LAPORAN KASUSPERAWATAN ICU

Oleh :Mayandra Mahendrasti (03009148)Nur Hanisah Bt. Mohd Khair (03006333)

Pembimbing :dr. Sabur N. Sp.Andr. Ucu N. Sp.Andr. Ade N. Sp.An

Kepaniteraan Klinik Ilmu AnestesiRumah Sakit Umum Daerah KarawangPeriode 17 Februari 2014 22 Maret 2014Fakultas Kedokteran Universitas TrisaktiJakarta

BAB ILAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama: Bp. SJenis Kelamin: laki-lakiUsia : 38 tahunPekerjaan: PedagangPendidikan: SMAStatus : MenikahAgama: Islam Alamat: Babakan Ngantai RT 04/02, Kecamatan Cikampek, Karawang

PEMERIKSAAN PRE-OPERASIANAMNESISAuto dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 5 Maret 2014, pukul 09.00 WIB di ICU RSUD Karawang

Keluhan UtamaPasien datang pada tanggal 1 Maret 2014 ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan nyeri perut sejak semalam.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang pada tanggal 2 Maret 2014 ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan nyeri perut sejak semalam. Nyeri perut bersifat terus menerus hampir di seluruh bagian perut, nyeri pertama kali dirasakan setelah pasien perutnya diurut semalam. Pasien memiliki riwayat benjolan di daerah perut kiri bawah, kemudian dua hari yang lalu benjolan tersebut turun ke kantung kemaluan kiri sehingga pasien meminta benjolan diurut agar dapat dimasukkan lagi ke perutnya. Setelah diurut benjolan terasa sakit sekali dan menyebar ke perutnya. Pasien juga merasa mual dan muntah 3x berisi makanan dan cairan, tidak bisa BAB ataupun kentut, dan perutnya terasa tegang sampai sesak. Tidak ada demam.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak ada riwayat penyakit yang menyebabkan pasien dirawat di rumah sakit. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan alergi makanan. Tidak mengalami demam, pusing, mudah lelah dalam 2 minggu terakhir. Pasien menyangkal riwayat sesak nafas disertai nafas berbunyi, dan alergi makanan. Pasien menyangkal memiliki riwayat darah tinggi, riwayat sakit jantung, dan riwayat kencing manis. Pasien mengaku tidak pernah operasi Pasien memiliki riwayat TB paru

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak memiliki riwayat kencing manis, darah tinggi, penyakit jantung, alergi makanan, obat-obatan, sesak nafas disertai nafas berbunyi.

PEMERIKSAAN FISIK1. Status GeneralisKeadaan Umum: tampak sakit beratKesadaran: Compos MentisGCS: 15 (E4M6V5)Berat Badan: 65 kgTanda VitalTekanan Darah: 140/90 mmHgNadi: 100 x/menitSuhu: 36,90 CPernapasan: 28 x/menitKepalaBentuk: NormocephaliMata: Konjuntiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), odema(-)Hidung: Septum deviasi (-), sekret (-)Mulut: Bibir kering (-), dinding faring hiperemis (-), odema(-), sianosis(-)Telinga: Normotia, tanda radang (-)Leher: deviasi (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)Thorax Inspeksi: Bentuk normal, gerak nafas kedua dada simetris Palpasi: Vokal fremitus +/+ simetris, turgor kulit 92 %Pucat atau kehitaman perlu O2 agar SaO2 > 90%Sianosis dengan O2 SaO2 tetap < 90%

Aktivitas4 ekstremitas bergerak2 ekstremitas bergerakTak ada ekstremitas bergerak

RespirasiDapat napas dalamBatukNapas dangkalSesak napasApnu atau obstruksi

KardiovaskularTekanan darah berubah 20 %Berubah 20-30 %Berubah > 50 %

Total = 9

Terapi Cairan Intraoperatif Maintenance : 40+20+45 = 105 cc/Jam Cairan pengganti puasa : 24 x 105 = 2520 ccDi IGD sudah masuk 5 kolf RL 2520 (5x500) = 20 cc Cairan intraoperatifOperasi sedang 105 cc x 6 = 630 cc Jam I : 105 + 630 + 10 = 745 cc Jam II : 105 + 630 + 5 = 740 cc Jam III : 105 + 630 + 5 = 740 cc Jam IV : 105 + 630 = 735 cc Operasi berjalan selama 50 menit 5/6 x 745 = 621 ccCairan yang keluar 150 cc 621 + (150x3) = 621 + 450 = 1070 cc

