KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

Nama Pelatih : CASPER AK ALVIS

No. Matrik : BPP2011-0609

Tahun : 3 Semester : …………2……………..

Kawasan Penempatan :WAD MEDICAL(7B) HOSPITAL TUANKU JA’AFAR

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

Nombor Pendaftaran:

HTJ 55536

Nombor K/P:

-TIDAK PERLU DIISI -

Nama:

-TIDAK PERLU DIISI -

Jantina: Lelaki Bangsa:MELAYU

Pekerjaan:MANDO LADING KELAPA SAWIT

Umur:

56Alamat:

-TIDAK PERLU DIISI -

No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI -

HOSPITAL/KLINIK:

WAD MEDICAL (7B) HOSPITAL TUANKU JA’AFAR SEREMBAN.

Tarikh:

16/07/2013

1

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama:

Pesakit mengadu rasa sakit bahagian dada x 1/7

Sejarah Penyakit Kini:

Pesakit mengadu rasa sakit pada bahagian dada dimana kesakitan secara

menyucuk menular ke bahagian lengan dan bahu x 1/7

Pesakit mengadu kesakitan menjadi lebih teruk semasa bernafas atau batuk.

Pesakit mengadu batuk megeluarkan kahak mengandungi darah x 1/7

Pesakit mengadu mengalami loya dan muntah x 1/7

Pesakit mengalami demam dan dehidrasi x 1/7

Sejarah Penyakit Lalu:

(Termasuk alahan ubatan)

Pesakit mempunyai penyakit hipertensi sejak 15 tahun yang lalu.

Pesakit juga mempunyai penyakit diabetes mellitus sejak 7 tahun yang lalu.

Pesakit juga pernah mengalami appendicitis 25 tahun yang lalu dan telah

menjalani pembedahan appendicectomy di Hospital Besar Melaka.

Pesakit telah mendapatkan rawatan dan bekalan ubat-ubatan hipertensi dan

diabetes mellitus di klinik kesihatan linggi.

Pesakit pernah mengalami appendicitis dan telah menjalani pembedahan 10

tahun yang lalu.

Pesakit tidak mempunyai sebarang alahan pada ubat-ubatan atau makanan laut.

Sejarah Keluarga:

Pesakit merupakan anak kelima daripada tujuh orang adik beradik.

Ada di antara abang pesakit mengalami penyakit hipertensi dan diabetes

mellitus.

Ayah dan ibu pesakit telah meninggal dunia akibat serangan jantung dan asma.

Mempunyai lima orang anak dimana anak pertama mengalami penyakit asma

sejak berumur lima tahun.

Tinggal dengan isteri di kampung.

2

Sejarah Sosial:

Merupakan pesara tentera

Kini bekerja sebagai mando di lading kelapa sawit di linggi.

Merupakan seorang perokok tegar dimana menghisap rokok sekotak sehari.

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

SISTEM ENDOKRIN:

Tiada keabnormalan pada kelenjar tiroid

Tiada moon face

Tiada distensi abdomen

SISTEM KARDIOVASKULAR

Lokasi jantung normal pada interkostak ke 5

Apeks beat normal 85/min

Tiada murmur

SISTEM RESPIRATORI

Kurang bunyi kemasukan udara ke dalam peparu

Terdapat bunyi krepitus pada bahagian dasar peparu

Terdapat pleural rub.

Terdapat rales.

Terdapat dullnes terutama pada bahagian konsolidasi apabila melakukan

perkusi.

SISTEM ALIMENTARI

Normal

Boleh menelan seperti biasa

SISTEM MUSKULOSKELETAL

Pergerakan tangan dan kaki seperti biasa

SISTEM SARAF

Plantar refleks normal

3

Tendon refleks normal

Sensasi kulit normal

SISTEM GENITO URINARI

Tiada hematuria

Tiada malena stool

BO normal

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Pemeriksaan Am: Sihat, bentuk badan normal tiada oedema, sianosis, anemia

Tanda Vital:

Penilaian kesakitan: GCS:15/15

Suhu Badan: 39°C Kadar Pernafasan:24/minit Tekanan Darah:

140/90

Kadar Nadi:168/minit

Ritma Nadi:normal (tiada anadikrotik,denyutan kolaps dan bisfiren)

Isipadu Nadi:normal

Berat Badan: 68kg Ujian Urin Glukosa: Albumin:

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:

TELINGA:

tiada discaj, bersih

Tiada keabnormalan

MULUT:

tiada keabnormalan

bibir kering

mulut berbau busuk

TEKAK:

kedudukan trakea normal, tiada tonsilitis

LEHER:

4

tiada bengkak

tiroid normal, tidak tender

HIDUNG:

tiada discaj

tiada sinusitis

tiada nasal polyps

TANGAN-

tiada clubbing finger

Bahagian Dada:

Jantung:

Inspeksi:

tiada kecacatan rangka seperti pigeon chest, barrel chest

tiada parut

Palpasi:

puncak jantung normal pada interkostal ke 5

tiada gegaran (thrills) dikesan

Perkusi:

tiada efusi perikardium

tiada anerisma aorta

Auskultasi:

tiada murmur

tiada bunyi ketiga

Paru-paru:

Inspeksi:

tiada parut

5

Palpasi:

Pergerakkan dada tidak simetri.

