CASE BASED DISCUSSION MORBILI

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Kesehatan Anak

Pembimbing:dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp.A

Disusun oleh:Citra Yekti Prabaswara

01.211.6355

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO

PURWODADIFAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

2015

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : an. R

Usia : 1 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Karangsari

Nama orang tua : Tn Y

Pekejaan : Swasta

Tanggal dirawat : 3 Oktober 2015

Ruang perawatan : Cempaka

B. DATA DASAR

AnamnesisDilakukan alloanamnesis di bangsal Cempaka pada tanggal 3 Oktober 2015

pukul 13.00 WIB

a. Keluhan utama : Panas

b. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke RSUD Purwodadi dengan keluhan demam ( t: 38o) sejak ± 2

hari yang lalu panas tidak turun walaupun setelah istirahat dan diberi penurun

panas. Menurut orang tua anak juga mengeluh batuk dan muntah 2x , sesak

nafas (-) , pilek (-) pasien juga mengeluh telinga anak keluar cairan keruh

berbau dari kedua telinga

Dua hari perawatan pasien mengeluh masih demam dan keluar bintik-bintik

merah diseluruh tubuh. BAK kuning 3x/hari, BAB kuning konsistensi lunak.

Pasien malas untuk makan dan tapi masih mau minum. Keluarga pasien tidak

ada yang mengeluh menderita penyakit seperti pasien. Riwayat imunisasi

lengkap.

c. Riwayat penyakit dahulu:

Diare : disangkal

Batuk : diakui

Pilek : disangkal

Demam kejang : disangkal

DHF : disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit campak

e. Riwayat sosial ekonomi:

Keadaan ekonomi cukup

f . Riwayat Kehamilan dan Prenatal Care

Perawatan ANC : tidak rutin, dilakukan sebanyak 4 kali selama hamil dan diperiksakan ke bidan.

Tempat kelahiran : klinik bersalin

Penolong kelahiran : bidan

Cara persalinan : Spontan, usia kehamilan 39 minggu

Keadaan bayi : sehat, langsung menangis

BBL : 3500 gram

Kelainan bawaan : (-)

Kesan: Neonatal Aterm

Riwayat ibu muntah berlebih (-), sakit kepala berat (-), riwayat jatuh saat kehamilan (-), riwayat minum jamu dan pijat perut (-), selama hamil, ibu pasien hanya menerima dan mengkonsumsi vitamin penambah darah yang diberikan oleh bidan.

g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan

BB lahir : 3500 gram

BB saat ini : 10 kg

BB bulan lalu : 10 kg

PB saat ini : 85 cm

Perkembangan

Mengangkat kepala : 2 bulan

Memiringkan kepala : 3 bulan

Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala : 5 bulan

Duduk : 7 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berdiri, bersuara : 10 bulan

Berjalan, memanggil mama : 11 bulan

Berbicara : 18 bulan

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya

ANTROPOMETRI

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan 

BB lahir : 3000 gram

BB saat ini : 10 kg

BB bulan lalu:10 kg

PB saat ini : 85 cm

BB/PB = 10/85 ( -2 SD sampai dengan +2 SD )

KESAN : Gizi cukup (klinis tampak sehat)

PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : lemah, rewel

b. Kesadaran : compos mentis

c. BB : 10 kg

d. Gizi : normal

e. Tanda Vital :

nadi : 120 x/menit

suhu : 38o C

RR : 38 x/ menit

f.Kepala : mesocepal

g.Mata : Conjungtiva anemnis (-), sklera ikterik (-) isokor, mata cekung (-), konjungtivitis (-)

h.Telinga : serumen +/+, secret purulen -/-

i.Hidung : secret -/-, nafas cuping hidung -/-

j.Mulut : pucat (-), kering (-), mukosa bukal bercak koplik (+)

k. Thorax:

Pulmo:

Inspeksi : simetris, retraksi costa -/-

Palpasi : sterm fremitus kanan = kiri, krepitasi (-)

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor:

Inspeksi : iktus kordis tak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V linea midclavicula sejajar papilla mamae

Perkusi:

Batas kanan atas : ICS II linea parasternal kanan

Batas kanan bawah : ICS III, linea parasternal kanan

batas kiri atas : ICS II linea parasternal kiri

batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicula kiri.

Auskultasi :BJ I dan II regular,bising jantung (-)

L. Abdomen

Inspeksi : gerak usus (+), supel,

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : massa tumor (-)

Perkusi : timpani, asites (-)

m. Extremitas : sianosis (-), akral dingin (-), makula eritem pada leher, muka, punggung, perut, lengan, dan kiki.

n. KGB : pembesaran (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI 3/10/2015

Hb : 9, 8 gr/dl

Leukosit : 13.400/ mm3

Trombosit : 303.000/mm3

Ht : 32, 3 %

Kesan: anemia dan leukositosis

DAFTAR MASALAH

Demam selama 2 hari

Batuk

Muntah 3X

Nafsu makan menurun

keluar cairan keruh berbau dari kedua telinga

Bintik-bintik merah diseluruh tubuh Bercak koplik Anemia Leukositosis

DIAGNOSIS SEMENTARA

Morbili

DIAGNOSIS BANDING

Rubella Kawasaki

INITIAL PLAN DIAGNOSIS

Pemeriksaan antibodi IgM dan IgG MORBILI Rujuk THT Pemeriksaan darah lengkap: hb, MCV, MCHC, MCH Apusan darah tepi

INITIAL PLAN THERAPY

Vitamin A 100.000 IU per oral dosis tunggal 1-2 hari Antipiretikà parasetamol 10-15 mg/kgbb/kali di berikan 3-4x/ hari Obat batuk ekspektoran lapifed ekspektoran 3 x1/2Cth Infus RL 10 tpm

INITIAL PLAN MONITORING

Monitoring keadaan umum Monitoring demam Monitoring suhu, nadi, RR

INITIAL PLAN EDUKASI

Menjelaskan penyakit pasien disebabkan oleh virus yang ditularkan dan dapat menularkan

Menjelaskan penanganan penyakit Menjelaskan komplikasi penyakit