológico

No se observan signos de trombosis esplenoportal

Hígado, vía biliar, páncreas, bazo y riñones sin hallazgos

Orientació diagnòstica?

Proves ingrés previ !!

Eco abdominal: Trombosi esplenoportomesentèrica.

Colelitiasi única de grans dimensions

CRM: Colecistolitiasis. Via biliar intra i extrahepàtica

no dilatades

MT: negatius

Colelitiasi no descrita a la TAC!!!

Orientació diagnòstica?

-Neoplàsia còlon

-Colitis inflamatòria

-Obstrucció sigmoidea per cos estrany

-Diverticulitis

-Ili biliar

Actitud terapèutica?

Cirurgia?

Opció menys invasiva?

Es decideix esgotar la opció terapèutica menys invasiva

(característiques del pacient)

FCS

FCS 1/10/11

Informe FCS

A 40cm de l’anus s’observa un pòlip subpediculat de 8mm

A 70cm de l’anus s’observa una gran litiasi negra que no es pot sobrepassar

No s’observa patiment de la mucosa que l’envolta ni estenosi distal

Diagnòstic?

Ili Biliar

S’hauria d’haver evidenciat l’aerobília a la RX abd/Eco abd/CRM?

Què faríeu a continuació?

Davant la impossibilitat d’extracció de la litiasi, es decideix administració d’enemes

evaquants i revaloració posterior

S’inicia tractament per la ITU

(amoxicil·lina-àcid clavulànic 1g/8h )

Repetim la FCS al 4t dia d’ingrés

FCS 5/10/11

Informe FCS II

Hemorroides a canal anal

Petites úlceres i mucosa edematosa a ampolla rectal, possiblement secundàries a traumatisme pels enemes

Litiasi envoltada de mucosa congestiva amb ulceracions superficials, suggestives d’isquèmia. Litiasi impossible d’extirpar

S’atura la prova als 30min (distensió+vòmits)

Què faríeu a continuació?

Cirurgia 5/10/11

Decúbit supí, anestesia general, profilaxi ATB amb Metronidazol 500mg + Ceftriaxona 1g

Laparotomia mitja, aspiració de líquid ascític escàs (cultiu)

Identificació d’una litiasi enclavada al sigma, que no es pot mobilitzar

Colotomia, extracció de la litiasi i colorrafia amb seda 2/0

Rentat abundant. Drenatge tipus JP a FIE. Punts totals, contínua de Nylon per aponeurosi, pell grapes

Col.locació de via central. S’inicia NPT

9/10/11 supuració purulenta per ferida

Cultiu: E coli i Proteus penneri(S a amoxi-clavulànic)

AG 10/10/11 (8.00 am)

Hb 12.6mg/dl, Htc 38.9%, L 11700/ul, PCR 22.3, Creatinina 1.07mg/dl, urea 102mg/dl, Bil total 0.59 mg/dl, GOT/GPT 23/8 UI/l, GGT 101 UI/L, FA 193 UI/l Proteïnes totals 4.6 g/dl, colesterol 49,7 mg/dl, albúmina 1.5 mg/dl

(10.00 pm)

Hb 10.9mg/dl, Htc 32.9%, L 21970/ul, PCR 28.5, Creatinina 2.2mg/dl, urea 105mg/dl, Àcid làctic 4.31mmol/l

Cirurgia 11/10/11

Transfussió de 2 c.hematies (Hb 8.8 10.1, Htc 27 31%)

Laparotomia mitja iterativaPeritonitis fecaloidea difusa, dehiscència de sutura

Extracció de 2 litiasis proximals a l’orifici

Dissecció mesocòlon, secció recte (GIA 75mm)Alliberació parietocòlic esquerre

Rentat abundant cavitat

Colostomia terminal a FIE fixada a aponeurosi i pell

Punts totals. Pell grapes

Es considera un pacient no tributari d’incrementar suport terapèutic

(edat, estat basal)

AG: empitjorament en 48hGSA: acidosi metabòlica

S’acorda amb la família limitació terapèutica.Valoració per unitat de cures pal·liatives

Exitus a les 48h

ILI BILIAR

GALLSTONE ILEUS

Dr Erasmus Bartholin, 1654 Físic i matemàtic Danès

1-4% oclusions intestinals

Complicació greu colelitiasi

Factors predisposants:

60-70 anys

Comorbiditats

Esfinterotomia endoscòpica prèvia

Colecistectomia prèvia

ILI BILIAR

GALLSTONE ILEUS

Ili mecànic produït per la impactació d'un càlcul gran procedent de la vesícula biliar a qualsevol tram del tub digestiu amb el pas compromés

Localització de la impactació

Més freqüent a ili terminal (60.5%)Estómac (14.2%), duodè (4.1%) (Sd Bouveret), jejú (16.5%)A còlon és molt més infreqüent (2-3%)

Estenosi patològica del còlon (neoplàsia, inflamació…)

ILI BILIAR

GALLSTONE ILEUS

Etiologia: Fístula colecistoentèrica

Fístula colecistoduodenal (més freqüent)Produïda per l'erosió gradual de la paret vesicular adherida al duodè per part d'un càlcul de ≥3-4 cm)

Fístula coledocoduodenal

Fístula colecistocólica

ILI BILIAR

GALLSTONE ILEUS

DiagnòsticMisdiagnosis is common1/3 és intraoperatori!

<1/3 clínica de colelitiasi simptomàtica prèviaClínica d’oclusió intestinal

Dolor abdominal de tipus còlic i distensió abdominalAbsència d'emissió de gasos o femtaVòmitsAuscultació de sorolls peristàltics de lluita

Laboratori: bilirrubina i FA

ILI BILIAR

GALLSTONE ILEUS

Radiologia

Radiografia simple abdomen

Nivells hidroaeris propis de l’oclusió intestinal mecànica

Aerobília

Litiasi ectòpica

Ecografia

Plastró vesicular

Aerobília

ILI BILIAR

GALLSTONE ILEUS

Tríada de Ringler (30-35%) (RX simple o TAC)Dilatació de nanses + aerobília + càlcul ectòpic radiopac

1- Aerobília

2- Dilatació nanses

3- Litiasi

En els casos d’ili biliar amb oclusió situada a nivell de còlon…

Important descartar neoplàsia o procés inflamatori local

facilitador de la impactació!!(FCS)

ILI BILIAR

GALLSTONE ILEUS

Tractament:Estat general del pacientPrima la resolució del quadre oclusiu

Mobilització endoscòpica (rarament efectiva!!)Primera aproximació diagnòstica i terapèutica en pacients en situació estable

CirurgiaProcediment més resolutiuTiming controvèrsic

ILI BILIAR

GALLSTONE ILEUS

Tractament quirúrgic

Resolució del quadre oclusiu: enterolitotomia

Enterolitotomia + colecistectomia + tractament de la fístula colecistocòlica

-En 1 temps si l’estat general del pacient ho permet-En 2 temps (6 setmanes més tard)

-Tancament espontani de les fístules-Descrit 10% de reintervencions per recurrència de la

clínica biliar

ILI BILIAR

GALLSTONE ILEUS

Pronòstic

Diagnòstic tardà Mal pronòstic

Empitjora amb l’edat

Morbiditat associada a patologia i seu tractament: 30-40%

Mortalitat: 11.7% enterolitotomia, 16.9% procediment complet (p<0.17)

Reisner RM et al. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg 60(6):441-446

ILI BILIAR

GALLSTONE ILEUS

GRÀCIES!!