PRESENTASI KASUSKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN

ANAKRSUD R.SYAMSUDIN SH

Pembimbing :

dr. H.Jeffry Pattisahusiwa, Sp.A

  

Disusun oleh :

Aditya Jhenevel

Identitas Pasien

• Nama : An. R

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Usia : 5 tahun

• Suku bangsa : Sunda

• Alamat : Cibatu

• Agama : Islam

• Tanggal masuk : 3 july 2014, jam 16.30

Identitas Orangtua

Ayah Ibu

Nama Tn. Usman Effendi Ny. Ela Lailasari

Usia 38 tahun 28 tahun

Suku Bangsa Sunda Sunda

Agama Islam Islam

Alamat Cibatu Cibatu

Pendidikan Tamat SMA Tamat SMP

Pekerjaan Pegawai pabrik Ibu rumah tangga

Penghasilan > Rp 1.200.000 ,00 -

Anamnesis (autoanamnesis&alloana

mnesis)

• Keluhan Utama

Panas sejak 4 hari SMRS

 

Anamnesis

Riwayat pengobatan

Sudah minum obat panadol tapi tidak ada perbaikan.

Riwayat imuisasi

Imunisasi lengkapHepatitis b 3x (0,1,6 bulan)BCG 1X (1 bulan)Polio 4x (0,2,4,6 bulan)DPT 3X (2,4,6 bulan)Campak 1x (9 bulna)

Riwayat tumbuh

kembang

bersekolah di TK. Prestasi di Sekolah tidak begitu menonjol.bisa bergaul dengan baik di lingkungan sekolah maupun tempat tinggal.tengkurap usia 3 bulan,duduk 6 bulan,merangkak 9 bulan,berdiri 11 bulan,berjalan 13 bulan,mendorong dan menarik benda 18 bulan,bicara bentuk kalimat dari 2 kata 18 bulan.

OS makan sehari 3 kali, makan sesuai dengan menu keluarga. Asi diberikan sampai usia 1 tahun 2 bulan

Pemeriksaan fisikKeadaan Umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTanda Vital

Suhu : 38,2° CNadi : 84 x/menit regularPernapasan : 24 x/menitTekanan darah : 100/60 mm/Hg

Uji Turniquet (+)

Status Antropometri:

• BB = 14 kg• TB = 102 cm

WFA = 14/15,4x 100 % = 90% (gizi baik)

HFA = 102/109 x 100 % = 93% (normal)

WFH = 14/15,2 x 100 % = 92% (normal)

Kesan: gizi baik

Status Generalis

• Kepala : normocephal• Rambut : hitam, distribusi merata,tidak udah rontok• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

,respon cahaya (+/+),udem palpebra (-/-)• Hidung :deviasi septum (-), sekret (-/-)

,perdarahan (-/-)• Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah

kotor (-),gusi berdarah (-),faring hiperemis (-/-)• Telinga : normotia, serumen (-/-)• Leher :Tidak teraba pembesaran kelenjar

limfe

• Thorax

Pulmo

Inspeksi :– Gerakan dinding dada simetris – Retraksi sela iga (-)

Palpasi :– Vokal fremitus normal– Nyeri tekan kosta (-/-)

Perkusi :– Bunyi paru : sonor / sonor– Batas paru-hepar : linea midclavikula sinistra

ICS 6

Auskultasi :– Vesikuler (+/+) – wheezing (-/-), ronki (-/-)

• Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5

Perkusi – batas jantung kanan parasternal dextra

ICS 4– batas jantung kiri linea midclavikula

sinistra ICS 5

Auskultasi :– Bunyi jantung 1 dan 2 normal, reguler

– Murmur (-), gallop (-)

• Abdomen

Inspeksi : tampak cembung

Palpasi – Supel– Nyeri tekan pada epigastrium (+)– Hepar tidak teraba membesar– Lien tidak teraba membesar

