Upload
gladys-hartono
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/18/2019 Case Besar Kejang demam
1/11
LAPORAN KASUS KECIL
Pembimbing
dr. Josef Setia Budi , Sp.A
Disusun oleh :
Gladys Irma arto!o " ## $%#& $'&
KEPANI(ERAN KLINIK
IL)U KESEA(AN ANAK
UNI*ERSI(AS KRIS(EN KRI+A ,ACANA
RS )AR+I RAA-U KU+US
PERIO+E $ /EBRUARI $%#0 1 2 )EI $%#0
1
8/18/2019 Case Besar Kejang demam
2/11
S(A(US IL)U KESEA(AN ANAK
/AKUL(AS KE+OK(ERAN UKRI+A
S)/ IL)U KESEA(AN ANAK
RU)A SAKI( )AR+I RAA-U KU+US
Nama : Gladys Irma Hartono Tanda Tangan
NIM : 11-2014-24
Do!ter Pembimbing : dr" #ose$ %etia &udi' %(")
I. I+EN(I(AS PASIEN
Nama leng!a( : )n" **) )gama : Islam
Tanggal lahir : 2+ Desember 2014 %u!u bangsa : #a,a
#enis !elamin : a!i-la!i )lamat : Payaman *T 02 *. 0+'
Me/obo' udus
Pendidi!an : &elum se!olah Tanggal masu! *% : Maret 201
I+EN(I(AS ORANG (UA
)yah : Tn" )% Ibu : Ny" %
sia : 23 tahun sia : 2 tahun
Pendidi!an : %M) Pendidi!an : %M)Pe!er/aan : arya,an Pe!er/aan : Ibu rumah tangga
1" ANA)NESIS
Tanggal di!asus!an : Maret 201
)namnesis di(eroleh dari : )lloanamnesa 5ibu (asien6
Tanggal : Maret 201 Pu!ul : 1+"00 .I&
Kelu3a! Utama 4 e/ang 2 /am %M*%
Kelu3a! (am5a3a! 4 Panas' muntah
Ri6ayat Pe!ya7it Se7ara!8
7m(at hari %M*%' ana! batu! !ering dan (ile!" )na! /uga (anas ta(i tida! terlalu
tinggi" eluhan sesa! na$as disang!al" %atu hari %M*%' ana! (anas tinggi se/a! (agi" Panas
tinggi dirasa!an terus menerus se(an/ang hari" )na! /uga masih (ile! ta(i !eluhan batu!
sudah ber!urang" Malamnya' ana! muntah !ali setelah ma!an" Muntahan !urang lebih
setengah gelas a8ua' berisi air dan sisa ma!anan" Ibu memba,a ana! !e do!ter dan diberi
2
8/18/2019 Case Besar Kejang demam
3/11
obat (enurun (anas dan anti muntah" Panas turun ta! lama setelah (emberian obat namun
nai! !embali bebera(a /am setelahnya" eeso!annya ana! masih (anas tinggi" )na! men/adi
gelisah' merintih dan tida! mau minum" %e!itar (u!ul 0"00' ana! !e/ang" Mata ana!
mendeli!' !edua !a!i dan tangan !elo/otan" &ibir ana! tam(a! biru" e/ang ter/adi selama
!urang lebih 3 menit dan berhenti sendiri" %etelah !e/ang ana! sadar dan menangis" %uhu
sebelum !e/ang tida! sem(at diu!ur" emudian ibu memba,a ana! !e IGD *umah %a!it
Mardi *ahayu" eluhan diare (ada ana! disang!al" )danya !eluar 9airan dari telinga
disang!al" Na$su ma!annya ber!urang' ana! hanya ma!an 2 sendo! setia( !ali ma!an"
%e!arang ana! masih (anas nai! turun' batu! (ile!' na$su ma!an ber!urang' tida!
