Upload
nurul-ulfa
View
34
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
case dr rina
Citation preview
SEORANG ANAK DENGAN DIARE AKUT
Dian Trisna Pratiwi030.11.077
IdentitasPASIEN◦ Nama: An. N Suku Bangsa: Jawa◦ Umur : 9 tahun Agama : Islam◦ Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SD◦ Alamat : Kp. Pedurenan RT 002 RW 006AYAH◦ Nama: Tn. N Agama : Islam◦ Umur : 43 tahun Pendidikan : SMA◦ Suku bangsa : JawaPekerjaan : TNI AL◦ Alamat : Kp. Pedurenan RT 002 RW 006◦ Penghasilan : Rp. 3.500.000,-IBU◦ Nama: Ny. S Agama : Islam◦ Umur : 37 tahun Pendidikan : D3◦ Suku bangsa : JawaPekerjaan : Bidan◦ Alamat : Kp. Pedurenan RT 002 RW 006◦ Penghasilan : Rp. 3.500.000,- Hubungan dengan orang tua : anak kandungMasuk RS pada tanggal 17 Maret 2016
Anamnesis
Keluhan UtamaDiare sejak 9 hari SMRS
Keluhan TambahanPerut kembung, kaki bengkak
Riwayat Perjalanan Penyakit
8 Maret 2016
Diare sampai 20 kali dalam 1 malam, dibawa dan dirawat di RS Jatisampurna selama
beberapa hari namun tidak ada perbaikan
17 Maret 2016
Karena tidak ada perbaikan, pasien dirujuk ke RSAL Dr. Mintohardjo. Keluhan utama BAB cair dengan frekuensi >10x/hari. BAB cair, ampas
sedikit, lendir (+), darah (+). Demam (-) batuk (-) pilek (-) sesak (-).
Riwayat Kehamilan & PersalinanPerawatan Antenatal
Ibu pasien rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan melahirkan di dokter kandungan
Penyakit Kehamilan
-
Tempat Kelahiran
RS Ana, Pekayon
Penolong Persalinan
Dokter kandungan
Cara Persalinan
Sectio Caesaria
Masa Gestasi
38 -39 minggu
Riwayat kelahiran
Berat badan lahir : 2500 gramPanjang badan lahir : 49 cmLingkar kepala : 33-34 cmLangsung menangis: YaAPGAR score : 9/10Kelainan bawaan : Tidak ada
Riwayat Perkembangan◦ Pertumbuhan gigi pertama : 8 bulan◦ Tengkurap : 4 bulan◦Duduk : 6 bulan◦ Berdiri : 10 bulan◦ Berceloteh : 11 bulan◦ Bicara : 12 bulan◦ Berjalan : 12 bulan◦ Baca dan tulis : 6 tahun◦ Perkembangan pubertas : belum ada◦Gangguan perkembangan : tidak ada gangguan perkembangan◦ Kesan perkembangan : tumbuh kembang baik
Riwayat ImunisasiVAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 1 bulan - - - - - -
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - 5 tahun - -
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 5 tahun - -
Campak 9 bulan - - - 6 tahun - -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - - -
MMR - - - - 5 tahun - -TIPA - - - - - - -
Riwayat Makanan
Umur (Bulan) ASI/ PASI BUAH/ BISKUIT BUBUR SUSU NASI TIM
0 – 2 ASI - - -
2 – 4 ASI - - -
4 – 6 ASI - - -
6 – 8 PASI√ -
-
8 – 10 PASI√ √ √
10-12 PASI √ √ √
Jenis makanan harianJENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi/ pengganti 4-5x/hari
Sayur 1x/hari
Daging 2-3x/hari
Telur 1-2x/hari
Ikan 3-5x/minggu
Tahu 4-5x/minggu
Tempe 4-.5x/minggu
Susu (merek/ takaran) Susu
Riwayat PenyakitPENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN
Diare Belum pernah sebelumnya Morbili -
Otitis - Parotitis -
Radang ParuBronkopneumonia 1 bulan yang
laluDemam Berdarah -
Tuberculosis - Demam Tifoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Riwayat Keluarga
Anak ke - Umur Jenis Kelamin
Status/Keterangan
1. 14 tahun Laki-laki Sehat2. Pasien 9 tahun Perempuan Sakit3. 3 tahun Laki - laki Sehat
AYAH/ WALI IBU/ WALIPerkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 29 tahun 23 tahunKosanguinitas - -
Keadaan kesehatan/penyakit bila ada
- -
Riwayat Penyakit KeluargaTidak ditemukan adanya riwayat penyakit seperti penyakit kencing manis, penyakit jantung, penyakit hepatitis ataupun HIV pada keluarga pasien.
Riwayat penyakit pada anggota keluargaTidak ada keluarga di rumah atau di lingkungan rumah yang menderita penyakit menular. Tidak ada yang menderita penyakit kuning, ataupun HIV.