Perkusi : timpani (+) keempat kuadran abdomen

Auskultasi : bising usus (+) normal• Ekstremitas :

atas bawah

Sianosis : -/- -/-

Akral hangat : +/+ +/+

Udem : -/- -/-

petekie : +/+ +/+

RCT : <2 detik

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi di IGD tanggal 3/7/2014

HEMATOLOGI HASIL SATUAN NORMAL

HEMOGLOBIN

LEUKOSIT

HEMATOKRIT

TROMBOSIT

12,1

2800

36

75000

gr/dL

/L

%

/mm3

P(12 - 16)L(14 – 18)

DWS(4000-5000)BAYI(7000-17000)

P(35-45)L(40-50)

150.000-350000

Resume

• Seorang anak laki laki usia 5 tahun datang ke RS dengan keluhan panas yang berlangsung sejak 4 hari SMRS. Panas timbul mendadak dan terus menerus tinggi sepanjang hari, tidak ada perbedaan waktu pagi dan malam hari. OS juga mengeluh pusing, lemas. mual,nyeri ulu hati, tidak ada nafsu makan dan pegal diseluruh tubuh terutama di tangan dan kaki. OS belum BAB selama 1 hari.Sudah diberi obat panadol tapi tidak ada perbaikan.

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum OS tampak sakit sedang dengan kesadaran yang compos mentis, suhu tubuh OS febris, dan terdapat nyeri tekan epigastrium dan uji bendung positif. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan keadaan leukopeni didapatkannya leukosit 2800 µ/L,hemoglobin 12.1 gr/dl, hematokrit 36 mg% dan trombosit 75.000.

Diagnosis Diagnosis kerja • Demam berdarah dengue grade I

Diagnosis banding• Dengue fever• Tyhpoid fever

Rencana tindakan

• Rumple leed test

• Cek darah rutin

• Dengue blood

• Uji serologi

Tatalaksana

• IVFD RL 100 cc/jam

• Sanmol syr 3x1 cth

• Banyak minum

Tatalaksana

• Medikamentosa

Antiperatik dianjurkan pemberian paracetamol

Diusahakan tidak memberikan obat yang tidak diperlukan (antasida,antiemetik)

• Suportif1.Mengatasi kehilangan cairan

plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan perdarahan

2.Cairan intravena bila diperlukan

3. Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (muntah, anoreksia, demam tinggi)

Air putih, juice buah, larutan oralit, pocari sweat

Prognosis

• Ad vitam : ad bonam

• Ad functionam : ad bonam

• Ad sanationam: dubia ad bonam

Follow up

Lab (4-7-14, jam 22.00)

Hematologi • Leukosit : 2200 µ/L• Hemoglobin : 11.8 gr/dl• Hematokrit : 33,7 gr%• Trombosit : 57000 ribu

• IGG : (+) positif• IGM : (-) negatif

Tanggal 4 july 2014

S : masih panas, masih terasa pegal-pegal, mual,tidak mau makan tapi masih mau minum walaupun sedikit

BAK banyak

O : HR = 100 x/menit, RR = 28 x/menit, T : 37,70C

TD:P :90/60mm/Hg

S: 100/60 mm/Hg

M: 100/70 mm/Hg

A : DBD grade I

P : infus assering 12 tpm

Ampicilin IV 4x250mg

PCT PO 4x250 mg

Banyak minum

Pantau TTV

Tanggal 5-7-14

• S : panas , masih pegal-pegal,BAK banyak

• O : HR = 90x/m, RR = 32 x/m, T = 380C

Vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-

TD: P:100/60 mm/Hg S:100/70 M: 100/60mm/Hg

• A : DBD grade I

• P : Pantau TTV

• Infus assering 12tpm

• PCT 4x1 mg lanjutkan

• Ampicilin IV 4x250 mg

• Banyak minum

• Periksa darah (cek ulang lab 1)

Tanggal 6-7-14 

Lab • Leukosit : 3700 µ/L :