sam(ai 1 sendo! ma!an (er !alinya' dan menurut orang tuanya !emauan untu! minum /uga
ber!urang"
Ri6ayat Pe!ya7it +a3ulu
)na! belum (ernah dira,at ina( di rumah sa!it sebelumnya" Tida! ada ri,ayat
!e/ang sebelumnya' asma' alergi mau(un batu! berulang"
Ri6ayat Pe!ya7it Keluar8a
)na! tinggal bersama !edua orang tua dan !a!a! la!i-la!inya" Menurut !eterangan
ibu' di rumah tida! ada yang sedang (anas tinggi mau(un batu! (ile!" *i,ayat !e/ang (ada
!eluarga (asien tida! ada"
Silsila3 Keluar8a 9/amily tree:
: a!i-la!i : Perem(uan : Pasien
Ri6ayat Ke3amila! da! Kela3ira!Ke3amila!
3
8/18/2019 Case Besar Kejang demam
4/11
Pera,atan antenatal : bidan
Penya!it !ehamilan : tida! ada
Kela3ira!
eadaan bayi : &erat badan lahir: 000 gram
Pan/ang badan lahir: 30 9m ing!ar !e(ala: ibu lu(a
%aat lahir bayi langsung menangis' bergera! a!ti$' bayi !emerahan"
elainan ba,aan: tida! ada
Tem(at !elahiran : *umah
Penolong (ersalinan : bidan
ara (ersalinan : normal
Masa gestasi : 40 minggu
Ri6ayat Nutrisi
Nutrisi : )%I se/a! lahir sam(ai se!arang' yang di!ombinasi!an dengan susu $ormula
!arena (agi sam(ai sore ibu (ergi be!er/a" )na! minum susu $ormula hingga
se!arang dengan $re!uensi 4 botol 120ml (er hari" )na! mulai diberi!an
ma!anan luna! se/a! usia bulan' dan ma!anan (adat usia bulan" %e!arang
ana! ma!an ma!anan (adat se(erti nasi' lau!-(au!' sayuran dan buah-buahan"
Na$su ma!an ana! !urang bai!' ana! hanya ma!an !urang lebih sendo!"
;re!uensi ma!an !ali (er hari"
Ri6ayat (um5u3 Kem5a!8 9 Developmental history)
Miring : 4 bulan
Teng!ura( : 4 bulan
Dudu! : bulan
Gigi !eluar : bulan
Merang!a! : < bulan
&erdiri : 12 bulan
&i9ara : ana! sudah bisa mengu9a(!an !ata mama (a(a tida! s(esi$i!
Ri6ayat Imu!isasi +asar ,a;i5
*AKSIN +asar 9umur dalam 5ula!:
% # $ < &
BCG - + - - - -
DPT - - + + + -
Polio + - + + + -
Campak - - - - - +
4
8/18/2019 Case Besar Kejang demam
5/11
Hepatitis B + - + + + -
Imunisasi dila!u!an di (osyandu"
esan: imunisasi dasar ,a/ib leng!a(' imunisasi dasar tambahan tida! dila!u!an
B. PE)ERIKSAAN /ISIK
Tanggal: 13 Maret 201' Pu!ul: 1+"00 .I&
Pemeri7saa! Umum
eadaan umum : Tam(a! !urang a!ti$
Tanda =ital
;re!uensi nadi : 11+ !ali>menit
;re!uensi na$as : 2 !ali>menit
%uhu tubuh : +'
8/18/2019 Case Besar Kejang demam
6/11
idah : lidah !otor 5-6
Tonsil : T1-T1 tenang
;aring : mu!osa tenang' hi(eremis 5-6
Le3er
Tra!ea lurus di tengah' G& tida! teraba membesar
(3ora=
I!spe7si : tam(a! simetris dalam !eadaan statis mau(un dinamis' retra!si sela iga 5-6"
Pulsasi i9tus 9ordis tida! terlihat"
Palpasi :sela iga normal' tida! melebar mau(un menge9il' tida! teraba massa' teraba
i9tus 9ordis (ada 1 9m sebelah medial linea mid!la=i!ula sinistra I% C"
Per7usi
Paru-(aru : %onor di seluruh la(ang (aru' batas (aru hati normal"
#antung : Per!usi (e!a! Aus7ultasi
Paru-(aru : %uara na$as =esi!uler' ,heeAing ->-' ron!hi basah halus B>B
#antung : I-II murni reguler' murmur 5-6' gallo( 5-6
A5dome!