Perkusi:

Dullness pada bahagian peparu

Auskultasi:

Bunyi krepitus di dasar peparu.

Terdapat rale

Terdapat pleural rub

Kurang bunyi kemasukkan udara ke dalam peparu.

Abdomen:

Inspeksi:

tiada distensi abdomen

tiada perubahan warna

mempunyai bekas parut pembedahan appendicectomy bahagian illiac fossa

kanan

Palpasi:

ginjal normal

hepar normal lembut tidak tender

Perkusi:

tiada shifting dullness

Auskultasi:

bowel sound normal

Sistem Saraf:

GCS - 15/15

tiada keabnormalan pada postur

tendon refleks positif

plantar refleks positif

6

refleks bicep, tricep positif

sensasi normal

Anggota Atas dan Bawah:

Anggota Atas:

tiada keabnormalan

tiada kebengkakan

boleh melakukan fleksi,ekstensi,sirkulasi, abduction,adduction dan rotation

dengan normal

Anggota Bawah:

tiada keabnormalan

tiada kebengkakan

boleh melakukan fleksi,ekstensi,sirkulasi, abduction,adduction dan rotation

dengan normal

Lain-lain:

(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)

tiada fissure

tiada malena stool

skortum normal, tiada kebengkakan

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

7Parut pembedahan appendicectomi

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Diagnosis :

Lobar Pneumonia

Diagnosis perbezaan:

Tuberkulosis pulmonari

Infeksi pulmonari

Kegagalan jantung kongestif

Pleurisis

Bronkiolitis

.

BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN

RELEVAN

Full blood count - Tujuan bagi mengesan jika terdapat jangkitan kuman.

8

Blood culture and sensitiviy- Bagi mengesan jenis jangkitan kuman.

Sputum culture and sensitivity/gram staining- Bagi mengesan jenis jangkitan

kuman terutama kuman tuberkulosis

Chest-xray- Bagi mengesan keabnormalan pada peparu

Ultrasound chest- Bagi mengesan keabnormalan pada bahagian dinding

dada

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

Rehatkan pesakit di atas katil dalam kedudukkan semifowler.

Pengambilan tanda vital seperti tekanan darah, kadar pernafasan, suhu, nadi dan spo2.

Berikan pesakit oksigen facemask 5L

Pemasangan infusi intravena bagi memudahkan pemberian ubat-ubatan.

Pemasangan iv normal saline 0.9%

Pemeriksaan fizikal seperti inspeksi,palpasi, perkusi dan auskultasi terutama pada

bahagian dada.

Pemeriksaan makmal seperti ujian radiographi seperti x-ray serta ujian darah seperti full

blood count.

Pemberian ubat-ubatan seperti:

1)Rawatan spesifik:

iv penicillin/ iv cefuroxime 500mg tds di campur dengan satu botol normal saline 0.9%

Tab doxycycline 250 mg tds

2)Rawatan simptomatik:

Mist expectorant stimulant 10-15 tds

Tab paracetamol 500 mg tds

Tab diazepam 2-5mg prn

Tab stemetil 12.5mg prn

3)Penjagaan kejururawatan:

Pemerhatian tanda vital setiap 4 jam sekali

Penjagaan intake dan output chart

Tepid sponging jika suhu badan terlalu tinggi

Pemberian diet ringan dan lembut.

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

Mengambil ubat mengikut arahan doctor

9

Sentiasa menjaga kebersihan diri dengan membasuh tangan selepas bersin atau

selepas ke tandas

Amalkan cara hidup sihat dengan melakukan senaman

Jangan merokok

Dating untuk rawatan susulan mengikut tarikh dan masa yang ditetapkan.

Elakkan berkunjung ke tempat yang sesak,berdebu dan berasap.

LAPORAN REFLEKTIF:

10

(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah

diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes: Baik

Memuaskan

Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

Berdasarkan kajian kes ini saya telah memperoleh pelbagai maklumat mengenai

penyakit pneumonia. Di sini saya telah mempelajari mengenai sign simptom yang

terdapat pada penyakit pneumonia dan ujian yang perlu dilakukan bagi mengsahkan

diagnosis penyakit ini. Melalui kajian ini juga saya telah mempelajari cara rawatan

penyakit ini dijalankan dan telah mempelajari jenis ubat-ubatan yang telah digunakan

bagi merawat penyakit ini.

Berdasarkan kajian kes ini saya dapat membezakan penyakit pneumonia dengan

penyakit respiratori yang lain berdasarkan pada sign and simptom yang ditunjukkan oleh

penyakit ini dan jenis rawatan yang di berikan. Penyakit pneumonia sekiranya tidak

dirawat mampu menyumbang kepada kematian dan diharap melalui kajian kes ini saya

mampu mengendalikan kes ini dengan lebih baik apabila bertemu dengan kes ini

semasa bertugas nanti.

Sepanjang berada di wad medikal saya telah mempelajari pelbagai prosedur rawatan

berkaitan sesuatu penyakit. Saya juga turut telah di ajar cara pemasangan dan

penggunaan sesuatu peralatan di wad tersebut.

11

x