4.79 • Hemoglobin : 12.0 gr/dl• Hematokrit : 38.6 gr%• Trombosit : 76000 ribu

S : sudah tidak panas dan tidak pegal-pegal, sudah mau minum banyak dan mau makan

O : HR = 90x/m, RR = 20x/m, T = 36,90C TD: 105/70 mm/Hg

A : DBD grade I

P : infus assering 12tpm

Ampicilin IV 4x250 mg

PCT PO 4x1 mg (stop)

Banyak minum

Periksa darah (cek ulang lab 1)

Tanggal 7-7-14• S : tidak panas, makan dan

minum banyak, BAK dan BAB sudah kembali normal

• O : HR = 80x/m, RR = 18x/m, T = 36,50C TD:100/70 mm/Hg

Lab (pagi)

- Leukosit : 5000 µ/L

- Hemoglobin : 12.1 gr/dl

- Hematokrit : 35 gr%

- Trombosit : 136 ribu

• A : DBD grade I

• P : • PCT 4x1 mg(kalau

demam)

Banyak minum

boleh pulang

Pembahasan Kasus

• Sifat demam dan gejala lain pada kasus mirip dengan demam berdarah dengue, tapi pada pemeriksaan fisik terdapat petechi pada ekstremitas atas dan bawah, pada pemeriksaan laboratorium terdapat penuruan Hb, peningkatan hematokrit dan trombositopeni. Maka diagnosis lebih mengarah pada DBD.

• Bila dihubungkan antara kasus dengan kriteria diagnosis pada literatur maka kasus ini lebih tepat sebagai “tersangka DBD derajat I”.

DEMAM BERDARAH DENGUE

Tinjauan pustaka

Definisi

• Penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegepty dan Aedes albopticus serta memenuhi kriteria dari WHO. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.

Insiden rata-rata DD dan DBD di Indonesia

Etiologi

• Virus dengue genus Flavivirus flaviviridae, ukuran 50 nm dengan

RNA rantai tunggal.

• Aedes aegypty merupakan vektor epidemik yang paling penting dengan gejala yang paling berat

1943 1944

DEN-1 DEN-2

1960

DEN-3 &4

Patogenesis Infeksi virus melalui gigitan nyamuk

Virus masuk ke dalam darah dan bereplikasi

Tubuh akan membentuk antibodi

Akan terbentuk kompleks virus-antibodi

Melepaskan zat-zat yang merusak sel-sel PD (proses autoimun)

Permeabilitas kapiler meningkat

DIAGNOSIS

Spektrum Klinis Infeksi virus dengue

Simtomatik

Undifferentiated febrile illness

(Viral syndrome)

Demam Dengue(DD)

Demam Berdarah Dengue (DBD)

Perembesan plasma

Tanpa perdarahan

Dengan perdarahan

Dengan syok

Tanpasyok

DD DBD

Asimtomatik

KLASIFIKASI

Gambaran Klinis

Buku Ajar Infeksi dan Pediatrik Tropis edisi ke-2. Penerbit Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2002.

Kurva Suhu Infeksi Dengue

Hari sakit

emp

Time of fever defervescence(Saat suhu reda)

Demam Berdarah Dengue

• Penyakit infeksi akut oleh virus dengue• Empat gejala klinis

– demam tinggi – fenomena perdarahan– hepatomegali– kegagalan sirkulasi

• Terdapat tanda perembesan plasma– hemokonsentrasi (peningkatan Ht)– peningkatan kadar albumin– cairan di rongga pleura, abdomen

• Tendensi terjadi syok hipovolemik

Kriteria Diagnosis Klinis DBDWHO 1986

• Klinis – demam tinggi mendadak 2-7 hari– manifestasi perdarahan– hepatomegali– kegagalan sirkulasi (syok

hipovolemik)• Laboratoris

– trombositopenia ≥100 x 103/mm3

– hemokonsentrasi– dikonfirmasi dengan uji serologi

hemaglutinasi inhibisi

DBDDerajat Penyakit

• Derajat I – demam tidak khas, uji Tourniquet positif

• Derajat II – derajat I + perdarahan spontan

• Derajat III – kegagalan sirkulasi (gelisah, nadi cepat & lembut,

tek.drh turun ≥ 20mmHg, hipotensi, sianosis, akral dingin & lembab)