Ins(e!si : datar
Pal(asi : su(el
He(ar : tida! teraba
ien : tida! teraba
Per!usi : tim(ani
)us!ultasi : bising usus 5B6 normo(eristalti!
Ge!italia : labia mayor' labia minor' =ul=a tida! tam(a! !elainan' lesi 5-6
A!us 4 perianal rash 5-6
Kulit : tida! i!teri!' a!ral hangat' turgor !ulit bai!
E=tremitas 9le!8a! > tu!87ai:4
Tonus : normotonus
Massa : normal
%endi : tida! ada !elainan
*T : 2s
e!uatan: B3 B3 %ensori: B B
B3 B3 ? ?
7dema: - - yanosis: - -
6
8/18/2019 Case Besar Kejang demam
7/11
- - - -
Pemeri7saa! Neurolo8is
*e$le!s ;isiologis : 5B6
*e$le!s Patologis : *e$le!s &abins!y 5-6
*angsang Meningeal : a!u !udu! 5-6' &rudAins!y 5-6' ase8 5-6' ernig 5-6
C. PE)ERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 14 Maret 201 (u!ul 1
8/18/2019 Case Besar Kejang demam
8/11
Dua hari %M*%' ana! batu! berdaha! disertai hidung tersumbat" Na$as ana! berbunyi"
)na! /uga muntah terutama setelah batu!" Pada hari itu' ana! muntah sebanya! 2 !ali"
Muntahan beru(a air dan lendir ber,arna !e!uningan" )na! /uga (anas ta(i tida! terlalu
tinggi" %atu hari %M*%' ana! (anas tinggi se/a! (agi" Panas tinggi terus-menerus" Panas
turun ta! lama setelah (emberian obat' namun nai! !embali bebera(a /am setelahnya" )na!
/uga masih (ile! dan batu! berdaha! teta(i ana! sudah tida! muntah lagi" eeso!annya ana!
masih (anas tinggi" )na! men/adi gelisah' merintih dan tida! mau minum" %e!itar (u!ul
1"0' ana! !e/ang" Mata ana! ber!edi(-!edi(' !a!i !anan dan !iri men/adi !a!u" &ibir ana!
tam(a! biru" e/ang ter/adi selama !urang lebih 3 menit" %etelah !e/ang ana! merintih dan
masih menyaut saat di(anggil" emudian ibu memba,a ana! !e IGD *umah %a!it Mardi
*ahayu" Di tengah (er/alanan se!itar (u!ul 14"0' ana! !embali !e/ang" eluhan diare dan
sesa! na$as disang!al" %e!arang ana! masih (anas nai! turun' batu! (ile!' na$su ma!an
ber!urang' tida! sam(ai 1 sendo! ma!an (er !alinya"
)na! tam(a! !urang a!ti$" ;re!uensi nadi 11+>menit' $ re!uensi na$as 2 !ali>menit
dan suhu tubuh +'d' leu!osit 20'2+
10>u' eosino$il 0'40F' neutro$il 2'0F' eritrosit 3' 10>u"
+IAGNOSIS BAN+ING
1" e/ang demam !om(le!s
2" 7(ile(si yang di(ro=o!asi oleh demam
" Meningoense$alitis
4" &ron!itis
+IAGNOSIS KERJA
1" e/ang demam !om(le!s
2" &ron!itis
" GiAi bai!