Data PerumahanKepemilikan rumah: rumah milik pribadi
Keadaan rumah: Rumah 1 lantai terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi dan 1 dapur. Jendela selalu dibuka setiap pagi, cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah. Untuk minum dan memasak menggunakan air isi ulang. Untuk mandi dan mencuci menggunakan air PAM. Keadaan lingkungan:Rumah berada di lingkungan kompleks yang cukup luas tidak terlalu padat penduduk. Aliran got terbuka namun lancar, tempat pembuangan sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil tiap hari oleh petugas kebersihan.
Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal pasien baik
Pemeriksaan Fisik17 Maret 2016 (hari ke-1) pk. 20.30
• Tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis
Keadaan Umum
• TD: 90/70 mmHg• Nadi : 104x/menit• Suhu : 37.6 derajat Celsius• RR: 28x/menit
Tanda Vital
• TB: 128 cm• BB: 20 Kg
Data Antopometri
Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata, warna rambut hitam
Mata: palpebra sedikit edema, cekung -/-, Konjungtiva tdk anemis, sklera putih,kornea jernih, pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+
Telinga: normotia, liang telinga bersih,Membran timpani intakHidung: normosepti, secret (-)Bibir dan mulut : warna merah muda, tidak tampak keringTenggorokan: T1-T1 tenangLeher :
KGB tidak teraba membesarTiroid tidak teraba membesar Thorax : Bentuk (N), simetris +/+
Cor : BJ I-II (N), murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikular, rhonki -/- wheezing -/-
Abdomen :Hepar: tidak teraba membesarLien: tidak teraba membesar
Extremitas :Akral hangat, edema (-),sianosis (-) Kulit : tidak kering
Genitalia & anus :Tidak ada kelainan
Status Generalisat
a
Pemeriksaan Neurologis
◦Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+◦Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddock -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim-/- Tanda rangsang meningeal (-)
Pemeriksaan Lab DarahRS Jatisampurna
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Darah Lengkap
Lekosit 30.400μL 5.000 – 10.000 /μL
Eritrosit 4,7 juta/μL 4.2 – 5.4 juta/ μL
Hemoglobin 12,5 gr/dL 10.8 – 15.6 g/dL
Hematrokit 38% 33-45 %
Trombosit 423.000/μL 150 – 450 ribu/μL
LED - <10
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hitung Jenis
Basofil - 0 -1
Eosinofil - 0 - 5
Netrofil Batang - 2 -4
Netrofil Segmen - 50 -70
Limfosit - 20 -40
Monosit - 2- 8
Hasil kultur fesesRS Jatisampurna
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKANFeses LengkapWarna Kuning kehijauan Kuning coklatKonsistensi lunak LunakLendir + -Darah - -Leukosit 2-3 2-3/LPBEritrosit 3-5 1-2/LPBEpitel 1+ 1+Lemak + -Serat Tumbuhan + +/-Telur cacing - -Amoeba - -Jamur + -Bakteri + +Darah Samar + -Serat hewan + +/-
ResumePasien datang ke UGD RSAL Dr. Mintohardjo diantar oleh ibu dengan keluhan
diare sejak 9 hari SMRS disertai perut kembung dan kaki bengkak. BAB cair, terkadang ada sedikit ampas, berlendir, dan terlihat ada sedikit bercak kemerahan. Frekuensi diare per harinya dapat mencapai 20 kali. Ibu os menyatakan tidak ada keluhan lain seperti demam, batuk, dan pilek.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah 90/70mmHg, suhu 37,6 C, RR 28x/menit, status gizi kurang. Terdapat edema pada kedua tungkai bawah.