Follow upTanggal 3 Maret 2014S : Nyeri perut, tidak bisa BAB dan kentut, sesak.O: KU: lemah, tampak sakit berat Kesadaran: Compos mentis TD: 160/57 mmHgN: 137x/menitRR: 21x/menitS: 360C SpO2: 98% NGT: cairan berwarna hijau kehitaman, volume 500cc Urin: 50cc/jam Balance cairan: + 900 cc Lab Cl: 101 K: 3,1 Na: 135 Hb: 10,5 Leukosit: 17.200 Ht: 30,6% GDS: 112 Albumin: 2,65A: Hernia scrotalis sinistra strangulataP: Infus KaEn MG3: Aminofluid: RL 2:1:1Ceftriaxone 2x1 gr Metronidazole 2x500 mg Ketorolac 2x30 mg Ranitidin 2x1 ampul Dulcolax sup 2x1Paracetamol 3x50 mg drip

Tanggal 4 Maret 2014 S : Nyeri perut, tidak bisa BAB dan kentut, sesak.O: KU: lemah, tampak sakit berat Kesadaran: Compos mentis TD: 91/60N: 109RR: 34S: 37,2 SpO2: 99% NGT: cairan berwarna hijau kehitaman, volume Balance cairan: +21,6 cc Gambaran EKG: Sinus rythmA: Hernia scrotalis sinistra strangulataP: Infus KaEn MG3: Aminofluid: RL 2:1:1 Ceftriaxone 2x1 gr Metronidazole 2x500 mg Ketorolac 2x30 mg Ranitidin 2x1 ampulParacetamol 3x50 mg dripClisma 2x (pagi-sore)

Tanggal 5 Maret 2014 S : Nyeri perut menurun, sudah bisa BABO: KU: lemah, tampak sakit berat Kesadaran: Compos mentis TD: 99/59N: 100RR: 37S: 37,5 SpO2: 99% Urin: 50 cc/jam NGT: cairan berwarna hijau kehitaman, volume 300 cc Clisma produksi 600 cc Balance cairan: +350 cc Gambaran EKG: Sinus rythmA: Hernia scrotalis sinistra strangulataP: Infus KaEn MG3: Aminofluid: RL 2:1:1Ceftriaxone 2x1 gr Metronidazole 2x500 mg Ketorolac 2x30 mg Ranitidin 2x1 ampulParacetamol 3x50 mg dripClisma 2x (pagi-sore)Vascon titrasi

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

I. SEPSIS1. Definisi Sepsis, Sepsis Berat, dan Syok Septik

Sepsis didefinisikan sebagai penyakit infeksi dengan manifestasi berupa gangguan sistemik tubuh. Sepsis beratdidefinisikan sebagai sepsis yang menginduksi disfungsi organ tubuh atau hipoperfusi jaringan. Sepsis yang menginduksi hipotensi didefinisikan sebagai sepsis yang mengakibatkan tekanan darah sistolik 38.3C)Hypothermia (core temperature < 36C)Heart rate > 90/min1 or more than two sd above the normal value for ageTachypneaAltered mental statusSignificant edema or positive fluid balance (> 20 mL/kg over 24 hr)Hyperglycemia (plasma glucose > 140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of diabetes

Inflammatory variablesLeukocytosis (WBC count > 12,000 L1)Leukopenia (WBC count < 4000 L1)Normal WBC count with greater than 10% immature formsPlasma C-reactive protein more than two sd above the normal valuePlasma procalcitonin more than two sd above the normal value

Hemodynamic variablesArterial hypotension (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, or an SBP decrease > 40 mm Hg in adults or less than two sdbelow normal for age

Organ dysfunction variablesArterial hypoxemia (Pao2/Fio2 < 300)Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/hr for at least 2 hrs despite adequate fluid resuscitation)Creatinine increase > 0.5 mg/dL or 44.2 mol/LCoagulation abnormalities (INR > 1.5 or aPTT > 60 s)Ileus (absent bowel sounds)Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 L1)Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL or 70 mol/L)

Tissue perfusion variablesHyperlactatemia (> 1 mmol/L)Decreased capillary refill or mottling

Kriteria Diagnosis pada Pasien Severe Sepsis

Sepsis-induced hypotensionLactate above upper limits laboratory normalUrine output < 0.5 mL/kg/hr for more than 2 hrs despite adequate fluid resuscitationAcute lung injury with Pao2/Fio2 < 250 in the absence of pneumonia as infection sourceAcute lung injury with Pao2/Fio2 < 200 in the presence of pneumonia as infection sourceCreatinine > 2.0 mg/dL (176.8 mol/L)Bilirubin > 2 mg/dL (34.2 mol/L)Platelet count < 100,000 LCoagulopathy (international normalized ratio > 1.5)

Diagnosis terhadap sepsis juga dapat dilakukan dengan mengkultur mikroba penyebab sepsis sebelum terapi antimikroba diberikan namun kultur tidak boleh menyebabkan penundaan yang signifikan (>45 menit) terhadap penatalaksanaan antimikroba. Untuk mengoptimalkan identifikasi organisme penyebab sepsis, setidaknya dibuat dua set kultur darah (aerobik dan anaerobik) yang diambil secara perkutan dan melalui perangkat akses vaskuler, kecuali perangkatnya baru ( 50.000/mm3 (2D).