ANJURAN PE)ERIKSAAN PENUNJANG
- 77G 5ele!troense$alogra$i6
- T %9an atau M*I !e(ala
- umbal (ungsi
PENA(ALAKSANAAN
No! medi7ame!tosa
1" Tirah baring2" Monitoring !eadaan !linis dan !emung!inan !e/ang berulang
8
8/18/2019 Case Besar Kejang demam
9/11
)edi7a me!tosa
- IC;D a7N ) 13 t(m
ebutuhan basal @ 1010099>hari @ 100099>hari
51000 99 13 tetes6 : 524/am 0 menit6 @ menit
** : 2>menit
%uhu : +'+o
Mata : ) ->- ' %I ->-
9
8/18/2019 Case Besar Kejang demam
10/11
Telinga : normotia' se!ret ->-' serumen B>B
Hidung normose(ta' se!ret ->-' mimisan ->-' (erna$asan 9u(ing hidung ->-
or : 1@ 2 ' murni' regular' mur-mur 5-6' gallo( 5-6
Paru-(aru : %uara na$as =esi!uler' ,heeAing ->-' ron!hi B>B
)bdomen : & 5B6 '
7tremitas 5lengan J tung!ai6: normotonus' *T2s
) : e/ang demam !om(le!s dengan (erbai!an
&ron!hitis
GiAi bai!
P : - IC;D a7N ) 13 t(m
- In/e!si e$taAidime 1> gram
- In/e!si Para9etamol 100 mg
- In/e!si Deamethasone 2 am(
- asal e(e9torant 1 9th- %tesolid IC 3mg 5/i!a !e/ang6
Tanggal 1+ Maret 201 (u!ul 12"0
% : ?rang tua mengata!an ana!nya sudah tida! (anas" )na! masih batu! berdaha!" e/ang
tida! ada" emauan ana! untu! ma!an dan minum lebih bai! dari !emarin"
? : : tam(a! tida! a!ti$
esadaran : MH* : 122>menit
** : 2>menit
%uhu : '+o
Mata : ) ->- ' %I ->-
Telinga : normotia' se!ret ->-' serumen B>B
Hidung : normose(ta' se!ret ->-' mimisan ->-' (erna$asan 9u(ing hidung ->-
or : 1@ 2 ' murni' regular' mur-mur 5-6' gallo( 5-6
Paru-(aru : %uara na$as =esi!uler' ,heeAing ->-' ron!hi B>B
)bdomen : & 5B6
7tremitas : normotonus' *T2s
) : e/ang demam !om(le!s
&ron!hitis
GiAi bai!
P : - IC;D a7N ) 13 t(m
- In/e!si e$taAidime 1> gram
- In/e!si Para9etamol 100 mg
- In/e!si Deamethasone 2 am(- asal e(e9torant 1 9th
10
8/18/2019 Case Besar Kejang demam
11/11
- %tesolid IC 3mg 5/i!a !e/ang6
Tanggal 1 Maret 201 (u!ul 1"00
% : ?rang tua mengata!an ana!nya sudah tida! (anas" )na! masih batu! berdaha! ta(i sudah
membai!" emauan ana! untu! ma!an dan minum lebih bai! dari !emarin"
? : : tam(a! a!ti$
esadaran : M
H* : 12>menit
** : 0>menit
%uhu : '3 o
Mata : ) ->- ' %I ->-
Telinga : normotia' se!ret ->-' serumen B>B
Hidung : normose(ta' se!ret ->-' mimisan ->-' (erna$asan 9u(ing hidung ->-
or : 1@ 2 ' murni' regular' mur-mur 5-6' gallo( 5-6
Paru-(aru : %uara na$as =esi!uler' ,heeAing ->-' ron!hi B>B
)bdomen : & 5B6
7tremitas : normotonus' *T2s
) : e/ang demam !om(le!s dengan (erbai!an
&ron!hitis
GiAi bai!
P : - In$us a$$
- &oleh (ulang beso!
11