• Derajat IV – syok berat, nadi tak teraba, tek.darah tak terukur

DD vs DBDPerlu dibedakan

• Tidak mungkin dibedakan pada awal• Perembesan plasma pada DBD• Pada DD lebih sering disertai gejala penyerta

(nyeri kepala, mialgia, nyeri retrobulbair, mual, muntah, diare)

• DD dapat disertai perdarahan• Perhatikan saat fever of defervescence (saat

suhu turun)• Prognosis DD lebih baik dp DBD

Pemeriksaan penunjang

• Lab. Klinis– Darah perifer lengkap– Albumin– Uji fungsi hati – Urin lengkap unt cek hematuria

• Uji Dengue-specific– Isolasi virus – Uji Serologi: IgM ELISA– PCR.4

• Pemeriksaan pencitraan– Rontgen dada Efusi pleura– USG Asites atau cairan pleura.13

Penatalaksanaan

• Penatalaksanaan bersifat simptomatis dan suportif meliputi :

*Tirah baring selama fase demam akut

*Antipiretik parasetamol

*Analgesik atau sedatif ringan

*Terapi elektrolit dan cairan

Komplikasi

• Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan maupun tanpa syok

• kelainan Ginjal akibat syok berkepanjangan

• Edema paru, akibat over loading cairan.

Indikasi Perawatan

• Takikardi

• RCT > 2 dtk

• Dingin dan Pucat

• Tekanan nadi perifer ↓

• Perubahan status neurologik

• Oliguria

• Ht mendadak ↑

• Tekanan nadi < 20 mmHg

• Hipotensi

Buku Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak edisi ke-3. Penerbit Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.

Kriteria Memulangkan Pasien

• Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik• Nafsu makan membaik• Tampak perbaikan klinis• Hematokrit stabil• Tiga hari syok teratasi• Jumlah trombosit cenderung meningkat

(>50.000/ul)• Tidak dijumpai distres pernafasan

(disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

PENCEGAHAN

Prognosis

Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik.

Kematian dijumpai pada waktu ada pendarahan yang berat, shock

yang tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang berat dan kejang.

Reference • Dinas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta. Standar Penanggulan Penyakit DBD. Edisi 1

Volume 2. Jakarta :Dinas Kesehatan 2002.

 • Hadinegoro SRS,Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tatalaksana Demam

Dengue/Demam Berdarah Dengue pada Anak. Naskah Lengkap Pelatihan bagi Dokter Spesialis Anak & Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam tatalaksana Kasus DBD. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.2004.

 • Halstead SB. Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever. Dalam : Behrman RE,

Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia : WB Saunders.2004.

 • Panbio. Dengue. Didapatkan dari : URL:

http://www.panbio.com.au/ modules.php? name= ontent&pa=showpage&pid=33. Diunduh pada tanggal 27 Juni 2006.

 • Samsi TK. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue di RS Sumber Waras.

Cermin Dunia Kedokteran 2000; 126 : 5-13

• Soedarmo SSP.Infeksi Virus Dengue. Dalam : Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, penyunting. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak : Infeksi & Penyakit Tropis. Edisi pertama. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2002.

• Soegijanto S. Demam Berdarah Dengue : Tinjauan dan Temuan Baru di Era 2003. Surabaya : Airlangga University Press 2004.

 

• Soewondo ES. Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue Pengelolaan pada Penderita Dewasa. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan XIII. Surabaya 12-13 September 1998.

 

• Sutaryo. Perkembangan Patogenesis Demam Berdarah Dengue. Dalam : Hadinegoro SRS, Satari HI, penyunting. Demam Berdarah Dengue: Naskah Lengkap Pelatihan bagi Dokter Spesialis Anak & Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam tatalaksana Kasus DBD. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.2004.