KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI

LONG CASE:

CONGESTIVE HEART FAILURE DAN HYPERTENSION HEART DISEASE

OLEH:

PRAMITA YULIA ANDINI030.09.184PEMBIMBING:

DR. SYAHRIR NURDIN, SpJP

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

BEKASI, 4 FEBRUARI 2014PENDAHULUAN

Gagal jantung adalah keadaan berupa sindrom klinik yang diakibatkan oleh ketidakmampuan jantung untuk memenuhi cardiac output yang cukup untuk melayani kebutuhan jaringan tubuh akan O2 dan nutrisi lain meskipun filling pressure atau volume diastolik telah meningkat. Gagal jantung merupakan akhir dari suatu proses yang berkesinambungan dimulai dari terdapatnya penyakit jantung tanpa kelainan hemodinamik, kemudian berlanjut dengan fase preklinik demina sudah terdapat kelainan hemodinamik tetapi belum ada keluhan dan berlanjut dengan fase klinis dimana sudah didapati keluhan dan tanda-tanda gagal jantung (symptom and sign).

Penyakit jantung hipertensi adalah penyakit jantung akibat tekanan darah yang tinggi dan kelainan metabolism lain yang sering menyertai seperti diabetes mellitus, hiperkolesterolemia, dll. Definisi dan klasifikasi tekanan darah menurut JNC VII (2003): (1)

Definisi dan klasifikasi tekanan darah menurut WHO-ISH 1999: (2)

STATUS PASIEN LONG CASEKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI

FK TRISAKTI PERIODE 9 DESEMBER 2013 15 FEBRUARI 2014Nama

: Pramita Yulia AndiniNIM

: 030.09.184Dokter Pembimbing: Dr. Syahrir Nurdin, SpJP

I. IDENTITAS PASIENNama

: Ny. AUsia

: 92 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan Alamat

: Kampung sawah bogo RT 02/03 Tambun SelatanStatus Pernikahan: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tanggaAgama

: Islam

Pendidikan

: SMPSuku Bangsa

: Jawa

Tanggal Masuk

: 5 Januari 2014Nomor RM

: 03409132Ruang Perawatan: Wijaya Kusuma 206II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada hari Senin tanggal 6 Januari 2014 pukul 06.30 WIB hari perawatan bangsal ke-1.

Keluhan Utama

Sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.Keluhan TambahanPusing, mual, muntah, lemas, nyeri dada, nyeri ulu hati, perut terasa penuh dan kembung.Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Bekasi dengan keluhan sesak napas sejak pagi hari SMRS. Sesak dirasakan tiba-tiba ketika pasien sedang duduk, hilang timbul. Sesak dirasakan semakin memberat apabila pasien beraktivitas. Sesak berkurang apabila pasien duduk atau istirahat. Pasien merasa sesak yang terus menerus sejak pagi hari sampai masuk ke rumah sakit. Pasien merasa sesaknya berkurang setelah mendapatkan oksigen dari IGD rumah sakit. Sebelumnya pasien belum pernah sesak seperti ini. Sesak dirasakan tidak disertai dengan bunyi ngik, pasien juga mengaku terkadang terbangun dari tidurnya dimalam hari karena sesaknya.

Pasien sebelumnya pernah sesekali merasakan nyeri dada yang hilang timbul. Nyeri pada dada dirasakan tidak menjalar ke daerah leher, bahu, dan tangan. Sekarang sudah tidak pernah merasakan nyeri pada dadanya lagi.

Pasien mengaku terkadang kepalanya pusing yang berputar terutama segera setelah bangun dari tidur. Rasa pusing akan hilang jika pasien memejamkan matanya dan meminum obat. Pasien mengaku sering batuk kering terutama pada malam hari. Pasien merasa perutnya terasa penuh dan kembung. Pasien mengaku tidak mual maupun muntah. Pasien juga mengaku nyeri pada ulu hatinya. Nyeri pada ulu hati tidak disertai dengan rasa panas dan terbakar pada dada.