B. ImunoglobulinPenggunaan intravena imunoglobulin tidak disarankan pada pasien dengan severe sepsis atau syok sepsis (2B) karena tidak ada efek keuntungan yang didapat.1

C. SeleniumSelenium digunakan untuk meningkatkan kadar selenium yang berkurang akibat sepsis, dan untuk mengurangi radikal bebas. Namun beberapa penelitian mengatakan, bahwa pemberian selenium intravena tidak mempunyai dampak yang signifikan untuk penanganan sever sepsis.1

D. Pernapasan Mekanik pada Sepsis yang Menyebabkan Acute Respiratory Distress Syndrome (ADRS)1Definisi ARDS adalah ARDS mild PaO2/FiO2 300 mmHg, moderate 200 mmHg, dan severe < 100mmHg. Volum tidal yang digunakan pada pasien ARDS adalah 6 ml/kgbb dan plateu pressure pada pengembangan paru yang pasif digunakan tekanan 5 cmH2O biasa diperlukan untuk mencegah paru-paru menjadi kolaps.Beberapa penelitian kecil dan penelitian besar pada pasien ARDS menunjukan, prone position akan memperbaik oksigenasi, namun tidak berhubungan dengan angka mortalitas. Penelitian metaanalisis lain menunjukan bahwa terdapat keuntungan melakukan prone position pada pasien dengan hipoksemia yang berat dan PaO2/FiO2 < 100mmHg, namun tidak pada tingkat ARDS yang lebih ringan. Porne position berhubungan dengan komplikasi yang mengancam nyawa, yaitu pergeseran endotracheal tube.Pasien dengan ventilasi mekanik sebaiknya diposisikan head up 30-45o untuk mencegah terjadinya aspirasi dan untuk mencegah terjadinya VAP. Posisi supine di lakukan bila diperlukan, misalnya pada keadaan hipotensi. Pasien tidak boleh diberikan makan dalam posisi supine.Pasien dengan ARDS yang ringan, sebaiknya dilakukan noninvasif mask ventilation(NIV). Hal ini menguntungkan, karena pasien dapat berkomunikasi, menurunkan resiko infeksi, dan menurunkan penggunaan sedasi. NIV dapat dilakukan pada pasien yang memberikan respon baik terhadap tekanan yang rendah dari ventilasi mekanik dan PEEP, hemodinamik yang stabil, dapat sadar dengan mudah, dapat melindungi jalan napas dan secara sopntan dapat membersihkan jalan napas dari sekret. Sayangnya, pasien-pasien seperti ini sangat jarang. Pada pasien severe sepsis yang menggunakan ventilator, dapat dilakukan percobaan untuk bernapas spontan secara reguler. Hal ini dilakukan untuk mengetahui kemampuan pasien bernapas secara spontan. Pasien dapat bernapas secara spontan bila memenuhi kriteria, pasien sadar, keadaaan hemodinamik stabil (tanpa obat-obatan vasopressor), tidak ada keadaan baru yang menyebabkan kondisinya menjadi serius, kebutuhan PEEP rendah, kebutuhan FiO2 yang digunakan rendah, sehingga bisa menggunakan nasal kanul. Bila pasien sudah dapat bernapas dengan spontan, tindakan ekstubasi perlu dipertimbangkan.Penggunaan kateter arteri pulmonal sebaiknya tidak rutin dilakukan. Hal ini hanya dilakukan bila pengambilan keputusan yang penting mengharuskan diketahuinya pengukuran dari hasil kateter arteri pulmonari. Manajemen cairan konservatif, yaitu manajemen yang membatasi pemberian cairan dan meningkatkan urine output untuk mengurangi edema paru. Risiko yang terjadi pada manajemen cairan ini adalah penuruan cardiac output, dan memperburuk fungsi organ lain selain paru.5Manajemen cairan ini direkomendasikan untuk pasien sepsis yang mengakibatkan ARDS yang tidak menunjukan gejala hipoperfusi. Mekanisme terjadinya edema pulmo terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan tekanan hidrostatik, dan penurunan tekanan onkotik. Penelitian menunjukan bahwa penurunan berat badan akan memperbaiki oksigenisasi dan lamanya penggunaan ventilator. Manajemen cairan konservatif bertujuan untuk meminimaliskan infus dan penambahan berat badan. Hal ini dapat dinilai dari pengukran central venousus catheter (CVP