Hasil laboratorium menunjukan kesan leukositosis
DIAGNOSIS KERJADiare akut DIAGNOSIS BANDINGDisentri
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
◦Pemeriksaan darah lengkap◦Pemeriksaan kadar elektrolit◦Pemeriksaan kultur feses◦USG abdomen
◦
TatalaksanaMedikamentosa
◦ IVFD KaEN 3B 20 tpm◦ Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr◦Zink kid 1x20mg◦Metronidazole 3x500mg
Non - medikamentosa ◦Rawat Inap◦Makan makanan bergizi, sesuai anjuran kalori/hari◦Perbanyak konsumsi air mineral◦ Jaga kebersihan terutama cuci tangan sebelum makan dan memasak
dengan air bersih
Prognosis
◦ad vitam : bonam◦ad functionam : bonam◦ad sanationam : dubia ad bonam
Follow Up hari ke-1S Diare 15x, ampas sedikit, berlendir, ada
bercak merah Demam (-) Mual (-) Muntah (-)
O KU : Compos mentis, tampak sakit ringan TV : 90/60mmHG
HR : 112 x/menit, regular, isi kuat, ekualRR : 20 x/menit, simetrisSuhu : 36,5oC
Status GeneralisMata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / -Thorax dbnAbdomen : datar, keras seperti papan, bising usus ( + ), NTE(-)Ekstremitas : simetris, edema (+), akral hangat (+) , CRT <2 detik Hasil lab:SGOT 23, SGPT 8, Albumin 2,4
A Diare akut Hipoalbumin
P IVFD KaEn 3B 15 tpm Albumin 20% 100cc Meropenem 3x500mg Metronidazole 3x500mg Zink kid 1x1 Ceftriaxone 1x2g Ranitidin 2x25mg Probiokid 1x1
Follow Up hari ke-2S Diare 10x, ampas sedikit, berlendir, ada
bercak merah Demam (-) Mual (-) Muntah (-)
O KU : Compos mentis, tampak sakit ringan TV : 90/60mmHG
HR : 110 x/menit, regular, isi kuat, ekualRR : 20 x/menit, simetrisSuhu : 36,8oC
Status GeneralisMata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / -Thorax dbnAbdomen : datar, keras seperti papan, bising usus ( + ) NTE(-)Ekstremitas : simetris, edema berkurang, akral hangat (+) , CRT <2 detik Total protein 3,0 Globulin 1,2 Albumin 2,8
A Diare akut Hipoalbumin
P IVFD KaEn 3B 15 tpm Meropenem 3x500mg Metronidazole 3x500mg Zink kid 1x1 Ranitidin 2x25mg Probiokid 1x1
Follow Up hari ke-3S Diare 4x, ampas sedikit, berlendir, ada
bercak merah Demam (-) Mual (+) Muntah (+) Pasien dipuasakan 24 jam (s/d 21 Maret
jam 08:00)O TV : 90/60mmHG
HR : 110 x/menit, regular, isi kuat, ekualRR : 20 x/menit, simetrisSuhu : 36,8oC
Status GeneralisMata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / -Thorax dbnAbdomen : datar, keras seperti papan, bising usus ( + ), NTE(-)Ekstremitas : simetris, edema berkurang, akral hangat (+) , CRT <2 detik
A Diare akut Hipoalbumin
P IVFD KaEn 3B 15 tpm Meropenem 3x500mg Metronidazole 3x500mg Zink kid 1x1 Ranitidin 2x25mg Probiokid 1x1
Follow Up hari ke-4S Diare 3x, ampas sedikit, berlendir,
berwarna agak hitam Demam (-) Mual (+) Muntah (+)
O KU : Compos mentis, tampak sakit ringan TV : 90/50mmHG
HR : 96x/menit, regular, isi kuat, ekualRR : 24 x/menit, simetrisSuhu : 36,8oC
Status GeneralisMata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / -Thorax dbnAbdomen : datar, supel, bising usus (+), NTE(-)Ekstremitas : simetris, edema (-), akral hangat (+) , CRT <2 detik
A Diare persisten
P Aminofusin 250cc/24 jam 10 tpm D5 ¼ NS NaCl 10meq, 13 tpm
Resume Tindak Lanjut
Pasien datang ke RSAL dr.Mintohardjo dengan keluhan BAB
cair sejak 9 hari SMRS dan kaki bengkak, didiagnosis dengan diare
akut dengan hipoalbumin
Pasien dirawat di bangsal Pulau Laut RSAL dr.Mintoharjo.
Pada hari pertama perawatan pasien diberikan terapi infus
KaEN 3B 15 tpm, zinc kid 1 x 1 tab, meropenem 3x500mg,
metronidazole 3x500mg, zink kid 1x1, ranitidin 2x25mg, probiokid 1x1, dan albumin
20% 100cc..
Setelah diberikan terapi, pasien belum terlihat membaik dari
sebelumnya. BAB pasien masih cair dan frekuensinya sering,
namun kaki pasien sudah tidak bengkak seperti sebelumnya.
Pada hari ketiga perawatan, pasien dipuasakan selama 24
jam untuk melihat apakah pasien masih diare, dan
direncanakan dilakukan kultur feses di RSCM.
Pada hari kedua perawatan, terapi yang diberikan masih sama dan tidak menunjukkan perbaikan.
Analisa KasusBerdasarkan anamnesis, pasien buang air besar lebih dari 10x per hari selama 9 hari SMRS. BAB cair berwarna gelap, kadang disertai sedikit ampas, terlihat berlendir dan kadang ditemukan bercak-bercak merah. Buang air besar lebih dari 3 kali sehari disertai perubahan konsistensi feses menjadi cair dan berlangsung kurang dari 14 hari disebut diare akut. Tidak ada gejala lain seperti demam, batuk, dan pilek. Kaki os juga terlihat sedikit membengkak. Pada pasien tidak didapatkan tanda-tanda dehidrasi seperti mata cekung, bibir kering, kulit kering, turgor kulit menurun, dan rasa haus yang berlebih. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis yang menandakan adanya infeksi bakteri pada pasien. Pada hasil pemeriksaan feses belum dapat dipastikan penyebab dari diare yang diderita pasien. Dianjurkan pemeriksaan elektrolit untuk mengetahui kadar elektrolit pasien dan menyingkirkan adanya dehidrasi, serta pemeriksaan kultur feses ulang untuk menemukan organisme pada feses pasien.
Terima Kasih