Pasien juga mengaku sering kencing pada malam hari lebih dari 3x. Pasien mengaku tidak sering haus, tidak pernah merasa lapar terus-menerus. Kencing berwarna kuning jernih dan tidak disertai dengan rasa sakit saat berkemih maupun setelah berkemih. BAB normal tidak keras, tidak cair, tidak ada darah maupun lendir.Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien rutin memeriksakan kesehatannya ke puskesmas dan memiliki riwayat hipertensi tetapi tidak meminum obat untuk hipertensinya. Pasien tidak memiliki riwayat sakit jantung, asma, penyakit paru, maag, kencing manis, maupun kolesterol.Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluaraga baik kedua orang tua maupun saudara sekandung yang menderita sakit serupa. Orangtua pasien memiliki riwayat darah tinggi.Riwayat Medikasi/ Alergi

Pasien belum mengonsumsi obat apa pun untuk meredakan gejalanya saat ini, dan pasien tidak sedang mengonsumsi obat dalam jangka panjang. Riwayat alergi obat, debu atau makanan disangkal.Riwayat Kebiasaan dan Kehidupan Pribadi

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok maupun meminum kopi. Pasien juga jarang berolahraga. Olahraga hanya dilakukan sekali-sekali apabila ada senam di daerah kelurahan rumahnya. Pasien suka mengonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan.Riwayat Lingkungan

Pasien tinggal ditempat padat penduduk, ventilasi dan pencahayaan ruangan cukup.Faktor Risiko1. Usia tua2. Jarang berolahraga3. Riwayat hipertensi tidak terkontrol4. Riwayat hipertensi dalam keluargaIII. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin tanggal 6 Januari 2014 pukul 06.30 WIB hari perawatan bangsal ke-1.

Keadaan Umum

Kesan sakit:Tampak sakit sedang

Kesadaran:Compos mentis

Antropometri:BB: 38kg

TB: 145cm

BMI: 18,1 (gizi kurang)Tanda Vital

Tekanan darah:150/80 mmHgSuhu:36.3C

Respirasi:28 kali/menit

Nadi:88 kali/menit

Status GeneralisKepala:Normosefali, deformitas (-), rambut putih beruban, distribusi rata, tidak mudah dicabut

Mata:Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL-RCTL +/+

Hidung:Simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), konka eutrofi, hiperemis (-), sekret (-)

Mulut:Bibir simetris, warna merah muda, sianosis (-), gigi-geligi normal, lidah normoglosia, mukosa lidah merah muda, stomatitis aftosa (-), tonsil T1-T1 tenang, kripta tidak melebar, detritus (-), arkus faring simetris, hiperemis (-), uvula di tengah, oral hygiene baik

Telinga:Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik antitragus (-), liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-)

Leher:KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar, JVP 5+2 cmH2O, deviasi trakea (-)

Toraks

Paru

- Inspeksi:Gerakan dada simetris kanan dan kiri, retraksi (-), efloresensi (-)- Palpasi:Gerak napas simetris, vocal fremitus sama kuat di kedua hemitoraks, thrill (-)

- Perkusi:Sonor pada kedua hemitoraks

- Auskultasi:Suara napas vesikuler, perbandingan inspirasi:ekspirasi 3:1, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

- Inspeksi:Pulsasi ictus cordis tidak terlihat- Palpasi:Ictus cordis teraba di ICS V 3 cm medial linea midklavikularis sinistra

- Perkusi:Batas paru dan jantung kanan di ICS IV-V linea sternalis dekstra dengan suara redup, batas paru dan jantung kiri di ICS VI 1 cm medial linea midklavikularis sinistra dengan suara redup, batas atas jantung setinggi ICS III linea parasternalis sinistra dengan suara redup

- Auskultasi:Bunyi jantung 1 dan 2 normal, reguler, splitting (-), S3 (-), S4 (-), murmur (+), gallop (-)Abdomen

Inspeksi:Tampak datar, efloresensi (-), pernapasan tipe torakoabdominal, smiling umbilicus (-), asites (-)Palpasi:Supel pada seluruh kuadran abdomen, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, ballotement (-)Perkusi:Timpani pada seluruh kuadran abdomen, shifting dullness (-)Auskultasi:Bising usus (+) 3 kali/menit

Ekstremitas:Akral hangat , edema , CRT < 2 detikIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium tanggal 6 November 2014HEMATOLOGI

PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

Darah Lengkap

Leukosit6,5ribu/uL5-10

Hemoglobin11.3g/dL13-17.5

Hematokrit35.5%40-54

Eritrosit3.98juta/uL4-5

Index Eritrosit

MCV89,2fL82-92

MCH28,4pg27-32

MCHC31,8%32-37

Trombosit133ribu/uL150-400

KIMIA KLINIK

PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

Cardiac Marker

Troponin I 0,01ng/mL